Laadukas EKG ja hoitajan tekemä esianalyysi Arja Uusitalo, LT, Dosentti, Erikoislääkäri, oyl HUS-Kuvantaminen
Living ECG http://www.youtube.com/watch?v=r9yuidnm Csw
Merkitys Erittäin suuri! n. 1.5 miljoonaa lepo-ekgtä vuosittain Suomessa EKG-ottaja ensilinjassa on tunnistettava välitöntä hoitoa vaativat tilanteet Eri ammattiryhmät! Osaamisen/opin merkitys korostuu!
Lepo EKGn oton-prosessi 5 Teetä T Tiedä/Tiedosta, T-Tee, T- Tarkastele, T- Tunnista, T-Tulosta Kaksi ensimmäistä kattavat 95 % onnistumisesta
Tiedon/tiedostamisen puutteita on! Varis ja Salo, 2012, Lahden ammattikorkeakoulu loppuvaiheen sairaanhoitaja ja terveydenhoitajaopiskelijat n= 61 45 % huonot valmiudet, 35 % kaikki väärin EKGn eri osien tunnistamisessa 50 % tunnisti kammiovärinän vain 13 % tunnisti artefaktin vain 67 % tunnisti sinusrytmin
Salmela 2011, Savonia ammattikorkeakoulu PSSHPn alueen terveyskeskuksissa ja asemilla EKG-käyriä rekisteröivät hoitajat N=55 55 % tunnisti rintakehäelektrodien sijoittelupaikat n. 30 % tiesi oikean ihonkäsittelyjärjestyksen ja >50 % ei käsitellyt ihoa tai käsitteli harvoin ennen rekisteröintiä! Riski H-M, 2004, TY, väitöskirja Riski H-M, 2004, TY, väitöskirja
Oletus: virheellinen lopputuote samalla todennäköisyydellä kuin meillä esiintyy osaamattomuutta eli jopa 30-50 % ONNEKSI VÄLILLÄ ON ONNEA
Mitä tulee tietää/tiedostaa 1) Hyvän rekisteröintitekniikan perusteet ympäristö rauhallinen ja lämmin, vedoton, kosteus vakioitu, sopiva valaistus, potilaan/johtimien sijoittelu Esivalmistelu, potilaan informointi ja ohjaus Systemaattinen tapa tehdä asennusta ja mittausta: elektrodien paikat/kytkennät, piirtonopeus 50 mm/s, vahvistus/mitattava jännite (1 mv/10 mm) Henkilötunnuksen varmistaminen (varmista!) 2) Häiriöiden ja virheiden mallit 3) Normaali/oikeannäköinen EKG 4) Välitöntä hoitoa vaativat EKG muutokset
2) Häiriöiden aiheuttajat Potilaasta johtuvat: palelu, liikkuminen, jännitys, kipu/pelko, hikka, voimakas hengitys, tietyt sairaudet (vapina/tärinä) Kontaktihäiriöt: huono ihon käsittely, toinen sähkölaite, elektrodin irtoaminen, potilaan kosketus esim. sängyn metalliosaan Vaihtovirtahäiriö Sähköinen silta elektrodit
3) Normaali 12-kytkentäinen EKG (vs. poikkeava ja ainakin tietyt poikkeavuudet) P-aallot, QRS-kompleksi (kapea), T-aalto ja ST-segmentti, amplitudi
Miten tehdä Systemaattinen opittu toteutus tiedon ja tiedostuksen pohjalta Rastit!
Mitä tarkastella tehdessä ja tunnistaa kun tulos on kädessä? 1) Häiriöt tarvittaessa uusi rekisteröinti 2) Ovatko kytkennät oikein, näyttääkö oikealta. Virheet? 3) EKG-löydökset onko kiireellistä toimenpidettä vaativaa? Mitä automaattianalyysi sanoo?
