Katsaus Huumeriippuvuus ja äidin ja vauvan varhainen vuorovaikutus Marjukka Pajulo Odottavan äidin ja pienen vauvan äidin huumeriippuvuus on vakava ongelma, jonka monitasoisuuden ymmärtäminen on tuloksellisen hoidon kannalta oleellista. Huumeille altistumisen vaikutus lapsen myöhempään kehitykseen on riippuvainen siitä, miten hoivaympäristö kykenee vastaamaan vauvan erityistarpeisiin. Äidin on oman tilansa takia usein vaikea auttaa vauvaansa, mutta äidin ja lapsen vuorovaikutuksen tukemisesta yhteisessä hoidossa on kertynyt hyviä kokemuksia sekä ulkomailla että Suomessa. Aihepiirin tutkiminen on haasteellista, erityisesti monien yhtaikaa vaikuttamassa olevien riskitekijöiden ja vertailukelpoisten tutkimusasetelmien osalta. Huumeiden käyttö on Suomessa lisääntynyt nopeasti viimeisten viiden vuoden aikana ja erityisesti nuorten naisten keskuudessa. Erityisen ahdistavaa on kohdata huumeista riippuvainen odottava äiti tai pienen lapsen äiti, koska osapuolena on tällöin myös puolustuskyvytön vauva. Tilanne herättää usein voimakkaita tunteita, jotka parhaimmillaan edistävät nopeaa puuttumista äidin ja lapsen tilanteeseen. Pahimmillaan ne synnyttävät ilmapiirin, jossa äiti varoo kertomasta ongelmastaan ja jättäytyy vauvansa kanssa yksin. Sekä päihteiden biofysiologisten ainevaikutusten että vanhempien ja lasten varhaisen suhteen tutkimus on aktiivista Suomessa ja maailmalla. Eri alueilta kertyvän tutkimustiedon yhdistäminen on erityisen tärkeää, sillä ihmisen psyykkinen kehitys pohjautuu geneettisiin ja biologisiin tekijöihin, varhaisiin vuorovaikutuskokemuksiin, psykososiaalisen ympäristön tapahtumiin ja kaikkien näiden yhteisvaikutukseen (Mäntymaa ym. 2003). Tutkimus on vaativaa: useimmat äidit ovat päihteiden sekakäyttäjiä, mikä vaikeuttaa spesifisten ainevaikutusten selvittämistä, ja lisäksi äidin ja vauvan elämäntilanteessa on useimmiten yhtäaikaisesti vaikuttamassa monia psykososiaalisia riskejä. Kullakin niistä on oma itsenäinen merkityksensä, mutta riskien kasaantuminen on kuvattu erityisen haitalliseksi lapselle (Freier 1994, Zeanah ym. 1997). Riskitekijöiden vaikutusreiteistä ja -mekanismeista lapsen kehityksessä tiedetään kuitenkin vielä vähän. Myös tekijöiden suuri määrä estää usein tarkastelemasta hoitotoimenpiteiden mahdollisuuksia. Varhaisen vuorovaikutuksen näkökulma äidin päihderiippuvuudessa on yksi monien muiden näkökulmien joukossa, mutta se on tärkeä erityisesti kolmesta syystä: varhaisella vuorovaikutuksella tiedetään olevan oleellinen merkitys kiintymyssuhteen laadulle ja lapsen myöhemmälle kehitykselle, yksilölliset erot äiti-vauvaparien välillä ovat suuret ja vuorovaikutuksen näkökulma on hyödyllinen päihteettömyyttä ja riittävää vanhemmuutta ylläpitävän hoidon kehittämisessä. Tässä artikkelissa tarkastellaan varhaisen vuorovaikutuksen erityispiirteitä ja siihen vaikuttavia tekijöitä tilanteessa, jossa äiti on riippuvainen huumeista. Duodecim 2003;119:1335 42 1335
Huumeriippuvuuden yleisyys ja aineiden käytön profiili Huumeriippuvuuden esiintymisestä Suomessa odottavilla äideillä ja pienten lasten äideillä ei vielä ole tarkkaa tutkimustietoa, mutta kokemusten mukaan ongelma on viimeisen viiden vuoden aikana lisääntynyt selvästi myös tässä ryhmässä. Noin kolmasosan kaikista huumeenkäyttäjistä Suomessa arvioidaan olevan hedelmällisessä iässä olevia naisia, ja raskaus on usein suunnittelematon (Halmesmäki 1998, Halmesmäki ja Kari 1998). Kyselyseulalla vuonna 1998 tehdyssä suomalaisessa tutkimuksessa oli mukana noin 400 odottavaa äitiä neljästätoista äitiysneuvolasta Varsinais-Suomen alueelta. Noin 6 %:lla odottavista äideistä ilmeni päihderiippuvuus, kun mukaan luettiin alkoholi, lääkkeet ja huumeet (Pajulo ym. 2001). Naistensairaalassa Helsingissä on hoidettu viime vuosina noin 100 päihdeongelmaista synnyttäjää vuodessa (Halmesmäki, suullinen tiedonanto), ja vastaava luku TAYS:ssa on ollut noin 50 (Alaja, suullinen tiedonanto). Suuri määrä päihteistä riippuvaisia äitejä näyttää jäävän edelleen hoitojärjestelmien