NEUVOLATOIMINTA, KOULU- JA OPISKELUTERVEYDENHUOLTO SEKÄ EHKÄISEVÄ SUUN TERVEYDENHUOLTO

sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2009:20 NEUVOLATOIMINTA, KOULU- JA OPISKELUTERVEYDENHUOLTO SEKÄ EHKÄISEVÄ SUUN TERVEYDENHUOLTO Asetuksen (380/2009) perustelut ja soveltamisohjeet helsinki 2009

Neuvolatoiminta, koulu- ja opiskeluterveydenhuolto sekä ehkäisevä suun terveydenhuolto. Asetuksen (380/2009) perustelut ja soveltamisohjeet. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2009:20 ISBN 978-952-00-2941-8 (nid.) ISBN 978-952-00-2942-5 (PDF) ISSN 1236-2115 (painettu) ISSN 1797-9897 (verkkojulkaisu) URN:ISBN:978-952-00-2942-5 http://urn.fi/urn:isbn:978-952-00-2942-5 www.stm.fi/julkaisut Kustantaja: Sosiaali- ja terveysministeriö Kannen kuva: Kuvatoimisto Rodeo / Juha Tuomi Taitto: AT-Julkaisutoimisto Oy Paino: Yliopistopaino, Helsinki 2010

TIIVISTELMÄ Neuvolatoiminta, koulu- ja opiskeluterveydenhuolto sekä ehkäisevä suun terveydenhuolto Asetuksen (380/2009) perustelut ja soveltamisohjeet Julkaisun tarkoituksena on tukea uuden neuvolatoimintaa, koulu- ja opiskeluterveydenhuoltoa sekä lasten ja nuorten ehkäisevää suun terveydenhuoltoa koskevan valtioneuvostona asetuksen (380/2009) toimeenpanoa kunnissa. Asetus tuli voimaan 1.7.2009 siten, että määräaikaisia terveystarkastuksia koskevat säännökset tulevat voimaan 1.1.2011. Asetuksella säännellään erityisesti terveystarkastusten ja terveysneuvonnan sisältöä ja määrää em. palveluissa. Asetus annettiin, koska kuntien väliset erot lasten ja nuorten ehkäisevien palvelujen voimavaroissa ja sisällössä ovat lisääntyneet, ja palvelut ovat monissa kunnissa suosituksiin ja tarpeisiin nähden riittämättömät. Kuntia sitovan asetuksen tarkoituksena on ehkäisevää toimintaa tehostamalla varmistaa, että lasten, nuorten ja perheiden terveysneuvonta ja terveystarkastukset ovat suunnitelmallisia, tasoltaan yhtenäisiä ja yksilöiden ja väestön tarpeet huomioon ottavia. Lisäksi asetuksen mukainen toiminta auttaa ehkäisemään lasten ja nuorten syrjäytymistä ja vähentää alueellista eriarvoisuutta. Asetuksella vahvistetaan terveyden edistämistä, johon kuuluu aina myös mielenterveyden edistäminen. Erityisten tuen tarpeiden varhainen tunnistaminen ja tuen oikea-aikainen järjestäminen ehkäisevät ongelmien pahenemista ja kustannusten kasvua. Julkaisussa esitetään asetuksen kaikille säännöksille perusteluja sekä ohjeita niiden soveltamiseksi. Julkaisun loppuosassa käsitellään muita keskeisiä tekijöitä, jotka kuntien on tarpeen ottaa huomioon. Asetuksen toimeenpanon edellytyksenä on riittävä henkilöstömäärä. Henkilöstön osaamisen kehittämisestä on tarpeen pitää huolta, sillä asetuksen velvoitteet lisäävät terveydenhoitajan, kätilön ja lääkärin sekä suun terveydenhuollon henkilöstön työn vaativuutta. Asetuksen toimeenpano edellyttää myös moniammatillisen yhteistyön kehittämistä sekä tietosuojakysymysten huomioon ottamista. Asetuksen ja Kaste-ohjelman linjaus lasten ja nuorten ehkäisevien palvelujen vahvistamiseksi on paras keino korjaavien palvelujen tarpeen ja kustannusten kasvun hillitsemiseksi. Asetuksen mukaisten palvelujen järjestämiseksi on kuntien saamia valtionosuuksia korotettu vuodelle 2010 ja ehdotettu korotettavaksi vuonna 2011. Lisäksi asetuksen toimeenpanoa tuetaan kansallisen kehittämistyön sekä aktiivisen seurannan ja valvonnan avulla. Asiasanat: ehkäisevä suun terveydenhuolto, lastenneuvola, kouluterveydenhuolto, opiskeluterveydenhuolto, terveysneuvonta, terveystarkastukset, äitiysneuvola 3

SAMMANDRAG Rådgivningsverksamhet, skol- och studerandehälsovård samt mun- och tandvård Motiveringar till och tillämpningsanvisningar för förordningen (380/2009) Avsikten med publikationen är att stöda kommunerna i att verkställa statsrådets förordning om rådgivningsverksamhet, skol- och studerandehälsovård samt förebyggande mun- och tandvård (380/2009). Förordningen trädde i kraft den 1 juli 2009 så att bestämmelserna om återkommande hälsoundersökningar träder i kraft den 1 januari 2011. Genom förordningen regleras i synnerhet innehållet och omfattningen av hälsoundersökningar och hälsorådgivning inom de ovannämnda tjänsterna. Förordningen utfärdades eftersom skillnaderna i resurserna för och innehållet i de förebyggande tjänsterna för barn och unga har ökat mellan kommunerna, och eftersom tjänsterna i många kommuner är otillräckliga i förhållande till rekommendationerna och behoven. Syftet med den för kommunerna bindande förordningen är att genom effektivare förebyggande verksamhet säkerställa att hälsorådgivningen och hälsoundersökningarna för barn, unga och familjer är planmässiga, uppvisar en enhetlig nivå och tar hänsyn till individens och befolkningens behov. Därutöver bidrar verksamheten i enlighet med förordningen till att förebygga social utslagning bland barn och unga och minska regional ojämlikhet. Förordningen stärker främjandet av hälsa, och detta inbegriper alltid också främjandet av psykisk hälsa. Tidig identifiering av behov av särskilt stöd och stöd i rätt tid bidrar till att problemen inte förvärras och att kostnaderna inte stiger. Publikationen beskriver motiveringarna till alla förordningens bestämmelser samt anvisningar om hur dessa ska tillämpas. I slutet av publikationen diskuteras andra centrala faktorer som kommunerna ska beakta. En förutsättning för att förordningen kan verkställas är tillräcklig personal. Man ska se till att personalens kompetens utvecklas, eftersom förpliktelserna enligt förordningen medför att arbetets kravnivå ökar för hälsovårdare, barnmorskor och läkare samt mun- och tandvårdspersonal. Verkställigheten av förordningen kräver även att multiprofessionellt samarbete utvecklas och att dataskyddsfrågor beaktas. Linjedragningen i förordningen och Kaste-programmet för att stärka förebyggande tjänster för barn och unga är det bästa sättet att bemöta behov av avhjälpande tjänster och dämpa kostnadsökningen. För att underlätta organiseringen av de tjänster som avses i förordningen har kommunernas statsandelar ökats år 2010 och framställts att ökas år 2011. Därtill främjas verkställigheten av förordningen genom nationellt utvecklingsarbete och aktiv uppföljning och övervakning. Nyckelord: förebyggande munhälsan, hälsofostran, hälsoundersökningar, rådgivningsbyråer, skolhälsovård, studerandehälsovård 4

