LAPIN SAIRAANHOITOPIIRIN ALUEEN FYSIOTERAPIAHENKILÖSTÖN DOKUMENTOINTI JA TIEDONKULKU POTILASTURVALLISUUDEN NÄKÖKULMASTA TARKASTELTUNA

1 LAPIN SAIRAANHOITOPIIRIN ALUEEN FYSIOTERAPIAHENKILÖSTÖN DOKUMENTOINTI JA TIEDONKULKU POTILASTURVALLISUUDEN NÄKÖKULMASTA TARKASTELTUNA Jatta Kivelä Opinnäytetyö Terveyden edistäminen Fysioterapeutti YAMK 2014

2 LAPIN AMMATTIKORKEAKOULU YLEMPI AMMATTIKORKEAKOULUTUTKINTO Terveyden edistäminen LAPIN SAIRAANHOITOPIIRIN ALUEEN FYSIOTERAPIAHENKILÖSTÖN DOKUMENTOINTI JA TIEDONKULKU POTILASTURVALLISUUDEN NÄKÖKULMASTA TARKASTELTUNA Jatta Kivelä 2014 Toimeksiantaja Lapin sairaanhoitopiiri Ohjaaja Kaisa Turpeenniemi Hyväksytty 16.5.2014 Työ on luettavissa verkkokirjasto Theseuksessa.

3 Opinnäytetyön tiivistelmä YAMK Sosiaali, terveys- ja liikunta-ala Terveyden edistämisen koulutusohjelma Tekijä Jatta Kivelä Vuosi 2014 Toimeksiantaja Työn nimi Sivu- ja liitemäärä Lapin sairaanhoitopiirin ky Lapin sairaanhoitopiirin alueen fysioterapiahenkilöstön dokumentointi ja tiedonkulku potilasturvallisuuden näkökulmasta tarkasteltuna 68 + 4 Tämän opinnäytetyön tavoitteena oli selvittää Lapin sairaanhoitopiirin alueen dokumentointia ja tiedonkulkua erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon fysioterapiahenkilöstön osalta erityisesti potilasturvallisuuden näkökulmasta. Lisäksi tutkimuksessa selvitettiin fysioterapeuttien omaa näkemystä dokumentoinnista ja tiedonkulusta ja näihin liittyvistä potilasturvallisuusriskeistä. Tämä työ ei ota kantaa yksityisen puolen toimijoiden tiedonkulkuun. Tutkimuksen tarkoituksena oli kehittää fysioterapiahenkilöstön dokumentointia ja tiedonkulkua sekä näiden avulla parantaa alueemme palveluiden potilasturvallisuutta ja siten osaltaan edistää alueemme kansalaisten terveyttä ennaltaehkäisemällä potilasvahinkoja. Tutkimustehtäviksi muodostui selvittää, mitä tietoja erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon fysioterapiahenkilöstö tuottaa potilasrekistereihin ja mitä potilasturvallisuusriskejä on havaittavissa dokumentointiin ja tiedonkulkuun liittyen. Lapin sairaanhoitopiirin alueella työskentelevälle fysioterapiahenkilöstölle lähetettiin kyselytutkimus huhtikuussa 2013. Kyselyyn vastasi 46, mikä edusti 70:tä prosenttia alueen fysioterapiahenkilöstöstä. Vastausten analysointi osoitti, että alueella kaivataan tarkempaa ohjeistusta dokumentoinnista ja tiedonsiirtokäytänteistä. Myös Lapin sairaanhoitopiirin odotetaan ottavan jatkossa isomman roolin dokumentointi- ja tiedonsiirtokäytänteiden kehittämisessä ja henkilöstön kouluttamisessa. Erityisesti alueemme fysioterapiahenkilöstö tarvitsee lakeihin ja asetuksiin liittyvää koulutusta potilasturvallisuusosaamisensa tueksi. Avainsanat Dokumentointi, tiedonkulku, potilasturvallisuus, fysioterapia, Lapin sairaanhoitopiiri

4 Abstract of Master s Thesis School of Social Services, Health Care and Sports Master s Degree Programme in Health Promotion Author Kivelä Jatta Year 2014 Commissioned by Subject of thesis Number of pages Lapland Hospital District Documentation and Flow of Information Between Physiotherapists in Lapland Hospital District from Patient Safety Perspective 68 + 4 The purpose of this master s thesis was to examine, from a patient safety perspective, the documentation and flow of information between the physiotherapists in both specialiced and basic health care in the Lapland Hospital District. In this study physiotherapists own perspective on the documentation practices, information flow, and patient safety risks related to them were also evaluated. This master s thesis does not take a stand on information flow within the private sector. The aim of this study was to develop documentation and transfer of information of physiotherapists and thus facilitate preventative work to improve national patient safety in health care services. The research problems were to examine what documentation practices physiotherapists in specialized and basic health care follow and what patient safety risks can be observed with respect to documentation and information flow. In April 2013, a Webropol survey was sent to the physiotherapists working in the Lapland Hospital District. Forty six responded to the survey which represented 70% of all the physiotherapists in the area. Analysis of the responses indicated that more informative instructions regarding documentation and information transfer are needed. In addition, the Lapland Hospital District was expected to adopt a more significant role in developing documentation and information transfer procedures and educating the personnel in the future. Additional education is needed especially about the laws and regulations to support the physiotherapists in order to improve their knowhow on patient safety. Key words Documentation, flow of information, patient safety, physiotherapy, Lapland Hospital District

5 Sisällys 1 JOHDANTO... 2 2 DOKUMENTOINTI JA TIEDONKULKU... 5 2.1 Dokumentointi ja tiedonkulku terveydenhuollossa... 5 2.2 Dokumentointia ja tiedonsiirtoa koskevat lait ja asetukset... 6 2.3 Fysioterapeutteja koskevat dokumentoinnin ja tiedonsiirron ohjeistukset... 9 2.3.2 Dokumentointi fysioterapiaprosessin eri vaiheissa... 12 2.3.3 Fysioterapiapalaute tiedonkulun varmistajana... 15 2.4 Potilastietojärjestelmät dokumentoinnin ja tiedonsiirron välineinä... 16 3 POTILASTURVALLISUUS... 18 3.1 Potilasturvallisuuden määritelmä... 18 3.2 Potilasturvallisuus kansainvälisesti... 20 3.3 Potilasturvallisuus kansallisesti... 21 3.4 Potilasturvallisuusriskit dokumentoinnissa ja tiedonkulussa... 23 4 TUTKIMUKSEN TAVOITE, TARKOITUS JA ONGELMAT... 27 4.1 Tutkimuksen tavoite... 27 4.2 Tutkimuksen tarkoitus... 27 4.3 Tutkimusongelmat... 27 5 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS... 28 5.1 Tutkimusmenetelmät... 28 5.2 Tutkimushenkilöt... 28 5.3 Tutkimuksen kulku... 31 5.4 Aineiston analysointimenetelmät... 31 5.5 Tutkimuksen reliabiliteetti ja validiteetti... 32 5.6 Tutkimuksen eettisyys... 33 6 TUTKIMUSTULOKSET... 34 6.1 Fysioterapiahenkilöstön potilasrekistereihin tuottamat tiedot... 34 6.1.1 Fysioterapialehdelle kirjatut tiedot... 34 6.1.2 Fysioterapiapalautteeseen kirjatut tiedot... 38 6.2 Dokumentoinnissa ja tiedonkulussa havaitut potilasturvallisuusriskit.. 45 7 POHDINTA... 55 7.1 Pohdintaa tutkimustuloksista... 55 7.1.1 Pohdintaa erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon fysioterapiahenkilöstön potilasrekistereihin tuottamista tiedoista... 55 7.1.2 Pohdintaa dokumentoinnissa ja tiedonkulussa havaituista potilasturvallisuusriskeistä... 57

6 7.2 Pohdintaa luotettavuudesta... 60 7.3 Pohdintaa eettisyydestä... 61 7.4 Pohdintaa opinnäytetyön tekemisestä... 61 7.5 Kehittämisehdotukset... 62 7.6 Jatkotutkimusaiheet... 63 LÄHTEET... 65 LIITTEET... 69

