Käypä hoito -suositus Suomen Verisuonikirurgisen yhdistyksen asettama työryhmä Suosituksen keskeinen sisältö Suosituksen tarkoituksena on muuttaa laskimoiden vajaatoiminnan tutkimus- ja hoitokäytäntöä siten, että kliinisistä testeistä siirrytään kynädopplerilaitteen käyttöön ja tarvittaessa UÄkuvantamistutkimuksiin ja jos leikkaushoito katsotaan aiheelliseksi, se suunnitellaan yksilöllisesti näiden tutkimusten perusteella. Tarkoituksena on myös selventää hoitokäytäntöä (millaiset potilaat kuuluu hoitaa perusterveydenhuollossa ja millaiset lähettää erikoislääkärin arvioon) sekä jatkotutkimusten tarvetta ja leikkaukseen ohjaamisen aiheita erikoissairaanhoidossa. Suosituksessa määritetään leikkaushoidon aiheet: kun laskimoiden vajaatoimintaan liittyy komplikaatioita, on kirurgisen hoidon mahdollisuudet selvitettävä. Laskimoiden komplisoitumattoman vajaatoiminnan leikkausaiheet ovat suhteellisia. Alaraajan laskimoiden vajaatoiminnan patofysiologia Alaraajan laskimoiden vajaatoiminta johtaa laskimohypertensioon eli laskimopaineen kohoamiseen. Perussyy on lähes aina painovoiman aiheuttama takaisinvirtaus vioittuneessa laskimossa, joskus harvoin syvän laskimotukoksen jälkeinen obstruktio. Useimmiten laskimohypertensio johtuu pintalaskimoiden vajaatoiminnasta, joka pahentuessaan saattaa johtaa säären alueen yhdyslaskimoiden vajaatoimintaan ja jopa syvien laskimoiden sekundaariseen vajaatoimintaan. Posttromboottinen syndrooma laskimoiden vajaatoiminnan syynä on harvinaisempi kuin vielä 10 15 vuotta sitten luultiin [1-25](B). Laskimoiden primaarissa vajaatoiminnassa läppä alkaa vuotaa tuntemattomasta syystä. Ilmeisesti suoni laajenee ensin, jolloin läppärengas venyttyy ja läppäpurjeet eivät enää kunnolla sulkeudu. Tauti alkaa usein pintalaskimoista, koska niillä on vain minimaalinen ulkoinen tuki. Laskimoiden vajaatoiminnan ylivoimaisesti yleisin syy on vena saphena magnan sairaus (kuva 1). Pitkään jatkunut laskimohypertensio saattaa aiheuttaa sääreen ja nilkkaan tyypilliset kudosvauriot, hyperpigmentaation sekä ihon ja ihonalaiskudoksen skleroatrofian eli lipodermatoskleroosin ja lopulta ulkuksen. Kudosvaurioiden uskottiin aikaisemmin johtuvan iskemiasta, mutta ilmeisesti tämä ei pidä paikkaansa, vaan muutosten taustalla on kohonneen laskimopaineen laukaisema monimutkainen tulehdusreaktio [41,44]. Epidemiologia Pintalaskimoiden vajaatoiminnan esiintyvyys länsimaisessa aikuisväestössä on keskimäärin 30 40 % [27-32](A). Lieviä paikallisia muutoksia, joissa vajaatoimintaa ei todeta pinnallisissa päärungoissa tai niiden sivuhaaroissa, voidaan todeta jopa 80 %:lla ihmisistä [27,30](B). Kaikututkimuksella todettu pinnallisen päärungon vena saphena magnan vajaatoiminta on todettavissa noin viidesosalla aikuisista. Syvien laskimoiden vajaatoiminnan esiintyvyys on sel- 560 Duodecim 2003;119:560 72 Hoitosuositustyöryhmä
Vena femoralis Vena saphena magna Laskimoperäisen säärihaavan esiintyvyys on länsimaisessa väestössä noin 1 % [36](B). Jalkaterän yläpuolisista säärihaavoista laskimoperäisiä on noin 70 % [36,37](B). Laskimoperäistä haavaumaa sairastavista jopa 88 %:lla on todettavissa pinnallisen laskimojärjestelmän vajaatoiminta joko yksinään tai yhdistelmänä syvien laskimoiden vajaatoiminnan kanssa [38](B). Lisäksi on todettu, että pinnallisen ja syvän laskimosysteemin vajaatoiminnan yhdistelmä on yleisin niillä, joilla pinnallinen päärunko on vajaatoimintainen [27,39](B). Laskimosairauden vaikeusasteen luokitus on esitetty taulukossa 1 ja haitta-asteluokitus (clinical disability score) taulukossa 2 [40]. Vastaanottavat yhdyslaskimot Kliininen diagnostiikka Oireet. Alaraajan laskimoiden vajaatoimintaan ei ole voitu osoittaa liittyvän mitään spesifisiä Vena plantaris Kuva 1. Vena saphena magnan reisiosan vajaatoiminta, jossa takaisinvirtaus ohjautuu polven korkeudella sivuhaaroihin ja niistä yhdyslaskimoiden kautta syvään systeemiin. västi pienempi, reisitasolla noin 6 % ja polvitaipeen syvässä laskimossa 11 % [33](B). Pintalaskimoiden vajaatoiminnan esiintyvyys kasvaa iän mukana molemmilla sukupuolilla. Aiemmat synnytykset ja sukurasite on toistuvasti todettu pintalaskimoiden vajaatoiminnan vaaratekijöiksi. Valtaosassa poikkileikkaustutkimuksista esiintyvyys on ollut naisilla suurempi kuin miehillä. Toistaiseksi laajimmassa kliinisen arvioinnin sisältävässä skotlantilaisessa poikkileikkaustutkimuksessa se oli miehillä 40 % ja naisilla 32 %. Ihomuutoksiin johtaneen vajaatoiminnan esiintyvyyksissä ei kuitenkaan ollut sukupuolieroa [27-32,34](B). Seisomatyön, sosiaaliryhmän, tupakoinnin, alkoholin käytön, ummetuksen ja lihavuuden yhteydestä pintalaskimoiden vajaatoimintaan ei ole luotettavaa näyttöä [27-35](B). Taulukko 1. Laskimosairauden vaikeusasteen luokitus (CEAPjärjestelmä, kliiniset luokat C0 6). Kliininen luokka C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6 Löydös Normaali löydös, ei viitteitä laskimosairaudesta Ihonalaisia laskimolaajentumia (teleangiektasioita ym.) Suonikohjuja Suonikohjuja ja mitattava turvotus raajassa, ei ihomuutoksia Laskimotautiin viittaavia ihomuutoksia, kuten pigmentoitumista, laskimoperäistä ekseemaa tai lipodermatoskleroosia (ihonalaisen rasvakudoksen kovettumista) Ihomuutoksen lisäksi todettavissa parantunut säärihaava Ihomuutoksen lisäksi avoin säärihaava Taulukko 2. Hoidon tarvetta arvioitaessa käytettävä haittaluokitus. Luokka Potilaan oireisuus 0 Oireeton 1 Oireinen, voi työskennellä ilman hoitosukkaa tai tukisidettä 2 Oireinen, ei voi työskennellä ilman hoitosukkaa tai tukisidettä kahdeksan tuntia päivässä 3 Ei voi työskennellä edes hoitosukkaa tai tukisidettä käyttäen 561
oireita eikä vajaatoiminnan vaikeusasteen ja oireiden välillä ole havaittu selvää korrelaatiota [4,18,19,27,41-44](C). Ainoastaan kutinan on todettu miehillä korreloivan selvästi päärunkokohjuisuuteen ja naisilla vähäisempää yhteyttä on todettu kohjujen sekä painon tai pinkeyden tunteen, säryn ja kutinan välillä. Kohjuisessa raajassa esiintyvät monet laskimoperäisinä pidetyt oireet johtuvat useimmiten muista tekijöistä. Tällöin potilaalle ei pidä luvata, että leikkaus hävittäisi oireet [41,44]. Leikkauksen vaikutusta oireisiin ei juuri ole selvitetty. Aivan hiljattain on ilmestynyt kaksi pientä tutkimusta: MacKenzie ym. [45] seurasivat kaksi vuotta 66:ta potilasta, joille tehtiin vena saphena magnan reisiosan ja paikallisten kohjujen poistot. Durkin ym. [46] seurasivat kuusi kuukautta 80:tä potilasta, joille tehtiin vena saphena magnan reisiosan strippaus ja paikallispoistot. Tuloksia arvioitiin kahdella elämänlaatumittarilla ja tulosten mukaan potilaiden elämänlaatu parani selvästi ja raajasäryt helpottivat. Kliiniset löydökset. Yleinen löydös on suonikohju, mutta pitkällekään kehittyneessä vajaatoiminnassa ei aina esiinny kohjuja tai ne ovat hyvin minimaalisia. Suonikohjulla tarkoitetaan lähes aina pinnallisen laskimon laajentumaa, niin sanottuja»sisäisiä» kohjuja