Ole Wirta NÄIN HOIDAN on jokapäiväinen ongelma sairaaloissamme. Sitä esiintyy osana monielinvaurioita sekä sepsiksen ja muiden vaikeiden sairauk sien yhteydessä. Tällä häiriöllä on ennusteellista merkitystä, mutta se johtaa harvoin krooniseen vajaatoimintaan. Sen aiheuttama sairaalakuolleisuus on edelleen suuri. Korkea ikä ja verenpaine, verisuonisairaudet ja diabetes ovat sen vaaratekijöitä. Angiotensiinikonvertaasin estäjät ja angiotensiinireseptorin salpaajat aiheuttavat toiminnallisen nefrektomian, varsinkin tulehduskipulääkkeisiin yhdistettynä nestevajetilanteissa. Akuutti iskeeminen tubulusnekroosi on yleisin aiheuttaja. Muita tärkeitä syitä ovat akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti, glomerulonefriitti, toksinen akuutti iskeeminen tubulaarinen nekroosi, vaskuliitit ja tromboottiset mikroangiopatiat sekä virtsateiden tukos. Hoito on yleensä hemodynaamisten poikkeavuuksien korjaaminen, neste ja muu tukihoito, tukoksien poistaminen ja dialyysi. Melko harvoin tulevat kyseeseen immunosuppressio ja plasmanvaihto. Munuaisten akuutin vajaatoiminnan (MAV) määritelmiä on kirjallisuudessa runsaasti. Nykyään on laajassa käytössä käsite akuutti munuaisvaurio (acute kidney injury, AKI) (Bellomo ym. 2004). Glomerulusten suodatusnopeuden (GFR) ja virtsanerityksen perusteella MAV jaetaan viiteen ryhmään (RIFLE classification = risk, injury, failure, loss, endstage kidney). Tässä katsauksessa määritelmä on seuraava: virtsaa tulee liian vähän tai plasman kreatiniinipitoisuus on selvästi suurentunut aikaisempaan nähden. Potilasta uhkaavat nestekuorman kertyminen, hyperkalemia ja uremia. Toimintamalli MAV:n diagnostiikan ja hoidon periaatteet on esitetty tuoreessa Käypä hoito suosituksessa Aikuisten akuutin munuaisvaurion ehkäisy ja hoito (2009). Aiheuttajat jaetaan patogeneettisen mekanismin mukaan prerenaalisiin, renaalisiin ja postrenaalisiin (Thadhani ym. 1996). Jako on välttämätön hoidon organisoimiseksi (kuva 1). Tutkimus ja hoito helpottuvat, kun pitää mielessä patogeneesin vaaratekijät ja kliiniset löydökset. Potilaiden suuri lukumäärä edellyttää suoraviivaista diagnostiikkaa ja hoitoa, joka perustuu lääkärin perinteisiin taitoihin. Kaikkia mahdollisia tutkimuksia tarvitsee tehdä vain harvoille. Valtaosa potilaista on hoidettavissa nestetasapainoa ja verenkiertoa korjaavilla toimenpiteillä sekä haitallisten lääkitysten tauottamisella. MAV:n hoitoon ei ole parantavia lääkkeitä tai toimenpiteitä paitsi nefriiteissä ja toisinaan tromboottisessa mikroangiopatiassa. Hoidon perustana ovat aiheuttajan toteaminen ja poistaminen, hemodynamiikan optimointi, nesteja muu tukihoito, nesteiden anto tai rajoitus, anemian korjaus, antibiootit ja mahdollisesti dialyysi. Dopamiinilla, natriureettisilla peptideillä, osmoottisilla aineilla ja monilla muilla lääkkeillä ei ole merkitystä. Anuria viittaa obstruktiiviseen uropatiaan tai munuaisvaltimoiden tukkeutumiseen. Obstruktio tulee havaita ja laukaista asianmukaisella toimenpiteellä. Nonoliguurinen MAV viittaa lievempään vauriomekanismiin, usein lääkeaineeseen. Oliguurinen MAV on useasti monietiologinen. Akuutilta näyttävä tila voikin olla munuaisten kroonisen vajaatoiminnan ensi-ilmentymä tai äkillinen paheneminen. Monen lääkkeen annoksia on muutettava MAV:ssä ja dialyysihoitojen yhteydessä ( Johnson CA 2009). 549 = Toimitus suosittelee erityisesti opiskelijoille Duodecim 2011;127:549 57
