KANSANELÄKELAITOS Terveysosasto Kuntoutusryhmä KELAN AVO- JA LAITOSMUOTOISEN KUNTOUTUKSEN STANDARDI KUNTOUTUSTUTKIMUKSEN PALVELULINJA Voimassa 1.1.2011 alkaen
SISÄLLYSLUETTELO I YLEISET PERIAATTEET II AMMATILLINEN KUNTOUTUS Kuntoutustutkimus...1 1 Tavoite...1 2 Kuntoutujat...1 3 Henkilöstö...2 4 Rakenne...3 5 Toteutus...4 5.1 Alkuvaihe...4 5.2 Tutkimuksen jatko-ohjelman toteuttaminen...5 5.3 Tutkimuksen päätösvaihe...7 5.4 Seurantapäivät tai seurantakäynnit...8 6 Arviointi ja mittaaminen...8
1 Kuntoutustutkimus 1 Tavoite 2 Kuntoutujat Vuoden 2011 alussa ja sen jälkeen voimaan tulevat avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardit ovat kaksiosaisia: kaikkia palvelulinjoja koskeva yleinen osa ja palvelulinjakohtaiset osat. Nämä osat täydentävät toisiaan eikä niitä voi soveltaa erillisinä Kelan kuntoutusta toteutettaessa. Tämä standardi on kuntoutustutkimusta koskeva palvelulinjakohtainen osa, jossa on tarkemmin määritelty palvelulinjan sisältö, rakenne ja henkilöstö. Kuntoutustutkimuksen tavoite on kuntoutujan työelämässä pysyminen tai työelämään pääseminen. Kuntoutustutkimuksen tuloksena on toteuttamiskelpoinen yksilöllinen ammatillinen kuntoutussuunnitelma kuntoutusvaihtoehtoineen. Palveluntuottajan tekemässä tutkimuksessa arvioidaan kuntoutujan fyysistä ja psyykkistä terveydentilaa sekä toiminta- ja työkykyä. Kuntoutujan tilannetta arvioidaan suhteessa hänen terveydellisiin edellytyksiinsä sekä ikään, koulutukseen ja ammattitaitoon. Lisäksi käydään kuntoutumismahdollisuuksien näkökulmasta läpi kuntoutujan sosiaalinen ja taloudellinen elämäntilanne. Terveydentilan ja yksilöllisen elämäntilanteen perusteella arvioidaan yhdessä kuntoutujan kanssa hänen ammatillisia kuntoutumismahdollisuuksiaan, motivaatiota ammatilliseen kuntoutukseen sekä kuntoutuksen tarpeen ja toteutuksen oikea-aikaisuutta. Tutkimuksessa selvitetään tarvittaessa kuntoutujan jatko-opintomahdollisuuksia työkyvyn pitkäaikaisen turvaamisen näkökulmasta. Nuorille asiakkaille suunnitelma jatkokoulutuksesta ja koulutuksen toteutumisen turvaamisesta on usein kuntoutussuunnitelman keskeinen näkökulma. Kuntoutustutkimus tulee toteuttaa mahdollisimman varhaisessa ja kuntoutuksen tavoitteiden kannalta sopivassa vaiheessa. Kela järjestää kuntoutustutkimuksia vajaakuntoisille henkilöille, joiden työkyky ja ansiomahdollisuudet ovat sairauden, vian tai vamman takia olennaisesti heikentyneet tai joilla on lähivuosina työkyvyttömyyden uhka. Kuntoutustutkimus järjestetään Kelan ammatillisen kuntoutuksen asiakkaille, joiden kohdalla terveydenhuollon, työterveyshuollon, opetustoimen tai muiden paikallisten toimijoiden asiantuntemus ja keinot eivät ole riittäviä ammatillisen kuntoutussuunnitelman laatimiseen ottaen huomioon tarve moniammatilliseen työotteeseen. Kuntoutustutkimus voidaan järjestää mm. silloin, kun - terveydenhuolto tai muut kuntoutuksen paikalliset toimijat eivät ole riittävästi kyenneet selvittämään kuntoutujan toiminta- ja työkyvyn rajoituksia ammatillisen kuntoutuksen näkökulmasta - koulutussuunnitelmaa ei ole kuntoutujan sairauden tai vamman takia tarkoituksenmukaista laatia ammatinvalinnanohjauksessa tai koulun opinto-ohjauksen avulla - kuntoutujan sosiaaliset tai suoriutumisongelmat vaikeuttavat ammatillisen kuntoutussuunnitelman tekemistä.