ulkopuolelle. Yleisimmin käytetyt huumeet tässä ryhmässä ovat kannabis, amfetamiini ja heroiini. Suurin osa äideistä on päihteiden sekakäyttäjiä, ja myös runsas tupakointi raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen on hyvin yleistä (Halmesmäki 1998; Halmesmäki, tiedonanto 2002). Vaikutukset lapsen vointiin ja kehitykseen Huumeiden raskaudenaikaisen käytön on todettu lisäävän keskenmenon ja ennenaikaisen synnytyksen riskiä. Lapselle huumeet voivat aiheuttaa eriasteisesti sikiöaikaisia ja syntymänjälkeisiä kasvun viivästymää ja keskushermoston kehityksen häiriöitä. Vieroitusoireet vaikeuttavat vauvan elämän alkua ja vaativat joskus pidempääkin tehohoitoa ja seurantaa. Suonensisäisesti huumeita käyttävien äitien vauvoilla on lisäksi lisääntynyt riski sairastua maksatulehduksiin ja saada HIV-tartunta. Epämuodostumien riskin suhteen tutkimustulokset ovat olleet ristiriitaisia. Nykytiedon mukaan kaikki huumeet voivat olla vahingollisia sikiölle mutta heikommin kuin alkoholi (Halmesmäki ja Kari 1998, Bauer 1999, Autti-Rämö 2000, Lehtonen ja Renlund 2002). Ns. kovien huumeiden (stimulantit, opiaatit) raskaudenaikaisessa käytössä esiintyy eniten komplikaatioita, ja lapsen kehityshäiriön riski on tällöin suurin. Kaikki huumeet läpäisevät istukan ainakin jossain määrin, ja sikiö on erityisen herkkä teratogeenisille ainevaikutuksille ensimmäisten raskauskuukausien aikana. Useimmat huumeet myös erittyvät äidinmaitoon ja voivat sitä kautta vaikuttaa lapseen synnytyksen jälkeen. Äidin saaman lääkkeellisen korvaushoidon merkitystä lapsen voinnille ja myöhemmälle kehitykselle ei vielä tiedetä tarkasti (Halmesmäki ja Kari 1998, Bauer 1999, Sarkola ym. 2001, Lehtonen ja Renlund 2002). Huumeiden ainespesifiset pitkäaikaisvaikutukset lapsen kehitykseen tunnetaan niin ikään vielä huonosti. Tutkimustulokset ovat olleet ristiriitaisia, ja niiden luotettavuutta on heikentänyt vertailuaineistojen puutteellinen valinta (Behnke ja Eyler 1994). Yhdessä huolellisimmista pitkittäistutkimuksista on seurattu yli kahdensadan sikiöaikana kokaiinille altistuneen lapsen kehitystä kymmenen vuoden ajan. Näillä lapsilla on todettu kielellisen ja kognitiivisen kehityksen viivästymistä, ja verrokkeihin nähden enemmän impulsiivisuutta, emotionaalista labiiliutta ja poikkeava stressivaste (Mayes ym. 1998, Mayes, tiedonanto 2002). Norjassa tehdyn tutkimuksen mukaan poikien psykomotorinen kehitys on haavoittuvampaa sikiöaikaiselle päihdealtistukselle kuin tyttöjen (Moe ja Slinning 2001). Joidenkin tutkimusten mukaan lapsilta, joiden arvellaan altistuneen äidin huumeidenkäytölle odotusaikana, odotetaan jo ennakkoon huonompaa suoriutumista. Tällaisten asenteiden on todettu vaikuttavan itseään toteuttavasti (Brooks ym. 1994, Leckman ym. 2001). Lapsen sikiöaikaisen altistumisen äidin alkoholin- tai huumeidenkäytölle on todettu olevan yhteydessä turvattomaan ja jäsentymättömään kiintymyssuhteeseen, lapsen myöhempään depressioon, muuhun psykopatologiaan ja päihtei- 1336 M. Pajulo
den käyttöön nuoruusiässä. Yhteys on havaittu vahvemmaksi kuin syntymänjälkeiseen altistumiseen liittyvä (Rodning ym. 1989, O Connor ja Kasari 2000, Olson ym. 2001). Toisaalta on huomattava, että lapsen kasvuympäristö ja siihen hoidolla puuttuminen on todettu ratkaiseviksi tekijöiksi lapsen myöhemmän kehityksen ja selviytymisen kannalta (Hofkosh ym. 1995, Ornoy ym. 1996). Katsauksissa, jotka koskevat äidin odotusaikaisen huumeidenkäytön vaikutuksia lapsen kehitykseen, näyttää korostuvan kolme seikkaa: 1) huumeiden akuutit ja myöhemmät keskushermostovaikutukset liittyvät aivotoimintojen hienosäätöön, 2) vakavimmat ja pitkäaikaisimmat seuraukset perustuvat varhaisen vuorovaikutuksen laadulliseen heikkouteen ja hoivaympäristön puutteellisuuteen ja 3) vaikutukset lapsen kehitykseen vaihtelevat suuresti (Beeghly ja Tronick 1994, Brooks ym. 1994, Freier 1994, Lester ja Tronick 1994, Mayes 1994, Jacobson ja Jacobson 2001). Huumeriippuvuus muodostaa riskin varhaisen vuorovaikutuksen laadulle kolmea tietä: äiti-vauvapariin (dyadi) kohdistuvan vaikutuksen kautta, vauvan voinnin ja käyttäytymisen kautta sekä äidin voinnin ja käyttäytymisen kautta. Äiti-vauvapari Pienen vauvan mahdollisuudet säädellä olotilaansa ovat hyvin rajalliset, ja hän tarvitsee ulkopuolista säätelijää. Vanhemman tehtävänä on auttaa vauvaa pääsemään pois hänelle ylivoimaisesta tilanteesta takaisin oman säätelykykynsä piiriin (Brooks ym. 1994, Lester ja Tronick 1994, Mayes 1994). Vuorovaikutuksellisen säätelyn toistuva tai krooninen heikkous aiheuttaa vakavan häiriön lapsen myöhempään kehitykseen (Beeghly ja Tronick 1994). Huumeille altistunut vauva voi olla somaattisten vaikeuksiensa takia omalta osaltaan vaikeasti tulkittava ja lohdutettava. Lisäksi huumeilla on suora farmakologinen vaikutus välittäjäaineisiin ja sitä kautta aivojen toimintaan, vauvan aivojen»neljään A:han»: huomiokykyyn (attention), vireystilaan (arousal), tunnetilaan (affect) ja toimintakykyyn (action). Vauvan omalle säätelykyvylle juuri nämä toiminnat ovat keskeisiä, ja osan huumeille altistuneista vauvoista arvellaan haavoittuvan neurobiologisesti juuri näissä kohdissa. Vauvan aivojen korjautumiskapasiteetti on normaalisti syntymän jälkeen suuri, ja huumeiden pitkäaikaisvaikutukset lapsen kehitykseen näyttävätkin määräytyvän sen mukaan, miten hoivaympäristö kykenee vastaamaan tähän vauvan neurobiologiseen haavoittuneisuuteen (Lester ja Tronick 1994) (kuva 1). Huumeista riippuvainen äiti ja huumeille altistunut vauva ovat keskinäisen säätelyn suhteen hankala pari, sillä molemmilla on usein matala ärsytyskynnys, impulssiherkkyyttä, heikentynyt kyky vastata toisen viesteihin positiivisella tavalla ja taipumus vetäytyä herkästi pois kontaktista (Freier 1994). Kliinisen kokemuksen mukaan vauva on usein herkästi itkevä, le- Päihteet Päihteiden käyttö Vauva Keskinäinen säätely Äiti Persoonallisuus Prenaataalinen ympäristö Elämäntapa Ympäristön säätelevät tekijät Kuva 1. Systeeminen tarkastelutapa huumevaikutusten tutkimisessa. Huumeriippuvuus ja äidin ja vauvan varhainen vuorovaikutus 1337
voton ja vaikeasti lohdutettavissa alkuun vieroitusoireiden takia mutta myös pitkäaikaisemmin. Hänellä on usein vaikeuksia syömisessä ja uni häiriytyy herkemmin. Vauvan on todettu myös ottavan vähemmän kontaktia äitiin, ja hänen viestinsä ovat epäselvempiä. Heti syntymän jälkeen vauva voi tarvita somaattisten ongelmien takia tehohoitoa ja joutua erilleen äidistä, mikä edelleen hidastaa ja vaikeuttaa kontaktin ja kiintymyssuhteen syntymistä äidin ja vauvan välille. Äidin puolelta vuorovaikutuksellisia riskejä muodostavat päihtymystila, päihdekeskeinen elämäntapa, kontaktin ja läsnäolon katkonaisuus ja ennustamattomuus, psyykkinen oireilu tai häiriö, heikko sosiaalinen tukiverkko ja köyhyys (Freier 1994, Hans 1999, Pajulo 2001). Myös raskauden suunnittelemattomuus heikentää tai viivästyttää äidin kiintymistä vauvaan samoin kuin äidin tilanteessa kokema pelko, huoli ja epävarmuus (kuva 2). Kun äidin ja vauvan välinen keskinäinen säätely ei ole riittävää, vauva kokee liian usein ylivoimaisia tilanteita ja vetäytyy vuorovaikutuksesta. Äiti kokee turhautumista yhteisissä tilanteissa, pettyy vauvaan ja itseensä ja alkaa uudelleen turvautua päihteisiin. Myös äiti alkaa vetäytyä vuorovaikutustilanteissa, ja pahimmillaan negatiivinen kehä johtaa lapsen laiminlyöntiin, hylkäämiseen tai pahoinpitelyyn. Päihteille altistuneet vauvat ovatkin erityisen alttiita laiminlyönnille ja pahoinpitelylle (Bays 1990). Tällainen vuorovaikutuksellinen noidankehä aiheuttaa suurta subjektiivista kärsimystä ja on kehityksellinen riski lapselle, ja sen tunnistaminen ja katkaiseminen on äärimmäisen tärkeää. Vanhemman päihdeongelma on Suomessa yleisin lastensuojelutoimenpiteiden syy, mutta näihin toimenpiteisiin turvauduttaessa vääristynyt vuorovaikutustilanne on yleensä kestänyt jo pitkään. Empiiriset tutkimushavainnot vuorovaikutuksesta Videointiin perustuvat arvioinnit ovat keskeisiä menetelmiä varhaisen vuorovaikutuksen tutkimisessa. Yleisimmät vauvan