Johanna Mäenpää, Anna Karjalainen ja Riitta Kaarteenaho ALKUPERÄISTUTKIMUS Keuhkolöydökset systeemisessä lupus erythematosuksessa TAUSTA: Systeeminen lupus erythematosus (SLE) on sidekudoksen autoimmuunisairaus, jonka yleisimpiä oireita ovat iho- ja limakalvomuutokset, nivelkivut, kuume ja väsymys. Elinmuutoksia esiintyy muun muassa munuaisissa, keuhkoissa ja keskushermostossa. Selvitimme vuosina 1996 2004 OYS:ssa hoidettujen SLE-potilaiden keuhkoja pleuralöydösten yleisyyttä ja tyyppejä. Potilaat ja menetelmät: Aineistona oli 100 OYS:ssa vuosina 1996 2004 hoidettua SLE-potilasta. Potilaiden kliiniset, radiologiset ja laboratoriotiedot kerättiin retrospektiivisesti. Tulokset: Keuhko- ja pleuramuutoksia todettiin 25 %:lla potilaista: keuhkoinfektioita 13 %:lla, pleuramuutoksia 9 %:lla, interstitiaalisia keuhkosairauksia 4 %:lla ja pulmonaalihypertensiota 3 %:lla. Päätelmät: Keuhko- ja pleuralöydöksiä esiintyi neljäsosalla SLE-potilaista. Tavallisimmat löydökset olivat keuhkoinfektiot ja pleuramuutokset. Systeeminen lupus erytematosus (SLE) eli punahukka on sidekudoksen autoimmuunisairaus. Autoimmuunisairauksissa elimistön immuunijärjestelmä menettää kyvyn erottaa omat solut vieraista aineista, jolloin immunologinen järjestelmä hyökkää elimistön omia kudoksia vastaan tuottamillaan vasta-aineilla. Autovastaaineet tarttuvat tällöin kehon omiin antigeeneihin muodostaen immunokomplekseja. Kudoksiin kerääntyneet immunokompleksit aiheuttavat tulehdusta ja kudosvaurioita. SLE:n syy on tuntematon. Taudin puhkeamiseen vaikuttanevat ympäristötekijöiden lisäksi ainakin geneettiset ja hormonaaliset tekijät. SLE:n ilmaantuvuus- ja esiintyvyysluvut vaihtelevat huomattavasti eri puolilla maailmaa. Suomessa SLE:n esiintyvyys on 28/100 000 ja tauti puhkeaa yleisimmin 15 25 vuoden iässä (Gripenberg-Gahmberg ja Konttinen 2002). Maailmalla esiintyvyysluvut vaihtelevat välillä 4 250/100 000 (Hopkinson 1992). Sairastuneista 85 90 % on naisia (Beresford ja Davidson 2006). SLE:n oireet ovat monenlaisia ja niitä voi esiintyä eri puolilla elimistöä. Eri potilaiden taudinkuvat ovat erilaisia, ja samallakin potilaalla oireet vaihtelevat taudin aktiivisuuden mukaan (Cervera ym. 1993). Yleisoireista väsymys ja kuume ovat tavallisimmat. Muista oireista yleisimpiä ovat iho- ja limakalvo-oireet, nivelkivut ja -tulehdukset sekä lihassärky ja -heikkous (Crestani 2005). Valtaosa tautitapauksista on lieviä, mutta henkeäkin uhkaavia elinmuutoksia esiintyy mm. munuaisissa, keuhkoissa ja keskushermostossa. SLE:ssä, kuten muissakin sidekudossairauksissa, hengityselimet voivat vaurioitua systeemisen tulehdusreaktion seurauksena. Vaurioita saattaa ilmetä keuhkopussissa, keuhkorakkuloissa, ilmateissä, verisuonissa, limakalvoissa ja hengityslihaksissa (Cheema ja Quismorio 2000, Paran ym. 2004, Crestani 2005). SLE-potilaiden keuhko- ja pleuralöydösten esiintyvyydestä on julkaistu vaihtelevia tutkimustuloksia. Kimin ym. (2002) mukaan esiintyvyys vaihtelee välillä 50 60 %. Samassa katsausartikkelissa mainitaan kuitenkin 2099 Duodecim 2009;125:2099 105
