Mirja Vuorenmaa, Arja Häkkinen, Juha Paloneva, Ilkka Kiviranta, Hannu Kautiainen, Marjo Oikari ja Jari Ylinen ALKUPERÄISTUTKIMUS Preoperatiivinen fysioterapia ja olkapään pinnetilan leikkauksesta toipuminen Olkapään pinnetilan hoidon tulisi olla ensisijaisesti konservatiivinen, koska harjoitteluterapian vaikuttavuudesta on selkeä näyttö. Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää konservatiivisen hoidon toteutumista ja leikkaustulosta vuoden seurannassa. Aineisto ja menetelmät. Keski-Suomen keskussairaalassa vuoden aikana leikatuilta 104 pinnetilapotilaalta selvitettiin toteutuneet hoidot, kipu ja toiminnan haitta (ASES). Tulokset. Potilaista 50 % oli saanut olkapään harjoitteluterapian ohjausta ennen leikkausta. Vuoden kuluttua leikkauksesta kipulääkkeitten käyttö oli vähentynyt neljännekseen, ASES-indeksi oli keskimäärin 85, merkittävää kipua (kipujanalla yli 30 mm) esiintyi edelleen 13 %:lla ja 15 %:lla oli kohtalainen toiminnan haitta (ASES alle 60). Päätelmät. Suuri osa potilaista ei saanut harjoitusterapiaa lainkaan ennen leikkausta, vaikka sen avulla osa olisi todennäköisesti välttynyt leikkaukselta. Vuoden seurannassa oireet lievittyivät useimmilla mutta osalle jäi kohtalainen kipu ja joka kuudennelle toiminnallinen haitta. Harjoitusterapian toteuttamiseen tulee kiinnittää systemaattisesti huomiota. Olkanivel on polven ohella yleisemmin oireileva nivel, ja olkapäävaivat aiheuttavat yhä suuremman osan työikäisten ortopedisista hoitoa vaativista ongelmista. Olkanivelen vaivoista tavallisin on olkalisäkkeenalainen pinneoireyhtymä (impingement), joka on yleisin 40 50-vuotiailla (Paavola ym. 2007). Se aiheutuu kiertäjäkalvosimen jänteiden, olkalisäkkeen alla olevan limapussin ja hauislihaksen pitkän pään jänteen mekaanisesta hankauksesta olkalisäkettä sekä korppilisäkkeen ja olkalisäkkeen välistä nivelsidettä vasten (KUVA 1). Olkapään pinneoireyhtymän syyt voidaan jakaa rakenteellisiin ja toiminnallisiin. Rakenteellisilla syillä tarkoitetaan olkalisäkkeen alapuolisen tilan ahtautumista luiden, nivelsiteiden ja pehmytkudosten degeneraation tai tulehduksen tai molempien seurauksena. Usein pinneoireyhtymän taustalla on toiminnallinen ahtaus, joka aiheutuu ikääntymiseen liittyvästä olkanivelen liikkuvuuden vähentymisestä sekä olka- ja lapaluuta liikuttavien lihasten voiman heikkenemisestä ja huonontuneesta hallinnasta. Seurauksena on olkanivelen koukistuksen ja loitonnuksen aikana olkaluun pään siirtyminen ylös ja eteen, mikä aiheuttaa kiertäjäkalvosimen jänteiden pinnetilan. Sekä rakenteellinen että toiminnallinen pinnetila voivat johtaa olkalisäkkeen alapuolisen tilan pehmytkudosten ärsytykseen ja krooniseen kipuun. Oireet liittyvät supra- ja infraspinatusjänteisiin, mutta myös hauiksen jänne sekä olkalisäkkeen alla oleva limapussi voivat tulehtua, jolloin olkalisäkkeen alapuolinen tila ahtautuu entisestään. Pitkäaikainen pinnetila heikentää jänteitä ja voi hoitamattomana johtaa niiden repeämiseen (Michener ym. 2003). Olkanivelen pinnetilan ensisijainen hoito on konservatiivinen (Paavola ym. 2007). Hoito koostuu kipulääkityksestä, olkalisäkkeen alle annettavasta kortikosteroidiruiskeesta ja harjoittelusta. Tuoreen systemoidun kirjallisuuskatsauksen mukaan on kohtalaista näyttöä siitä, että olkapään harjoitteluterapia on vaikuttavuudeltaan samanveroinen kuin leikkaus 2 12 kuukauden seurannassa (Kromer 935 Duodecim 2011;127:935 40