vuorovaikutuskykyihin liittyvät löydökset viittaavat siihen, että huumeille altistuneet vauvat viestivät heikommin, osallistuvat vuorovaikutukseen vähemmän, ovat vaikeammin käsiteltäviä ja lohdutettavia ja ilmaisevat vähemmän iloa ja innostusta (Burns ym. 1991, Alessandri ym. 1993, Edmonson ja Smith 1994). Erityisen merkityksellinen riski äiti-vauvaparin yhteistoiminnassa näyttää liittyvän vuorovaikutuksen latteaan sävyyn sekä ilon, nautinnon ja vastavuoroisuuden puuttumiseen Äidinpuoleiset riskitekijät Äiti Vauvanpuoleiset riskitekijät Päihteiden vaikutus kontaktiin Syyllisyys Mielikuvien hauraus Liialliset odotukset Heikko itsetunto Dyadi Yliärtyvyys Vähäinen aloitteellisuus Viestien epäselvyys Kontaktin välttely Päihtymystila Vieroitusoireet Muut somaattiset ongelmat Nykyperheen tilanne Tukiverkoston heikkous Psyykkiset ongelmat Vauva Päihdealtistus Ennenaikaisuus Vieroitusoireet Muut somaattiset ongelmat Tehohoito-olosuhteet Kuva 2. Päihdeongelmaisen äidin ja vauvan varhaisen vuorovaikutuksen riskitekijät (Pajulo ym. 1999). Dyadi = äiti-vauvaparin sisäinen vuorovaikutus 1338 M. Pajulo
(Burns ym. 1991 ja 1997; Savonlahti, henkilökohtainen tiedonanto). Tutkimusten mukaan äidit puolestaan tekevät vähemmän aloitteita ja osoittavat vähemmän luovuutta yhteisissä tilanteissa, ja heidän kykynsä lohduttaa vauvaa on heikompi ja vauvan käsittely kovaotteisempaa. Äidit puhuvat vauvalle vähemmän ja ilmaisevat vähemmän nautintoa ja iloa yhdessä olosta. Lisäksi huumeista riippuvaisen äidin kyky jäsentää ympäristöä vauvan ikätasoa vastaavasti ja sopivasti on todettu heikommaksi. Äidin vuorovaikutuskäyttäytymisen ongelmilla on tutkimuksissa näyttänyt olevan taipumus lisääntyä vauvan kasvaessa (Burns ym. 1991, Mayes ym. 1997, Hans 1999). Suomalaisessa tutkimuksessa saatiin äidin vuorovaikutuskyvystä samankaltainen tulos (Pajulo 2001). Tutkimuksen äidit olivat vuorovaikutusta tukevassa laitoshoidossa ja vertailuryhmänä oli äiti-vauvapareja, joiden tilanteessa tiedettiin olevan poikkeuksellisen vähän riskitekijöitä. Vuorovaikutusmuistojen merkitys Nykyisessä vauvatutkimuksessa representaatioilla eli mielikuvilla tarkoitetaan yleistyneitä, kokemukseen perustuvia muistikuvia vuorovaikutustilanteista toisen kanssa. Odotusaikana ja vuorovaikutuksessa pienen vauvan kanssa äidin varhaiset mielikuvat siitä, millaista on olla vauva ja millaista on olla äiti, aktivoituvat voimakkaasti (Raphael-Leff 1991, Stern 1995). Nämä mielikuvat ovat merkityksellisiä varhaisen vuorovaikutuksen kannalta, koska aktiivisimmat niistä siirtyvät käyttäytymiseen oman vauvan kanssa. Äidin on kyettävä työstämään mielikuvaa todellisuuden suuntaan. Liian vahvasti idealisoitu mielikuva johtaa pettymykseen, turhautumiseen ja kohtaamattomuuteen todellisen vauvan kanssa. Äiti voi myös nähdä vauvassa liikaa oman itsensä ja oman varhaisen kokemuksensa, ns.»fantasmaattisen» vauvan (Lebovici 1988). Jos äidillä itsellään on ollut traumaattisia kokemuksia hoivan puuttumisesta, välinpitämättömyydestä ja väkivaltaisuudesta, äidin ja vauvan yhteys voi sisältää kauhua (Siltala 2002). Päihteistä riippuvaisten äitien lapsuustaustaan liittyy usein kokemuksia yksin selviytymisen pakosta, laiminlyönnistä, hylätyksi tulemisesta tai pahoinpitelystä. Myös seksuaalisen hyväksikäytön kokemuksia on poikkeuksellisen monella. Mielikuvat siitä, millaista on olla vauva ja hoivattu tai äiti ja vanhempi, ovat usein idealisoituja, negatiivisia tai hauraita (Black ja Mayer 1980, Mazzoni 1992, Pajulo 2001). Vinoutuneiden vuorovaikutustapojen ajatellaan siirtyvän sukupolvelta seuraavalle juuri mielikuvien tason kautta. Jotkut vanhemmat kuitenkin kykenevät katkaisemaan negatiivisen vuorovaikutuksen ketjun ja toimimaan omista vaikeista kokemuksistaan huolimatta sensitiivisesti lapsensa kanssa. Omaan kokemukseen liittyneen tunteen muistamisella ajatellaan olevan tässä keskeinen merkitys (Fraiberg 1987). Mielikuvat voivat myös muuttua riittävän voimakkaan erilaisen vuorovaikutuskokemuksen kautta (Stern 1995). Äidin mielikuvan