SUMMARY Maternity and child welfare clinics, school and student health care and preventive oral health care Grounds and application directives for Decree (380/2009) The publication aims at supporting municipalities in implementing the Government Decree (380/2009) on maternity and child welfare clinics, school and student health care and preventive oral health care for children and young people. The decree took effect on 1 July 2009, except for the provisions on regular health examinations that enter into force on 1 January 2011. The decree is specifically designed to regulate the contents and scope of health examinations and health education within the above-mentioned services. The decree was ordained because the differences between municipalities with regard to resources for and contents of preventive services for children and young people have increased, and because the services are in several municipalities inadequate in relation to recommendations and service needs. The decree is binding for the municipalities and the aim is that through more effective prevention, the decree ensures that health education and health examination services for children, young people, and families are systematic and coherent in terms of scope and that they pay attention to the needs of individuals and the population. Moreover, the measures prescribed by the decree help to prevent the marginalisation of children and young people and diminish regional inequalities. The decree strengthens health promotion, which always incorporates also mental health promotion. Early identification of needs for particular support and the provision of support in a timely manner prevent the degeneration of problems and curb the growth of expenditure. The publication describes the grounds for the provisions and gives guidelines on how to implement the decree. At the end of the publication, the focus is on other key factors that municipalities should consider. The implementation of the decree requires sufficient staff. In developing the staff skills, it is necessary to remember that the decree will increase the required level of competence for public health nurses, midwifes, and physicians as well as for the oral health care staff. The decree implementation requires also that multiprofessional collaboration is further developed and that data protection issues are considered. The target in the decree and the Kaste Programme of strengthening preventive services for children and young people is the best way to curb both the need for curative services and the growth of expenditure. In order to facilitate the organisation of the services specified in the decree, an increase in central government transfers to local governments has been decided for 2010 and proposed for 2011. Furthermore, the implementation of the decree is promoted through national development work and through active follow-up and monitoring. Key words: health education, health examination, maternity and child welfare clinic, preventive oral health care, school health care, student health care 5

6

SISÄLLYS Tiivistelmä...3 Sammandrag...4 Summary...5 Esipuhe...9 1 Johdanto... 11 1.1 Asetuksen valmistelun taustalla oleva lainsäädäntö...11 1.2 Valtion ohjauksen muutokset...14 1.3 Lasten, nuorten ja perheiden palvelujen uudistaminen ja toimintaympäristön muutokset...15 1.4 Asetuksen valmistelu ja hyväksyminen...16 1.5 Mikä muuttuu?...18 2 Yksityiskohtaiset perustelut ja soveltamisohjeet...19 2.1 Yleiset säännökset (1 luku)...19 Asetuksen tarkoitus (1 )... 19 Soveltamisala (2 )...20 Opiskeluterveydenhuoltoon oikeutetut opiskelijat (3 )... 21 Palvelujen järjestäminen (4 )...22 2.2 Terveystarkastusten sisältö ja määrä (2 luku)... 25 Terveystarkastukset (5 )...25 Terveystarkastuksen sisältö (6 )...30 Laajan terveystarkastuksen sisältö (7 )... 33 Suun terveystarkastuksen sisältö (8 )...36 Määräaikaiset terveystarkastukset (9 )...39 Määräaikaiset suun terveystarkastukset (10 )...56 Erikoistutkimukset kouluterveydenhuollossa (11 )... 59 Kouluyhteisön ja opiskeluympäristön terveellisyys ja turvallisuus (12 )... 59 Erityisen tuen tarpeen tunnistaminen ja tuen järjestäminen (13 )...62 2.3 Terveysneuvonnan sisältö ja määrä (3 luku)... 68 Terveysneuvonnan yhteinen sisältö (14 )...68 Terveysneuvonnan täydentävä sisältö (15 )...87 Ehkäisy- ja muu seksuaaliterveysneuvonta (16 )...94 2.4 Terveyden- ja sairaanhoitopalveluiden järjestäminen opiskelijoille (4 luku)... 96 Terveyden- ja sairaanhoitopalvelut (17 )...96 7

2.5 Erinäiset säännökset (5 luku)... 99 Lastensuojelulain mukaiset velvollisuudet (18 )...99 Voimaantulo (19 )... 100 3 Muut asetusta toimeenpantaessa huomioitavat asiat...101 3.1 Potilasasiakirjat... 101 3.2 Tietosuojaa koskevat keskeiset säännökset asiakastyössä ja yhteistyössä... 103 3.3 Henkilöstön riittävyys ja osaaminen... 108 3.4 Lasten ja nuorten terveysseurannan kehittäminen...114 4 Asetuksen mukaisten palvelujen kustannukset... 117 4.1 Lasten ja nuorten ehkäisevien terveyspalvelujen kustannukset...117 4.2 Kuntien valtionosuuksien korotukset...119 5 Asetuksen toimeenpanon tukeminen kansallisesti ja kunnissa...120 5.1 Koulutus ja tiedotus... 120 5.2 Kansallinen kehittämistoiminta... 120 5.3 Toimeenpanon tukeminen... 120 6 Asetuksen seuranta ja valvonta...123 6.1 Asetuksen toimeenpanon seuranta... 123 6.2 Asetuksen valvonta... 126 Lähteet...127 Liitteet...138 Liite 1 Asetus neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta (380/2009)...138 Liite 2 Esimerkkejä terveystarkastuksissa ja terveysneuvonnassa käytettävistä lomakkeista...144 8

Esipuhe Valtioneuvosto on vuonna 2009 antanut merkittävän asetuksen, jonka avulla lasten, nuorten ja perheiden ehkäiseviä terveyspalveluja pystytään kehittämään nykyistä määrätietoisemmin. Asetuksen tavoitteena on taata riittävät yhtenäiset ja alueellisesti tasa-arvoiset palvelut, vahvistaa terveyden edistämistä sekä tehostaa varhaista tukea ja syrjäytymisen ehkäisyä. Asetuksen tavoitteet toteutuvat, kun kunnat kehittävät palvelujaan asetuksen velvoitteiden mukaisiksi. Keskeistä on myös, miten ne tukevat omaa henkilöstöään ja sen osaamista asetuksen toimeenpanossa. Lisäksi tarvitaan laajaa yhteistyötä niin julkisen sektorin kesken kuin kolmannen sektorin kanssa. Väestölle on suositeltavaa tiedottaa, minkälaisia palveluja sillä on oikeus odottaa. Tärkeimpiä asetuksesta hyötyjiähän ovat lapset, nuoret ja perheet. Kuntien talous on ajankohtainen kysymys. Lasten ja nuorten ehkäisevien palvelujen vahvistaminen on paras keino korjaavien palvelujen tarpeen ja kustannusten kasvun hillitsemiseksi. Asetuksen avulla pyrimme parantamaan niin väestön hyvinvointia kuin pitkällä tähtäyksellä osaltaan kuntien talouttakin. Monissa kunnissa tarvitaan kuitenkin välittömästi lisää henkilöstöä asetuksen mukaisten palvelujen järjestämiseksi. Tätä tarkoitusta varten on kuntien saamia valtionosuuksia korotettu vuodelle 2010 ja vastaavansuuruinen korotusehdotus on tehty myös seuraavalle vuodelle. Asetuksen ja tämän julkaisun valmistaminen on edellyttänyt paljon työtä. Suurkiitos kuuluu asetuksen valmistelleelle työryhmälle. Kiitän lämpimästi julkaisuluonnoksen laatinutta asiantuntija Päivi Mäkeä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksesta sekä kymmeniä muita asiantuntijoita arvokkaista täsmennyksistä ja lisäyksistä. Neuvolatyön, koulu- ja opiskeluterveydenhuollon sekä ehkäisevän suun terveydenhuollon uudistaminen on välttämätön osa lasten, nuorten ja perheiden palvelujen uudistamista, jota tehdään myös Kaste-ohjelmassa ja Toimiva terveyskeskus -ohjelmassa. Lasten ja nuorten hyväksi tänään tehtävä työ parantaa tulevan työvoiman hyvinvointia ja toimintakykyä. Helsingissä joulukuussa 2009 Paula Risikko Peruspalveluministeri 9

