Vaikeavammaisten aivoverenkiertohäiriökuntoutujien kuntoutuksen nykykäytännöt Suomessa

TIETEELLINEN ARTIKKELI Tuulikki Sjögren, Atte Hänninen, Annaliisa Kankainen, Jaana Paltamaa, Sinikka H. Peurala ja Ari Heinonen Vaikeavammaisten aivoverenkiertohäiriökuntoutujien kuntoutuksen nykykäytännöt Suomessa Alueellisten erojen ja kuntoutussuunnitelman laatijatahon vaikutusten tarkastelua Johdanto Aivoverenkiertohäiriö (AVH) on aivojen verenkierron häiriön yleisnimitys. Häiriön syynä voi olla aivoinfarkti, aivoverenvuoto tai lukinkalvonalainen verenvuoto. Aivoverenkierron häiriöstä johtuvaa pysyvää toimintakyvyn alenemaa kutsutaan Suomessa aivohalvaukseksi (Aivoinfarkti 2006). AVH on suomalaisille hyvin yleinen sairaus. Aivohalvaus- ja dysfasialiiton mukaan Suomessa elää 50 000 aivohalvauksen sairastanutta ja vuosittain tautiin sairastuu keskimäärin noin 14 000 suomalaista, joista neljännes on työikäisiä. AVH:n sairastaneista jää hoivattaviksi 10 20 prosenttia ja pitkäkestoista kuntoutushoitoa tarvitsee noin 40 prosenttia (www.stroke.fi). Suomessa on viime vuosina selvitetty AVHkuntoutuksen nykykäytäntöjä. Aivohalvaus- ja dysfasialiitto ry:n vuonna 2006 toteuttama tutkimus kohdistui AVH-kuntoutuksen alkuvaiheeseen. Tutkimustulosten mukaan erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon moniammatillisessa kuntoutuksessa havaittiin maantieteellistä eriarvoisuutta. Parhaimmillaan yli 40 % sairastuneista pääsi moniammatilliseen, suositusten mukaiseen kuntoutukseen, huonoimmillaan vain muutama prosentti sairastuneista sai laajaalaista kuntoutusta sairauden ensimmäisinä kuukausina. (Takala 2010). Samaan aikaan vuonna 2006 käynnistyi Kansaneläkelaitoksen (Kela) kehittämistoiminnan määrärahoilla vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen kehittämishanke (VAKE), jossa painopiste oli akuuttivaiheen jälkeisessä kuntoutuksessa. Laajan tutkimus- ja kehittämishankkeen tavoitteena on muun muassa parantaa vaikeavammaisten kokonaistilanteen arviointia, kuntoutussuunnitelmien käyttöä ja laatua sekä parantaa kuntoutuksen yksilöllisyyttä, vaikuttavuutta, seurantaa ja ammattiryhmien välistä yhteistyötä. Lisäksi tavoitteena on tarkastella kuntoutussuunnitelmien ja -päätösten ja eri ammattiryhmien toteuttaman kuntoutuksen tasavertaisuutta. Nykykäytäntöihin liittyvien tutkimusten lisäksi Suomessa on tehty viime vuosina useita suosituksia, jotka ohjaavat AVH-kuntoutusta. Aivoinfarkti Käypä hoito -suosituksessa, Aivoinfarktin ja TIA:n hoitosuosituksessa sekä Äkillisten aivovaurioiden jälkeinen kuntoutus - konsensuslausumassa korostetaan AVHkuntoutujan tarpeesta lähtevää aktiivista, intensiivistä ja moniammatillista kuntoutusta (Aivoinfarkti Käypä hoito -suositus 2006, Meretoja ym. 2008, Wikström ym. 2009). Käypä hoito -suositusten (2006) mukaan kuntoutus tulisi aloittaa heti, kun potilaan tila on riittävän vakaa ja aktiivista kuntoutusta tulisi jatkaa niin kauan kuin oleellista toipumista tapahtuu. Kuntoutujille, jotka voivat osallistua aktiivisesti kuntoutukseen ja joiden toimintakyky on heikentynyt, tulisi tehdä toimintakyvyn parantamiseen tähtäävä kuntoutussuunnitelma, ja sitä tulisi tarkistaa tarvittaessa potilaan tilan muuttuessa. Kuntoutussuunnitelmien laadussa on todettu olevan kuitenkin selkeitä puutteita (Kari & Puukka 2001, Paltamaa ym. 2009). Esimerkiksi Paltamaan ym. vuonna 2009 julkaiseman tutkimuksen mukaan kuntoutussuunnitelmat olivat laadultaan edelleen heikkoja ja niiden sisältö antoi huonosti tietoa kuntoutuspäätöksen