NÄIN HOIDAN CO = SV x HR MAP = CO x TPR Pleuraneste Maksakirroosi Vasodilataatio IAP Askites Ileus Suolineste RPF = RBF x (1-hcr) RPP = MAP IAP RBF = RPP / RVR Turvotus Tonus Efferentti arterioli Neurohumoraalinen säätely GFR = FF x RPF GFR = Kf x Puf Puf = Δp Δπ Prostaglandiinivälitteinen säätely Tonus Afferentti arterioli Δp = P GC P BS Δπ = π GC π BS 550 Kuva 1. Glomerulussuodatuksen hemodynaamiset determinantit. Munuaisen verenvirtaus (RBF) määräytyy perfuusiopaineen (RPP) ja suoniston resistenssin (RVR) suhteesta. Perfuusiopaineen ollessa riittävä glomerussuodatus (GFR) on hyvin vakaa (autoregulaatio), kunhan keskivaltimopaine (MAP) on yli 70 mmhg. Filtraatiofraktio (FF) määräytyy afferenttien ja efferentien arteriolien tonustasapainosta. Transkapillaarisen hydrostaattisen paineen (Δp) ja onkoottisen paineen (Δπ) erotuksesta määräytyy ultrafiltraatiopaine (Puf), joka yhdessä filtraatiomembraanin läpäisevyyden (Kf) ja pinta-alan lisäksi määräävät GFR:n. Nestevajeessa (alhainen RPP) efferenttien arteriolien resistenssi kasvaa, FF lisääntyy ja GFR on stabiili. Tämän seurauksena munuaisten plasmavirtaus (RPF) vähenee. Lisäksi afferenttien arteriolien tonus heikkenee, RPF lisääntyy ja GFR stabiloituu. ACE-lääkitys heikentää efferenttien arteriolien tonusta, tulehduskipulääkitys estää prostaglandiinivälitteisesti afferenttien arteriolien tonuksen ylläpitämistä. Seurauksena ovat transkapillaarisen hydro staattisen paineen aleneminen, ultrafiltraatiopaineen loppuminen ja GFR:n väheneminen tai loppuminen. CO = sydämen minuuttitilavuus, SV = sydämen lyöntitilavuus, HR = sydämen syketaajuus, TPR = perifeerinen vastus (= diastolinen paine + 1/3 x pulssipaine), hcr = hematokriitti, P GC = glomerulusten kapillaarien hydostaattinen paine, P BS = Bowmanin kapselin hydrostaattinen paine, π GC = glomerulusten kapillaarien onkoottinen paine, π BS = Bowmanin kapselin onkoottinen paine. O. Wirta
Välttämättömät laboratoriotutkimukset ovat: verenkuva, CRP, plasman kalium, natrium, krea tiniini, urea, kalsium-ioni, fosfori, albumiini ja happo-emästasapaino sekä virtsan tutkiminen. Seuraavia tutkimuksia tulee myös harkita: ns. vuotokokeet, plasman aminotransferaasit, DIC-kokeet, EKG, keuhkokuva sekä vatsan ja erityisesti virtsateiden kaikukuvaus, jolla selvitetään munuaisten koko, parenkyymin tila, hydronefroosi sekä märkäpesäkkeet. Munuaisen verenvirtauksen arviointi vaatii dopplerkaikukuvauksen, jolla tulisi määrittää verisuonten virtausvastus eli resistenssi-indeksi (RI). Munuaisvaltimon tyvialueen visualisointi ja siten ahtauman pois sulkeminen vaatii potilaalta yhteistyötä ja tekijältä kokeneisuutta ja malttia. Munuaisesta otetaan kudosnäyte tutkittaessa muuten selittämätöntä MAV:tä (TAULUKKO). Työnjako MAV on päivystysluonteinen diagnostinen ja hoidollinen ongelma. Perusterveydenhuollossa tulisi havaita nestevajaus ja sen vaara tekijät, lopettaa haitalliset lääkitykset, aloittaa tarpeelliset toimenpiteet verenkierron parantamiseksi ja laukaista selvimmät virtsankulun esteet katetroimalla. Sairaalan ensiapuasemilla jatketaan näitä toimenpiteitä ja turvataan potilaan neste- ja muu tukihoito. Peruslaboratoriokokeet tulisi tehdä heti. Varhaisvaiheessa tulisi myös tehdä tutkimukset MAV:n syyn selvittämiseksi (taulukko). Vaikeasti diagnosoitavat potilaat on aiheellista hoitaa lähinnä keskussairaaloissa. Monisairas MAV-potilas kuuluu tehovalvontaosastolle, jossa voidaan antaa dialyysi- tai filtraatiohoitoja. Tällaiset tilanteet vaativat monen erikoisalan osallistumista hoitoratkaisuihin, mm. linjapäätöksiin. Hoitavan lääkärin tulisi selvittää