KUVIO- JA TAULUKKOLUETTELO Kuvio 1. Fysioterapian palveluprosessi Kuvio 2. Fysioterapian rakenteinen kirjaaminen osana terveydenhuollon dokumentointia Kuvio 3. Rakenteisen kirjaamisen malli erityistyöntekijöiden palveluissa Kuvio 4. Potilasturvallisuuden keskeiset käsitteet Kuvio 5. Fysioterapialehdelle kirjatut esi- tai taustatiedot Kuvio 6. Fysioterapialehdelle kirjatut tiedot potilaan alkutilanteesta Kuvio 7. Fysioterapian toteutukseen liittyvät tiedot Kuvio 8. Fysioterapialehdelle kirjatut tiedot potilasturvallisuuden seurantaan liittyen Kuvio 9. Muut fysioterapialehdelle kirjatut tiedot Kuvio 10. Fysioterapiapalautteen tekeminen Kuvio 11. Fysioterapiapalautteeseen kirjattuja tietoja Kuvio 12. Fysioterapiapalautteeseen kirjatut tiedot Kuvio 13. Fysioterapiapalautteeseen kirjatut tiedot Kuvio 14. Fysioterapiapalautteeseen kirjatut tiedot Kuvio 15. Fysioterapiapalautteeseen kirjattuja tietoja Kuvio 16. Fysioterapiapalautteeseen kirjatut tunnistetiedot Kuvio 17. Fysioterapeuttien kirjaamiskäytönnöt Kuvio 18. Fysioterapiahenkilöstön kirjaamiskäytäntöihin liittyviä teemoja Kuvio 19. Lakien noudattamiseen liittyvät kirjaamiskäytännöt Kuvio 20. Lakien merkitys ja näkyminen kirjaamisessa Kuvio 21. Dokumentointi ja tiedonsiirto potilasturvallisuudessa Kuvio 22. Kirjaamiskäytännöistä Kuvio 23. Potilasturvallisuusriskit tiedonkulussa fysioterapeuttien arvioimana Kuvio 24. Dokumentointi- ja tiedonsiirtokäytännöt Kuvio 25. Organisaation ohjeistus käytänteistä Kuvio 26. Potilasturvallisuusdokumentointi Taulukko 1. LKS:n potilasturvallisuusraportin sisältö ja keskeiset osa-alueet Taulukko 2. Vastanneiden koulutustausta Taulukko 3. Vastaajien ammattinimikkeet Taulukko 4. Luokiteltu työkokemus Taulukko 5. Vastaajien työskentelyorganisaatiot 1

2 1 JOHDANTO Suomen sosiaali- ja terveysministeriö on nostanut potilasturvallisuuden yhdeksi terveydenhuollon tärkeimmistä kehittämisalueista. Potilasturvallisuuden edistämiseen on kiinnitetty erityistä huomiota lainsäädännössä, josta tärkeimpänä on 2010 asetettu Terveydenhuoltolaki (30.12.2010/1326) ja sen nojalla annettu asetus Laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta laadittavasta suunnitelmasta (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2012). Valtakunnallisesti ja alueellisesti on meneillään useita potilasturvallisuuden parantumiseen tähtääviä hankkeita, joista merkittävin on Potilasturvallisuutta taidolla -kampanja. Samanaikaisesti ministeriö ohjaa terveydenhuollon tietojärjestelmien yhtenäistämistä ja kansalaisten terveysarkiston Kanta-arkiston perustamista (Suomen terveysministeriö 2013). Yhtenäisen terveysarkiston eli Potilastiedon arkiston tavoitteena on vähentää tiedonkulun katkeamisesta aiheutuvia potilasturvallisuushaittoja ja sitä kautta terveydenhuollon kustannuksia (Sosiaali- ja terveysministeriö 2009). Terveydenhuollon vaaratapahtumien raportointijärjestelmän kautta tehtyjen HaiPro-ilmoitusten mukaan tiedonkulku on toiseksi yleinen potilasvahingon syy. Lisäksi muiden potilasvahinkojen, kuten lääkityspoikkeamien, syntyyn tiedonkulun ongelmat ovat suurin myötävaikuttava tekijä. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen laskemien (2011, 10.) perusteella potilasturvallisuuspuutteista eli potilaille tapahtuneista haittatapahtumista ja hoitovirheistä aiheutuu maassamme vuosittain 409 miljoonan euron lisäkustannukset pelkästään vuodeosastohoidossa. Tutkimusten mukaan ainakin puolet näistä kustannuksista, eli 205 miljoonaa euroa vuodessa, olisi estettävissä kiinnittämällä huomiota potilasturvallisuuteen. Kustannukset vastaisivat siinä tapauksessa noin kolmea prosenttia terveydenhuollon vuotuisista kokonaiskustannuksista. Potilasturvallisuutta edistävillä toimenpiteillä voidaan siis paitsi vähentää inhimillistä kärsimystä myös saavuttaa merkittäviä säästöjä terveydenhuollon organisaatioissa. Terveydenhuollossa dokumentointi ja tiedonkulku perustuu potilastyön ohella tapahtuvaan kirjaamiseen eli potilasasiakirjojen laatimiseen, josta on säädetty mm. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa potilasasiakirjoista (298/2009). Laadukkaasti toteutettu kirjaaminen takaa poti-

3 laan hoidon ja kuntoutuksen saumattoman jatkumisen, sekä jäsentää työntekijälle itselleen hoidon ja kuntoutuksen ydintavoitteet. Laadukkaiden potilasasiakirjojen tuottamisen tueksi on tehty useita ohjeistuksia, joista tässä tutkimuksessa on hyödynnetty erityisesti Fysioterapian rakenteisen kirjaamisenohjeistusta (Suomen Fysioterapeutit 2013). Ylemmän ammattikorkeakoulun Terveydenedistämisen koulutusohjelman yhtenä tavoitteena on oppia vaikuttamaan ja löytämään keinoja, joilla kansalaisten terveyttä voidaan edistää kustannustehokkaasti. Ammattilaisten toteuttaman dokumentoinnin analysointi ja sen laatuun vaikuttaminen voidaan nähdä yhtenä keinona edistää potilasturvallisuuden parantamista ja näin ollen se toimii edullisena keinona terveydenedisitämistyössä. Tässä opinnäytetyössä tarkastellaan Lapin sairaanhoitopiirin fysioterapeuttien dokumentointia ja tiedonsiirtoa sekä siihen sisältyviä potilasturvallisuusriskejä. Tiedonkulku on välttämätön prosessi koko potilaan hoitoketjun ajan. Fysioterapeuttien tuottama tieto on laaja-alaista ja sisältää mm. potilaan nykytilanteen kuvauksen sekä jatkokuntoutussuunnitelman. Häyrisen (2012) tekemässä tutkimuksessa tulee esille tiedonkulun haasteellisuus, etenkin organisaatioiden välisessä viestinnässä. Lapin sairaanhoitopiiri on 15 kunnan muodostama kuntayhtymä, joka vastaa mm. alueensa väestön erikoissairaanhoidon palveluista. Toimintaa ohjataan väestön sairaanhoidon tarpeiden ja hyvän palvelun periaatteiden mukaisesti tavoitteena saavuttaa laadukas ja taloudellinen tulos. Tulokseen pääsemiseksi panostetaan erityisesti henkilöstön ammattitaidon ylläpitämiseen, väestön tarpeiden ja hoidon vaikuttavuuden seuraamiseen sekä tiedottamiseen. Sairaanhoitopiiri kattaa 15 pohjoisinta Lapin kuntaa, joita ovat Enontekiö, Inari, Ivalo, Kemijärvi, Kittilä, Kolari, Muonio, Pelkosenniemi, Pello, Posio, Ranua, Rovaniemi, Salla, Savukoski, Sodankylä. (Lapin sairaanhoitopiiri 2012b). Tiedonkulun kannalta haasteina Lapin sairaanhoitopiirin alueella voidaan nähdä erityisesti pitkät etäisyydet sekä käytettävien potilastietojärjestelmien (Effica, Esko, Mediatri ja Pegasos) yhteensopimattomuus. Lukijan on hyvä tiedostaa vastuun jakautuminen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä, sillä siihen pohjautuen myös tämä opinnäytetyö

