Käypä hoito -suositusten toimeenpano erikoissairaanhoidossa

Alkuperäistutkimus Käypä hoito -suositusten toimeenpano erikoissairaanhoidossa Risto P. Roine, Minna Kaila, Matti Nuutinen, Taina Mäntyranta, Lauri Nuutinen, Ossi Auvinen ja Pertti Mustajoki Selvitimme kyselytutkimuksella Käypä hoito -suositusten käyttöä Helsingin ja Uudenmaan, Pirkanmaan ja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirien erikoissairaanhoidossa. Suosituksia oli käyty yhteisesti läpi hieman alle puolessa vastaajien toimipisteistä. Suositukseen perustuva toimintaohje oli tavallisin Pirkanmaalla (38 ) ja Pohjois-Pohjanmaalla (37 ). Helsinki ja Uusimaa (25 ) olivat tässä suhteessa selvästi jäljessä. Suosituksen pohjalta laadittu tautikohtainen, alueellinen hoitoketju oli Pohjois-Pohjanmaalla selvästi yleisempi (55 ) kuin Pirkanmaalla (25 ) tai Helsingissä ja Uudellamaalla (24 ). Valtaosa vastaajista piti Käypä hoito -suosituksia hyödyllisinä; myönteisimpiä asenteet olivat Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä, jossa toisaalta suositusten käyttö oli vähäisintä. Käypä hoito -suositusten täysimittainen hyödyntäminen erikoissairaanhoidossa on vasta alkuvaiheessa. Uusien suositusten ilmestyessä tulee niiden toimeenpanoon kiinnittää erityistä huomiota. Hoitosuosituksella (clinical practice guideline) tarkoitetaan asiantuntijoiden järjestelmällisesti laatimaa, tieteellisesti perusteltua kannanottoa tiettyä tautia tai oirekuvaa sairastavan potilaan hoitoon. Hoitosuositus antaa ohjeita ehkäisystä, diagnostiikasta ja hoidosta. Vain perustelluissa tapauksissa siinä otetaan kantaa hoidon porrastukseen, työnjakoon ja moniin muihin hoidon järjestämistä koskeviin asioihin. Käytännössä hoitosuosituksen optimaalinen hyödyntäminen edellyttää ohjeiden räätälöimistä alueellisten olosuhteiden mukaisiksi. Yksinkertaisimmillaan tämä toteutuu paikallisen toimintaohjeen avulla. Ihannetapauksessa hoitosuosituksen pohjalta laaditaan kuitenkin paikallinen, diagnoosikohtainen hoitoketju eli hoidon porrastusta sairaanhoitopiirin sisällä tukeva kirjallinen suunnitelma potilaan hoidosta (Nuutinen 2). Vaikka potilaat on aikaisemminkin pyritty hoitamaan mahdollisimman tarkoituksenmukaisesti, on hoitoketjuajattelussa uutta se, että yksittäisen potilaan hoidon sujuvuuteen kokonaisuutena kiinnitetään nyt systemaattisesti huomiota ja toimintaa arvioidaan tapahtumapaikalla (Pekkarinen 1997). Sairaanhoitopiireissä hoitoketjujen kehittämistä onkin pidetty merkittävänä keinona hoitokäytäntöjen kehittämisessä ja päällekkäisten toimintojen välttämisessä, ja piirit ovat yhteisellä päätöksellä ryhtyneet myös tukemaan taloudellisesti valtakunnallisten hoitosuositusten kehittämistä (Nuutinen 2). Useimmissa länsimaissa laadittiin 199-luvulla kansallisia, alueellisia tai paikallisia hoitosuosituksia tai -ohjelmia. Niiden taustalla ovat useimmiten olleet lisääntyvä tieto ja huoli hoitokäytäntöjen alueellisesta vaihtelusta, terveydenhuollon kustannusten kasvu ja tarve ohjata terveydenhuollon ammattilaisten päätök- Duodecim 23;119:399 6 399