2 Nuorella kuntoutujalla kuntoutustutkimuksen tarpeen voi aiheuttaa esimerkiksi työ- ja opiskelumahdollisuuksia rajoittava oppimiskyvyn tai puheen ja kielen kehityksen häiriö. Kuntoutustutkimuksen tarve on erityisesti silloin, kun kyseessä on vaikea-asteinen häiriö tai kun lievempi häiriö esiintyy yhdessä muun työ- ja toimintakykyä rajoittavan fyysisen tai psyykkisen sairauden kanssa. Kuntoutustutkimus voidaan järjestää myös esimerkiksi lääketieteellisen hoidon, kuten terapian, ollessa kesken, jos se on perusteltua kuntoutuksen mahdollisimman varhaisen aloittamisen takia. Terveydentilan tulee olla kuitenkin riittävästi tutkittu ja hoidettu terveydenhuollossa ennen kuntoutustutkimuksen aloittamista. Kalliit ja vaativat lääketieteelliset tai muut vastaavat tutkimukset kuuluvat terveydenhuollon vastuulle, eivätkä ne sisälly kuntoutustutkimukseen. 3 Henkilöstö Moniammatillinen työryhmä * Palveluntuottaja nimeää kuntoutustutkimuksen työryhmän, johon kuuluvat aina - lääkäri - sosiaalityöntekijä/sosionomi (AMK) tai kuntoutuksen ohjaaja (AMK) - psykologi - työelämän asiantuntija**. Työryhmän jäsenistä vähintään kolmella tulee olla ammatillisesta kuntoutustyöstä vähintään kolmen vuoden kokemus. Moniammatillisen työryhmän jäsenenä toimivalla työelämän asiantuntijalla tulee olla ammattikorkeakoulututkinto tai vanha opistoasteen tutkinto. Poikkeuksellisesti moniammatillisessa työryhmässä toimivalle työelämän asiantuntijalle riittää toisen asteen ammatillinen perustutkinto, jos hän on tarjouksen antamishetkellä työssä asianomaisella kuntoutusta toteuttavalla palveluntuottajalla ja hänellä on työkokemusta vähintään 3 vuotta ammatillisesta kuntoutustyöstä. Muut erityistyöntekijät* Kuntoutustutkimukseen voi lisäksi osallistua kuntoutujan tarpeen mukaan muita erityistyöntekijöitä. Näitä voivat olla - erikoislääkäri - fysioterapeutti/työfysioterapeutti - toimintaterapeutti - neuropsykolgi - työterveyshoitaja - terveydenhoitaja - opettaja - erityisopettaja - sairaanhoitaja - IT-ohjaaja - ravitsemusterapeutti - puheterapeutti * Moniammatillisen työryhmän, erityistyöntekijöiden sekä muun henkilöstön pätevyysvaatimukset ovat standardin yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti- ja tehtävänimikkeet) ** Työelämän asiantuntijalla on eri määrittely riippuen siitä, onko hän moniammatillisen työryhmän jäsen vai erityistyöntekijä.(standardin yleinen osa, Liite 1 Ammatti- ja tehtävänimikkeet)