ovat vain synnynnäiset epämuodostumat ja musculus gastrocnemiuksen laskimoiden vaikeat laajentumat. Säären alueen yhdyslaskimovika ei ole sisäinen kohjutauti. Vaikean laskimohypertension aiheuttama lipodermatoskleroosi ja siihen liittyvä hyperpigmentaatio ovat laskimoiden vajaatoiminnan spesifisiä muutoksia [26,47-49](B), mutta turvotuksen, ihottuman ja säärihaavan taustalta saattaa löytyä erilaisia muita sairauksia [4,18] (C). Kohju- ja kudosmuutosdiagnostiikassa palpaatio on yhtä tärkeä kuin inspektio hyvässä valaistuksessa. Suonikohju on siis laskimoiden vajaatoiminnan yksi kliininen ilmentymä siinä missä kudosmuutoksetkin. Ei siis pidä puhua»suonikohjutaudista» tai»suonikohjuleikkauksesta» vaan laskimoiden vajaatoiminnasta ja sen korjaamisesta (taulukko 3). Taulukko 3. Laskimohypertension tärkeimmät oireet ja kliiniset löydökset. Oireet Kutina Painon ja kiristyksen tunne Särky Löydökset Suonikohju Hyperpigmentaatio ja lipodermatoskleroosi Staasiekseema Turvotus silloin, kun se esiintyy yhdessä kohjujen tai kudosmuutosten kanssa Diagnostiikka perusterveydenhuollossa Tavoitteena on ensisijaisesti löytää ne tapaukset, joissa potilailla esiintyy laskimoiden vajaatoiminnasta johtuvia ihomuutoksia (komplisoitunut tauti, luokat C4 6 taulukossa 1. Näille potilaille pitää aloittaa kompressiohoito, ja heidät on syytä lähettää konsultaatioon laskimosairauksiin perehtyneelle lääkärille. Toissijaisesti tavoitteena on löytää tapaukset (luokista C2 3, taulukko 1), joissa esiintyy häiritseviä, mahdollisesti laskimoiden vajaatoimintaan liittyviä oireita. Näille potilaille voidaan aloittaa kompressiohoito perusterveydenhuollossa. Jos se ei tuota toivottua tulosta, potilas lähetetään laskimosairauksiin perehtyneelle lääkärille verenkierron häiriön luonteen ja laajuuden selvittämiseksi ja kirurgisen hoidon tarpeen arvioimiseksi. Kliinisessä tutkimuksessa tarkistetaan ihon kunto, kohjut (seistessä näkyvät pullottavat laskimokierukat säären tai reiden alueella) ja niiden sijainti, raajan turvotus, induraatio (etenkin säären sisäsivulla), staasi-ihottuma, pigmentaatio, lipodermatoskleroosi, säärihaavat. Lisäksi tutkitaan valtimoverenkierto: raajan lämpö, ääreissykkeet, tarvittaessa nilkka-käsivarsipainesuhde kynädopplerlaitteella. Mahdolliset muut alaraajaoireita aiheuttavat taudit, kuten iskiasoireisto, nivelkipu, Bakerin kysta, faskia-aitiosyndrooma ja erilaiset insertiitit, pyritään sulkemaan pois. Kliinisten testien merkitys on marginaalinen. Näillä testeillä voidaan joskus todeta laskimoiden vajaatoiminta [15,41,50-67](A), mutta preoperatiivisina tutkimuksina ne ovat lähes 562 Hoitosuositustyöryhmä
aina riittämättömät. On esitetty, että niiden opettamisesta lääkärikoulutuksessa luovuttaisiin [50]. Koneelliset tutkimukset Koneellisia tutkimuksia tarvitaan silloin, kun pitää selvittää kirurgisen hoidon mahdollisuuksia [41,51,52], mutta toistaiseksi ei ole olemassa mitään tieteellistä näyttöä siitä, että nämä tutkimukset johtaisivat parantuneisiin hoitotuloksiin (syynä mahdollisesti puutteellinen leikkaustekniikka). Koneelliset tutkimukset tehdään erikoissairaanhoidossa. Kaikututkimuksessa laskimovirtaus voidaan kuulla (kynädoppler) tai laskimo ja sen sisällä tapahtuva virtaus voidaan kuulla, nähdä ja kvantifioida (dupleksi- ja väridopplertutkimus). Näiden tutkimusten ongelmana on se, että niiden luotettavuus riippuu suuresti tutkijan kokemuksesta ja ammattitaidosta. Kynädopplerlaite. Mukana kannettava kynädopplerlaite osoittaa punasolujen liikkeen eli esimerkiksi laskimovirtauksen. Kokeneissa käsissä se on herkkä, erityisesti pintalaskimotutkimuksissa, mutta tutkimuksen spesifisyys on huono [53,54]. Sitä suositellaan lähinnä seulontaan. Dupleksi/väridopplerkuvausta pidetään nykyään luotettavimpina menetelminä laskimoiden vajaatoimintaa arvioitaessa [68-71](C), [41,51,52]. Dupleksitutkimuksessa saadaan kaksi kuvaa. B-kuvan avulla pystytään näkemään laskimon rakenne ja kulku ja määrittämään sen läpimitta. Toisessa eli virtauskuvassa on virtauksen osoittava käyrä, niin sanottu dopplerspektri, josta voidaan laskea esimerkiksi takaisinvirtausaika ja virtausnopeuksien jakauma ajan funktiona. Lisäksi kone antaa äänisignaalin, kun suonessa tapahtuu virtausta. Väridopplerkuvassa suonen sisällä alaspäin suuntautuva virtaus nähdään punaisena ja ylöspäin suuntautuva sinisenä. Näiden tutkimusten käyttöä tulisi harkita ainakin silloin, kun suunnitellaan leikkausta ja kynädopplertutkimuksen löydös on epäselvä. Näitä suositellaan tehtäväksi aina, kun suunnitellaan leikkausta uusiutuneen taudin takia tai kun epäillään vena saphena parvan vajaatoimintaa [51,72]. Dupleksitutkimuksen etu kynädoppleriin nähden on, että sen avulla voidaan arvioida sekä syvää että pinnallista vajaatoimintaa ja paikantaa täsmällisesti vajaatoimintaiset alueet ja mitata suonten läpimitta ja virtausspektri. On suositeltavaa käyttää väriä (väridoppler- eli tripleksitutkimus), koska tällöin laskimoiden paikantaminen on helpompaa ja nopeampaa. Poikkeavana löydöksenä voidaan pitää takaisinvirtausta, joka kestää vähintään yhden sekunnin. Laskimoläppien sulkeutumisaikojen summan mittausta on alustavasti kokeiltu arvioitaessa vajaatoiminnan vaikeusastetta [73-77] (C). Syvän ja pinnallisen vajaatoiminnan hemodynaamista merkitystä voidaan dupleksitutkimuksen lisäksi arvioida kajoavalla painemittauksella (ks. kohta Varjoainekuvaukset). Varjoainekuvaukset. Dupleksitutkimusten yleistyttyä ovat varjoainekuvaukset jääneet yhä vähemmälle. Nivus- tai polvitaivepunktion kautta tehtävällä laskevalla flebografialla selvitellään refluksin reittejä ja laajuutta sekä syvien läppien kuntoa. Sitä käytetään lähinnä täydentävänä preoperatiivisena tutkimuksena takaisinvirtausreittien paikantamiseen ja syvien läppien sijainnin ja morfologian selvittämiseen erityisesti niillä potilailla, joille suunnitellaan syvien laskimoiden korjaavaa leikkausta ja joskus myös ongelmallisissa uusiutumistapauksissa ennen uusintaleikkausta. Nousevaa flebografiaa pitäisi käyttää vain diagnostisena apuvälineenä posttromboottisen tilanteen tarkistamiseen lähinnä obstruktion toteamiseksi. Yhdyslaskimoiden vajaatoiminnan selvittelyssä dupleksitutkimus on ensisijainen menetelmä, koska se paljastaa virtaussuunnan ja -häiriön. Sen luotettavuus on vähintään verrannollinen nousevaan flebografiaan [78-80](C) eikä sen käyttöön sisälly säderasitusta eikä varjoainereaktion [81](A) tai postflebografisten tromboottisten reaktioiden mahdollisuutta [82-85](B). Varikografialla, jossa ruiskutetaan varjoainetta suonikohjuihin, voidaan joskus selvitellä esimerkiksi vena saphena parvan proksimaalisen osan poikkeuksellisen hankalaa anatomiaa tai reiden alueen yhdyslaskimoja. Se saattaa olla erittäin hyödyllinen selvitettäessä pintalaskimoiden uusiutuneen vajaatoiminnan topografiaa. 563