ALKUPERÄISTUTKIMUS Kuva 1. Olkalisäkkeenalaisessa pinneoireyhtymässä olkapään yläalueen pehmytosaa (kiertäjäkalvosin, olkalisäkkeen alainen limapussi, hauislihaksen jänne) kiilautuu olkaluun pään ja korakoakromiaalisen kaaren väliin (Peltokallio 2003). 936 ym. 2009). Harjoittelu vähentää tehokkaasti kipua ja lisää toimintakykyä, vaikka harjoittelujakso on vain 3 8 viikkoa. Manuaalisen terapian yhdistäminen harjoitteluun vähentää kipua edelleen (Bang ym. 2000). Sen sijaan ultraääni-, sähkö- tai laserhoidoilla ei ole todettu olevan vaikutusta olkapään pinneoireyhtymässä. Tämän oireyhtymän vuoksi tehtävä avarrusleikkaus on yleisin olkapäähän kohdistuva toimenpide (Rosenberg ym. 2006). Leikkaushoitoa tulee harkita toiminnanvajauksen ja kivun pitkittyessä, ellei konservatiivinen hoito auta yli puolen vuoden kuluessa (Paavola ym. 2007). Tämän takautuvan tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää olkanivelen pinnetilan vuoksi leikattujen potilaiden saama kuntoutus ennen toimenpidettä ja sen jälkeen. Lisäksi selvitettiin, miten potilaat olivat toipuneet vuoden kuluttua toimenpiteestä. Aineisto ja menetelmät Keski-Suomen keskussairaalassa toimenpiderekisteristä kerättiin tiedot 153 potilaasta, joille oli tehty olkanivelen tähystys ja olkalisäkkeen avarrusleikkaus heinäkuun 2007 ja kesäkuun 2008 välisenä aikana. Pinnetilan diagnoosi perustui kliiniseen tutkimukseen (positiivinen kipukaarioire sekä positiiviset tulokset Neerin ja Hawkinsin pinnetesteissä). Leikkauskertomustietojen perusteella karsittiin pois potilaat, joilla todettiin kiertäjäkalvosimen läpäisevä repeämä tai joille oli tehty tähystyksen lisäksi irronneen labrumin kiinnitys, hauislihaksen pitkän pään uudelleen kiinnitys, olkalisäke-solisluunivelen muovaus tai narkoosimanipulaatio. Aineistoon jäi 104 potilasta, joilla päädiagnoosina oli olkalisäkkeenalainen pinneoireyhtymä. Potilaiden oireita ja konservatiivista hoitoa ennen leikkausta ja toipumista selvitettiin kyselylomakkeella vuoden kuluttua leikkauksesta. Olkakivun kestoa ja määrää pyydettiin kuvaamaan kipujanalla (visual analoque scale, VAS). Olkapään aiheuttamaa toiminnan haittaa arvioitiin ASES-lomakkeella (muunnettu American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form), jossa kysyttiin senhetkistä kivun voimakkuutta ja olkanivelen toimintaa kymmenellä kysymyksellä (pisteet 0 3, jossa 0 = en pysty ja 3 = ei ongelmia). Vastauksista laskettiin ASES-indeksi (TAULUKKO 1) (Richards ym. 1994, Michener ym. 2002, Kirkley ym. 2003). Leikkaukset tehtiin yleisanestesiassa ja toimenpide aloitettiin olkanivelen ja olkalisäkkeenalaisen tilan järjestelmällisellä arvioinnilla tähystyksessä. Toimenpiteessä poistettiin subakromiaalibursaa ja tilaa avarrettiin poistamalla ja tasoittamalla olkalisäkkeen alaetukulmaa. Toimenpide tehtiin tähystyksessä 86 %:lla potilaista ja se oli päiväkirurginen 91 %:lla. Leikkauksen jälkeen yläraajan kantosidettä pidettiin 1 2 vuorokautta. Potilaat saivat kirjalliset ohjeet ki- M. Vuorenmaa ym.
