Kuva: AP Graphics Bank ELMU KOONTI JA YHTEENVETO Elmu-kehityshankkeen tarkoitus on ollut kehittää m u i s t i s a ir a a n h yvän hoidon malli vanhustyön erikoisammattitutkinnon muistisairaan hoidon tutkinnonosan kriteereihin pohjautuen. Hankkeeseen osallistuivat Dila-kodit, Marie-koti ja Dilan kotihoitopalvelu, Lahden kaupunki ja hankkeen hallinointiin sekä koulutuspilottien laadintaan Lahden diakonian instituutti. Hankkeen rahoituksesta on vastannut Hämeen ELY-keskus ja Lahden diakonian instituutti. Lahden diakonian instituutti Jari Mattila 2013
ELMU KOONTI JA YHTEENVETO JOHDANTO Lahden diakonialaitoksen eri palveluyksiköissä toteutettiin valtakunnallisen vanhustyön erikoisammattitutkinnon muistisairaanhoidon tutkinnonosan kriteereihin perustuva kysely, jonka tarkoituksena oli selvittää jo toimivia käytänteitä sekä hoitotyön haasteita lähinnä muistihäiriöistä kärsivien hoitotyössä. Hankeen perimmäisenä lähtökohtana toimi tarve saada aikaan muutos hoitokulttuurissa siten, että ikääntynyt ihminen huolimatta muistisairaudestaan, voisi elää ja asua elämänsä loppuun saakka siinä palveluyksikössä johon hän on hakeutunut asumisen palveluntarpeestaan johtuen. Tämän koonnin ja yhteenvedon tehtävänä on selvittää, miten pilottikokeiluissa laaditut muistisairaan hyvän hoidon mallit ja kriteerit luotiin ja esittää hankkeen tulokset perusteluineen. Vanhusten terveys on parantunut merkittävästi. Tämä pidentää aktiivista ja omatoimista ikää sekä pienentää yleistä palvelutarvetta. Palveluntarve sen sijaan lisääntyy merkittävästi ennen kuolemaa ja asumispalvelujen tarve erityisesti muistiongelmista kärsivillä. Professori Erkki Vauramo esittää Sitran hoivapäiville tekemässään taustamuistiossa palveluasuminen tarpeeksi 9 % yli 75 vuotta täyttäneiden kohdalla. Se merkitsee tämän hetkisen 465 000 vanhuksen osalta noin 42 000 tuettua asumispaikkaa, kun nykyisin niitä on terveyskeskussairaalan pitkäaikaisosastolla 7 200, vanhainkodeissa 15 520, tehostetuissa palveluasunnossa 30 772 ja tavallisissa palveluasunnossa 6 855, yhteensä noin 60 000 paikkaa, siis runsaasti yli tarpeen (Vauramo E., SITRA:n Hoivafoorumi 5.2.2013). Vauramon esitys ei kuitenkaan huomioi yhteiskunnallista pyrkimystä muuttaa kulttuuria siten, ettei jatkossa ole vanhainkoteja ja että terveyskeskusten pitkäaikaisosastojen määrä aiotaan minimoida. Niin tehostetun palveluasumisen kuin tavallisenkin palveluasumisen paikkoja tullaan radikaalisti tulevaisuudessa lisäämään ja niistä on jo itseasiassa paikoitellen pulaa. Myös kotipalvelujen määrä tulee nykyisten tavoitteiden valossa lisääntymään merkittävästi. 29.11.2013 esittämässä rakennepaketissaan Kataisen hallitus on vahvistanut aiemmin mainitun tendenssin siirtää vanhusten hoidon painopiste pois vuodeosastoilta tuettuun palveluasumiseen. ELMU- HANKE Elämä on muistoissani. Suomessa on yli 120.000 muistisairasta ihmistä ja joka päivä todetaan useita lisää. Tänä vuonna Suomessa on yli 465.000 75 vuotta täyttänyttä henkilöä ja ennusteen mukaan vuonna 2030 noin 820.000 (Erkki Vauramo, Sotera-instituutti 2013). Ennusteet näyttävät muistisairauksien määrän kasvavan samassa suhteessa 75-vuotiaiden kanssa, eli vuonna 2030 muistisairaita on jo yli 240.000 (kerroin 1,8). Taivas kaikista luontokappaleista kätkee kohtalon kirjan; kaiken paitsi sivun, joka määrää niiden nykyisen tilan (Pope Alexander 1734, An Essay on Man) 1
Taulukosta 1 näkyy perinteisen vanahainkotijärjestelmän ja niiden perinteisten palvelujen väheneminen. Viime vuonna (2012) 60 500 iäkästä asui vuonna eri laitoksissa, kuten vanhaikodeissa, sairaaloissa tai terveyskeskuksen vuodeosastoilla. Samaan aikaan säännöllisten kotihoitopalvelujen asiakkaina iäkkäitä oli 70 500. Nykyinen laatusuositus linjaa, että 75 vuotta täyttäneistä valtaosan tulisi saada asua kotonaan. Niin ikään laitoshoidossa saisi suosituksen mukaan olla kolme prosenttia yli 75- vuotiaista (luku vuonna oli 2012 3,8 prosenttia). Tehostetussa palveluasumisessa suositus on 5 6 prosenttia (6,1 prosenttia vuonna 2012) ja kotona kotihoidon tuella13 14 prosenttia (11,9 prosenttia 2012) (THL 2013). Jotta nyt ja tulevaisuudessa voidaan vastata muistisairauksista johtuviin haasteisiin, on välttämätöntä kehittää hoitokulttuuria ja hoitotyön menetelmiä. Muistisairauksista on tutkittua tietoa yhä enemmän saatavilla ja tällainen tieto olisi mielekästä saada sovellettua hoitotyön käyttöön. Muistisairauteen suhtautuminen vaatii uudenlaista asennetta ja luopumista perinteisistä käsityksistä ja hoitotyön menetelmistä. Tämä edellyttää kuitenkin aikaa, resursseja ja lisäkoulutusta, menetelmien kehittämistä ja asenneilmapiirin suotuisaa kehitystä kohdata muistisairas lähimmäisenä, ei ongelmana. Elmu-hanke pyrki neljän pilottimallin (pilotti esitutkimus, sivistyssanakirja 1996) avulla osaltansa vastaamaan yllä esitettyihin haasteisiin. Jokaista pilottia testattiin eri palveluyksiköissä siten, että ensimmäinen kehitetty ja palautteen perusteella muokattu malli siirrettiin seuraavaan palveluyksikköön. Tähän seuraavaan palveluyksikköön siirrettiin myös uusi asiantuntijaryhmän laatima pilotti eli hoitotyönmalli. Näin se ja jo toimiva malli sekä seuraava hoitotyönmalli ajettiin sisään seuraavaan palveluyksikköön. Edelleen kolmas palveluyksikkö sai kaksi aiempaa jo toimivaa hoitotyönmallia hoitotyönmenetelmiksi ja uuden pilotin koeteltavakseen. Neljännen pilotin tavoitteena oli muokata jo toimivat mallit käyttöön kotihoitopalvelussa, jonka toiminta poikkeaa ympäristönä asumispalveluyksköistä. Kaikki neljä pilottimallia muokattiin toimiviksi hoitotyönmenetelmiksi ja siten osaksi muistisairaan hyvän hoidon mallia Dilassa. Elmu-hakkeen aikana kehitettiin myös asiantuntijaryhmä Dilaan, joka käsittelee hoitotyön ongelmia muistisairaan hoidossa ja joka toimii tarpeen mukaan hoitotyötä konsultoivana elimenä, työelämän kehittäjänä ja innovaattorina sekä omalta osaltaan keskustelun ylläpitäjänä laadukkaan palvelun 2
edelleen kehittämiseksi. Asiantuntija ryhmään kuuluvat Dilan ylilääkäri, palvelujohtaja, Lahden diakonia instituutin edustaja ja tarpeen mukaan palveluyksiköiden esimiehet sekä kutsuttuna muut tarvittavat asiantuntijat. Tämän koonnin ja yhteenvedon tarkoituksena ei ole arvioida osaamista tai laatua puhumattakaan arvostella palveluyksiköiden toimintaa. Tällainen mielikuva saattaa syntyä, sillä palautekyselyissä henkilökunta kiinnitti huomiota haastaviin työtehtäviin ja olosuhteisiin. Tässä on siis käsitelty noita haasteita laajasti asiantuntijalähteitä hyödyntäen. Jos tässä koonnissa ja yhteenvedossa esitetyissä lähteissä ei alkuperäisen teoksen nimeä ole käännetty suomeksi, on tämän kirjoittaja suomentanut kyseisen lainauksen itse ilman asianmukaista koulutusta ja siksi käännöksissä voi esiintyä epätarkkuuksia. Mikäli mihin tahansa lähdeviittaukseen tai lainaukseen ei ole ilmoitettu vuosilukua, on se tuntematon, kuten esimerkiksi William Shakespearen teosten alkuperäiset kirjoitusvuodet. KOTIHOIDON, LAITOSHOIDON JA TEHOSTETUN PALVELUASUMISEN EROT Kotihoitopalvelulla tarkoitetaan yhdistettyä kotipalvelua ja kotisairaanhoitoa, jota henkilö saa kunnalta tai hän voi ostaa sitä yksityiseltä palvelujen tuottajalta. Kotihoitoon liittyviä tukipalveluita ovat esimerkiksi ateriapalvelu. Dilan yksikön virallinen nimi on kotihoitopalvelu. Laitoshoito tarkoittaa sitä, että ikäihminen asuu vanhainkodissa, sairaalassa tai terveyskeskuksen vuodeosastolla. Hänen hoitomaksuunsa sisältyvät hoito, asuminen ja ateriat. Maksu on 85 prosenttia nettotuloista ja omaan käyttöön on jäätävä vähintään 99,00 euroa. Tehostettu palveluasuminen tarkoittaa sitä, että ikäihminen asuu omassa huoneessaan palvelukodissa, jossa on apua saatavilla vuorokauden ympäri vuoden jokaisena päivänä. Hän maksaa asunnostaan vuokraa ja tarvitsemansa palvelut sekä lääkkeet. Asiakkaalla tässä koonnissa ja yhteenvedossa tarkoitetaan jokaista hoidon kohteena olevaa ihmistä riippumatta siitä, onko tämä ollut kotihoitopalvelujen piirissä, vaiko tehostetun palveluasumisen asukas. VANHA IHMINEN Mitä sitten on aikojen viisaus, jota vanhuudeksi sanotaan? Onko se harmaiden hapsien viisautta? Ei, se on kehdon viisautta (Ahla, L.,1939, Ajatelmia, 41. Burtham). Koska tässä koonnissa ja yhteenvedossa käytetään sanoja vanhus tai vanhuus ja niin ikään käytetään eri-ikäisiä ihmisiä toistensa vertailuryhminä, lienee syytä avata käytetyn vanhuuden käsitettä. Riippuu paljon lähestymiskulmasta ja motiivista, jolla kukin vanhuuden tahollaan määritellee. Kun puhutaan vanhuudesta, on merkillepantavaa, että kronologiset, lainsäädännölliset, subjektiiviset ja kulttuuriset määritykset eivät ole yhteneviä, vaan kukin lähestyy käsitettä vanhuus eri tavoin, omasta orientaatiostaan. Kaikkien yhteisesti hyväksymää määritelmää sille, milloin vanhuus alkaa ei siis ole olemassakaan. Ranskalainen sosiologi Pierre Bourdieu on todennut, että kukin elämänvaiheen katkaisukohta eri ikäluokkien välillä on mielivaltainen (Bourdieu, P., 1997, Vastatulet: Ohjeita uusliberalismin vastaiseen taisteluun). 3