10

1 Johdanto 1.1 Asetuksen taustalla oleva lainsäädäntö Kansanterveyslain (66/1972) mukaan kansanterveystyön järjestäminen on kunnan velvollisuus. Kansanterveystyöllä tarkoitetaan yksilöön, väestöön ja elinympäristöön kohdistuvaa terveyden edistämistä sairauksien ja tapaturmien ehkäisy mukaan lukien sekä yksilön sairaanhoitoa. Kansanterveyslain 14 :n mukaan kansanterveystyöhön kuuluvina tehtävinä on mm. huolehtia kunnan asukkaiden terveysneuvonnasta ja terveystarkastuksista mukaan lukien ehkäisyneuvonta, raskaana olevien naisten ja lasta odottavien perheiden ja alle kouluikäisten lasten sekä heidän perheidensä neuvolapalvelut, sekä ylläpitää koulu- ja opiskeluterveydenhuoltoa sekä suun terveydenhuoltoa. Koulu- ja opiskeluterveydenhuoltoa koskevia säännöksiä on ollut myös kansanterveysasetuksen (802/1992) 2 ja 3 :issä, joissa määriteltiin oppilaan terveydentilan toteamista varten järjestettävät tarpeelliset erikoistutkimukset sekä oppilaitokset ja opiskelijat. Kansanterveysasetuksen 2 ja 3 :t kumottiin asetuksella (379/2009) valtioneuvoston istunnossa 28.5.2009 ja pykälät siirrettiin samana päivänä hyväksyttyyn asetukseen neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta (380/2009), jäljempänä asetus. Kansanterveyslaissa ei määritellä palveluiden sisältöä tai toteuttamistapaa yksityiskohtaisesti. Vuosina 2005 ja 2007 muutetun kansanterveyslain 14 :n 1 momenti, 1, 4, 5 ja 6 kohdat sisältävät valtuutukset valtioneuvoston asetuksen antamiseen terveysneuvonnan ja terveystarkastusten sisällöstä ja määrästä neuvolapalveluissa, oppilaan terveyden seuraamiseen ja edistämiseen kuuluvien neuvonnan ja tarkastusten sisällöstä ja määrästä, terveydentilan toteamista varten tarpeellisesta erikoistutkimuksesta, opiskeluterveydenhuollon tarkemmasta sisällöstä sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta. Kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain yhdistämistä selvittänyt työryhmä jätti ehdotuksensa uudeksi terveydenhuoltolaiksi kesäkuussa 2008 (STM 2008g). Ehdotus sisältää säännöksen terveyden ja hyvinvoinnin edistämisestä, joka velvoittaa kunnat laatimaan poikkihallinnollisen suunnitelman terveyttä edistävistä ja terveysongelmia ehkäisevistä toimista ja niiden toteutumisen seurannasta. Työryhmän ehdotukseen sisältyvät myös kansanterveyslain säännökset neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä suun terveydenhuollosta. Uuden lastensuojelulain (417/2007) tavoitteena on lapsen edun huomioiminen, lapsen ja perheen tarvitsemien tukitoimien ja palvelujen turvaaminen, 11

viranomaisten välisen yhteistyön parantaminen sekä entistä varhaisemman ongelmiin puuttumisen varmistaminen. Lastensuojelulakiin on sisällytetty uusina säännöksinä ehkäisevää lastensuojelua koskevia säännöksiä. Ehkäisevän lastensuojelun tavoitteena on edistää ja turvata lasten kasvua, kehitystä ja hyvinvointia sekä tukea vanhemmuutta. Ehkäisevän lastensuojelun toteuttamiseksi kunnan kaikkien viranomaisten on yhteistyössä seurattava ja edistettävä lasten kasvua ja kehitystä sekä poistettava kasvuolojen epäkohtia ja ehkäistävä niiden syntymistä. Ehkäisevää lastensuojelua on myös äitiys- ja lastenneuvolassa sekä muussa terveydenhuollossa, päivähoidossa, opetuksessa ja nuorisotoimessa annettava erityinen tuki silloin, kun lapsi tai perhe ei ole lastensuojelun asiakkaana. Palvelujen kehittäminen kasvatuksen tukemiseksi ja lapsen huomioon ottaminen aikuisille suunnatuissa palveluissa ovat myös ehkäisevään lastensuojeluun sisältyviä velvoitteita. Lastensuojelulakiin sisältyy säännös lasten ja nuorten hyvinvoinnin edistämiseksi ja lastensuojelun järjestämiseksi laajassa yhteistyössä laadittavasta suunnitelmasta. Ehkäisevän lastensuojelun säännökset koskevat kunnan kaikkia toimijoita ja muodostavat näin yhteisen säännösperustan lasten, nuorten ja vanhempien hyvinvoinnin edistämiselle. Uuteen lastensuojelulakiin on tehty muutoksia, jotka tulevat voimaan 1.3.2010. Tätä tarkoitusta varten on eduskunnalle annettu hallituksen esitys (HE 225/2009) syksyllä 2009. Uusia säännöksiä ovat muun muassa säännös lapsen tai vanhempien kanssa yhteistyössä tehdystä pyynnöstä lastensuojelutarpeen arvioimiseksi sekä säännös ennen lapsen syntymää tehtävästä ennakollisesta lastensuojeluilmoituksesta. Päivähoidon on päivähoitolain (36/1973) mukaan edistettävä lapsen kehitystä ja hyvinvointia sekä otettava huomioon erityistä hoitoa ja kasvatusta tarvitseva lapsi. Erityistä hoitoa ja kasvatusta tarvitsevan lapsen kuntoutuksen yhteensovittamiseksi laaditaan lapselle kuntoutussuunnitelma yhteistyössä lapsen vanhempien ja tarpeen mukaan kunnan muun sosiaalihuollon, terveydenhuollon sekä koulutoimen kanssa. Sosiaali- ja terveysministeriössä käynnistetään varhaiskasvatuslain valmistelu vuonna 2010. Oppilas- ja opiskelijahuollosta säädetään koululaeissa, kansanterveyslaissa ja lastensuojelulaissa. Kouluterveydenhuolto on osa oppilashuoltoa ja opiskeluterveydenhuolto osa opiskelijahuoltoa. Toimintana oppilas- ja opiskelijahuolto on opetustoimen, sosiaalitoimen ja terveystoimen toimintaa, jota toteutetaan moniammatillisena yhteistyönä koulu- ja opiskeluyhteisössä. Vuonna 2003 perusopetuslakia (628/1998), lukiolakia (629/1998) ja ammatillisesta koulutuksesta annettua lakia (630/1998) muutettiin täydentämällä oppilas- ja opiskelijahuoltoa koskevia säännöksiä. Elokuussa 2003 voimaan tulleet muutokset määrittelivät oppilas- ja opiskelijahuollon käsitteen lainsäädännön tasolla ensimmäisen kerran. Perusopetuslain mukaan oppilashuolto on oppilaan hyvän oppimisen, hyvän fyysisen ja psyykkisen terveyden sekä sosiaalisen hyvinvoinnin edistämistä, ylläpitämistä ja niiden 12