tekemistä, kuntoutuksen toteutusta ja seurantaa varten. Tutkimus perustui VAKE-hankkeen tutkimukseen, jossa tutkijat analysoivat sadan vaikeavammaisen AVH- ja MS-kuntoutujan kuntoutuspäätökset, niihin liittyvät kuntoutussuunnitelmat ja niitä edeltävät terapiapalautteet. Myös aikaisemmin julkaistuissa VAKE-hankkeen alustavissa tutkimustuloksissa avofysioterapeuttien mielipiteissä havaittiin selviä mielipide-eroja kuntoutuksen suunnitteluun ja päätöksentekoon liittyvissä asioissa. Avofysioterapeuteista 44 % ilmoitti, että yksilöllinen laitoskuntoutusjakso ei sisältynyt juuri kenenkään AVH-kuntoutujan kuntoutuspäätökseen, kun taas 40 % oli sitä mieltä, että yksilöllinen laitoskuntoutusjakso sisältyi useimpien tai lähes kaikkien AVHkuntoutujien kuntoutuspäätökseen. Vastaavasti 47 % arvioi, että AVH-kuntoutujien kuntoutussuunnitelmassa tarkkaa päätavoitetta ei ollut ilmoitettu juuri koskaan tai harvoin, kun taas 41 % oli sitä mieltä, että tämä oli ilmoitettu useimpien tai lähes kaikkien suunnitelmassa. Lisäksi fysioterapeuteista 32 % arvioi, että ei ollut juuri koskaan tai harvoin saanut tarvittavia tietoja fysioterapian käynnistämiseksi, kun taas 49 % koki, että oli saanut useimmiten tai lähes aina tai aina tarvittavat tiedot kuntoutussuunnitelmasta fysioterapian käynnistämiseksi. Alustavissa tutkimustuloksissa, kun tilastollisena menetelmänä käytettiin kahden muuttujan välisiä analyysejä, vastauksissa olleella vaihtelulla ei ollut tilastollisesti merkitsevää riippuvuutta erikoissairaanhoitopiirien tai kuntoutussuunnitelman laatijatahojen välillä (Sjögren ym. 2008). Tässä VAKE-hankkeen avofysioterapeuttien nykykäytäntöjen uudessa 4 Kuntoutus 3 2010 Kuntoutus 3 2010 5

kolmen muuttujan välisessä analyysissa haluttiin selvittää lisää alueellisten erojen ja kuntoutussuunnitelman laatijatahon mahdollisia vaikutuksia vaikeavammaisten AVH-kuntoutujien nykykäytäntöihin Suomessa. Tutkimuksen hypoteesina on, että vaikeavammaisten AVH-kuntoutujien kuntoutussuunnitelmissa ja -päätöksissä on eroja, jotka liittyvät sekä alueellisiin eroihin että kuntoutussuunnitelmien laatijatahoihin. Aineisto ja menetelmät Tutkimuksen kohdejoukko Tutkimuksen kohdejoukkona olivat yksityiset avofysioterapian palveluntuottajat, (=fysioterapian palveluntuottajat), joilla oli vuonna 2007 voimassa oleva sopimus Kelan vaikeavammaisten lääkinnällisistä avokuntoutuspalveluista ja Kelan rekistereiden mukaan asiakkaana AVH- ja/tai multippeliskleroosikuntoutujia. Ensimmäisessä vaiheessa kyselyt lähetettiin kaikille fysioterapian palveluntuottajille (n=864) verkkolomakkeena (vastauksia 108, 13 %). Toisessa ja kolmannessa vaiheessa lähetettiin kaikille vastaamatta jättäneille palveluntuottajalle paperilomake sekä tieto mahdollisuudesta vastata myös verkkolomakkeella. Vastauksia tuli lisää toisessa vaiheessa 321 ja kolmannessa 162. Osalla vastaajista ei ollut vuonna 2007 sopimusta Kelan kanssa tai yritys oli lopettanut toimintansa, joten lopulliseksi aineiston kooksi muodostui 837 ja yrityskohtaiseksi vastausprosentiksi 62 %. Mikäli yrityksessä oli useampia Kelan AVH- kuntoutusta toteuttavia fysioterapeutteja, ohjeistimme myös heitä vastaamaan kyselyyn. Yhteensä kyselyyn vastasi 591 fysioterapeuttia, joista 387:lla (65 %) oli ollut AVH-kuntoutujia fysioterapiassa vuonna 2007. Tutkimuksessa käytetyt muuttujat Fysioterapian palveluntuottajien kyselyssä kartoitettiin fysioterapian nykykäytäntöjä laajasti. Kaikkiaan kyselyssä oli 286 muuttujaa. Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin fysioterapeuttien havaintoja kuntoutussuunnitelmista ja -päätöksistä huomioiden alueelliset erityisvastuualueet ja kuntoutussuunnitelman laatijataho. Sairaanhoitopiirit jaettiin viiteen alueeseen yliopistosairaaloiden erityisvastuualueiden [entisten miljoonapiirien (MP)] mukaan, jotka olivat Helsingin yliopistollinen keskussairaala (), Turun yliopistollinen keskussairaala (), Tampereen yliopistollinen sairaala (), Kuopion yliopistollinen sairaala () ja Oulun yliopistollinen sairaala (). Kuntoutussuunnitelman laatijataho (LT) määriteltiin kysymyksestä, jossa kysyttiin fysioterapian palveluntuottajilta kuntoutujien kuntoutussuunnitelmien laatijatahoa (perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito, muu taho). Koska kuntoutussuunnitelmat oli laadittu pääasiassa perusterveydenhuollossa, ensimmäiseksi luokaksi määriteltiin perusterveydenhuolto. Toinen luokka muodostui erikoissairaanhoidon vastauksista sekä niistä vastauksista, joissa kuntoutujien kuntoutussuunnitelmat oli laadittu sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa, ja vastauksista, joissa laatijana oli ollut jokin muut taho (=erikoissairaanhoito ja muu taho). Kuntoutuspäätösten tarkastelu perustui fysioterapeuttien vastauksiin kysymyksestä Kuinka usein kuntoutuspäätökseen sisältyy yksilöllinen laitoskuntoutusjakso? (YLKJ). Kuntoutussuunnitelman tarkastelu perustui vastauksiin koskien kysymyksiä Kuinka usein kuntoutussuunnitelmassa on kuvattu selkeät fysioterapian päätavoitteet? (PT) ja Koetteko saavanne kuntoutussuunnitelmasta tarvittavat tiedot fysioterapian käynnistämiseksi? (TT). Liitetaulukossa 1 (s. 14) on kuvattu tarkemmin tutkimuksessa käytetyn aineiston muuttujat sekä tilastollisessa analyysissa käytetyt luokat tai mitta-asteikot. Lisäksi liitetaulukossa 2 (s. 15) on kuvattu tutkimuksessa käytettyjen muuttujien frekvenssit ja prosentuaaliset osuudet alkuperäisessä aineistossa. Tutkimusmenetelmät Tutkimusongelmaa lähestyttiin log-lineaaristen mallien avulla. Log-lineaarista analyysia käytetään silloin, kun ollaan kiinnostuneita kahden tai useamman luokittelu- tai järjestysasteikollisen muuttujan tai luokiteltujen määrällisten muuttujien riippuvuussuhteista, kun kaikkia mallin muuttujia käsitellään samanarvoisina. Mallien avulla selvitettiin muuttujien välisiä riippuvuuksia. Lisäksi pää- ja yhdysvaikutuksia tarkasteltiin tarkemmin erilaisten rajoitteiden avulla, jotta malli olisi tulkinnallisesti mahdollisimman yksinkertainen. SPSS-ohjelmassa rajoitteet asetettiin diskreettien kovariaattien avulla. Mallien yhteensopivuutta aineistoon testattiin uskottavuusosamäärätestin avulla. Tulokset Yksilöllisen laitoskuntoutusjakson toteutuminen erityisvastuualueittain ja laatijatahoittain Erityisvastuualueilla ja sekä - ja -alueilla yksilölliset laitoskuntoutuksen määrät olivat keskenään samoin jakautuneita, mutta -erityisvastuualue erosi tulosten perusteella tilastollisesti merkitsevästi (p-arvo=0.026) muista erityisvastuualueista. -alueella AVHkuntoutujille oli myönnetty yksilöllinen laitoskuntoutusjakso useammin kuin -, -, - ja -alueilla (Kuva 1). Tulosten perusteella ei voida sanoa, että yksilöllisiä laitoskuntoutusjaksoja määrättäisiin yleisemmin joko perusterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa ja muualla taholla. Laatijatahot erosivat toisistaan lähes merkitsevästi (p-arvo=0.051) ainoastaan yksilöllisten laitoskuntoutusjaksojen (YLKJ) luokassa 3 (= noin puolessa ), jossa perusterveydenhuollon odotetut frekvenssit olivat pienempiä kuin erikoissairaanhoidossa ja muualla taholla. 6 Kuntoutus 3 2010 Kuntoutus 3 2010 7

