Matti Keinänen KATSAUS Epävakaan persoonallisuuden psykososiaaliset riskitekijät Rajatilahäiriö eli epävakaa persoonallisuus on vakava mielenterveyshäiriö, jota leimaavat tunne-elämän epävakaus, impulsiivisuus ja vuorovaikutuksen ongelmat. Parhaillaan selvitetään epävakaan persoonallisuuden etiologiaa, mukaan lukien neurobiologia, temperamentti, psykososiaaliset riskitekijät ja kulttuuriset seikat. Psykososiaalisten vaaratekijöiden ymmärtäminen on tärkeää, jotta voimme kehittää psykoterapeuttisia hoitoja. Kontrolloitujen tutkimusten perusteella epävakaan persoonallisuuden kehityksestä on luotu monitekijämalli, jota voidaan hyödyntää psykoterapian suunnittelemisessa. Epävakaan persoonallisuuden kehitystä kuvaava monitekijämalli voi antaa pohjan tämän häiriön tarpeenmukaisen hoidon kehittämiselle, jolloin hoitoprosessissa huomioidaan yksilöllisesti todetut psykoso siaaliset riskitekijät (Fonagy ym. 1996, Stern ym. 1997, Zanarini ym. 1997, Agrawal ym. 2004, Johnson ym. 2006, Fogarty ja Bateman 2008). Menetelmät Kansainvälisen näyttöön perustuvan lääketieteen (EBM) kriteerejä noudattaen epävakaan persoonallisuuden näyttöön perustuvat psykososiaaliset riskitekijät on tunnistettu hyvin dokumentoiduissa kohorttitutkimuksissa tai kontrolloiduissa kliinisissä kokeissa. Niissä on sovellettu kansainvälistä ICD-10- tai DSM-IVdiagnostiikkaa, huolellisesti dokumentoituja potilaan haastattelumenetelmiä (kuten persoonallisuushäiriöiden strukturoitu haastattelumenetelmä SCID-II) ja luotettavia tilastollisia menetelmiä (Sackett 2001, GRADE Working Group 2004). Validiteetin määrittämiseksi kunkin tutkimuksen tuli sisältää vertailuryhmä, joka oli samankaltainen tutkimusryhmän kanssa lukuun ottamatta tutkittavaa muuttujaa (Levine 1994). Toiseksi edellytettiin, että tutkittavat muuttujat ja tulokset oli mitattu samalla tavalla molemmissa ryhmissä. Kolmanneksi tutkimuksessa oli oltava tarpeeksi pitkä seuranta-aika (vähintään yksi vuosi) ja neljänneksi riittävän kattava seuranta (80 % kohortista). Systemoitu kirjallisuudenhakumalli. Kirjallisuushaku suoritettiin osana Duodecimin Käypä hoito -työryhmän työtä. Sen jälkeen Käypä hoito -työryhmän jäsenet arvioivat tarkasti kirjallisuushakujen pohjalta tehdyt näytönastekatsaukset laadittaessa epävakaan persoonallisuuden Käypä hoito -suositusta (2008). Tulokset arvioi kokonaisuutena vielä uudelleen toinen tutkijaryhmä, joka laati aiheesta systemoidun katsauksen kansainväliseen julkaisuun (Keinänen ym. 2012). Tulokset Tutkimustyön pohjalta voitiin määrittää yhteensä viisi psykososiaalista riskitekijää. Kukin niistä oli yhteisenä nimittäjänä vähintään kahdessa hyvin dokumentoidussa kohorttitutkimuksessa tai kliinisessä kontrolloidussa kokeessa. Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä on tavallista useammin 1) lapsuuden traumoja. He ovat joutuneet kärsimään 2) epäsuotuisasta vanhemmuudesta, ja heillä on tyypillisesti 3) vihamielisiä ihmissuhteita. Epävakaata persoonallisuutta potevien 4) kiintymyssuhteet ovat turvattomia, ja lisäksi heillä on 5) puutteellinen kyky tunnistaa ja arvioida tunteita ja ajatuksia (heikko symbolisaatioreflektiokyky). 1167 Duodecim 2013;129:1167 71