ALKUPERÄISTUTKIMUS 2100 myös tuhannen SLE-potilaan prospektiivinen tutkimus, jossa keuhkolöydösten esiintyvyys oli vain 3 7 % (Cervera ym. 1993). Crestani (2005) toteaa katsausartikkelissaan keuhkolöydöksiä esiintyvän enemmän mies- kuin naispotilailla. Yleisimmät löydökset ovat eri tutkimusten perusteella pleuranesteily ja pleuriitti (Evans 1987, Crestani 2005). Keuhko- ja pleuralöydöksistä aiheutuvat oireet ovat yleensä varsin epäspesifisiä. Tavallisimpia ovat yskä, hengenahdistus, pleuraalinen kipu, kuumeilu ja harvemmin veriyskä (Crestani 2005). SLE:hen liittyvät hengityselinten sairaudet voivat ilmaantua äkillisesti, kuten alveoliverenvuoto ja akuutti lupuspneumoniitti, tai hitaasti, kuten krooninen interstitiaalinen keuhkokuume ja keuhkofibroosi. Aineisto ja menetelmät Tässä tutkimuksessa selvitettiin sadan vuosina 1996 2004 OYS:ssa hoidetun SLE-potilaan keuhko- ja pleuralöydösten yleisyys ja tyypit. Potilastiedot etsittiin OYS:n arkistosta ICD-diagnoosinumeron perusteella. SLE-potilaita hoidettiin OYS:ssa vuosina 1996 2004 yhteensä 184, joista sata valittiin tutkimukseen sattumanvaraisesti. Potilaiden kliiniset, radiologiset ja laboratoriotiedot kerättiin tutkimukseen suunnitellun lomakkeen avulla. SLE:n toteamisajankohdan oireet ja löydökset (taulukko 1) sekä mahdollisen keuhko- ja pleuramuutoksen ajankohta kirjattiin. Keuhko- ja pleuralöydöksen toteamisen yhteydessä ilmennyt kliininen tilanne kartoitettiin oireiden (yskä, hengenahdistus, kuume, laihtuminen) ja keuhkoauskultaatiolöydösten perusteella. Lisäksi huomioitiin laboratoriokokeiden ja muiden tutkimusten tulokset (taulukko 2). SLE:n keuhko- ja pleuralöydöksen esiintymisen yhteydessä huomioitiin myös muut mahdolliset sairaudet ja lääkitykset, sekä keuhkosairauden hoitoon aloitettu lääkitys, sen annos ja hoidon kesto. Potilaiden tilanne kartoitettiin vastaavalla tavalla kuin keuhkolöydöksen toteamisen aikaan, vuotta myöhemmin ja viimeisimmällä seurantakäynnillä. Taulukko 1. SLE:n oireet ja löydökset sekä laboratoriokokeet sairauden toteamisvaiheessa. Kliiniset oireet ja löydökset Aurinkoihottuma Perhosihottuma Raynaud n oire Ihon paksuuntuminen Teleangiektasiat Suppusuu Ihon- ja limakalvojen haavaumat Kalsinoosi Nivelkivut ja -tulehdukset Ruokatorven toimintahäiriö Kohonnut verenpaine Perikardiitti Sekundaarinen Sjögrenin oireyhtymä Vaskuliitit Autoimmuunihemolyyttinen anemia (AIHA) Laboratoriokokeet Lasko CRP Hemoglobiini Leukosyytit Trombosyytit ALAT ASAT Alkalinen fosfataasi Kreatiniini Virtsan proteiini Virtsan erytrosyytit Tumavasta-aineet Komplementit C3 ja C4 Fosfolipidivasta-aineet Tulokset Potilaista oli naisia 81 ja miehiä 19. SLE todettiin keskimäärin 36 vuoden iässä (vaihteluväli 13 76). Keuhko- tai pleuralöydöksiä esiintyi 25 potilaalla (25 %). Keuhko- ja pleuralöydökset luokiteltiin suomalaisessa keuhkosairauksien oppikirjassa esitetyn mukaisesti (taulukko 3) (Hakala ja Kinnula 2005). Keuhko- tai pleuralöydös todettiin 14 naisella ja 11 miehellä. Keuhko- tai pleurasairauksia poti 17 % aineiston naispotilaista. Miesten ryhmässä osuus oli 58 %. Potilaiden keski-ikä keuhko- tai pleuralöydöksen ilmetessä oli 46 vuotta (vaihteluväli 19 77). Kahdeksalla potilaalla ilmeni useampi kuin yksi keuhkosairaus: viidellä kaksi ja kolmella kolme muutosta. Eri keuhkolöydösten yhdistelmät on esitetty taulukossa 4. Keuhko- tai pleuralöydös todettiin J. Mäenpää ym.
