Katsaus SUVI LIIMATAINEN, HANNU HAAPASALO, VEIKKO KÄHÄRÄ, ANDERS PAETAU JA JARI HONKANIEMI Epätyypilliset parkinsonismit haasteellinen tautiryhmä Idiopaattinen Parkinsonin tauti on parkinsonismisairauksista yleisin ja tunnetuin. Harvinaisempia epätyypillisiä parkinsonismeja ovat mm. etenevä supranukleaarinen halvaus, monisysteemiatrofia ja kortikobasaalinen degeneraatio. Toisin kuin Parkinsonin taudissa vaste levodopalääkitykseen on epätyypillisissä parkinsonismeissa usein huono ja haittavaikutuksia ilmenee herkemmin. Oirekirjoon kuuluu usein myös muita Parkinsonin tautiin liittymättömiä oireita, kuten kaatumistaipumusta, pikkuaivoperäisiä oireita, autonomisen hermoston toimintahäiriöitä tai pyramidiradan vaurion merkkejä. P arkinsonin taudin perimmäinen syy on edelleen epäselvä, mutta keskeisenä patofysiologiana pidetään tyvitumakkeisiin toiminnallisesti kuuluvan mustatumakkeen eli substantia nigran dopaminergisten solujen selektiivistä tuhoa ja tästä seuraavaa dopamiinin määrän vähenemistä. Viime vuosien tutkimustulosten perusteella genettisillä tekijöillä on merkittävä osuus taudin patofysiologiassa (Lyytinen ja Kaakkola 2005). Epätyypilliset parkinsonismit eli ns. Parkinson plus -oireyhtymät (taulukko 1) ovat Parkinsonin tautia harvinaisempia. Niissäkin on kyse etenevistä neurodegeneratiivisista sairauksista, joissa neuropatologisia muutoksia on todettu Parkinsonin tautia laajemmalla alueella ja joiden etiologia on tuntematon (mm. Gibb ym. 1989, Hauw ym. 1994, Schneider ym. 1997, Wenning ym. 1997). Etenevässä supranukleaarisessa halvauksessa (PSP) ja kortikobasaalisessa degeneraatiossa (CBD) neuropatologisena tyyppipiirteenä on laaja-alainen tauproteiiniin liittyvä patologia (Dickson ja Litvan 2003, Hauw ja Agid 2003), kun taas monisysteemiatrofiassa (MSA) esiintyy alfasynukleiinipositiivisia inkluusioita (Lantos ja Quinn 2003). Duodecim 2005;121:1757 66 Epätyypillistä parkinsonismia potevalla todetaan aivojen SPECT- ja PET-tutkimuksissa sekä nucleus caudatukseen että putameniin painottuvaa dopamiinitoiminnan häiriötä, kun taas Parkinsonin taudissa toimintahäiriö painottuu putamenin alueelle. CBD:ssä löydökset ovat joskus myös parietaalisia ja epäsymmetrisiä (Brooks 2002, Piccini ja Whone 2004). Aivojen magneettikuvauslöydökset ovat vaihtelevia, kenttävoimakkuudesta riippuvia ja osin epäspesifisiä (taulukko 2). Etenevä supranukleaarinen halvaus Etenevä supranukleaarinen halvaus (PSP, progressiivinen supranukleaarinen pareesi, Olszewski Steele Richardsonin oireyhtymä) on epätyypillisistä parkinsonismeista yleisin (Litvan 2001). Sairauden ensioireet alkavat yleensä 50 60-vuoden iässä, ja taudin keskimääräinen kesto on 5 6 vuotta. Eurooppalaisen tutkimuksen perusteella ilmaantuvuuden on arvioitu olevan 0,3 1,1/100 000 (Vanacore ym. 2001a) ja esiintyvyyden 6,4/100 000 (Schrag ym. 1999). PSP on pääosin sporadinen tauti, mutta sairaudes- 1757
TAULUKKO 1. Kliininen kuva parkinsonismeissa. Mukailtu Brooksin (2002) artikkelista. Oireet Parkinsonin tauti Monisysteemiatrofia Etenevä supranukleaarinen halvaus Kortikobasaalinen degeneraatio Vapina Epäsymmetrinen Epäsymmetrinen Harvoin Epäsymmetrinen Jäykkyys Epäsymmetrinen Raajat Epäsymmetrinen Symmetrinen Aksiaalinen > raajat Ilme Ilmeettömyys Ilmeettömyys Luomiretraktio Tuijotus Autonomiset oireet Varhainen impotenssi Myöhäinen ortostatismi, rakkooire, ummetus Varhainen ortostatismi, rakko-oire, impotenssi, ummetus Varhainen impotenssi ja rakko-oire Epäsymmetrinen Ilmeettömyys Bulbaarioireet Myöhäinen Varhainen Varhainen Varhainen Tasapaino Myöhäinen kaatuilu Varhainen kaatuilu, etukumara asento Varhainen kaatuilu, ylisuora ryhti Varhainen impotenssi ja rakko-oire Varhainen kaatuilu Silmänliikkeet Hypometria Nystagmus, hypometria Supranukleaarinen halvaus Supranukleaarinen halvaus joskus Ataksia Ei ole Usein Harvoin Harvoin Kognitiiviset oireet Alkuvaiheessa lievät Lievät Vahvat Kohtalaiset ta on kuvattu myös familiaalinen