Tilastollisesti Suomessa ikääntyneiksi luokitellaan 65 vuotta täyttäneet henkilöt ja tämä luokittelu perustuu pitkälti eläkeikään. Tässä koonnissa ja yhteenvedossa on käytetty lukua 75 vuotta täyttäneet, mutta koonnin ja yhteenvedon tekijän ei ole ollut tarkoitus esittää vanhuutta alkavaksi juuri tuossa iässä. Kyseistä ikää pidetään yleisesti toimintakykyyn perustuvana vanhuuden määritteenä. On syytä todeta, että tutkimuksen mukaan vain joka kolmas 70 74-vuotias pitää itseään vanhana (Verneri.net, 11.6.2013). Tämäkään ei kuitenkaan ole ainoa käsitys vanhuudesta, vaan esimerkiksi Jyrki Jyrkämä esitti tutkimuksessaan jo 1996, että vanhuus näyttäisi alkavan noin 80 vuoden iässä (Jyrkämä J., Vanhuuspolitiikkaa vuoteen 2001). Hankkeessa ei siis ole lähdetty esittämään mitään määritettä vanhuudelle, vaan käytetty yksinomaan tilastollisia määritteitä ja jokainen voi vapaasti itse määritellä suhteensa vanhuuteen ja vanhuutta koskeviin käsitteisiin. Julkisuudessa on paljon polemisoitu sanojen vanhus tai vanhuus leimaavaa luonnetta, mutta onko se sitä, se lienee kiinni kunkin kuulijan omasta tulkinnasta. Muista Luojaasi nuoruudessasi, ennen kuin pahat päivät tulevat ja joutuvat ne vuodet, jotka eivät sinua miellytä, ennen kuin auringon valo, kuu ja tähdet himmenevät ja sadetta seuraavat yhä uudet pilvet. Silloin talon vartijat vapisevat, soturit painuvat kumaraan ja jauhajanaiset, vähiin käyneet, ovat jouten. Ikkunoista kurkistelijat jäävät pimeään, kadun kaksoisportit suljetaan, myllyn ääni heikkenee ja ohenee linnunlaulun kaltaiseksi ja laulun kaikki kaiut vaimenevat. Silloin myös pelätään mäkiä ja tie on täynnä kauhuja. Mantelipuu kukkii ja heinäsirkka ahmii vatsansa täyteen ja kapriksen nuput puhkeavat, mutta ihminen menee iäiseen majaansa ja valittajat kiertävät kujia. Muista Luojaasi nuoruudessasi, ennen kuin hopealanka katkeaa ja kultamalja särkyy, ennen kuin vesiastia rikkoutuu lähteellä ja ammennuspyörä putoaa särkyneenä kaivoon. Tomu palaa maahan, josta se on tullut. Henki palaa Jumalan luo, joka on sen antanut. Turhuuksien turhuus, sanoi Saarnaaja, kaikki on turhuutta.. (Raamattu. Saarnaaja, Luku 12:1-8) ELÄMÄNKAARI 400 VUODEN TAKAA William Shakespeare kirjoitti näytelmän Kuten haluatte (josta myöhemmin johdettiin tunnettu sosiologinen käsitys elämänkaaresta; Seven Ages of Man), jonka elämänkaaren vaiheiden määrittely eeppisin keinoin on toki sangen miehinen ja vanha, mutta silti Shakespeare on tavoittanut jotakin läntisen maailman elämänkaaren syvärakenteesta, jolla on yhä merkitystä meidänkin aikanamme. Koko maailma on näyttämö ja miehet, naiset kaikki siin esiintyvät, kukin tulee, menee, 4
jokaisell eläissään on monta osaa täss seitsenosaisessa näytelmässä. Ensinnä lapsi syliss imettäjän uinuu, ähkyy, sitten koulupoika, suu irvissä ja kirjat kainalossa. Ja silmät aamupuhtaat, hitaast astuu, kuin raakku kouluun, sitten rakastaja, kuin uuni hokaa kaihovirsiä henttuna näköpäistä, sitten solttu, sadatus suussa, pörröinen kuin karhu, halukas riitaan, arka arvostaan tavoittain mainetta, tuot ilmakuplaa kanuunan suusta. Sitten tuomari, kukoilla lihotettu pullovatsa, katsanto tuima, sievä leikkoparta, pää täynnä sääntöjä ja pykäliä. Hän poistuu, kuudes ikäkausi tulee: sukissa halatissa laiha rukka, nenällä lasit, laukku kupeella, jalassa nuorten päiväin säästöhousut, juur laajat lanteille jo kuihtuneille, matala bassoääni, muuttuneena taas lapsen diskantiks, soi piipittäen ja värähdellen. Viime näytös vihdoin ja tämän vaiherikkaan jutun loppu, on toinen lapsuus, muisto mennyttä, ja samoin näkö, maku, hampaat, kaikki.. (William Shakespeare: Kuten haluatte, II näytös seitsemäs kohtaus, suom. Paavo Cajander 1924) HANKKEEN TAUSTAA Lahden diakonialaitoksen eri palveluyksiköissä toteutettiin valtakunnallisen vanhustyön erikoisammattitutkinnon muistisairaanhoidon osatutkinnon kriteereihin perustuva kysely, jonka tarkoituksena oli selvittää jo toimivia käytänteitä sekä hoitotyön haasteita muistihäiriöistä kärsivien asiakkaiden hoitotyössä. Toimintayksiköiden hoitotyöhön osallistuvilla oli mahdollisuus vastata kyselyyn joko yhdessä tai yksilöinä esimiehen kanssa tai ilman. Aineistosta laadittiin sisällöllinen analyysi ja raportti kyselynpohjalta saadusta palautteesta. Aineisto analysoitiin aineistolähtöisellä sisällönanalyysillä. Sisällönanalyysissä aineistoa tarkastellaan eritellen, yhtäläisyyksiä ja eroja etsien ja tiivistäen. Sisällönanalyysi on tekstianalyysia, jossa tarkastellaan jo valmiiksi tekstimuotoisia tai sellaiseksi muutettuja aineistoja. Sisällönanalyysin avulla pyritään muodostamaan tutkittavasta ilmiöstä tiivistetty kuvaus, joka kytkee tulokset ilmiön laajempaan kontekstiin ja aihetta koskeviin muihin tutkimustuloksiin (Tuomi J., Sarajärvi A., 2002, 105). 5
Yhteensä analysoitavaa materiaalia kertyi kuusikymmentäkolme (63) sivua. Kaikki vastaukset koottiin yhteensä kahdeksalletoista koontisivulle (18) vastauksina kunkin kriteerin kohdalle yhteen ja näistä poimittiin yhteneväisyydet sekä muut erityiset huomiot. Saatu palautemateriaali oli yllättävän kattava ja paljon ennalta arvioitua homogeenisempi. Aineistomateriaalia säilytetään Landen diakonian instituutissa. Palautteista saadun aineiston perusteella hankkeen projektiryhmä tiivisti aineiston asiantuntijaryhmän käytettäväksi. Kuten sivulla 2 on jo aiemmin kerrottu, asiantuntijaryhmä toimitti aineistosta saamansa ydinkohdat projektiryhmälle, joka laati saamastaan materiaalista kolme varsinaista pilottia testattavaksi Dila-kodeissa, Marie-kodissa ja Dilan kotihoitopalvelussa. Dilan kotihoitopalvelujen pilotointivaiheessa, eli pilotissa numero neljä, sovellettiin kaikki aiemmin toteutetut pilotit kotihoitopalvelussa toimivaksi kokonaisuudeksi. Hankkeesta tehtiin myös yksi opinnäyte eli kehittämishanke Lahden diakonian instituutissa. Tässä tietoa syventävässä, asiantuntijuuteen kehittävässä hankkeessa lähihoitajaopiskelijat Tiina Hellgren ja Mirja Piirainen laativat muistisairauksia ja hyvää hoitoa käsittelevän hoitotyön ammattilaisille tarkoitetun käytännönläheisen taskuoppaan. Tämä työ on luettavissa Lahden diakonia instituutin kirjastossa. MUISTISAIRAAN HOIDON HAASTEITA HANKKEEN NÄKÖKULMASTA Pitkällekään edennyt muistisairaus ei hävitä henkilön ihmisarvoa (Jaana Koinsaari, Etelä-Savon Muistiluotsi 2013). Lähtökohtana pidetään, että m u ist isairas ymmärtää m illoin h änt ä k ohdellaan a r vostavast i j a m illoin e i. Muistisairaalla on esimerkiksi oikeus kuulla, kun häntä koskevista asioista keskustellaan vaikkapa omaisten kanssa. On virhe, jos hoitaja alkaa puhua ikään kuin ohi vain muistisairaan omaisille. Jos hän (hoitaja) arvostaa potilasta ja pitää häntä tärkeänä sen vuoksi, että hän on ihminen, niin mitä ilmeisimmin hän tahtoo toiminnallaan edistää tämän hyvää. (Sairaanhoitajaliitto: Etiikka-sarja, Eettisen hoitamisen taito 2008). Koska tiedetään, että muistisairaudet aiheuttavat sitä sairastavan sisäänpäin vetäytymistä, on tärkeää tukea muistisairaan identiteettiä, minuutta eli sitä mitä hän on ollut ennen sairauttaan. Tästä syytä olisi ensiarvoisen tärkeää, että muistisairasta lähellä olisi ihmisiä, jotka tuntevat hänet hyvin ja riittävän pitkältä ajalta. Mikäli tällaisia läheisiä ihmisiä ei läheltä löydy, o n h o itohenkilökunnan o t e t t a v a r iittäväst i s e l v ä ä m u ist i s a iraan m e n n e is y y d e s t ä, jos se on mahdollista. Merkittävää on myös se, että muistisairaudesta kärsivän tulisi saada olla samassa ympäristössä, jonne hän, lähettävä taho tai hänen läheisensä ovat hänet halunneet hoidettavaksi. Ihmisten ja ympäristön vaihtamisen tiedetään aiheuttavan ahdistusta, pelkoa ja sekavuutta ja jopa aggressiivista käytöstä. Lisäksi yksi tärkeä syy muistisairaan taustojen tuntemiseen on, että usein jossakin sairauden vaiheessa muistisairaat luulevat elävänsä aiemmissa elämäntilanteissaan. Muistisairaalla voi olla huoli lapsistaan tai vaikkapa kodistaan. 6