Taulukko 1. ASES-indeksin laskeminen. [(10 potilaan ilmoittama kipujana-arvo 1 ) x 5] + [(toimintakykyosioiden summa 2 ) x 5/3] = ASES-indeksi (0 100) < 30 = huomattava toiminnallinen rajoitus 31 60 = kohtalainen toiminnan rajoitus 61 90 = minimaalinen toiminnan rajoitus > 90 = ei rajoitusta 1 kivun voimakkuus VAS-janalla 1 10 cm 2 ASES-lomakkeen 10 kivun voimakkuutta ja olkanivelen toimintaa arvioivaa kysymystä vun hoidosta ja päivittäin tehtävistä liikkuvuutta lisäävistä harjoitteista. Potilaita kehotettiin varaamaan aika 2 3 viikkoa leikkauksesta terveyskeskuksen kuntoneuvolaan vahvistavien harjoitusohjeiden saamiseksi. Aineisto analysoitiin SPSS 15 ohjelmistolla. Aineiston kuvaamiseen käytettiin taajuuksia, prosentteja sekä keskiarvoja ja keskihajontoja (± SD). Muuttujien välisiä yhteyksiä analysoitiin Pearsonin korrelaatiokertoimen avulla ja kivun muutosta ajassa parittaisten otosten t-testillä. Keski-Suomen keskussairaalan eettinen toimikunta on hyväksynyt tutkimussuunnitelman. Taulukko 2. Aineistomme 70 potilaan ominaisuuksia ja tutkimustuloksia. Naisia 32 (46 %) Ikä (v, keskiarvo ± SD) 53 ± 10 Painoindeksi (kg/m², keskiarvo ± SD) 27,7 ± 4,6 Työssä 57 (81 %) Eläkkeellä 10 (15 %) Opiskelija, vanhempainlomalla tms. 3 (4 %) Olkakivun kesto ennen leikkausta 33 ± 46 (kk, keskiarvo ± SD) Tapaturma ennen olkavaivan alkamista 17 (24 %) Tulokset Kyselyyn vastasi 67 % potilaista (70/104). Tutkimusjoukon keski-ikä oli 53 ± 10 vuotta (TAULUKKO 2). Työssä olevilla sairausloman kesto ennen leikkausta oli keskimäärin 95 ± 188 vuorokautta ja leikkauksen jälkeen 54 ± 66 vrk. Vuoden kuluttua leikkauksesta kaksi potilasta oli edelleen sairauslomalla olkapäävaivan vuoksi. Olkakivun keskimääräinen kesto ennen leikkausta oli lähes kolme vuotta. Olkavaivan alkamiseen liittyi tapaturma 24 %:lla. Jonotusaika leikkaukseen oli keskimäärin 91 ± 74 vuorokautta. Oikeanpuolinen olkanivel leikattiin 67 %:lla potilaista ja yhdellä oli kyseessä uusintaleikkaus. Hapsuuntumista kiertäjäkalvosimen jänteissä degeneraation merkkinä todettiin leikkauksen yhteydessä 31 %:lla potilaista. Kipuoireet hävisivät leikkauksen jälkeen kokonaan 43 %:lta potilaista ja vähenivät 54 %:lta. Vuosi leikkauksen jälkeen ASEStoimintakykyindeksi oli keskimäärin 85 ± 19 (KUVA 2). Kaikkiaan 15 %:lla potilaista oli leikkauksen jälkeen ainakin kohtalainen toiminnan haitta (TAULUKKO 1). Työn fyysisen rasittavuuden ja ASES-indeksin välillä oli heikko korrelaatio (r = -0,34, p = 0,007). Kipulääkkeitä käytti olkakivun vuoksi ennen leikkausta 90 % ja vuosi leikkauksen jälkeen 25 %. Olkakivun voimakkuus kipujanalla oli viimeisen viikon aikana ennen leikkausta keskimäärin 71 ± 16 mm ja vuoden seurannassa ASES 100 80 60 40 20 0 0 10 20 30 40 50 60 70 Olkapään pinnetilan vuoksi leikatut potilaat (n = 70) Kuva 2. ASES-toimintakykyindeksin kumulatiivinen jakautuminen vuosi leikkauksen jälkeen. X-akselilla olkapään pinnetilan takia leikatut potilaat (n = 70). 937 Preoperatiivinen fysioterapia ja olkapään pinnetilan leikkauksesta toipuminen