muoto (Rojo ym. 1999). Tiettyä tauproteiinin genotyyppiä (4R-tau) on esiintynyt runsaammin PSP-potilailla kuin muita neurodegeneratiivisia sairauksia potevilla potilailla, ja tietyt taugeenin polymorfismit näyttävät liittyvän PSP:hen (Hauw ja Agid 2003). PSP-potilaan ekstrapyramidaalioireisto on tyypillisesti luonteeltaan akineettisrigidi; vapinakomponentti on vähäinen tai puuttuu tyystin. Jäykkyys on vahvinta aksiaalisesti eli niskassa ja vartalolla, mutta sitä todetaan usein myös raajoissa. Potilas saattaa seisoa»ryhdikkäästi», niska ja selkä lievässä ekstensiossa ja tasapaino kaataa herkästi taaksepäin (kuva 1). Tuolilta noustessaan potilas kaatuu vartalo jäykkänä takaisin (ns. raketti-ilmiö) (Steele ym. 1964, Litvan ym. 1996, Litvan 2001, Burn ja Lees 2002). Katse saattaa olla tuijottava ja kasvot ilmeettömät, joskus jopa»hämmästyneen» näköiset (kuva 1). PSP:n pääoire on supranukleaarinen silmänliikehäiriö, jossa potilaalla on vaikeuksia liikuttaa katsettaan tahdonalaisesti pystysuunnassa varsinkin alaspäin (vertikaalinen silmänliikehäiriö). Aivorungon kautta välittyvä nukensilmäheijaste sen sijaan säilyy. Silmien räpyttelytaajuus on pienentynyt, ja joskus esiintyy myös luomien sulkijalihasten kouristuksenomaista supistumista (blefarospasmi). Aksiaalisia oireita ovat myös nielemisvaikeus (dysfagia) ja puheen epäselvyys (dysartria): puhe saattaa kuulostaa matalalta murinalta. Varsinkin sairauden edetessä todetaan usein subkortikaalisen demen tian piirteitä (Steele ym. 1964, Litvan ym. 1996, Litvan 2001). PSP:n makroskooppisina patofysiologisina muutoksina esiintyy keskiaivojen, tyvitumakkeisiin kuuluvan globus palliduksen ja subtalaamisen tumakkeen atrofiaa. Mikroskooppiset neuropatologiset löydökset on kuvattu taulukossa 2. Tyyppilöydöksenä on selektiivisten aivoalueiden laaja-alainen tau-patologia (Hauw ja Agid 2003) (kuva 2, taulukko 2). Aivojen magneettikuvauksessa todetaan varsinkin edenneessä muodossa keskiaivojen atrofioitumista ja kolmannen aivokammion laajenemista sekä putamenin, globus palliduksen ja puna- ja mustatumakkeen atrofiaa (Yagishita ja Oda 1996, Schrag ym. 2000, 1758 S. Liimatainen ym.
KUVA 1. Etenevää supranukleaarista halvausta sairastavan potilaan kasvot ovat ilmeettömät ja katse on tuijottava. Tasapainohäiriö kaataa taaksepäin, ellei potilas pidä kiinni sängyn etureunasta. Kuva julkaistaan potilaan suostumuksella. Righini ym. 2004). Magneettitutkimuksen spesifisyyttä voidaan lisätä tarkastelemalla sagittaalileikkeistä keskiaivojen yläpinnan muotoja (kuva 3) (Righini ym. 2004). Epätyypilliset parkinsonismit haasteellinen tautiryhmä Potilastapaus. 78-vuotiaalle miehelle ilmaantui parkinsonismin oireita vuonna 1997. Ensioire oli aksiaalinen jäykkyys ja myöhemmin ilmaantui lepovapinaa. Alkuvaiheessa levodopasta ja selegiliinistä oli hyötyä, mutta parin vuoden kuluessa niiden teho hiipui. Dopamiiniagonisteista ei ole ollut selvää apua, ja entakaponista tuli hankala ripuli. Vuonna 2003 potilas alkoi kärsiä taaksepäin kaatuilusta, nielemisvaikeudesta ja vaikeasta puheen tuoton ongelmasta. Hänen käytöksensä oli ajoittain levotonta ja sekavaa. Loppuvuonna 2003 suoritetussa neurologisessa tutkimuksessa puhe oli pelkkää murinaa eikä sanojen muodostaminen onnistunut. Katse oli tuijottava ja kasvot ilmeettömät (kuva 1), eikä potilas liikuttanut kehotuksesta silmiään eri suuntiin. Ajoittain ilmeni myös molemminpuolista blefarospasmia. Jäykkyys oli aksiaalisesti erittäin voimakas, raajoissa lievempi. Vapinaa ei todettu. Ryhti oli suora, niska lievässä yliojennuksessa ja tasapainohäiriö kaatoi herkästi taakse (kuva 1). Vaikean nielemisvaikeuden vuoksi potilaalle asennettiin perkutaaninen gastrostooma. Kommunikaation apuvälineenä kokeiltiin sähkökirjoituskonetta, mutta ymmärrettävän tekstin tuottaminen ei onnistunut. Liikkumisen apuvälineeksi hankittiin rollaattori, ja levodopa-annosta vähenneltiin 1 400 milligramman vuorokausiannoksesta 400 milligrammaan