KATSAUS Nina Lindberg Persoonallisuushäiriöillä tarkoitetaan syvälle juurtuneita ja pitkäaikaisia käyttäytymismalleja, jotka ovat joustamattomia ja ilmenevät haitallisina jokapäiväisessä elämässä. Psykopatialla viitataan persoonallisuushäiriöön, jolle tyypillisiä piirteitä ovat muun muassa syyllisyyden tunteen puuttuminen, empatiakyvyn heikkous, manipulatiivisuus ja tunnekylmyys. Useimmat tutkijat katsovat aikuisiän psykopatian juontuvan lapsuudessa alkavista käytöshäiriöistä, mutta käsitteen käyttökelpoisuutta nuorten osalta on pitkään kyseenalaistettu. Nuorisopsykiatriassa on kuitenkin viime vuosina kiinnostuttu ilmiöstä ja psykopaattisia piirteitä omaavista nuorista on julkaistu merkittäviä biologisia ja psykososiaalisia tutkimus havaintoja. Psykopatialla tarkoitetaan häiriötä, jonka tyypillisiä piirteitä (ns. ydinoireita) ovat pinnallinen viehätysvoima ja lipevyys, grandiositeetti, patologinen valehtelu, huijaava ja manipulatiivinen käyttäytyminen, katumuksen ja häpeän puute, pinnallinen tunne-elämä, tunnekylmyys ja empatian puute sekä vastuuttomuus omista teoista (taulukko 1). Psykopatiakäsitteellä on ollut vuosikymmenien ajan merkittävä rooli yhtenä aikuisten antisosiaalista ja rikollista käyttäytymistä selittävänä tekijänä. Suomalaiset psykopatia-asiantuntijat ovat hil- Taulukko 1. Psykopaattiset piirteet PCL-YV:n (Psychopathy Checklist: Youth Version) mukaan (Forth ym. 2003). Ensimmäisen ryhmän piirteet kuvaavat psykopatian affektiivisia ja interpersonaalisia piirteitä, joita pidetään psykopatian ns. ydinoireina. Ydinoireet 1568 Persoonallisuuden piirre on eri yhteyksissä ilmenevä ja melko pysyvä tapa kokea ja mieltää itseään ja ympäristöään sekä suhtautua itseensä ja muihin ihmisiin. Jos tämä persoonallinen tyyli kaavamaisuutensa tai muun poikkeavuutensa takia aiheuttaa subjektiivista kärsimystä tai ongelmia sosiaalisessa ympäristössä, voi kyse olla persoonallisuuden häiriöstä. Persoonallisuushäiriö-käsitteen käyttö on ollut lasten- ja nuorisopsykiatrian kiisteltyjä aiheita. Sitä vastaan puhuvat lasten ja nuorten persoonallisuuden keskeneräisyys ja näkemys, että on väärin leimata kehitysikäisiä diagnoosilla, joka viittaa persoonallisuuden rakenteen pysyvään poikkeavuuteen. Toisaalta persoonallisuushäiriödiagnoosin käyttöä kehitysiässä on perusteltu mm. seurantatutkimusten havainnoilla, joiden mukaan lasten ja nuorten voimakkaat persoonallisuuspiirteet ennustavat melko hyvin myöhempää vastaavaa käyttäytymistä aikuis iässä (Almqvist 2004). Pinnallinen viehätysvoima Vahvalta vaikuttava omanarvontunto Patologinen valehtelu Petkuttaminen/manipulointi Katumuksen ja syyllisyyden tunteen puuttuminen Tunteiden pinnallisuus Empatian puuttuminen Kyvyttömyys ottaa vastuuta omasta käyttäytymisestä Muut oireet Stimulaation tarve / taipumus pitkästymiseen Loismainen elämäntyyli Heikko käyttäytymisen hallinta Persoonaton seksuaalikäyttäytyminen Varhaiset käyttäytymisongelmat Realististen päämäärien puuttuminen Impulsiivisuus Vastuuttomuus Epävakaat ihmissuhteet Vakava rikollinen käyttäytyminen Ehdonalaisen vapauden menetys Monipuolinen rikollisuus Duodecim 2010;126:1568 74
jattain julkaisseet kirjan, jossa todentuu sekä käsitteen tarpeellisuus että ilmiön tunnistamisen ja sisällöllisen tuntemisen mielekkyys myös suomalaisessa kulttuurissa (Häkkänen- Nyholm 2009). Useimmat tutkijat katsovat aikuisiän psykopatian juontuvan lapsuudessa alkavista käytöshäiriöistä, mutta käsitteen käyttökelpoisuutta lasten ja nuorten osalta on kyseenalaistettu edellä mainituista syistä. Lisäksi vasta viime vuosina on lapsuus- ja nuoruusikäisistä julkaistu eteneviä seurantatutkimuksia, joissa on osoitettu ilmiön suhteellisen vahva pysyvyys (Frick ym. 2003a, Loney ym. 2007). Psykopaattisten piirteiden suhde nuoruusiän