Dupleksitutkimuksella voidaan tosin havaita vena saphena parvan takaisinvirtaus, mutta anatomia on joskus olla niin vaikeaa, että kirurgi ei löydä oikeaa paikkaa ilman varikografian antamaa tarkempaa anatomista informaatiota [55]. Muut. Ambulatorisen laskimopaineen mittaus ei toistaiseksi kuulu rutiinimaiseen kliiniseen työhön. Ambulatorinen laskimopaine tarkoittaa niin sanottua kävelypainetta: terveessä jalassa laskimopaine kohoaa seistessä noin 90 100 mmhg:iin. Kun pohjelihassupistus kävellessä pumppaa verta ylös, paine laskee noin 20 mmhg:iin. Laskimoiltaan sairaassa jalassa paineen lasku jää vähäisemmäksi ja paineen palautuminen (refilling time) on nopeampaa. Tutkimustyössä tällä paineenmittauksella voidaan selvittää kirurgisten toimenpiteiden vaikutusta laskimohypertensioon. Suora laskimopaine kuvaa laskimoiden vajaatoiminnan vaikeusastetta melko hyvin. Haavauman ilmaantuvuus kasvaa lineaarisesti laskimopaineen noustessa. Kun laskimopaine on yli 90 mmhg, haavauma on erittäin todennäköinen [47,48](B). Pletysmografialla kartoitetaan verenvirtauksen aiheuttamia raajan tilavuuden muutoksia. Laskimoiden vajaatoiminnan vaikeusastetta voidaan arvioida esimerkiksi siten, että riippuvan raajan pohjelaskimot komprimoidaan tyhjiksi ja sitten mitataan raajan tilavuus. Kompressio päästetään irti ja mitataan tilavuuden muutosta ajan funktiona. Läppien vajaatoiminta sallii nopeamman laskimotäytön yläpuolisista suonista. Pletysmografioista ovat käytössä lähinnä ilmapletysmografia (APG) ja fotopletysmografia ja nekin yleensä vain tutkimustyössä. Erilaisten pletysmografisten menetelmien käytöstä laskimoiden vajaatoiminnan diagnostiikassa on niukasti vertailevaa näyttöä. Ilmapletysmografian herkkyys ja tarkkuus on parempi kuin valosähköisen pletysmografian [86-89](C). Konservatiivinen hoito Kompressiohoito. Alaraajan laskimoiden vajaatoiminnan hoidon yhtenä kulmakivenä on kompressiohoito. Ellei potilaalla ole valtimoverenkierron häiriötä, voidaan kompressiohoito yleensä toteuttaa puristussiteillä tai mieluummin yksilöllisesti mitatulla lääkinnällisellä hoitosukalla. Tällä pyritään oireiden vähentämiseen ja myös vajaatoiminnasta johtuvien kudosmuutosten (turvotus, ekseema, lipodermatoskleroosi, tromboflebiitti, säärihaava) estämiseen tai korjaamiseen. Kompressiohoito nopeuttaa vaikeimman asteisen (C6) tilanteen korjaantumista eli laskimoiden vajaatoiminnasta johtuvan säärihaavan umpeutumista. Voimakas kompressio on tehokkaampi kuin heikko [90](B). Potilaalle suositellaan säärihaavan estämiseksi voimakkainta puristusta, mitä hän pystyy pitkäaikaisesti pitämään, tavallisesti luokka 2, 24 34 mmhg [91,92](B). Suomessa on saatavissa usean eri valmistajan sukkia, joille on olemassa valmis määräyslomake. Hoitavan lääkärin on kirjoitettava potilaalle selvä kirjallinen ohje hoitosukan käytöstä. Siitä tulee käydä ilmi sukan paineluokka ja tyyppi (pohje-, reisisukka, sukkahousu). Jos varpaissa on ongelmia, suositellaan avokärkistä mallia. Ellei muunlaiselle ratkaisulle ole selviä erityisperusteita, suositellaan polvipituista sukkaa. Hoitosukan käytön lopettamisella on vahva yhteys säärihaavan uusimiseen [53]. Tämän voidaan katsoa epäsuorasti osoittavan, että kompressiohoito estää säärihaavan uusimisen. Laskimoiden vajaatoiminnan lääkehoito. Laskimoista johtuvien ongelmien hoitoon on olemassa lukuisia erilaisia lääkevalmisteita, joiden käyttö vaihtelee eri maissa huomattavasti. Pentoksifylliiniä laskimopohjaisen säärihaavan hoidossa kompressiohoidon ohella tai ilman sitä on selvitetty Cochrane-katsauksessa. Tämän selvityksen mukaan pentoksifylliini vaikuttaa lumetta tehokkaammalta. Kustannusvaikutuksista ei ole laskelmia [93](B). Laskimoiden vajaatoiminnan oireiden muusta lääkehoidosta on varsin vähän näyttöä tai kokemusta Suomessa. Kirurginen hoito Leikkausta harkintaan erikoissairaanhoidossa komplisoituneissa tapauksissa (taulukko 4), jollaisiin viittaavat jalassa oleva staasiekseema, hyperpigmentaatio tai lipodermatoskleroosi, säärihaava ja pinnallinen tromboflebiitti. Vuotava kohju vaatii yleensä kiireellisen laskimosanee- 564 Hoitosuositustyöryhmä
Taulukko 4. Pintalaskimoiden saneerauksen tärkeimmät aiheet. Kliininen luokka C4 6 Haittaluokka 2 3 Pinnallinen tromboflebiitti Vuotava kohju Kudosmuutoksia komplisoiva erysipelas Kuva 2. Ultraääntä käyttäen apuna piirretty reittikartta, jossa iholle piirretty kaikki poistettavaksi aiotut laskimosegmentit. Kuva Aarno Lehtola. rauksen. Kudosmuutoksia komplisoiva toistuva erysipelas on vakava tauti, jonka taustalla oleva laskimohypertensio pitäisi korjata. Käytännön työssä päätöstä lähettämisestä erikoissairaanhoidon arvioon helpottavat vaikeusaste- ja haittaasteluokitukset: lähettämisen aiheellistavat luokat C4 6, jos nuori potilas ei selviydy ilman hoitosukkia tai jos potilas ei tule toimeen hoitosukkienkaan avulla (haittaluokat 2 ja 3). Iäkkään ja huonokuntoisen potilaan staasiekseeman tai säärihaavan hoidossa hyvä hoitosukka saattaa olla kirurgista toimenpidettä viisaampi ratkaisu. Niinpä tulisi suorittaa jonkinlainen preoperatiivinen koneellinen tutkimus. Komplisoitumattoman taudin leikkausaiheet sen ovat sijaan hyvin suhteellisia. Jos potilaan haittaluokka on 0, hän ei kuulu julkisen sairaanhoidon piiriin (kosmeettisista syistä tehtävät leikkaukset). Kun haittaluokka on 1, voidaan leikkausta harkita paikallisten resurssien mukaan. Leikkauspäätöstä tehtäessä turhien leikkausten aiheuttamat haitat on otettava huomioon (esimerkiksi neuralgia). Myöskään epämääräisten oireiden häviämistä ei voi potilaalle luvata, koska syy on usein muu kuin laskimoiden vajaatoiminta. Pintalaskimokirurgia. Pintalaskimopuuston anatomia on niin vaihteleva [9,94-109](B) ja vajaatoiminnan topografinen vaihtelu niin yksilöllistä, että ei ole olemassa mitään rutiinileikkausta, joka sopii kaikille [1-25](B). Niinpä tulisi suorittaa jonkinlainen preoperatiivinen koneellinen tutkimus. Pintalaskimosaneeraus suoritetaan kartoituksen mukaan. Leikkauskartan (kuva 2) teko vaatii vähintään kynädopplertutkimuksen [41,51]. Esimerkiksi Ranskassa sairausvakuutus ei korvaa leikkauskuluja, jos toimenpide on suoritettu ilman edeltävää kaikukartoitusta. Leikkauskartan tarkoituksena on helpottaa leikkauksen teknistä suorittamista ja ennen kaikkea merkitä vain saneerattavat sairaat laskimosegmentit ja säästää terveet. Yleensä on vaikea määrittää kliinisesti, onko vena saphena magnan sääriosa terve. Jos sääriosasta ei kynädopplerilla kuulla refluksia, ei sitä pidä stripatakaan [16,106,110-112](C). Vena saphena magnan kirurgiassa vaaditaan nykykäsityksen mukaan aikaisempaa radikaalimpi nivusleikkaus, johon pitää tarvittaessa liittää viallisten, reiteen alas vuotavien kollateraalien poisto [7-9,51,72,100,101,106,107,113-123](B) (kuva 3). Vaikka koko päärungon rutiinimaista poistoa ei enää suositella, ei pidä olla liian säästävä, sillä pelkkä niin sanottu ligaatio alta ja sivuhaaravarikoosin poisto ei eliminoi refluksia, ja tauti uusiutuu useammin kuin viallisen runko-osan poiston jälkeen [111,120,121, 124-132](B). Poisnyhtäisyssä ollaan siirtymässä vähemmän traumaattiselta vaikuttavaan invaginaatiostrippaukseen, joka on helpointa suorittaa metallipuikolla (pin-stripping) ylhäältä alaspäin. Päärunkojen sääriosien poistoa oliivikärkisellä Mayon stripperillä ei suositella suuren hermovauriovaaran takia; seurauksena voi olla jopa elinikäinen invalidisoiva neuralgia [16,110, 112,125,127,129,133-137](B). Vena saphena par- 565