Taulukko 1. Kuntoutuksen päätavoitteiden prosenttijakaumat laatijatahoittain ja erityisvastuualueittain (entinen miljoonapiiri) 50% 40% Miljoonapiirit Perusterveydenhuolto Ei juuri koskaan < 10 % Harvoin 10-39% Noin puolessa 40-60% Useimmiten 61-90% Aina tai lähes aina > 90% 30% 20% 10% 0% Ei juuri kenenkään <10% Harvan 10 39% Noin puolen 40 60% Useimpien 61 90% Yksilöllisen laitoskuntoutusjakson yleisyys Lähes kaikkien >90% Kuva 1. Erityisvastuualue (entinen miljoonapiiri) ja yksilölliset laitoskuntoutusjaksot Erikoissairaanhoito ja muu taho *) 15,5 46,4 27,5 17,8 20,0 21,2 0,0 9,7 43,1 28,6 15,7 22,2 20,2 30,3 22,2 42,1 19,4 23,7 13,8 0,0 7,8 11,1 6,7 12,1 33,3 13,2 12,9 13,8 7,1 15,7 24,4 24,4 18,2 27,8 15,8 35,5 21,1 13,8 17,9 33,3 28,9 28,9 18,2 16,7 10,5 22,6 *) Erikoissairaanhoito ja muu taho -luokka muodostui erikoissairaanhoidon vastauksista, niistä vastauksista joissa kuntoutujien kuntoutussuunnitelmat oli laadittu sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa ja vastauksista, joissa laatijana oli ollut jokin muut taho. Fysioterapian päätavoitteiden esiintyminen erityisvastuualueittain ja laatijatahoittain Kuntoutussuunnitelman päätavoitteet oli kuvattu hyvin vaihtelevasti kaikissa eritysvastuualueiden molemmissa laatijatahoissa, eikä tilastollisesti merkitseviä eroja erityisvastuualueiden välillä juurikaan ollut. Erityisvastuualueista ainoastaan poikkesi tilastollisesti merkitsevästi muista alueista (p=0.004 0.05) siten, että -alueella perusterveydenhuollossa tehdyissä kuntoutussuunnitelmissa fysioterapian päätavoitteet oli kuvattu useammin kuin erikoissairaanhoidossa. Tuloksen tulkinnan apuna käytettiin myös aineiston riviprosenttijakaumia, joista havaittiin, että erityisvastuualueiden välisiä eroja oli laatijatahojen sisällä perusterveydenhuollossa -alueella ja erikoissairaanhoidossa - ja -alueilla. Perusterveydenhuollossa -erityisvastuualueella kuntoutussuunnitelman fysioterapian päätavoitteet oli kuvattu harvemmin kuin muiden erityisvastuualueiden suunnitelmissa. Erikoissairaanhoidossa -alueella fysioterapian päätavoitteet oli kuvattu harvemmin ja -alueella useammin kuin muissa erityisvastuualueissa. Fysioterapian kannalta tarvittavien tietojen esiintyminen erityisvastuualueittain ja laatijatahoittain Erityisvastuualueiden, laatijatahon ja muuttujan tarvittavat tiedot fysioterapian käynnistämiseksi välillä oli riippuvuuksia (p-arvo=0.007). Riippuvuutta aiheutti erityisvastuualue, joka erosi tilastollisesti merkitsevästi (p-arvo=0.022 0.025) muuttujan TT luokassa noin puolessa laatijatahojen välillä. Tarkastelemalla kuvia 2 ja 3, joissa on esitykset erikseen molemmille laatijatahoille erityisvastuualueen ja muuttujan TT yhdysvaikutuksesta, nähdään sama eli erityisvastuualueella oli perusterveydenhuollossa laadituissa kuntoutussuunnitelmissa muuttujan TT luokassa noin puolessa selvästi vähemmän havaintoja kuin vastaavasti erikoissairaanhoidon ja muun tahon kuntoutussuunnitelmissa. Kuvia tarkastelemalla näyttäisi myös, että erityisvastuualueiden ja kohdalla oli suurempia arvoja muuttujan TT luokassa useimmiten kuin muissa erityisvastuualueissa, mutta nämä erot eivät olleet tilastollisesti merkitseviä. Selkeitä eroja ei siis ollut erityisvastuualueiden tai laatijatahon ja sen välillä, oliko kuntoutussuunnitelmissa fysioterapeuttien mielestä tarvittavat tiedot fysioterapian käynnistämiseksi. 8 Kuntoutus 3 2010 Kuntoutus 3 2010 9