on saanut kehittämisen suunnan. Vastuu potilaan hoidon kokonaisuuden yhteensovittamisesta kuuluu lähtökohtaisesti kuntien perusterveydenhuollolle. 4 Sairaanhoitopiirien perusterveydenhuollon yksiköille puolestaan kuuluu omalta osaltaan toiminnan laadun arvioiminen. Kukin toimija vastaa oman toimintansa laadusta ja potilasturvallisuudesta sekä siihen liittyvästä suunnittelusta ja suunnitelman täytäntöönpanosta. Sairaanhoitopiireille asetettu velvoite tehtäväalansa kehittämistoiminnan edistämisestä mahdollistaa aloitteellisuuden laadunhallintaa ja potilasturvallisuutta koskevan alueellisen järjestelyn suhteen tilanteessa, jossa velvoittavat säännökset astuvat voimaan kesken valtuustokauden. Kuntien kanssa neuvotellen on sovittava alueellisesti tarkoituksenmukaisista tavoista pysyvän alueellisen yhteistyön käynnistämisestä (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011, 31-32). Tämän opinnäytetyön tuottamaa tietoa on jo tutkimuksen analysointivaiheessa hyödynnetty Lappi earkistoon -hankkeen työskentelyssä mm. toimintamallikoulutusten suunnittelussa. Tutkimustuloksia on tarkoitus hyödyntää jatkossa mm. kehitettäessä dokumentointi- ja tiedonsiirtokäytänteitä Lapin sairaanhoitopiirin alueella. Vaikka tarkastelun kohteena on tutkimuksen rajauksellisista syistä fysioterapeuttien dokumentointi ja tiedonsiirto, voidaan tutkimustuloksia osittain hyödyntää myös muiden terveydenhuollon ammattikuntien toimintakäytänteiden kehittämiseen. Selvää on, että vastaavanlaisia tutkimuksia tarvitaan lisää ja dokumentointi- ja tiedonsiirtokäytänteitä tulee tarkastella myös Potilastiedon arkiston käyttöön oton jälkeen. Kehittämistyö terveydenhuollon dokumentoinnin ja tiedokulun parantamiseksi on vasta alussa.

5 2 DOKUMENTOINTI JA TIEDONKULKU 2.1 Dokumentointi ja tiedonkulku terveydenhuollossa Dokumentointi on yksi terveydenhuollon ammattilaisten päivittäisitä työtehtävistä, jonka tavoitteena tukea potilaan laadukasta ja turvallista hoitoa. Potilaan hoidon järjestämiseen ja toteuttamisessa käytettäviä, hoitopaikassa laadittuja tai sinne saapuneita asiakirjoja tai teknisiä tallenteita, jotka sisältävät potilaan terveydentilasta dokumentoituja tietoja kutsutaan potilasasiakirjoiksi. Potilasasiakirjat ovat tärkeä keino viestiä potilaan hoidon kannalta olennaisia tietoja eri toimijoiden välillä ja näinen ollen ne kytkeytyvät tiiviisti tiedonkulkuun. Jatkumo hyvän dokumentoinnin ja tiedonkulun välillä on avainasemassa laadukkaan ja turvallisen hoidon antamisessa. Asianmukaisesti tuotetut potilasasiakirjat luovat pohjan myös turvallisuusriskien hallinnalle. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011, 26; Valvira 2013.) Potilasasiakirjoihin on kirjattava hyvän hoidon suunnittelun, järjestämisen, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset ja laajuudeltaan riittävät tiedot selkeästi ja ymmärrettävästi. Jokainen potilaan palvelutapahtuma, esimerkiksi avohoitokäynti on dokumentoitava. Myös osastohoidossa olevista potilaista on kirjattava muutokset potilaan tilasta, tehdyistä tutkimuksista ja annetusta hoidosta. Dokumentoinnilla on myös tärkeä merkitys potilaan ja häntä hoitaneiden ammattihenkilöiden oikeusturvan kannalta. Potilasasiakirjat onkin laadittava siten, että niistä saa selkeän käsityksen siitä, miten potilaan hoito toteutettiin eri vaiheissa, ketkä siihen osallistuivat ja miten potilaan lakisääteiset oikeudet otettiin huomioon hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa. (Valvira 2013; STM 2012; 15, 25, 44-45.) Toimivat hoitoprosessien kuvaukset ovat erinomainen työkalu tiedonkulun varmistamiseen laajoissa organisaatioissa ja etenkin rajapinnoilla organisaatioiden välisessä viestinnässä. Tavoitteena on yhdenmukaistaa ja tehostaa toimintaa tavoitteellisesti ja läpinäkyvästi prosessien kuvaamisen ja kehittämisen kautta. Toisin kuin usein mielletään, terveydenhuollossa osa potilaiden hoitoon liittyvistä prosesseista toteutuu yksikössä samankaltaisina diagnoosista riippumatta, esimerkiksi sairaalan vuodeosastolla, terveysaseman

6 vastaanotolla tai päivystyksessä. Toisaalta on tärkeää huomata, että osa prosesseista liittyy erityisesti tietyn sairauden hoitoon. Tällaisia diagnoosikohtaisia kuvauksia kutsutaan nimityksillä hoitoprotokolla, hoitopolku tai hoitoketju, riippuen kuvauksen laajuudesta ja tarkoituksesta. Toimintokohtaisten prosessien kuvaamisen tavoitteena on yhtenäistää menettelyjä ja selkiyttää henkilökunnan työnjakoa sekä vastuuta. Samalla parannetaan prosessien sujuvuutta sekä myötävaikutetaan poikkeamien ja virheiden vähenemiseen. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011, 24.) Yksikössä hoidettaville yleisimmille sairauksille on suositeltavaa laatia tieteelliseen näyttöön perustuva hoitoprotokolla, joka määrittelee sen, miten kyseistä sairautta yksikössä hoidetaan. Protokollat tukevat hoidon toteuttamista oikein ja oikea-aikaisesti ja parantavat hoidon tuloksellisuutta ja potilasturvallisuutta. Diagnoosikohtaisten hoitoketjujen muodostaminen tapahtuu yhteistyössä kaikkien potilasryhmää hoitavien tahojen kanssa. Huomioitavaa on, että niiden tulee ulottua organisaatiorajojen yli. Hoitoketjuun kirjataan hoidon sisältö eri vaiheissa, eri toimijoiden työnjako ja tiedonkulun varmistaminen. Eri prosessien yhteyksien, ns. rajapintojen, tarkastelu on usein hyödyllistä, sillä ongelmakohtia ovat monesti juuri rajapintoihin liittyvä työnjako, tiedonsiirto ja tehtävien järjestys. (Hellsténin Röbergin 2003; THL 2011, 24.) Prosessienmäärittelyn rinnalla terveydenhuollon organisaation tulee myös määritellä, mikä tieto on merkityksellistä ja tarpeellista. Tavoitteena on tiedon systemaattinen käyttö ja esimiehen tehtävänä on ratkaista, miten kertaalleen tallennettua tietoa voidaan käyttää hyödyksi toiminnan kehittämisessä. Potilastietojärjestelmiin tallennetun tiedon aktiivinen hyödyntäminen on keskeinen osa terveydenhuollon strategista johtamista. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011, 20, 31; Suomen fysioterapeutit 2011,B:5) 2.2 Dokumentointia ja tiedonsiirtoa koskevat lait ja asetukset Suomen sosiaali- ja terveysministeriö on säätänyt useita dokumentointia ja tiedonsiirtoa käsitteleviä lakeja ja asetuksia. Näistä merkittävimpiä ovat Terveydenhuoltolaki (30.12.2010/1326), asetus (165/2012) terveydenhuollon valtakunnallisista tietojärjestelmäpalveluista sekä perustelumuistio, Henkilö-