ilman oireiden selvää voimistumista. Neuro-oftalmologi totesi pystysuorien silmänliikkeiden rajoittuneisuuden ja sakkadihäiriön. Aivojen magneettikuvauksessa ei todettu spesifisiä muutoksia. Potilas menehtyi perussairauteensa helmikuussa 2005. Neuropatologisessa avauksessa aivoissa todettiin PSP:lle tyypilliset histopatologiset muutokset. Monisysteemiatrofia Monisysteemiatrofian (MSA, Shy Dragerin oireyhtymä, striatonigraalinen degeneraatio, olivopontoserebellaarinen degeneraatio) oireet alkavat keskimäärin 53 vuoden iässä, ja sairauden keskimääräinen kesto on yhdeksän vuotta. Ilmaantuvuus on eurooppalaisen tutkimuksen perusteella 0,6/100 000/v (Vanacore ym. 2001b) ja esiintyvyys 4,4/100 000 (Schrag ym. 1999). Sairaus on todennäköisesti alidiagnosoitu, ja osa esimerkiksi sporadista pikkuaivosurkastumaa sairastaviksi diagnosoiduista voi todellisuudessa potea MSA:ta. MSA:n eri alamuodot on kuvattu aikaisemmin erikseen (olivopontoserebellaarinen degeneraatio: Dejerine ja Thomas 1900, 1759
TAULUKKO 2. Aivojen kuvantamislöydökset ja molekyylipatologiset muutokset parkinsonismeissa. Mukailtu Brooksin (2002), Dicksonin ym. (2003) sekä Piccinin ja Whonen (2004) artikkeleista. Löydökset Parkinsonin tauti MSA PSP CBD Magneettikuvauslöydökset Aivokuoren yleinen atrofia Putamenin atrofia ja lateraalinen signaalinvoimistuma (T2) Aivosillan ristikuvio Pikkuaivoatrofia Keskiaivoatrofia, III ventrikkelin laajeneminen Epäsymmetrinen kortikaalinen atrofia Tyvitumakkeiden signaalinmuutokset SPECT- ja PETlöydökset Kertymän epäsymmetrinen väheneminen putamenissa Neuropatologia Alfasynukleiinipositiiviset Lewyn kappaleet mustatumakkeen ja eräiden muiden tumakkeiden neuroneissa Kertymän epäsymmetrinen väheneminen putamenissa ja myös nucleus caudatuksessa Pikkuaivojen hypometabolia Oligodendrogliaaliset, alfasynukleiinipositiiviset inkluusiot Kertymän symmetrinen väheneminen putamenissa ja nucleus caudatuksessa Frontaalinen hypometabolia Tau-positiiviset neurofibrillivyyhdit ja hermosoluulokkeet Tau-positiiviset astrosyytit ja oligodendrosyytit Kertymän epäsymmetrinen väheneminen putamenissa ja nucleus caudatuksessa Talamuksen ja aivokuoren hypometabolia Tau-positiiviset neuronit, inkluusiot ja hermosoluulokkeet Tau-positiiviset astrosyyttiset plakit Turvonneet kortikaaliset neuronit KUVA 2. Tau-positiivisia neuroneita (globoid cells) etenevää supranukleaarista halvausta potevan aivosillassa. autonomisen hermoston affisio: Shy ja Drager 1960, striatonigraalinen degeneraatio: Adams ym. 1961). Vuonna 1969 nämä ryhmät yhdistettiin yhteisen MSA-nimikkeen alle (Graham ja Oppenheimer 1969). Keskeinen ja varhainen oire on autonomisen hermoston toimintahäiriö, joka Parkinsonin taudissa ilmenee yleensä vasta sairauden edetessä. MSA-potilas kärsii vahvasta ortostaattisesta hypotensiosta ja pyörtyilytaipumuksesta. Muita autonomisen hermoston oireita ovat mm. hikoilun väheneminen, raajojen kärkiosien kylmeneminen, kurkunpään lihaksiston degeneraatiosta johtuva laryngeaalinen stridor, impotenssi sekä virtsa- ja ulosteinkontinenssi (Shy ja Drager 1960, Wenning ym. 1997 ja 2004, Gilman ym. 1999). Potilaan ekstrapyramidaalioireet ovat yleensä hypokinesiaa ja rigiditeettiä, jotka saattavat varsinkin sairauden alkuvaiheessa olla melko lieviä. Asento on yleensä huomattavan etukumara, liikkuminen kömpelöä ja tasapaino epävarma. Istuessa tasapainohäiriö saattaa kaataa johonkin suuntaan (»Pisa-syndrooma») (Adams ym. 1961, Gilman ym. 1999, Wenning ym. 2004). Pääosin parkinsonismioirein ilmenevän muodon (MSA-P) lisäksi tunnetaan pikkuaivopainotteinen taudinkuva (MSA-C), jossa esiintyy ataksiaa, dysartriaa, tasapainovaikeuksia ja silmänliikehäiriöitä. Pyramidiradan vaurion merkkeinä MSA-potilaalla voi ilmetä raajojen spastisuutta, jännevenytysheijasteiden vilkastumista ja positiivinen Babinskin merkki. (Dejerine ja Thomas 1900, Litvan ym. 1998a, Gilman ym. 1999, Wenning ym. 2004). 1760 S. Liimatainen ym.