Muistisairasta tulisi aina kohdella aikuisena ja kohdata siten, että hänet otetaan vakavasti. Vaikka muistisairaan käytös olisi lapsellista, on hyvä muistaa, että hänellä on ennen sairauden loppuvaihetta kuitenkin taitoja, joita lapsella ei ole eli kyseessä on aidosti aikuinen ihminen. Hyvään hoitoon kuuluu myös se, ettei muistamattomuudesta muistuteta alituiseen eikä siitä moitita. Kukaan ei ole muistisairas vapaaehtoisesti, eikä muistisairas ole esimerkiksi ilkeä tahallaan. Jotta muistisairaan identiteettiä voidaan tukea, on palaute annettava hienovaraisesti ja arvostavasti. Usein muistisairauden jossakin vaiheessa ilmenee käytöshäiriöitä. Muistisairas voi esimerkiksi vaellella, olla aggressiivinen, kiroilla tai rikkoa muutoin totuttuja sosiaalisia normeja. Aggressiivisuus ei kuitenkaan ole sairauden oire. Tiedetään että, käytöshäiriöiden taustalla on useimmiten jokin looginen selitys. Yksi tällainen selitys on kipu. Muistisairaan voi olla vaikea pukea kipu sanoiksi. Hoitokulttuurissamme on edelleen yleistä, että muistisairaan aggressiivisuutta ja esimerkiksi vaeltelua rajoitetaan rauhoittavilla lääkkeillä. Ensisij a ista o l is i k u itenkin t o im int a k y v y n y l l ä p itäm i n e n j a h o i v a i lman r a u h o ittavia lä ä k k e itä (Virginia Bellin ja David Troxelin vuonna 1994 esittämä muistisairaan oikeuksien suositus). Yhtäältä tämä on muistisairaan oikeus, mutta toisaalta yleinen turvallisuus on huomioitava myös muistisairaan itsensä osalta, muut asiakkaat huomioon ottaen, eikä sovi unohtaa työyhteisönkään turvallisuutta. Olisi muistettava, että liiallinen hälinä ja ihmismeteli voivat aiheuttaa muistisairaalle ahdistusta. Esimerkiksi juhlissa muistisairas voi ärtyä vilkkaasta puheensorinasta, koska useat ärsykkeet saattavat haitata muistisairaan keskittymistä. Kuitenkin muiden ihmisten tapaamista, tavallista elämää ja virikkeellistä tekemistä on pyrittävä jatkamaan mahdollisimman pitkään. Muistisairaudet etenevät kaikilla yksilöllisesti ja muistisairaat suhtautuvat tilanteisiin eri tavoin (Bell V., Troxel D.,1994, 3-6). Meillä on terveyskeskuksissa ja vuodeosastolla ihmisiä, jotka on tehty vuodepotilaiksi väärillä lääkkeillä (Muistiliiton hallituksen puheenjohtaja Merja Mäkisalo-Ropponen 2013). Mistä olisi päästävä eroon ja jotta siitä päästään eroon näyttää siltä, että palaamme aina kulttuuri- ja asenne muutoksen välttämättömyyteen. On pitkään uskottu siihen, että runsaalla rauhoittavien lääkkeiden käytöllä varsinaiselle hoitotyölle saadaan enemmän aikaa. Ulospäinhän tätä usein edelleenkin selitellään turvallisuustekijänä. Tämä on kuitenkin myös ihmisarvokysymys. Jos muistisairaiden ihmisarvo on rikkumaton ja siis sama kuin jokaisen syntymässä saamansa ihmisarvo, niin onko tokkurainen elämätön elämä ihmisarvoista? Hoitoyön kuormittavuutta tuskin vähentää esimerkiksi vuoteeseen pesut ja syöttäminen. Voidaan olettaa, että autonomian säilyttäminen mahdollisimman pitkään ja kuntouttava hoitotyö kuormittavat henkilökuntaa merkittävästi vähemmän. Ylipäätään hoitajien tulisi hoitaa asiakkaansa asioita yhdessä tämän kanssa, ei hänen puolestaan. Toisenlainen toiminta on autonomiaan kohdistuva loukkaus ja vastoin kuntouttavan hoitotyön periaatetta sekä lakia potilaan oikeuksista -92. Tämä johtuu siitä, että muistisairaita ihmisiä ei ole hoitamassa osaavia henkilöitä. Osaava henkilökunta ei käytä lääkkeitä kuin pakon edessä. (Muistiliiton hallituksen puheenjohtaja Merja Mäkisalo-Ropponen 2013). Millä varmistetaan r i ittävä henkilökunnan osaaminen? Valtakunnallisesti valtioneuvosto, Sosiaalija terveysministeriö (STM) ja Terveyden ja hyvinvoinninlaitos (THL) ovat asiassa, kun taas paikallisesti korostuu oppilaitosten ja paikallistason eri toimijoiden rooli. Tuoreen valmistuneen väitöstutkimuksen (Riitta Koivula 2013, sosiologian- ja sosiaaligerontologian väitöstyö, Jyväskylän 7
yliopisto) mukaan myös omaiset resursoidaan osaksi ikäihmisten laitoshoitoa ja palveluasumista. Hoitohenkilökunnan puolestaan tulisi saada oikeus saavuttaa r iittävä osaamistaso muistisairaiden hoidossa esimerkiksi suorittamalla vanhustyön erikoisammattitutkinnon muistisairaanhoidon osatutkinto. STM:ssa on valmisteilla itsemääräämisoikeuslaki. Lain tavoitteena on edistää asiakkaan ja potilaan itsemääräämisoikeutta ja ennaltaehkäistä rajoitustoimenpiteiden käyttöä. Monia on kuitenkin huolettanut, että laki voisi pikemminkin lisätä tapauksia, joissa hoidettavien oikeuksia rajoitetaan. Lakiin tulisi useiden asiantuntijoiden mielestä sisällyttää kohta muistisairaiden potilaan hoitotahdon kunnioittamisesta. Hoitotahdolla potilas esittää toiveensa siitä, kuinka hänen asioitaan hoidetaan, kun hän ei enää itse kykene päättämään omista asioistaan. Kyse on ihmisoikeusasiasta, sillä lailla pyritään varmistamaan, että ihmisen tahtoa noudatetaan sittenkin, kun hän ei enää itse pysty huolehtimaan itsestään. Tämä laki ei varmaankaan ratkaise hoitotyön monia ongelmia muistisairaan hoidossa, mutta toivottavasti se selkiyttää toimintakenttää merkittävästi. KUKA SAIRASTUU? Luonto vihki munan tarkoitukseensa, joka on p o t e n t ia a linen kana (Johnson B., 1610. The Alchemist). Kotimaiset ja kansainväliset pitkäaikaiset seurantatutkimukset osoittavat, että elämäntapoihin, liikunta- ja ruokailutottumuksiin, sosiaaliseen aktiivisuuteen ja henkisiin toimintoihin vaikuttamalla voidaan Alzheimerin taudin ja muiden muistisairauksien puhkeamiseen vaikuttaa myöhentävästi. Kohdennetuilla toimenpiteillä puhkeamista voidaan hidastaa jopa 3-5 vuodella (Muistiliitto 2013). Puhtaasti perinnölliset muistisairaudet ovat hyvin harvinaisia. Ne alkavat kaikki nuorella iällä. Jos lähisuvussa tai peräkkäisissä sukupolvissa on useita samankaltaiseen muistisairauteen nuorena sairastuneita henkilöitä, voivat oireettomatkin henkilöt kääntyä tarvittaessa asiantuntijoiden puoleen. Näissä tilanteissa apua antavat yliopistosairaaloiden perinnöllisyysklinikat, Folkhälsan tai Väestöliitto (Muistiliitto 2013). Tämänhetkisen tiedon mukaan valtaosa muistisairauksista liittyy siis elämäntapoihin joista merkittävimpiä ovat sydän- ja verisuonisairaudet. Merkillepantavaa on myös se, että aivot käyttäytyvät ikään kuin lihakset; kerran treenattuina ne tarvitsevat haasteita tai muuten niissä tapahtuu regressiota ja ne kuten lihaksetkin veltostuvat. Lääketieteellisiä parannuskeinoja ei toistaiseksi ole olemassa. Vain edellä mainitut muistisairauksille altistavat tekijät tunnetaan. Epäilyksemme ovat pettureita. Ne saavat meidät kadottamaan sen hyvän, jonka saattaisimme voittaa, koska ne saavat meidät pelkäämään yrittämistä (William Shakespeare, Verta verrasta, suom. Paavo Cajander 1924). Muistiliiton riskitesti muistisairauksiin löytyy osoitteesta: http://www.muistiliitto.fi/files/5813/7649/6270/riskitesti_2012_tulkintaohjeilla.pdf 8