ALKUPERÄISTUTKIMUS 938 VAS (mm) 100 80 60 40 20 0 Ennen leikkausta Vuosi leikkauksen jälkeen Kuva 3. Olkapään kipu (VAS) laatikko-janakuviolla ilmaistuna ennen leikkausta ja vuosi sen jälkeen. Laatikko ilmaisee ala- ja yläkvartiilin sekä mediaanin, janat osoittavat 5 %:n ja 95 %:n persentiilit, pallot poikkeavat ja tähdet erittäin poikkeavat havainnot. 14 ± 19 mm (p < 0,001) (KUVA 3). Vuoden kuluttua 13 %:lla esiintyi kuitenkin vähintään kohtalaista kipua (yli 30 mm). Potilaista kuudella (9 %) todettiin toimenpiteen yhteydessä lievä degeneratiivinen rustovaurio. Tämä ryhmä ei kuitenkaan eronnut olkakivun määrän suhteen merkitsevästi ennen leikkausta eikä vuosi leikkauksen jälkeen ryhmästä, jolla nivelpinnat olivat normaalit. ASES-indeksissä vuosi leikkauksen jälkeen ei myöskään todettu merkitsevää eroa näiden kahden potilasryhmän välillä. Potilaista 42 % ilmoitti, etteivät olleet saaneet lainkaan ohjausta kiertäjäkalvosimen lihasten aktiiviseen voimaharjoitteluun ennen leikkausta. Heistä 78 % oli kuitenkin saanut passiivisia fysikaalisia hoitoja, kuten kylmä-, lämpö- ja sähköhoitoja tai hierontaa. Ennen leikkausta 34 %:lle oli neuvottu lihasvoimaja venytysharjoitteita, 14 %:lle pelkästään lihasvoimaharjoitteita ja 7 %:lle vain venytysharjoitteita ja 3 % oli jättänyt vastaamatta kysymykseen. Harjoitteluterapiaa saaneesta ryhmästä 11 potilasta oli saanut lisäksi passiivisia fysikaalisia hoitoja. Lihasvoimaharjoitteissa käytti vastuksena vastuskumia 29 potilasta, käsipainoja 14 ja kuntosalilaitteita 19. Vastuskumi- ja käsipainoharjoitteita tehtiin keskimäärin 5 6 kertaa viikossa ja kuntosaliharjoitteita kahdesti viikossa. Leikkauksen jälkeen potilaita ohjattiin yleensä kuntoneuvolassa. Yksityiseen fysioterapiaan oli kirjoitettu lähete 21 %:lle potilaista. Leikkauksen jälkeen 77 % oli saanut ohjeet lihasvoimaharjoitteluun. Heistä kaikki olivat käyttäneet vastuskumia, 48 % painoja ja 17 % kuntosalilaitteita. Vastuskumi- ja käsipainoharjoitteita tehtiin keskimäärin 6 7 kertaa viikossa ja kuntosaliharjoitteita kahdesti viikossa. Fysikaalisia hoitoja oli leikkauksen jälkeen saanut 38 % potilaista. Pohdinta Olkanivelen kipu, kipulääkkeiden käyttö ja toiminnallinen haitta vähenivät huomattavasti valtaosalla potilaista olkapään pinnetilan leikkaushoidon jälkeen. Kuitenkin 13 %:lle jäi kohtalaista kipua ja 15 %:lle kohtalainen toimintakyvyn haitta vuoden seurannassa. Olkapään pinneoireyhtymän diagnoosi on ensisijaisesti kliininen. Diagnoosin objektiivinen varmistaminen ei yleensä ole mahdollista. Emme voi sulkea pois väärän diagnoosin tai teknisesti puutteellisen toimenpiteen mahdollisuutta niillä potilailla, joilla oireet jatkuivat leikkauksesta huolimatta. Suositusten mukaan konservatiivinen hoito tulisi toteuttaa ennen leikkauspäätöstä ja hoidon pitäisi olla tarpeeksi pitkäkestoista, ennen kuin voidaan arvioida sen vaikuttavuutta (Paavola ym. 2007). Konservatiivisen hoidon keskeiset osat ovat olkanivelen