3 - kuulontutkija - kuntoutusohjaaja - kommunikaatio-ohjaaja - apuvälineteknikko. Omaohjaaja* Palveluntuottaja nimeää kuntoutujalle omaohjaajan moniammatillisesta työryhmästä. Kuntoutuja voi keskustella omaohjaajan kanssa kuntoutukseensa liittyvistä kysymyksistä. Omaohjaaja tukee kuntoutujaa tutkimusprosessin aikana tutkimukseen tavoitteiden asettamisessa, kuntoutuksen suunnittelussa ja tavoitteiden toteutumisen seurannassa. Muu kuntoutushenkilöstö* Kuntoutustutkimuksen henkilöstöön voi kuulua myös muuta henkilöstöä, esimerkiksi vapaa-ajanohjaaja, liikunnanohjaaja ja ravitsemusneuvoja. Moniammatillisen työryhmän, erityistyöntekijöiden sekä muun henkilöstön pätevyysvaatimukset ovat standardin yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti- ja tehtävänimikkeet) 4 Rakenne Kuntoutustutkimuksen kokonaispituus määräytyy yksilöllisesti ja on enintään 15 tutkimuspäivää ja 1-3 seurantapäivää. Kuntoutus toteutetaan aina avomuotoisena. Tutkimuspäivät Tutkimuspäivien määrä on pääsääntöisesti enintään 12 päivää. Tutkimusta voidaan kuitenkin toteuttajan esityksestä jatkaa vielä enintään 3 päivällä, jos tutkimuksen tavoitteiden toteutuminen sitä perustellusta syystä edellyttää. Kuntoutujan yksilöllisen tarpeen ja tilanteen perusteella tutkimus voi olla myös lyhyempi kuin 12 päivää. Kuntoutustutkimus toteutetaan avomuotoisesti arkipäivisin (ma - pe). Avomuotoinen päivä kestää vähintään 6 tuntia, josta tutkimukseen liittyvää ohjelmaa (haastattelut, tutkimukset, muu ohjelma) on vähintään 5 tuntia. Kuntoutuspäivä sisältää kuntoutuksen ammattihenkilöiden tekemät tutkimukset ja haastattelut sekä muun ohjelman ja ohjelmaan kuuluvat tauot, siirtymiset tiloista toiseen sekä lounas- ja välipalatauot. Majoitus ja täysihoito voidaan järjestää tarvittaessa niille kuntoutujille, joiden ei ole tarkoituksenmukaista kulkea kotoa päivittäin esimerkiksi pitkien matkojen ja/tai hankalien liikenneyhteyksin takia. Majoitus voidaan järjestää joko palveluntuottajan omissa majoitustiloissa tai ulkopuolisessa majoitusliikkeessä tai erillisessä huoneistossa. Kuntoutustutkimusta ei toteuteta viikonloppuisin, mutta majoitus ja täysihoito voidaan järjestää edellä mainituilla perusteilla myös silloin. Seurantapäivät tai seurantakäynnit Kuntoutustutkimus sisältää tutkimuspäivien lisäksi 1-3 seurantapäivää tai -käyntiä, jotka toteutetaan kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan tutkimuksen päättymistä seuraavien 6 kuukauden aikana. Seurantapäivän pituus on vähintään 5 tuntia. Seurantakäynnin pituus on 2 4 tuntia. Kuntoutustutkimuspäätöksen yhteydessä myönnetään tutkimuspäivien lisäksi aina yksi seurantapäivä- tai käynti. Jos seurantapäiviä tai -käyntejä tarvitaan useampia, nämä myönnetään palveluntuottajan esityksestä.