edellytyksiä lisäävää toimintaa. Perusopetuksessa oppilashuoltoon sisältyvät opetuksen järjestäjän hyväksymän opetussuunnitelman mukainen oppilashuolto sekä oppilashuollon palvelut, joita ovat kansanterveyslain tarkoittama kouluterveydenhuolto ja lastensuojelulain määrittämä koulunkäynnin tukeminen. Perusopetuslain mukaan esi- ja perusopetuksen oppilaalla on oikeus oppilashuoltoon. Lukiolain 29 a :n mukaan opiskelijahuollolla tarkoitetaan hyvän oppimisen, hyvän psyykkisen ja fyysisen terveyden sekä sosiaalisen hyvinvoinnin edistämistä ja ylläpitämistä sekä niiden edellytyksiä lisäävää toimintaa. Säännöksen mukaan koulutuksen järjestäjän on huolehdittava siitä, että erityistä tukea tarvitsevalle opiskelijalle annetaan tieto hänen käytettävissään olevista terveydenhuollon ja sosiaalihuollon palveluista ja että hänet ohjataan hakeutumaan näihin palveluihin. Ammatillisesta koulutuksesta annetun lain 37 a :n mukaan opiskelijahuollolla tarkoitetaan opiskelijan hyvän oppimisen, hyvän psyykkisen ja fyysisen terveyden sekä sosiaalisen hyvinvoinnin edistämistä ja ylläpitämistä sekä niiden edellytyksiä lisäävää toimintaa. Säännöksen mukaan koulutuksen järjestäjän tulee toimia yhteistyössä opiskelijaterveydenhuoltoa ja lastensuojelulaissa tarkoitettuja koulupsykologi- ja koulukuraattoripalveluita antavien ja järjestävien viranomaisten ja muiden tahojen kanssa sekä antaa opiskelijoille tieto näistä eduista ja palveluista. Tarvittaessa opiskelija tulee ohjata hakemaan näitä etuja ja palveluita. Kansanterveyslain (muutettu 626/2007) mukaan kouluterveydenhuolto kuuluu osaltaan perusopetuslain 31a :n 2 momentin mukaisiin oppilashuollon palveluihin. Kunnan kansanterveystyöstä vastaavan viranomaisen tulee osallistua perusopetuslain 15 :n ja lukiolain 11 :n mukaisen opetussuunnitelman laatimiseen siltä osin kuin se koskee oppilas- tai opiskelijahuoltoa sekä koulun tai oppilaitoksen ja kodin välistä yhteistyötä. Uudistetussa lastensuojelulaissa on aikaisempaa velvoittavampi säännös koulupsykologi- ja kuraattoripalveluista. Lain 9 :n mukaan kunnan tulee järjestää koulupsykologi- ja koulukuraattoripalveluita, jotka antavat kunnan perusopetuslaissa tarkoitetun esi-, perus- ja lisäopetuksen sekä valmistavan opetuksen oppilaille riittävän tuen ja ohjauksen koulunkäyntiin ja oppilaiden kehitykseen liittyvien sosiaalisten ja psyykkisten vaikeuksien ehkäisemiseksi ja poistamiseksi. Palveluilla edistetään myös koulun ja kodin välisen yhteistyön kehittämistä. Lastensuojelulaissa korostetaan kaikkien toimijoiden yhteistyötä lapsen ja perheen tukemisessa. Vuoden 2003 koululakien uudistuksen yhteydessä Opetushallituksen tehtäväksi asetettiin määrätä opetussuunnitelman perusteissa oppilas- ja opiskelijahuollon sekä kodin ja koulun/oppilaitoksen yhteistyön keskeiset periaatteet. Em. lakien mukaan Opetushallitus valmistelee opetussuunnitelman perusteet esiopetusta, oppilas- ja opiskelijahuoltoa sekä kodin ja koulun/oppilaitoksen yhteistyötä koskevin osin yhteistyössä Sosiaali- ja terveysalan tutkimuskeskuksen (Stakes) kanssa (1.1.2009 lukien Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, THL). 13

Opetussuunnitelman perusteiden mukaan koulujen ja oppilaitosten on osana opetussuunnitelmaa kuvattava toiminta terveyden ja turvallisuuden edistämiseksi, sovittava työn ja vastuunjaosta ja yhteistyöstä oppilashuollon palveluista vastaavien yhteistyökumppaneiden kanssa sekä kuvattava toimenpiteet erilaisten ongelma-, onnettomuus- ja kriisitilanteiden varalle. (Opetushallitus 2003, 2004, 2009.) Oppilas- ja opiskelijahuoltoa on 2000-luvulla kehitetty monin tavoin. Keskeinen uudistusten vauhdittaja on ollut sosiaali- ja terveysministeriön 15.12.2004 asettama oppilashuoltoon liittyvän lainsäädännön uudistamistyöryhmä ja sen valmistelemat yhdeksän ehdotuskokonaisuutta oppilashuollon kehittämiseksi ja sitä koskevan lainsäädännön uudistamiseksi (STM 2006a). Em. työryhmän suosituksen perusteella opetusministeriö käynnisti oppilashuollon kehittämistoiminnan vuosina 2007-2009 myöntämällä lähes parille sadalle kunnalle valtion erityisavustusta oppilashuollon laadun ja palvelurakenteen kehittämiseen. Kokeilu on sisältänyt myös lukiokoulutuksen opiskelijahuollon. Sosiaali- ja terveysministeriön ja opetusministeriön asettama oppilas- ja opiskelijahuoltotyöryhmä päivitti em. oppilashuoltoon liittyvän lainsäädännön uudistamistyöryhmän ehdotukset muutamin lisätehtävin. Työryhmän keskeisimmän ehdotuksen mukaan opetusministeriö ja STM käynnistävät yhden ja yhtenäisen oppilas- ja opiskelijahuoltolain valmistelun hallitusohjelmakauden aikana. Oppilas- ja opiskelijahuollon opas valmistellaan THL:n ja Opetushallituksen yhteistyönä vuoden 2010 loppuun mennessä. (STM 2009b.) Opetusministeriössä on valmisteltu Hallituksen esitys laiksi perusopetuslain muuttamisesta (HE 109/2009). Muutokset koskevat tietosuojaa, henkilötietojen kirjaamista ja salassapitosäädöksiä sekä oppilaan saamaa tukea. Tavoitteena on vahvistaa oppilaan oikeutta suunnitelmalliseen varhaiseen ja ennalta ehkäisevään oppimisen ja kasvun tehostettuun tukeen. Pidempikestoista ja laajempaa tukea tarvitseville tehdään päätös erityisestä tuesta samoilla perusteilla kuin nykyisin. Erityisopetus sisältyisi erityiseen tukeen. Oppilaan saamia tukimuotoja olisivat ehdotuksen mukaan lyhytaikainen tuki, tehostettu tuki ja erityinen tuki. Ehdotettujen muutosten on tarkoitus tulla voimaan syksyllä 2010. 1.2 Valtion ohjauksen muutokset Ennen vuonna 1972 voimaan tullutta kansanterveyslakia valtion ohjauksen ensisijaisia keinoja olivat lainsäädäntö ja muut normit. Toiminnan tarkempi sisältö määrättiin lääkintöhallituksen yleis- ja ohjekirjeillä. Kansanterveyslain säätämisen jälkeen luotiin vahva suunnittelujärjestelmä, jossa normit ja rahaohjaus oli tiukasti sidottu toisiinsa. Tämän myötä toteutettiin rakennemuutos, jonka tuloksena luotiin vahva perusterveydenhuolto koko maahan. Lisäksi luotiin terveyskasvatuksen ohjaus ja kuntaorganisaatio sekä toteutettiin muita terveyttä edistäviä muutoksia kuten laki toimenpiteis- 14