KUVA 3. Etenevää supranukleaarista halvausta potevan (A) ja terveen verrokin (B) aivojen magneettikuvauslöydös. T1 -painotteinen sagittaalileike. Keskiaivoatrofian lisäksi potilaan väliaivoissa näkyy normaalisti ylöspäin kuperan väliaivokudoksen (B) painuminen alaspäin atrofian vaikutuksesta (A). Todennäköiseen diagnoosiin vaaditaan autonomisen toimintahäiriön toteaminen ja huono vaste levodopaan (Gilman 1999, Litvan ym. 1998a, Wenning ym. 2004). MSA-potilaan ääreishermostoa voidaan tutkia mm. autonomisen hermoston tutkimuksella ja kallistuskokeella. Anuksen ulkoisen sulkijalihaksen elektromyografiassa saattaa näkyä denervaation merkkejä (Beck ym. 1994). Neuropatologiset muutokset on kuvattu taulukossa 2 (ks. myös kuva 4). Tyyppilöydös ovat alfasynukleiinia sisältävät inkluusiot, joita esiintyy myös Parkinsonin taudissa ja Lewyn kappale -dementiassa, mutta MSA:ssa niiden jakauma on erilainen (Lantos ja Quinn 2003). Aivojen magneettikuvauksessa voidaan todeta tyvitumakkeissa globus pallidusten ja erityisesti putamenien signaalimuutoksia, jossa putamen näkyy T2-painotteisissa kuvissa heikkosignaalisena ja sen lateraalipuolella voi olla vahvistumareuna, jonka on katsottu liittyvän rautakertymään (kuva 7A). Takakuopassa esiintyy pikkuaivojen ja erityisesti niiden keskimmäisten varsien atrofiaa. Joskus aivosillassa nähdään ns.»hot cross bun» eli aivosillan atrofiasta johtuva ristikuvio (kuva 5) ja mesenkefalonissa mustatumakkeiden ohentumista (Schrag ym. 2000). KUVA 4. Monisysteemiatrofian histopatologinen löydös eli alfasynukleiinipositiiviset inkluusiot (nuolet). Potilastapaus. 51-vuotias mies hakeutui neurologisiin tutkimuksiin vuonna 1997 kävelyvaikeuksien ja oikean käden kömpelyyden ja puutumisen vuoksi. Kliinisessä tutkimuksessa yläraajoissa todettiin oikeavoittoinen jäykkyys, mutta vapinaa ei tullut esiin. Diagnoosiksi muodostui Parkinsonin tauti, ja potilaalle aloitettiin levodopalääkitys, joka aluksi tehosi hyvin. Aivojen magneettitutkimus tehtiin kolmasti ilman poikkeavia löydöksiä. Seuranta-aikana vaste levodopaan hiipui. Lääkitykseen lisättiin selegiliini, entakaponi, pramipeksoli ja kabergoliini, mutta selkeää vastetta ei ilmaantunut. Vuonna 2000 potilas alkoi käyttää kävelykeppiä ja myöhemmin rollaattoria. Puhe- ja nielemisvaikeuksien edetessä puhekyky hävisi täydellisesti, jolloin potilas siirtyi kommunikoimaan LightWRITERin avulla ja hänelle teh- Epätyypilliset parkinsonismit haasteellinen tautiryhmä 1761
tiin perkutaaninen gastrostooma. Vuonna 2001 tehdyssä autonomisen hermoston tutkimuksessa todettiin sekä sympaattisen että parasympaattisen hermoston vaurio. Kävelyvaikeuksien edetessä levodopalääkitystä lisättiin, mutta seurauksena oli voimakas kaulan ja niskan alueelle painottuva dystonia. Varsinaisia koreoatetoottisia, levodopan indusoimia pakkoliikkeitä raajoissa ei ilmennyt missään vaiheessa. Sairauden edetessä potilaalla todettiin myös vaihtelevasti silmävärvettä ja perifeeristen jänneheijasteiden vilkastumista. Levodopalääkityksen aikana myös jäykkyys oli vähäistä, eikä vapinaa todettu kliinisessä tutkimuksessa koskaan. Potilas menehtyi sairauteensa vuonna 2003 oireiden kestettyä seitsemän vuotta. Aivojen neuropatologisessa ja immunohistokemiallisessa tutkimuksessa nähtiin selväpiirteiset MSA-C:hen sopivat muutokset (kuva 4). Kortikobasaalinen degeneraatio Kortikobasaalinen degeneraatio (CBD, corticobasal degeneration, corticobasal ganglionic degeneration, corticonigral degeneration with neuronal achromasia) on PSP:ta ja MSA:ta harvinaisempi