VF = vena femoralis, VSM = vena saphena magna 1. Vena circumflexa ilium superficialis 2. Vena epigastrica superficialis 3. Anterolateraalinen sivuhaara 4. Vena pudenda externa superficialis 5. Posteromediaalinen sivuhaara 6. Vena pudenda externa profunda Kuva 3. Nivustaipeesta alkava laaja-alainen magnasysteemin vajaatoiminta, jonka hoidossa perinteinen nivusleikkaus ei riitä (katso Y-linkki). van kirurgia on vaikeampaa ja komplikaatioherkempää kuin vena saphena magnan kirurgia ja vaatii preoperatiivista kuvantamista [9,94-99,108,109](B). Ainakaan komplisoitumattomassa taudissa ei pintalaskimosaneerauksen yhteydessä yleensä erikseen etsitä eikä sidota säären alueen yhdyslaskimoita, koska pelkkä kohjujen poisto eliminoi niistä osan, ja kun aksiaalinen refluksi on eliminoitu ja raajan laskimotilavuus normaalistunut, moni venyttynyt yhdyslaskimo kutistuu normaaliksi [1-3]. Verityhjiötä voi käyttää leikkauksessa apuna. Leikkaushoitoa korvaavina uutuuksina on markkinoitu muun muassa vena saphena magnan rungon kutistamista radiotaajuuslämpöhoidolla tai laserilla ja kohjuisten sivuhaarojen poistoa läpivalaisten ja mekaanista imukatetria käyttäen. Näiden menetelmien tehosta ei toistaiseksi ole luotettavaa tietoa, sillä ne ovat olleet käytössä vasta muutamassa harvassa yksikössä pari kolme vuotta. Pintalaskimosaneerauksen jälkeinen kompressiohoito. Leikkauksenjälkeistä kompressiohoitoa pidetään tarpeellisena ja itsestään selvänä. Sen tärkein tehtävä on postoperatiivisen verenvuodon ja kivuliaiden hematoomien estäminen. Tutkimustulosten perusteella jopa vain viikon kestävä postoperatiivinen sidos- tai hoitosukkahoito komplisoitumattomassa taudissa on riittävä ja vähäinen kompressio (esimerkiksi antiemboliasukka) on yhtä hyvä kuin voimakas [138-142](C). Ranskan laskimoseuran epävirallinen suositus on kaksi viikkoa [138]. Leikkauksenjälkeinen verenvuotovaara (jonka vuoksi sidosta tai sukkaa tarvitaan) kestää enintään muutaman päivän. Käytännössä on huomattu, että sidonta runsaselastisilla sidoksilla vaikuttaa kaikkein huonoimmalta ratkaisulta, sillä tällaiset sidokset löystyvät yleensä jo leikkauspäivän iltana. Sidoksista parhailta vaikuttavat itsekiinnittyvät»haft»-tyyppiset siteet, mutta myös liimasidettä voidaan käyttää. Molemmat on hyvä pohjustaa kipsivanulla. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää sukkaa, joka asetetaan paikalleen heti leikkauspöydällä, jolloin haavat on suojattava hyvin imevällä sidoksella. Jos halutaan käyttää pelkästään yksinkertaista antiemboliasukkaa, olisi se ensimmäisen vuorokauden ajaksi syytä vahvistaa esimerkiksi»haft»-tyyppisellä siteellä. Pintalaskimosaneerauksen jälkeinen sairausloma. Aiemmin rutiiniin kuuluneet 4 6 viikon sairauslomat ovat lyhentyneet. Elleivät toipumista komplisoi infektiot tai kivuliaat hematoomat, moni potilas selviää 1 2 viikon toipumislomalla. Säären yhdyslaskimokirurgia. Yhdyslaskimoiden vajaatoiminta ja sen merkitys sekä yhdyslaskimokirurgia jakavat mielipiteet sekä Suomessa että muualla. Pintasaneerauksen yhteydessä komplisoituneissa taudeissa pyritään aina sulkemaan paikallisesti myös todetut vajaatoimintaiset yhdyslaskimot. Pelkkä safeena refluksin poisto ilman paikallisten kohjujen saneerausta hoitaa puolet säären vajaatoimintaisista mediaalisista yhdyslaskimoista [143](C). Jos suoritetaan myös paikallisten kohjujen saneeraus, jopa 80 % vajaatoimintaisista yhdyslaskimoista häviää [1,3]. Yhdyslaskimoiden vajaatoiminnan ja suonikohjujen uusimisen välillä näyttää olevan yhteys, mutta ei tiedetä, onko kyse syy-yhteydestä [144](C). 566 Hoitosuositustyöryhmä
Linton Cockettin leikkaus, jossa yhdyslaskimot suljetaan avoleikkauksessa subfaskiaalisesti, on 1980-luvulta alkaen vaihtunut endoskooppiseksi SEPS-toimenpiteeksi (subfascial endoscopic perforans surgery), johon liittyy vähemmän komplikaatioita kuin ensin mainittuun [145,146](B). SEPS yhdistettynä pinnallisen refluksin poistoon tehoaa laskimoiden kroonisen vajaatoiminnan oireisiin, parantaa laskimoiden hemodynamiikkaa ja saa aikaan säärihaavan nopean paranemisen [147,148](C). SEPSin merkitystä laskimoiden vajaatoiminnan kirurgisessa hoidossa ei ole kuitenkaan tutkittu erillään muiden samassa yhteydessä suoritettujen laskimotoimenpiteiden vaikutuksesta [149](C). Haava uusii useammin, jos jalassa on ollut laskimotukos kuin silloin, jos kyseessä on primaari läppien vajaatoiminta. Pitkäaikaiset prospektiiviset satunnaistetut tutkimukset SEPSin myöhäisvaikutuksista puuttuvat yhä. Kenelle SEPSiä voidaan harkita? Komplisoituneessa laskimoiden vajaatoiminnassa, jossa on mukana syvien laskimoiden vajaatoiminta ja yhdyslaskimoiden vajaatoiminta on todettu kattavalla väridopplertutkimuksella, voidaan harkita SEPS-toimenpidettä. Aksiaalinen pintarefluksi on tutkittava aina ja hoidettava. Valtimonkovettumistauti ja syvien laskimoiden obstruktio pitää sulkea pois. Posttromboottisessa raajassa SEPS on kiistanalainen [149](C).Ulkus residivoi 28 %:lla säärihaavapotilaista SEPSin jälkeen kahden vuoden seurannassa [150](C). Residivointi oli huomattavasti yleisempää postromboottisissa jaloissa kuin primaarissa läppien vajaatoiminnassa. Syvien laskimoiden rekonstruktiivinen kirurgia. Konservatiivista hoitoa ja syvien laskimoiden rekonstruktiivista kirurgiaa vertailevia kontrolloituja tutkimuksia ei ole julkaistu [151](D). Syvien laskimoiden vajaatoiminnan korjaavassa kirurgiassa käytetään useita eri tekniikoita, joissa hoito kohdistuu laskimoläppään. Näiden hoitomuotojen (sisäinen ja ulkoinen läppäkorjaus, ulkoisen tuen käyttö, läppäsiirre, syvän laskimon transpositio) pitkäaikaistuloksista on niukasti kontrolloitua näyttöä [151](D). Yksittäisessä pitkäaikaisseurannassa on osoitettu, että pintalaskimoiden saneeraukseen liittyvällä reisilaskimon läppäkorjauksella voidaan saavuttaa merkitsevästi parempi tulos kuin pelkällä pintasaneerauksella, jos potilaalla esiintyy sekä pinnallista että syvää vajaatoimintaa [151,152](C). Pintalaskimoiden leikkaus tulee tehdä ennen syvien laskimoiden korjausharkintaa. Syvien laskimoiden korjaavan kirurgian pitkäaikaistulokset ovat olleet selvästi huonompia posttromboottisilla potilailla kuin primaaria läppien vajaatoimintaa sairastavilla [153-155](C). Kontrolloitu näyttö on syvien laskimoiden korjaavan kirurgian osalta niin niukkaa, ettei tätä hoitoa voida suositella ensisijaiseksi vaihtoehdoksi laskimoiden vajaatoiminnassa. Endovaskulaarinen hoito. Syvä laskimotromboosi voi aiheuttaa laskimoiden