Taulukko 2. Keuhko- ja pleuramuutoksien toteamisen yhteydessä huomioidut laboratoriokokeet ja muut tutkimukset. Laboratoriokokeet Lasko CRP Hemoglobiini Leukosyytit Trombosyytit Valtimoveren Astrup-analyysi Muut tutkimukset Spirometria Diffuusiokapasiteetti PEF-seuranta kotona Yskösten sytologia Yskösten tuberkuloosivärjäys ja -viljely Keuhkojen röntgenkuva Pleuran kaikukuvaus Pleuranesteanalyysi Keuhkojen (ohutleike)tietokonetomografia Pään tai vatsan tietokonetomografia Sydämen kaikukuvaus EKG Keuhkoputkien tähystys Imunäytteen sytologia, tuberkuloosivärjäys ja -viljely Bronkoalveolaarinen huuhtelu Keuhkokudosnäyte keskimäärin noin viisi vuotta SLE:n toteamisen jälkeen (vaihteluväli 0 24). Kahdeksalla potilaalla (32 %) keuhkolöydös diagnosoitiin samanaikaisesti SLE:n toteamisen kanssa. Kolmentoista potilaan (52 %) keuhkolöydös todettiin alle viiden vuoden ja 19:n (76 %) alle kymmenen vuoden kuluttua SLE:n diagnoosista. Keuhko- tai pleuralöydöspotilaista seitsemän ei tupakoinut. Kahdeksan miestä ja neljä naista olivat tupakoitsijoita, ja kuuden potilaan osalta tupakoinnista ei löytynyt mainintaa. Yleisin keuhkolöydös oli infektio, jota esiintyi 13 potilaalla. Pääosin infektiot olivat tavanomaisia ilmeisiä bakteerikeuhkokuumeita. Vain yhdellä todettiin sytomegalovirus. Bakteerikeuhkokuume oli miehillä ja naisilla yhtä Taulukko 3. Keuhkolöydökset 25 SLE-potilaalla suomalaisen luokituksen (Hakala ja Kinnula 2005) mukaan. Keuhkolöydös Lukumäärä Pleuramuutokset 9 kuiva pleuriitti 7 pleuranesteily 2 Akuutti interstitiaalinen keuhkokuume 1 Alveoliverenvuoto 1 Krooninen interstitiaalinen keuhkosairaus 4 epäspesifinen interstitiaalinen 2 keuhkokuume tavallinen interstitiaalinen 2 keuhkokuume/hunajakenno Kryptogeeninen organisoituva keuhkokuume Pulmonaalihypertensio 3 Vaskuliitti (Wegenerin granulomatoosi) Keuhkoembolia 1 Sekalaiset syyt 15 infektiot 13 keuhkokuume 12 muut 1 keuhkokarsinooma ja -fibroosi 1 arpimuutokset 1 yleinen. Keuhkokuumeista 50 % ilmaantui alle viiden vuoden aikana SLE:n toteamisesta. Kahdessa tapauksessa tehtiin bronkoskopia ja bronkoalveolaarinen huuhtelu (BAL) epätyypillisen taudinkuvan vuoksi. Toisella potilaalla todettiin pneumokokki ja toisella pneumokokin lisäksi Candida albicans. Pleuramuutoksia esiintyi aineistossa yhdeksällä potilaalla, joista seitsemällä tauti todettiin kuivaksi pleuriitiksi ja kahdella pleuranesteilyksi. Pleuriitti todettiin kuudessa tapauksessa alle viiden vuoden aikana SLE:n toteamisesta. Keuhkolöydöksistä kolmanneksi suurimman ryhmän muodostivat krooniset interstitiaaliset keuhkokuumeet. Näitä todettiin neljällä potilaalla ja ne olivat tyypiltään lähinnä epäspesifinen interstitiaalinen keuhkokuume (NSIP) tai tavallinen interstitiaalinen keuhkokuume (UIP). Interstitiaaliset keuhkokuumeet diagnosoitiin radiologisten löydösten perusteella. Keuhkolöydöksistä neljänneksi eniten esiintyi pulmonaalihypertensiota, joka todettiin kolmella potilaalla. 1 1 2101 Keuhkolöydökset systeemisessä lupus erythematosuksessa