PILOTIT Pilottien eli esitutkimukseen pohjautuvien toimintamallien kehittäminen tapahtui sekä hankkeessa tehdyn valtakunnallisen vanhustyön erikoisammattitutkinnon muistisaraanhoidon tutkinnonosan kriteereihin perustuvaan kyselyyn, asiantuntijaryhmän asiantuntemukseen, projektiryhmän palveluyksiköistä saamaan palautteeseen, valtakunnallisiin suosituksiin (esimerkiksi muistisairaan käypähoitosuositus* 1) ja lakeihin sekä asetuksiin. Jokainen pilotointivaihe oli haastava niin sisällöllisesti kuin järjestelyjenkin osalta johtuen osin ajankohdasta, mutta ehkä eniten aikapaineesta. Hankkeeseen käytettävää aikaa rajoitti merkittävästi kesälomakausi, joka on useampi kuukausi johtuen muun muassa kesälomien porrastamisesta. Pilotit kirjattiin Lahden diakonialaitoksella jo aiemmin käytetyn tuloskortin muotoon. Jokaisen pilotin siirtämisvaiheessa toiseen toimintayksikköön järjestettiin koulutustilaisuus koskien muistisairaan hyvän hoidon mallia ja lisäksi itse muistisairautta. Pilottien siirrosta kuhunkin toimintayksikköön vastasivat Lahden diakonian instituutti ja yksiköiden esimiehet. Pilotit ovat liitteenä tässä koonnissa ja yhteenvedossa (liitteet 1, 2 ja 3). Pilottien sisällöt koostuivat siis käytännön ratkaisumalleista niihin haasteisiin, joita nousi esiin aiemmin mainitun analysoidun materiaalin pohjalta. Näistä kustakin pilotista ja niiden toimivuudesta jokainen Elmu-hankkeeseen osallistunut palveluyksikkö antoi palautteen projektiryhmälle edelleen käsiteltäväksi. Käsittelyssään projektiryhmä huomioi palautteen ja muokkasi sen perusteella jokaisen pilotin toimivaksi osaksi Lahden Diakonialaitoksen asumispalveluyksiköiden ja kotihoitopalveluiden muistisairaan hyvänhoidon mallia. * 1 http://www.tohtori.fi/?page=2134015&id=1354226 ja http://www.kaypahoito.fi/web/kh/etusivu/naytaartikkeli/tunnus/khp00094 kohdat 1-8 Pilotti I Aggressiivisuus ja vuorovaikutus tilanteessa Kaikissa piloteissa eli toimintamalliehdotuksissa oli mukana vuorovaikutus ainakin jollain tapaa. Muistisairaan aggressiivisuus on ilmiö, joka kuormittaa työyhteisöä ja yksittäistä hoitohenkilökunnan jäsentä analyysista saadun palautteen perusteella merkittävästi. Asiakkaan aggressiivisuus herättää ahdistusta jopa siinä määrin, että se voi aiheuttaa esimerkiksi unenhäiriöitä. Toisaalta aggressiivisuuden tulkinta on hyvin dynaamista ja siten yksilöllistä. Samassa työyksikössä voi olla hoitajia, jotka eivät koe koskaan esimerkiksi huitomista tai verbaalista väkivaltaa edes sellaisen asiakkaan kohdalla, jota useampi muu pitää aggressiivisena. Pelkkä subjektiivinen tulkinta ei riittäne tähän vastaukseksi yksinään, vaan hoitajan asenteella ja ammattitaidolla lienee oma merkityksensä asiassa. Kuten aiemmin tämän koonnin ja yhteenvedon luvussa Muistisairaan hoidon haasteita hankkeen näkökulmasta todettiin, aggressiivisuus ei ole muistisairauden yksiselitteinen oire, vaan sille löytyy useimmiten looginen selitys. Selityksenä voi olla kipu, jano, nälkä tai vaikkapa ihon kutiaminen kiusallisesti. Mistään muistisairauksia koskevasta lähdeteoksesta ei tämän kirjoittaja löytänyt sellaista tietoa, että muistisairauteen kuuluisi oireena automaattisesti aggressiivinen käytös. Olkoonkin, että persoonan muutos on toisaalta vääjäämätön ja että käytösoireita esiintyy 90 prosentilla ihmisistä jossain vaiheessa muistisairautta. Yleisimmin käytösoireet ovat haitallisia psykologisia oireita, kuten masennusta ja ahdistuneisuutta, sekä käyttäytymisen muutoksia, kuten levottomuutta *4 ja yliseksuaalisuutta (Vataja R., 2001, Dementiaan liittyvät käytösoireet). 9
*4 Levottomuudella tarkoitetaan e p ä t a r k o it u k s e n m u k a ist a a g g r e s s i i v i s u u t t a, äänekkyyttä tai motorista aktiivisuutta. Dementiapotilaat saattavat saada myös lyhytkestoisia äkillisiä itkun- tai raivonpuuskia, k u n k o h t a a v a t k o g n it i i v is i l le k y v y i l le e n y l ivoimais e n t ilant e e n. Tyypillisesti tällaisia tilanteita esiintyy päivittäisissä hoitotilanteissa, joihin liittyy koskettamista (Suomen muistitutkimusyksiköiden asiantuntijatyöryhmä 2001). Muistisairaan hoitotyötä tekevä ihminen voi itse tulkita aggressiivisuuden korreloivan johonkin erityiseen toimintaan tai esimerkiksi hoitajan omaan persoonaan, mutta kyseessä voi yhtäältä olla hoitajan asettama asiakkaan kognition haastava tehtävä tai kysymys. Toisaalta aggressiivisuus voi olla ulkopuoliselle selittämätön, mutta tällaisissa tilanteissa hoitotyönammattilainen voi vastata aggressiivisuuteen inhimillisyydellä ja varmistamalla asiakkaansa hyvinvointi esimerkiksi tarjoamalla asiakkaalle ratkaisua ongelmaan palaamalla asiakkaansa menneisyyteen tai tarjoamalle esimerkiksi juotavaa. Aggressiivinen käyttäytyminen usein lisääntyy dementian edetessä. Aggressiivisen käyttäytymisen r i s k it e k ijöit ä o v a t m a s e n n u s, h a r h a l u u l o t, m ie s s u k up u o l i j a v a r h a i n e n d e m e n t ia n a lk a m is ik ä. Aggressiivisen käyttäytymisen voi laukaista myös väärin tunnistaminen, kuten luulo, että omainen tai hoitaja on vieras tunkeilija (Vataja 2001). Harhaluuloihin vastaaminen edellyttää taitoa ja tietoa muun muassa muistisairaan menneisyydestä, eikä muistisairaan kanssa työskenneltäessä voida toimia samalla tavalla, kuin esimerkiksi psykoosipotilaan hoidossa palauttamalla tämä alituisesti realiteetteihin muistuttamalla niistä. Mikäli muistisairas asiakas kertoo laukkunsa varastetun, on hyvä keskustella esimerkiksi siitä, miksi laukku oli niin tärkeä ja yhdessä todeta se, että laukun katoaminen on perin merkillinen asia. Kieltämällä asia, voidaan aiheuttaa muistisairaassa hämmennystä ja siten lietsoa ei toivottua käyttäytymistä. Muistisairas saattaa usein hätääntyä vaikkapa siitä, että hänen käsilaukkunsa on kateissa. Hän luulee, että joku on sen varastanut. Hoitajan pitää tunnistaa asukkaan tunne eikä vähätellä sitä. Hänelle pitää sanoa ääneen, että olet varmasti suuttunut laukun katoamisesta ja minä ymmärrän sen. Sitten jutellaan, siitä kuinka tärkeä käsi-laukku hänelle onkaan. Asukas rauhoittuu, ja laukkukin yleensä löytyy. (Hoitokoti Mäntykodin johtaja Aitto-Oja, HS 18.2.2013). Monista eri lähteistä ja työntekijöiden palautteista kerätyn tiedon perusteella pilotti yksi keskittyi haastaviin asiakastilanteisiin ja sitä kautta vuorovaikutukseen hoitajan ja asiakkaan välillä. Tuloskorttipohjaan on kirjattu erilaiset mahdollisesti eteen nousevat haastavat tilanteet ja annettu ohjeet tilanteiden välttämiseksi jatkossa kuten myös tilanteen jatkokäsittelyä koskevat ohjeet. Ensimmäinen pilotti toteutettiin haasteelliseen aikaan Teemuntalon Marie-kodissa. Erityisen haasteen asetti kesälomien aika ja siten sijaisten suuri määrä. Ensimmäisestä pilotointivaiheesta saatu palaute oli pelkästään positiivista ja palautteen perusteella henkilökunta oli sitoutunut hankeen tavoitteisiin. Henkilökunta muun muassa ilmaisi aiemman toiveensa siitä, että ovat odottaneet kyseessä olevan kaltaista kehityshanketta. Projektiryhmä laati erityisen palautelomakkeen (liite 5), jolla kukin työntekijä sai antaa palautteen anonyymisti. Palautelomaketta käytettiin kolmessa pilotissa, mutta kotihoitopalvelut eli pilotti neljä antoi palautteensa avoimessa muodossa ilman formaalia kaavaketta. Palautelomakkeessa korostettiin sitä, että mikä tahansa havainto on erityisen toivottavaa ja merkittävää. Pilotti jätetiin osaksi hyvän 10
hoidon mallia sellaisenaan Marie-kotiin käytettäväksi ja siirrettiin edelleen Dila-kotien Mathilda-kotiin jossa sitä toteutettiin pilotointivaihe kahden kanssa. Ensimmäisessä pilotissa haluttiin korostaa myös k u n t o u t t a v a n h o itotyön merkitystä, sillä kuten jo aiemmin todettiin, hoitajien tulisi tehdä asioita yhdessä asiakkaan kanssa, ei tämän puolesta. Pilotti II Henkilökunnan välinen vuorovaikutus Toisen pilotin sisältö painottui henkilökunnan väliseen vuorovaikutukseen, joka oli toteutetun kyselyn toinen erityisesti korostunut osa-alue. Kyselystä saadun palautteen perusteella oli selvästi havaittavissa se, että henkilökunnan välinen vuorovaikutus vaikutti myös asiakkaiden ja henkilökunnan väliseen vuorovaikutukseen. Hyvä ja ristiriidaton ilmapiiri yksikössä, joka on asiakkaiden koti, on merkittävä tekijä yleisessä viihtyvyydessä ja työhyvinvoinnissa. Kuten ensimmäisen, niin toisenkin pilotointivaiheen toteutus oli myös haastavaa, ei pelkästään kesälomakauden vuoksi, vaan vakituisen henkilökunnan yllättävien poissaolojen takia. Tässä pilotissa keskityttiin henkilökunnan väliseen vuorovaikutukseen ja siksi olisi ollut erityisen suotavaa, että pilotointiin olisi osallistunut nimenomaan vakituinen henkilökunta. Tässä vaiheessa tätä yhteenvetoa ja koontia kirjoitettaessa olisi hyvän hoidon mallin jatkuvuuden kannalta hyvä, että hankkeessa laadittu muistisairaan hyvän hoidon malli toteutuisi Mathilda-kodissa. Pilotin osalta voidaan todeta, että laadittujen hoitotyönmallien