tä tupakoinnin vähentämiseksi, verenpaineen hoito ja ravitsemuspolitiikka veromuutoksineen. Lasten ja nuorten ehkäiseviä terveyspalveluja ohjattiin lääkintöhallituksen ohjekirjeillä (Lääkintöhallitus 1988). Valtionosuusjärjestelmän muuttuminen vuonna 1993 laskennallisin perustein määräytyväksi merkitsi suurta muutosta valtion kuntiin kohdistamassa ohjauksessa. Tätä ennen ohjaus oli ollut kiinteästi sidoksissa valtionapujärjestelmään, joka oli ollut keino varmentaa ohjauksen toteutus paikallistasolla. Lääkintöhallituksen lakkauttamisen (1991) myötä ohjekirjeet kumoutuivat ja korvautuivat oppailla ja suosituksilla. Edellä mainittujen ja kuntalakiin vuonna 1995 tehtyjen muutosten jälkeen kunnat ovat voineet aikaisempaa itsenäisemmin järjestää myös äitiys- ja lastenneuvolatyön, koulu- ja opiskeluterveydenhuollon sekä lasten ja nuorten suun terveydenhuollon. Informaatio-ohjauksen puutteiden tultua näkyviin 2000-luvulla varauduttiin normiohjauksen tiukentamiseen lisäämällä kansanterveyslakiin valtuutuspykälät asetuksen valmistelua varten (ks. luku 1.1). 1.3 Lasten, nuorten ja perheiden palvelujen ja palvelujärjestelmän uudistaminen ja toimintaympäristön muutokset Terveys 2015 -kansanterveysohjelma sisältää kolme lapsiin ja nuoriin kohdistuvaa tavoitetta, joista yksi on lasten terveydentilan paraneminen, hyvinvoinnin lisääntyminen ja turvattomuuteen liittyvien oireiden väheneminen merkittävästi (STM 2001). Myös Lasten, nuorten ja perheiden hyvinvoinnin sekä Terveyden edistämisen politiikkaohjelmat tukevat lasten ja nuorten ehkäisevien palvelujen kehittämistä. Lasten, nuorten ja perheiden palveluja uudistetaan voimakkaasti koko maassa osana Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallista kehittämisohjelmaa (Kaste-ohjelma) vuosina 2008-2011 (STM 2008e). Kaste-ohjelma on hallitusohjelmaan perustuva ja valtioneuvoston vahvistama kansallisen sosiaali- ja terveyspolitiikan strateginen ohjausväline. Ohjelman tavoitteena on, että 1. ihmisten osallisuus lisääntyy ja syrjäytyminen vähenee; 2. ihmisten hyvinvointi ja terveys lisääntyvät, hyvinvointi- ja terveyserot kaventuvat; 3. palvelujen laatu, vaikuttavuus ja saatavuus paranevat ja alueelliset erot vähentyvät. Tavoitteisiin pyritään ehkäisemällä ongelmia, varmistamalla henkilöstön riittävyys ja osaaminen sekä luomalla sosiaali- ja terveydenhuollon eheät palvelukokonaisuudet ja vaikuttavat toimintamallit. Viidessä laajassa lähes koko maan kattavassa hankkeessa lasten ja nuorten palveluja uudistetaan kokonaisuutena. Perustasolla kehitetään ja nivotaan yhteen kehitystä tukevat, ongelmia ja häiriöitä ehkäisevät ja korjaavat palvelut yli nykyisten sektorirajojen (kuten terveys-, sosiaali-, nuoriso-, sivistys- ja poliisitoimi). Erityispalveluja (kuten lastenpsykiatria, lastensuojelu 15

ja kasvatus- ja perheneuvolat) kehitetään tukemaan peruspalveluja. Palveluja tuodaan myös suoraan lasten ja nuorten kehitysympäristöihin (koti, päivähoito, koulu, vapaa-ajan toiminta) ja puretaan laitoskeskeisyyttä. Hankkeissa kehitetään uudenlaisia palvelujen kokonaismalleja ja levitetään työtä asteittain koko maahan. Kuntien ja kuntayhtymien hankkeille on myönnetty valtionavustusta yli 20 miljoonaa euroa vuosina 2008-2009. Uusi asetus tukee lasten, nuorten ja perheiden ehkäisevien palvelujen vahvistamista ja Kaste-ohjelman toteuttaminen puolestaan tukee asetuksen toimeenpanoa. Kaste-ohjelma ja monet muut linjaukset edellyttävät moniammatillisen yhteistyön lisäämistä. Asetuksella moniammatillista yhteistyötä säännellään vain vähän, sillä siihen ei ollut valtuutuksia. Lasten ja nuorten ehkäisevien palvelujen toimintaympäristö muuttuu vuosina 2008-2011 toteutettavan kunta- ja palvelurakenneuudistuksen (Paras) myötä. Vaikka rakenteita muutetaan ja palvelujen järjestämispohjaa laajennetaan, lasten ja nuorten ehkäisevät terveyspalvelut, kuten neuvolapalvelut sekä koulu- ja opiskeluterveydenhuolto järjestään jatkossakin lähipalveluina. Kuntien ja terveyskeskusten määrä on uudistuksen myötä vähentynyt. Lasten ja nuorten ehkäisevien palvelujen kokonaisuuden järjestämisessä tarvitaan läheistä yhteyttä sosiaalipalveluihin. Kesäkuussa 2009 vajaa 60 % yhteistoiminta-alueisiin kuuluvista kunnista oli siirtänyt yhteistoimintaalueelle kaikki tai päivähoitoa lukuun ottamatta kaikki muut sosiaalitoimen palvelut. Uuden asetuksen mukaisia lasten, nuorten ja perheiden palveluja kehitetään myös osana Toimiva terveyskeskus -toimenpideohjelmaa. Toimenpiteet kohdistuvat laajasti perusterveydenhuollon käytäntöjen, hallinnon ja johtamisen sekä koulutuksen ja tutkimuksen alueille. Uuden mielenterveys- ja päihdesuunnitelman (STM 2009a, ns. Mieli 2009-työryhmä) ehdotuksiin sisältyy mielenterveys- ja päihdeongel mien siirtymisen ehkäiseminen yli sukupolvien. Kuntien järjestämä lasten ja nuorten mielenterveys- ja päihdetyö toteutetaan ensisijaisesti lasten ja nuorten arkisessa elinympäristössä kuten kodissa, päivähoidossa tai koulussa. 1.4 Asetuksen valmistelu ja hyväksyminen Sosiaali- ja terveysministeriö asetti 1.6.2007 kansanterveyslain 14 :n 1 momentin sisältämien valtuutusten mukaisesti työryhmän valmistelemaan asetusta neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta. Työryhmämuistiosta (STM 2008a) annetut lausunnot otettiin huomioon asetusta ja tätä julkaisua viimeisteltäessä. Asetuksen valmistelu aloitettiin, koska useiden vuosina 2004 2007 tehtyjen selvitysten mukaan kuntien välillä oli eroja lasten ja nuorten ehkäisevien palvelujen voimavaroissa ja sisällössä. Myöhempien selvitysten tulokset olivat samansuuntaisia. Neuvolatoimintaa sekä koulu- ja opiskeluterveydenhuoltoa toteutetaan terveyskeskuksissa kirjavasti. Ehkäiseviä terveyspalveluja, erityisesti määräaikaisia terveystarkastuksia, oli supistettu huomattavas- 16