ALKUPERÄISTUTKIMUS 2102 Taulukko 4. Useamman kuin yhden keuhko- tai pleuralöydöksen yhdistelmät. Pleuriitti + PH Akuutti interstitiaalinen keuhkokuume + pleuriitti Keuhkofibroosi + keuhkokuume Pleuriitti + keuhkokuume COP + sytomegalovirusinfektio UIP + PH + pleuriitti Vaskuliitti (Wegenerin granulomatoosi) + alveoliverenvuoto + keuhkokuume NSIP + PH + keuhkokuume PH = pulmonaalihypertensio, COP = kryptogeeninen organisoituva keuhkokuume, UIP = tavallinen interstitiaalinen keuhkokuume, NSIP = epäspesifinen interstitiaalinen keuhkokuume. OYS:n aineiston kaikki kolme pulmonaalihypertensiopotilasta kuolivat seurannan aikana. Elossaoloajan pituus oli yhteydessä keuhkovaltimon keskipaineeseen: mitä korkeampi keuhkovaltimon keskipaine oli, sen lyhyempi oli elossaoloaika. Paineet ja elinajat olivat 60 mmhg ja 7 v 4 kk, 70 mmhg ja 2 v 10 kk sekä 80 mmhg ja 1 kk. Pulmonaalihypertensioon kuolleiden peruskuolinsyyt olivat keuhkoahtaumatauti ja emfyseema, SLE sekä pitkälle edennyt keuhkofibroosi. Pulmonaalihypertensio oli kaikilla välitön kuolinsyy. Keuhkolöydöspotilaista kuusi kuoli seurannan aikana. Heistä viisi oli miehiä. Potilaat kuolivat keskimäärin 63-vuotiaina (vaihteluväli 56 78), jolloin SLE oli todettu keskimäärin kymmenen vuotta kuusi kuukautta aiemmin. Peruskuolinsyyt olivat SLE (kaksi potilasta, joilla molemmilla oli sekä keuhko- että munuaismanifestaatio), keuhkojen adenokarsinooma, keuhkofibroosi, keuhkoahtaumatauti ja emfyseema. Yhden potilaan kuolinsyy jäi epäselväksi. Seurannan aikana menehtyneiden tarkemmat tiedot on esitetty taulukossa 5. Potilasesimerkki Potilas 2 (taulukko 5) oli 58-vuotias verenpainetautia poteva nainen. Toukokuussa hänellä todettiin SLE-nefriitti. SLE:n diagnosointivaiheessa otetussa munuaisbiopsianäytteessä todettiin vaikea nefriitti (WHO:n luokka IV/V). Heinäkuussa hän hakeutui tutkimuksiin kuumeen, väsymyksen ja ripuloinnin vuoksi. Tulovaiheessa keuhkoista kuului kuivia pienirakkulaisia rahinoita basaalialueilta molemmin puolin. Keuhkokuvassa nähtiin diffuusia, pieninodulaarista, alakenttiin painottuvaa varjostusta molemmin puolin ja kookas sydän. Pleuranestettä ei todettu. Laboratoriokokeissa todettiin hieman suurentuneet tulehdusarvot (tullessa lasko 22 mm/h ja CRP-pitoisuus 88 mg/l), hemolyyttinen anemia, trombosytopenia ja suurentuneet maksa-arvot. Vatsan kaikukuvaus osoitti pernan suurentuneen, ja siitä otettiin biopsianäyte. Pernabiopsiassa todettiin reaktiivinen muutos (LK 2). Potilaalle tehtiin keuhkojen ohutleiketietokonetomografia, jossa nähtiin laaja-alaiset mattalasimuutokset molemmissa keuhkoissa, oikean keuhkon alalohkossa konsolidaatiomuutosta sekä bronkovaskulaarikimppujen ja interlobulaariväliseinien paksuuntumista. Löydösten perusteella diagnoosi jäi epäselväksi organisoituvaa keuhkokuumetta tai muuta akuuttia keuhkoreaktiota pidettiin mahdollisena. Bronkoskopiaa potilaalle ei voitu tehdä huonon yleistilan vuoksi. Sydämen kaikututkimuksessa todettiin normaali sydämen rakenne ja toiminta, ejektiofraktio oli 70 % ja perikardiumissa ei ollut nestettä. Luuydinaspiraatiossa oli normaali löydös kaksi kertaa; kolmannessa näytteessä löydöksenä oli viitteitä korkean pahanlaatuisuusasteen lymfoomasta. Sairaalahoidon aikana munuaisten vajaatoiminta vaikeutui. Potilasta hoidettiin sairaalassa