kroonisen vajaatoiminnan, jolloin puhutaan posttromboottisesta syndroomasta. Suurin vaara tämän oireyhtymän kehittymiseen on nimenomaan korkeissa ja laajoissa tukoksissa. Tukos tuhoaa läppien toiminnan, vaikka laskimoiden rekanalisaatio onnistuisi. Syvien laskimoiden suuri paine aiheuttaa puolestaan yhdyslaskimoiden vajaatoiminnan ja suuren paineen pintalaskimoissa. Tromboosin eteneminen on saatettu estää antikoagulanteilla, mutta tukosten rekanalisoituminen on voinut jäädä puutteelliseksi, jolloin seurauksena on useimmiten laskimoiden vajaatoiminta. Koska tavoitteena on estää laskimoiden ja laskimoläppien vaurioituminen, hoito vaatii tukosten nopean ja tehokkaan rekanalisaation. Ensisijaisina vaihtoehtoina korkeissa tukoksissa ovat nykyisin endovaskulaariset toimenpiteet, kuten paikallinen trombolyysi ja mekaaninen trombektomia ja stentin asentaminen, jos tromboosin syy on lantion alueen ahtauma [156-160](C).»Pelvic congestion» -oireyhtymä ja varicocele testis hoidetaan nykyisin endovaskulaarisesti [161-165]. Skleroterapialla eli kovetushoidolla ei nykytietämyksen valossa ole merkittävää roolia alaraajan pintalaskimovikojen hoidossa. Samaan lopputulokseen päätyy tuore Cochrane-katsaus [125,127,128,130,131]. Kyseinen hoito soveltuu lähinnä pienten residiivi- tai jäännöskohjujen käsittelyyn ja teleangiektaattisten muutosten 567
hoitoon. Alustavat tulokset uusista niin sanotuista vaahdotetuista sklerosanteista vaikuttavat lupaavilta. Nämä aineet saattavat laajentaa skleroterapian aiheita ja parantaa hoidon tehoa. Venoosisen säärihaavan plastiikkakirurginen hoito. Valtimo- ja laskimoverenkierron tutkimukset ja niiden perusteella tarvittavat leikkaukset on yleensä tehtävä tapauskohtaisesti ennen säärihaavan plastiikkakirurgista hoitoa. Sairaanhoitopiireissä on tehty paikallisia suosituksia säärihaavojen hoitoketjuista aikatauluineen, Y-linkissä esimerkkeinä Pirkanmaan sairaanhoitopiirin ja HUS-piirien suositukset. Tapauskohtaisesti harkiten voidaan ihonsiirtoleikkaus tehdä yhtä aikaa suonikohjuihin ja laskimoiden vajaatoimintaan kohdistuvan leikkauksen kanssa. Laskimoperäinen säärihaava kannattaa leikata viimeistään silloin, kun ei ole osoitettavissa paranemisen merkkejä laskimoiden vajaatoiminnan korjaamisen ja sitä seuranneen 3 kuukautta kestäneen konservatiivisen hoidon jälkeen [166]. Kirurgista hoitoa ihosiirteellä puoltavat pitkään auki olleen säärihaavan konservatiivisen hoidon aiheuttamat kustannukset: suomalaisen tutkimuksen mukaan säärihaavan konservatiivinen hoito maksaa 5 700 13 000 euroa vuodessa [167]. Konservatiiviseen hoitoon reagoimattoman laskimoperäisen säärihaavan ja sitä ympäröivän lipodermatoskleroosialueen (kuva 4) poisto ja peittäminen osaihosiirteellä antavat hyvät (pitkäaikais)tulokset [168-171](B). Suoraan granulaatiokudoksen päälle asetettu ihosiirre tarttuu huonommin [172,173](C). Lappusiirteiden käyttö antaa edellä mainittua huonommat tulokset [174-177](C), mutta hyviäkin kokemuksia on raportoitu [178]. Kaikissa plastiikkakirurgista säärihaavan hoitoa käsittelevissä tutkimusraporteissa korostetaan perusvian korjaamista eli pintalaskimoiden saneerausta ja laskimoiden vajaatoiminnan hoitoa joko konservatiivisin tai kirurgisin keinoin. Myös vapailla mikrovaskulaarisilla siirteillä on saatu erittäin hyviä yksittäistuloksia ja siten kustannussäästöjä [179,180](C). Tekoihon käytöllä on saatu lupaavia tuloksia pienten laskimoperäisten säärihaavojen hoidossa: vähintään puolet laskimoperäisistä haavoista on saatu kokonaan paranemaan [181-183](B). Kaikki säärihaavojen erilaisia plastiikkakirurgisia menetelmiä käsittelevät tutkimukset ovat olleet aineistoltaan pieniä ja menetelmiltään heterogeenisia, joten eri menetelmien eduista on niiden perusteella mahdotonta sanoa mitään Kuva 4. Laskimoiden vajaatoiminnasta johtuva säärihaava ja tautiin liittyvät ihomuutokset. 568 Hoitosuositustyöryhmä
[184](C). Säärihaavojen hoidosta on valmisteilla on oma Käypä hoito -suosituksensa. Leikkauksen vasta-aiheet. Selvä valtimonkovettumistauti on distaalisen laskimosaneerauksen vasta-aihe. Tosin lievimmissä tapauksissa toimenpiteitä voidaan suorittaa ainakin nivuksen ja reiden, kenties polvitaipeenkin alueelle. Syvien laskimoiden laajoissa distaalisissa posttromboottisissa tukoksissa pintalaskimot saattavat olla ainoa ulosmenoreitti, jonka pois saneeraaminen saattaa johtaa katastrofiin. Säärihaavapotilaan jalassa oleva infektio on hoidettava ensin pois. Laskimosaneerausta ei pidä tehdä pelkän turvotuksen takia, ellei jalassa todeta laskimoiden vajaatoimintaan viittaavia kliinisiä löydöksiä. Vaikka dupleksitutkimuksessa todettaisiinkin refluksia, tulokset ovat huonoja [4]. Jos turvotuksen taustalla on pääasiassa imuteiden vajaatoiminta, on leikkauksesta pidättäydyttävä. Imutieperäiselle turvotukselle on tyypillistä, että se usein rajoittuu aluksi jalkapöytään ja varpaiden tyveen, kun taas laskimoperäinen turvotus ilmenee nilkassa ja sääressä. Kun lymfödeema pahenee, se ei sula enää yöaikaan kuten laskimoturvotus. Usein kyseessä on lymfasuoniston idiopaattinen primaarinen dysplasia tai hypoplasia. Laskimosaneeraus tuhoaa aina imuteitä, ja kun harvoja ja usein viallisia imusuonia tuhoutuu, seuraukset voivat olla varsin ikäviä [4,185,186](C). Seuranta Laskimoleikkauksen jälkeen kaikille potilaille annetaan luonnollisesti normaali neuvonta ja lisäksi yksilölliset (raajakohtaiset) kompressiohoito-ohjeet (ks. kohta Pintalaskimosaneerauksen jälkeinen kompressiohoito). Kompressiohoidon suhteen on tärkeintä muistaa potilaat, joilla on vaikea (C4 6, lipodermatoskleroosi, parantunut säärihaava, avoin säärihaava) laskimoiden vajaatoiminta. Nämä potilaat on syytä kutsua seurantakäynneille esimerkiksi 3 6 kuukauden kuluttua leikkauksesta. Kompressiohoitoa suositellaan heille seurantakäyntiin asti. Jos refluksi on saatu eliminoitua ja kompressiohoito on toteutettu ohjeen mukaan, on avoin säärihaava tuossa vaiheessa yleensä jo parantunut. Tämän seurantakäynnin yhteydessä on potilaille tehtävä dopplertutkimus mahdollisen jäljellä olevan refluksin toteamiseksi. Dopplertutkimuksella (dupleksi) osoitettu vena femoraliksen ja varsinkin vena poplitean refluksin on laskimotoimenpiteiden jälkeen havaittu ennakoivan säärihaavan uusimista. Vena femoraliksen vajaatoiminnan ennustearvo SEPSin jälkeen on ulkusresidiivin suhteen 55 % ja vena poplitean vajaatoiminnan 90 %. Myös potilailla, joilla myöhäisseurannassa todetaan safenofemoraalinen refluksi, on tavallista suurempi säärihaavan uusimisvaara. Volumetrinen tutkimus on tässä myös hyödyllinen, jos sellainen on käytettävissä [90,187,188](B). Toisin sanoen kaikki kulminoituu refluksin olemassaoloon tai sen puuttumiseen. Tämän selvittäminen vaatii dopplertutkimuksen, mieluiten dupleksi- tai väridopplertekniikalla. Kenelle pitkäaikainen puristushoito? Jos toimenpiteen jälkeinen seuranta ei osoita C4 6 -tasoisen raajan refluksia enää syvissä, pinnallisissa tai yhdyslaskimoissa ja säärihaava on ummessa ja turvotus poissa, voidaan harkita hoitosukasta luopumista. Jos raajan tilanne myöhemmin huononee, tulee palata pysyvään puristushoitoon. Tämä on selitettävä potilaalle selkeästi. Kun C4 6-tasoisessa raajassa todetaan tarkastuksessa edelleen refluksi, tulee suosittaa hoitosukan pysyvää käyttöä jalkeilla ollessa. Varsinkin jos vena popliteassa esiintyy refluksia, on asiaa korostettava potilaalle. Puristusluokaksi suositellaan ylintä, mitä potilas suostuu pitkäaikaisesti pitämään (ks. kohta Konservatiivinen hoito). Useimmiten pohjesukka on käytännössä helpoin. Muutamia erityiskysymyksiä Pinnallista tromboflebiittiä on pidetty laskimoiden vajaatoiminnan harmittomana komplikaationa, mutta viimeaikaisten tutkimusten mukaan näin ei vaikuttaisi olevan [189-194](B). Flebiitti syntyy kohjupoukamaan trauman tai paikallisen turbulenssivirtauksen myötävaikutuksesta, ja viimeaikaisen kirjallisuuden mukaan trombo- 569