toteuttamista Mathilda-kodissa haittasivat monet ulkoiset tekijät. Hoitotyön kulttuurin muuttaminen on pitkä prosessi eikä se muutu, mikäli uusia toimintamalleja ei toteuteta käytännössä. Kaikki pilotin kokeilua haitanneet syyt ovat hyvin ymmärrettävissä. Kuten edellä kerrotuista haasteista johtuen saattaa olettaakin, jäi palaute Mathilda-kodista hankkeen kannalta sisällöltään laihaksi. Merkittävimmäksi palautteeksi esille nousi vaikeus antaa palautetta kollegalle siten, että palaute olisi rakentavaa. Ensimmäisenä pilottina toteutetun mallin (Aggressiivisuus ja vuorovaikutus tilanteessa) osalta myös Mathilda-kodista saatu palaute oli positiivista jos kohta toivottiin sitä, että sovituista linjauksista pidetään kiinni; miten hoidetaan ja miten toimitaan yhdessä. Palautteessa toivottiin myös lisää työnantajan järjestämää koulutusta. Pilotti III Eettinen omatunto ja kaltoinkohtelu Tämä pilotointivaihe oli näistä kolmesta tuloskorttiin avatusta pilotista kaikkein haastavin. Koska kyseessä oli hoitohenkilökuntaan kohdistuva kehittämishaaste, se saatettiin kokea myös ikään kuin epäluottamuksena, vaikkei siitä ollutkaan kyse. Pilotti kolmonen fokusoitiin muistisairaan kaltoinkohteluun eli muun muassa asiakkaan toiminnan rajoittamiseen erilaisin keinoin ja henkilökunnan eettiseen omaantuntoon. Pilotissa viitattiin sosiaali- ja terveysalan etiikkaan taata hoidettaville oikeus hyvään kohteluun ja hyvään hoitoon. Erityisesti tässä pilotissa kysymyksiä herätti se rajapinta, mikä on autonomian rajoittamista tai kaltoinkohtelua ja mikä puolestaan asiakkaiden turvallisuuden varmistamisen välinen ero sekä yksilö-, että yhteisötasolla. Tämän eron häilyvyys voidaan nähdä johtuvan yhtäältä tietämättömyydestä mikä on hoitoa ja toisaalta mikä ei ole hyväksyttävää toimintaa tai yhteiskunnan hyväksymää hoitoa. Periaatteessa hyvää hoitoa on kaikki asiakkaan terveyden edistämiseen, ylläpitoon ja jäljellä olevien voimavarojen tukemiseen tähtäävä toiminta, kun taas puolestaan hoitoa ei ole toiminta, jonka voi olettaa olevan jotain muuta. Asiakkaan toiminnan rajoittaminen lääkärin määräyksestä tai jopa ennen lääkärin määräystä turvallisuuden takaamiseksi on aina teko, josta on erikseen säädetty lainsäädännössä ja tätä täydentävissä asetuksissa tai esimerkiksi käsitelty hyvän hoidon laatusuosituksissa *2 ja siten 11
tällaiset toimet edellyttävät hyvää harkintaa vahvan asiantuntijuuden puitteissa. Perusoikeuksia voi periaatteessa rajoittaa vain riippumattoman hoidon aikana. Asiakkaan sitominen sänkyyn, kuin myös sängyn laidan nostaminen ylös, ovat esimerkkejä asiakkaan rajoittamisesta ja sellaisia toimenpiteitä, joihin tarvitaan aina asiakaskohtainen lupa lääkäriltä. WC:n oven lukon irrottaminen ovesta sen takia, että hoitajilla olisi sinne esteetön pääsy, on puolestaan tekninen ongelma, johon hoitotyön keinoin ei voi yksikertaisesti vaikuttaa. Asiakkaalla on oikeus lukita itsensä vessaan, ellei tämä aiheuta välitöntä vaara muille. Ilman erillistä sopimusta asioista asiakkaan tai hänen edunvalvojansa kanssa, on asiakkaalla laissa taattu yhtäläinen kotirauha, kuin kenellä tahansa muullakin kansalaisella eli täten hänen yksityisyytensä on nykyisen lainsäädännön vallitessa sangen ehdoton. Joskin kiinteistön omistaja voi toki omissa järjestyssäännöissään asettaa ehtoja ja määräyksiä, mutta niidenkin on noudatettava vallitsevia lakeja ja asetuksia. T e k n isten h a a s t e id e n j a n i ist ä j o h t u v i e n a s i a k k a iden o ik e u s t u r v a a n v a ikuttav i e n r a t k a i s u j e n p r o b lem a t iik k a k u u lu u a i n a k iinteistön o m i s t a j a l l e, ei hoitotyön ammattilaisille. Hoitotoimenpiteitä varten tai henkilön oman ja muiden turvallisuuden takaamiseksi on välttämättömiä käytännön poikkeuksia, mutta loppujen lopuksi kaikista poikkeuksista vastaa aina yksikön esimies, vastuussa oleva lääkäri ja kiinteistön omistaja. On päivänselvää, että jokainen hoitaja oman harkintansa mukaan toimii aina asiakkaan tai asiakkaittensa turvallisuuden takaamiseksi ja hengenpelastamiseksi hätätilanteissa. On mahdollista, että tällaisen hätätilanteen ennakointi vaatii hoitotyöltä erityisiä toimia, mutta vastuukysymykset on oltava täysin selvät eri toimijoiden välillä ja joka tapauksessa lakia on kunnioitettava riippumatta toimijasta. Tällä hetkellä Suomessa ei ole valtakunnallisia ohjeita tilanteista, jotka rajoittavat potilaan itsemääräämisoikeutta ja henkilökohtaista vapautta. Hälytyslaitteiden asentaminen ja ovien lukitseminen voivat kuitenkin olla oikeutettuja ja asianmukaisia, jos ne perustuslain mukaan katsotaan olevan välttämättömiä potilaan turvallisuuden, hyvän huolenpidon ja hoidon kannalta (Mäki-Petäjä-Leinonen A., 2003, Dementoituvan henkilön oikeudellinen asema, 65 69). Perustuslaissa puolestaan säädetään jokaisen ihmisen oikeudesta henkilökohtaiseen vapauteen ja koskemattomuuteen. Henkilökohtainen vapaus pohjautuu ihmisen itsemääräämisoikeuteen ja se suojaa ihmisen fyysistä vapautta. Henkilökohtainen koskemattomuus antaa suojan pakollisia lääketieteellisiä toimia vastaan. Muistisairaan ihmisen liikkumisen rajoittaminen laitoshoidossa voi olla esimerkiksi tuoliin tai sänkyyn sitomista. Tämä on sallittua silloin, kun se perustuu lakiin eli, jos muistisairas ihminen on määrätty tahdosta riippumattomaan hoitoon mielenterveyslain (1990) mukaan. Tämä tarkoittaa muistisairaita, jotka ovat psykiatrisessa sairaalahoidossa. On kuitenkin tilanteita, joissa muistisairaan ihmisen liikkumista joudutaan rajoittamaan tavallisessa laitoshoidossa, kuten dementiakodeissa ja sairaaloiden osastoilla. Silloin joudutaan miettimään, millä perusteella itsemääräämisoikeutta rikotaan, mistä syystä liikkumista rajoitetaan ja käytetään pakkokeinoja kuten sitomista tuoliin tai sänkyyn (Mäki-Petäjä-Leinonen A., 2003, 72 75). Henkisiltä kyvyiltään heikko ja muistisairas potilas ei pysty ymmärtämään sitomisen merkitystä ja mitä syvemmin hän on dementoitunut, sitä enemmän hän tuntee olonsa ahdistuneeksi, kun hänet sidotaan liikkumattomaksi (Kankare H., & Lintula H., 2005, Vanhuksen äänen kuuleminen, 150). Pakkokeinojen käyttöön liittyy paljon riskejä ja niistä voi aiheutua jopa hengenvaaraa potilaalle. Esimerkiksi lepositeiden käyttö aiheuttaa potilaalle hankaumia, jotka voivat myöhemmin infektoitua ja lihaskudostuhon aiheuttama sisäelinten vaurioiden riski on suuri. Henkiset kärsimykset ovat 12
suuret, kun muistisairas ei ymmärrä, miksi hänet sidotaan liikkumattomaksi. Pakkohoitotoimenpidepäätöksen tehneellä on aina täydellinen seurausvastuu, k ä yt ä n n ö s s ä t ä m ä m e r k it s e e t o imenpit e iden huolellist a k irjaamista (Kankare & Lintula 2005, 152). Organisaatio- ja työyhteisötasolla voidaan rajoittamista vähentää lisäämällä täydennyskoulutusta, johtamistavalla, yhteisesti sovituilla työtavoilla sekä kirjallisilla ohjeilla ja uusien työntekijöiden perehdyttämisellä. Hoitoympäristön turvallisuuteen voidaan myös vaikuttaa käyttämällä apuvälineitä, matalia sänkyjä sekä huolehtimalla valaistuksesta ja meluttomuudesta. Hoitotyön tasolla voidaan vaikuttaa fyysisten rajoitteiden käyttöön ehkäisemällä haasteellista käyttäytymistä esimerkiksi käyttämällä huumoria, katse- ja kosketuskontaktilla, selkeällä puheella ja vastaamalla ikääntyneen fyysisiin tarpeisiin (Voutilainen P., Tiikkainen P., 2008, Gerontologinen hoitotyö, 277). Tämä pilotointivaihe tuotti siis paljon palautetta ja huomionarvoista on se, että Betel-kodissa oli käsitelty pilotin asettamia haasteita palautteen perusteella monipuolisesti. Tekniikan erottamista hoitotyöstä oli käsitelty useista näkökulmista. Erityisen huomattavaa oli se, että olemassa olleita käytänteitä kyseenalaistettiin ja yhteisellä päätöksellä näitä käytänteitä myös muutettiin kehittämällä toimintaa myös muutoin, kuin pilotissa esitetyllä tavalla. Palautteeseen perustuen ja kiireestä huolimatta, puhumattakaan sijaistyövoimasta, voidaan todeta, että piloteista Betel-kodissa oli muistisairaan hyvän hoidon mallin kehittämisessä todella merkittävää hyötyä. Betel-kodin palautteesta päätellen hoitotahdon merkitys on mielletty tärkeänä, mutta toisaalta hoitotahdon toteuttamisessa arkirutiineissa