Kuva 2. Erityisvastuualue (entinen miljoonapiiri) ja kuntoutussuunnitelmassa olevat tarvittavat tiedot erikoissairaanhoidon ja muiden laatijatahojen mukaan 50% 40% 30% 20% 10% 0% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Ei juuri koskaan <10% Harvoin 10 39% Noin puolessa 40 60% Useimmiten 61 90% Aina tai lähes aina >90% Tarvittavat tiedot fysioterapian käynnistämiseksi Ei juuri koskaan <10% Harvoin 10 39% Noin puolessa 40 60% Useimmiten 61 90% Aina tai lähes aina >90% Tarvittavat tiedot fysioterapian käynnistämiseksi Miljoonapiirit Miljoonapiirit Kuva 3. Erityisvastuualue (entinen miljoonapiiri) ja kuntoutussuunnitelmassa olevat tarvittavat tiedot perusterveydenhuollon laatijatahon mukaan Pohdinta Tutkimustulosten perusteella voidaan sanoa, että vaikeavammaisten AVH-kuntoutujien kuntoutuspäätöksissä ja kuntoutussuunnitelmissa ei ollut selkeitä alueellisia tai kuntoutussuunnitelmien laatijatahoon liittyviä eroja akuuttivaiheen jälkeisessä kuntoutuksessa. Tasavertaisuus toteutui siis suhteellisen hyvin, kun sitä tarkasteltiin yhden kuntoutuspäätökseen liittyvän kysymyksen kautta ( Sisältyikö kuntoutuspäätöksiin myös yksilöllinen laitoskuntoutusjakso? ). Lisäksi tasavertaisuus toteutui kahden kuntoutussuunnitelmien sisältöä kuvaavien tekijöiden osalta, eli selkeiden fysioterapian päätavoitteiden ja fysioterapian käynnistämiseksi tarvittavien tietojen osalta. Tutkimuksemme tulos eroaa Takalan ym. (2010) tutkimustuloksesta, jossa havaittiin maantieteellistä eriarvoisuutta moniammatillisessa erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon kuntoutuksessa akuuttivaiheessa. Fysioterapian palveluntuottajien vastauksiin perustuen erityisvastuualueiden ja kuntoutussuunnitelmien laatijatahojen välillä havaittiin joitakin tilastollisesti merkitseviä, mutta pieniä eroja. Esimerkiksi alueella kuntoutuspäätös sisälsi useammin yksilöllisen laitoskuntoutusjakson kuin muiden erityisvastuualueiden kuntoutuspäätökset. Lisäksi erityisvastuualue poikkesi muista alueista siten, että perusterveydenhuollossa tehdyissä kuntoutussuunnitelmissa fysioterapian päätavoitteet oli kuvattu useammin kuin erikoissairaanhoidossa. Erityisvastuualueisiin ja laatijatahoihin kohdistuvat lisäanalyysimme auttoivat osaltaan selittämään fysioterapeuttien mielipiteiden kaksihuippuisuutta, joka havaittiin VAKEhankkeen alustavissa tutkimustuloksissa (Sjögren ym. 2008). Tämä tutkimus keskittyi alueellisten ja kuntoutussuunnitelmien laatijatahojen välisten erojen selvittämisen. Tulevaisuudessa erojen havaitsemisen lisäksi olisi tärkeä tutkia myös eroja selittäviä tekijöitä: liittyvätkö erot esimerkiksi mahdollisiin erilaisiin kuntoutuskäytäntöihin, ympäristöön liittyviin tekijöihin tai näiden tekijöiden yhdysvaikutuksiin? Suositaanko esimerkiksi erityisvastuualueella laitoskuntoutusta, koska välimatkat kuntoutujan ja fysioterapian palveluntuottajan välillä ovat suuremmat kuin muualla? Tutkimuksemme lähtökohta poikkesi VAKE-hakkeen aikaisemmin julkaistuista tutkimuksista, jossa tutkijat arvioivat muun muassa kuntoutussuunnitelmien laatua (Paltamaa ym. 2009) tai joissa tutkijat kartoittivat vaikeavammaisten kuntoutujien mielipiteitä kuntoutuksesta (Järvikoski ym. 2009). Tutkimuksessamme käytetty tieto perustui fysioterapian palveluntuottajien henkilökohtaisiin näkemyksiin kuntoutussuunnitelmien ja -päätösten sisällön merkityksistä omalle työlleen. AVHkuntoutuksen nykykäytäntöjä onkin syytä tarkastella laaja-alaisesti eri toimijoiden ja toiminnan tasolla sekä kuntoutuksen eri vaiheissa. Tutkimuksemme keskittyi kuntoutuspäätösten ja -suunnitelmien tarkasteluun. Tulevaisuudessa VAKEhankkeen moniammatillinen tutkimusryhmä tulee raportoimaan tutkimustuloksia myös palveluntuottajien ja moniammatillisen kuntoutuksen nykykäytännöistä sekä niihin vaikuttavista tekijöistä. Akuuttivaiheen (Takala ym. 2009) ja akuuttivaiheen jälkeistä kuntoutusta (VAKE- 10 Kuntoutus 3 2010 Kuntoutus 3 2010 11