tau-patioihin kuuluva neurodegeneratiivinen sairaus. Sen ensioireet ilmenevät yleensä yli 50-vuoden iässä. Ilmaantuvuudesta ja esiintyvyydestä ei ole varmuutta. Taudin kesto on 8 ± 2,6 vuotta (Dickson ja Litvan 2003). Ensimmäiset suomalaiset potilastapaukset on esitetty Duodecim-lehdessä muutama vuosi sitten (Hakamies ja Ovaska 2001). Sairaus on alkuvaiheesta saakka vahvasti epäsymmetrinen: tyypillisesti toisessa raajaparissa usein enemmän yläraajassa esiintyy jäykkyyttä ja raaja saattaa vääntyä dystoniseen pakkoasentoon (kuva 6). Pyramidiradan vau rion merkkeinä voi ilmetä jännevenytysheijasteiden vilkastumista, spastisuutta ja positiivinen Babinskin merkki (Rebeiz ym. 1968, Gibb ym. 1989, Rinne ym. 1994). Neuropsykologisissakin tutkimuksissa löydökset saattavat olla lateralisoituneita. Kortikaalisten toimintojen häiriöitä ovat mm. apraksia (kyvyttömyys suorittaa liikkeitä), vieraan raajan oire yhtymä (alien limb, raaja saattaa ikään kuin elää omaa elämäänsä ja liikkua tahdottomasti) sekä tunto- ja näköongelmat. Myoklonisia nykäyksiä voi esiintyä, ja kognitiiviset toiminnot saattavat heikentyä (Rebeiz ym. 1968, Gibb ym. 1989, Rinne ym. 1994, Litvan ym. 1998b, Grimes ym. 1999). KUVA 5. Monisysteemiatrofiaa potevan aivojen magneettikuvauslöydös. Pikkuaivoatrofian lisäksi on havaittavissa aivosillan ristikuvio,»hot cross bun» (nuoli). KUVA 6. Kortikobasaalista degeneraatiota sairastavan potilaan oikean jalan dystoninen pakkoasento. 1762 S. Liimatainen ym.
Aivojen magneettikuvauksessa voidaan havaita epäsymmetrisiä kortikaalisia atrofiamuutoksia frontoparietaalialueella (Soliveri ym. 1999), mutta neuropatologisesti varmistetuissakaan tapauksissa muutokset eivät ole aina epäsymmetrisiä (Gröschel ym. 2004). On kuvattu myös epäspesifisiä tyvitumakkeiden ja prerolandisen valkean aineen signaalinmuutoksia (Savoiardo 2000) (kuva 7). Silmiinpistävä neuropatologinen löydös on ns. turvonneiden, pullistuneiden neuronien (ballooned neurons) esiintyminen sairauden vaurioittamilla kortikaalisilla alueilla. Näiden neuroneiden sytoplasmasta voidaan osoittaa erityisesti α-b-kristalliinia (kuva 8A) ja fosforyloituneita neurofilamentteja sekä toisinaan tau-proteiinia (Dickson ja Litvan 2003) (taulukko 2). CBD:lle tunnusomaisia piirteitä ovat myös tau-värjäytymisen paikantuminen solujen ulokkeisiin ja ns. astrosyyttiset plakit (kuva 9B). Potilastapaus. 70-vuotias mies alkoi vuonna 1997 kärsiä lievästä oikean yläraajan lepovapinasta, johon biperideeni ja selegiliini auttoivat. Myöhemmin oikeanpuoleiset raajat muuttuivat jäykiksi. Oikea jalka takertui herkästi lattiaan, ja potilas alkoi kompastella. Levodopaa testattiin 400 milligramman vuorokausiannoksella ilman positiivista vastetta. Myös lähimuisti alkoi pettää, mutta harhoja tai oireiden huomattavaa vaihtelua ei esiintynyt. Vuonna 2003 suoritetussa neurologisessa tutkimuksessa potilas oli virkeä mutta unohteleva. Puhe oli lievästi dysartrista. Oikeanpuoleisissa raajoissa todettiin vahvaa jäykkyyttä ja kömpelyyttä. Myös vasemmassa alaraajassa ja niskassa esiintyi lievää rigiditeettiä. Oikea jalka oli kääntynyt pakkoasentoon sisäänkiertoon (kuva 6), ja oikean käden sormet taipuivat fleksioon. Jännevenytysheijasteet olivat yläraajoissa normaalit, mutta patellaheijasteet olivat oikeavoittoisesti vilkastuneet ja akillesheijaste oli oikealla subklooninen. Neuropsykologi totesi lähinnä etuaivolohkon alueelle painottuvia, lievästi poikkeavia löydöksiä. Kolme kertaa suoritetussa aivojen magneettikuvauksessa ei havaittu spesifisiä muutoksia. Aivojen