käytöshäiriöön ja aikuisiän antisosiaaliseen persoonallisuuteen Taulukko 2. Käytöshäiriön oireita ICD-10:n mukaan. Diagnoosi edellyttää, että lapsella tai nuorella esiintyy muutamia oireista vähintään kuusi kuukautta. Kehitystasoon verrattuna epätavallisen paljon tai vaikeita kiukkukohtauksia Riitelee usein aikuisten kanssa Kieltäytyy usein aktiivisesti toteuttamasta aikuisten pyyntöjä tai uhmaa sääntöjä Tekee usein ilmeisen tarkoituksellisesti asioita, jotka ärsyttävät muita ihmisiä Syyttää usein muita omista virheistään tai huonosta käytöksestään Suuttuu herkästi tai on helposti toisten ärsytettävissä On usein vihainen tai harmistunut On usein ilkeä tai kostonhaluinen Usein valehtelee tai rikkoo lupauksia saadakseen hyötyä tai suosiota tai välttääkseen velvollisuuksia Aloittaa usein fyysisiä tappeluita (ei sisällä sisarusten välisiä tappeluita) On käyttänyt asetta, joka voi aiheuttaa vakavaa fyysistä vahinkoa toiselle Viipyy usein yömyöhään ulkona vanhempien kielloista huolimatta (alkanut ennen 13 vuoden ikää) Kohdistaa toisiin ihmisiin fyysistä julmuutta Kohdistaa fyysistä julmuutta eläimiin Tuhoaa tahallaan muiden omaisuutta Sytyttää tarkoituksella tulipaloja, joissa on vakavan vahingon riski Varastaa tärkeitä tavaroita kotoa tai muualta, ei vahingoita uhreja Usein koulupinnausta (alkanut ennen 13 vuoden ikää) On karannut kodista tai sijaiskodista vähintään kahdesti ja on karannut kerran pidemmäksi aikaa kuin yhdeksi yöksi Tekee rikoksen uhria vahingoittaen Pakottaa toisen henkilön sukupuoliyhteyteen kanssaan Kiusaa ja pelottelee usein toisia Murtautuu toisen henkilön asuntoon, muuhun rakennukseen tai autoon Käytöshäiriö tarkoittaa pitkäaikaista ja laajaalaista toisten oikeuksista ja hyvinvoinnista sekä yhteisön laeista, normeista ja säännöistä piittaamatonta käyttäytymistä, joka heikentää nuoren toimintakykyä kliinisesti merkitsevässä määrin (taulukko 2). Rikoksista tuomituista nuorista jopa 70 90 %:lla on käytöshäiriö. Noin 40 % käytöshäiriöisistä nuorista täyttää aikuisiässä antisosiaalisen persoonallisuuden diagnostiset kriteerit. Käytöshäiriöoireiden määrä näyttää vahvimmin ennustavan antisosiaalisen persoonallisuuden kehittymistä. Nykykäsityksen mukaan käytöshäiriö on heterogeeninen häiriö, joka sisältää useita eri alatyyppejä. Sekä ICD-10- että DSM-IV-tautiluokitus erottavat käytöshäiriöissä varhain lapsuudessa alkavan ja nuoruudessa alkavan häiriötyypin. Jälkimmäisessä oireita ei ole esiintynyt ennen kymmenen vuoden ikää. Tämä erottelu heijastaa sitä, että häiriötyyppien kulku ja ennuste ovat selvästi erilaisia. Nuoruudessa alkavassa häiriötyypissä ei esiinny yhtä usein aggressiivista käytöstä eivätkä nuorten sosiaaliset suhteet ole häiriintyneet yhtä vakavasti kuin lapsuudessa alkaneessa tyypissä. Käytöshäiriöissä on kuvattu edellä mainittujen alatyyppien lisäksi muoto, jossa nuorta luonnehtivat käytösoireiden ohella merkittävät affektiiviset ja interpersonaaliset defektit, kuten syyllisyyden tunteen puuttuminen, empatiakyvyn heikkous, manipulatiivisuus ja tunnekylmyys (Frick ym. 1994). Näiden nuorten on osoitettu eroavan muista käytöshäiriöisistä nuorista moninaisempien ja laadultaan vaikeampien käytösongelmien sekä paremman älyllisen suoriutumisen suhteen. He näyttävät olevan myös jännityshakuisempia (Frick ym. 1569