4 5 Toteutus 5.1 Alkuvaihe Saatuaan kuntoutustutkimuspäätöksen ja kuntoutuksen kannalta välttämättömät asiakirjat palveluntuottaja arvioi tutkimuksen kiireellisyyttä. Kuntoutujan terveydentilasta tai muusta syystä johtuva kiireellisyys otetaan huomioon kuntoutustutkimuksen ajoitusta suunniteltaessa. Kelasta toimitettujen lähetetietojen perusteella kuntoutuslaitoksen lääkäri varmistaa ennen tutkimuksen alkua kuntoutujan sopivuuden kuntoutustutkimukseen. Kuntoutustutkimus tulee pääsääntöisesti aloittaa neljän viikon kuluessa kuntoutuspäätöksen saapumisesta palveluntuottajalle. Kuntoutustutkimus voidaan poikkeuksellisesti aloittaa myöhemmin, yleensä kuitenkin viimeistään kahdeksan viikon kuluessa päätöksen saapumisesta. Viivästymiseen tulee olla lähinnä kuntoutujasta johtuva perusteltu syy. Kuntoutustutkimus toteutetaan kolmen kuukauden aikana kuntoutujan tarpeiden mukaisesti. Tutkimus voidaan toteuttaa 1-3 jaksossa. Tutkimus toteutetaan suunnitellun ja kunkin jakson alussa tarkennetun ohjelman mukaisesti. Päivittäisen ohjelman tulee olla tiivis, ja sen tulee sisältää useita osioita. Osa ohjelmasta voi olla ryhmämuotoista toimintaa. Omaohjaaja ohjaa kuntoutujaa vapaa-aikana osallistumaan ja hyödyntämään mm. yleisluennot, ryhmäkeskustelut ja liikuntamahdollisuudet. Kuntoutustutkimuksen alkuvaiheen aikana kuntoutujalle annetaan tietoa tutkimuksen tarkoituksesta ja sisällöstä, tehdään perusselvitys kuntoutujan tilanteesta ja suunnitellaan tutkimuksen sisältöä yhdessä hänen kanssaan. Ensimmäisenä tutkimuspäivänä kuntoutujalle järjestetään informaatio- ja tutustumistilaisuus. Tilaisuudessa kuntoutuja tutustuu työryhmäänsä ja hänelle esitellään yleisesti tutkimuksen tavoite ja toteutus, laitoksen tilat ja toiminta sekä turvaohjeet. Aloituskeskustelu Aloituskeskustelussa varmistetaan kuntoutujan ja työryhmän tai työryhmän keskeisten asiantuntijoiden palaverissa kuntoutujan sitoutuminen kuntoutustutkimukseen ja tarkennetaan yhdessä tutkimuksen tavoitteita ja ohjelmaa. Samalla tarkistetaan, että kuntoutuja on tietoinen kaikista tutkimuksen perusteena olevista asiakirjoista. Yksilöhaastattelut Kuntoutustutkimuksen alkuvaiheessa toteutetaan aina - lääkärin tutkimus - yksilölliset keskustelut työryhmän muiden jäsenten kanssa. Lääkärin tutkimuksessa sekä yksilöllisissä keskusteluissa muiden työryhmän jäsenten kanssa selvitetään perusasiat kuntoutujan terveydellisestä, sosiaalisesta, taloudellisesta ja ammatillisesta tilanteesta sekä psyykkisistä voimavaroista. Tutkimuksessa ja keskusteluissa arvioidaan lääketieteellisten lisätutkimusten ja konsultaatioiden tarvetta sekä tarvetta erityistyöntekijöiden yksilötapaamisiin. Näitä voidaan toteuttaa tarvittaessa jo alkuvaiheessa. Keskusteluissa selvitetään kuntoutujan kiinnostuksen kohteet ja vahvuudet sekä selvitetään, millä osa-alueilla kuntoutujalla on tuen tarvetta ottaen huomioon hänen elämäntilanteensa ja terveydentilansa.