dopamiinireseptoritutkimuksessa todettiin putamenin ja nucleus caudatuksen visualisoitumisen lievää vasenvoittoista heikkoutta. Vahvasti epäsymmetrisen oireiston ja botuliinihoitoakin vaatineen dystonian perusteella diagnoosina on kortikobasaalinen degeneraatio. Hoito Vaikka levodopalääkityksen teho on usein vajavainen, potilas saattaa kuitenkin hyötyä siitä joskus ainoa viite tehosta onkin jäykkyyden A B KUVA 7. Aivojen magneettikuvauslöydös kortikobasaalisessa degeneraatiossa; aksiaaliset leikkeet. T1-painotteisessa kuvassa (A) esiintyy tyvitumakkeiden reunoilla molemmin puolin poikkeavaa signaalinvoimistumaa (nuolet). Vastaava muutos todetaan joskus myös monisysteemiatrofiassa. Likvorisuppressiokuvassa (B) näkyy molemminpuolista signaalinvoimistumaa prerolandisella alueella sulcus centraliksen etupuolella (nuolet). Epätyypilliset parkinsonismit haasteellinen tautiryhmä 1763
lisääntyminen lääkityksen vähentämisen tai lopettamisen myötä (Fetoni ym. 1997). Dopamiiniagonisteja voidaan myös kokeilla, joskin niiden teho ja siedettävyys ovat vielä huonompia kuin levodopan. Erityisiä ongelmia aiheuttavat PSP-potilaan dysartria ja dysfagia, joten puheen ja nielun toiminta tulee arvioida ajoissa, varmistaa riittävä ravitsemus tarvittaessa ruokintaletkun avulla ja tarjota kommunikaatiota helpottavia apuvälineitä. Maha-suolikanavan oireita ovat myös ummetus, johon voidaan antaa oireenmukaisia hoitoja, sekä syljen kertyminen nieluun, jonka hoidoksi on kokeiltu antikolinergeja, mutta usein haittavaikutukset estävät lääkityksen käytön. Silmänliikehäiriö voi aiheuttaa keratiittia, jonka estämiseksi voidaan käyttää silmätippoja. Kaatuilutaipumus tulee ottaa huomioon ympäristön muutoksilla ja liikkumisen apuvälineillä (Litvan 2001). Kortikobasaalista degeneraatiota sairastavilla potilailla esiintyy usein kivuliaita lihaskramppeja ja dystoniataipumusta, johon saattaa löytyä helpotusta esimerkiksi botuliinista, klonatsepaamista, titsanidiinista tai baklofeenista. Myoklonukseen ja vapinaan voidaan kokeilla klonatsepaamia. Antikolinergit ja amantadiini saattavat olla huonosti siedettyjä eivätkä välttämättä auta (Stover ja Watts 2001). Neuropsykiatrisista oireista depressioon voidaan kokeilla serotoniinin takaisinoton estäjiä ja psykoottisiin oireisiin epätyypillisiä neurolepteja (Cummings ja Litvan 2000, Stover ja Watts 2001). MSA:ssa ortostaattinen hypotensio herkistää pyörtymiselle. Oireenmukaisena hoitona on käytetty laskimopaluuta lisääviä tukisukkia, nukkumista yläruumis koholla ja verenpainetta nostavia lääkeaineita, kuten fludrokortisonia. Antikolinergit voivat hillitä tiheävirtsaisuutta, mutta ne aiheuttavat joskus hankalia haittavaikutuksia. Laryngeaalinen stridor viittaa huonoon ennusteeseen, ja hankalissa tapauksissa tulee harkita jopa trakeostomiaa (Colosimo ja Pezzella 2002, Wenning ym. 2004). Kaikille epätyypillistä parkinsonismia sairastaville potilasryhmille suositellaan ylläpitävää fysioterapiaa. Seuranta tulisi järjestää näihin sairauksiin perehtyneessä yksikössä. Riittävän kotiavun turvaaminen edistää potilaiden selviytymistä kotona. Lopuksi Epätyypillisellä parkinsonismilla ei ole mitään yksittäistä tyypillistä piirrettä. Tilanne voi alkuvaiheessa vaikuttaa liikehäiriöihin perehtyneen KUVA 8. Kortikobasaaliselle degeneraatiolle tunnusomaisia histopatologisia muutoksia. Turvonnut, α-b-kristalliinipositiivinen neuroni temporaalisen neokorteksin alueella (A). Astrosyyttinen, tau-värjäytynyt plakki hippokampuksen CA1-sektorissa (B, nuoli). 1764 S. Liimatainen ym.