MAV:n syitä ennen nefrologin konsultaatiota. Keskeisten tietojen hankkiminen on oleellista potilaan hoidossa. Milloin virtsantulo ehtyi ja mikä on ajankohtainen virtsamäärä? Milloin kreatiniinipitoisuus alkoi kasvaa ja miltä tasolta? Onko potilaalla nestevajetta tai nesteyli määrää? Mikä on verenpainetaso? Mikä on virtsalöydös? Tulisiko harkita dialyysihoidon aloittamista? Diagnostinen polku MAV:n diagnostinen polku on esitetty kuvassa 2. Verenkiertovaje? Verenkierron riittämättömyyden merkkeinä todetaan matala verenpaine, nopea heikko syke, kalpea ja viileä iho sekä potilaan voimattomuus ja sekavuus. Verenvuotosokki tulee sulkea pois heti (hematokriitti, ulkoiset ja sisäiset verenvuodot), sen syy on selvitettävä ja potilaalle on annettava tarvittaessa verta. Arvioi kliinisesti, esiintyykö nestevajetta, joka yleensä johtuu menetyksistä, oksentelusta, hikoilusta, ripulista tai liiallisesta nesteenpoistolääkityksestä. Tarkka anamneesi on ratkaiseva, tyyliin montako kertaa oksensitte? Anna nesteitä tarpeellinen määrä nestetasapainon saavuttamiseksi. Onko havaittavissa merkkejä nesteiden siirtymisestä normaalin ekstrasellulaaritilan ulkopuolelle, kuten vatsaonteloon (askites), pleuraan, suoleen tai ihonalaiseen kudokseen? Nesteytä varovasti niin, että kiertävä verimäärä normaalistuu. Koska vain viidesosa annetusta isotoonisesta liuoksesta pysyy verenkierrossa, riittävän kiertävän veritilavuuden saavuttaminen voi olla vaikeaa. Sydämen riittämätön pumppaustoiminta? Arvioi seuraavaksi sydämen pumppaustoimintaa. Esiintyykö merkkejä sydäninfarktista, vaikeasta rytmihäiriöstä, tamponaatiosta, kroonisesta kardiomyopatiasta tai vaikeista läppävioista? Kohdista mahdolliset hoitotoimenpiteet näihin syihin hemodynamiikan optimoimiseksi sydänvalvontatyyppisessä hoitopaikassa (lääkeinfuusiot, sähköinen rytminsiirto, perikardiumin tyhjennys, angiografia, välitön leikkaus). Nykyään tärkeä fluktuoivan MAV:n syy on kardiorenaalinen syndrooma (Lassus ja Haapio 2009), jossa perusvika on sydämen huono pumppaustoiminta. Lääkehoidon keventäminen on toisinaan tar peellista. Vaskulaarinen resistenssi riittämätöntä? Tärkein syy on sepsis. Toinen merkittävä syy on maksakirroosiin liittyvä verenkierron ohjautuminen splanknikusalueelle verisuonten laajenemisen takia. Tällöin munuaisten 551
NÄIN HOIDAN 552 Taulukko. Eräitä tärkeitä munuaisten akuutin vajaatoiminnan (MAV) aiheuttajia. Diagnostinen tutkimus Kiireellisyys Hoito Sairaus Heräte tutkimuksiin Tunnusomainen löydöstutkimus ANCA-vaskuliitti Yleisoireet ANCA-vasta-aineet Munuaisbiopsia Vuorokausia viikko IST, dialyysi ANCA-ECGN RPGN ANCA-vasta-aineet Munuaisbiopsia Vuorokausia viikko IST, dialyysi Tyvikalvonefriitti RPGN GBM-vasta-aineet Munuaisbiopsia Vuorokausi IST, PF, dialyysi Tunteja vuorokausi IST, PF, dialyysi, tehohoito GBM-vasta-aineet Kliininen arvio / munuaisbiopsia Goodpasturen oireyhtymä Keuhkoverenvuoto + RPGN Lupusnefriitti Oireet, RPGN ANCA-vasta-aineet Munuaisbiopsia Viikko IST, dialyysi Tunteja vuorokausi HCOD + solunsalpaajat MAV S-IgLCv (K/L) Munuaisbiopsia Seerumin vapaat kevytketjut Myeloomamunuainen (MCN) Tunteja vuorokausi PF, IST Veren sivelyvalmiste Munuaisbiopsia Kliininen arvio TTP MAV + anemia + trombosytopenia Tunteja vuorokausi Nesteytys, bisfosfonaatti, glukokortikoidi MAV Seerumin kalsiumioni Kliininen arvio Munuaisbiopsia Hyperkalsemia/ nefrokalsinoosi (+ syyn toteaminen) Tuumorilyysisyndrooma MAV + sytostaattihoito Fosfaatti, uraatti, kalium Ennakoidaan Tunteja Hemodialyysi