filia saattaa olla merkittävä myötävaikuttava tekijä [195]. Trombissa hajoavat verisolut laukaisevat tulehduksen, joka aiheuttaa kipua, punoitusta ja turvotusta, jopa lievää lämmönnousua ja CRParvon suurenemista. Bakteereilla ei ole mitään osuutta taudin syntyyn, ellei lähialueella ole todettavissa ihorikkoa ja kenties lymfangiittia. Ellei näin ole, ei tautia pidä hoitaa antibiooteilla kuten nyt yleisesti tehdään vaan on kiinnitettävä huomiota paljon tärkeämpään seikkaan: syvien laskimoiden tukosta liittyy laajoihin ja varsinkin safeenojen tyven seutuun ulottuviin pinnallisiin tromboflebiitteihin 17 40 %:ssa tapauksista ja keuhkoemboliaa 2 23 %:ssa [189]. Laaja pinnallinen tromboflebiitti on kivulias ja aiheellistaa usein viikkojen sairausloman. Flebiitin etenemistä voidaan rajoittaa puristusluokan 2 hoitosukalla, joka muutenkin aina kuuluu flebiittijalan hoitoon, koska se vähentää kipua ja lisääntynyttä syvän trombin riskiä. Pienempialainen, alle viikon vanha hyytymä voidaan lypsää ulos pienestä viillosta. Laaja-alaisessa, suonikohjuihin liittyvässä pinnallisessa tromboflebiitissä pitäisi suorittaa päivystysluonteisesti syvien laskimoiden kuvaus. Jos trombi on edennyt vena saphena magnan tai parvan tyveen, pitäisi suonen tyvi kiireellisesti resekoida ja lypsää trombi ulos, jos se on edennyt syvien suonten puolelle. Samalla ainakin proksimaalisin osa päärunkoa pitäisi stripata ja lypsää kohjuista pois isommat trombit. Belgaron satunnaistetussa 562 potilaan tutkimuksessa [190] potilaat hyötyivät eniten pintalaskimoiden kiireellisestä saneerauksesta ja hepariinihoidosta. Tuoreessa katsausartikkelissa suositetaan viikon pituista hoitoa pienimolekyylisellä hepariinilla profylaktisin annoksin kaikille niille, joille on suoritettu safeenan tyven päivystysluonteinen saneeraus, ja vastaavaa 1 3 viikon hoitoa niille, jotka hoidetaan aluksi konservatiivisesti. Kirjoittajat suosittelevat flebiittijalkojen kirurgista saneerausta kuukauden kuluessa [195]. Flebiitti kohjuttomassa suonessa on eri tauti, jonka taustalta voi löytyä muitakin sairauksia. Sillä ei ole todettu olevan taipumusta levitä syviin laskimoihin sillä tavalla, että päärungon tyvi pitäisi sitomalla eristää syvästä järjestelmästä. Tämänkin taudin taustalta löytyy yhä enemmän trombofiliaa, ja tautia olisi hoidettava laajuutensa ja vaikeusasteensa mukaan 1 3 viikon ajan pienimolekyylisellä hepariinilla profylaktisin annoksin ja punnittava etiologisten selvitysten tarvetta [195]. Vuotava kohju. Harvinainen, mutta joskus vaarallinen komplikaatio. Erityisesti vanhuksilla, joiden iho on ohut, saattaa pienikin trauma aiheuttaa pinkeän ja hentoseinäisen kohjun repeämän, josta voi olla seurauksena massiivinen vuoto. Ensiapu on helppo: potilas pannaan makuulle ja jalka nostetaan ylös ja sidotaan tukevasti elastisella siteellä. Suturaatio saattaa johtaa hankaliin ihokomplikaatioihin. Revennyt kohju paranee huonosti, ja vuoto uusiutuu herkästi heti, kun siteet poistetaan. Potilas voidaan lähettää ensiapupoliklinikkaan, tai sovitaan kirurgin kanssa puhelimitse kiireellisestä laskimosaneerauksesta. Laskimoiden vajaatoimintaan liittyvä fysikaalinen hoito ja lymfaterapia. Pohjelihaspumpun vajaatoiminnalla on merkittävä rooli alaraajan laskimoiden vajaatoiminnan synnyssä [196-202](A). Parantumattomien säärihaavojen taustalla on usein jäykkä nilkkanivel ja siitä syystä tehoton pohjelihas. Syynä saattaa olla artroosi tai jopa jäykistetty talokruraalinivel, mutta usein jäykkyys on itse taudin seurausta: laskimohypertensio aiheuttaa nilkan seutuun tulehduksellisen kudosmuutoksen lipodermatoskleroosin, jolla voi olla haitallinen vaikutus niveltä ja akillesjännettä ympäröiviin kudoksiin. Jos jänteen läheisyyteen syntyy ulkus, noidankehä ilmeisesti vielä pahenee nilkan liikkeen aiheuttaessa siihen kipua. Kaikki muu hoito, leikkaus mukaan luettuna, saattaa olla tuloksetonta, ellei nilkkaa onnistuta mobilisoimaan. Myös reisilihaksistolla on pohjelihaksiston kaltainen vaikutus, joskin vähämerkityksisempi. Polvinivelen toiminta vaikuttaa molempien lihasyksikköjen toimintaan, joskin vähemmässä määrin kuin nilkka. Lonkka-atroosin vaikutus ei ole ainakaan edullinen. Hyväkuntoinen imusuonisto on tärkeä reservi alaraajan nestekierrossa. Kun laskimopaine 570 Hoitosuositustyöryhmä
kohoaa, plasmaa ja soluja alkaa tihkua soluvälitilaan, josta imutiet kuljettavat ne pois. Joskus hyvin lievästäkin laskimoiden vajaatoiminnasta kärsivä raaja saattaa olla kiusallisen turvonnut [4]. Yksi selitys saattaa olla kompensatoristen mekanismien heikkous, kuten imuteiden synnynnäinen hypo- tai dysplasia (jolloin laskimoleikkaus on yleensä vasta-aiheinen sen aiheuttaman imutievauriovaaran takia!). Merkittävässä laskimohypertensiossa imusuonisto saattaa ylikuormittua ja proteiinit ja solut saattavat sakkautua imuteihin ja aiheuttaa niihin jopa korjaantumattomia muutoksia, joita ympäröivässä kudoksessa etenevä tulehduksellinen lipodermatoskleroosi voi vielä pahentaa. Raajaan saattaa kehittyä niin sanottu sekaödeema, joka on siis sekä laskimo- että lymfaperäinen. Sitä voivat komplisoida hankalat bakteeriinfektiot, kuten erysipelas, joka usein tuhoaa lisää ihon ja ihonalaiskudoksen imuteitä. Pahasti turvonnut raaja saattaakin hyötyä lymfaterapiasta [4,201,203-206](C). Kirjallisuutta 1. Cavezzi A. Phlébologie - Annales Vasculaires 2000;53:15-22 (in french with english summary). 2. Revek C ym. Phlebogie 2000;29:37-40. 3. Cambell WA ym. Phlebology 1995;1(Suppl.):407-9. 4. Valentin L ym. Angiology 1999;50:721-8. 5. The hidden perforating veins. Leading article. Br Med J 1970;24:186-7. 6. Labropoulos N ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;18:201-6. 7. Abu-Own A ym. Br J Surg 1994;81:1452-4. 8. Jiang P ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;21:550-7. 9. Somjen GM. Dermatol Surg 1995;1:35-45. 10. Bjordal RI. Acta Chir Scand 1972;138:251. 11. Bjordal RI. Acta Chir Scand 1988;544(Suppl.):30-3. 