7 tietolaki (523/1999), Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992), Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä 9.2.2007/159 (muutoksia 2010), sekä Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista (298/2009). Terveydenhuoltolaissa säädetään mm. potilaan hoitoon tarvittaen tietojen luovuttamisesta yhteisen potilastietorekisterin rekisterinpitäjien kesken eli sairaanhoitopiirin kuntayhtymän alueen kunnallisen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon toimintayksiköiden välillä. Terveydenhuoltolain 9 mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän alueen kunnallisen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon potilasasiakirjat muodostavat terveydenhuollon yhteisen potilastietorekisterin eli yhteisrekisterin. Yhteisen potilastietorekisterin rekisterinpitäjänä ovat kaikki rekisteriin liittyneet terveydenhuollon toimintayksiköt niiden omien potilasasiakirjojen osalta. Potilasta hoitava terveydenhuollon toimintayksikkö saa käyttää yhteisessä potilastietorekisterissä olevia toisen toimintayksikön tietoja potilaan hoidon edellyttämässä laajuudessa. Potilaan hoitoon osallistuvien ammattihenkilöiden velvollisuutena on myös antaa potilaalle tietoa hoidosta, toimenpiteistä ja mahdollisista haitoista. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011, 27.) Käytännön näkökohtia, jotka liittyvät potilastiedon dokumentointiin, käsitellään asetuksessa potilasasiakirjoista (289/2009) ja sitä aikaisemman asetuksen täydentävässä oppaassa. Opasta, joka julkaistiin vuonna 2001, päivitetään parhaillaan vastaamaan nykyistä lainsäädäntöä, mutta se on edelleen hyödyllinen viitelähde terveydenhuollon ammattilaisille. Asetuksessa potilasasiakirjoista määritellään 7 :ssä potilaskertomuksen välttämättömän sisältö. Potilasasiakirjoihin tulee merkitä potilaan hyvän hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset sekä laajuudeltaan riittävät tiedot. Asetuksen 10 :ssä määritellään dokumentoitavat perustiedot ja 11 :ssä palvelutapahtumien keskeiset tiedot, joita ovat mm. tulosyy, esitiedot, nykytila, havainnot, tutkimustulokset, ongelmat, taudinmääritys tai terveysriski, johtopäätökset, hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta, sairauden kulku sekä loppulausunto. Sairauden ja hoidon kulkua koskevat merkinnät on määritelty asetuksen 12 :ssä ja 13 :ssä säädetään riskeistä, hoidon haitallisista vaikutuksista ja epäillyistä vahingoista tehtävät merkinnät.

8 Sosiaali- ja terveyseministeriön asetus potilasasiakirjoista (289/2009) 8 määrittelee potilasasiakirjamerkintöjen aikarajat. Asetuksen mukaan merkinnät tulee tehdä viivytyksettä. Kuitenkin viimeistään viiden vuorokauden kuluessa siitä, kun potilas poistuu vastaanotolta, taikka palvelutapahtuma muutoin päättyy. Niinikään lähetteet tulee laatia ja toimittaa jatkohoitopaikkaan viipymättä, kiireettömissä tapauksissa viiden vuorokauden kuluessa tarpeen toteamisesta. Yhteenveto potilaalle annetusta hoidosta jatkohoito-ohjeineen tulee toimittaa potilaalle sekä jatkohoitopaikkaan tai muuhun paikkaan, josta on potilaan kanssa sovittu, potilaan suostumuksen mukaisesti ja viipymättä. Yhteenveto tulee myös kiireettömässä tapauksessa lähettää viiden vuorokauden kuluessa hoidon päättymisestä. Potilasasiakirja-asetuksen (289/2009) 17 määrittelee hoidon loppulausuntoon tehtävän merkinnät mm. potilaan toimenpiteen jälkeisessä toipumisessa ilmenneet poikkeavuudet ja potilaan tila palvelutapahtuman päättyessä. Asetuksen mukaan loppulausunto on laadittava viiden päivän sisällä hoidon päättymisestä. Loppulausunto nähdäänkin keskeisenä tiedonkulun välineenä ja siksi siihen tulee kirjata annettua hoitoa koskevien yhteenvetojen lisäksi myös selkeät ja yksityiskohtaiset ohjeet potilaan seurannan ja jatkohoidon toteuttamiseksi. Myös potilaan itsemääräämisoikeutta rajoittavat toimenpiteet, kuten pakon käyttö tulee dokumentoida. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011, 27.) Lisäksi Sosiaali- ja terveysministeriö on julkaissut (2012:4) Potilasasiakirjojen laatiminen ja käsittely -oppaan sekä Terveyden ja hyvinvoinnin laitos puolestaan Kansallisen sähköisen potilaskertomuksen vakioidut tietosisällöt - oppaan ja Opas ydintietojen, otsikoiden ja näkymien sekä erikoisala- ja toimintokohtaisten rakenteisten tietojen toteuttaminen sähköisessä potilaskertomuksessa (Ydintieto -opas. Versio 3.0. 2009; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011. 26). Voidaankin perustellusti väittää, että terveydenhuollon dokumentoinnin ja tiedonsiirron haasteena ei ole lakien tai ohjeistusten puuttuminen, vaan niiden tuntemus ja soveltaminen käytännön työssä.

9 Terveydenhuollon potilastietojen siirtyminen sähköiseen muotoon on lisännyt tietoturvan merkitystä. Potilasasiakirjojen käsittelyssä tulee noudattaa sosiaali- ja terveysministeriön asetusta (298/2009). Potilasasiakirjoihin katsotaan kuuluvaksi potilaskertomukset ja siihen liittyvät muut potilastiedot. Potilasasiakirjojen lukuoikeus on vain potilaan hoitoon välittömästi liittyvillä terveydenhuollon ammattihenkilöillä, joiden käyttöoikeus potilastietojärjestelmään on varmistettu käyttäjätunnuksella ja salasanalla. Potilasasiakirjoihin tulee aina jäädä merkintä käyttäjästä ja kaikki potilaan hoitoon osallistuneet henkilöt on tarvittaessa pystyttävä tietojen perusteella selvittämään. (Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista 298/2009.) 2.3 Fysioterapeutteja koskevat dokumentoinnin ja tiedonsiirron ohjeistukset Aikaisemmin esiteltyjen terveydenhuoltoa koskevan ohjeistuksen lisäksi on lukuisa joukko ammattiryhmäkohtaisia dokumentoinnin- ja tiedonsiirron ohjeistuksia, joita kehitetään aktiivisesti koko ajan. Suomen Fysiotepeutit ry:n toimesta on koottu mm. Fysioterapiapalvelujen sähköinen dokumentointi - ohje rakenteiseen kirjaamiseen potilastietojärjestelmässä (Versio 1.0/1.11.2012) ja Fysioterapian rakenteinen kirjaaminen terveydenhuollossa - Ammattilaisen opas 2013. Myös Kuntaliitto on koonnut kattavan Dokumentointiohjeen Kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden palvelujen dokumentointi sähköisessä potilaskertomuksessa (Holma 2009). Fysioterapianimikkeistö (RF) on luotu kirjaamisen, dokumentoinnin, tilastoinnin ja palvelujen tuotteistamisen työvälineeksi. Nimikkeistö on hyödyllinen myös ammattiin orientoitumisessa, alan käsitteistön ja ammattikielen yhtenäistämisessä, perehdytyksessä sekä yhteistyökumppaneille tiedottamisessa. Viime vuosina on korostunut nimikkeistöjen käyttö rakenteisen kirjaamisen työvälineenä sähköisessä potilaskertomuksessa. Nimikkeistöjen avulla voidaan jäsentää otsikoiden alle kirjattavaa vapaata tekstiä, laatia mallilauseita (fraasit) sekä mallijäsentelyjä esimerkiksi muistin tueksi. Tämä kaikki kuitenkin edellyttää, että tietojärjestelmät tukevat nimikkeistöjen rakenteista