Viikkoja kuukausi Dialyysi Kliininen arvio Munuaisbiopsia Komplementti 3, eosinofilia Kolesteroliembolisaatio MAV + Angiografia Latenssi, viikkoja Dialyysi Suippomyrkkyseitikki MAV Anamneesi Kliininen arvio Munuaisbiopsia Tunteja Hemodialyysi Pitoisuudet Kliininen arvio Munuaisbiopsia Etyleeniglykoli, metanoli MAV + rappioalkoholisti Kliininen arvio Tunteja Hemodialyysi Dekompressio Rabdomyolyysi Vaaratekijä Kreatiinikinaasi, myoglobiini ANCA = antineutrophil cytoplasmic antibody, IST = immunosuppressioterapia, PF = plasmafereesi, HCOD = kevytketjudialyysi, ECGN = ekstrakapillaarinen glomerulonefriitti, MCN = myeloma cast nephropathy, TTP = trombosytopeeninen purppura, RPGN = nopeasti etenevä glomerulonefriitti, GBM = glomerulustyvikalvo, S-IgLCv = seerumin vapaat kevytketjut, K/L = kappa/lambdasuhde O. Wirta
14 Munuaisvaltimon trombi / embolia 1 Verenkiertovaje 2 Verenvuoto 13 Tromboottinen mikroangiopatia 3 Nestevaje absoluuttinen 12 Glomerulonefriitti 11 ATIN MAV:n syyt 4 Verivolyymivaje suhteellinen 5 Sydämen pumppausvaje 10 Endotoksinen ATN 9 Eksotoksinen ATN 8 Iskeeminen ATN 7 Virtsateiden obstruktio 6 Munuaisen verenkiertovaje Kuva 2. Munuaisten akuutin vajaatoiminnan (MAV) syiden pohdinta: 14 kohdan ohjelma. ATN = akuutti tubulusnekroosi, ATIN = akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti. ali täyttö johtaa verisuonten supistumiseen ja rakenteellisesti normaalien munuaisten toimintahäiriöön. Hoida hemodynamiikkaa, infektiota tai maksasairautta esimerkiksi tehoosastolla. Munuaisten paikallinen verenkierto ei riitä hyvästä valtimopaineesta huolimatta. Tärkeimpiä MAV:n syitä ovat vähentynyt perfuusio sekä angiotensiinikonvertaasin (ACE) estäjien ja angiotensiinireseptorin (ATR) salpaajien tai tulehduskipulääkkeiden (NSAID) käyttö (kuva 1). Tunnusomaista näille tilanteille on äkillisyys. Virtsaneritys saattaa ehtyä muutamassa tunnissa. Lääkkeiden tauotuksen jälkeen virtsaneritys yleensä palaa muutamassa vuorokaudessa ja dialyysihoidon tarve jää vähäiseksi. Yksi MAV:n aiheuttaja on kohonnut vatsansisäinen paine (IAP, yli 12 mmhg), joka aiheuttaa munuaisen perfuusiopaineen alenemista ja voidaan määrittää virtsakatetrin avulla (kuva 1). Vatsaontelon painetta nostavat esimerkiksi liiallinen nesteytys, vatsaontelon verenvuoto, askites, ileus ja leikkauksen jälkitila. Hoitona on vatsapaineen alentaminen mikäli mahdollista (Leppäniemi 2010). Munuaisvaltimoahtauma tai fibromuskulaaridysplasia ovat voineet olla aiemmin oireettomia. Myös laaja-alainen munuaisensisäinen valtimonkovettumistauti aiheuttaa joskus yllättävästi MAV:n. Kaikukuvauksen jatkona tulevat kyseeseen varjoainekuvaus ja mahdollisesti pallolaajennushoito. Virtsateiden tukos tulee aina sulkea pois MAV:n taustalta. Tähän syyhyn viittaa äkillinen anuria. Usein akuuttia virtsaumpea on edeltänyt runsasvirtsaisuusvaihe. Tavallisin syy on infravesikaalinen este, miehillä eturauhasen sairaudet. Rakko suurenee ja on palpoitavissa. Diagnoosiin päästään virtsarakon katetroinnilla, ja tarvittaessa potilaalle 553