sentekoa. Lisävirikkeenä on ollut lääketieteellisen tiedon määrän nopea kasvu ja terveydenhuollon ammattilaisten vaikeudet pysytellä ajan tasalla (Thorsen ja Mäkelä 1999). Pelkkä hoitosuosituksen tai -ketjun laatiminen ei kuitenkaan takaa sitä, että toimintakäytännöt todella muuttuvat. Esimerkiksi Hollannissa arvioitiin 199-luvun lopulla hoitosuosituksia noudatettavan keskimäärin 61 :ssa yleislääkäreiden päätöksistä (Grol ym. 1998). Ranskalaisessa rekisteritutkimuksessa 68 rintasyövän ja 81 paksusuolen syövän hoidosta perustui kansalliseen hoitosuositukseen (Ray-Coquard ym. 1997). Toisessa hollantilaistutkimuksessa huulisyövän hoitosuosituksen eri osien noudattaminen vaihteli välillä 4 8 potilaista (Gooris ym. 21). Lääkäriseura Duodecimin vuonna 1994 alkanut Käypä hoito -projekti on vuoden 22 loppuun mennessä tuottanut noin suositusta. Vaikka terveydenhuoltohenkilöstön asenteet suosituksia kohtaan ovat pääosin myönteiset, ei suosituksia kuitenkaan tunneta kovin hyvin. Miilunpalon ym. (22) osteoporoosin Käypä hoito -suositusta koskeneessa avoterveydenhuollon selvityksessä kävi ilmi, että lääkäreistä yli 6 oli lukenut suositukset huolellisesti tai tutustunut niihin pääpiirteittäin, mutta hoitajien osalta osuus oli vain 13. Pirkanmaalla vuosina 1996 97 tehdyn 31 terveyskeskuksen haastattelututkimuksen mukaan kaikki terveyskeskukset olivat ottaneet käyttöön ainakin yhden tutkitusta kahdeksasta hoitosuosituksesta, mutta vain kolmasosassa oli otettu käyttöön useampia hoitosuosituksia (Miilunpalo ym. 21). Käypä hoito -suositusten käyttöä erikoissairaanhoidossa ei ole systemaattisesti tutkittu, vaikka varsin suuri osa suosituksista käsittelee myös erikoissairaanhoidon kannalta tärkeitä asioita. Tieto suositusten käytöstä on kuitenkin välttämätöntä uusia suosituksia käyttöön saatettaessa, ja se antaa lisätietoa myös koko Käypä hoito -hankkeen järkevän organisoinnin perustaksi. Tämän selvityksen tarkoituksena oli kartoittaa kolmen sairaanhoitopiirin alueella Käypä hoito -suositusten soveltamista erikoissairaanhoidossa ja samalla selvittää vastaajien asenteita suosituksia kohtaan. Aineisto ja menetelmät Tutkimus toteutettiin kyselynä, joka koski tutkimuksen alkamisaikaan huhtikuussa 22 valmiina olleita 31:tä Käypä hoito -suositusta. Kysely lähetettiin kunkin suosituksen erikoisalan vastuulääkäreille kaikkiin suositusten eri erikoisaloja edustaviin sairaanhoitoyksiköihin. Siihen kuului kysymyksiä mm. suositusten käsittelystä klinikassa (mm. onko käsitelty klinikan tai lääkäreiden yhteisissä kokouksissa), mahdollisesta suosituksen perusteella laaditusta toimintaohjeesta tai hoitoketjusta, suosituksen käytöstä potilasinformaatiossa ja vastaajien henkilökohtaisista asenteista suosituksia kohtaan. Asenteiden kartoituksessa hyödynnettiin suomalaisia kysymyksiä, jotka mittaavat asenteita hoitosuosituksiin (Elovainio ym. 21). Suosituskohtainen kyselylomake lähetettiin aihepiiristä riippuen Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä (HUS) 