kortikosteroideilla ja useilla eri antibiooteilla vasteetta. Yleistila heikkeni ja kuumeilu jatkui. Selkeitä keuhko-, iho- tai niveloireita ei missään vaiheessa esiintynyt. Potilas menehtyi elokuussa runsaan kuukauden mittaisen sairaalahoidon jälkeen. Hänelle tehtiin lääketieteellinen ruumiinavaus kuolemansyyn selvittämiseksi. Peruskuolinsyyksi todettiin SLE ja välittömäksi kuolinsyyksi monielinvaurio ja keuhkojen sytomegalovirusinfektio. Pohdinta Keuhkolöydöksiä esiintyi joka neljännellä aineiston SLE-potilaalla. Eri tutkimusten mukaan SLE-potilaiden keuhko- ja pleuralöydösten esiintyvyyden on todettu vaihtelevan välillä 3 60 % (Kim ym. 2002). Aineistossamme keuhkolöydöksiä esiintyi naisilla ja miehillä lähes yhtä paljon: naisten osuus oli 56 % ja miesten 44 %. Aineiston miehistä 58 %:lla todettiin keuhkolöydös ja naisista 17 %:lla. Crestanin (2005) mukaan keuhkolöydöksiä esiintyy miehillä enemmän. Kuten SLE:n puhkeamiseen todennäköisesti myös SLE:hen liittyvän keuhkosairauden ilmaantumiseen vaikuttavat ympäristötekijöiden lisäksi myös geneettiset J. Mäenpää ym.
Taulukko 5. Seurannan aikana menehtyneiden potilaiden tietoja. Potilas ja sukupuoli SLE:n kesto 1, mies 1 v 10 kk Keuhkokuume 2, nainen 3 kk COP Infektio 3, mies 16 v 7 kk Keuhkofibroosi Keuhkokuume 4, mies 30 v 2 kk Pulmonaalihypertensio NSIP Keuhkokuume 5, mies 2 v 10 kk Pulmonaalihypertensio Pleuriitti 6, mies 11 v 5 kk Pulmonaalihypertensio UIP Pleuriitti Ei Välitön kuolinsyy Monielinvaurio Keuhkot: CMV Keuhkojen adenokarsinooma Cor pulmonale Keuhkomuutos Tupakoi Peruskuolinsyy SLE Keuhkojen adenokarsinooma Cor pulmonale Keuhkoahtaumatauti ja keuhko emfyseema SLE Cor pulmonale Keuhkofibroosi Muuta huomioitavaa Potilaalle kehittyi vaikea lupusnefriitti ja keskivaikea munuaisten vajaatoiminta. Kuolintodistusta ei ollut käytettävissä. Lääketieteellinen obduktio tehtiin. Keuhkofibroosi todettiin samanaikaisesti SLE:n kanssa. Lisäksi potilaalla oli asbestoosi ammattitautina ja myöhemmin keuhkosyöpä. Kuolinsyissä välivaiheena krooninen hengitysvajaus. Kuolinsyissä välivaiheena pulmonaalihypertensio. Lääketieteellinen obduktio tehtiin. Lääketieteellinen obduktio tehtiin. COP = kryptogeeninen organisoituva keuhkokuume, CMV = sytomegalovirusinfektio, NSIP = epäspesifinen interstitiaalinen keuhkokuume, UIP = tavallinen interstitiaalinen keuhkokuume. ja hormonaaliset tekijät. Tupakointi on selkeä riskitekijä. Miesten tupakointi on yleisempää, joten tämä voisi ehkä osaltaan selittää miesten suurempaa riskiä saada SLE:hen liittyviä keuhkosairauksia. Meidän aineistossamme miesten osuus tupakoitsijoista oli kaksi kolmasosaa. Miehet altistuvat lisäksi enemmän erilaisille työperäisille altisteille, kuten asbestille, kivipölylle, kvartsille, mineraalikuiduille, nikkelille ja kromille. Keuhkomuutokset ilmaantuivat keskimäärin viiden vuoden kuluttua SLE:n toteamisesta. Varhaisimpia keuhkolöydöksiä olivat keuhkokuume ja pleuriitti. Aikaisempien tutkimusten mukaan yleisimmät keuhkolöydökset SLE-potilailla ovat pleuranesteily ja pleuriitti. Ensin mainittua esiintyy noin 50 %:lla SLE-potilaista (Evans 1987, Crestani 2005). Tässäkin aineistossa keuhkokuume oli tavallisin keuhkolöydös (13 %). Pleuralöydöksiä esiintyi yhdeksällä potilaalla: pleuriitti seitsemällä ja pleuranesteilyä kahdella. Tosin rajanveto näiden kahden tilan välillä ei ole selkeä etenkään retrospektiivisessa tutkimuksessa, ja onkin todennäköistä, että osalla potilaista on ilmennyt molempia. Pleuranesteilyä todettiin useammallakin potilaalla esimerkiksi keuhkokuumeen yhteydessä. Kahdella aineiston kahdestatoista keuhkokuumepotilaasta esiintyi samanaikaisesti pleuranesteilyä. Nämä toisesta keuhkolöydöksestä johtuvat pleuranestetapauk set suljettiin pois varsinaisesta pleuramuutosryhmästä. SLE-potilaiden infektioalttius johtuu sekä SLE:stä itsestään että sen hoitoon käytetyistä lääkkeistä (Paran ym. 2004, Hsu ym. 2005). 2103 Keuhkolöydökset systeemisessä lupus erythematosuksessa
ALKUPERÄISTUTKIMUS 2104 YDINASIAT 88Keuhko- ja pleuralöydöksiä esiintyi aineistossamme joka neljännellä systeemistä lupus erythematosusta sairastavalla. 88Yleisimmät löydökset olivat infektiot ja pleuramuutokset. 88Etenevät ja vaikeahoitoiset sairaudet, kuten krooniset interstitiaaliset keuhkokuumeet ja pulmonaalihypertensio, olivat varsin harvinaisia. Borsch ym. (2006) totesivat infektioille altistaviksi tekijöiksi SLE:n aktiivisen vaiheen, lupusnefriitin, leukopenian, suuren DNA-vasta-ainepitoisuuden ja kortikosteroidihoidon. Kinder ym. (2007) puolestaan havaitsivat keuhkokuumeen riskitekijöiksi miessukupuolen, immunosuppressiivisen lääkityksen ja leukopenian. Omassa aineistossamme lupusnefriittiä esiintyi 33 %:lla keuhkokuumepotilaista ja keuhkokuumetta esiintyi saman verran miehillä ja naisilla. Vain kahdessa tapauksessa keuhkokuumeella oli ns. tavanomaisen keuhkopatogeenin lisäksi muu taudinaiheuttaja, joista toinen oli sytomegalovirus ja toinen Candida albicans pneumokokin ohella. Kinderin ym. (2007) aineistossa keuhkokuumeen aiheuttajaksi osoittautui mikrobiologisissa analyyseissä 75 %:lla bakteeri, 12 %:lla mykobakteeri, 7 %:lla sieni ja 5 %:lla virus. Kroonisia interstitiaalisia keuhkokuumeita, kuten UIP:tä tai NSIP:tä, on todettu esiintyvän noin 10 %:lla SLE-potilaista. Niiden esiintyvyys on vähäisempi kuin monissa muissa sidekudossairauksissa (Kim ym. 2002). Esimerkiksi systeemisessä skleroosissa krooniset interstitiaaliset keuhkosairaudet ovat yleisin keuhkomanifestaatio. Niiden esiintyvyys on vaihdellut eri aineistoissa välillä 25 80 % (Lamblin ym. 2001, Kim ym. 2002, Crestani 2005). Myös muissa sidekudossairauksissa kroonisia keuhkosairauksia todetaan useammin kuin SLE:n yhteydessä: reumassa 40 50 %:lla, Sjögrenin syndroomassa 8 38 %:lla ja poly- ja dermatomyosiiteissa 10 30 %:lla (Lamblin ym. 2001, Kim ym. 2002, Crestani 2005). Omassa aineistossamme kroonisia interstitiaalisisia keuhkokuumeita todettiin ainoastaan neljällä potilaalla. On tosin mahdollista, että lieväoireisia tapauksia on jäänyt toteamatta. Pulmonaalihypertensiota esiintyy noin 0,5 14 %:lla SLE-potilaista (Crestani 2005, Chung ym. 2006). Aineistossamme niitä esiintyi kolmella potilaalla. Pulmonaalihypertensio on alkuvaiheessa pitkään oireeton tai hyvin vähäoireinen, eikä sitä ole aiemmin seulottu systemaattisesti SLE-potilailta. On mahdollista, että joitakin lieviä tai alkuvaiheen tapauksia