tikin alle valtakunnallisten suositusten. (Hakulinen-Viitanen ym. 2005 ja 2008, Rimpelä ym. 2007b ja 2008.) Asetuksen valmistelun käynnistymiseen vaikuttivat myös apulaisoikeuskanslerin ja valtiontalouden tarkastusviraston tutkimukset ja tarkastukset sekä niihin liittyvät päätelmät, joiden mukaan kouluterveydenhuollossa tarvitaan informaatio-ohjausta sitovampia säädöksiä. (Val tiontalouden tarkastusvirasto 2006, Apulaisoikeuskanslerin päätös Dnro 6/50/06.) Valtiontalouden tarkastusvirasto totesi tarkastuskertomuksessaan (136/2006), että kouluterveydenhuollon laatusuosituksen (STM 2004b) ohjausvaikutukset ovat jääneet vaatimattomiksi. Kouluterveydenhuollon palvelujen valtakunnallisen ohjauksen, kehittämisen ja seurannan todettiin olevan vähäistä tehtäväalueen painoarvoon nähden. Valtiontalouden tarkastusviraston mukaan myöskään sosiaali- ja terveydenhuollon laskennallisen valtionosuuden momentin selvitysosaan kirjatuilla perusteluilla ei ole ollut tavoiteltuja vaikutuksia kuntien toiminnan suunnitteluun ja voimavarojen kohdentamiseen. Lisäksi pääministeri Matti Vanhasen II hallituksen ohjelma 2007-2011 korostaa kansalaisten yhdenvertaisuutta ja palvelujen käyttäjien oikeuksia sekä laatusuositusten sitovuustason nostamista. Myös eduskunta on kirjelmässään valtioneuvostolle 15/2008 edellyttänyt sosiaali- ja terveyspalvelujen ohjauksen sitovuuden vahvistamista. Asetusta valmisteltaessa on otettu huomioon aikaisempi kansallinen ohjeistus. Suun terveydenhuollon ohjeistus on sisältynyt lastenneuvolaa sekä koulu- ja opiskeluterveydenhuoltoa koskeviin oppaisiin. Äitiysneuvolatyössä noudatetaan vuoden 1999 suositusta sekä Seksuaali- ja lisääntymisterveyden edistämisen toimintaohjelman (STM 2007a) linjauksia, kunnes valmistelussa olevat uudet ohjeet julkaistaan. Neuvolatoimintaa, kouluterveydenhuolto- ja opiskeluterveydenhuoltotyötä ohjaavat oppaat: Seulontatutkimukset ja yhteistyö äitiyshuollossa. Suositukset 1999. (Stakes 1999, oppaita 34) Lastenneuvola lapsiperheiden tukena opas työntekijöille. (STM, oppaita 2004:14) Kouluterveyden huollon opas (Stakes 2002, oppaita 51) Kouluterveydenhuollon laatusuositukset (STM, oppaita 2004:8) Opiskeluterveydenhuollon opas (STM, julkaisuja 2006:12) Asetuksen valmistelua ovat lisäksi ohjanneet Suomen hyväksymät Yhdistyneiden Kansakuntien (YK) sopimukset. Niistä keskeinen on Lapsen oikeuksien yleissopimus, joka hyväksyttiin YK:n yleiskokouksessa vuonna 1989. Suomi liittyi sopimukseen 1991. Lapsen oikeuksien yleissopimuksen artiklat 12, 17 ja 24 liittyvät läheisesti asetuksen soveltamisalueeseen. Artiklassa 12 korostetaan lapsen oikeutta osallistua, vaikuttaa ja tulla kuulluksi. Artikla 17 käsittelee lapsen oikeutta saada hyvinvointiaan edistävää tietoa mediasta sekä tulla suojelluksi hyvinvointinsa kannalta haitalliselta tiedolta 17

ja artikla 24 lapsen oikeutta parhaaseen mahdolliseen terveydentilaan ja monipuoliseen terveydenhoitoon. Asetuksen valmistelussa on huomioitu Stakesin sosiaali- ja terveysministeriölle tekemä aloite (9.6.2006) lapsiperheiden, lasten ja nuorten määräaikaisten hyvinvointiarvioiden runko-ohjelmasta. Valtioneuvosto hyväksyi asetuksen istunnossaan 28.5.2009. Asetus ( Liite 1) on tullut voimaan 1.7.2009 siten, että terveystarkastuksiin liittyvät pykälät tulevat voimaan 1.1.2011. Asetuksen mukaisten palvelujen järjestämiseksi on valtion vuoden 2010 talousarviossa kuntien peruspalvelujen valtionosuuksia korotettu 9 250 000 eurolla. Samansuuruinen peruspalvelujen valtionosuuden korotus on esitetty valtiontalouden kehyksissä 2010 2013 myös vuodelle 2011. 1.5 Mikä muuttuu? Asetuksessa em. oppaisiin sisältyvä ohjeistus terveystarkastuksista ja terveysneuvonnasta on säilynyt pääosin ennallaan. Keskeinen muutos on, että asetus muuttaa ohjeistuksiin sisältyviä suosituksia kuntia sitoviksi velvoitteiksi. Laaja terveystarkastus on terminä uusi äitiys- ja lastenneuvolassa. Kouluterveydenhuollossa se on ollut käytössä vuodesta 2002. Tällä säännöksellä halutaan varmistaa, että molempien vanhempien hyvinvointia ja elämäntilannetta arvioidaan aikaisempaa järjestelmällisemmin ja perusteellisemmin. Laaja terveystarkastus ei lisää uutta käyntikertaa, yksi käynti on laajennettu kattamaan koko perheen hyvinvoinnin tarkastelun. Laajat terveystarkastukset ovat monipuolisia, syvennettyjä tarkastuksia, jolloin muita seurantakäyntejä on mahdollista tarpeen mukaan keventää. Laajojen terveystarkastusten ajankohtien täsmentäminen helpottaa molempien vanhempien mukaan saamista juuri näihin tarkastuksiin. Säännöksellä halutaan varmistaa, että tarkastukset tehdään koko maassa samoina ikäkausina ja vertailukelpoisesti ja että tehostettua huomiota kiinnitetään koko perheen hyvinvointiin. Kouluterveydenhuollon terveystarkastusten sisältöä on täsmennetty mm. siten, että fyysisen kunnon arviointi sisältyy 1., 5. ja 8. vuosiluokkien tarkastukseen. Säännös määräaikaisista terveystarkastuksista pois jäävien tuen tarpeen selvittämisestä ja säännös erityisen tuen tarpeen tunnistamisesta ja tuen järjestämisestä ovat ilmaisuna uusia, vaikka ehkäisevä toiminta on aina sisältänyt etsivää työtä ja tuen tarpeiden varhaista tunnistamista. Suun terveydenhuollossa asetuksella yhtenäistetään määräaikaistarkastusten toteutumista sekä tuetaan toimintaprosessien painottumista ehkäisevään toimintaan. Uutta on painotus ensimmäistä lasta odottavaan perheeseen. Suun terveydenhuolto nivotaan osaksi laajaa terveystarkastusta. Asetuksella selkiytetään lasten ja nuorten ehkäisevää suun terveydenhuoltoa kokonaisuutena ja vahvistetaan alle kouluikäisiin suuntautuvaa toimintaa. Kouluikäisten suun terveydenhuollossa asetuksella yhtenäistetään nykyistä kirjavaa toimintaa ja varmistetaan tarpeellisten terveystarkastusten toteutuminen. 18

2 Yksityiskohtaiset perustelut ja soveltamisohjeet 2.1 Yleiset säännökset 1 Asetuksen tarkoitus Asetuksen tarkoituksena on varmistaa, että lasta odottavien naisten ja perheiden sekä alle kouluikäisten lasten, oppilaiden ja heidän perheidensä sekä opiskelijoiden terveysneuvonta ja terveystarkastukset ovat suunnitelmallisia, tasoltaan yhtenäisiä ja yksilöiden ja väestön tarpeet huomioon ottavia kunnallisessa terveydenhuollossa. Asetuksen tavoitteena on taata riittävät yhtenäiset ja alueellisesti tasa-arvoiset palvelut, vahvistaa terveyden edistämistä sekä tehostaa varhaista tukea ja syrjäytymisen ehkäisyä. Parantamalla lasten, nuorten ja heidän perheidensä ehkäisevien terveyspalvelujen suunnitelmallista, tasoltaan yhtenäistä ja yksilöiden ja väestön tarpeet huomioon ottavaa toteuttamista maan eri osissa pyritään vähentämään väestön sosioekonomisia terveyseroja sekä alueellista ja terveyskeskusten välistä eriarvoista palvelutarjontaa. Tässä julkaisussa ja uudessa asetuksessa lähtökohtana on terveyskäsitys, johon sisältyy aina myös mielenterveys. Vastaavasti terveyden edistämiseen sisältyy aina myös mielenterveyden edistäminen. Terveystarkastusten lisäksi neuvolatyöhön sekä koulu- ja opiskeluterveydenhuoltoon on perinteisesti kuulunut ns. matalan kynnyksen toiminta, jossa vanhemmat, lapset tai nuoret ottavat yhteyttä arkisissa terveysongelmissaan. Asetuksessa on säädetty siinä tarkemmin määritellyn toiminnan - terveystarkastusten ja terveysneuvonnan - järjestämisen minimitasosta. Kunnissa voidaan lisäksi järjestää lapsille, nuorille ja lapsiperheille myös muita laajempia ja monipuolisempia palveluja ja palveluja, joita on suositeltu voimassa olevissa oppaissa. Asetuksessa tarkoitetun toiminnan tulee kattaa jokaisessa kunnassa kaikki odottavat naiset ja perheet sekä lapset ja nuoret oppivelvollisuuden päättymiseen saakka ja lisäksi kaikki erikseen määritellyn opiskeluterveydenhuollon piiriin kuuluvat opiskelijat. Terveysneuvonnan ja terveystarkastusten tulee olla suunnitelmallista toimintaa niin, että ne muodostavat lapsen, nuoren ja heidän perheidensä hyvinvointia ja terveyttä seuraavan kokonaisuuden raskauden alusta opiskeluvaiheen loppuun saakka. Yhtenäisyyden ja alueellisen tasa-arvoisen saavuttamiseksi asetus ohjaa melko 19