12. Burnand K ym. Surg 1977;82:9-14. 13. Fitridge RA ym. Aust NZ J Surg 1999;69:214-6. 14. Tibbs DJ. Surgery 1983;93:758-67. 15. Goren G ym. J Cardiovasc Surg 1990;31:672-7. 16. Koyano K ym. Surgery 1988;103:615-9. 17. Guex JJ ym. Phlebology 1995;10:94-7. 18. Labropoulos N ym. J Vasc Surg 1994;20:953-8. 19. Labropoulos N ym. J Vasc Surg 1996;23:504-10. 20. Labropoulos N ym. J Vasc Surg 2001;34:872-7. 21. Myers K ym. J Phlebology 2002:2:11-7. 22. Magnusson MB ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;21:353-60. 23. Lees TA ym. Br J Surg 1993:80:725-8. 24. Labropoulos N ym. Am J Surg 1995:169:572-4. 25. Myers K ym. J Vasc Surg 1995:21:605-12. 26. Schmid-Shönbein GW ym. Angiology 2001;52(Suppl. 1):S28-34. 27. Evans CJ ym. J Epidemiol Commun Health 1999;53:149-53. 28. Preziosi P ym. Internat Angiol 1999;18:171-5. 29. Canonico S ym. Angiology 1998;49:129-35. 30. Komsuoglu B ym. Gerontology 1994;40:25-31. 31. Laurikka J ym. J Epidemiol Commun Health 1993;47:355-7. 32. Sisto T ym. Eur J Surg 1995;161:405-14. 33. Evans CJ ym. J Vasc Surg 1998;28:767-76. 34. Laurikka J. The prevalence, risk indicators and health care implications of varicose veins in the lower extremities. Academic Dissertation. Acta Universitatis Tamperensis 330, Tampere 1992. 35. Lee AJ ym. J Clin Epidemiol 2001;54:423-9. 36. Nelzen O ym. Br J Surg 1996;83:255-8. 37. Nelzen O ym. J Vasc Surg 1991;14:557-64. 38. Tassiopoulos AK ym. Eur J Vasc and Endovasc Surg 2000;20:227-32. 39. Allan PL ym. Eur J Vasc and Endovasc Surg 2000;20:470-7. 40. Porter JM ym. J Vasc Surg 1995;21:635-45. 41. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic venous insufficiency. International Angiology 2001;20(Suppl. 2):2-37. 42. Bradbury A ym. Br Med J 1999;318:353-6. 43. Chardonneau JM. Phlebologie - Annales Vasculaires 1999;52:37-9 (in french with english summary). 44. Tibbs D. Varicose veins, venous disorders, and lymphatic problems in the lower limbs. Oxford University Press 1997, p. 19. 45. MacKenzie RK ym. J Vasc Surg 2002;35:1197-203. 46. Durkin MT ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;21:545-9. 47. Nicolaides AN ym. J Vasc Surg 1993;17:414-9. 48. Payne SPK ym. Eur J Vasc and Endovasc Surg 1996;11:195-200. 49. Falanga in Textatlas of wound management. Martin Dunitz 2000. 50. Kim J ym. Ann R Coll Surg Engl 2000;82:171-5. 51. Recurrent varices after surgery (REVAS), a concensus document. Cardiovasc Surg 2000;8:233-45. 52. Consensus statement. Chronic venous disorders of the leg. Int Angiology 1999;18:83-102. 53. Campbell WB ym. Br J Surg 1997;84:1541-3. 54. Darke SG ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;4:457-61. 55. Rashid HI ym. Br J Surg 2002;89:748-51. 56. Iafrati MD ym. Phlebology 1994;9:114-8. 57. Snight S ym. Br J Surg 1997;84:801-2. 58. DePalma RG ym. Phlebology 1993;8:7-11. 59. Wills W ym. Aust N Z J Surg 1998;68:41-4. 60. Bradbury AW ym. Br J Surg 1993;80:849-51. 61. Rautio T. Primary saphenous vein insufficiency. Acta Universitas Oulunesis D680, Oulu 2002. 62. Mercer K ym. Br J Surg 1998;85:1495-7. 63. Salman RA ym. J Vasc Inv 1995;1:183-6. 64. Kent PJ ym. Ann R Coll Surg Engl 1998;80:388-93. 65. Rautio T ym. Eur J Vasc Endovasc Surg (in press). 66. Smith JJ ym. Eur J Vasc Surg 2002;23:336-43. 67. Lemasle P ym. Phlébologie - Annales Vasculaires 1998;51:441-8 (in french with english summary). 68. Magnusson M ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995;9:437-43. 69. DePalma R ym. J Vasc Surg 2000; 32:913-20. 70. Neglen P ym. J Vasc Surg 1992;16:687-93. 71. Valentin LI ym. Angiology 1999;50:721-8. 72. Bergan JJ. Surgical management of primary and recurrent varicose veins. Kirjassa: Handbook of venous disorders. Gloviczki ym. (toim). Guidelines of the American Venous Forum, p. 289-302. Chapman & Hall Medical 2001. 73. Weingarten M ym. J Vasc Surg 1993;18:753-9. 74. Welch H ym. J Vasc Surg 1996;24:755-62. 75. Weingarten M ym. J Vasc Surg 1996;24:750-4. 76. Welch H ym. J Vasc Surg 1992;16:913-9. 77. Bradbury A ym. J Vasc Surg 2000;32:921-31. 78. Meyer T ym. Eur J Ultras 2000;11:175-80. 79. Stiegler H ym. Vasa 1994;23:109-13. 80. Pierik EG ym. J Vasc Surg 1997;26:49-52. 81. Katayama H ym. Radiology 1990;175:621-8. 82. Lensing A ym. Radiology 1990;177:503-5. 83. Enge I. Invest Radiol 1985;20(Suppl 1):100-2. 84. Abu-Rahma AF ym. Am J Surg 1996;171:255-60. 85. Bettmann M ym. Radiology 1987;165:113-6. 86. Hailey D. Technote 1997;TN 12:12. 87. Kurz X ym. Int Angiology 1999;18:83-102. 88. Owens LV ym. J Vasc Surg 2000;32:961-8. 89. Bays RA ym. J Vasc Surg 1994;20:721-7. 90. Cullum N ym. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Review. The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software. 91. Nelson EA ym. Compression for preventing recurrence of venous ulcers. Cochrane Review. The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software. 92. Danielsson G ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;23:73-6. 93. Jull AB ym. Pentoxifylline for treating venous leg ulcers. Cochrane Review. The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software. 94. Blanchemaison P ym. Atlas of anatomy of the superficial veins of the lower limb. Servier International - 6 place des Pléiades - 92415 Courbevoie Cedex - France. 95. Gillot C. Anatomical atlas of the superficial venous networks of the lower limb. Éditions Phlébologiques Francaises 1998. 96. Gillot C. Atlas de la petite veine saphène. Phlébologie - Annales Vasculaires 1997 numéro supplémentaire; p. 477-83. 97. Gillot C. Phlébologie - Annales Vasculaires 2000;53:295-325 (in french with english summary). 98. Hobbs J. Br Med J 1980;223:1578-80. 99. Hobbs J. A new approach to short saphenous vein varicosities in surgery of the veins. Bergan J ym. (toim). Grune & Stratton 1985, p. 301-21. 100. Lefebvre-Vilardebo M. J Mal Vasc 1991;16:355-8 (in french with english summary). 101. Lefebvre-Vilardebo M. Étude anatomique du carrefour saphéno-fémoral. Plaidoyer pour la crossectomie élargie saphène interne. Phlébologie 92. John Libbey Eurotext, Paris 1992, p. 19-21. 102. Ricci S. Phlébologie - Annales Vasculaires 2002;55:21-5 (in french with english summary). 103. Lemasle P ym. Phlébologie - Annales Vasculaires 2000;53:233-49 (in french with english summary). 104. Corrales NE. Br J Surg 2002;89:323-6. 105. Fischer R ym. J Am Coll Surg 2002;195:80-94. 106. Rivlin S. Br J Surg 1975;62:913-7. 107. Lagadec B ym. Phlébologie - Annales Vasculaires 1995;48:251-3 (in french with english summary). 108. Hobbs J. Phlebology 1988;3:19-30. 109. De Simone JG. Phlébologie - Annales Vasculaires 1998;51:169-77 (in french with english summary). 110. Holme K ym. Ugeskr Laeker 1996;158:405-8. 111. Gorny P ym. Phlébologie - Annales Vasculaires 1995;48:487-90. 112. Gorny P ym. Phlébologie - Annales Vasculaires 1996;49;87-91. 113. Fischer R ym. J Vasc Surg 2001;34:236-40. 114. Jones L ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;12:442-5. 115. Nyamekye I ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998;15:412-5. 116. Ramelet A, Monti M. Kirjassa: Phlébologie, p. 51, Masson 1999. 117. Gillot Cl. Phlébologie - Annales Vasculaires 1994;47:117-33 (in french with english summary). 118. Perrin M. Ann de Chir 1997;51:735-44 (in french with english summary). 119. Tibbs D. Kirjassa: Varicose veins and related disorders, p. 425-34. Butterworth & Heinemann 1995. 120. Lemasle P ym. Phlébologie - Annales Vasculaires 1999;52:263-8 (in french with english summary). 121. Lemasle P ym. 571