KATSAUS 1570 1994), herkempiä reagoimaan palkitsemiseen kuin rangaistuksiin (O Brien ja Frick 1996) ja liittävän positiivisempia mielikuvia väkivaltakäyttäytymiseen (Pardini ym. 2003). Aikuispsykiatriassa tunnetaan nimitys valkokauluspsykopatia, jolla viitataan muun muassa yritysmaailmassa ainakin pinnallisen menestyksekkäästi toimiviin henkilöihin, joilla taulukossa 1 luetellut psykopatian affektiivis-interpersonaaliset piirteet ilmenevät voimakkaina mutta joiden käyttäytyminen ei ole antisosiaalista tai rikollista (Stoat ja Häkkänen-Nyholm 2009). Toistaiseksi on epäselvää, onko heillä esiintynyt lapsuudessaan tai nuoruudessaan käytöshäiriöoireilua ja missä määrin. Psykopaattisten piirteiden biologisesta taustasta Lasten ja nuorten käytöshäiriöihin liittyviä biologisia tekijöitä on tutkittu huomattavasti vähemmän kuin aikuisten epäsosiaaliseen ja epävakaaseen persoonallisuuteen tai väkivaltakäyttäytymiseen liittyviä tekijöitä. Tähänastiset löydökset ovat kuitenkin olleet varsin yhteneviä. Merkittävät havainnot näyttävät liittyvän sikiöaikaiseen kehitykseen, keskushermoston rakenteeseen, neurofysiologiaan ja neurokemiaan. Osa löydöksistä näyttää liittyvän spesifisesti psykopaattisiin piirteisiin, joskin löydöksiä luonnehtii fragmentaarisuus ja kokonaisuus ei ole vielä hahmottunut. Sekä uhmakkuushäiriöisillä lapsilla että käytöshäiriöisillä nuorilla on havaittu poikkeavan paljon lieviä neurologisia poikkeavuuksia. Nämä poikkeavuudet ovat motoristen, sensoristen ja integratiivisten toimintojen epäspesifisiä häiriöitä, jotka heijastavat keskushermoston sikiöaikaista kehityshäiriötä. Äidin raskaudenaikaisen tupakoinnin on osoitettu lisäävän lapsen käytöshäiriöongelmien riskiä, erityisesti käytöshäiriön varhain alkavan muodon sekä myöhäisen nuoruusiän psykopaattisten piirteiden (Burke ym. 2007). Myös äidin raskaudenaikaisen samoin kuin lapsen varhaislapsuudessa kokeman ravinnonpuutteen on osoitettu ennustavan eksternalisoivia häiriöitä nuoruusiässä. Ravintoaineista erityisesti omega-3-rasvahappojen sekä sinkin ja raudan puute on liitetty lapsuuden ja nuoruuden käytöshäiriöihin. Aivokuoren etuosan tiedetään olevan oleellisessa asemassa aggression säätelyssä, ja sen suoran vaurion onkin osoitettu aiheuttavan huomattavan antisosiaalista ja psykopaattispiirteistä käyttäytymistä aikaisemmin tavanomaisesti käyttäytyneillä lapsilla (Raine 2002). Tuoreessa kuvantamistutkimuksessa todettiin psykopaattisia piirteitä omaavilla, käytöshäiriöisillä varhaisnuoruusikäisillä pojilla aivojen harmaan aineen merkitsevästi suurempi tiheys otsa- ja ohimolohkojen alueella verrattuna ikävakioituihin terveisiin poikiin (De Brito ym. 2009). Löydöksen tulkittiin kuvaavan aivokuoren kypsymisen yleistä hi tautta, joka puolestaan heijastuu etuaivokuoren etuosan säätelemien toimintojen kuten toiminnan suunnittelun, organisoinnin ja monitoroinnin sekä moraalisen ja eettisen pohdinnan kehityksen poikkeavuutena. Ohimolohkossa sijaitsevalla, limbiseen järjestelmään kuuluvalla mantelitumakkeella (amygdala) on merkittävä rooli pelon tunteiden ja empatian prosessoinnissa. Mantelitumakkeen suorasta vauriosta kärsivillä onkin todettu olevan vaikeuksia tunnistaa negatiivisia tunteita, erityisesti pelkoa ja surua. Psykopaattispiirteisillä lapsilla ja nuorilla on raportoitu esiintyvän samankaltaisia vaikeuksia tunnistaa sekä pelkoa ja surua ilmentäviä kasvojen ilmeitä (Blair ym. 2001, Woodworth ja Waschbusch 2007) että pelkoa ilmaisevia kehonasentoja (Munoz 2009). Tuoreissa kuvantamistutkimuksissa mantelitumakkeen vaste kuviin pelokkaista ilmeistä jäi psykopaattispiirteisillä nuorilla merkitsevästi heikommaksi kuin terveillä verrokeilla (Marsh ym. 2008, Jones ym. 2009). Muistin kannalta tärkeä aivojen rakenne on ohimolohkon sisäosassa sijaitseva hippokampus, joka käsittelee muistiin painettavaa asia- ja tapahtumatietoa. Sen koko on kuvattu käytöshäiriöisillä pojilla merkitsevästi pienemmäksi kuin iän ja sukupuolen suhteen vakioiduilla terveillä pojilla. Käytöshäiriön ja hippokampuksen välinen yhteys saattaa osaltaan selittää kliinistä havaintoa siitä, että käytöshäi- N. Lindberg