omasta äidistään on tutkimuksissa havaittu ennustavan kiintymyssuhteen ja vanhemmuuden laatua lapsen ensimmäisten ikävuosien aikana (Fonagy ym. 1991, Conte ym. 1994). Samansuuntainen tulos saatiin myös suomalaisten päihteistä riippuvaisten äitien aineistossa: mitä enemmän äidin mielikuva omasta äidistään muuttui negatiiviseen suuntaan odotusajalta siihen kun vauva oli puolivuotias, sitä enemmän äidin omassa vuorovaikutuskäyttäytymisessä vauvan kanssa ilmeni ongelmia (Pajulo 2001). Äidin psyykkisen voinnin merkitys Äidin psyykkinen vointi vaikuttaa useimmiten oleellisella tavalla siihen, mikä merkitys äidin huumeongelmalla on varhaiselle äiti-lapsisuhteelle, vaikka äidin päihderiippuvuudella on joissakin tutkimuksissa todettu olevan myös itsenäinen vaikutus kiintymyssuhteen laatuun ja lapsen kehitykseen (Jacobson ja Jacobson 2001). Näiden kahden vakavan riskitekijän keskinäinen voimakkuus vuorovaikutuksen laatuun vaikuttamisessa vaihtelee todennäköisesti tapauskohtaisesti. Kaksoisdiagnoosin yleisyydestä tässä väestöryhmässä ei myöskään vielä ole tark- Huumeriippuvuus ja äidin ja vauvan varhainen vuorovaikutus 1339
kaa tietoa. Psyykkisen oireilun on kuvattu usein edeltäneen päihderiippuvuutta, mutta syysuhteet ovat todennäköisesti monimutkaisempia (Hans 1999). Psykodynaamisen viitekehyksen mukaan päihderiippuvuuteen taipuvaisen yksilön itsesäätelykyky on puutteellinen ja hän pyrkii päihteiden käytöllä palauttamaan psyykkisen tasapainonsa ja poistamaan epätasapainon aiheuttamaa kärsimystä (Granström ja Kuoppasalmi 1998). Päihdeaineen valinnan on esitetty riippuvan psyykkisestä oirekuvasta siten, että opiaatti valitaan säätelemään aggressiota, kokaiini ja stimulantit helpottamaan depressiota, tylsistymistä, Vanhemman heikompi reflektiivinen kyky on todennäköisesti oleellinen välittäjä lapsen psykopatologian kehittymisessä. tyhjyyden tunteita ja parantamaan keskittymistä (Khantzian 1985). Useimmat tutkijat arvioivat kuitenkin päihteiden saatavuuden olevan ratkaisevaa (Hans 1999). Päihderiippuvuuteen on kuvattu liittyvän yhtaikainen masennus yli 60 %:lla, ja erityisen usein ne esiintyvät yhdessä nimenomaan naisilla (Hans 1999, Hans ym. 1999). Odottavien äitien ja pienten lasten äitien keskuudessa tehtyjä selvityksiä aiheesta on vielä vähän. Suomalaisella äitiysneuvola-aineistolla tehdyssä tutkimuksessa 35 % niistä äideistä, joilla todettiin odotusaikainen päihderiippuvuus, saatiin myös masennuksen seulonnassa positiivinen tulos (Pajulo ym. 2001). Samassa tutkimuksessa arvioitiin myös ensikotihoidossa olevia äiti-vauvapareja ja todettiin yli 40 %:lla äideistä kliinisesti merkittävää masennusoireilua puoli vuotta synnytyksen jälkeen. Muun psyykkisen häiriön esiintyvyydestä yhdessä päihderiippuvuuden kanssa varhaisen äitiyden aikana ei vielä ole tarkkaa tutkimustietoa, mutta kliinisten kokemusten perusteella narsistinen ja rajatilatyyppinen persoonallisuushäiriö näyttävät olevan masennuksen ohella yleisiä. Raskaudenaikainen masennus vaikuttaa haitallisesti prenataaliseen kiintymyssuhteeseen sekä äidin mielikuviin vauvasta ja äitiydestä. Masentuneen äidin kyky havaita lapsen tarpeita ja viestejä sekä kyky vastata niihin ovat heikompia. Masentunut äiti tekee vähemmän aloitteita vuorovaikutustilanteissa, hänen kasvonsa ovat ilmeettömämmät ja hän ilmaisee vähemmän nautintoa ja iloa yhteisistä tilanteista vauvan kanssa. Hän on usein myös ärtyisämpi ja kärsimättömämpi suhteessa vauvaan (Tamminen 1990, Hans 1999, Luoma ja Tamminen 2002). Äidin persoonallisuushäiriö on arvioitu vuorovaikutuksen laadulle vielä haitallisemmaksi kuin masennus (Hans ym. 1999). Vauvan kannalta erityisen ongelmallista on äidin reaktioiden ja käyttäytymisen ennustamattomuus, sillä pienen lapsen kehitys nojaa säännönmukaisuuteen, toistuvuuteen ja rytmiin. Persoonallisuushäiriöinen äiti tulkitsee vauvaa usein omasta varhaisesta kokemusmielikuvastaan käsin, jolloin tavallisetkin tilanteet voivat saada vääristyneen tulkinnan. Esimerkiksi vauvan nukahtaminen tai kehityksessä