5 Kuntoutuja sekä ammatillisen koulutuksen suunnitteluun perehtynyt työryhmän jäsen selvittävät tarvittaessa kuntoutujan koulutusmahdollisuuksia ja -valmiuksia. Kuntoutustutkimuksen tavoitteiden asettaminen Alkuvaiheen haastattelujen pohjalta kuntoutuja sekä omaohjaaja tai muu moniammatillisen työryhmän jäsen laativat kuntoutustutkimuksen keskeiset tavoitteet GAS -menetelmää hyväksi käyttäen. Samalla pohditaan yhdessä kuntoutujan kanssa keinoja henkilökohtaisten tavoitteiden savuttamiseksi. Tavoitteita tarkennetaan ja arvioidaan kuntoutuksen aikana. Alkuvaihe päättyy kuntoutujan sekä työryhmän tai työryhmän avainhenkilöiden yhteistavoitekeskusteluun. Keskustelussa sovitaan tutkimuksen jatkamisesta sekä tutkimuksen jatkon toteuttamisesta, sisällöstä ja mahdollisista välitehtävistä. Tutkimuksen jatkolle laaditaan yhdessä kirjallinen ohjelma ja tarkennetaan tarvittaessa tutkimuksen tavoitteita. Ohjelma sekä suunnitelma kuntoutustutkimuksen jatkon toteuttamisen aikataulusta toimitetaan kirjallisesti Kelan toimistoon. Jos kuntoutustutkimuksen jatkamista ei pidetä enää tarpeellisena, se tulee päättää jo tässä vaiheessa. Päätös tutkimuksen lopettamisesta tehdään yhdessä kuntoutujan kanssa ja lopettamisen syy kirjataan kuntoutusselosteeseen. 5.2 Tutkimuksen jatko-ohjelman toteuttaminen Alkuvaiheen aikana laaditun suunnitelman mukaiset asiantuntijoiden tutkimukset ja konsultaatiot toteutetaan tutkimuksen jatkojakson tai -jaksojen aikana tiiviissä aikataulussa. Tällöin selvitetään perusteellisesti kuntoutujan terveydellinen, sosiaalinen ja ammatillinen tilanne sekä psyykkiset voimavarat suhteessa ammatillisiin tavoitteisiin ja toiveisiin. Tutkimuksessa käytetään lääketieteellisiä, sosiaalisia, psykologisia ja ammatillisia tutkimusmenetelmiä. Kuntoutustutkimuksen aikana kuntoutujalle tehdään tarpeellisia terveydentilaan sekä fyysiseen ja psyykkiseen suorituskykyyn liittyviä tutkimuksia ja mittauksia, jotka ovat tarpeen ammatillisen kuntoutussuunnitelman laadinnassa. Tarvittaessa kartoitetaan mahdolliset oppimisen vaikeudet ja niiden vaikutus työkykyyn. Tutkimus toteutetaan kirjallisen ohjelman mukaisesti yksilöohjauksena ja moniammatillisissa työryhmissä, joihin kuntoutuja osallistuu. Tutkimukseen voi kuulua erilaisia ryhmätoimintoja, joissa hyödynnetään vertaistukea ja keskusteluja. Tutkimuksessa keskeistä on kuntoutujan osaamisen ja työssä selviytymisen arviointi suhteessa terveydentilaan ja psykososiaaliseen toiminta- ja työkykyyn. Lääkärin tutkimus Jatko-ohjelman mukaisessa lääkärin tutkimuksessa työryhmän lääkäri selvittää perusteellisesti kuntoutujan terveydentilan ja siinä esiintyvien ongelmien vaikutukset kuntoutujan toiminta- ja työkykyyn sekä kuntoutumismahdollisuuksiin. Lääkäri keskustelee kuntoutujan kanssa mahdollisten lääketieteellisten lisäselvitysten ja erikoislääkärin konsultaatioiden vaikutuksesta ammatillisen kuntoutussuunnitelman laadintaan.
6 Yksilökäynnit psykologilla Työryhmään kuuluva psykologi tekee osuuden aikana tarvittavat kuntoutujan terveyteen, toiminta- ja oppimiskykyyn liittyvät psykologiset tutkimukset ja arvioi näiden perusteella kuntoutujan toimintakyvyn psyykkisiä edellytyksiä ja kuntoutumismahdollisuuksia. Yksilökäynnit sosiaalityöntekijällä Työryhmään kuuluva sosiaalityöntekijä 1 kerää yksilöhaastatteluissa tarkennettua tietoa kuntoutujan elämäntilanteesta sekä toimintakyvyn sosiaalisista edellytyksistä ja kuntoutumismahdollisuuksista. Ammatillisen tilanteen kartoitus Työelämän asiantuntija selvittää yksilöllisen tarpeen mukaan kuntoutujan kanssa tämän työssäkäyntialueen työmarkkinoita. Työelämän asiantuntijan ohjauksessa kuntoutuja voi tarvittaessa suorittaa erilaisia työ- tai toimintakokeita sekä tutustua erilaisiin työtehtäviin. Ammatillisen kuntoutuksen