Virtsankarkailu (naiset) Perustuu 5.9.2017 julkaistuun Käypä Hoito -suositukseen Eeva Sundström, LL, yle el Tikkkurilan terveysasema, Vantaa HY Ei sidonnaisuuksia
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä Puheenjohtaja: Tomi Mikkola, LT, dosentti, osastonylilääkäri, synnytysten ja naistentautien erikoislääkäri; HYKS Naistenklinikka Kokoava kirjoittaja: Seija Ala-Nissilä, LT, naistentautien ja synnytysten sekä gynekologisen endoskopian erikoislääkäri; Tyksin Naistenklinikka Jäsenet: Olavi Airaksinen, fysiatrian dosentti, ylilääkäri, fysiatrian erikoislääkäri, kivunhoidon ja kuntoutuksen erityispätevyys; KYS:n fysiatrian klinikka Pauliina Aukee, LT, osastonylilääkäri, synnytysten ja naistentautien erikoislääkäri, urogynekologian ja lääkärikouluttajan erityispätevyys; Keski-Suomen keskussairaalan synnytys- ja naistentautien sekä Lantionpohjan tutkimus- ja hoitoyksikkö Maria Nuotio, LT, ylilääkäri, geriatrian ja yleislääketieteen erikoislääkäri; Seinäjoen keskussairaala, geriatrian toimintayksikkö Ilkka Perttilä, LL, urologi, osastonlääkäri; HUS, vatsakeskus, urologian linja Jatkuu seuraavalla dialla
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä Kaisa Raatikainen, LT, dosentti, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, urogynekologian lisäkoulutus, kliininen opettaja; Itä-Suomen yliopisto ja KYS Juhani Ruutiainen, neurologian dosentti, vastaava ylilääkäri, kuntoutuksen erityispätevyys; Neuroliitto ry Eeva Sundström, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, lääkärikouluttajan erityispätevyys; Vantaan kaupunki, Tikkurilan terveysasema ja Helsingin yliopisto Minna Törnävä, TtM, fysioterapeutti, seksuaaliterapeutti (NACS); PSHP, TAYS, TA3, Fysiatrian yksikkö Piia Vuorela, LT, KTK, dosentti, synnytys- ja naistentautiopin erikoislääkäri Käypä hoito -toimittaja Työryhmän sidonnaisuudet näkyvät suosituksen sähköisessä versiossa Diojen laatiminen Eeva Sundström ja Tiina Tala; Käypä hoito
Näytön varmuusaste Käypä hoito -suosituksissa Koodi Näytön aste Selitys A B C D Vahva tutkimusnäyttö Kohtalainen tutkimusnäyttö Niukka tutkimusnäyttö Ei tutkimusnäyttöä Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvia näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus); tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.
Naisten virtsankarkailun esiintyvyys ja ikä Lähde: Rortveit G, Hannestad YS, Daltveit AK ym. Age- and type-dependent effects of parity on urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. Obstet Gynecol 2001;98:1004-10
Naisten virtsankarkailun esiintyvyys ja painoindeksi Lähde: Hannestad YS, Rortveit G, Daltveit AK ym. Are smoking and other lifestyle factors associated with female urinary incontinence? The Norwegian EPINCONT Study. BJOG 2003;110:247-54
Naisen virtsankarkailun tyypit ja ICD-10- luokitus Ponnistusvirtsankarkailu (stress urinary incontinence, SUI; ICD-10 koodi N39.3) on näkyvää fyysisen rasituksen, ponnistuksen, yskäisyn tai aivastuksen yhteydessä tapahtuvaa virtsan karkaamista. Pakkovirtsankarkailu (urgency urinary incontinence, UUI; ICD-10 koodi N39.4) on näkyvää virtsan karkaamista, johon liittyy samanaikainen voimakas virtsaamistarve. Sekatyyppinen virtsankarkailu (mixed urinary incontinence, MUI; ICD-10 koodi N39.4) on kahden edellisen karkailumuodon yhdistelmä, eli siinä esiintyy sekä ponnistus- että pakkovirtsankarkailua. Ylivuotovirtsankarkailu (overflow urinary incontinence; ICD-10 koodi R33) on virtsan karkaamista, joka liittyy virtsarakon akuuttiin tai krooniseen tyhjenemishäiriöön eli virtsaretentioon.