HÄIRIÖT Lihasartefaktaa ACC/AHA EKGn opetussivuilta
Voimakkaat hengitysliikkeet esim. astmakohtauksen, hyperventilaation tai hikan yhteydessä aiheuttavat liikehäiriötä. Kuvan potilaalla oli hikka, mikä aiheuttaa perusviivan muutoksia esim. kytkentään V 1 herättäen epäilyn eteisarytmiasta. Mäkijärvi, 2005
Parkinsonin taudin vapina, potilaan palelu yms. näkyvät helposti perustason häiriönä EKG:ssä. Kuvassa potilas on liikutellut alaraajojaan aiheuttaen perusviivaan huomattavia muutoksia ja herättäen epäilyn merkittävästä iskemiasta (ks. rintakytkennät). Perifeerisen vapinan tai liikkeen aiheuttamia häiriöitä voidaan vähentää sijoittamalla elektrodit raajojen proksimaaliosiin. Mäkijärvi, 2005
VIRHEET - raajakytkennät Negatiivinen P-aalto I-kytkennässä antaa aina aiheen epäillä raajajohdinvirhettä (Chan 1996). Raajakykentöjen matalat amplitudit/matala amplitudi vs. rintakytkennät antaa aiheen epäillä virhettä. Oikean ja vasemman yläraajan johtimien vaihtuminen esiintyy usein? Yläraajajohdinvirheessä avr-kytkentä muuttuu positiiviseksi eli S-aalto muuttuu R-aalloksi ja I-kytkennässä P-aalto muuttuu negatiiviseksi. I- ja avl-kytkentä ovat V5- ja V6-kytkentöjen peilikuvia. EKG-käyrässä voi olla Suspect arm lead reversal -viesti Oikean ylä- ja vasemman alaraajan johtimien keskinäistä vaihtumista on vaikeaa tunnistaa. EKG-käyrässä on negatiivinen P-aalto I- ja II-kytkennöissä. Vasemman ylä- ja oikean alaraajan johtimien vaihtuminen tuo III-kytkentään lähes suoran viivan. Oikean ylä- ja alaraajan johtimien vaihtuessa kaikissa raajakytkennöissä on matalat QRS-kompleksit ja II-kytkentään piirtyy lähes suora viiva. Vertaa Raintakytkennät! Vasemman ylä- ja alaraajan johtimien vaihtumista ei voi tunnistaa? (Abdollah & Milliken 1997, Kors & van Herpen 2000).
VIRHEET - rintakytkennät Rintajohdinvirheissä puuttuu V1 V6- kytkennöistä R-aallon progressio. Normaali progressio: V1-kytkennässä pienin R-aalto, ja korkein R-aalto on joko V4- tai V5-kytkennässä. V1- ja V2-elektrodit voivat olla liian etäällä rintalastasta, elektrodit sijoitetaan yhtä tai kahta kylkiluuväliä liian ylös tai alas, V6-elektrodi ei ole keskikainaloviivalla, V4 V6-elektrodit kaartuvat virheellisesti ylös kainaloon tai laskevat potilaan vyötärölle. Ei voida luotettavasti tunnistaa ilman vertailunauhaa.