YDINASIAT 88Käytöshäiriössä on kuvattu alamuoto, jossa nuorta luonnehtivat merkittävä syyllisyyden tunteen puuttuminen, empatiakyvyn heikkous, manipulatiivisuus ja tunnekylmyys eli ns. psykopaattiset piirteet. 88Käytöshäiriön ja antisosiaalisen persoonallisuuden ohella nuoruusiän psykopaattiset piirteet liittyvät myös päihdehäiriöihin. 88Psykopaattiset piirteet näyttävät ennustavan nuoruusiässä rikollisen käyttäytymisen määrää ja pysyvyyttä sekä välineellistä väkivaltakäyttäytymistä. 88Psykopatian hoito on aikuispsykiatriassa osoittautunut varsin vaikeaksi ja tulokset heikoiksi. Näin ollen ensiarvoisen tärkeitä ovat ehkäisevät toimenpiteet. riöiset lapset ja nuoret eivät näytä oppivan kokemastaan. Uhmakkuus- ja käytöshäiriöisillä lapsilla ja nuorilla on osoitettu myelinisaation häiriö ohimolohkoja ja aivokuoren etuosaa yhdistävässä radastossa. Löydös viittaa omalta osaltaan siihen, että käytöshäiriöisillä toiminnanohjauksen, muistin ja tunne-elämän integraatio ei toimi normaalisti. Useissa tutkimuksissa jo 1950-luvulta lähtien on raportoitu vaikeasti käytöshäiriöisillä, psykopaattisia piirteitä omaavilla pojilla olevan vaikeuksia ylläpitää normaalia päiväaikaista vireystilaa (Forssman ja Frey 1953). Tyypillinen aivosähkökäyrän poikkeavuus näyttää olevan hidasaaltoaktiivisuuden poikkeava lisääntyminen (Raine 2002). Autonomisen hermoston poikkeavaa vireystilaa psykopaattisilla nuorilla puolestaan ilmentävät hidas leposyke ja ihon poikkeava sähkönjohtokyky (Blair 1999, Raine 2002). Edellä kuvatut neurofysiologiset poikkeavuudet tukevat osaltaan Haren (1970) vireystilahypoteesia (low-arousal theory). Tämän hypoteesin perusajatuksena on se, että psykopaattisia piirteitä omaava yksilö toisaalta reagoi keskimääräistä heikommin ärsykkeisiin, jotka ovat jännittäviä, pelottavia tai ahdistavia, ja toisaalta tarvitsee tavanomaista voimakkaampia ärsykkeitä nostaakseen epätavallisen matalaa vireystasoaan. Käytöshäiriöisillä nuorilla kortisolin vuorokausieritys on todettu poikkeavaksi, ja stressitilanteissa kortisolipitoisuus ei heillä suurene vasteena stressiin yhtä paljon kuin terveillä nuorilla. Suomalaisessa aineistossa myöhäisnuoruusikäisten, mielentilatutkimukseen vaka van väkivaltarikoksen takia lähetettyjen poikien seerumin kortisolipitoisuus korreloi käänteisesti psykopatian asteeseen (Holi ym. 2006). Loney ym. (2006) puolestaan osoittivat syljen kortisolipitoisuuden pienemmäksi psykopaattisia piirteitä omaavilla nuoruusikäisillä pojilla verrattuna ikävakioituihin käytöshäiriöisiin poikiin, joilla psykopaattisia piirteitä ei esiintynyt. Testosteroni lisää suurina määrinä aggressiivisuutta, ja seerumin suuren testosteronipitoisuuden onkin osoitettu liittyvän käytöshäiriöön. Testosteronin ja psykopaattisten piirteiden välillä ei kuitenkaan ole todettu samanlaista yhteyttä kuin kortisolin ja psykopaattisten piirteiden välillä (Loney ym. 2006). Keskushermoston välittäjäaineista erityisesti serotoniini on vahvasti liitetty aikuisten impulsiiviseen väkivaltakäyttäytymiseen. Lasten ja nuorten osalta tulokset eivät ole yhtä yhteneviä, mutta jo 1990-luvun alussa raportoitiin käytöshäiriöisillä lapsilla ja nuorilla keskushermoston serotoniinin metaboliitin 5-hydroksiindoliasetaatin (5-HIAA) pitoisuus pienemmäksi kuin iän ja sukupuolen suhteen vakioiduilla pakko-oireisilla lapsilla ja nuorilla. Käytöshäiriöryhmässä 5-HIAA-pitoisuus näytti korreloivan negatiivisesti potilaan itsensä kuvaaman, muihin henkilöihin kohdistuneen aggression määrään. Psykopaattisten piirteiden psykososiaalisista riskitekijöistä Eläminen erossa vanhemmista lapsuusiässä (esim. laitossijoitus), ydinperheen hajoaminen ja yhden huoltajan perhetyyppi on tutkimuksissa liitetty psykopaattisen persoonallisuuden kehittymiseen (Koivisto ja Haapasalo 1996, Campbell ym. 2004, Krischer ja Sevecke 2008). Suomalaisessa 15 19-vuotiaiden, hen- 1571