Reseau veineux dystrophique de la lame lympho-ganglionaire. Jonctions saphèno-fémorales et saphèno-poplitées. Socièté Francaise de Phlébologie, Congress abstract book, p. 6, 16.3.2002. 122. Lefebvre- Vilardebo. Annales Vasculaires 2001;54:253-4 (in french). 123. Lefebvre- Vilardebo M. La crossectomie doit-elle toujours être associée à l éveinage? Jonctions saphèno-fémorales et saphèno-poplitées. Socièté Francaise de Phlébologie, Congress abstract book, p. 11, 16.3.2002. 124. Dwerryhouse S ym. J Vasc Surg 1999;29:589-92. 125. Rutgers PH ym. Am J Surg 1994;168:311-5. 126. Sarin S ym. Br J Surg 1994;81:1455-8. 127. Neglén P ym. J Cardiovasc Surg 1993;34:295-301. 128. Bjarne ym. Br J Surg 1979;66:182-4. 129. Munn SR ym. Br J Surg 1981;68:426-8. 130. Hobbs J. Arch Surg 1974;109:793-6. 131. Hobbs J. Surgery or sclerotherapy for varicose veins; 10 year results of a random study. Kirjassa: Tesi M, Dormandy J (toim). Superficial and deep venous diseases of the lower limbs. Turin: Edizioni Panminerva Medica 1984:243-8. 132. Gorny P ym. Phlébologie - Annales Vasculaires 1994;47:383-8 (in french with english summary). 133. Holme JB ym. Acta Chir Scand 1988; 154:631-3. 134. Ramasastry SS ym. Am J Surg 1987;53;274-7. 135. Docherty JG ym. Br J Surg 1994;81:695. 136. Cox SJ ym. Br Med J 1974; 1:415-7. 137. Lefebvre-Vilardebo M. Phlébologie - Annales Vasculaires 1999;52:165-7 (in french with english summary). 138. Perrin M ym. Phlébologie - Annales Vasculaires 1999;52:187-8 (in french with english summary). 139. Lefebvre-Vilardebo M ym. Phlébologie -Annales Vasculaires 1995;48:337-43. 140. Shouler P ym. Ann R Coll Surg Engl 1989;71:402-4. 141. Bond R ym. Phlebology 1999;14:9-11. 142. Raraty M ym. Phlebology 1999;14:21-5. 143. Stuart WP ym. J Vasc Surg 1998;28:834-8. 144. Rutherford EE ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;21:458-60. 145. Sybrandy JEM ym. J Vasc Surg 2001;33:1028-32. 146. Stuart WP ym. Br J Surg 1997;84:1364-5. 147. Gloviczki P ym. J Vasc Surg 1999;29:489-502. 148. Rhodes JM ym. J Vasc Surg 1998;28:839-47. 149. Kalra M ym. Semin Vasc Surg 2002;15:39-49. 150. Gloviczki P. Vasc Med 1999;4:173-80. 151. Abidia A ym. Surgery for deep venous incompetence. Cochrane review. The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software. 152. Makarova NP ym. J Vasc Surg 2001; 33:361-8. 153. Raju S ym. J Vasc Surg 1996;23:357-67. 154. Masuda EM ym. J Vasc Surg 1994;19:391-403. 155. Raju S ym. J Vasc Surg 1999; 29:1050-64. 156. O Sullivan G ym. JVIR 2000;11:823-36. 157. Blättler W ym. J Vasc Surg 1999;29:484-8. 158. Binkert C ym. Cardiovasc Intrervent Radiol 1998;21:22-6. 159. Nazarian G ym. Radiology 1996;200:193-9. 160. Plate G ym. Eur J Endovasc Surgery 1997;14:367-74. 161. Belenky A ym. AJR 2002;179:625-7. 162. Venbrux ym. JVIR 2002;13:171-8. 163. Maleux ym. JVIR 2000;11:859-64. 164. Cordts ym. J Vasc Surg 1998; 28:862-8. 165. Capasso ym. Cardiovasc Intervent Radiol 1997;20:107-11. 166. Lehtola A ym. Duodecim 1997;113:2077-88. 167. Kuokkanen K ym. Suom Lääkäril 1997;52:1167-71. 168. Quaba AA ym. Br J Plast Surg 1987;40:68-72. 169. Schmeller W ym. J Am Acad Dermatol 1998;39:232-8. 170. Schmeller W ym. Acta Dermatol Venereol 2000;80:267-71. 171. Warburg FE ym. Acta Derm Venereol (Stockh) 1994;74:307-9. 172. Kirsner RS ym. Dermatol Surg 1995;21:701-3. 173. Sebastian G. Wien Med Wochenschr 1994;144:269-72. 174. Ahnlide I ym. Acta Dermato- Venereologica 1997;77:144-5. 175. Reiter HF. Acta Dermatol Venereol (Stockh) 1954;34:439-45. 176. Millard LG ym. Br J Dermatol 1977;97:289-95. 177. Åkesson H ym. Acta Derm Venereol (Stockh) 1995;75:133-5. 178. Malanin G. Suom Lääkäril 1990;45:535-7. 179. Weinzweig N ym. Ann Plast Surg 1997;38:611-9. 180. Hume M. J Vasc Surg 1992;16:671-3. 181. Vaalasti A. Suom Lääkäril 2001:56:1889-92. 182. Lammintausta K ym. Suom Lääkäril 2002;13-14:1493-5. 183. Falanga V ym. Arch Dermat 1998;134:293-300. 184. JE Jones ym. Skin grafting for venous leg ulcers. Cochrane review. The Cochrane library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software. 185. Földi M ym. Lymphology 2000;33:167-71. 186. Oury PA ym. Phlébologie - Annales Vasculaires 1993;4. 187. Bradbury AW ym. J Vasc Surg 1993;18:789-95. 188. Bradbury AW ym. Br J Surg 1993;80:845-8. 189. Verlato F ym. J Vasc Surg 1999;30:1113-5. 190. Belgaro G ym. Angiology 1999;50:523-9. 191. Billancini S ym. Phlébologie - Annales Vasculaires 1999;52:41-3 (in french with english summaary). 192. Hanson J ym. J Vasc Surg 1998;27:677-80. 193. Perrin M ym. Traitement chirurgical des thromboses veineuses superficielles des membres inferieurs. Encyclopedie Medico-Chirurgical 43-165. 194. Lohr JM ym. Am J Surg 1992;164:269-75. 195. Gillet JL ym. Phlébologie 2002;55:251-7 (in french with english summary). 196. Araki CT ym. J Vasc Surg 1994 ;20:872-9. 197. Back TL ym. J Vasc Surg 1995;22:519-23. 198. Christopoulos D ym. Surg 1989;106:829-35. 199. Kugler C ym. Phlebologie 1999;28:16-22 (in german). 200. Tierney S ym. Br J Surg 1993;80:36-8. 201. Cavezzi A ym. Austr N Z J Phlebol 2001;5:27-31. 202. Debure C. Phlebologie - Annales Vasculaires 1999;52:409-11 (in french with english summary). 203. Fischer M ym. J Phlebology 2002;2:25-34. 204. Mortimer PS. Int Angiol 1995;14(Suppl. 1 to issue no 3):32-5. 205. Tibbs D. Varicose veins, Venous disorders and lymphatic problems in the lower limb. Oxford University press 1997, p.214-24. 206. Pissas A ym. Phlebologie - Annales Vasculaires 1999;52:25-7 (in french with english summary). SUOMEN VERISUONIKIRURGISEN YHDISTYKSEN ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja MIKKO TUULIRANTA, kirurgian erikoislääkäri Keski-Suomen keskussairaala Jäsenet VOITTO AITTOLA, LL, thorax- ja verisuonikirurgian erikoislääkäri KYS:n kirurgian klinikka, verisuonikirurgian osasto ILKKA KUNNAMO, LKT, erikoislääkäri Saarijärven-Karstulan seudun terveydenhuollon kuntayhtymä WOLF-DIETER ROTH, osastonlääkäri HYKS, Meilahden sairaala, röntgenosasto JUKKA SAARINEN, LT, verisuonikirurgian erikoislääkäri TAYS:n kirurgian klinikka ja Tampereen kaupunginsairaala, kirurgian yksikkö PAULA MUSTONEN, LT, plastiikkakirurgian erikoislääkäri KYS:n kirurgian klinikka (Käypä hoito -toimittaja) Asiantuntijoina ovat lisäksi toimineet dosentit Aarno Lehtola (HUS) ja Annikki Vaalasti (TAYS) 572