esiintyy haasteita. *2 http://www.stm.fi/julkaisut/nayta/-/_julkaisu/1860580#fi Pilotti IV - Kotihoitopalvelut Tästä pilotista ei ole kirjattua tuloskorttia, vaan tämä pilotointivaihe on ollut kooste kaikista aiemmista soveltaen siten, että tuloksena saataisiin edellisistä toimiva malli myös kotihoitopalveluihin. Kotihoidossa toteutetussa neljännessä pilotissa ei tullut esiin sellaisia haasteita (esimerkiksi kesälomat), kuin kaikissa aiemmissa yksiköissä. Tosin saadun palautteen perusteella kotihoitopalveluissa oli pohdittu aiempaa enemmän hoitajien kokemia haasteita muistisairaan hoidossa. Tämä onkin ymmärrettävää, sillä kotihoitopalvelussa työntekijät toimivat yksin. Ehkä juuri siksi heille on kehittynyt hyvä ja toimiva toimintatapa konsultoida toisiaan ongelmatilanteissa. Kotihoitopalvelun henkilökunta koki kommunikoinnin välttämättömäksi hyvän hoidon jatkumisen kannalta. Pilotti ykkösen toteuttaminen toivotulla tavalla ei kotihoitopalvelun luonteesta johtuen sopinut lainkaan sovellettavaksi kotihoidossa. Välitön palautteen antaminen asiakkaalle onnistuu kyllä, mutta ei siten, että paikalla olisi myös toinen ja nimenomaan hoitohenkilökuntaan kuuluva henkilö. Kotihoitopalveluissa hoitajat työskentelevät yksin asiakkaan kodissa. Lainaus suoraan saadusta palautteesta: Yhteenvetona suurimmat haasteet kotihoidossa muistisairaiden kohtaamisessa on se tosiasia, että hoitaja tapaa asiakasta vain käyntien aikana. Vaikka käyntejä olisikin jopa kolme päivässä, rajoittaa se kuitenkin mahdollisuutta kattavasti vaikuttaa asiakkaan hoitoon. Hoitotoimenpiteen tulisi aina onnistua lähes välittömästi hoitajan ollessa asiakkaan luona. Käytännön toimista ehdottomasti suurimmiksi haasteista kohosivat lääkehoito, peseytyminen ja syöminen. Kotihoidossa korostuu ehkä toisella lailla myös asiakkaan itsemääräämisoikeus ja oikeus kieltäytyä hoidosta. Tähän vaikuttaa jo rajattu käyntiaika, mutta koti on myös ympäristöltään vahvemmin asiakkaan reviiriä, jossa hän joka tapauksessa viettää 13
suurimman ajan itsekseen ( ja hänen on siellä pärjättävä itsekseen) (Suoralainaus julkaistu luvalla). Palautteen perusteella kotihoitopalveluissa oli käsitelty laajasti keinoja hyvään vuorovaikutukseen ja laadukkaaseen asianmukaiseen hoitoon. Ongelmaksi koettiin erityisesti se, että hoitaja tapaa asiakastaan vain hetken kerrallaan ennen poistumistaan. Vaikka käyntejä olisi kolmekin päivässä, rajoittaa aika mahdollisuutta vaikuttaa kattavasti asiakkaan terveyteen. Niin ikään koti koetaan niin vahvaksi asiakkaan omaksi reviiriksi, että sille tunkeutuminen on hankalaa ja siksi asiakkaan itsemääräämisoikeus on laitoshoitoa korostuneempaa. Asiakas asuu ja elää asunnossaan useimmiten yksin, joten hänen tapoihinsa ja tottumuksiin puututaan vain harkiten. Pilottien yhteenveto Kustakin pilotista on saatu palautetta, joissa näkyy ongelma teorian viemisestä käytäntöön ja toki myös jonkinasteinen toimintatapojen muutokseen liittyviä haasteita. Ei voida puhua suoranaisesta muutosvastarinnasta, vaan ehkä enemmän siitä, että kiireisessä työyhteisössä jo toimiviksi todettuja arkirutiineita ei haluta helposti muuttaa. Tällaiset muutokset voivat kuormittaa työtä ja toisaalta vaativat mahdollisesti opettelua toimiakseen. Voi olla vaikeaa nähdä muutokselle syytä, miksi toimia toisin, jos vanhakin menetelmä toimii, etenkin jos asiaa ei perustella riittävän kattavasti siten, että perusteet ovat riittävän käytännönläheisiä. Kukin pilotti ja pilotointivaihe johti kussakin toimintayksikössä kuitenkin toiminnan sisäiseen tarkasteluun ja osin jopa piloteissa esitetyn toiminnan ulkopuolelle kantaviin johtopäätöksiin ja siten toiminnan muutoksiin. Perinteikkäällä ja voimakkaasti työhön sitoutumista vaativalla alalla pienetkin muutokset haasteiden edessä voivat olla mullistavia. Piloteista saatiin käytännössä koeteltuja toimintamalleja ja käytänteitä, joiden juurruttaminen edellyttää sitoutumista. Sitoutuminen varmistaa sen, että Dila-kodit, Marie-koti ja Dilan kotihoitopalvelu ovat aiempaakin valmiimpi vastamaan jo tämän koonnin ja yhteenvedon johdannossa esitettyihin tulevaisuuden haasteisiin. Piloteista rakennettu toimintamalli, eli Dilan hyvänhoidon malli on lisä jo sinänsä kussakin toimintayksikössä toteuttavaan muistisairaan käypähoitosuositukseen sekä Sosiaali- ja terveysministeriön antamaan laatusuositukseen hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi *3 ja toteuttamiseksi myös Lahden Diakoniasäätiön asumis- ja kotihoitopalveluissa soveltuvin osin ( *3 STM:n julkaisuja, 2013:11). Pilottien tulosten perusteella toimintaa voidaan kehittää edelleen. Kukin pilotointivaihe on mahdollistanut arkirutiinien ja perinteisten toimintamallien kyseenalaistamisen ääneen, sillä niiden kautta hoitohenkilökunta on tullut kuulluksi antamansa palautteen kautta. Kukin pilotti perustui pelkästään asiakastyötä tekevien työntekijöiden antamaan palautteeseen, jota toki käsitteli jo aiemmin mainitut asiantuntija- ja projektiryhmä sekä osaltansa myös hankkeen ohjausryhmä. Kuten pilottien sisällöstäkin voi päätellä, ensisijainen toimintayksiköiden kehittämisentarve liittyi ainakin osaksi tavalla tai toisella vuorovaikutukseen. Vaikka alan ammattilaisella olisi hyvätkin vuorovaikutustaidot, jonkin asteisia ristiriitatilanteita syntyy (toisille toki useammin kuin toisille) vääjäämättä. Yleensä ristiriidat ovat kuitenkin ratkaistavissa olevia arkisia ongelmia, jotka voidaan ratkaista, jos niitä lähestytään avoimesti ja rakentavasti. Tätä edistää se, että työntekijällä on kohtuullisessa määrin itsetuntemusta. O m ie n a m m a t i l l ist e n j a h e n k i lökoht a isten o m i n a is u u k s ie n j a r a j o j e n t u n t e m u s v o i e h k ä i s t ä m o n ia r i s t ir i itoj a (Faulkner A., Maguire P. 1999, Vuorovaikutustaidot potilastyössä, 124). Tämä itsetuntemuksen periaate toimii erityisen hyvin myös muistisairaan asiakkaan kohtaamisessa ja työyhteisössä, jossa muistisairaita hoidetaan. Se toimii kaikkiin suuntiin, niin asiakas-hoitaja 14
suhteessa, kuin henkilökunnankin välisessä vuorovaikutuksessakin, kunhan se vain on osa koko toimintaa. Omaisia tai muita läheisiä ei voida sulkea pois muistisairaan ja muistisairauden todellisuudesta. On tärkeää, että läheiset saavat tuntea olevansa mukana heille läheisen ihmisen elämässä. Heitä on kuitenkin, kuten myös itse asiakasta, muistettava kohdella yksilöinä omaiset eivät voi olla vain kasvottomia tukijoukkoja. Laadukkaassa ja korkeatasoisessa hoidossa huomioidaan myös läheisten tarpeet (Faulkner&Maguire 1999, 141). Tässä yhteydessä on myös hyvä muistaa, etteivät kaikki muistisairaat toki ole välttämättä hoitotyön määrittein vanhoja, vaan muistisairaissa on jopa työikäisiä. Työikäisiä muistisairaita arvioidaan Suomessa olevan noin 10 000 (Käypä hoito -suositus 2012). On helppoa siirtää hoitotyössä vastuuta kollegalle esimerkiksi tilanteissa, joissa uutiset eivät ole asiakkaan kannalta miellyttäviä tai jätetään peräti kertomatta, sillä helposti ajatellaan, ettei muistisairas kuitenkaan ymmärrä tai muista mitä hänelle on kerrottu. Tässäkin hankkeessa saatiin useammassakin yhteydessä viitteitä siitä, että vastuuta siirrellään. Eri ammattilaisten toimenkuvat ovat jollakin tavalla ikään kuin kiveen kirjoitetut ja sillä on helppo vältellä vastuuta, esimerkiksi: Ei kuulu minun tehtäviini, vaan sairaanhoitajalle. tai ei kuulu minulle, esimies määrää tehtävään jonkun.. Toisaalta vastuuta voidaan siirrellä erään käsityksen mukaan siksi, että halutaan pehmentää asiakkaan tai tämän läheisten todellisuutta. Kuitenkin, kuten jo aiemmin on todettu, muistisairaan ihmisarvoa tulisi kunnioittaa, häntä tulisi kohdella aikuisena ja muistaa alati hänen oikeutensa tulla kuulluksi ja saada tietää häntä itseään koskevista asioista. Niin ikään tulisi pitää mielessä, että sosiaali- ja t e r v e y d e n h u o l lo s s a t y ö o n m o n iammat i l l ista t i im it y ö t ä ja että loppujen lopuksi j o k a is e l la o n y h t ä lä i n e n v a s t u u a s i a k k a ista ; yhtäältä heidän hyvinvoinnistaan ja toisaalta heidän turvallisuudestaan. Yksinkertaistettuna kaikki muu toiminta on toissijaista, mutta jokaisella on