Kyselylomakkeet virtsaamishäiriöiden selvittelyssä ja hoidossa Virtsankarkailutyypinarviointiin Erottelupistelomake, ks. täällä Virtsankarkailun haitan arviointiin Haitta-astelomake, ks. täällä VAS-janat, ks. täällä Virtsaamispäiväkirjan avulla arvioidaan virtsaamistiheys, virtsamäärät ja nautitut nestemäärät ja se täytetään 2 3 vuorokaudelta Virtsaamispäiväkirja, ks. täällä
Virtsaamislistan arviointi virtsaamistiheys (normaali alle 8) virtsamäärät (päivällä ja yöllä) normaali vuorokausivolyymi 1000 2000 ml 3 nokturia; yöllinen virtsamäärä > 33 % vuorokauden kokonaisvirtsamäärästä polyuria; virtsaneritys > 30 ml/kg/vrk suurin kertavirtsamäärä = rakon toiminnallinen tilavuus normaali kertavirtsamäärän vaihteluväli 200 400 ml 3 jos alle 1 dl (1,5 dl), rakon orgaaninen vika mahdollinen, tällöin kystoskopiaan
Avaa kaavio selaimessa
Tulostettavia ohjeita potilaalle Lantionpohjan lihasten harjoitteluohje Pdf-versio, tulostettavissa potilaalle Lihasvoimaa voi kasvattaa harjoittelemalla 5 kertaa viikossa vähintään 3kk ajan ja ylläpitää harjoittelemalla pysyvästi 2 3 kertaa viikossa. Lantionpohjan 6 8 sekunnin mittaisia lihassupistuksia suositellaan tehtäväksi 8 12 toistoa. Sarja toistetaan 3 kertaa Virtsarakon kouluttaminen, potilasohje Pdf-versio, tulostettavissa potilaalle
Lantionpohjan lihasharjoittelu ja fysioterapia Lantionpohjan ohjattu lihasharjoittelu ja fysioterapia vähentävät virtsankarkailua ponnistusvirtsankarkailussa ja saattavat vähentää myös muun tyyppistä karkailua A. Jos lihasten tunnistaminen ja harjoittaminen eivät onnistu, potilas tulisi ohjata fysioterapiaan biopalauteavusteiseen ohjaukseen Huonon fysioterapiatuloksen ennustetekijöinä saattavat olla vaikeaksi koettu virtsankarkailu, painoindeksi > 30 kg/m 2, aikaisemman fysioterapian huono tulos ja heikko psyykkinen ja fyysinen terveydentila
Sähköstimulaatiota voidaan antaa kotona tai polikliinisesti. Emättimen kautta annetusta häpyhermon sähköstimulaatiohoidosta on ilmeisesti hyötyä pakkovirtsankarkailun hoidossa, mutta se ei liene vaikuttavaa hoitoa ponnistusvirtsankarkailun hoidossa B. Säärihermon sähköstimulaatiohoito ilmeisesti auttaa pakkovirtsankarkailuun B. Kotisähkölaitteita (TNS, TENS, EMS, NMES) voidaan käyttää ponnistus-, seka- ja pakkovirtsankarkailun hoidossa
Mini-invasiiviset toimenpiteet ponnistusvirtsankarkailun leikkaushoidossa Kaavakuva retropubisen nauhan sijainnista. Kaavakuva transobturatorisesen nauhan sijainnista.
Vaikean, puhtaan ponnistusvirtsankarkailuun hoitona nauhaleikkaus on tehokas: 62 97 % potilaista paranee leikkaushoidolla A. Suomalaisten tutkimusten mukaan 5 vuoden seurannassa yli 90 % on pidätyskykyisiä Vakavat komplikaatiot ovat mahdollisia mutta harvinaisia. Ehdottomia vasta-aiheita nauhaleikkauksille ei ole. Myöhemmin ilmenevät virtsaamis-, emätin- tai kipuoireet edellyttävät yhteydenottoa leikanneeseen yksikköön (tai lähetettä erikoissairaanhoitoon) Oireiden syynä voi olla nauhan sijainti rakossa, virtsaputkessa tai emättimen limakalvolla
Pakkovirtsankarkailun lääkehoito Emättimeen annosteltava paikallinen estrogeenihoito lievittää pakkovirtsankarkailun oireita vaihdevuosi-iän ylittäneillä naisilla B Antikolinergien ja beeta 3 -agonistin teho on samankaltainen B, mutta haittavaikutuksissa on eroja. Hoidon teho arvioidaan määräajoin molemmilla lääkeryhmillä aluksi 1-3kk kuluttua, sitten 1v välein. Antikolinergeilla tavallisimpia ovat: suun kuivuminen, ummetus, silmien kuivuminen ja silmän akkommodaatiohäiriöt Beeta 3 -agonistilla mahdollinen verenpaineen kohoaminen ja tiheälyöntisyys ovat yleensä kliinisesti merkityksettömiä. Yli 80-vuotiaille ja potilaille, joilla on merkittävä kardiovaskulaarisairauden riski, suositellaan verenpaineen ja sykkeen seurantaa hoidon aikana