KATSAUS 1168 Nykyinen persoonallisuushäiriöiden sairaus malli lähtee monitekijäisyydestä. Biologisen alttiuden lisäksi taustalla on moninaisia persoonallisuushäiriöiden puhkeamiseen vaikuttavia traumaattisia riskitekijöitä. Konstitutionaalisten tekijöiden mukaan rajatilahäiriön ilmiasuina ovat ekstrovertit tai introvertit persoonallisuushäiriöt. Lapsuuden traumat. Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä on tutkimuksen perusteella selvästi muuta väestöä ja muita persoonallisuushäiriöitä potevia useammin monitekijäisiä, vaikeita ja traumaattisia lapsuudenkokemuksia. Monitekijäinen etiologinen malli (vanhempien psykopatologia, fyysinen ja seksuaalinen hyväksikäyttö, impulsiivisuus ja negatiivinen affektiivisuus persoonallisuuden piirteinä) vaikuttaa selittävän tutkimuslöydökset parhaiten. Traumoilla ei kuitenkaan näytä olevan yhteyttä yksinomaan epävakaaseen persoonallisuuteen, ja lapsuuden traumat ovat merkittävässä yhteydessä myös muihin psykiatrisiin häiriöihin ja somaattisiin sairauksiin (Bandelow ym. 2005). Epävakaan persoonallisuuden oireet alkavat jo lapsuusiässä (Zanarini ym. 1997), ja 60 80 % tästä häiriöstä kärsivistä kertoi lapsuuden traumoista. Lapsuudentapahtumien takautuvassa selvittämisessä on kuitenkin tiettyjä virhelähteitä. Näitä ovat esimerkiksi muistiharha (recall bias), ihmisten taipumus etsiä selitystä kärsimyksilleen (availability bias). Potilaiden kertomusten on myös todettu muuttuvan interpersonaalisten suhteiden osalta ajan kuluessa ja hoidon myötä. Nykykäsityksen mukaan häiriö voi syntyä myös ilman traumakokemuksia. Vanhemmuuden ongelmat. Puutteet vanhemmuudessa ovat yhteydessä epävakaaseen persoonallisuuteen. Ei ole osoitettavissa yhtä täsmällistä vanhemmuuteen liittyvää tekijää, joka vaikuttaa tämän häiriön kehittymiseen, mutta tutkimusten mukaan kasvatustyyli kytkeytyy selvästi epävakaan persoonallisuuden syntyyn. Keskeisiä seikkoja ovat vanhemmilta saatavan hellyyden puute ja lapsiin kohdentuva inhoava suhtautuminen ( Johnson ym. 2006). Vanhempien impulsiivisuus ja mielialahäiriö ovat niin ikään yhteydessä tälle häiriölle ominaisiin piirteisiin (Zanarini ym. 1997). Usein epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien molemmat vanhemmat kieltävät lapsiltaan oikeuden ajatuksiin ja tunteisiin. Nämä vanhemmat eivät suojele lapsiaan, vaan sen sijaan he laiminlyövät fyysistä huolenpitoa ja kohtelevat lapsia epäjohdonmukaisesti (Zanarini ym. 2000). Vihamieliset ihmissuhteet. Kontrolloidut tutkimukset osoittavat, että epävakaassa persoonallisuudessa hallitsevat emotionaaliset ihmissuhteet ovat vihamielisiä (Minzenberg ym. 2006b). Ihmissuhdeolettamukset ovat luonteeltaan pysyviä riippumatta potilaan käyttäytymisen epävakaudesta. Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien käsitys toisista ihmisistä on negatiivinen. He näkevät maailman pahaa tahtovana ja tuntevat vähemmän onnea riippumatta traumasta. Häiriön vakavuus vaikuttaa kuitenkin tähän (Stern ym. 1997). Kiintymyssuhdehäiriöt. Kaikissa viimeaikaisissa tutkimuksissa on todettu merkitsevä yhteys epävakaan persoonallisuuden ja turvattoman (insecure) kiintymyssuhteen välillä. Tyypillisimmät turvattomat kiintymyssuhdetyypit ovat ratkaisematon (unresolved), omiin ajatuksiin vaipunut (preoccupied) ja pelokas (fearful). Interpersonaaliset häiriöt epävakaassa persoonallisuudessa ovat siten kytköksissä turvattomaan kiintymyssuhteeseen (Agrawal ym. 2004). Yksilön varhaiset traumaattiset kokemukset ovat häiriön kehittymistä itsenäisesti ennustavia tekijöitä, mutta turvattomat kiintymyssuhteet eivät liity yksinomaan epävakaaseen persoonallisuuteen (Liotti ja Pasquini 2000). Tässä häiriössä kiintymyssuhteen vaikeudet ovat yhteydessä lapsuuden ratkaisemattomaan hyväksikäyttötraumaan ja mentalisaatiokyky on tavallista huonompi (Fonagy ym. 1996). Kyky tunnistaa ja arvioida tunteita ja ajatuksia (symbolisaatio-reflektiokyky) on epävakaassa persoonallisuudessa merkitsevästi tavallista huonompi (Fonagy ym. 1996). Itseen liittyvään, emotionaalisesti ladattuun lähdemuistiin liittyvä heikkous on yhteydessä tästä häiriöstä kärsivien puutteelliseen reflektiokykyyn (Minzenberg ym. 2006a). Ajatusten tukahtuminen kytkeytyy negatiiviseen M. Keinänen
Suojaavat tekijät: turvallinen kiintymyssuhde ja tunteiden tunnistamis- ja arviointikyky KUVA. Kaavamainen esitys epävakaan persoonallisuuden kehittymistä kuvaavasta monitekijäisestä sairausmallista. Rakenteelliset tekijät Rajatilapersoonallisuus Vuorovaikutustekijät Geneettiset tekijät Traumaattiset tekijät Temperamentti Psyykkiset tekijät Problemaattinen Kiintymyssuhdekehityksen vanhemmuus häiriöt Raskaudenaikaiset tekijät Tunteiden tunnistamis- ja arviointikyvyn puutteet Vanhemman psyykkiset häiriöt ja kiintymyssuhdehäiriöt Interpersonaaliset tekijät Kulttuuriset taustatekijät affektiivisuuteen ja ilmentää heikkoa reflektiokykyä (Posner ym. 2002). Tunteiden ja ajatusten seuraaminen ja huomiotta jättäminen sekä fantasian ja todellisuuden erottelu ovat häiriintyneet, mutta hyvässä hoidossa nämä toiminnot kuitenkin kohentuvat. Fonagyn ym. (1996) mukaan potilailla esiintyy hyporeflektiivisyyden ohella hyperrefleksiivisyyttä (eli he tekevät toisista psykologisia tulkintoja liian vähäisen tiedon varassa). Joillakin alueilla potilaat ovat kuitenkin normaalisti reflektoivia. Epävakaan persoonallisuuden kehittymisen monitekijämalli Kuvattuihin löydöksiin perustuva monitekijämalli valaisee epävakaan persoonallisuuden kehittymistä. Malli on esitetty skemaattisesti KUVASSA, ja se havainnollistaa viiden näyttöön perustuvan psykososiaalisen riskitekijän osuutta tämän häiriön synnyssä. Kyseinen stressi-puhkeamismalli tuo esille sen, että rakenteellinen haavoittuvuus on vuorovaikutuksessa ympäristötekijöiden kanssa. Mitä enemmän potilaalla on haavoittuvuutta lisääviä riskitekijöitä, sitä vähemmän tarvitaan stressitekijöitä sairauden puhkeamiseen. Jos lapsella on turvallinen kiintymyssuhde vanhempiinsa, hän voi liittää tämän suhteen persoonallisuutensa sisäiseksi voimavarakseen. Siihen pohjaten hän voi omaksua edelleen kyvyn tunnistaa ja arvioida tunteita