velvollisuus huolehtia työyhteisön turvallisuudesta ja hyvinvoinnista. Kaiken hyvän hoidon yhtenä lähtökohtana on se, että asiakkaalle kerrotaan ja kuvaillaan toimenpiteet jotka kohdistuvat häneen itseensä. Tämä koskee myös muistisairasta. On kohtuutonta, että asiakas joutuu kuuntelemaan hoitajien keskinäistä keskustelua heidän henkilökohtaisista asioistaan samalla, kun nämä tekevät asiakkaaseen kohdistuvia toimenpiteitä sivuuttaen tämän yhtenä toimenpiteen osapuolena. Se että asiakas ei vastaa tai kommunikoi sanallisesti, ei tee hänestä kuuroa. Pilottien ansiosta niiden eri vaiheissa ja aikana esiin nousi tekijöitä, joissa havaittiin väärinkäsityksiä tai ehkäpä osin tietämättömyyttä ja joihin voitiin Elmu-hankkeen puitteissa paneutua niiden korjaamiseksi. Yksi tällainen oli fysioterapian rooli Dilan hoitotyön ympäristöissä ja kuntouttavan hoitoyön varsinainen periaate. Pelkkä altruismi ei riitä hoitotyössä, vaan myös yhteisiä pelisääntöjä, työnantajan ja yhteiskunnan asettamia tavoitteita ja vaateita on välttämätöntä noudattaa varsin tinkimättömästi. Tämä puolestaan edellyttää jatkuvaa omien tietojen ja taitojen päivittämistä ja esimerkiksi vuoropuhelua esimiehen, työnantajan ja kollegoiden kanssa. Vuoropuhelu auttaa koko työyhteisöä ymmärtämään toisiaan ja selkeyttää kaikille esimerkiksi työnantajan erilaiset tavoitteet ja toivotut työmenetelmät. Ei liene vain yhtä hyvää tapaa toimia, eikä liioin vain yhtä oikeaa tapaa pyrkiä toimimaan asiakkaan parhaaksi, vaan työnantajalla voi esimerkiksi strategisista syistä olla syy edellyttää tietynlaista toimintaa ja taas toisaalta työntekijällä oma käsityksensä hyvästä hoidosta. 15
Piloteista saatua tietoa ja taitoa on hyödynnetty myös Lahden diakonian instituutin opetuksessa. Esimerkiksi kuntouttavan hoitotyön periaatetta ja roolia asiakkaan hyvinvoinnissa ei voitane kyllin toistaa, mutta siihen voidaan kiinnittää erityistä huomiota. Niin ikään moniamatillisuuden merkitys on saanut tarvitsemaansa huomiota opetuksessa. PALAUTE, KRITIIKKI JA YHTEISTYÖ Piloteista saaduissa palautteissa kuvailtiin ja toivottiin yhteisiä pelisääntöjä ja niiden noudattamista ja sitovuuden ilmaisua tavalla tai toisella, esimerkiksi kirjallisesti tai yhteisellä päätöksellä suullisesti sopien. Yhteiset arvot ja ihmisten erilaiset odotukset yleensä muokataan yhteisiksi pelisäännöiksi. Yksi syy tähän on se, että eri ihmiset ymmärtävät arvot hyvin eri tavalla ja toinen on se, että pelisäännöt ovat selvästi konkreettisempia, kuin arvot (Helin K., 2001. Ihmisten erilaisuus, 16 tyyppiä työelämässä, 136). Yhteisistä pelisäännöistä olisi sovittava mahdollisimman laajasti koko työyhteisössä ja siten, että säännöt ylittävät eri palveluyksiköt, jolloin toiminta on mahdollisimman yhdenmukaista. Yhteiset pelisäännöt tulisi olla luettavissa kirjallisessa muodossa, jotta sopimus yhteisistä pelisäännöistä konkretisoituisi. Niitä ei kuitenkaan tulisi kytkeä työntekijöiden toimenkuviin, koska toimenkuviin kirjoitetut oikeudet ja velvollisuudet johtavat sangen helposti hankkeessakin esiintyneeseen vastuun siirtelyyn. Yhteisillä pelisäännöillä voidaan hallita isoakin joukkoa, vaikka persoonien diversiteetti olisikin monenkirjava. Osa ihmisistä passivoituu tai loukkaantuu kritiikistä, vaikka se kohdistuisi vain heidän esittämiinsä ideoihin tai mielipiteisiin. Monet kritisoijat eivät kuitenkaan itse tiedosta tällaista ongelmaa, sillä voi olla, että heidän perustyylinsä on aivan erilainen. Tästä syystä he voivat loukata ryhmän (työyhteisön) herkimpiä ihmisiä. Toisaalta kritiikin ja palautteen välttely siksi, että se voidaan kokea loukkaavana johtaa helposti jonkinasteiseen kaaokseen ja ongelmien esiin tuomisen välttelyyn. Siksi yhteisten pelisääntöjen ja yhtenevien käytäntöjen luominen on perusteltua. Kun jokainen tietää, tiedostaa ja ymmärtää yhteisesti sovitut selkeät säännöt, ei kukaan koe epävarmuutta omasta toiminnastaan tai pelkää antaa palautetta työyhteisön toiminnasta. Joka tapauksessa huonot ideat toiminnan laadun tai tehon kehittämiseksi tippuvat pois itsestään ja ilman ajattelua ohjaavia toimintamalleja meillä on taipumus hyökätä ongelmien kimppuun koko persoonallamme (Helin., 2001, 100) K a i k k i k a t o a v a t m u o d o t k o r v a u t u v a t t o i s illa. Kuten pisarat, joita materian meri kantaa, niin elämäkin syntyy, hajoaa ja palaa mereen (Pope A., 1734, An Essay on Man). Useimmat hoitajien keskinäisen ja lääkärien nykyisen kaltaisen yhteistyön kannattajat ja monet vastustajat näyttävät olettavan, että jonkinlainen ideaalinen yhteistyösuhde on olemassa. Tällaisen olettaminen kuitenkin edellyttäisi, että kaikki hoitajat ja myös lääkärit omissa ammatillisissa puitteissaan olisivat yhtä päteviä ja tuntisivat kaikki potilaat yhtä hyvin. On kuitenkin selvää, etteivät oman alansa asiantuntijat, joilla on vuosien kokemus, toimi samalla tavoin kuin vastavalmistuneet. Olipa sitten kyseessä lääkäri tai kliinisen hoitotyön ammattilainen. Merkillepantavaa on se, että kaikki hoitajat eivät ole yhtä päteviä eivätkä sitä ole keskenään myöskään lääkärit (Benner P., Tanner A., Chesla C. A. 1999, Asiantuntijuus Hoitotyössä Hoitotyö, päättelykyky ja etiikka). On tietenkin vaikea tietää, mitä kukin osaa ja esimerkiksi lääkärin saada luotettavaa tietoa hoitajalta, sillä välttämättä hän ei tunnista hoitajan kokemusta ja osaamista, eikä hoitaja puolestaan lääkärin lääketieteellistä osaamista. Tämä sama dilemma koskee myös esimies-alaissuhdetta ja sitä, kun 16
palveluyksikköön tulee uusi hoitaja. Mitkä ovat olleet hänen aiemmat hoitotyön kokemuksensa ja mitä hän todellisuudessa osaa. Helposti ristiriitoja aiheuttavat myös asetelmat: kokenut sairaanhoitaja, kokematon joku muu tai kokenut lähihoitaja, kokematon joku muu. Ammatillinen kasvu tapahtuu kuitenkin työtä tekemällä ja siihen vaikuttavat myös niin oma motivaatio kuin asennoituminen omaan ammattiin sekä kunkin osaamisalan kunnioittaminen. Ho it o t yö o n j o k a t a p a u k s e s s a m o n iamma t i l l ista t a r k o it u k s e n m u k a i s t a t o imintaa j o n k a t a v o itte e n a o n a in a h o itot y ö n k o h t e e n h y v i n v o i n t i riippumatta siitä kuka tekee. Jokaisen meistä olisi hyvä joskus pysähtyä miettimään, miten pystyy arvostamaan asiakastaan, mikäli ei kykene arvostamaan työtoveriaan. Ihminen viettää suurimman osan elämästään työssä lähellä työtovereitaan ja sillä miten heitä kohtelee, on suuri merkitys oman hyvinvoinnin kannalta joka näkyy edelleen asiakkaalle. Voidaanko asiakkaan kodissa siis hyvin, huonosti vaiko hyvin huonosti? Vaikka palvelukoti on asiakkaan koti (ei kodinomainen, vaan nimenomaan koti), se on myös työyhteisö, jonka turvallisuudesta ja hyvinvoinnista on kukin osaltaan vastuussa, eikä tätä vastuuta voi ulkoistaa toimenkuvaan, ammattinimikkeeseen tai kenenkään asemaan työyhteisössä. Myöskään laki- ja asetus terveydenhuollon ammattihenkilöistä 28.6.1994/559 e i a s e t a h o itot y ö n a m m a t t i laisia e r iar v o is e e n a s e m a a n t ä s s ä v a s t u u n k a n n o s s a, vaan lähtökohtaisesti laissa määrätään se yksinkertainen tosiasia, että osaavin tekee. Osaavin kullakin hetkellä, ei siis huomenna tai viikon päästä. Niin ikään laissa todetaan muun muassa seuraavat asiat: Tämän lain tarkoituksena on edistää potilasturvallisuutta sekä terveydenhuollon palvelujen laatua (1 luku, 1 ). Terveydenhuollon ammattihenkilön ammattitoiminnan päämääränä on terveyden ylläpitäminen ja edistäminen, sairauksien ehkäiseminen sekä sairaiden parantaminen ja heidän kärsimystensä lievittäminen (3 luku, 15 ). Ammattitoiminnassaan terveydenhuollon ammattihenkilön tulee tasapuolisesti ottaa huomioon ammattitoiminnasta potilaalle koituva hyöty ja sen mahdolliset haitat. Terveydenhuollon ammattihenkilöllä on velvollisuus ottaa huomioon, mitä potilaan oikeuksista säädetään. Terveydenhuollon ammattihenkilön tulee aina antaa kiireellisen hoidon tarpeessa olevalle apua (3 luku, 15 ). (http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1994/19940559). Eettisessä katsannossa hoitotyö on käytännöllistä toimintaa. Käytännöllinen ymmärretään tässä toiminnaksi, joka tähtää hyväksi katsottavien asiaintilojen aikaansaamiseen ja säilyttämiseen sekä huonoksi katsottavien asiaintilojen välttämiseen tai muuttamiseen. Muuttamisen ja säilyttämisen lähtökohtana ovat arvot ja arvostukset. Käytännössä tämä tarkoittaa hoitotyöhön sovellettuna sitä, että käytännön hoitotyö perustuu arvoihin ja arvostuksiin. Ovatko nämä arvostukset samanlaisia tai erilaisia eri ammattiryhmien hoitotoiminnassa tai asiakkaiden omaehtoisessa hoidossa?(kalkas H., Sarvimäki A. 2000, Hoitotyön etiikan perusteet). Hoitotyön arvostukset perustuvat filosofiseen kokonaiskuvaan ihmisestä ja terveydestä sekä ihmiseen kohdistuvaan tietoon yhdistettynä näkemykseen siitä, mikä on ihmiselle hyväksi. Tätä kokonaiskuvaa kutsutaan hoidon perusteeksi. Näkemys siitä hyvästä, jota hoitotoiminnalla pyritään saamaan aikaan, o n e r i la in e n e r i a m m a t t ir y h m i llä. Eri ammattiryhmien edustajat 17