seuraavaan vaiheeseen siirtyminen saattavat herättää äidissä hylätyksi tulemisen tai huonouden tunteita. Äiti myös heiluu usein voimakkaiden, vastakkaisten tunnelmien välillä, joissa lasta toisinaan idealisoidaan ja toisinaan aliarvioidaan. Kohtaamisia todellisen vauvan kanssa on liian vähän. Vauva voi joutua kokemaan äärimmäistä turvattomuutta äidissä äkillisesti heräävien vihan tunteiden, laiminlyöntien ja väkivaltaisuuden takia (Danon Apter, suullinen tiedonanto). Hoitomahdollisuudet Suomessa päihdeongelmaisten äitien ja vauvojen yhteistä hoitoa on kehitetty yli kymmenen vuotta päihde-ensikodeissa. Oulunkylän ensikoti Helsingissä ja päihde-ensikoti Pinja Turussa ovat tehneet uraauurtavaa työtä äidin ja vauvan suhteen tukemiseksi mahdollisimman varhaisesta vaiheesta lähtien, ja kokemukset ovat olleet hyviä. Uusia päihde-ensikoteja ja niiden avopalvelupisteitä ollaan parhaillaan perustamassa myös muualle Suomeen, esimerkiksi Espooseen, Jyväskylään, Kuopioon ja Kokkolaan (Ensi- ja 1340 M. Pajulo
turvakotien liiton»pidä kiinni» -projekti, Andersson 2001). Kymmenen viime vuoden aikana päihteiden käytön profiilin muuttuminen on näkynyt myös päihde-ensikotien toiminnassa siten, että nykyisin suurin osa äideistä tulee hoitoon nimenomaan huumeongelman takia. Hoitoon ohjautuminen ja pääseminen on kuitenkin edelleen epäjohdonmukaista, mikä heikentää myös ammattilaisten motivaatiota tarttua äidin ja vauvan tilanteeseen. Hoitavien tahojen kokemuksen mukaan huumeista riippuvaiset äidit tarvitsevat tukea monella tasolla: apua riittävän arkirytmin löytämisessä ja säilyttämisessä, tietoa päihteille altistuneen vauvan erityispiirteistä, konkreettista ohjausta vauvalle sopivista hoitotavoista, -otteista ja -asennoista sekä tietoa lapsen kehityksestä ja tarpeista eri ikävaiheissa. Varhaiseen vuorovaikutukseen kohdistuvan hoidon keskeinen tavoite on pitää vauva äidin mielessä sekä auttaa äitiä huomaamaan ja tulkitsemaan vauvan viestejä ja myös vastaamaan niihin riittävän nopeasti ja hyvin. Lisääntyvien positiivisten vuorovaikutuskokemusten kautta on mahdollista vaikuttaa äidin ja vauvan mielikuviin ja pysyvämmin äidin ja vauvan väliseen suhteeseen. Päihteistä riippuvaisen äidin ja vauvan välinen suhde tarvitsee alussa aktiivisen ja vahvan hoitoympäristön. Ensimmäinen puolen vuoden jakso synnytyksen jälkeen vaikuttaa erityisen kriittiseltä ajalta, mutta myös myöhemmin seurannan ja tuen tarve on suuri (Holopainen 1998, Andersson 2001, Pajulo 2001). Ennuste sekä päihteettömyyden että riittävän vanhemmuuden suhteen on ollut kokemuksen mukaan parempi niillä äiti-vauvapareilla, jotka ovat tulleet vuorovaikutuksen hoidon piiriin jo odotusaikana. Tarkkaa tietoa hoidolliseen ennusteeseen vaikuttavista tekijöistä ei toistaiseksi ole, mutta tähän kohdistuva tutkimus on käynnistynyt Ensi- ja turvakotien liiton ja Tampereen yliopiston välisenä yhteistyönä. Erityinen ennusteellinen merkitys arvioidaan olevan äidin ns. reflektiivisellä kyvyllä eli kyvyllä ymmärtää ja ennakoida lapsen käyttäytymisen takana olevaa mieltä ja heijastella oikealla tavalla omaa kokemustaan suhteessa lapsen kokemukseen (Fonagy ym. 2002). Vanhemman heikompi kyky ymmärtää lapsensa emotionaalisia tarpeita erillään omista tarpeistaan on todennäköisesti oleellinen välittäjä lapsen myöhemmän psyykkisen oireilun ja psykopatologian kehittymisessä. Vanhemman reflektiivisen kyvyn on todettu olevan yhteydessä äidin herkkyyteen vuorovaikutustilanteessa ja kiintymyssuhteen laatuun. Alustavien tutkimusten perusteella huumeista riippuvaisten äitien reflektiivinen kyky on heikompi (Levy ja Truman, henkilökohtainen tiedonanto). Toisaalta sen on todettu olevan myös sellainen vanhemmuuden kyky, jota voidaan vahvistaa ryhmälle suunnatulla interventiolla jo odotusaikana (Mayes 2002, henkilökohtainen tiedonanto). Tällaisen hoidon kehittäminen erityisesti päihteistä riippuvaisille äideille on aloitettu Suomessa. Raskaus ja aika pienen vauvan kanssa ovat äidin päihderiippuvuudessa erityisen vakava riskivaihe. Tässä