10 käyttöä. Fysioterapiapalvelujen kirjaamisen laadusta ja velvoitteiden mukaisesta kirjaamisesta vastaa ensisijaisesti yksikön johto sekä lähiesimies. Esimiehentehtävänä on myös huolehtia siitä, että fysioterapiahenkilöstö saa riittävän koulutuksen ajanmukaisen kirjaamisen toteuttamiseksi. (Kuntaliitto 2012.) Suomen fysioterapeutit ry (2011, B:22) on tiivistänyt ns. dokumentoinnin TOP10 listaan seuraavasti: 1. Kaikkien terveydenhuollon ammattihenkilöiden tulee pitää potilasrekisteriä. 2.Jokaisesta potilaan palvelutapahtumasta tulee tehdä merkintä. Kirjaamiseen käytettävä aika on osa palvelutapahtumaa. 3. Etene loogisesti ja jäsennellysti. Kirjaa lukijaystävällisesti ja rakenteisessa muodossa. 4. Käytä dokumentoinnissa kansallisia otsikoita ja Fysioterapianimikkeistöä. 5. Käytä arvioinnissa luotettavia ja päteviä mittareita ja menetelmiä. 6. Dokumentoi vain hoidon kannalta olennaiset tiedot. Kirjaa merkittävät muutokset terapian kulussa sekä arvioi ja kirjaa fysioterapian tulos. 7. Noudata potilasrekisteripidon hyviä käytäntöjä ja ota huomioon henkilötietolain mukaiset velvoitteesi. 8. Pyydä potilaalta suostumus tietojen luovuttamiseen. 9. Säilytä asiakirjat asianmukaisesti ja säädösten mukaisen ajan. 10. Arvioi määräajoin kirjaamisesi laatua ja huolehdi tarvittavista kehittämistoimenpiteistä ja osaamisesi kehittämisestä. Suomen fysioterapeutit ry (2011, B:22) Fysioterapeuttien kirjaamiskäytäntöjen kehittämisen tukena voidaan hyödyntää myös mm. seuraavaan tiivistelmään koottuja teemoja. (Suomen fysioterapeutit 2012; 8-10.)

11 1. Teen merkinnät potilaskertomukseen viiveettä noudattaen kansallisia velvoitteita sekä valtakunnallisia kirjaamissuosituksia 2. Kirjaan potilaskertomuksen ammatilliselle näkymälle FYST 3. Kirjaan asiakkaani saaman tutkimuksen, ohjauksen, terapian ja kuntoutuksen rakenteisesti käyttäen ammattialani suosittelemia kansallisia otsikoita ja vain harkitusti organisaatiokohtaisia tai järjestelmän tarjoamia muita otsikoita 4. Käytän oman alan nimikkeistön nimikkeitä tarkentamaan valitsemaani otsikkoa ja jäsentämään tekemiäni merkintöjä 5. Laadin yhdessä kollegojen kanssa kirjaamista helpottavia palvelujen toteutusta kuvaavia ammatillisia fraaseja (mallilauseet, täydennettävät lauseet, muistilistat) 6. Teen merkinnät asiakkaan toimintakyvyn ja tilanteen sekä niissä tapahtuneiden muutosten näkökulmasta 7. Tuon asiakkaani mielipiteen näkyviin kirjaamalla hänen omat tavoitteensa, näkemyksensä sekä arvionsa ohjauksen, terapian ja kuntoutuksen vaikutuksista ja hyödyistä 8. Selvitän ja otan huomioon, mitä tietoa yhteistyökumppanit tarvitsevat oman alani palveluista 9. Arvioin kirjaamistani yhdessä kollegojen kanssa sekä pyytämällä palautetta yhteistyökumppaneilta ja asiakkailta 10. Kehitän ja uudistan kirjaamiskäytäntöäni saadun palautteen, itse- ja vertaisarvioinnin, kehityskeskustelun sekä muun arvioinnin perusteella 11. Kehitän kirjaamiskäytäntöjä yhdessä organisaatiomme muiden erityistyöntekijäryhmien kanssa. 12. Yhdessä vaikutamme siihen, että organisaatiomme johto ja tietojärjestelmäasiantuntijat luovat edellytykset rakenteiselle nimikkeistönmukaiselle kirjaamiselle myös erityistyöntekijöiden sähköisessä dokumentoinnissa. (Suomen fysioterapeutit 2012. 8-10.) 2.3.1 Fysioterapiaprosessi dokumentointi- ja tiedonkulun käytänteiden jäsentäjänä Fysioterapiaprosessin (kuvio 1) tietomallina eli vaiheina, joissa tietoa tuotetaan, voidaan pitää fysioterapian tarpeen arviointia, fysioterapian tavoitteiden määrittämistä, fysioterapian toimintoja sekä fysioterapian tuloksia. (Häyrinen 6/2012, 24).

12 Kuvio1. Fysioterapian palveluprosessi (Suomen fysioterapeutit 2012, 4) Valmisteleva työvaihe käynnistyy palvelupyynnön, lähetteen tai muun yhteydenoton seurauksena. Työvaiheeseen sisältyy mm. asiakkaan asiakirjojen ja muiden tarvittavien tietojen hankkimista, tietoihin perehtymistä sekä ajanvaraus- ja muita järjestelyjä. Asiakkaan tulovaihe sisältää asiakkaan haastattelun sekä esitietojen keräämisen. Fysioterapia- ja kuntoutustarpeen arviointi perustuu asiakkaan liikkumisen ja toimintakyvyn tutkimiseen, jonka perusteella tehdään johtopäätökset, asetetaan tavoitteet yhdessä asiakkaan sekä tarvittaessa hänen läheistensä kanssa. (Suomen fysioterapeutit 2012, 4.) Tavoitteet ohjaavat suunnitelman laatimista sisältäen myös keinot tavoitteiden saavuttamiseksi. Toteutus sisältää asiakkaan saaman fysioterapia- ja kuntoutuspalvelun eri muodoissaan. Fysioterapian tulosta ja vaikutuksia arvioitaessa selvitetään, mitä hyötyä fysioterapiasta on ollut asiakkaalle hänen omasta mielestään. Osoitetaan myös ne muutokset, joita asiakkaan toimintakyvyssä on tapahtunut suhteessa tavoitteisiin. Fysioterapiaprosessin päättäminen voi olla lopullinen tai prosessi voi jatkua myöhemmin omassa tai muussa organisaatiossa. Kyse on tietyn jakson päättymisestä ja lähinnä prosessin hallinnollisesta päättämisestä. (Suomen fysioterapeutit 2012, 4.) 2.3.2 Dokumentointi fysioterapiaprosessin eri vaiheissa Fysioterapian kirjaaminen on tärkeä osa fysioterapiaprosessia. Fysioterapian rakenteisen kirjaamisen tavoitteena on tehdä fysioterapiaprosessi näkyväksi loogisesti ja systemaattisesti etenevällä dokumentoinnilla. Kirjaamisen yhte-