keskittyvät huolehtimaan inhimillisen elämän eri alueilta nousevista tarpeista. Tämä näyttäytyy perusteiltaan erilaisina hoitotoimina (Kalkas&Sarvimäki). Esimerkiksi fysioterapia ei ole palveluasumisessa asiakkaalle automaattisesti kuuluva palvelu. Työyhteisöissä käytetään menetelmänä kuntouttavaa hoitotyötä. Asiakkaan autonomian turvaaminen kuntouttavalla hoitotyöllä sen sijaan on asiakkaiden oikeus ja siksi kaikkien hoitajien velvollisuus jälleen riippumatta ammattinimikkeestä. Fysioterapian ammattilaiset käsittelevät erityistapauksia ja konsultoivat kuntouttavaa hoitotyötä tarpeen mukaan. Yhteistyötä rajoittavana ongelmana kaiken hankkeesta kerätyn palautteen perusteella voidaan nähdä prosessien ja rakenteiden hoitotyön mahdollisuuksia rajoittava perinne, jotka säätelevät valppautta työn rationalisoimiseksi riippumatta ammatillisesta taustasta ja hoitotoimenpiteitä sekä kotiasumisen hahmottumista asiakkaalle tai tämän omaiselle ja toimintaa tarkastelevalle muulle ulkopuoliselle. Vaikka työyhteisöissä olisi henkilökunnan vaihtuvuutta, on hyvin yleistä, että uuden ja ehkäpä vastavalmistuneen ideat työn kehittämiseksi jäävät kertomatta, sillä yksikössä kokeneemmat perehdyttävät tulokkaan usein sangen tehokkaasti perinteisiin rutiineihin ja näin uuden tiedon valjastaminen käytäntöön jää hyödyntämättä. Yksi tehokas menetelmä kehittää työyhteisöä ja yhteistyötä on t yök ie r t o. Työkierron liittäminen kiinteäksi osaksi organisaation osaamisen hallinnan ja johtamisen kokonaisuutta tehostaa työkierrosta saatavaa hyötyä sekä organisaatiolle että työntekijälle. Tällöin voidaan puhua osaamista kehittävästä työkierrosta, jonka avulla kehitetään sekä työntekijän että organisaation osaamista. Osaamista kehittävällä työkierrolla tarkoitetaan suunnitelmallista ja tavoitteellista ammattitaidon ja osaamisen kehittämistä vertailuoppimalla. Se mahdollistaa myös strategisesti merkittävän osaamisen kehittämisen työssä oppimalla. Työkiertoa, kuten muitakaan osaamisen kehittämisen menetelmiä, ei kuitenkaan pitäisi toteuttaa niiden itsensä takia. Työkierrolla tulee olla tavoite ja/tai sitä tulisi hyödyntää jonkun ongelman ratkaisemiseen. Yleensä tämä kirjataan yksilö/yhteisön osaamisen kehittämissuunnitelmaan (Partanen A., 2009, Terveyskasvatuksen Pro gradu- tutkielma, Jyväskylän yliopisto). T yö n t e k ij ä n näkökulmasta tavoitteellinen työkierto mahdollistaa uuden oppimisen, vertaiskokemusten ja osaamisen jakamisen urapolun eri vaiheissa. Lisäksi sillä voi olla myönteisiä vaikutuksia työhyvinvointiin. O r g a n is a a t i o n näkökulmasta työkierron avulla henkilöstö tutustuu eri työyksikköjen toimintaan, perehtyy erilaisiin työtapoihin ja -menetelmiin sekä saa kokonaiskuvan palveluprosesseista. Näin voidaan varmistaa, että palveluprosessin eri vaiheissa on oikeaa osaamista, mikä näkyy asiakkaalle laadukkaina ja vaikuttavina palveluina. Lisäksi työkierron avulla voidaan arvioida miten kehitetyt prosessit toimivat. Tavoitteellista työkiertoa voidaan käyttää myös erilaisten prosessien kehittämiseen, verkostojen luomiseen, osaamisen siirtämiseen ja työhyvinvoinnin edistämiseen. Työkierrolla voi olla erilaisia tavoitteita yksilön tarpeista ja organisaation toiminnasta johtuen (Partanen 2009). Osaamista kehittävää työkiertoa voidaan toteuttaa eri tavoin: Sisäinen työkierto = yksikön tai organisaation sisällä Yksipuolinen työkierto = kiertoon lähtevän tilalle ei tule toista työntekijää, sijaisuus Vastavuoroinen työkierto = kaksi henkilöä vaihtaa töitä keskenään Työkiertoa suunniteltaessa määritellään työkierron toteutustavan lisäksi tavoitteet ja toteuttamiseen liittyvät periaatteet organisaatiokohtaisesti. Tällaisia ovat esim. palkkaus, työsopimus, esimiehen rooli, työkierron kesto, osallistujat ja työkiertokokemusten arviointitapa (Partanen 2009). 18
DILAN MUISTISAIRAAN HYVÄN HOIDON MALLI Muistisairaan hyvän hoidon malli Dilassa perustuu jo aiemmin sivulla 14 mainittuihin muistisairaanhoidon käypähoitsuositukseen sekä muun muassa STM:n antamaan laatusuositukseen hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi ja toteuttamiseksi (STM:n julkaisuja, 2013:11). Tämän lisäksi hyvänhoidon malliin sisällytetään tästä hankkeesta saadun tiedon pohjalta rakennettujen mallien tulosten toimivat osat. Hankkeen projektiryhmä esittää, että hankkeessa kehitetyn muistisairaan hyvän hoidon mallin lisäksi jatkotoimenpiteenä Dilan vanhustyön johtoryhmä laatii selkeät ohjeet asiakkaan toimintaa rajoittavien toimenpiteiden käytöstä. Niin ikään, että ohjeistuksesta tehdään riittävän yksiselitteinen ja että se perustuu vain lakeihin ja asetuksiin. Projektiryhmä toivoo, että ohjeistuksessa huomioidaan se, että asumispalveluyksiköt ovat ihmisten koteja siinä, kuin kotihoitopalvelun asiakkaidenkin asunnot. Edelleen, että ohjeet tulevat osaksi palveluyksiköiden perehdytysohjelmaa ja niihin perehdytetään myös esimerkiksi lomakausia sijaistavat työntekijät ja opiskelijat. Laaditun hyvän muistisairaan hoidon mallin osien toteuttaminen edellyttää tilannearviointia milloin mallin osat sopivat tilanteeseen ja milloin eivät. Aivan kuten kaikki hoitoon liittyvät toimenpiteet edellyttävät harkintaa ja usein myös soveltamista, niin myös hankkeessa kehitetty muistisairaan hyvän hoidon malli, eikä kyseessä siis ole mikään ehdoton määräys toimia halutulla tavalla pakotetusti. 1. Aggressiivisuus ja vuorovaikutus tilanteissa Asiakkaan epäasiallinen toiminta käsitellään välittömästi tilanteessa siten, että paikalla on myös toinen hoitaja mahdollisimman pian. Palaute ei ole rankaisevaa tai opettavaa, vaan kuuntelevaa ja esimerkiksi asiakkaan toimintaa voi ihmetellä ääneen. On todennäköistä, että rauhoittava selkokielinen ja osaaottava viestintä tyydyttää asiakasta. Hoitotoimenpiteet kuvaillaan niin ikään selkokielisesti asiakkaalle, jotta hänellä on aikaa omaksua saamansa informaatio turhautumatta omaan toimintaansa. Älä haasta asiakasta liian vaikeilla kysymyksillä tai ilmoituksilla. Toimi hitaasti ja rauhallisesti, jotta asiakkaalla on aikaa toimia turhautumatta. Muista ylläpitää omaa ammatillista osaamistasi omatoimisesti. Tällä ei pyritä opettamaan asiakasta tämän omasta käyttäytymisestä, vaan menetelmä pyrkii auttamaan hoitajan toiminnan arvioinnin kautta kunkin omaa käyttäytymistä ja joka tietämys oletettavasti ohjaa omaa vuorovaikutusta jatkossa välttämään mahdollisesti sellaisia vuorovaikutustilanteita ja menetelmiä jotka voivat provosoida asiakasta häiriökäyttäytymiseen. Tämä palautemenetelmä edellyttää sitoutumista ja toimii hyvin, kun siitä tulee rutiini. Kotihoidossa toimitaan kuten yllä, mutta ilman toista henkilökuntaan kuuluvaa henkilöä. Kotihoidossa hoitajat voisivat pitää muistivihkoa tilanteista ja omasta toiminnastaan, jotta reflektio olisi aitoa ja että palaute omasta toiminnasta johtaisi tarpeen mukaan kunkin kohdalla käytännön toimiin. 2. Henkilökunnan välinen vuorovaikutus Vuorovaikutus työyhteisössä ja sen vaikuttavuus työhyvinvointiin, asiakkaiden kotioloihin ja asiakasja työyhteisön turvallisuuteen on merkittävä. Eikä sovi unohtaa kaikkien osapuolten yleistä viihtyvyyttä. Vuorovaikutuksessa on osapuolia, mutta vastuussa ei ole yksinomaan puhuva osapuoli, vaan myös kuulijalla on oma vastuunsa muun muassa siitä, mitä kerrotaan eteenpäin ja miten 19