Iäkkäiden hoidon erityispiirteitä Antikolinergien haitat saattavat olla erityisen hankalia, eikä oksibutyniiniä tulisi keskushermostohaittojensa vuoksi käyttää heillä lainkaan. Muista myös ylivuotovirtsankarkailun mahdollisuus. Liikunta- ja toimintakyvyn ylläpito osaksi kuntouttavaa hoitotyötä sekä kotona asuville että sairaala- ja laitoshoidossa oleville iäkkäille. Muiden lääkkeiden merkitys
Apuvälineet ja hoitotarvikkeet Virtsankarkailun hoidon apuvälineisiin ja hoitotarvikkeisiin kuuluvat emättimeen laitettavat mekaaniset virtsaputkea tukevat tamponit ja uretrarenkaat sekä imukykyiset siteet, vuotosuojat, vuoteensuojat ja virtsakatetrit. Jos potilaan liikkumis- ja toimintakyky on rajoittunut, vessassa käymistä voidaan helpottaa vaatetuksen, liikkumisapuvälineiden ja kodin muutostöiden avulla Apuvälineitä varten on mahdollista saada hoitotarvikelähete erikoissairaanhoidosta tai perusterveydenhuollosta.
Malli lähetteestä erikoissairaanhoitoon virtsankarkailun vuoksi Potilaan nimi, puhelinnumero ja osoite Pärjääkö suomenkielellä vai tarvitseeko tulkin, jos kyllä, niin minkä kielisen 1. Anamneesi Yleisanamneesi: Gynekologinen anamneesi: Sairaudet Raskaudet ja synnytykset Nykylääkitys Menopaussi Tupakointi Hormonikorvaushoito Allergiat Paikallinen hormonaalinen hoito Toimintakyky Aiemmat leikkaukset 2. Nykytila Pituus Punnittu paino Limakalvojen kunto Yskäisytesti täydellä rakolla +/- Laskeumat spontaanisti/ponnistaen Gynekologisesti poikkeavaa Residuaalivirtsan määrä Virtsankarkailu: Virtsankarkailun tyyppi: ponnistus, urge, sekamuotoinen, ylivuoto Haitta-aste Erottelupisteet Virtsaamispäiväkirja (3 vrk) (tai lähetteeseen seuraavat kohdat: juotu määrä/vrk, virtsatun määrän tilavuus (min/max), virtsaamiskerrat/pv, virtsaamiskerrat/yö) Toteutetut fysioterapiahoidot Tehdyt lääkehoitokokeilut
Keskeinen sanoma 1 Virtsankarkailun tyyppi (ponnistus-, pakko- ja sekamuotoinen) määritetään anamneesilla, kyselykaavakkeilla, yleisellä ja gynekologisella tutkimuksella yskäisytestineen. Painonhallinta, tupakoimattomuus, lantionpohjan lihaskunnon ylläpito, ummetuksen hoito ja erityisesti 65 vuotta täyttäneillä fyysinen aktiivisuus ehkäisevät virtsankarkailua. Lantionpohjan ohjattua fysioterapiaa käytetään lievän ja keskivaikean ponnistusvirtsankarkailun hoidossa. Lihasvoimaa voi kasvattaa harjoittelemalla 5 kertaa viikossa ja ylläpitää harjoittelemalla pysyvästi 2 3 kertaa viikossa. Vaikeaan ponnistusvirtsankarkailuun on tehokas, vähän kajoava leikkaushoito, jota käytetään myös osalla sekamuotoisesta virtsankarkailusta kärsivistä potilaista.
Keskeinen sanoma 2 Emättimeen annosteltava paikallinen estrogeenihoito lievittää pakkovirtsankarkailun oireita vaihdevuosi-iän saavuttaneilla naisilla. Pakkovirtsankarkailua voidaan lievittää elintapamuutoksilla ja lääkkeillä. Pakkovirtsankarkailun lääkehoidon teho arvioidaan aluksi 1 3 kuukauden kuluessa ja sen jälkeen vuosittain sekä aina, kun oireet uusiutuvat. Tarvittaessa lääkitys tulee vaihtaa. Iäkkäillä, haurailla ja monisairailla antikolinergien haitat saattavat olla erityisen hankalia, eikä oksibutyniiniä tulisi keskushermostohaittojensa vuoksi käyttää heillä lainkaan. Lisäksi tulee muistaa ylivuotovirtsankarkailun mahdollisuus.