hanke) tutkivat tutkimus- ja kehityshankkeet sekä vallitsevat hoitosuositukset tuovat lisää tietoa AVH-kuntoutuksen nykykäytännöistä sekä mahdollista kehittämisen tarpeista. Viime vuosina julkaistut Äkillisten aivovaurioiden jälkeinen kuntoutus -konsensuslausuma (2008) sekä Aivoinfarktin ja TIA:n hoitosuositus (2008) ovat myös olennaisia AVH-kuntoutuksen suunnittelun, toteutuksen ja arvioinnin kehittämisessä sekä kuntoutujien tasavertaisen kohtelun tavoittelussa. Konsensuslausumassa korostetaan, että kaikille aivovaurion saaneille tulee tarvittaessa taata mahdollisuus moniammatilliseen, oikea-aikaiseen ja riittävän intensiiviseen kuntoutukseen (Wikström ym. 2009) ja aivoinfarktin ja TIA:n hoitosuositus painottaa kuntoutuksen keston ja intensiteetin merkitystä (Meretoja ym. 2008). Tiivistelmä Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, toteutuuko aivoverenkiertohäiriöihin sairastuneiden akuuttivaiheen jälkeinen kuntoutus tasavertaisesti asuinpaikasta ja kuntoutussuunnitelman laatijatahosta riippumatta. Tutkimusaineistona oli Kelan vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen kehittämishankkeessa (VAKE) fysioterapian palveluntuottajille tehty kyselytutkimus vuonna 2008. Tutkimusaineiston analyysissa käytettiin log-lineaarisia malleja muuttujien välisiä riippuvuuksia selvitettäessä. Tulokset osoittavat, että kuntoutuspäätöksissä ja -suunnitelmissa ei ollut selkeitä eroja Suomessa. Vaikeavammaisten AVH-kuntoutuksen tasavertaisuus toteutui alueellisesti ja laatijatahon osalta suhteellisen hyvin, vaikkakin erityisvastuualueiden ja kuntoutussuunnitelmien laatijatahojen välillä oli joitakin tilastollisesti merkitsevä eroja. -erityisvastuualueella kuntoutuspäätös sisälsi useammin yksilöllisen laitoskuntoutusjakson kuin muiden erityisvastuualueiden kuntoutuspäätökset. Lisäksi erityisvastuualue poikkesi muista alueista siten, että perusterveydenhuollossa tehdyissä kuntoutussuunnitelmissa fysioterapian päätavoitteet oli kuvattu useammin kuin erikoissairaanhoidossa. Abstract Current practices in medical rehabilitation in Finland concerning severely affected stroke patients: The effects of regional differentials and the body making the rehabilitation plan The goal of this study is to research whether or not stroke patients receive rehabilitation on equal basis regardless of their place of residence and the body making the rehabilitation decision. The data for this study were collected by sending a questionnaire to private sector physiotherapy service providers in 2008. The data collection was carried out as part of the project aiming at developing the medical rehabilitation of severely affected patients (VAKE Development and Research Project), financed by Kela, the Social Insurance Institution of Finland. Log-linear models were used to examine the relationships between the variables. The results of the analyses showed no significant differentials in terms of rehabilitation decisions or rehabilitation plans. Severely affected stroke patients were treated relatively equally when considering both