ja lavan liikerajoitusten poistaminen venyttämällä ja olkapään lihasten progressiivinen voimaharjoittelu. Ennen leikkausta lihasvoimaharjoitteita oli kuitenkin tehnyt vain puolet potilaista. Noin kolmannes ilmoitti, ettei heille ollut neuvottu lainkaan aktiivisia lihasvoima- eikä venytysharjoitteita. Harjoittelun vaikuttavuudesta konservatiivisena hoitona on kuitenkin selkeä näyttö. Lombardin ym. (2008) tutkimuksessa kaksi kertaa viikossa kahden kuukauden ajan toteutetun progressiivisen kuntosaliharjoittelun vaikutuksesta olkanivelen lihasvoimat lisääntyivät ja koettu kipu levossa ja rasituksessa vähenivät merkitsevästi verrattuna mitään M. Vuorenmaa ym.
hoitoa saamattomiin verrokkeihin. Kolmessa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa leikkaushoidon ja olkapään lihasten voimaharjoittelun välillä ei ole todettu merkitsevää eroa kivun lievittymisen ja toimintakyvyn paranemisen suhteen (Brox ym. 1999, Haahr ym. 2005, Ketola ym. 2009). Dickensin ym. (2005) aineistossa olkapään lihasten voimaharjoitteluun osallistuneista potilaista 26 % perui pinnetilaleik kauksen eikä ketään heistä ollut leikattu vuoden seurannassa. Lisäksi Ketola ym. (2009) totesivat, että harjoittelu oli kustannustehokkaampaa kuin leikkaus. Leikkaushoidon kokonaiskustannuksia lisää myös leikkauksenjälkeinen pitkä sairausloma. Harjoittelulla on tärkeä merkitys myös leikkauksen jälkeen olkapään rakenteiden kuntoutumisessa. Avarrusleik kaus ei suinkaan estä mahdollisia myöhemmin ilmaantuvia kiertäjäkalvosimen repeämiä (Hyvönen ym. 1998). Jos konservatiivinen hoito olisi toteutettu asianmukaisesti huomioiden säännöllisyys, pitkäkestoisuus ja progressiivisuus, olisi osa potilaista todennäköisesti välttynyt leikkaukselta. Olkavaivan kesto oli ennen leikkausta ollut lähes kolme vuotta ja jonotusaika leikkaukseen keskimäärin kolme kuukautta, joten aktiivinen harjoittelu olisi suurella osalla ollut toteutettavissa viimeistään sinä aikana. Osa potilaista oli saanut ennen leikkausta vain passiivisia fysikaalisia hoitoja, vaikka ei ole näyttöä siitä, että nämä olisivat yksistään vaikuttavia olkapään pinnetilan hoidossa (Kromer ym. 2009). Tämän tutkimuksen heikkoutena oli se, että ei selvitetty ennen leikkausta toteutetun kuntoutuksen keskeisiä asioita, kuten harjoitusliikkeiden suoritustapaa sekä harjoittelun kuormitusta ja tiheyttä. On todennäköistä, että harjoittelu ei suinkaan ollut toteutunut riittävällä taajuudella ja teholla tarpeeksi pitkään kaikilla niilläkään, jotka olivat saaneet ohjausta. Harjoittelun toteutus tulee selvittää, ennen kuin konservatiivinen hoito todetaan epäonnistuneeksi. Jos hoitava lääkäri ei perusterveydenhuollossa ole perehtynyt näihin asioihin, on tärkeää, että hän pyytää fysioterapeutin arvion ennen erikoissairaanhoitoon lähettämistä. Myös ortopedin tulisi tarkistaa harjoittelun toteuttaminen ennen leikkauspäätöstä. Hoitokäytännön muuttamiseksi Keski- Suomen sairaanhoitopiirissä on rakennettu sujuvat hoitoketjut perusterveydenhuollon lääkärien koulutushankkeena liittyen diagnostiikkaan ja hoidon porrastukseen. Ohjeet löytyvät