KATSAUS 1572 kirikokseen syyllistyneiden poikien aineistossa ne, joilla oli runsaasti psykopaattisia piirteitä, olivat eläneet merkitsevästi harvemmin lapsuutensa molempien vanhempiensa kanssa ja olivat olleet useammin laitokseen sijoitettuna kuin ne pojat, joilla oli kyseisiä piirteitä vähän (Lindberg ym. 2009). Myös fyysinen ja henkinen hyväksikäyttö on monissa tutkimuksissa yhdistetty psykopaattisten luonteenpiirteiden kehittymiseen (Koivisto ja Haapasalo 1996, Weiler ja Widom 1996, O Neill ym. 2003, Campbell ym. 2004, Krischer ja Sevecke 2008). Heikon vanhemmuuden, jota tyypillisesti kuvaavat sitoutumattomuus, välinpitämättömyys sekä epäjohdonmukainen tai poik keavan ankara kasvatus, tiedetään ennustavan jälkeläisten eksternalisoivia häiriöitä. Tutkimustulokset ovat kuitenkin antaneet viitteitä myös siitä, että tämä ei välttämättä olisikaan erityisen merkittävä käytösongelmia selittävä tekijä niillä nuorilla, joita luonnehtivat merkittävät psykopaattiset piirteet (Wootton ym. 1997). Yhtenevästi vanhempien ja lasten väliset heikot vuorovaikutustaidot (Andershed ym. 2002) ja ankara ja epäjohdonmukainen kasvatus (Edens ym. 2008) ovat näyttäneet liittyvän antisosiaaliseen käyttäytymiseen vain niiden nuorien osalta, joilla ei ole havaittu psykopaattisia piirteitä. Yhteys vanhempien antisosiaalisen käyttäytymisen ja lapsen käytösongelmien välillä on hyvin dokumentoitu. Lisäksi viimeaikaiset tutkimukset ovat korostaneet sukupolvesta toiseen siirtyvää rikollisen käyttäytymisen ketjua. Psykopaattisia piirteitä omaavilla käytöshäiriöisillä lapsilla on havaittu merkitsevästi useammin jommankumman tai kummankin biologisen vanhemman antisosiaalinen persoonallisuus (Christian ym. 1997) sekä biologisen isän rikollisuutta (Frick ym. 1994) kuin lapsilla, joilla on todettu pelkkä käytöshäiriö. Suomalaisessa nuoruusikäisten henkirikollisten aineistossa runsaasti psykopaattisia piirteitä omaavilla pojilla oli merkitsevästi useammin rikollinen vanhempi tai henkirikokseen syyllistynyt lähiomainen kuin niillä pojilla, joilla psykopaattisia piirteitä ilmeni vähän (Lindberg ym. 2009). Yhteys päihdehäiriöihin Käytöshäiriön ja antisosiaalisen persoonallisuuden lisäksi nuoruusiän psykopaattiset piirteet liittyvät myös päihdehäiriöihin. Vaikuttaa siltä, että psykopaattispiirteiset nuoret aloittavat päihteiden käytön nuoremmalla iällä ja käyttävät monipuolisemmin erilaisia saatavissa olevia päihteitä kuin ne nuoret, joilta kyseiset piirteet puuttuvat tai joilla ne ovat vähäisiä (Mailloux ym. 1997). Näyttöä on myös siitä, että psykopaattisia piirteitä omaavien nuorten sitoutuvuus hoitoon, saavutetut hoitotulokset ja niiden pysyvyys ovat merkitsevästi heikompia kuin niillä nuorilla, joilta nämä piirteet puuttuvat (O Neill ym. 2003). Yhteys nuorisorikollisuuteen Psykopaattiset piirteet näyttävät ennustavan nuoruusiässä rikollisen käyttäytymisen määrää ja pysyvyyttä (Frick ym. 2003b, Pardini ym. 2006) sekä välineellistä väkivaltakäyttäytymistä (Frick ym. 2003b). Eri aineistoissa ja käytettyjen tutkimusmenetelmien mukaan vaihdellen 9 59 %:lla nuorisorikollisista on kuvattu psykopaattisia piirteitä (Campbell ym. 2004 ). Suomalaisessa nuorten henkirikollisaineistossa noin joka viidennellä oli merkittävä määrä psykopaattisia piirteitä (Lindberg ym. 2009). Psykopaattisia piirteitä omaavat nuoret tekevän enemmän seksuaalirikoksia ja muita väkivaltarikoksia ja uusivat rikoksensa nopeammin kuin ne rikollisesti käyttäytyvät nuoret, joilla ei esiinny kyseisiä piirteitä. Lisäksi psykopaattispiirteisten nuorten väkivaltarikokset on kuvattu raaemmiksi, sadistisemmiksi ja0 uhreille enemmän vammoja tuottaviksi. Näiden nuorten on myös osoitettu karkaavan lastensuojelun osoittamista sijoituspaikoista useammin kuin muiden nuorten. Psykopaattisia piirteitä omaavilla, antisosiaalisesti käyttäytyvillä varhaisnuorilla on todettu olevan voimakkaampi tarve muodostaa sosiaalisia normeja rikkovia ryhmiä verrattuna muihin antisosiaalisesti käyttäytyviin nuoriin. N. Lindberg