vaiheessa äidin motivaatio päihteettömyyteen oman lapsensa hyväksi on kuitenkin usein suurempi kuin muulloin, ja tällainen hoidollisen potentiaalin vaihe tulisi hyödyntää mahdollisimman hyvin jo raskausajalta lähtien. Varhaiseen vuorovaikutukseen kohdistuvan hoidon tuloksellisuuden ensimmäinen edellytys on, että työntekijä kykenee välttämään kyynisen asenteen ja säilyttämään aidon kiinnostuksen kunkin äidin ja vauvan yksilöllisiin mahdollisuuksiin. Tutkimustiedon tarkentuminen edistää omalta osaltaan hoitomuodon edelleen kehittämistä. Kirjallisuutta Alessandri SM, Sullivan Wolan M, Imaizumi S, Lewis M. Learning and emotional responsivity in cocaine-exposed infants. Devel Psychol 1993;29:989 97. Andersson M. Yhteenveto ja näkökulmia tulevaisuuteen. Kirjassa: Andersson M, toim. Tartu hetkeen: apua ja hoitoa päihteitä käyttäville vauvaperheille. Ensi-ja turvakotien liiton julkaisu 27, 2001. Autti-Rämö I. Twelve year follow-up of children exposed to alcohol in utero. Dev Med Child Neurol 2000;42:406 11. Bauer CR. Perinatal effects of prenatal drug exposure. Neonatal aspects. Clin Perinatol 1999;1:87 106. Bays J. Substance abuse and child abuse: impact of addiction on the child. Pediatr Clin North Am 1990;4:881 903. Huumeriippuvuus ja äidin ja vauvan varhainen vuorovaikutus 1341
Beeghly M, Tronick EZ. Effects of prenatal exposure to cocaine in early infancy: toxic effects on the process of mutual regulation. Infant Ment Health J 1994;15(2):158 75. Behnke M, Eyler FD. Issues in prenatal cocaine use research: problems in identifying users and choosing an appropriate comparison group. Infant Ment Health J 1994;15(2):146 57. Black R, Mayer J. Parents with special problems: alcoholism and opiate addiction. Child Abuse Negl 1980;4:45 54. Brooks CS, Zuckerman B, Bamforth A, Cole J, Kaplan-Sanoff M. Clinical issues related to substance-involved mothers and their infants. Infant Ment Health J 1994;15(2):202 17. Burns K, Chetnik L, Burns WJ, Clark R. Dyadic disturbances in cocaine abusing mothers and their infants. J Clin Psychol 1991;47:316 9. Burns K, Chetnik L, Burns WJ, Clark R. The early relationship of drug abusing mothers and their infants: an assessment at eight to twelve months of age. J Clin Psychol 1997;53:279 87. Conte GL, Mazzoni S, Serretti A, Fundaro C, Tempesta E.»Separation» of the mother-child couple: pregnancy and maternity of drugdependent women. Acta Paediatr Suppl 1994;404:47 53. Edmonson R, Smith TM. Temperament and behavior of infants prenatally exposed to drugs: clinical implications for the mother-infant dyad. Infant Ment Health J 1994;15:368 79. Fonagy P, Steele H, Steele M. Maternal representations of attachment during pregnancy predict the organization of infant-mother attachment at one year of age. Child Dev 1991;62:891 905. Fonagy P, Gergely G, Jurist EL, Target M. Affect regulation, mentalization and the development of the self. New York: Other Press, 2002. Fraiberg S. Selected writings. Ohio: The Ohio State University Press, 1987. Freier K. In utero drug exposure and maternal-infant interaction: the complexities of the dyad and their environment. Infant Ment Health J 1994;15(2):176 88. Granström V, Kuoppasalmi K. Päihdekäytön psykodynaaminen tausta. Kirjassa: Salaspuro M, Kiianmaa K, Seppä K, toim. Päihdelääketiede. Kustannus Oy Duodecim, 1998, s. 29 32. Halmesmäki E. Huumeet, lisääntyminen ja raskaus. Kirjassa: Salaspuro M, Kiianmaa K, Seppä K, toim. Päihdelääketiede. Kustannus Oy Duodecim, 1998, s. 484 9. Halmesmäki E, Kari A. Huumeet ja raskaus. Duodecim 1998;114:2109 14. Hans SL, Bernstein VJ, Henson LG. The role of psychopathology in the parenting of drug- dependent women. Dev Psychopathol 1999; 11:957 77. Hans SL. Demographic and psychosocial characteristics of substanceabusing pregnant women. Clin Perinatol 1999;1:55 74. Hofkosh D, Pringle JL, Wald HP, Switala J, Hinderliter SA, Hamel SC. Early interactions between drug-involved mothers and infants. Arch Pediatr Adolesc Med 1995:149:665 72. Holopainen K. Äitiys on