13 näistämiseksi Suomen Fysioterapeutit on julkaissut oppaan Fysioterapian rakenteinen kirjaaminen sekä laatinut fysioterapianimikkeistön yhteistyössä Suomen Kuntaliiton kanssa. Nimikkeistön tehtävänä on kuvata tiivistetysti fysioterapiapalveluja ja työn sisältöä. Sen avulla palveluita tehdään näkyviksi, yhtenäistetään alan toimintaa ja kehitetään työtä, sekä ilmaistaan tiivistetysti ja jäsentyneesti tilastotietoja palvelujen toteutumisesta. Rakenteisen kirjaamisen ohjeistus perustuu lainsäädäntöön sekä kansallisiin määrityksiin. Keskeinen lähtökohta on vuonna 2009 laadittu valtakunnallinen ohje erityistyöntekijöiden sähköiseen dokumentointiin. (Suomen fysioterapeutit 2011, 8; Suomen fysioterapeutit 2012, 2.) Fysioterapian kirjaaminen tapahtuu pääsääntöisesti potilaskertomuksen ammatilliselle näkymälle FYST. Ammatilliselle näkymälle kirjattu tieto on pysyväisluonteista tietoa ja siinä tuodaan näkyviin asiakkaan koko fysioterapiaprosessin mukaan lukien myös fysioterapian tuloksellisuuden ja vaikutukset. Joissakin organisaatioissa fysioterapeutit kirjaavat tiedotusluontoiset asiat päivittäiskirjaamisen alustalle. Kaikkien merkintöjen tulee täyttää lainsäädännön vaatimukset. Riittävän tarkkojen merkintöjen kautta varmistetaan tiedonkulun ja potilasturvallisuuden lisäksi asiakkaan ja työntekijän oikeusturva. (Suomen fysioterapeutit 2012, 5-6.) Fysioterapiapalvelut kirjataan ammatilliselle näkymälle rakenteisesti (kuvio2) kansallisten otsikoiden ja nimikkeistön nimikkeiden avulla noudattaen potilaan kokonaishoidon prosessia: tulotilanne, hoidon suunnittelu, hoidon toteutus ja hoidon arviointi. Rakenteisen tiedon lisäksi kirjataan vapaamuotoista tekstiä tai sovitun käytännön mukaan valmiita mallilauseita, joita kutsutaan fraaseiksi. FYST näkymälle suositellaan valittavaksi jokin seuraavista kansallisista otsikoista; Apuvälineet, Esitiedot (anamneesi), Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot, Konsultaatio, Kuntoutus, Lausunnot, Loppuarvio, Preventio, Suunnitelma, Testaus- ja arviointitulokset, Toimintakyky, Väliarvio, Muu merkintä. Otsikoiden lisäksi käytetään rakenteisen kirjaamisen työkaluna Fysioterapianimikkeistöä (Holma Partia - Noronen Hautamäki 2007). Fysioterapianimikkeistön nimikkeiden tarkoituksena on tarkentaa kansallisia otsikoita ja jäsentää vapaata tekstiä. Nimike muodostuu kirjaintunnisteesta ja

numerokoodista sekä sanallisesta selitteestä esimerkiksi RF110. (Suomen fysioterapeutit 2012, 5-6.). 14 Kaikille ammattiryhmille yhteisten tietosisältöjen kirjaaminen Hoidon syy, diagnoosiluokitukset, ICF Kansalliset otsikot Muut KanTaan vietävät yhteiset tiedot ja tilastot Erityistyöntekijöille yhteisten tietosisältöjen Erityistyöntekijöiden nimikkeistöt kirjaaminen Fysioterapian rakenteinen kirjaaminen Kansalliset otsikot ja nimikkeistöjen käyttö Fysioterapianimikkeistö, fysioterapiaterminologia Kuvio 2. Fysioterapian rakenteinen kirjaaminen osana terveydenhuollon dokumentointia (Suomen fysioterapeutit 2012, 2) Fysioterapeuttien kirjaamista tutkineen Häyrisen (2012) mukaan rakenteisen kirjaamisen otsikoita hyödynnettiin vaihtelevasti, otsikoinnit eivät olleet yhtenäisiä ja rinnakkain käytettiin runsaasti synonyymejä. Tyypillisesti fysiterapeuttien merkinnät oli kirjattu vapaamuotoisena tekstinä. Myös hoitojakson aikana tehtyjen merkintöjen ja hoitojakson päättyessä olevien merkintöjen välillä oli havaittavissa eroavaisuuksia otsikoiden käytössä. Häyrisen tutkimuksen mukaan fysioterapeutit käyttävät tarkempia otsikoita, kuten lihasvoimatestaus ja johtopäätökset kansallisten otsikoiden rinnalla. Lisäksi tutkimuksessa tuli esille, etteivät fysioterapeutit olleet hyödyntäneet fysioterapianimikkeistöä tai ICF-luokituksia dokumentaatiossa. Suomen fysioterapeuttien (2012) tekemän rakenteisen kirjaamisen mallin (kuvio 3), käyttöön saattamisen eteen on siis vielä paljon tehtävää.

15 1. Otsikko: Lähtökohtana on, että käytetään kansallisesti sovittuja otsikoita (Koodistopalvelu), joiden sisältö täsmennetään tarvittaessa ammattiryhmäkohtaisesti. Järjestelmä voi tarjota käyttöön muitakin otsikoita, mutta niiden käyttöä ei suositella. 1.1. Nimikkeistön nimike: Otsikon sisältämää kertomustekstiä jäsennetään nimikkeistön nimikkein (= otsikon tarkennin). Nimikkeet toimivat ala- tai väliotsakkeen tapaan. Nimikkeistön nimikkeiden käyttö tekee ammattiryhmän merkinnöistä vertailukelpoisia eri työpaikkojen ja tietojärjestelmien välillä. 1.1.1. Vapaa teksti, valmis fraasi tai muu tekstin jäsentäjä Otsikoiden tai nimikkeiden sisältämä vapaa teksti voidaan osittain tai täysin korvata valmiiksi laadituilla mallilauseilla (ammatillinen fraasi). Tekstiä voi jäsentää myös muilla ammattialalle ominaisilla vakiintuneilla käsitteillä (toimintakyvyn, esitietojen jäsennys). Kuvio 3. Rakenteisen kirjaamisen malli erityistyöntekijöiden palveluissa. (Suomen fysioterapeutit 2012.) 2.3.3 Fysioterapiapalaute tiedonkulun varmistajana Fysioterapiapalaute on tärkeä osa olemassa olevaa viestintäkulttuuria ja se on myös itse fysioterapiaa. Fysioterapiapalautteen laatii asiakkaan fysioterapiasta päävastuussa oleva fysioterapeutti. Palautteeseen kirjataan selkeästi ja ytimekkäästi tiedot toteutuneesta fysioterapiasta ja sen tuloksista. Fysioterapiapalautteen laatimisessa tulee noudattaa voimassa olevaa lainsäädäntöä. Fysioterapiapalaute toimitetaan lähettävälle taholle fysioterapiajakson päätyttyä sopimuksen mukaan, kuitenkin viimeistään viikon sisällä hoidon päättymisestä. Tietojen luovuttamiseen tulee pyytää asiakkaan kirjallinen suostumus. Hyvän käytännön mukaista on antaa fysioterapiapalaute myös asiakkaalle itselleen. (Suomen fysioterapeutit 2001, 3.) Fysioterapiapalautteen sisältöön kuuluvat taustatietojen osalta Henkilötiedot, Lähetediagnoosi, tulosyy hoitomääritys tai vastaava sekä Lisätiedot (tiedot