on jäänyt toteamatta. Niillä SLE-potilailla, joilla esiintyy pulmonaalihypertensiota, on todettu Raynaud n ilmiötä (75 %:lla) ja fosfolipidivasta-aineita (60 %:lla) (Crestani 2005). Raynaud n ilmiötä esiintyi kaikilla aineistomme pulmonaalihypertensiopotilailla ja fosfolipidivasta-aineita 33 %:lla. Seurannan aikana kaikki kolme pulmonaalihypertensiopotilasta kuolivat. Aikaisempien tutkimusten perusteella tiedetään SLE-potilaiden keuhkoverenpainetaudin ennusteen olevan huono. Chung ym. (2006) osoittivat, että SLE:tä sairastavien pulmonaalihypertensiopotilaiden ennuste on huonompi kuin idiopaattista pulmonaalihypertensiota potevien. Aineistomme pulmonaalihypertensiopotilaiden hoitoina käytettiin ns. vanhempia hoitomuotoja, kuten kalsiumkanavan salpaajia ja nesteenpoistolääkkeitä. Tarkentunut tieto sairauden patofysiologiasta on auttanut kehittämään uusia spesifisiä keuhkovaltimoita laajentavia lääkkeitä. Suomessakin on käytössä prostasykliinin synteettinen johdos, inhaloitava iloprosti ja endoteliinireseptorin salpaajista epäselektiivinen bosentaani sekä selektiiviset A-reseptorin kautta vaikuttavat salpaajat sitaksentaani ja ambirisentaani. Typpioksidin verisuonia laajentavaa vaikutusta voidaan käyttää myös pulmonaalihypertension hoidossa. Fosfodiesteraasi 5:n estäjää sildenafiilia on Suomessa käytetty lieväoireisessa pulmonaalihypertensiossa. Uudet lääkkeet hidastavat taudin etenemistä, vähentävät oireita ja ovat vähentäneet elinsiirtojen tarvetta Suomessa (Halme 2009). J. Mäenpää ym.
Keuhkolöydökset ovat SLE-potilailla melko yleisiä, mutta etenevät ja vaikeahoitoiset sairaudet, kuten krooninen interstitiaalinen keuhkokuume ja pulmonaalihypertensio, ovat varsin harvinaisia. SLE-potilaiden keuhko-oireet voivat olla lieviä, ja potilaat saattavat olla oireettomiakin, joten keuhkojen tilan arviointi on aiheellista jo SLE:n toteamisen aikaan. Keuhkojen thoraxröntgenkuvausta, spirometriaa ja diffuusiokapasiteettitutkimusta suositellaan kaikille SLE-potilailla taudin toteamisvaiheessa, ja nämä tutkimukset on tarvittaessa uusittava seurannan yhteydessä. Sydämen kaikututkimusta ja ohutleiketietokonetomografiaa on lisäksi harkittava lievienkin uusien keuhko-oireiden ilmaantuessa. ANNA KARJALAINEN, LT, erikoislääkäri OYS:n sisätautien klinikka, reumasairauksien vastuualue JOHANNA MÄENPÄÄ, LL RIITTA KAARTEENAHO, dosentti, erikoislääkäri OYS:n sisätautien klinikka, keuhkosairauksien vastuualue PL 20, 90029 OYS Summary Lung findings in systemic lupus erythematosus Background: The most common symptoms and signs of systemic lupus erythematosus (SLE) are lesions of the skin and mucous membranes, joint pains, fever and fatigue. Organ lesions are found inter alia in the kidneys, lungs and central nervous system. Patients and methods: We investigated the lung and pleura findings of one hundred SLE patients treated during 1996-2004 at the Oulu University Hospital. Results: Lung and pleural lesions were found in 25% of the patients; pulmonary infections in 13%, pleural lesions in 9%, interstitial pulmonary diseases in 4% and pulmonary hypertensions in 3%. Conclusions: Pulmonary infections and pleural lesions were the most common findings. Sidonnaisuudet: Johanna Mäenpää: Ei sidonnaisuuksia. Anna Karjalainen: Ulkomaan kongressimatka terveydenhuollon ja/tai lääkealan yritysten rahoittamana (yritykset USB, Wyeth). Antanut asiantuntija-apua terveydenhuollon ja/tai lääkealan yritykselle ja saanut siitä palkkion (BMS, Roche) Riitta Kaarteenaho: Ulkomaan kongressimatka terveydenhuollon ja/tai lääkealan yritysten rahoittamana (Boehringer-Ingelheim, Astra Zeneca). KIRJALLISUUTTA in connective tissue disorders. Allergy tiens with systemic lupus erythematosus: a Beresford MW, Davidson JE. Adolescent 2005:60:715 34. retrospective study. Crit Care 2005;9:177 development and SLE. Best Pract Res Clin Evans CC. Rheumatic and connective 83. Rheumatol 2006;20:353 68. tissue diseases. Respiratory effects of Kim EA, Lee KS, Johkoh T, ym. Inter- Bosch X, Guilabert A, Pallares L, ym. In- systemic disease. Kirjassa: Colin Ogil- stitial lung diseases associated with col- fections in systemic lupus erythematosus: vie, Christopher C. Evans. Chamberlain s lagen vascular diseases: radiologic and a prospective and controlled study of 110 Symptoms and Signs in Clinical Medicine. histopathologic findings. Radiographics patients. Lupus 2006;15:584 9. Butterworth-Heinemann 1987, s. 159 96. 2002;22:151 65. Cervera R, Khamashta MA, Font J, ym. Gripenberg-Gahmberg M, Konttinen Kinder BW, Freemer MM, King TE Jr, ym. Systemic lupus erythematosus: clinical and YT. Systeemiset sidekudostaudit. Kirjassa: Clinical and genetic risk factors for pneu- immunologic patterns of disease expres- Leirisalo-Repo M, Hämäläinen M, Moil- monia in systemic lupus erythematosus. sion in a cohort of 1.000 patients. The anen E, toim. Reumataudit. Helsinki: Kus- Arthritis Rheum 2007:56:2679 86. European Working Party on Systemic Lu- tannus Oy Duodecim 2002, s. 222 46. Lamblin C, Bergoin C, Saelens T, Wallaert pus Erythematosus. Medicine (Baltimore) Hakala M, Kinnula V. Sidekudossairauk- B. Interstitial lung diseases in collagen vas- 1993;72:113 24. siin liittyviä keuhkoilmentymiä. Kirjassa: cular diseases. Eur Respir J 2001;18 Suppl Cheema GS, Quismorio FP Jr. Interstitial Kinnula V, Brander PE, Tukiainen P, toim. 32:69s-80s. lung disease in systemic lupus erythemato- Keuhkosairaudet. Helsinki: Kustannus Oy Paran D, Fireman E, Elkayam O. Pulmo- sus. Curr Opin Pulm Med 2000;6:424 9. Duodecim 2005, s. 279 377. nary disease in systemic lupus erythema- Chung SM, Lee CK, Lee EY, Yoo B, Lee Halme M. Pulmonaalihypertension tosus and the antiphospholpid syndrome. SD, Moon HB. Clinical aspects of pulmo- lääkehoito. Suom Lääkäril 2009;12:1121 6. Autoimmun Rev 2004;3:70 5. nary hypertension in patients with sys- Hopkinson N. Epidemiology of systemic Pohjola-Sintonen S ja Halme M. Keuhko- temic lupus erythematosus and in patients lupus erythematosus. Ann Rheum Dis verenpainetauti ja keuhkosydänsairaus. with idiopathic pulmonary arterial hyper- 1992;12:1292 4. Kirjassa: Kinnula V, Brander PE, Tukiainen tension. Clin Rheumatol 2006:2;167 206. Hsu CL, Chen KY, Yeh PS, ym. Outcome P, toim. Keuhkosairaudet. Helsinki: Kustan- Crestani B. The respiratory system and prognostic factors in critically ill pa- nus Oy Duodecim 2005, s. 542 51. 2105