Arviointimenetelmistä Nykyisin käytössä olevat erityisesti lapsuus- ja nuoruusikäisille kehitetyt seulontamenetelmät Antisocial Process Screening Device (APSD), Child Psychopathy Scale (CPS), Youth Psychopathic Traits Inventory (YPI) ja Hare P-SCAN on kaikki johdettu aikuisten Psychopathy Check List Revised mittarista (PCL-R) (Hare 1991). Psychopathy Checklist: Youth Version (PCL:YV) (Forth ym. 2003) eroaa kaikista edellä mainituista siinä, että se on luotu ensisijaisesti diagnostiseksi työkaluksi eikä pelkäksi seulontamenetelmäksi. Sen käyttö on rajoitettu asianmukaisen koulutuksen saaneille alan ammattilaisille yli 13-vuotiaiden nuorten arvioimiseen. Arvio pohjautuu sekä tutkittavan puolistrukturoituun haastatteluun että käytettävissä oleviin asiakirjoihin. Hoito Psykopatian hoito on aikuispsykiatriassa osoittautunut varsin vaikeaksi ja sen tulokset heikoiksi. Näin ollen ensiarvoisen tärkeiksi on nähty ehkäisevät toimenpiteet. Perheet, joihin on kasaantunut edellä kuvattuja riskitekijöitä, tarvitsevat yhteiskunnan tukitoimenpiteitä riittävän varhain ja riittävän runsaasti. Yksilöön kohdistuvat hoitointerventiot tulisi myös aloittaa mahdollisimman varhain, mieluiten jo lapsuusiässä, ja riittävän voimaperäisesti. Lasten ja nuorten psykopaattisia piirteitä ei kuitenkaan toistaiseksi osata riittävän hyvin tunnistaa, ja näin varhainen puuttuminen ei useinkaan mahdollistu. Toisaalta vaikka lapsuusiän käytöshäiriöön vaikuttavista ehkäisevistä toimenpiteistä ja tehokkaista hoitointerventioista tiedetään jo varsin paljon, psykopaattisten piirteiden osalta vastaava tieto on edelleen varsin niukkaa. Toistaiseksi on julkaistu ainoastaan muutamia tutkimuksia, joissa on arvioitu hoitointerventioiden tuloksellisuutta, kun kohteena on ollut runsaasti psykopaattisia piirteitä omaava, antisosiaalisesti käyttäytyvä nuori (Rogers ym. 1997, Falkenbach ym. 2003, O Neill ym. 2003, Spain ym. 2004). Yhteisenä havaintona on ollut, että näillä nuorilla on ollut huonompi hoitomyöntyvyys ja he ovat keskeyttäneet hoitonsa useammin kuin ne nuoret, joilla psykopaattisia piirteitä ei ole esiintynyt. Wasch busch ym. (2007) raportoivat käyttäytymisterapian auttaneen vähemmän niitä käytös häi riöisiä ADHDlapsia, joilla esiintyi psykopaattisia piirteitä, kuin niitä, joilta kyseiset piirteet puuttuivat. Toisaalta Caldwellin ym. (2006) kahden vuoden seurantatutkimus osoitti, että intensiivisen hoito-ohjelman läpikäyneet psykopaattispiirteiset nuorisorikolliset syyllistyivät vakavaan uusintarikollisuuteen harvemmin ja pidemmällä viiveellä kuin rangaistuslaitoksen tavanomaiseen hoito-ohjelmaan osallistuneet. Tutkimuksen merkittävä tulevaisuuden haaste on hankkia tietoa psykopaattisia piirteitä omaaviin lapsiin ja nuoriin kohdistettavista hoitointerventioista ja niiden vaikuttavuudesta. NINA LINDBERG, dosentti, erikoislääkäri, klinikkaryhmäjohtaja HUS/HYKS, psykiatrian tulosyksikkö, nuorisopsykiatrian klinikkaryhmä, Psykiatriakeskus PL 590, 00029 HUS Sidonnaisuudet NINA LINDBERG: Saanut vuonna 2009 lääketehdas Lundbeckin tutkimusapurahan (3 000 euroa) sekä osallistunut ulkomaiseen kongressiin lääketehdas BMS:n kutsumana. Summary Adolescence and psychopathy Personality disorder refers to pervasive and inflexible behaviour causing problems in everyday life. Psychopathy is a personality disorder characterized by lack of quilt, poorly developed empathy, manipulative behaviour and callousness. According to most researchers, adult psychopathy has its roots in childhood conduct disorder, although the applicability of psychopathy in adolescents has been questioned. Psychopathic features have, however, raised increased interest in the field of adolescent psychiatry and promising findings have been published concerning both biological and psychosocial underpinnings of this phenomenon. 1573