16 maksajasta ym.). Otsikkojen alkutilan ja fysioterapian tavoite alle kuuluvat mm. Fysioterapiaan tulon syy, Asiakkaan keskeiset ongelmat sekä niiden vaikutus hänen työ- ja toimintakykyynsä, Johtopäätökset ja Asiakkaan kanssa asetetut tavoitteet fysioterapialle. Fysioterapian toteutus osioon kirjataan Fysioterapian toteutus pääpiirteissään käyttäen jäsentelyssä ja toteutuksen sisällön kuvaamisessa fysioterapianimikkeistöä. Lisäksi kirjataan fysioterapiakäyntien määrä, käyntitiheys, jakson pituus sekä muut asiakkaan fysioterapiaa kuvaavat tilasto- ja tunnusluvut. Fysioterapian arviointiin liitetään tiedot Asiakkaan tilanteesta fysioterapian päättyessä, Fysioterapiajakson aikana käytetyt tutkimis- ja arviointi menetelmät sekä mittarit, Fysioterapian tavoitteiden saavuttaminen (täysin, lähes täysin, osittain, ei lainkaan) sekä Muu arvio tilanteesta (esimerkiksi kun arviointia ei voitu tehdä tai tavoitteita ei saavutettu). Lisäksi kuvaillaan Asiakkaan tai omaisen arvio fysioterapian vaikutuksista ja Jatkosuositus tai -suunnitelma sisältäen myös asiakkaan kannanoton, unohtamatta Apuvälinesuosituksia tai tarvearviota tarvittaessa. Palautteen antajasta kirjataan Nimi, ammatti, yhteystiedot. Jakelu kirjataan ja toteutetaan Asiakkaan kanssa tehdyn sopimuksen mukaan (Suomen fysioterapeutit 2001, 3). 2.4 Potilastietojärjestelmät dokumentoinnin ja tiedonsiirron välineinä Tietojärjestelmien roolina on toimia potilaiden hoidon järjestelmällisen dokumentoinnin välineenä ja ammattihenkilöstön ja organisaatioiden välisen tiedonkulun tukena. Lainsäädäntö ja siihen perustuva ohjeistus asettaa sähköisille tietojärjestelmille ja niitä käyttäville toimintayksiköille tiettyjä vaatimuksia. Tietojärjestelmien tulee mm. pystyä jäljittämään sähköiseen potilaskertomukseen tehtyjen merkintöjen muutoshistoria ja osoittamaan, onko tietoja muutettu, lisätty tai poistettu. Tietojärjestelmiltä edellytetään niinikään käyttöoikeuksien hallintajärjestelmää, jonka avulla voidaan määritellä käyttäjän käyttöoikeudet potilasasiakirjoihin heille kuuluvien tehtävien mukaisesti. Tietojärjestelmien käyttäjä tulee yksilöidä ja tunnistaa siten, että käyttäjä todennetaan yksiselitteisesti. Rekisterinpitäjän tulee varmistaa, että asiakirjatiedot ovat tiedostomuodosta riippumatta käytettävissä niille säädetyn säilytysajan ja myös tietokoneohjelmien ja tietojärjestelmien uusimisen jälkeen. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011, 28.)

17 Potilastietojärjestelmien ja -asiakirjojen tietorakenteista on säädetty terveydenhuoltoltain (30.12.2010/1326) 6 :ssä. Sen mukaan terveydenhuollon potilastietojärjestelmien ja potilasasiakirjojen tietorakenteiden tulee mahdollistaa sähköisten potilasasiakirjojen käyttö, luovuttaminen, säilyttäminen ja suojaaminen 14 :ssä tarkoitettujen valtakunnallisten tietojärjestelmäpalvelujen avulla. Terveydenhuollon palvelujen antajan tulee luokitella erityistä suojausta edellyttävät potilasasiakirjat ja potilastiedot erillisellä vahvistuspyynnöllä suojattaviin potilastietoihin. Potilastietojärjestelmiltä edellytetään jatkossa CE-hyväksyntää, mikä tuo organisaatioille lisävelvoitteen varmistaa työntekijöidensä osaaminen käyttää potilastietojärjestelmiä terveydenhuollon laitteista ja valmisteista säädetyn lain mukaisesti mm. riittävällä perehdytyksellä. Kansallinen Terveysarkisto (KanTa) on yhteinen nimitys terveydenhuollon, apteekkien ja kansalaisten valtakunnallisille tietojärjestelmäpalveluille. Kan- Ta-arkistolla tulee olemaan keskeinen rooli tietojen välittämisessä terveydenhuollon organisaatioiden ja toimintayksiköiden kesken. Laki määrää kaikkia julkisia organisaatioita liittymään valtakunnalliseen 1.9.2014 mennessä. (Kansallinen terveysarkisto 2012.) Sähköinen potilastietoarkisto mahdollistaa potilastietojen tallentamisen keskitetysti, tietoturvallisesti ja yhdenmukaisella tavalla valtakunnalliseen Potilastiedon arkistoon. Kansallisen koodistopalvelun avulla on mahdollista varmistaa laajasti käytettävien rakenteiden, luokitusten ja sanastojen laatu sekä huolehtia niiden ylläpidosta. Koodistot toimivat yhdenmukaisen kirjaamisen pohjana. Visiona on, että vuoteen 2020 mennessä Suomi on kehittynyt aidoksi verkostoyhteiskunnaksi. Tällöin teknologia on kehittynyt osaksi toimintaympäristöämme, jolloin vuorovaikutteisuus ja toiminnallisuus korostuvat sovellusten käytössä. (Kansallinen terveysarkisto 2012; Suomen fysioterapeutit 2011, 9, 20.)

18 3 POTILASTURVALLISUUS 3.1 Potilasturvallisuuden määritelmä Potilasturvallisuus on noussut terveydenhuollon yhdeksi tärkeimmistä keskustelun ja kehittämisen kohteista. Potilasturvallisuudella tarkoitetaan, että potilas saa tarvitsemansa ja oikean hoidon, josta aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa. Toisin sanoen potilas saa turvallista hoitoa ja potilasta suojataan vahingoittumasta. Laajemmin käsitettynä potilasturvallisuudella tarkoitetaan terveydenhuollossa toimivien ammattihenkilöiden, toimintayksiköiden ja organisaatioiden periaatteita ja toimintakäytäntöjä, joilla varmistetaan potilaiden terveyden- ja sairaanhoidon palvelujen turvallisuus. Tällöin potilaan hoidon turvallisuudella tarkoitetaan myös sairauksien ehkäisyn, diagnostiikan, hoidon ja kuntoutuksen turvallisuutta. Potilasturvallisuutta tarkastellaan usein neljästä eri näkökulmasta, joita ovat säädökset, johtaminen, vastuut sekä potilasturvallisuuskulttuuri. Potilasturvallisuus voidaan myös määritellään potilaisiin kohdistuvien haittatapahtumien ennaltaehkäisemiseksi ja nykyisellään sen käsitetään olevan terveydenhuollon laadun perusta. Laadun näkökulmasta tarkasteltuna potilasturvallisuuden ulottuvuuksia ovat mm. hoidon vaikuttavuus, oikea-aikaisuus ja sujuvuus. Sekä laatu- että potilasturvallisuustyö perustuvat jäsentyneeseen tapaan tehdä työtä, ja niissä käytettävät menetelmät ovat paljolti samoja. (Derosier Stalhandske - Bagian - Nudell 2002; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011, 7,16; Stakes 2006, 6-7.) Potilasturvallisuuden käsite (kuvio 4) kattaa hoidon turvallisuuden, lääkitysturvallisuuden ja laiteturvallisuuden. Potilasturvallisuus muodostuu koko järjestelmän osien välisestä vuorovaikutuksesta, eikä pelkästään yksittäisistä toimivista prosesseista. Organisaation menestyminen on vahvasti sidoksissa ymmärrykseen siitä, kuinka nämä eri osatekijät toimivat vuorovaikutuksessa toistensa kanssa. Potilasturvallisuutta pyritään parantamaan muun muassa laadun- ja riskienhallinnan avulla. Valtakunnallisesti potilasturvallisuutta pyritään parantamaan esimerkiksi laatimalla lakeja, ohjeistuksia ja strategioita, joista merkittävimpänä Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009-2013. (Helovuo, Kinnunen & Peltomaa 2011, 13-14, Sosiaali- ja terveysministeriö 2009.)