NÄIN HOIDAN 554 YDINASIAT 88Munuaisten akuutin vajaatoiminnan hoito perustuu keskeisten hemodynaamisten poikkeavuuksien korjaamiseen. 88Nefrologia konsultoitaessa munuaisten ajankohtainen tilanne on selvitettävä kysymyksenasettelua varten. 88Suuresta potilasjoukosta on kyettävä poimimaan ne harvat, jotka tarvitsevat spesifisiä hoitoja. 88Munuaisten akuuttia vajaatoimintaa sairastavan tulee päästä diagnoosin mukaista hoitoa tarjoavaan yksikköön. jätetään kestokateri. Liian nopea tyhjentäminen voi ylivenyttyneen rakon tapauksessa aiheuttaa vaikean hematurian hyytymineen. Esteen poistamisen jälkeen saattaa erittyä suuria virtsa määriä (konsentraatiohäiriö), jolloin potilasta uhkaa nestevaje. Hydronefroosi voidaan todeta virtsateiden kaikukuvauksella. Supravesikaalisessa ahtaumassa tarvitaan toisinaan pyelostoomaa. Obstruktiivisessa uropatiassa tulee alkuhoidon jälkeen selvittää taustalla oleva syy esimerkiksi tietokonetomografialla. Varteenotettavia syitä ovat rakon ja pikkulantion syövät, neurogeeninen rakko, retroperitoneaalifibroosi, parafimoosi, virtsateiden sisäiset hyytymät ja konkrementit. Akuutti tubulusnekroosi (ATN) on MAV:n yleinen syy kohderyhmästä riippumatta. Verenkiertovaje, sepsis, akuutti haimatulehdus ja laajat palovammat ovat esimerkkejä syistä. Suuri kreatiniinipitoisuus ja hyvin vähäinen virtsalöydös viittaavat ATN:ään, jossa virtsassa voi olla lieriöitä ja vain vähän proteiinia. Virtsan punasoluja tai punasolulieriöitä esiintyy harvoin. Katetrivirtsan tulkinta on erityisen vaikeaa. Mikä on katetriärsytyksen ja infektion osuus? Kaikukuvauksessa munuaiset ovat normaalin kokoiset tai kookkaat. Doppler kuvaus osoittaa normaalia munuaisvaltimoiden virtaus ta mutta parenkyymitason RI:t voivat olla suurentuneet. Tämä viittaa vaikeaan vaurioon, jolloin korjaantumisen ennuste on epävarma. Toisinaan tulee ottaa munuaisnäyte ATN:n varmistamiseksi. ATN:n syyt jaetaan iskeemisiin ja toksisiin. Epäily niistä herää eri lähtökohdista. Iskeeminen ATN on todennäköinen silloin, kun munuaisia on kohdannut verenkiertovaje eikä munuaisten toiminta palaudu nopeasti pelkällä nesteytyksellä. Elinsiirtopotilailla intrarenaalista resistenssiä suurentavat lääkkeet, kuten siklosporiini ja takrolimuusi, lisäävät ATN:n vaaraa. Iskeeminen ATN korjaantuu tavallisesti odottamalla, yleensä päivissä tai viikoissa. Furosemidi ei paranna tubulusnekroosia, mutta siitä on hieman hyötyä nestetasapainon hallinnassa. Tilapäisdialyysi voi olla tarpeen. Toksinen ATN on toisaalta eksogeenisen toksiinin aiheuttama, jolloin anamneesi on ratkaisevan tärkeä. Onko potilas nauttinut etyleeniglykolia tai sieniä, kuten suippomyrkkyseitikkiä? Onko hän saanut röntgenvarjo aineita ilman edeltävää nesteytystä taikka sisplatiinia tai muita mahdollisia aiheuttajia? Toisaalta toksinen ATN voi olla endogeenisen toksiinin aiheuttama. Kliininen epäily ja tietyn laboratoriokokeen tulos ratkaisee useimmiten diagnoosin (taulukko). Munuaisnäyte on toisinaan ratkaiseva. Munuaistiehyiden tukkeutuminen niihin saostuneen aineen takia voi aiheuttaa MAV:n. Esimerkiksi kevytketjut myeloomassa aiheuttavat kuitenkin tukoksen lisäksi suoraa tubulaarista soluvauriota ja laukaisevat interstitiaalisen kudoksen tulehdusreaktion. Muita tärkeitä syitä ovat hemipigmentti hemolyysissä, myoglobiini rabdomyolyysissä (lihasnekroosit, alkoholi, huumeet, statiinit, hypofosfatemia), kalsiumfosfaatti hyperkalsemiassa, virtsahappokiteet ja fosfaatti tuumorilyysi oireyhtymässä, oksalaatti lyhytsuolisyndroomassa ja etyleeniglykolimyrkytyksessä. Tietyt lääkkeet, kuten indinaviiri, asikloviiri ja metotreksaatti, saattavat myös aiheuttaa kidemuodostusta. Dialyysihoito on usein tarpeen. Akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti (ATIN) on harvinaisempi MAV:n syy. Yleisimmät aiheuttajat ovat lääkkeet, erityisesti O. Wirta