edellytyksiä selvitetään yhteistyössä työnantajan ja työpaikan työterveyshuollon kanssa, jos kuntoutuja on työsuhteessa. Koulutusmahdollisuuksien kartoitus Kuntoutujan kanssa selvitetään tarvittaessa koulutusmahdollisuuksia ja koulutukseen hakeutumiseen liittyviä kysymyksiä. Kuntoutujaa ohjataan etsimään työelämään ja koulutusmahdollisuuksiin liittyvää tietoa mm. internetistä ja käyttämään hyödyksi työ- ja elinkeinotoimiston asiantuntemusta. Kuntoutujan mahdollisuudet ja tarpeet huomioon ottaen annetaan ohjausta atk-ohjelmien käyttämisestä esimerkiksi työ- ja koulutushakemuksien laadinnassa. Erityistyöntekijöiden konsultaatiot ja haastattelut Jatkojakson tai -jaksojen aikana toteutetaan myös alkukartoituksen aikana laaditun ja myöhemmin tarkennetun suunnitelman mukaiset erityistyöntekijöiden tutkimukset ja konsultaatiot tiiviissä aikataulussa. Tutkimukset Ammatillisen kuntoutussuunnitelman laadintaa varten asiakkaan fyysisen ja psyykkisen toimintakyvyn mittaamiseksi asiakkaalle voidaan palveluntuottajan toimesta toteuttaa ainakin seuraavat tutkimukset (ks. taulukko). 1 Vaihtoehtoisesti sosionomi (AMK) tai kuntoutuksen ohjaaja (AMK), ks. s. 2, Moniammatillinen työryhmä.
Taulukko: Kuntoutustutkimuksen perustutkimukset 1. Laboratoriotutkimuksista yleislääkäritasoiset perustutkimukset 2. Fyysisen suorituskyvyn mittaukset a) aerobinen kuntotestaus -epäsuora ergometritesti b) lihaskuntotestit c) motorista kuntoa mittaava tasapainotesti tai lihasnopeustesti d) nivelten liikelaajuuksien mittaus 3. Psykologiset tutkimukset a) psykologiset perustestit b) ammatinvalinnan psykologiset arviointitestit 4. Aistien tutkimukset a) kuulon testaus b) näkötaulu 7 Edellä mainittujen perustutkimusten lisäksi voidaan tehdä muita tarkoituksenmukaisia tutkimuksia, esimerkiksi lukitesti tai muita oppimis- tai käytöshäiriöitä arvioiva testejä. 5.3 Tutkimuksen päätösvaihe Tutkimuksen päätösvaiheessa kuntoutuja ja työryhmä laativat yhdessä ammatillisen kuntoutussuunnitelman. Suunnitelmaa laadittaessa otetaan huomioon tutkimuksen kysymyksenasettelu, tutkimusten tulokset, yksilö- ja mahdollinen ryhmäohjaus sekä kuntoutujan kanssa hänen tilanteestaan ja tavoitteistaan käydyt keskustelut. Työryhmän tai työryhmän keskeisten asiantuntijoiden ja kuntoutujan loppukeskustelussa varmistetaan ammatillisen kuntoutussuunnitelman toteuttamiskelpoisuus sekä keskustellaan seurannan aikataulusta ja ohjelmasta. Kuntoutujalle annetaan loppukeskustelun jälkeen kirjallinen yhteenveto niistä tehtävistä ja toimenpiteistä, joita ammatillisen kuntoutussuunnitelman toteutuminen häneltä vaatii. Omaohjaaja on tarvittaessa kuntoutujan luvalla ennen loppukeskustelua ja tarpeen mukaan sen jälkeenkin yhteydessä kuntoutujan kotipaikkakunnan hoito- ja kuntoutustahoihin, työterveyshuoltoon tai työnantajaan sekä Kelaan. Omaohjaaja varmistaa näin kuntoutusprosessin jatkuvuuden tutkimuksen päätyttyä. Ensisijaisesti kuntoutuja itse hoitaa yhteydet jatkokuntoutuksen kannalta tarpeellisiin kuntoutus- ja hoitotahoihin. Ammatillisen kuntoutussuunnitelman sisältö Kuntoutujan ja työryhmän laatima ammatillinen kuntoutussuunnitelma liitetään kuntoutustutkimuksen kuntoutusselosteeseen (ks. standardin yleinen osa). Ammatillinen kuntoutussuunnitelma perustuu asiantuntijoiden tutkimuksiin ja arvioon sekä kuntoutujan omaan näkemykseen. Ammatilliseen kuntoutussuunnitelmaan kirjataan - ammatillinen kuntoutussuunnitelma ja sen vaihtoehdot - kuntoutujan mahdolliset eriävät näkemykset - mahdollinen tarvittava muu kuntoutus - vastaukset Kelan esittämiin kysymyksiin - keskeiset tutkimustulokset - konsultaatio- ja asiantuntijalausunnot - kuntoutujan yksilöllisten tavoitteiden toteutuminen (GAS-tavoitteen asettaminen - lomake) - seurantapäivien tavoitteet ja niiden toteutus.