yksityiskohtaisesti sekä tarkastusten ajankohtia että terveystarkastusten ja terveysneuvonnan sisältöä. Näin varmistetaan, että esimerkiksi muutettaessa kunnasta toiseen toiminnan yhtenäisyys lapsen kehityksen myötä pysyy riittävänä. Samalla mahdollistetaan valtakunnallisesti vertailukelpoisen seurantatiedon kertyminen esimerkiksi laajoista terveystarkastuksista, kun ne tehdään kaikissa kunnissa samoille ikäryhmille. Olennaista on 1 :ssä mainittujen väestöryhmien tarpeet huomioonottava suunnitelmallinen ja valtakunnallisesti riittävän yhtenäinen toiminta, jossa jokaisen yksittäisen lapsen, nuoren ja heidän perheensä tarpeet tulevat otetuksi huomioon. Esimerkiksi tiedot väestön ikärakenteesta, lapsiperheiden määrästä, koulutuksesta, ammattiryhmistä, työllisyydestä, etnisestä taustasta, elintavoista ja terveydentilasta luovat tietopohjan palvelujen suunnittelulle ja järjestämiselle. Yksilöllisten tarpeiden ottaminen huomioon edellyttää vastavuoroista keskustelua asiakkaan kanssa, hänen toiveidensa ja elämäntilanteensa selvittämistä. Terveystarkastuksissa esille tulleiden tarpeiden pohjalta suunnitellaan yksilöllinen saumattomasti jatkuva palvelukokonaisuus. Suomalaisten keskimääräinen terveydentila on viime vuosikymmeninä kohentunut, mutta sosioekonomiset terveyserot ovat pääosin pysyneet ennallaan tai jopa kasvaneet. Sosioekonomisilla terveyseroilla tarkoitetaan terveydentilassa, toimintakyvyssä, sairastavuudessa ja kuolleisuudessa ilmeneviä eroja sosioekonomisten väestöryhmien välillä. Sosioekonomisen aseman osoittimina käytetään yleensä koulutusta, ammattiin perustuvaa sosiaaliluokkaa, työmarkkina-asemaa sekä tuloja ja varallisuutta. Väestöryhmien välisten terveyserojen juuret ovat usein jo varhaislapsuudessa, jopa ennen syntymää. (Forssas ym. 1998, Gissler ym. 2003, STM 2008c.) Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselta on 2010 tulossa uutta tietoa lasten terveydestä (Mäki ym. 2010) ja terveyserojen yhteydestä vanhempien koulutustasoon. Sosioekonomisia terveyseroja voidaan vähentää kohdistamalla toimintaa niihin ryhmiin, joihin ongelmat kasaantuvat ja joiden kohentamisella on suuri merkitys koko väestön terveyteen (STM 2008c). Siksi asetuksessa edellytetään, että kaikissa kunnissa pyritään mahdollisimman varhain löytämään erityistä tukea ja esimerkiksi ylimääräisiä seurantakäyntejä tarvitsevat lapset, nuoret ja perheet. 2 Soveltamisala Asetusta sovelletaan kansanterveyslain (66/1972) 14 :ssä tarkoitettuihin raskaana olevien naisten ja lasta odottavien perheiden sekä alle kouluikäisten lasten ja heidän perheidensä neuvolapalveluihin, koulu- ja opiskeluterveydenhuollon palveluihin sekä lasten ja nuorten ehkäisevään suun terveydenhuoltoon. Asetusta sovelletaan kansanterveyslain tarkoittamiin äitiys- ja lastenneuvolapalveluihin, koulu- ja opiskeluterveydenhuoltoon sekä lasten ja nuorten ehkäisevään suun terveydenhuoltoon. Raskaana oleville naisille ja lasta odot- 20

taville perheille on asetuksen mukaan järjestettävä yksi laaja terveystarkastus raskauden aikana. Asetus ei sisällä muita säännöksiä lasta odottavan naisen terveystarkastuksista, sillä niitä koskevaa äitiyshuollon ohjeistusta vuodelta 1999 ei ole päivitetty. Säännökset palvelujen järjestämisestä, erityisen tuen tarpeen tunnistamisesta ja tuen järjestämisestä sekä säännökset terveysneuvonnan määrästä ja sisällöstä koskevat myös raskaana olevan naisen ja lasta odottavan perheen palveluja. 3 Opiskeluterveydenhuoltoon oikeutetut opiskelijat Kansanterveyslain 14 :n 1 momentin 6 kohdassa tarkoitettuja oppilaitoksia, joiden opiskelijoille kunnan on järjestettävä opiskeluterveydenhuollon palvelut, ovat: 1) ammatillisesta koulutuksesta annetussa laissa (630/1998) tarkoitetut oppilaitokset; 2) ammatillisesta aikuiskoulutuksesta annetussa laissa (631/1998) tarkoitetut oppilaitokset; 3) lukiolaissa (629/1998) tarkoitetut oppilaitokset; 4) vapaasta sivistystyöstä annetun lain (632/1998) 2 :n 3 ja 5 momentissa tarkoitetut oppilaitokset; 5) ammattikorkeakoululaissa (351/2003) tarkoitetut korkeakoulut; 6) yliopistolain (645/1997) 1 :ssä tarkoitetut yliopistot; 7) poliisikoulutuksesta annetussa laissa (68/2005) tarkoitetut poliisialan oppilaitokset; 8) rikosseuraamusalan koulutuskeskuksesta annetussa laissa (1316/2006) tarkoitetut oppilaitokset; 9) Maanpuolustuskorkeakoulu muita kuin upseerin virkaan vaadittavia sotatieteellisiä ja sotilasammatillisia opintoja opiskelevien opiskelijoiden osalta; sekä 10) pelastusopistosta annetussa laissa (607/2006) tarkoitetut pelastusopistot sekä pelastuslain (468/2003) 15 :n 2 momentissa tarkoitetut pelastusalan ammatillista peruskoulutusta antavat oppilaitokset. Säännös opiskeluterveydenhuollon piiriin kuuluvista oppilaitoksista vastaa pääosin kumottua kansanterveysasetuksen 3 :ää. Uutena on 9 kohta, joka koskee Maanpuolustuskorkeakoulussa opiskelevia nk. siviiliopiskelijoita. Säännöksen mukaan opiskeluterveydenhuollon piiriin kuuluvat myös Maanpuolustuskorkeakoulussa muita kuin upseerin virkaan vaadittavia sotatieteellisiä ja sotilasammatillisia opintoja opiskelevat opiskelijat eli nk. siviiliopiskelijat (vuosittain noin kymmenen opiskelijaa), joiden opintososiaaliset etuudet ovat samanlaiset kuin yliopistolaissa tarkoitetuissa yliopistoissa opiskelevilla. Oppilaitoksen opiskelijana pidetään 1 momentissa tarkoitetun oppilaitoksen opiskelijaa, joka opiskelee opintotukilain (65/1994) mukaiseen opintotukeen oikeuttavassa koulutuksessa. Opintotukilain 1 ja 7 :n mukaan 21