antibiootit ja tulehduskipulääkkeet. Infektiosairaudet varsinkin virusinfektiot ovat myös tärkeitä syitä. Epäily herää silloin, kun potilaalla on selittämätön MAV. Virtsalöydös on suhteellisen vähäinen. Proteinuriaa esiintyy mutta yleensä alle 2 g/vrk (Rossert 2001). Munuaisten kaikukuvauslöydös on melko normaali, samoin verenkiertosuureet. Toisinaan on todettavissa edeltävä flunssan kaltainen taudinkuva tai muutoksia ihossa. Munuaiskudosnäyte auttaa diagnoosin teossa. Spesifinen aiheuttaja saadaan harvemmin selville. Sarkoidoosiin liittyvä ATIN ei ole yleensä täysin akuutti. Sitä voi edeltää paha flunssa, ja se todetaan yleensä tutkittaessa suurentuneen kreatiniinipitoisuuden syytä. Seerumin kalsium- ja ACE-pitoisuus saattavat olla suurentuneet. Diagnoosista saadaan vahva viite munuaisnäytteen perusteella. Hoito on glukokortikoidilääkitys. Akuuttiin pyelonefriittiin liittyy tyypillinen taudinkuva: kuumeilu, yleisoireet, selkäkipu ja suuri CRP-arvo. Virtsassa voi olla valkosoluja ja lieriöitä. Kaikukuvaus sulkee pois komplikaatiot, kuten obstruktion ja absessit. Munuais biopsia on vasta-aiheinen. Hoitona on parenteraalinen antibioottilääkitys. Myyräkuumeen aiheuttama MAV tuottaa harvoin vaikeuksia. Serologinen diagnostiikka on luotettava mutta myöhässä. Spesifistä hoitoa ei ole. Kapillaarien läpäisevyyden lisääntymisen vuoksi saattaa kehittyä no peasti keuhko pöhö, minkä takia mahdollinen dialyysi hoito on aloitettava ennakoivasti. Akuutti glomerulonefriitti itsenäisenä tai vaskuliittisyndroomaan liittyvänä on tärkeä MAV:n syy, koska se on usein hoidettavissa. Se ei kuitenkaan ole kovin tavallinen syy eikä juuri koskaan sairaalassa ilmaantuneen MAV:n aiheuttaja. Vaikeassa muodossaan se aiheuttaa jopa dialyysihoitoa vaativan vajaatoiminnan muutamassa viikossa (nopeasti etenevä glomerulonefriitti, RPGN). Siihen liittyy tyypillisesti hematuria ja nefroositasoinen proteinuria (yli 3 g/vrk). Erityisesti punasolulieriöt viittaavat proliferatiiviseen aktiiviseen glomerulonefriittiin. Taudinkuvaan kuuluu vedenerityskyvyn puute, joka johtaa nestekuorman kehittymiseen, painon nousuun, kudosturvotuksiin (nilkat, silmäluomet), pleuranesteilyyn ja alveolaariseen ödeemaan. Verenpaine on koholla toisin kuin verenkierron vajeeseen liittyvässä MAV:ssä. Munuaisten kaikukuvauslöydös on yleensä normaali diagnoosin aikaan. Mikäli RPGN liittyy vaskuliittisyndroomaan tai systeemitautiin, yleisoireet ja löydökset viittaavat diagnoosiin (taulukko). Tärkeimmät RPGN:ää aiheuttavat sairaudet ovat yleensä valomikroskopian perusteella ekstrakapillaarisia proliferaatioita (kuva 3). Lopullinen diagnoosi määräytyy kliinisten, serologisten ja histologisten löydösten pohjalta. ANCA-vaskuliiteissa sekä tyvikalvonefriitissä on tyypillisiä immunofluoresenssilöydöksiä. Munuaiskudosnäyte on siten ehdottoman tärkeä sekä diagnoosin että taudin vaikeusasteen ja ennusteen asettamiseksi. Nopea diagnoosi ja hoidon aloittaminen on ratkaisevaa ennusteen kannalta. Epäiltäessä RPGN:ää potilas kuuluu lähettää keskussairaalaan tai yliopistolliseen sairaalaan saman tien. Hoidon perustana on glukokortikoidi immunosuppressiivisin annoksin. Nefroosipotilaalla on suuri vaara saada MAV monella muulla mekanismilla, kuten tilavuusvajeen tai ACE:n estäjän aiheuttaman ATN:n pohjalta tai munuaislaskimotromboosin pohjalta. Näitä ei hoideta glukokortikoideilla. Akuutti munuaisten verisuonitauti on harvinainen ja diagnostisesti vaativa MAV:n syy. Munuaisvaltimotukos voi syntyä embolian tai ateroskleroosin aiheuttaman paikallisen tromboosin pohjalta. Munuaisen nekroosiin liittyy systeemistä tulehdusta muistuttavia oireita ja löydöksiä, kuten kuume, säryt, paikallinen kipu ja CRP-pitoisuuden kasvu. Tromboottinen mikroangiopatia vaurioittaa ja tukkii munuaisten piensuonistoa ja voi aiheuttaa MAV:n. Veren sivelyvalmisteessa tavataan usein fragmentaatiohemolyysiä. Tilaan liittyy eri elinten toimintahäiriöitä tukoksien pohjalta. Taustalla voi olla pahanlaatuinen nefro skleroosi, HUS-TTP-kompleksi (hemolyyttis-ureeminen oireyhtymä ja tromboottinen trombosytopeeninen purppura), raskaus myrkytys ja HELPP-oireyhtymä, skle 555