2 21:lle yhden tai useamman tulosalueen eri vastaanottajalle, Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä (PSHP) 2 1:lle ja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä (PPSHP) 2 3:lle. Tarkastelun kohteena oli siten yksittäisen suosituksen käsittely, ja yhteen toimipisteeseen lähetettiin aina vain yksi kyselylomake. Kaikkiaan kyselylomakkeita lähettiin toukokuussa 22 HUS:iin 295, PSHP:iin 111 ja PPSHP:iin 76. Niille, jotka eivät vastanneet ensimmäiseen kyselyyn, lähetettiin muistutus kesäkuun alkupuolella 22. Lisäksi HUS:ssä muistutettiin vielä kesäkuun 22 lopussa sairaanhoitoalueiden ja toimialojen johtajia kyselystä ja pyydettiin heidän apuaan, jotta vastausosuus olisi mahdollisimman suuri. Ryhmien välisiä eroja analysoitiin ristiintaulukoinnilla, jossa testinä käytettiin χ 2 -testiä.»post-hoc»-vertailut tehtiin standardoiduilla jäännöksillä. Tilasto-ohjelmistona oli NCSS-2 for Windows. Tulokset Vastausosuus oli HUS:ssä 83, PSHP:ssa 65 ja PPSHP:ssa 87. Yksittäisten vastaajien henkilökohtaisia mielipiteitä suosituksista kirjattiin yhteensä 182 (kutakin vastaajaa pyydettiin vastaamaan näihin kysymyksiin vain kerran, ja toisaalta käytettävissä oli jokunen ylimääräinen vastaus, kun samasta toimipisteestä useampi henkilö oli vastannut kyselyyn). Suosituksia oli käyty läpi koko klinikan yhteisissä, lääkäreiden yhteisissä tai hoitajien yhteisissä kokouksissa vertailun kohteena olleista alueista useimmiten PPSHP:ssä (kuva 1), joskaan eri sairaanhoitopiirien välinen ero ei ollut suuri. Yhteisen toimintaohjeen laatimiseen hoitosuositus oli sen sijaan johtanut hieman useammin PSHP:ssä kuin PPSHP:ssä (kuva 1). HUS oli tässä suhteessa selvästi vertailupiirejä jäljessä. Hoitoketjujen toteuttamisessa PPSHP oli R. P. Roine ym.

6 5 3 2 1 Käsitelty yhteisesti Toimintaohje laadittu Hoitoketju laadittu Kuva 1. Käypä hoito -suositusten aiheuttamat toimenpiteet Helsingin ja Uudenmaan (HUS), Pirkanmaan (PSHP) ja Pohjois- Pohjanmaan (PPSHP) sairaanhoitopiireissä.»käsitelty yhteisesti» tarkoittaa, että suositusta on käsitelty koko klinikan yhteisissä kokouksissa taikka lääkäreiden tai hoitajien yhteisissä kokouksissa.»toimintaohje laadittu» ja»hoitoketju laadittu» tarkoittavat, että suosituksen perusteella on laadittu klinikan, sairaalan tai toimialan yhteinen toimintaohje tai tautikohtainen, alueellinen (sairaanhoitopiirin ja perusterveydenhuollon yhteinen) hoitoketju. Tilastolliset merkitsevyydet:»toimintaohje laadittu»: HUS vs. PSHP p <,5,»Hoitoketju laadittu»: HUS vs. PPSHP p <,1, PSHP vs. PPSHP p <,1. omaa luokkaansa. Siellä yli puolet Käypä hoito -suosituksista oli johtanut erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteiseen alueelliseen kirjattuun hoitoketjuun; vertailualueilla sama koski vain neljäsosaa suosituksista (kuva 1). Ylivoimaisesti yleisin yksittäinen syy sille, ettei hoitosuositusta käytetty järjestelmällisesti vastaajan erikoisalalla, oli vakaumus siitä, että henkilökunta toimii järkevästi ilman kirjattua ohjettakin (34 kysymykseen