19 Kuvio 4. Potilasturvallisuuden keskeiset käsitteet (STM 2009.) Vuonna 2011 voimaan tulleessa terveydenhuoltolain 8 :ssä käsittelee laatua ja potilasturvallisuutta ja siinä määrittelään, että terveydenhuollon toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin. Tämän lisäksi terveydenhuollon toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua. Terveydehuoltolain (30.12.2010/1326) mukaan terveydenhuollon toimintayksikön on laadittava suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. Suunnitelmassa on otettava huomioon potilasturvallisuuden edistäminen yhteistyössä sosiaalihuollon palvelujen kanssa. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella säädetään asioista, joista on suunnitelmassa sovittava Hoidon turvallisuuden edistäminen tapahtuu luomalla myönteinen ja rakentava toimintakulttuuri, joka pyrkii ennakointiin erilaisissa tilanteissa ja johon myös johto on sitoutunut. (Jonsson

2011; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011, 7; Sosiaali- ja terveysministeriö 2011.) 20 Potilasturvallisuutta siis johdetaan, ohjataan ja valvotaan valtakunnallisesti sosiaali- ja terveysministeriön (STM) toimesta. STM säätää lakeja, asetuksia ja ohjeita, joiden vaikutukset näkyvät lopulta sairaanhoidon henkilökunnan päivittäisissä työtehtävissä ja potilaan saamissa hoitotuloksissa. Potilasturvallisuus voidaan määritellä kahdella tavalla riippuen siitä, mistä näkökulmasta sitä tarkastellaan. Organisaation näkökulmasta potilasturvallisuus tarkoittaa terveydenhuollossa toimivien yksiköiden ja organisaatioiden periaatteita ja toimintoja, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus ja suojata potilasta vahingoittumasta. Potilaan näkökulmasta potilasturvallisuus tarkoittaa, että potilas saa tarvitsemansa oikeanlaisen hoidon, josta aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa. Sosiaali- ja terveysministeriö (2009) on antanut myös molemmat näkökulmat yhdistävän määritelmän potilasturvallisuudelle, jonka mukaan potilasturvallisuus käsittää terveydenhuollossa toimivien yksiköiden ja organisaatioiden periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. (Stakes & ROHTO 2007; Sosiaali- ja terveysministeriö 2009; Helovuo - Kinnunen - Peltomaa 2011, 13; WHO 2012.) 3.2 Potilasturvallisuus kansainvälisesti Maailman terveysjärjestön eli WHO:n (2012) mukaan potilasturvallisuus on vakava maailmanlaajuinen julkisen terveydenhuollon asia, minkä vuoksi se työskentelee aktiivisesti parantaakseen potilasturvallisuutta maailmanlaajuisesti tuottaen vuosittain useita potilasturvallisuuden parantumiseen tähtääviä ohjelmia. Parhaillaan WHO:lla on meneillään kaksi kansainvälistä potilasturvallisuuden parantumiseen tähtäävää kampanjaa Clean Care is Safer Care ja Safe Surgery Saves Lives. Lisäksi WHO on tehnyt suosituksia taatakseen potilasturvallisuustyön maailmanlaajuisen etenemisen. Vuonna 2004 Maailman terveysjärjestö julkaisi potilasturvallisuus ohjelman, jossa WHO:n jäsenmaita kehoitettiin kiinnittämään huomiota potilasturvallisuuden parantumiseen. Ohjelman julkaiseminen alleviivasi potilasturvallisuuden merkitystä kansainvälisessä terveydenhuollossa. (WHO 2013, 2; WHO 2012.)

21 Arvioiden mukaan hyvinvointivaltioissa joka kymmenes potilas kohtaa hoitovirheen sairaalahoidon aikana, joka sadas saa vakavan haitan ja yhdellä tuhannesta haitta tai virhe voi johtaa kuolemaan. Kehittyvissä maissa potilasvahinkojen esiintyvyys on suurempaa, etenkin infektion saamisen vaara on 20 kertaa suurempi kuin hyvinvointivaltioissa. Viime vuosina on entistä enemmän tunnistettu potilasturvallisuuden parantamisen tärkeys. Kuitenkin kansainvälisten selvitysten mukaan edelleen 5 10 % sairaalapotilaista altistuu haittatapahtumalle ja 1 %:lle aiheutuva haitta on vakava. Suomessa vakavia haittatapahtumia, jotka ovat voineet johtaa jopa kuolemaan, esiintyy arvioilta 750 1 500 tapausta vuodessa ja näiden haittatapahtumien aiheuttamiksi kustannuksiksi on arvioitu Suomessa vuodeosastohoidossa 409 miljoonaa euroa vuodessa. Ainakin puolet näistä kustannuksista olisi estettävissä kiinnittämällä huomiota potilasturvallisuuteen. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011, 9; WHO 2013; Snellman 2009, 29-41; Järvelin - Haavisto - Kaila 2010, 1123-1127; Ruuhilehto Kaila Keistinen Kinnunen Vuorenkoski - Wallenius 2011, 1033.) 3.3 Potilasturvallisuus kansallisesti Sosiaali- ja terveysministeriö asetti vuonna 2006 potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmän selvittämään potilasturvallisuuden tilaa ja laatimaan kehitysehdotukset vuoden 2009 loppuun mennessä. Tuloksena oli potilasturvallisuusstrategia 2009 2013. Myöhemmin Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) nimettiin potilasturvallisuustyön kansallisen tason toimijaksi ja koordinoijaksi. Vuoden 2010 alusta THL kokosi kansallisen potilasturvallisuusstrategian asiantuntijaryhmän, joka on laatinut kansallisen potilasturvallisuusstrategian vuosille 2009 2013 sekä käytännön ohjeita potilasturvallisuusstrategian toteuttamiseksi suomalaisessa sosiaali- ja terveydenhuollossa. Varsinaisessa strategiassa potilasturvallisuutta käsitellään neljästä näkökulmasta, jotka ovat turvallisuuskulttuuri, vastuu, johtaminen ja säädökset ja sen tavoitteena on ankkuroida potilasturvallisuus toiminnan rakenteisiin ja toimintatapoihin vuoteen 2013 mennessä siten, että hoito on vaikuttavaa ja turvallista. Varsinaiset potilasturvallisuutta koskevat säädökset tulivat voimaan toukokuussa 2011 terveydenhuoltolain myötä. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2009;

Ruuhilehto ym. 2011, 1033; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011, 8; Sosiaali- ja terveysministeriö 2013.) 22 Potilasturvallisuuden näkökulmasta merkityksellisiä ovat myös useat muut terveydenhuollon toimintaa ohjaavat lait. Esimerkiksi Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (28.6.1994/559) ja laki potilaan asemasta ja oikeuksista (17.8.1992/785). Potilaan yksityisyyttä hoitosuhteessa määritetään henkilötietolailla (22.4.1999/523). Henkilötietolain tarkoituksena on potilaan perusoikeuksien turvaaminen sekä hyvien tietojenkäsittelymenetelmien kehittäminen ja turvaaminen. Potilasvahinkolaissa (25.7.1986/585) käsitellään potilasvahinkoja ja niiden korvaamista potilasvakuutuksesta. Lainsäädännön toteutumista valvoo sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira. Tutkimusten perusteella arvioituna Suomen sairaaloissa voi sattua vuosittain kuolemaan johtavia hoitovirheitä vähintään 700, mahdollisesti jopa 1 700. Hoitovirheestä johtuvia kuolemia on merkittävästi enemmän kuin kuolemaan johtavia liikenneonnettomuuksia. Merkittävää on, että tutkijat ovat päätyneet siihen, että jopa puolet nykyisistä haittatapahtumista voitaisiin estää riskejä ennakoimalla, toiminnan järjestelmällisellä seurannalla sekä vaara- ja haittatapahtumista oppimalla. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011; 9-10.) Pelkät määrittelyt ja ohjeistukset eivät kuitenkaan riitä parantamaan potilasturvallisuutta tai dokumentoinnin laatua. Ammattihenkilöiden tulee noudattaa työssään potilasturvallisuuden edistämisen periaatteita, soveltaa sen keskeisiä keinoja sekä hyödyntää potilasturvallisuuden edistämisen työkaluja, oppaita ja suosituksia. Työntekijän tietoisuutta potilasturvallisuutta vaarantavista riskeistä ja niiden hallintaan liittyvistä käytännöistä omassa toimintayksikössä sekä kykyä soveltaa niitä työssään on kuvattu termillä potilasturvallisuusosaaminen. Esimerkiksi kommunikaatio ja yhteistyötaidot ovat potilasturvallisuusosaamiseen kuuluvia asioita. Esimiehen tehtävänä on varmistaa, että potilasturvallisuuden riskien hallintakäytännöt on selkeästi kuvattu ja että henkilöstöllä on edellytykset niiden soveltamiseen toiminnassa. Osana potilasturvallisuuden hallintaa, työprosessien tulee olla helposti hahmotettavia ja tarvittavan tiedon päivittäiseen työhön helposti saatavilla. Hoitoketjukuvauksilla ja prosesseja määrittävillä toimintaohjeilla ohjataan laadukkaan ja turval-