opintotukeen on oikeutettu opiskelija, jonka oppivelvollisuuden jälkeiset, päätoimiset opinnot kestävät yhtäjaksoisesti vähintään kaksi kuukautta. Opintotukea voi saada korkeakoulussa tutkinnon, tieteellisen jatkotutkinnon tai erillisen ammatillisen täydennyskoulutusohjelman suorittamiseen. Yksittäisen opintokokonaisuuden suorittamiseen opintotukea voidaan myöntää korkeakoulututkinnon suorittaneelle, jos lisäopinnot tähtäävät ammatilliseen tai virkakelpoisuuteen. Opintotukea voi saada ammatilliseen peruskoulutukseen ja lisäkoulutukseen sekä lukion oppimäärän suorittamiseen. Muihin opintoihin opintotukea voi saada siten kuin asetuksella säädetään. Kunta voi järjestää opiskeluterveydenhuollon muullekin kuin edellä tarkoitetulle opiskelijalle. Kunta voi harkintansa mukaan järjestää opiskeluterveydenhuollon palveluja muiden kuin asetuksessa mainittujen oppilaitosten opiskelijoille tai opiskelijoille, joiden opinnot kestävät kahta kuukautta lyhyemmän ajan. 4 Palvelujen järjestäminen Kunnan kansanterveystyöstä vastaavan viranomaisen on hyväksyttävä yhtenäinen toimintaohjelma neuvolatyölle, koulu- ja opiskeluterveydenhuollolle sekä lasten ja nuorten ehkäisevälle suun terveydenhuollolle. Asetuksessa tarkoitetun toiminnan järjestäminen edellyttää useiden hallintokuntien - erityisesti varhaiskasvatuksen, koulutuksen ja opetuksen järjestäjän ja kansanterveystyöstä vastaavien organisaatioiden - yhteistyötä. Samalla tarvitaan yhteistyötä myös lapsen ja nuoren koko kasvun ja kehityksen ajalle. Odottavan naisen, lapsen ja nuoren hyvinvoinnin ja terveyden lisäksi on arvioitava ja tuettava perheiden hyvinvointia. Näin monitahoinen toiminta edellyttää välttämättä riittävän kattavaa ja pitkäjänteistä suunnitelmallisuutta. Siksi asetuksessa edellytetään, että kansanterveystyöstä vastaavan viranomaisen on hyväksyttävä asetuksen tarkoittaman toimintakokonaisuuden kattava yhtenäinen toimintaohjelma. Toimintaohjelmalla pyritään varmistamaan, että kunnan eri osissa asuva väestö saa eri väestöryhmien tarpeet huomioon ottaen yhtenäiset palvelut kunnan eri toimipisteissä. Tarkoituksena on, että toimintaohjelma on osa kunnan laajempaa toiminta- ja taloussuunnitelmaa, joka laaditaan valtuustokausittain. Toiminnan toteutumisesta ja tuloksista raportoidaan vuosittain toimintakertomuksessa kunnan kansanterveystyöstä vastaaville luottamuselimille. Toimintaohjelma voi koostua osakokonaisuuksista (esim. äitiysneuvolan ja lastenneuvolan toimintaohjelmat), mutta sen tulee muodostaa kaikki ikäryhmät ja palvelut kattava saumaton kokonaisuus. Toimintaohjelman tulee liittyä uuden lastensuojelulain edellyttämään kokonaissuunnitelmaan lasten ja nuorten hyvinvoinnin edistämiseksi ja lastensuojelun järjestämiseksi (ks. luku 2.5). Terveyskeskuksessa on nimettävä vastuuhenkilö, joka vastaa toimintaohjelmassa kuvatun toiminnan kehittämisestä, koordinoinnista ja seurannasta kokonaisuutena. Eri osatoiminnoilla voi olla niistä vastaavat vastuuhenkilöt. 22

Lisäksi on tarpeen sopia menettelytavoista, työnjaosta ja yhteistyöstä (esimerkiksi laajojen terveystarkastusten järjestämisestä, yhteistyöstä päivähoidon ja oppilashuollon kanssa, yhteistyöstä erityistä tukea tarvitsevien lasten ja perheiden palveluissa). Yhtenäinen toimintaohjelma helpottaa sekä yksittäisen työntekijän työtä että moniammatillista yhteistyötä ja mahdollistaa tilastoinnin ja asetuksen toteutumisen valvonnan. Toimintaohjelmaa valmisteltaessa tulee ottaa huomioon, että lakia potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992, jäljempänä potilaslaki) sovelletaan asetuksen mukaisten terveystarkastusten ja terveysneuvonnan järjestämiseen. Potilaslaissa on säännökset tiedonsaantioikeudesta sekä itsemääräämisoikeudesta. Alaikäisen mielipide toimenpiteeseen on selvitettävä silloin, kun se on hänen ikäänsä ja kehitystasoonsa nähden mahdollista. Jos alaikäinen ikänsä ja kehitystasonsa perusteella kykenee päättämään hoidostaan, häntä on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Toimintaohjelmaan tulee sisältyä menettelytapaohjeet potilaslain keskeisten säännösten sovellutuksista ja erityisesti huoltajan suostumuksen hankkimisesta yhteistyön edellyttämään tietojen vaihtoon ja luovutukseen (ks. luku 3.2). Toimintaohjelmat on laadittava yhteistyössä sosiaali- ja opetustoimen kanssa. Yhteisvalmistelun tavoitteena on, että kunnan eri toimialojen palvelut täydentävät toisiaan ja muodostavat asiakkaan näkökulmasta eri ikävaiheet kattavan mielekkään kokonaisuuden. Alle kouluikäisten lasten palveluja koskeva toimintaohjelma tulee tehdä yhteistyössä varhaiskasvatuksen ja lastensuojelun kanssa. Koulu- ja opiskeluterveydenhuollon toimintaohjelma valmistellaan yhteistyössä muun oppilas- ja opiskelijahuollon ja opetustoimen kanssa. Tavoitteena on rakentaa yhteinen toimintaohjelma siten, että eri toimialat verkottuvat toimimaan yhdessä lasten ja nuorten terveyden ja hyvinvoinnin edistäjinä. Erityisesti tulee kiinnittää huomiota toiminnan yhteensovittamiseen erilaisissa nivelvaiheissa: lapsen ja perheen siirtyessä äitiysneuvolasta lastenneuvolan palvelujen piiriin, lastenneuvolasta kouluterveydenhuoltoon ja edelleen opiskeluterveydenhuoltoon. Toiminnan järjestämisessä on otettava huomioon lapsen, nuoren ja koko perheen oikeus osallistua ja saada tukea. Osallisuuden mahdollistaminen ja tukeminen edellyttävät lapsen, nuoren ja perheen aktiivista kuuntelua, riittävää tuntemista, tilanneherkkyyttä, asiakkaan oikeuksien ja päätöksenteon kunnioittamista sekä luottamuksen hankkimista. Lasten, nuorten ja lapsiperheiden osallistumista tukevat toimenpiteet kuvataan toimintaohjelmassa. Terveystarkastusten ja niiden perusteella suunnitellun terveysneuvonnan on muodostettava suunnitelmallinen yksilön ja perheen niihin osallistumisen mahdollistava kokonaisuus. Vaikka asetuksessa terveysneuvonnasta ja terveystarkastuksista on säädetty erikseen, käytännön työssä terveysneuvonta kuuluu olennaisena osana jokaiseen terveystarkastukseen. Terveystarkastusten ja niihin perustuvan 23