Terveysportista (Lääkärin tietokannat Hoitoketjut Keski-Suomen SHP Ortopedia Olkakipupotilaan hoito perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa). Yhteistyössä Duodecimin kanssa on laadittu strukturoitu lähete, joka ohjaa kirjaamaan tarvittavat tiedot hoitopäätöksen tekemiseksi ja samalla muistuttaa konservatiivisen hoidon toteuttamisesta. Keski-Suomen keskussairaalassa olkapääkipupotilaat voidaan lähetteen perusteella ohjata olkapään biomekaanisiin ongelmiin erikoistuneelle fysioterapeutille, joka laatii potilaille tehostetun olkapääharjoitteluohjelman ja varmistaa sen toteutuksen ennen leikkaushoidon tarpeen arviointia. Lopuksi YDINASIAT 88Tavallisimmin pinneoireyhtymän taustalla on toiminnallinen ahtaus, jonka hoito on suositusten mukaan ensisijaisesti konservatiivinen. 88Tutkimuksemme potilaista puolet oli jäänyt vaille kuntoutusta ennen leikkausta. 88Useimmilla potilailla oireet lievittyivät leikkauksen jälkeen, mutta osa kärsi huomattavasta kivusta vielä vuoden kuluttua leikkauksesta. 88Leikkaushoitoon päätyy todennäköisesti potilaita, jotka toipuisivat ilman sitä, ja osa leikkauksista olisi siten vältettävissä. Olkapään pinneoireet lievittyivät suurimmalla osalla aineistomme potilaista leikkaushoidon jälkeen, mutta osa kärsi vielä vuoden kuluttua kivusta ja kuudennes toiminnallisesta haitasta. Konservatiivisesta hoidosta puuttui aktiivinen kuntoutus merkittävällä osalla potilaista ennen 939 Preoperatiivinen fysioterapia ja olkapään pinnetilan leikkauksesta toipuminen
ALKUPERÄISTUTKIMUS leikkauspäätöstä, joten suosituksenmukaisen hoitokäytännön noudattamiseen tulisi kiinnittää huomiota sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa. Myös leikkauksenjälkeiseen kuntoutuksen tehostamiseen on tärkeää kiinnittää huomiota. Oikein ajoitettu, laadukas kuntoutus voi nopeuttaa toipumista ja vähentää sairausloman sekä erikoissairaanhoidon tarvetta. MIRJA VUORENMAA, TtM, fysioterapeutti, liikuntafysiologi JARI YLINEN, LT, dosentti, ylilääkäri MARJO OIKARI, TtM, fysioterapeutti Keski-Suomen keskussairaala, fysiatrian klinikka Keskussairaalantie 19, 40620 Jyväskylä JUHA PALONEVA, LT, erikoistuva lääkäri Keski-Suomen keskussairaala, kirurgian klinikka ja TAYS:n TULES-klinikka HANNU KAUTIAINEN, biostatistikko Keski-Suomen keskussairaala, yleislääketieteen yksikkö ja ORTON Invalidisäätiö ARJA HÄKKINEN, TtT, professori Jyväskylän yliopisto, terveystieteen laitos ILKKA KIVIRANTA, LT, professori, ylilääkäri Helsingin yliopisto, kliininen laitos ja HUS, Töölön sairaala Sidonnaisuudet Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia KIRJALLISUUTTA Bang MD, Deyle GD. Comparison of supervised exercise with and without manual physical therapy for patients with shoulder impingement syndrome. J Orthop Sports Phys Ther 2000;30:126 37. Brox JI, Gjengedal E, Uppheim G, ym. Arthroscopic surgery versus supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage II impingement syndrome): a prospective, randomized, controlled study in 125 patients with a 2 1/2-year follow-up. J Shoulder Elbow Surg. 1999;8:102 11. Dickens V, Williams J, Bhamra