neurologinkin mielestä tyypilliseltä Parkinsonin taudilta ja oikea diagnoosi tarkentua vasta vuosien seurannassa tai obduktiossa. Diagnostiikan haasteellisuutta lisäävät neurodegeneratiivisten sairauksien oireiden ja löydösten päällekkäisyydet (Bergeron ym. 1997, Schneider ym. 1997, Pakiam ym. 1999, Grimes ym. 1999). Muuhun kuin idiopaattiseen Parkinsonin tautiin viittaavia varoitusmerkkejä ovat mm. varhainen kaatuilutaipumus, huono vaste levodopaan, oireiden nopea eteneminen, silmänliikehäiriöt, nielemis- ja puhevaikeudet ja pyramidiradan vaurion merkit (taulukko 2). Lisäksi voi ilmetä autonomisen hermoston toimintahäiriötä tai unihäiriöitä (Brooks 2002). Varhainen kognitiivinen oireisto (dementoituminen ja hallusinaatiot) saattaa viitata Parkinson plus -oire yhtymän lisäksi myös Lewyn kappale -dementiaan tai frontotemporaaliseen dementiaan (Schneider ym. 1997, Pakiam ym. 1999). Potilaalla voi olla myös Parkinsonin tauti ja Alzheimerin tauti yhdistyneinä. Alzheimerin tautiin taas saattaa liittyä ekstrapyramidaalioireita ja PSP-tyyppinen oirekuva, ja joskus oikea diagnoosi selviää vasta neuropatologisessa obduktiossa. Epätyypillisen parkinsonismin mahdollisuus on hyvä pitää mielessä, kun Parkinson-potilaan vaste levodopaan on huono tai kliiniseen kuvaan alkaa tulla mukaan epätyypillisiä piirteitä. Väestön ikääntyessä näidenkin potilaiden määrä ilmeisesti kasvaa. Levodopalääkityksestä ei yleensä ole hyötyä, vaan se saattaa aiheuttaa voimakkaita haittavaikutuksia ja itse asiassa heikentää potilaan yleistilaa. Kirjallisuutta Adams RD, van Bogaert L, van der Eecken H. Dégénérescences nigrostriées et cerebello-nigro-striés. Psychiatr Neurol 1961;142:219 59. Beck RO, Betts CD, Fowler CJ. Genitourinary dysfunction in multiple system atrophy: clinical features and treatment in 62 cases. J Urol 1994;151:1336 41. Bergeron C, Pollanen MS, Weyer L, Lang AE. Cortical degeneration in progressive supranuclear palsy. A comparison with cortical-basal ganglionic degeneration. J Neuropathol Exp Neurol 1997; 56:726 34. Brooks DJ. Diagnosis and management of atypical parkinsonian syndromes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72 Suppl 1:I10 I16. Burn DJ, Lees AJ. Progressive supranuclear palsy: where are we now? Lancet Neurol 2002;1:359 69. Colosimo C, Pezzella FR. The symptomatic treatment of multiple system atrophy. Eur J Neurol 2002;9:195 9. Cummings JL, Litvan I. Neuropsychiatric aspects of corticobasal degeneration. Adv Neurol 2000;82:147 52. Dejerine J, Thomas A. Látrophie olivo-ponto-cérébelleuse. Nouv Iconog Salpetriere 1900:13:330 70. Dickson D, Litvan I. Corticobasal degeneration. Kirjassa: Dickson D, Bergeron C, Hauw JJ, Jellinger KA, Hardy J, Lantos P, OIsson Y, toim. Neurodegeneration: The molecular pathology of dementia and movement disorders. Basel: ISN Neuropath Press, 2003, s. 115 23. Fetoni V, Genitrini S, Monza D, ym. Variations in axial, proximal, and distal motor response to L-dopa in multisystem atrophy and Parkinson s disease. Clin Neuropharmacol 1997;20:239 44. Gibb WR, Luthert PJ, Marsden CD. Corticobasal degeneration. Brain 1989;112(Pt 5):1171 92. Gilman S, Low PA, Quinn N, ym. Consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy. J Neurol Sci 1999;163:94 8. Graham JG, Oppenheimer DR. Orthostatic hypotension and nicotine sensitivity in a case of multiple system atrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1969; 32:28 34. Grimes DA, Lang AE, Bergeron CB. Dementia as the most common presentation of cortical-basal ganglionic degeneration. Neurology 1999;53:1969 74. Gröschel K, Hauser TK, Luft A, ym. Magnetic resonance imaging-based volumetry differentiates progressive supranuclear palsy from corticobasal degeneration. Neuroimage 2004;21:714 24. Hakamies L, Ovaska L. Kortikobasaalinen degeneraatio. Duodecim 2001; 117:1245 6. Hauw J-J, Agid Y. Progressive supranuclear palsy (PSP) or Steele-Richardson-Olszewski disease. Kirjassa: Dickson D, Bergeron C, Hauw JJ, Jellinger KA, Hardy J, Lantos P, OIsson Y, toim. Neurodegeneration: The molecular pathology of dementia and movement disorders. Basel: ISN Neuropath Press, 2003, s. 103 14. Hauw JJ, Daniel SE, Dickson D, ym. Preliminary NINDS neuropathologic criteria for Steele-Richardson-Olszewski syndrome (progressive supranuclear palsy). Neurology 1994;44:2015 9. Lantos PL, Quinn N. Multiple System Atrophy. Kirjassa: Dickson D, Bergeron