8 5.4 Seurantapäivät tai seurantakäynnit 6 Arviointi ja mittaaminen Seurantapäivien tai seurantakäyntien aikana kuntoutujan kanssa selvitetään kuntoutussuunnitelman toteutumiseen liittyviä ongelmia sekä tuetaan ja ohjataan kuntoutujaa suunnitelman toteuttamisessa. Kuntoutuja keskustelee omaohjaajan ja tarvittavien muiden työryhmän jäsenten tai erityistyöntekijöiden kanssa. Omaohjaaja voi käydä kuntoutujan kanssa eri viranomaisten tms. luona kuntoutusprosessin jatkumisen varmistamiseksi. Viimeisenä seurantapäivänä kuntoutuja täyttää Kelan kuntoutustutkimuksen seurantalomakkeen. Kuntoutuja ja omaohjaaja tai muu työryhmän jäsen arvioivat kuntoutusprosessin jatkon toteuttamista ja jatkon vaatimia toimenpiteitä vastausten sekä seurantapäivän keskustelujen pohjalta. Kuntoutuksen tavoitteiden saavuttamista arvioidaan yhdessä kuntoutujan kanssa GAS - menetelmää hyväksi käyttäen. Seurantapäivistä tai seurantakäynneistä laaditaan lyhyt kuntoutusseloste, jossa on arvio kuntoutujan kuntoutussuunnitelman toteutumisen tilanteesta ja mahdollisista tarvittavista jatkotoimenpiteistä. Kuntoutusseloste, GAStavoitteen asettaminen -lomake ja Kelan kuntoutustutkimuksen seurantalomake toimitetaan Kelaan. Työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät arvioivat oman osuutensa kuntoutuksen tuloksellisuutta käyttämällä kliinisiä arviointeja ja arviointimenetelmiä. Arvioinnin mittarit ovat yleisesti käytössä olevia ja päteviksi todettuja ja arvostettuja. Mittarit ilmaisevat lähinnä toiminta- ja työkyvyn ja oireiden muutoksia. Kuntoutuksen tavoitteiden laadinnan ja arvioinnin apuvälineenä käytetään aina GASmenetelmää (GAS = Goal Attainment Scaling). Tavoitteet laaditaan kuntoutustutkimuksen alussa ja niitä tarkennetaan ja arvioidaan kuntoutuksen aikana. Kuntoutustutkimukselle asetettuja tavoitteita arvioidaan päätösvaiheessa ja silloin asetetaan uusia tavoitteita seurantajaksolle. Tavoitteet arvioidaan viimeisenä seurantajakson päivänä. Kuntoutustutkimuksen aikana tehdään aina seuraavat mittaukset: - Työterveyslaitoksen työkykyindeksi (TKI) - yleisen elämänlaadun mittarit: 15-D tai RAND-36 tai WHOQOL-BREF tai vastaava ruotsinkielinen - mielialakysely: Beck Depression Inventory (BDI) tai RBDI (Suomen oloihin Beckin depressiokyselyn pohjalta kehitetty masennusoireilun ja itsetunnon kysely), tai DEPSseula. Näiden lisäksi voidaan käyttää myös muita soveltuvia mittareita.