EKG löydökset välitöntä hoitoa vaativat tilanteet tunnistettava! Syke yli 100/min, mikä? Sinustakykardia, eteisperäinen takykardia (SVT), kammiotakykardia, eteisvärinä/-lepatus Syke alle 40/min, urheilija/aktiiviliikkuja? Sinusbradykardia? Kammiorytmiä? AV-katkos? Sinuksen toimintahäiriö? ST-tason nousu tai merkittävä lasku? Infarkti/iskemia/tulehdus Leventynyt QRS-kompleksi LBBB? Epätasainen rytmi - Eteisvärinä? KYSY OIREET
Taulukko 1. Rytmihäiriöiden diagnostiikan kannalta oleellisia vihjeitä lepo-ekg:ssa ja rytmihäiriön aikana otetussa EKG:ssa. Taulukko 1. Rytmihäiriöiden diagnostiikan kannalta oleellisia vihjeitä lepo-ekg:ssa ja rytmihäiriön aikana otetussa EKG:ssa. EKG-löydös Poikkeava P-aallon muoto Pitkä, kaksihuippuinen P-aalto Patologinen Q-aalto Todennäköinen diagnoosi Ektooppinen eteisrytmi Eteisvärinä Aiempaan sydäninfarktiin liittyvä monomorfinen VT ST-nousu Delta-aalto Pitkä QT-aika Osittainen RBBB ja ST-välin nousu kytkennöissä V1 V3 Negatiivinen T-aalto ja epsilon-aalto oikeanpuoleisissa rintakytkennöissä Oireinen bradykardia tai sinuskatkos Pitkä PQ-aika QRS-heilahdus ei seuraa jokaista P-aaltoa Haarakatkos Bifaskikulaarinen katkos (LBBB tai RBBB + LAHB/LPHB) Kammiotaajuus epäsäännöllinen, P-aalto ei erotu Negatiivinen, sahalaitamainen F-aalto alaseinäkytkennöissä Kapeakompleksinen, tasainen takykardia, jossa P-aalto ei ole tunnistettavissa tai se on poikkeava Leveäkompleksinen yhdenmuotoinen takykardia Leveäkompleksinen monimuotoinen takykardia Akuuttiin iskemiaan liittyvä polymorfinen VT WPW-oireyhtymä (AVRT) Hankittu tai synnynnäinen pitkä-qt-oireyhtymä (kääntyvien kärkien kammiotakykardia) Brugadan oireyhtymä (VT/VF) Oikean kammion arytmogeeninen dysplasia (VT/VF) Sinussolmukkeen toimintahäiriö I eteis-kammiojohtumishäiriö II tai III eteis-kammiokatkos Ajoittainen totaaliblokki, kammiotakykardia Ajoittainen totaaliblokki Eteisvärinä Tyypillinen eteislepatus Supraventrikulaarinen takykardia Kammiotakykardia, aberroitunut SVT, antidrominen takykardia Monimuotoinen kammiotakykardia, kääntyvien kärkien kammiotakykardia, aberroinut tai Raatikainen ja Parikka 2013, Lääkärin käsikirja
Kammiotakykardia
Kammiovärinä
Akuutti alaseinäinfarkti
Akuutti etuseinäinfarkti
Aikainen repolarisaatio Aikainen repolarisaatio terveen sydämen ilmiö esim. urheilijoilla ST-nousu kytkennöissä V2-3
Pesäkealkuiselle eteisvärinälle ominaisia T-aallon päälle osuvia (P-on-T) lisälyöntejä Kuvatietokanta/Dodecim 11.1.2011 Eteisvärinä-työryhmä Nämä ovat yleensä lähtöisin keuhkolaskimoista ja laukaisevat usein kohtauksittaisen eteisvärinän.
Eteisvärinä Eteisvärinä ja kammiotahdistin (ilmeinen av-johtumishäiriö siis myös) ei P-aaltoja, perusviiva värisee, eteiset supistelevat tahtiin 400-650/min normaalisti kammiovaste epäsäännöllinen tässä säännöllinen kammiotahdistimen vuoksi (kts. tahdistinpiikit)
LBBB rs tai OS-kompleksi oikeanpuolesissa rintakytkennöissä (V1-V2), q-aalto puuttuu ja leveä R-aalto kytkennöissä I, avl, ja V5-6
LBBB
3. asteen av-johtumishäiriö
VESt - Bigeminia
EKGn oppii vain katselemalla ja ajattelemalla!
Laadunvalvonta Omissa käsissä! ei systemaattista laadunvalvonnan organisaatiota tai ohjeistusta olemassa palaute tärkeää! perehdytys tärkeää! back-up tärkeää