C, Hauw JJ, Jellinger KA, Hardy J, Lantos P, OIsson Y, toim. Neurodegeneration: The molecular pathology of dementia and movement disorders. Basel: ISN Neuropath Press, 2003, s. 203 14. Litvan I. Diagnosis and management of progressive supranuclear palsy. Semin Neurol 2001;21:41 8. Litvan I, Agid Y, Jankovic J, ym. Accuracy of clinical criteria for the diagnosis of progressive supranuclear palsy. Neurology 1996;46:922 30. Litvan I, Booth V, Wenning GK, ym. Retrospective application of a set of clinical diagnostic criteria for the diagnosis of multiple system atrophy. J Neural Transm 1998(a);105:217 27. Litvan I, Cummings JL, Mega M. Neuropsychiatric features of corticobasal degeneration. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998(b);65:717 21. Lyytinen J, Kaakkola S. Selviääkö Parkinsonin taudin mysteeri? Duodecim 2005;121:275 84. Pakiam AS, Bergeron C, Lang AE. Diffuse Lewy body disease presenting as multiple system atrophy. Can J Neurol Sci 1999;26:127 31. Piccini P, Whone A. Functional brain imaging in the differential diagnosis of Parkinson s disease. Lancet Neurol 2004;3:284 90. Rebeiz JJ, Kolodny EH, Richardson EP Jr. Corticodentatonigral degeneration with neuronal achromasia. Arch Neurol 1968;18:20 33. Rey GJ, Tomer R, Levin BE, Sanchez-Ramos J, Bowen B, Bruce JH. Psychiatric symptoms, atypical dementia, and left visual field inattention in corticobasal ganglionic degeneration. Mov Disord 1995;10:106 10. Righini A, Antonini A, De Notaris, ym. MR Imaging of the superior profile of the midbrain: Differential diagnosis between progressive supranuclear palsy and Parkinsonian disease. AJNR Am J Neuroradiol 2004;25:927 32. Rinne JO, Lee MS, Thompson PD, Marsden CD. Corticobasal degeneration. A clinical study of 36 cases. Brain 1994;117:1183 96. Rojo A, Pernaute RS, Fontan A, ym. Clinical genetics of familial progressive supranuclear palsy. Brain 1999;122:1233 45. Savoiardo M, Grisoli M, Girotti F. Magnetic resonance imaging in CBD, related atypical parkinsonian disorders, and dementias. Adv Neurol 2000;82:197 208. Schrag A, Ben-Shlomo Y, Quinn NP. Prevalence of progressive supranuclear palsy and multiple system atrophy: a cross-sectional study. Lancet 1999;354:1771 5. Schrag A, Good CD, Miszkiel K, ym. Differentiation of atypical parkinsonian syndromes with routine MRI. Neurology 2000;54:697 702. Schneider JA, Watts RL, Gearing M, Brewer RP, Mirra SS. Corticobasal degeneration: neuropathologic and clinical heterogeneity. Neurology 1997;48:959 69. Epätyypilliset parkinsonismit haasteellinen tautiryhmä 1765
Shy GM, Drager GA. A neurological syndrome associated with orthostatic hypotension: a clinical-pathologic study. Arch Neurol 1960; 2:511 27. Soliveri P, Monza D, Paridi D, ym. Cognitive and magnetic resonance imaging aspects of corticobasal degeneration and progressive supranuclear palsy. Neurology 1999;53:502 7. Steele JC, Richardson JC, Olszewski J. Progressive supranuclear palsy. Arch Neurol 1964;10:333 59. Stover NP, Watts RL. Corticobasal degeneration. Semin Neurol 2001; 21:49 58. Vanacore N, Bonifati V, Colosimo C, ym. European Study Group on Atypical Parkinsonism (ESGAP). Epidemiology of progressive supra nuclear palsy. ESGAP Consortium. European Study Group on Atypical Parkinsonisms. Neurol Sci 2001;22:101 3. Vanacore N, Bonifati V, Fabbrini G, ym. European Study Group on Atypical Parkinsonism (ESGAP). Epidemiology of multiple system atrophy. ESGAP Consortium. European Study Group on Atypical Parkinsonisms. Neurol Sci 2001(a);22:97 9. Wenning GK, Colosimo C, Geser F, Poewe W. Multiple system atrophy. Lancet Neurol 2004;3:93 103. Wenning GK, Tison F, Ben Shlomo Y, Daniel SE, Quinn NP. Multiple system atrophy: a review of 203 pathologically proven cases. Mov Disord 1997;12:133 47. Yagishita A, Oda M. Progressive supranuclear palsy: MRI and pathological findings. Neuroradiology 1996;38 Suppl 1:S60 6. SUVI LIIMATAINEN, LL, erikoislääkäri suvi.liimatainen@fimnet.fi JARI HONKANIEMI, dosentti, erikoislääkäri TAYS, neurologian ja kuntoutustoimen yksikkö PL 2000, 33521 Tampere HANNU HAAPASALO, dosentti, osastonylilääkäri TAYS:n laboratoriokeskus, patologian vastuualue PL 2000, 33521 Tampere VEIKKO KÄHÄRÄ, LT, apulaisylilääkäri TAYS:n sädediagnostiikan yksikkö PL 2000, 33521 Tampere ANDERS PAETAU, dosentti, osastonylilääkäri HYKS-laboratoriodiagnostiikka, patologian keskuslaboratorio PL 400, 00029 HUS 1766