regional differences in rehabilitation and decisions taken by the bodies making rehabilitation plans. Nonetheless, some statistically significant differences were found between some larger university central hospital areas in Finland and some bodies making rehabilitation plans. An individual rehabilitation period in a rehabilitation center was more often included in the rehabilitation plan in the Oulu university central hospital area than in other university central hospital areas throughout the countries. Furthermore, the main goals of physiotherapeutic treatment were specified more frequently in the Tampere university central hospital area on primary health care level than in university central hospital level. TtT Tuulikki Sjögren työskentelee fysioterapian yliopettajana Lahden ammattikorkeakoulussa (Sosiaali- ja terveysala). FM Atte Hänninen työskentelee tilastotieteilijänä A.C. Nielsenillä Espoossa. FT Annaliisa Kankainen työskentelee lehtorina matematiikan ja tilastotieteen laitoksella Jyväskylän yliopistossa. TtT Jaana Paltamaa työskentelee erikoissuunnittelijana Jyväskylän ammattikorkeakoulun hyvinvointiyksikössä. FT Sinikka H. Peurala työskentelee yliopistotutkijana terveystieteiden laitoksella gerontologian tutkimuskeskuksessa ja psykologian laitoksella Intervntion and Brain -yliopistoallianssissa Jyväskylän yliopistossa. LtT Ari Heinonen työskentelee professorina terveystieteiden laitoksella Jyväskylän yliopistossa. 12 Kuntoutus 3 2010 Kuntoutus 3 2010 13

Liitetaulukko 1. Tutkimuksessa käytetyt aineiston muuttujat Muuttuja Muuttujan kuvaus kyselylomakkeessa Tilastollisen analyysissa käytetyt luokat tai mitta-asteikot MP Sairaanhoitopiiri, jonka alueella pääasiassa toimitte? LT YLKJ Etelä-Karjala, Etelä-Pohjanmaa Etelä-Savo, Helsinki ja Uusimaa, Itä-Savo, Kainuu, Kanta-Häme, Keski- Pohjanmaa, Keski-Suomi, Kymenlaakso, Lappi, Länsi- Pohja, Pirkanmaa, Pohjois-Karjala, Pohjois-Pohjanmaa, Pohjois-Savo, Päijät-Häme, Satakunta, Vaasa, Varsinais-Suomi Kuntoutussuunnitelmien laatijataho Mikä taho on tehnyt Kelan kuntoutujien kuntoutussuunnitelmat? Perusterveydenhuolto AVH henkilöä Erikoissairaanhoito AVH henkilöä Muu taho, mikä AVH henkilöä 1=perusterveydenhuolto 2=erikoissairaanhoito 3=muu Kuntoutuspäätös, yksilöllinen laitoskuntoutusjakso Monenko Kelan kuntoutujan kuntoutuspäätökseen sisältyy myös yksilöllinen laitoskuntoutusjakso? Sairaanhoitopiirien jako erityisvastuualueisiin (ent. miljoonapiireihin) 1= 2= 3= 4= 5= 1=perusterveydenhuolto laatijataho 2=erikoissairaanhoito, erikoissairaanhoito ja perusterveydenhuolto, muu taho (=erikoissairaanhoito ja muut taho) 1=ei juuri koskaan < 10 % 2=harvoin 10 39 % 3=noin puolessa 40 60 % 4=useimmiten 61 90 % 5=aina tai lähes aina > 90 % Liitetaulukko 2. Tutkimuksessa käytettyjen muuttujien frekvenssit ja prosentuaaliset jakaumat Laatijataho Frekvenssi Prosentit Perusterveydenhuolto 228 60 Erikoissairaanhoito 62 16 Molemmat/Muu 91 24 Yhteensä 381 100 Miljoonapiirit Frekvenssi Prosentit 91 24 46 12 90 23 77 20 83 21 Yhteensä 387 100 Yksilöllinen laitoskuntoutusjakso Frekvenssi Prosentit Ei juuri kenenkään <10% 112 29 Harvan 10 39% 57 15 Noin puolen 40 60% 61 16 Useimpien 61 90% 48 13 Lähes kaikkien >90% 105 27 Yhteensä 383 100 Fysioterapian päätavoitteet Frekvenssi Prosentit PT TT Kuntoutussuunnitelman sisältö, fysioterapian päätavoitteet Kuinka usein Kelan kuntoutujien kuntoutussuunnitelmassa on kuvattu selkeät fysioterapian päätavoitteet (tarkemmin kuin esimerkiksi Toimintakyvyn ylläpitäminen/parantaminen )? Kuntoutussuunnitelman sisältö, tarvittavat tiedot fysioterapian käynnistämiseksi Koetteko saavanne kuntoutussuunnitelmassa tarvittavat tiedot fysioterapian käynnistämiseksi? 