vastanneista). Toiseksi yleisin yksittäinen syy suositusten käyttämättömyyteen oli se, ettei vastaajilla ollut ollut aikaa paneutua hoitosuositukseen ja sen käyttöönottoon (21 ). Monissa vastauksissa kerrottiin, että hoitosuosituksen järjestelmällinen käyttöönotto on suunnitteilla tai jo alkamassa. Näkemykset, että hoitosuositus on vastoin omia suosituksia, käytännössä toimimaton tai toimimaton oman sairaanhoitopiirin alueella, olivat hyvin harvinaisia. Myös halu olla kahlitsematta omaa toimintaa jäykillä suosituksilla oli vastausvaihtoehtona suhteellisen harvinainen (5 ). Erikoisaloittain tarkasteltuna kun mukaan otetaan vain ne erikoisalat, joilta oli käytettävissä vähintään 3 vastausta oli Käypä hoito -suositusten systemaattinen käyttö yleisintä keuhkosairauksien alalla; yli puolet vastaajista ilmoitti suosituksen johtaneen yhteisen toimintaohjeen tai hoitoketjun laatimiseen (kuva 2). 6 5 Toimintohje laadittu Hoitoketju laadittu 3 2 1 Kirurgia (n = 82/74) Keuhkosairaudet (n = 32/31) Lastentaudit (n = 35/33) Naistentaudit (n = 51/47) Sisätaudit (n = 12/95) Kuva 2. Klinikan, toimialan tai sairaalan yhteisten toimintaohjeiden ja tautikohtaisten alueellisten (sairaanhoitopiirin ja perusterveydenhuollon yhteisten) hoitoketjujen yleisyys eri erikoisaloilla (mukana vain ne erikoisalat, joilta vastauksia saatiin vähintään 3; suluissa niiden henkilöiden määrä, jotka vastasivat hoitoketjun toimintaohjeen laatimista koskeviin kysymyksiin). Käypä hoito -suositusten toimeenpano erikoissairaanhoidossa 1

Myös kirurgian alalla hoitoketjuja oli laadittu lähes puolessa tapauksista, kun taas sisätautien alalla hoitosuositusten systemaattinen soveltaminen oli varsin vähäistä. Potilasinformaatiossa hoitosuositusta ja sen potilaille suunnattua versiota käytti jossain määrin tai paljon vastaajista HUS:ssä 48, PSHP:ssä 62 ja PPSHP:ssä 52. Vastaajien henkilökohtaiset Käypä hoito -suosituksia koskevat mielipiteet käyvät ilmi kuvista 3 ja 4. HUS:ssä asenteet olivat jonkin verran myönteisemmät kuin kahdessa muussa sairaanhoitopiirissä. Sukupuolella ei ollut merkitsevää vaikutusta vastaajien asenteisiin. A 1 8 6 2 B 1 8 6 2 C 1 8 Organisaatiossamme ei arvosteta hoitosuositusten käyttöä D 1 8 Hoitosuositusten toteuttaminen on meille liian kallista 6 6 2 2 Hoitosuositukset rajoittavat itsenäisyyttä Hoitosuosituksista saa kätevästi neuvoja Samaa mieltä Ei samaa eikä eri mieltä Eri mieltä Kuva 3. Vastaajien (n = 182) henkilökohtaiset mielipiteet väittämistä A)»Organisaatiossamme ei arvosteta hoitosuositusten käyttöä», B)»Hoitosuositusten toteuttaminen on meille liian kallista», C)»Hoitosuositukset rajoittavat terveydenhuollon työntekijöiden itsenäisyyttä» ja D)»Hoitosuosituksista saa kätevästi neuvoja». Erot sairaanhoitopiirien välillä olivat merkitseviä vain väittämän C osalta (p <,1). HUS = Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri, PSHP = Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, PPSHP = Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri. 2 R. P. Roine ym.