1574 KIRJALLISUUTTA Almqvist F. Persoonallisuushäiriöt. Kirjassa: Moilanen I, Räsänen E, Tamminen T, Almqvist F, Piha J, Kumpulainen K, toim. Lasten- ja nuorisopsykiatria. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2004, s. 308 17. Andershed H, Gustafson SB, Kerr M, Stattin H. The usefulness of self-reported psychopathy-like traits in the study of antisocial behavior among non-referred adolescents. Eur J Pers 2002;16:383 402. Blair RJR. Responsiveness to distress cues in the child with psychopathic tendencies. Pers Individ Dif 1999;27:135 45. Blair RJR, Colledge E, Murray L, Mitchell RA. A selective impairment in the processing of sad and fearful expressions in children with psychopathic tendencies. J Abnorm Child Psychol 2001;29:491 8. Burke JD, Loeber R, Lahey BB. Adolescent conduct disorder and interpersonal callousness as predictors of psychopathy in young adults. J Clin Child Adolesc Psychol 2007;36:334 46. Caldwell M, Skeem J, Salekin R, Van Rybroek G. Treatment response of adolescent offenders with psychopathy features. A 2-year follow-up. Crim Justie Behav 2006;33:571 96. Campbell MA, Porter S, Santor D. Psychopathic traits in adolescent offenders: an evaluation to criminal history, clinical, and psychosocial correlates. Behav Sci Law 2004;22:23 47. Christian RE, Frick PJ, Hill NL, Tyler L, Frazer DR. Psychopathy and conduct problems in children: II. Implications for subtyping children with conduct problems. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:233 41. De Brito SA, Mechelli A, Wilke M, ym. Size matters: increased grey matter in boys with conduct problems and callousunemotional traits. Brain 2009;132:843 52. Edens JF, Skopp NA, Cahill MA. Psychopathic features moderate the relationship between harsh and inconsistent parental discipline and adolescent antisocial behavior. J Clin Child Adolesc Psychol 2008; 37:472 6. Falkenbach DM, Poythress NG, Heide KM. Psychopathic features in a juvenile diversion population: reliability and predictive validity of two self-report measures. Behav Sci Law 2003;21:787 805. Forssman H, Frey TS. Electroencephalograms of boys with behavior disorders. Acta Psychiatrica Neurologica Scandinavica 1953;28:61 73. Forth AE, Kosson DS, Hare RD. The Hare PCL:YV. Toronto: Multi-Health Systems 2003. Frick PJ, O Brien B, Wootton J, Mc- Burnett K. Psychopathy and conduct problems in children. J Abnorm Psychol 1994;103:700 7. Frick PJ, Kimonis ER, Dandreaux DM, Farrell JM. The 4 year stability of psychopathic traits in nonreferred youth. Behav Sci Law 2003(a);21:713 36. Frick PJ, Cornell AH, Barry CT, Bodin SD, Dane HA. Callous- unemotional traits and conduct problems in the prediction of conduct problem severity, aggression, and self-report of delinquency. J Abnorm Child Psychol 2003(b);31:457 70. Hare RD. Psychopathy: theory and research. New York: John Wiley & Sons, Inc. 1970. Hare RD. The Hare Psychopathy Checklist Revised. Toronto: Multi-Health Systems 1991. Holi M, Auvinen-Lintunen L, Lindberg N, Tani P, Virkkunen M. Inverse correlation between severity of psychopathic traits and serum cortisol levels in young adult violent male offenders. Psychopathology 2006;39:102 4. Häkkänen-Nyholm H, toim. Psykopatia. 