mahdollisuus. Päihdeongelmaisten äitien kuntoutus Oulunkylän ensikodissa. Ensi- ja turvakotien liiton julkaisu 17, 1998. Jacobson SW, Jacobson JL. Alcohol and drug related effects on development: a new emphasis on contextual factors. Infant Ment Health J 2001;15(2):107 20. Khantzian EJ. The self-medication hypothesis of addictive disorders: focus on heroin and cocaine dependence. Am J Psychiatry 1985; 142:1259 64. Lebovici S. Fantasmatic interaction and intergenerational transmission. Infant Ment Health J 1988;9:10 9. Leckman EB, Mayes LC, Hodgins HS. Perceptions and attitudes toward prenatal cocaine exposure in young children. Child Psychiatry Hum Devel 2001;31(4):313 28. Lehtonen L, Renlund M. Huumevauvojen hoito. Suom Lääkäril 2002; 43:4343 7. Lester BM, Tronick EZ. The effects of prenatal cocaine exposure and child outcome. Infant Mental Health J 1994;15(2):107 20. Luoma I, Tamminen T. Äidin masennus ja lapsen psyykkinen kehitys. Suom Lääkäril 2002;41(57):4093 6. Mayes LC. Neurobiology of prenatal cocaine exposure: effect on developing monoamine systems. Infant Ment Health J 1994;15(2):121 33. Mayes LC, Feldman R, Granger RH, Haynes OM, Bornstein MH, Schottenfeld R. The effects of polydrug use with and without cocaine on mother-infant-interaction at 3 and 6 months. Infant Behav Devel 1997;20:489 502. Mayes LC, Grillon C, Granger R, Schottenfeld R. Regulation of arousal and attention in preschool children exposed to cocaine prenatally. Ann N Y Acad Sci 1998;846:126 43. Mazzoni S. Tossicomania e gravidanza. Kirjassa: Ammaniti M, toim. La gravidanza tra fantasia e realta. Rooma: Il Pensiero Scientifico, 1992, s. 217 35. Moe V, Slinning K. Children prenatally exposed to substances: genderrelated differences in outcome from infancy to three years of age. Infant Ment Health J 2001;22(3):334 50. Mäntymaa M, Luoma I, Puura K, Tamminen T. Tunteet, varhainen vuorovaikutus ja aivojen toiminnallinen kehitys. Duodecim 2003; 119:459 65. O Connor MJ, Kasari C. Prenatal alcohol exposure and depressive features in children. Alcohol Clin Exp Res 2000;24(7):1084 92. Olson HC, O Connor MJ, Fitzgerald HE. Lessons learned from study of the developmental impact of parental alcohol use. Infant Ment Health J 2001;22(3):271 90. Ornoy A, Michailevskaya V, Lukashov I. The developmental outcome of children born to heroin-dependent mothers, raised at home or adopted. Child Abuse Negl 1996;20:385 96. Pajulo M, Savonlahti E, Piha J. Maternal substance abuse: infant psychiatric interest: a review and a hypothetical model of interaction. Am J Drug Alcohol Abuse 1999;25(4):761 9. Pajulo M. Early motherhood at risk: mothers with substance dependency. Väitöskirja. Turun yliopisto, 2001. Pajulo M, Savonlahti E, Sourander A, Helenius H, Piha J. Antenatal depression, substance dependency and social support. J Affect Dis 2001;65:9 17. Raphael-Leff J. Psychological processes of childbearing. London: Chapman and Hall, 1991. Rodning C, Beckwith L, Howard J. Characteristics of attachment and play organization in prenatally drug-exposed toddlers. Devel Psychopathol 1989;1:277 89. Sarkola T, Eriksson P, Halmesmäki E. Alkoholin ja huumeiden käytön vaikutus raskauteen. Prospektiivinen seurantatutkimus 1996-1997. Suom Lääkäril 2001;10:1111 14. Siltala P. Traumatisoitunut vanhemmuus, varhainen vuorovaikutus ja psykoterapia. Aaveet varhaisessa vuorovaikutuksessa. Psykoterapialehti 2002;3. Stern DN. The motherhood constellation. A unified view of parentinfant psychotherapy. New York: Basic Books, 1995. Tamminen T. Äidin masennus, imetys ja varhainen vuorovaikutus. Väitöskirja. Tampereen yliopisto, 1990. Zeanah CH, Boris NW, Larrieu JA. Infant development and developmental risk: a review of the past ten years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;336:165 78. MARJUKKA PAJULO, LT, erikoistutkija, erikoislääkäri marjukka.pajulo@uta.fi National Institute of Drug Abuse Yale Child Study Center ja Tampereen yliopisto Lääketieteen laitos, K-rakennus 33014 Tampereen yliopisto 1342