NÄIN HOIDAN Havaintojen lukumäärä Munuaisbiopsian tulos TAYS:ssa 1976 2008, kun biopsian aiheena oli akuutti muuten selittämätön munuaisten vajaatoiminta (n = 347) 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Havaintojen lukumäärä Havaintojen lukumäärä Munuaisbiopsian tulos TAYS:ssa 1976 2008, kun biopsian aiheena oli nefriittinen syndrooma, jonka kesto oli alle 3 kk ja potilaan kreatiniiniarvo oli yli 120 μmol/l (n = 102) 100 80 60 40 20 0 35 30 25 20 15 10 5 0 19 % 5 % 59 % 4 % 12 % Glomerulonefriitti sairaus TIN TIN Syst. Akuutti Krooninen ATN Tulos pääryhmittäin 85 % 5 % 5 % 5 % Glomerulonefriitti Syst. sairaus ATIN ATN Tulos pääryhmittäin Primaaristen glomerulonefriittien jakautuma TAYS:ssa 1976 2008, kun biopsian aiheena oli nefriittinen syndrooma ja taudin kesto alle 3 kk ja kreatiniiniarvo yli 120 μmol/l ECGN ja FPGN ovat yleisiä ANCA-vaskuliiteissa AGN EPGN ECGN MGN MesPGN MesSGN MCGN FSGS IGAGN IGMGN MCGP FPGN GNNOS Primaaristen glomerulanefriittien jakautuma munuaisbiopsiassa Kuva 3. Munuaisbiopsia MAV:ssa TAYS:ssa vuosina 1976 2008. Akuutin tubulointerstitiaalisen nefriitin (TIN) yliedustus on seurausta myyräkuumetapausten suuresta määrästä ennen serologisen diagnostiikan mahdollisuuksia. ATN = akuutti tubulusnekroosi, GN = glomerulonefriitti, AGN = akuutti eksudatiivinen GN, EPGN = endokapillaarinen proliferatiivinen GN, ECGN = ekstrakapillaarinen GN, MGN = membranoosi GN, MesPGN = mesangiaalinen proliferatiivinen GN, MesSGN = mesangiaalinen sklerosoiva GN, MCGN = mesangiokapillaarinen GN, FSGS = fokaalinen segmentaalinen glomeruloskleroosi, IgAGN = immunoglobuliini A GN, IgMGN = immunoglobuliini M GN, MCGP = minimal change glomerulopatia, FPGN = fokaalinen proliferatiivinen GN, GNNOS = epäspesifinen GN. 556 roderman munuaiskriisi, fosfolipidisyndrooma, tietyt kasvaimet sekä munuaissiirteessä vasta-ainevälitteinen hyljintä. Munuaisnäyte olisi näiden tautien varmistamiseksi tärkeä, mutta potilaan huonokuntoisuus ja vuotovaara saattavat olla sen ottamisen esteenä. Syöpäsairauksiin liittyvät lisäksi tuumorilyysioireyhtymä, kapillaarivuoto-ongelmat, disseminoitunut intravaskulaarinen hemolyysi, tuumorin aiheuttamat virtsateiden tukokset erityispiirteineen sekä erityisesti sisplatiinin, metotreksaatin ja ifosfamidin toksisuus. Allogeeniseen luu ydin siirtoon liittyy hyvin usein MAV (Darmon 2006). Näiden tautien hoito on monesti intensiivistä (solunsalpaajat, plasmafereesit tai dialyysit, raskauden yhteydessä keisari leik kaus) ja vaatii monen erikoisalan tiivistä yhteistyötä ja siten usein hoitoa yliopisto sairaalassa. Harvinainen munuaislaskimotromboosi voi aiheuttaa MAV:n ja nefroosin. Se todetaan kuvantamisella ja hoidetaan anti koa gu lanteilla. O. Wirta