1. painos. Helsinki: Edita Publishing Oy 2009. Jones AP, Laurens KR, Herba CM, Barker GJ, Viding E. Amygdala hypoactivity to fearful faces in boys with conduct problems and callous-unemotional traits. Am J Psychiatry 2009;166:95 102. Koivisto H, Haapasalo J. Childhood maltreatment and adulthood psychopathy in light of file-based assessments among mental state examinees. Studies Crime Crime Prev 1996;5:91 104. Krischer MK, Sevecke K. Early traumatization and psychopathy in female and male juvenile offenders. Int J Law Psychiatry 2008;31:253 62. Lindberg N, Laajasalo T, Holi M, Putkonen H, Weizmann-Henelius G, Häkkänen-Nyholm H. Psychopathic traits and offender characteristics a nationwide consecutive sample of homicidal male adolescents. BMJ Psychiatry 2009;6:9 18. Loney BR, Butler MA, Lima EN, Counts CA, Eckel LA. The relation between salivary cortisol, callous-unemotional traits, and conduct problems in an adolescent nonreferred sample. J Child Psychol Psychiatry 2006;47:30 6. Loney BR, Taylor J, Butler MA, Iacono WG. Adolescent psychopathy features: 6-year temporal stability and the prediction of externalizing symptoms during the transition to adulthood. Aggress Behav 2007;33:242 52. Mailloux DL, Forth AE, Kroner DG. Psychopathy and substance use in adolescent male offenders. Psychol Rep 1997;81:529 30. Marsh AA, Finger EC, Mitchell DGV, ym. Reduced amygdala response to fearful expressions in children and adolescents with callous-unemotional traits and disruptive behavior disorders. Am J Psychiatry 2008;165:712 20. Munoz L. Callous-unemotional traits are related to combined deficits in recognizing afraid faces and body poses. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009;48:554 62. O Brien BS, Frick PJ. Reward dominance: associations with anxiety, conduct problems, and psychopathy in children. J Abnorm Psychol 1996;24:223 40. O Neill ML, Lidz V, Heilbrun K. Adolescents with psychopathic characteristics in a substance abusing cohort: treatment process and outcomes. Law Hum Behav 2003;27:299 313. Pardini DA, Lochman JE, Frick PJ. Callous/unemotional traits and socialcognitive processes in adjudicated youths. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42:364 71. Pardini D, Obradovic J, Loeber R. Interpersonal callousness, hyperactivity/impulsivity, inattention, and conduct problems as precursors to delinquency persistence in boys: a comparison of three gradebased cohorts. J Clin Child Adolesc Psychol 2006;35:45 59. Raine A. Annotation: the role of prefrontal deficits, low autonomic arousal, and early health factors in the development of antisocial and aggressive children. J Child Psychol Psychiatry 2002;43:417 34. Rogers R, Johansen J, Chang J, Salekin R. Predictors of adolescent psychopathy: Oppositional and conduct-disordered symptoms. J Am Acad Psychiatry Law 1997; 25:261 71. Spain S, Douglas K, Poythress NG, Epstein M. The relationship between psychopathic features, violence and treatment outcome: the comparison of three youth measures of psychopathic features. Behav Sci Law 2004;22:85 102. Stoat T, Häkkänen-Nyholm H. Psykopatia työelämässä ja yritysmaailmassa. Kirjassa: Häkkänen-Nyholm H, toim. Psykopatia. Helsinki: Edita Publishing Oy 2009, s. 295 321. Waschbusch DA, Carrey NJ, Willoughby MT, King S, Andrade BF. Effects of methylphenidate and behavior modification on the social and academic behavior of children with disruptive behavior disorders: the moderating role of callous/unemotional traits. J Clin Child Adolesc Psychol 2007;36:629 44. Weiler BL, Widom CS. Psychopathy and violent behavior in abused and neglected young adults. Crim Behav Ment Health 1996;6:253 71. Woodworth M, Waschbusch D. Emotional processing in children with conduct problems and callous/unemotional traits. Child Care Health Dev 2007;34:234 44. Wootton JM, Frick PJ, Shelton KK, Silverthorn P. Ineffective parenting and childhood conduct problems: the moderating role of callous-unemotional traits. J Consult Clin Psychol 1997;65:301 8. N. Lindberg