Pohdinta Käypä hoito -suositukset ovat maan parhaiden asiantuntijoiden laatimia ja Suomeen oloihin sovellettuja, joten niiden uskoisi kuluvan käyttäjien käsissä terveydenhuollon jokapäiväisessä toiminnassa. Näin ei tutkimuksemme mukaan kuitenkaan ole, sillä tutkimistamme kolmesta sairaanhoitopiiristä vain PPSHP oli ottanut suositukset laajalti järjestelmälliseen käyttöön. Suositusten vähäinen käyttö erikoissairaanhoidossa ei sinänsä ole yllätys, sillä muuallakaan käyttö ei aina ole vastannut odotuksia. Esimerkiksi Ruotsissa alle puolet ruotsalaisista lääkäreistä oli lukenut viisi vuotta aiemmin annetun hoitosuosituksen bentsodiatsepiinien käytöstä ja heidän lisäkseen A 1 8 6 2 B 1 8 6 2 C 1 Hoitosuosituksia on vaikea löytää tarvittaessa D 1 Käytän hoitosuosituksia säännöllisesti 8 8 6 6 2 2 Hoitosuositukset soveltuvat vain perusterveydenhuoltoon Hoitosuositukset ovat hyödyllisiä myös erikoissairaanhoidossa Samaa mieltä Ei samaa eikä eri mieltä Eri mieltä Kuva 4. Vastaajien (n = 182) henkilökohtaiset mielipiteet väittämistä A)»Hoitosuosituksia on vaikea löytää tarvittaessa», B)»Käytän hoitosuosituksia säännöllisesti työssäni», C)»Hoitosuositukset soveltuvat mielestäni vain perusterveydenhuoltoon» ja D)»Hoitosuositukset ovat hyödyllisiä myös erikoissairaanhoidossa». Erot sairaanhoitopiirien välillä olivat merkitseviä vain väittämän D osalta (p <,5). HUS = Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri, PSHP = Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, PPSHP = Pohjois- Pohjanmaan sairaanhoitopiiri. Käypä hoito -suositusten toimeenpano erikoissairaanhoidossa 3

kolmasosa oli kuullut siitä (Järbrink ym. 1999). Uusiseelantilaisista lääkäreistä oli lukenut kansallisen suosituksen kohonneen verenpaineen hoidosta (Davis ja Taylor-Vaisey 1997), ja kreikkalaista yleislääkäreistä vain neljäsosa seurasi kansallisessa lääkärilehdessä julkaistuja astman hoitosuosituksia (Gourgoulianis ym. 1998). Pelkkä suositusten julkaiseminen ei siis riitä, vaan hoitokäytäntöjen muuttaminen vaatii suositusten aktiivista, alueellista tai paikallista toimeenpanoa terveydenhuollossa. Tähän viittaa esimerkiksi se, että hoitoketjujen määrä oli tutkimistamme sairaanhoitopiireistä selvästi suurin PPSHP:ssä, joka on panostanut jo vuodesta 1997 lähtien erityiseen hoitoketjuprojektiin. Tämän hankkeen tarkoituksena on rakentaa selkeitä toiminnallisia verkkoja perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyöhön (Nuutinen ym. 1997). Suositusten aktiivinen käyttö keuhkosairauksien erikoisalalla puhunee myös sen puolesta, että aktiivinen toimeenpano on ollut tehokasta (Haahtela ym. 21). Tavallisimmat yksittäiset syyt siihen, ettei Käypä hoito -suositusta ollut systemaattisesti käsitelty tai otettu hoitoketjun perustaksi, olivat tuloksemme mukaan luottamus siihen, että henkilökunta osaa asiansa ilman