M. Role of physiotherapy in the treatment of subacromial impingement syndrome: a prospective study. Physiotherapy 2005;91:159 64. Haahr J, Østergaard S, Dalsgaard J, ym. Exercises versus arthroscopic decompression in patients with subacromial impingement: a randomized, controlled study in 90 cases with a one year follow up. Ann Rheum Dis 2005;64:760 4. Hyvönen P, Lohi S, Jalovaara P. Open acromioplasty does not prevent the progress in impingement syndrome to a tear. Nine-year follow-up of 96 cases. J Bone Joint Surg (BR) 1998;80:813 6. Ketola S, Lehtinen J, Arnala I, ym. Does arthroscopic acromioplasty provide any additional value in the treatment of shoulder impingement syndrome? A two-year randomised controlled trial. J Bone Joint Surg Br 2009;91:1326 34. Kirkley A, Griffin S, Dainty K. Scoring system for the functional assessment of the shoulder. Arthroscopy: Arthrosc Relat Surg 2003;19:1109 20. Kromer TO, Tautenhahn UG, de Bie RA, Staal JB, Bastiaenen CH. Effects of physiotherapy in patients with shoulder impingement syndrome: a systematic review of the literature. J Rehabil Med 2009;41:870 80. Lombardi I, Guarnieri A, Fleury A, Carlos da Silva A, Natour J. Progressive resistance training in patients with shoulder impingement syndrome: a randomized controlled trial. Arthr Rheum 2008;59:615 22. Michener LA, McClure PW, Sennett BJ. American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form, patient self-report section: reliability, validity and responsiveness. J Shoulder Elbow Surg 2002;11:587 94. Michener LA, McClure PW, Karduna AR. Anatomical and biomechanical mechanisms of subacromial impingement syndrome. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2003;18:369 79. Paavola M, Remes V, Paavolainen P. Olkapään pinneoireyhtymä helpottaa yleensä konservatiivisella hoidolla. Suom Lääkäril 2007;62:4633 7. Peltokallio P. Urheiluvammat, osa 2. Vammala: Medipel Oy 2003. Richards RR, An KN, Bagliani LU, ym. A standardized method for the assessment of shoulder function. J Shoulder Elbow Surg 1994;3:347 52. Rosenberg J, Vehviläinen A, Vohlonen I, Harju A, Kröger H. Olkaleikkauspotilaiden sairaanhoito- ja päivärahakustannukset Suomessa vuosina 2000 2002. Suom Lääkäril 2006;61:3121 5. Summary Implementation of preoperative physiotherapy and recovery after shoulder impingement surgery Background. Subacromial impingement syndrome is a common orthopedic condition. Methods. Patients operated due to shoulder impingement (n=104) were sent a questionnaire inquiring rehabilitation procedures before and after surgery, pain and shoulder function. Results. Response rate was 68%, mean age of the patients was 53 years. Before surgery, 50% of the patients had received physiotherapy. The symptoms disappeared after surgery in the majority of the patients. However, 13% of the patients had significant shoulder pain (VAS over 30 mm) one year post operatively and 15% had considerable functional deficit. Conclusions. To avoid unnecessary operations for shoulder impingement proper conservative treatment must be provided before surgery. 940 M. Vuorenmaa ym.