1=ei juuri koskaan < 10 % 2=harvoin 10 39 % 3=noin puolessa 40 60 % 4=useimmiten 61 90 % 5=aina tai lähes aina > 90 % 1=ei juuri koskaan < 10 % 2=harvoin 10 39 % 3=noin puolessa 40 60 % 4=useimmiten 61 90 % 5=aina tai lähes aina > 90 % Ei juuri koskaan <10% 77 20 Harvoin 10 39% 105 27 Noin puolessa 40 60% 46 12 Useimmiten 61 90% 76 20 Aina tai lähes aina >90% 81 21 Yhteensä 385 100 Tarvittavat tiedot fysioterapian käynnistämiseksi Frekvenssi Prosentit Ei juuri koskaan <10% 33 9 Harvoin 10 39% 91 24 Noin puolessa 40 60% 73 20 Useimmiten 61 90% 137 36 Aina tai lähes aina >90% 51 13 Yhteensä 385 100 14 Kuntoutus 3 2010 Kuntoutus 3 2010 15

Kiitokset Artikkeli perustuu Atte Hännisen tilastotieteen pro gradu -tutkielmaan (Hänninen 2009). Kiitokset osoitamme Kelan vaikeavammaisten kuntoutuksen kehittämishankkeen (VAKE) Hyvät kuntoutuskäytännöt -toiminnasta vastaaville työntekijöille, hankkeessa mukana olleille asiantuntijoille sekä kyselyyn vastanneille fysioterapeuteille. Lähdeluettelo Aivoinfarkti (2006) Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus. Duodecim 122, 2770-90. Saatavissa www.kaypahoito.fi, poimittu 19.8.2010. Hänninen Atte (2009) Aivoverenkiertohäiriökuntoutujien fysioterapian nykykäytännöt. Tilastotieteen pro gradu- tutkielma. Jyväskylän yliopisto. Matematiikan ja tilastotieteen laitos, tilastotiede. Syksy. Järvikoski A, Hokkanen L, Härkäpää K (2009) (toim.) Asiakkaan äänellä, odotuksia ja arvioita vaikeavammaisten lääkinnällisestä kuntoutuksesta. Kuntoutussäätiön tutkimuksia, Helsinki. ISSN 0358-089X, ISBN 978-952- 5017-74-8. Kari A & Puukka P. Vaikeavammaisen kuntoutussuunnitelma velvollisuus vai mahdollisuus? Kansaneläkelaitos. Sosiaali- ja terveysturvan katsauksia 2001;44. Jyväskylä: Gummeruksen Kirjapaino Oy. Paltamaa J, Knuuttila P, Peurala SH, Sjögren T, Suomela-Markkanen T, Heinonen A (2009) Kelan kuntoutuksen piirissä olevien vaikeavammaisten kuntoutussuunnitelmissa on suuria puutteita. Suomen Lääkärilehti 64, 3853 3860. Sjögren T, Paltamaa J, Peurala S, Heinonen A (2008) Fysioterapian vaikuttavuus kuntoutuksessa: järjestelmällisten kirjallisuuskatsausten analyysi ja kuntoutuksen nykykäytäntöjen selvitys. Äkillisten aivovaurioiden jälkeinen kuntoutus. Konsensuskokous 27. 29.10.2008. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Suomen Akatemia. Vammalan Kirjapaino Oy. Vammala, 77 93. Takala T, Peurala SH, Erila T, Huusko T, Viljanen T, Ylinen A, Sivenius J (2010) AVH:n sairastaneiden alkuvaiheen kuntoutuspalveluissa on merkittäviä puutteita ja suurta vaihtelua. Selvitys aivoverenkiertohäiriön sairastaneiden kuntoutukseen ohjautumisesta ja kuntoutuksen toteutumisesta Suomessa. Suomen Lääkärilehti 65, 399 405. Wikström J, Meretoja A, Hietanen M, Huusko T, Ihalainen R, Järvikoski A, Karhuvaara A, Kivekäs J, Lindstam S, Niinistö L, Nyfors H, Peurala S, Pohjolainen T,Vainikainen T, Ylönen A. Äkillisten aivovaurioiden jälkeinen kuntoutus. Konsensuslausuma. Duodecim 2009; 125(1): 101 114. Sähköiset lähteet Aivohalvaus- ja dysfasialiiton kotisivu www.stroke.fi, poimittu 17.8.2008. Meretoja A, Sairanen T, Tatlisumak T, Kaste M European Stroke. Aivoinfarktin ja TIA:n hoitosuositus 2008. Aivoinfarktin ja TIA:n hoitosuositus: www.esostroke.org/pdf/eso08_ Guidelines_Finnish.pdf, poimittu 17.8.2008. 16 Kuntoutus 3 2010