suosituksiakin, ja ajan puute. Luottamus erikoissairaanhoidon henkilökunnan ammattitaitoon lienee useimmiten aiheellista, mutta ymmärretäänkö erikoissairaanhoidossa aina, että Käypä hoito -suositusten systemaattinen käyttöönotto hoitoketjujen muodossa lisäisi todennäköisesti myös perusterveydenhuollon toimijoiden tietämystä erikoissairaanhoidon käytännöistä? Jos tieto hoitoketjun sisällöstä ja toiminnasta olisi itsestään selvää niin erikoissairaanhoidossa kuin perusterveydenhuollossakin, selvenisivät myös potilaiden erikoissairaanhoitoon lähettämisen aiheet. Myös väliaikaisesti tehtäviä hoitavalle lääkärille tai ulkopuoliselle viikonloppupäivystäjälle olisi varmasti hyötyä selkeästä, helposti löytyvästä hoitoketjun kuvauksesta. Pelkkä suositusten julkaiseminen ei siis riitä, vaan hoitokäytäntöjen muuttaminen vaatii suositusten aktiivista, alueellista tai paikallista toimeenpanoa terveydenhuollossa. Vaihtoehdon»hoitosuositusten toteuttaminen on liian kallista» valitsi toteuttamisen esteitä kysyttäessä vain ani harva vastaaja siitä huolimatta, että suositusten noudattamisesta aiheutuvat kustannukset tunnetaan puutteellisesti. Onkin selvä, että resurssien puutteessa laiminlyöty kustannusten tarkastelu täytyy tulevaisuuden Käypä hoito -suosituksia laadittaessa huomioida paljon aiempaa tarkemmin. Ilman kustannusvaikuttavuusanalyysiä ei uusia kalliita hoitomuotoja yleensä voi suositellakaan laajaan käyttöön, sillä yksilötasolla vaikuttavaksi todettu hoito ei niukan talouden aikoina valitettavasti aina ole yhteiskunnan kannalta parasta mahdollista rahankäyttöä. Ajan puute hoitoketjun laadinnan laiminlyömisen syynä on paradoksaalista, sillä kyseiseen työhön uhrattu aika voitettaisiin todennäköisesti useimmissa tapauksissa myöhemmin moninkertaisena takaisin. Yhteistyössä sovittu ja toteutettu hoito säästää sekä potilaiden että hoitavien yksiköiden vaivoja ja kustannuksia, kun päällekkäisiltä tutkimuksilta ja seurantakäynneiltä vältytään (Nuutinen 2). Lääkärit saattavat olla eri mieltä yksittäisen suosituksen sisällöstä tai ylipäätään suositusten tarpeellisuudesta ja pelätä myös kliinisen autonomiansa rajoittamista (Cabana ym. 1999). Aineistossamme kriittiset kommentit yksittäisten suositusten sopimattomuudesta käytäntöön olivat kuitenkin harvinaisia ja vastaajien asenteet suosituksia kohtaan yleensä hyvin positiivisia. Mielenkiintoista on, että asenteet suosituksia kohtaan olivat myönteisimmät sairaanhoitopiirissä, jossa suositusten käyttö on vähäisintä. Toisaalta tiedetään entuudestaan, että hoitosuosituksiin myönteisesti suhtautuminen ei välttämättä kuvasta omaa todellista toimintaa (Lomas ym. 1989). Näyttöön perustuvan lääketieteen ja Käypä hoito -projektin ideologian täysimittainen omaksuminen terveydenhuollossa vaatii aikaa, eikä muutaman vuoden kokemusten perusteella 4 R. P. Roine ym.