Milloin dialyysihoidon aloittaminen on aiheellista? MAV:ssä GFR:n määritys tavanomaisten laskentakaavojen perusteella ei päde, sillä elimistössä ei vallitse tasapainotila. Päähuomio tulee kiinnittää potilaan vointiin eli siihen, esiintyykö huonokuntoisuutta uremian vuoksi vai onko nestekuormaa vedenerityskyvyn vajeen seurauksena (Barclay 2008). On tärkeätä arvioida, tuleeko MAV korjaantumaan vai pahenemaan lähipäivinä. Jos nestekuorma on uhkaava ja MAV pitkittyy, tulee aloittaa yleensä jaksoittainen hemodialyysi tai vaihtoehtoisesti hemodiafiltraatio tai jatkuvat munuaista korvaavat hoidot. Peritoneaalidialyysi tulee harvoin kyseeseen. Laboratorioarvoista plasman kreatiniini- ja ureapitoisuus ovat munuaisten toiminnan suhteen suuntaa antavia. Syvenevä metabolinen retentioasidoosi, hyperfosfatemia, hyperkalemia ja vaikea hypokalsemia ovat dialyysihoidon aiheita osana ureemista syndroomaa. Hyperkalemia on harvoin ainoa dialyysihoidon aihe poikkeuksina anuria, tuumorilyysi ja hoitoresistentit sydämen rytmi häiriöt. Hyperkalemia on hoidettava välittömämmillä keinoilla arytmiatilanteissa. Ensimmäinen hemodialyysi ei saa olla liian tehokas, ettei kehity vakavia elektrolyytti- ja osmolaliteettihäiriöitä. Toisinaan päivittäiset dialyysit ovat tarpeen. Lopuksi MAV on yleisyytensä vuoksi kaikkien lääkäreiden ongelma, ja yhteistyö on usein tarpeen. Hoidon perusperiaatteiden hallitseminen auttaa selviytymään tästä muuten helposti hämmentävästä tilanteesta. Silti MAV tarjoaa aina yllätyksiä ja tekee kliinisen työn haasteelliseksi ja mielenkiintoiseksi. Hoitopaikassa on oltava riittävät resurssit kaikkien eteen tulevien ongelmien ratkaisemiseksi. OLE WIRTA, erikoislääkäri TAYS/11B Teiskontie 35 PL 2000 33521 Tampere SIDONNAISUUDET Ei sidonnaisuuksia KIRJALLISUUTTA Aikuisten akuutin munuaisvaurion ehkäisy ja hoito [verkkoversio]. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen, Tehohoitolääketieteen alajaoksen ja Suomen Nefrologiyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2009 [päivitetty 3.8.2009]. Barclay L. Management of acute renal failure reviewed. Medscape Medical News 2008. www.medscape.org/viewarticle/570353. Bellomo R, Ronco C, Kellum J, Mehta R, Palevsky P; ADQI workgroup. Acute renal failure- definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the second international consensus conference of the acute dialysis quality initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004;8:R204 2. Darmon M, Ciroldi M, Thiery G, Schlemmer B, Azoulay E. Clinical review: specific aspects of acute renal failure in cancer patients Crit Care 2006;10:211. Johnson CA. Dialysis drugs 2009. Verona, Wisconsin: CKD Insights, LLC. www. ckdinsights.com/downloads/dialysis- Drugs2009.pdf. Lassus J, Haapio M. Kardiorenaalinen oireyhtymä. Duodecim 2009;125:1623 32. Leppäniemi A. Vatsaontelon ylipaineoire yhtymä. Duodecim 2010;126:1303 9. Rossert J. Drug-induced acute interstitial nephritis. Kidney Int 2001; 60:804 17. Thadhani R, Pascual M, Bonventre J. Acute renal failure. N Engl J Med 1996; 334:1448 60. Summary Acute renal failure Acute renal failure occurs in intensive care units as part of multiple organ injuries as well as in connection with sepsis and other severe diseases. The corresponding mortality rate remains high. High age and blood pressure, vascular diseases and diabetes are its risk factors. Angiotensin convertase inhibitors and angiotensin receptor blockers cause a functional nephrectomy, especially when combined with anti-inflammatory drugs in situations of fluid deficit. Acute ischemic tubular necrosis is the most common cause. Treatment involves usually correction of hemodynamic abnormalities, fluid and other supportive therapy, elimination of obstructions, and dialysis. 557