Kustannusten tarkastelu täytyy tulevaisuuden Käypä hoito -suosituksia laadittaessa huomioida paljon aiempaa tarkemmin. ole syytä tehdä kovin pitkälle meneviä päätelmiä. Ilmeiseltä kuitenkin näyttää, että Käypä hoito -projektissa on syytä tarkkaan miettiä erilaisia keinoja, joilla sanoma viedä käytäntöön. Tässä tarvitaan laajaa yhteistyötä sairaanhoitopiirien ja perusterveydenhuollon kanssa keskusjohtoisesti eivät hoitosuositukset käytäntöön siirry. Oleellista on saada mukaan alueellinen näkökulma»miten meillä työnjako sovitaan hoitosuositusten perusteella?». Duodecimin Terveysportin käyttötilastojen mukaan alueelliset hoitosuositukset ovat viidenneksi luetuin asiakokonaisuus (jopa luetumpi kuin Käypä hoito -suositukset), ja tarjoavat siten oivan mahdollisuuden tehdä suositusten sisältöä tunnetuksi. Myös sähköinen tiedottaminen hoitosuosituksista Terveysportin kautta tai alueellisten videoneuvotteluiden avulla voi osin tasoittaa tiedon kulkua käytäntöön (Nuutinen ym. 1998). Tähän viittaa mm. se, että PPSHP:n alueen lääkärit ovat käyttötilastojen mukaan selvästi aktiivisempia Terveysportin Käypä hoito -suositusten tai alueellisten hoitoohjelmien lukijoita kuin vertailualueiden lääkärit (ajalla 1.1.2 3.11. 22 PPSHP:ssä 11,8 lukukertaa/lääkäri, HUS:ssä 2,3 ja PSHP:ssä 2,1). Lisämahdollisuuksia antaa sähköinen potilaskertomus, jossa voidaan helposti integroida potilastietojen rinnalle hoitosuositus, tiedot ajanvarauksista muihin pisteisiin, kyseisen hoitoketjun kaikki toimijat, Terveysportin palvelut (mm. ICD-1-luokitus, Medline, Yleislääkärin käsikirja, Pharmaca Fennica), erikoissairaanhoidon ja sairaanhoitopiirien jäsenkuntien hoidonporrastustiedot jne. Tällainen malli on jo nyt pitkälti toteutettu PPSHP:n ESKO-sairauskertomusjärjestelmässä (www.ppshp.fi/esko/eskodemo/ index.htm). Ilman päämäärätietoista työtä ei hedelmiä ole lupa odottaa. Tarvitaan yhteinen päätös siitä, että meidän sairaanhoitopiirissämme asiat hoidetaan kuntoon, nimetään vastuuhenkilöt asiaa hoitamaan ja heille annetaan riittävät resurssit ja tuki. Kun lisänä on ripaus erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistä talkoohenkeä, ovat tuloksetkin todennäköisiä. Eikä kaikkea tarvitse tehdä kerralla, jo muutaman uuden keskeisen hoitoketjun vuosittainen kuntoon saattaminen vie asioita eteenpäin. Toimivia hoitoketjuja laadittaessa on aina muistettava ennen kaikkea potilas ja varmistettava, että ketju on hänen kannaltaan hyödyllinen. Jos sinänsä järkevän Käypä hoito -suosituksen pohjalta laadittu kankea paikallinen hoitoketju määrää potilaan hoitopaikkaan, joka on hänen asuinpaikkansa takia muihin vaihtoehtoihin verrattuna epäedullinen tai johon hän muuten ei itse halua, tulos ei varmasti ole toimiva. Tällaista hoitoketjua ei terveydenhuoltohenkilökuntakaan mielellään sovella, ainakaan niin kauan kuin toimintaa ohjaa pyrkimys potilaan hyvinvointiin, ei pelkästään raha. Jos hoitoketjun asemasta puhuttaisiinkin palveluketjusta, jossa Käypä hoito -suositusta paikallisesti soveltaen otettaisiin mahdollisuuksien mukaan huomioon myös potilaan yksilölliset toiveet, voisi maaperä suositusten käytäntöön saattamiselle olla nykyistä hedelmällisempi. * * * Kiitämme LKT Ilkka Kunnamoa ja FM Kimmo Rannanjärveä avusta Terveysportin käyttäjätilastojen tulkinnassa. Käypä hoito -suositusten toimeenpano erikoissairaanhoidossa 5

Kirjallisuutta Cabana MD, Rand CS, Powe NR, ym. Why don t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 1999; 282:1458 65. Davis DA, Taylor-Vaissey A. Translating guidelines into practice: A systematic review of theoretic concepts, practical experience and research evidence in the adoption of clinical practice guidelines. CMAJ 1997;157:8 16. Elovainio M, Sinervo T, Pekkarinen L. Uusien työvälineiden omaksuminen. Asenteet, työn sisältö, yhteistyö ja prosessi muutosta edistävinä tekijöinä perusterveydenhuollossa. Stakes 1/21. Gooris PJ, Schaapveld M, Vermey A, ym. Regional guideline for diagnosis and treatment of squamous cell carcinoma of the lip: what is the level of compliance? Int J Qual Health Care 21;13:143 5. Gourgoulianis KI, Hamos B, Christou K, ym. Prescription of medications by primary care physicians in the light of asthma guidelines. Respiration 1998;65:18 2. Grol R, Dalhuijsen J, Thomas S, Veld C, Rutten G, Mokkink H. Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice: observational study. BMJ 1998;317:858 61. Haahtela T, Klaukka T, Koskela K, ym. Asthma programme in Finland: a community problem needs community solutions. Thorax 21; 56:86 14. Järbrink K, Carlsten A, Frederiksen SO. Swedish physicians inclination to prescribe benzodiazepines: differences between regions and characteristics of the prescriber. Scand J Public Health 1999;27:22 9. Lomas J, Anderson GM, Domnick-Pierre K, ym. Do practice guidelines guide practice? The effect of a consensus statement on the practice of physicians. N Engl J Med 1989;321:136 11. Miilunpalo S, Toropainen E, Moisio P. Implementation of guidelines in primary health care. Scand J Prim Health Care 21;19:227 31. Miilunpalo S, Toropainen E, Mäkinen M. Miten valtakunnalliset suositukset tunnetaan terveyskeskuksissa? Duodecim 22;118:613 9. Nuutinen M. Hoitoketju. Duodecim 2;116:1821 8. Nuutinen M, Mäkäräinen H, Pietikäinen J, ym. Tietoverkot avuksi perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyön kehittämiseen. Suom Lääkäril 1998;26:2855 8. Nuutinen M, Paajanen H, Huotari R, ym. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyön kehittäminen. Suom Lääkäril 1997;32:3791 5. Pekkarinen T. Hoitoketjuajattelu, sitoutuminen ja tuottavuuden nousu tökkivän pakkosäästämisen tilalle. Suom Lääkäril 1997;52:4267 8. Ray-Coquard I, Philip T, Lehmann M, Fervers B, Farsi F, Chauvin F. Impact of a clinical guidelines program for breast and colon cancer in a French cancer center. JAMA 1997;278:1591 5. Thorsen T, Mäkelä M. Changing professional practice. Theory and practice of clinical guideline implementation. Danish Institute for Health Service Research and Development. DSI rapport 99.5, Kööpenhamina 1999. RISTO P. ROINE, dosentti, arviointiylilääkäri risto.p.roine@hus.fi Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri, yhtymähallinto PL 1, 29 Helsinki MINNA KAILA, dosentti, Käypä hoito -suositusten päätoimittaja, PSHP:n hoitoketjuprojektipäällikkö Suomalainen Lääkäriseura Duodecim PL 713, 11 Helsinki ja Tampereen yliopiston ja TAYS:n lastenklinikan lastentautien tutkimuskeskus Finnmedi-3, 3314 Tampere MATTI NUUTINEN, dosentti, osastonylilääkäri, PPSHP:n hoitoketjukoordinaattori Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri PL 23, 929 OYS TAINA MÄNTYRANTA, LL, erikoislääkäri Helsingin yliopiston kansanterveystieteen laitos PL 41, 14 Helsingin yliopisto ja Nordiska Hälsovårdshögskolan Box 12133, SE-2 42 Göteborg, Sverige LAURI NUUTINEN, professori, johtajaylilääkäri Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri PL 1, 929 OYS OSSI AUVINEN, johtajaylilääkäri Pirkanmaan sairaanhoitopiiri PL 2, 33521 Tampere PERTTI MUSTAJOKI, dosentti, laatujohtaja Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri, yhtymähallinto, laadunhallinta PL 1, 29 HUS 6