ja ajatuksia, joilla käsitellä myös omia tunteitaan ja ajatuksiaan. Nämä kaksi psyykkistä voimavaraa luovat vakaan persoonallisuuden toimivan ytimen ja suojaavat henkilöä tietyssä määrin siinäkin tapauksessa, että hänellä olisi biologista haavoittuvuutta ja alttiutta epävakaan persoonallisuuden kehittymiseen. Kun henkilöllä on taustallaan erilaisia merkittäviä traumaattisia lapsuudenkokemuksia (esimerkiksi emotionaalinen deprivaatio, psyykkinen tai fyysinen kaltoinkohtelu), huomattavia vanhemmuuteen liittyviä ongelmia tai vanhempien psyykkisiä sairauksia, turvallisen kiintymyssuhteen sisäistäminen saattaa estyä ja kyky tunnistaa tunteita ja ajatuksia jäädä kehittymättä. Tällöin vihamielinen tunnekokeminen voi jäädä vallalle mielensisäisessä maailmassa. Henkilö tarvitsee turvallisen kiintymyssuhteen ja sen kautta sisäistetyn kyvyn tunnistaa ja arvioida tunteita ja ajatuksia kyetäkseen käsittelemään elämässä vääjäämättä eteen tulevia pettymyksiä ja vastoinkäymisiä. 1169 Epävakaan persoonallisuuden psykososiaaliset riskitekijät
KATSAUS 1170 Kun hänellä ei ole tätä kykyä eikä siten riittäviä valmiuksia käsitellä omia sisäisiä impulssejaan (tarpeet, halut, toiveet), vihamieliset yllykkeet ja tunteet purkautuvat herkästi käsittelemättömänä vihamielisenä toimintana, ilman että henkilö itse kykenee tähän harkinnan avulla vaikuttamaan (Keinänen 2006, Keinänen ja Engblom 2007). Näin ovat ymmärrettävissä epävakaan persoonallisuuden ydinoireet: impulsiivisuus, tunteiden labiilius ja epävakaat ihmissuhteet. Pohdinta YDINASIAT 88Rajatilahäiriö eli epävakaa persoonallisuus on vakava mielenterveyshäiriö, jolle on tyypillistä tunne-elämän epävakaus, impulsiivisuus ja vuorovaikutuksen ongelmat. 88Epävakaan persoonallisuuden psykososiaalisten riskitekijöiden ymmärtäminen on tärkeää psykoterapeuttisten hoitomallien kehittämisen kannalta. 88Psykososiaalisista riskitekijöistä on runsaasti tietoa, myös kontrolloituja tutkimuksia. 88Monitekijämalli kuvaa epävakaan persoonallisuuden kehitystä, ja sitä voidaan hyödyntää psykoterapeuttisen hoitoprosessin suunnittelemisessa. Näyttöä epävakaan persoonallisuuden psykososiaalisista riskitekijöistä on varmasti mahdollista luokitella useammalla tavalla. Tässä mainitut viisi tekijää eivät myöskään välttämättä ole ainoat, vaan tulevaisuudessa tunnistetaan ehkä muitakin vaaraa lisääviä seikkoja. Toistaiseksi on tehty kovin vähän pitkäaikaisia seurantatutkimuksia, joihin kuuluu suuri aineisto ja joissa havainnot traumoista perustuvat objektiivisiin lähteisiin (tuomioistuimet, terveydenhuolto tms.) ja kehityksen aikana vanhemmista ja vuorovaikutussuhteista tehtyihin strukturoituihin havaintoihin. Epävakaan persoonallisuuden hoidon kannalta on tärkeää, että voidaan jäljittää ne psykososiaaliset riskitekijät, joihin erityisesti psykoterapeuttisella hoidolla kyetään vaikuttamaan. Näin ollen ne luovat perustaa kyseisen häiriön tarpeenmukaiselle hoidolle, joka suunnitellaan huomioiden kunkin potilaan yksilöllisesti identifioidut riskitekijät. Kuvatun monitekijämallin mukaisesti ajateltuna persoonallisuuden kehitys lapsuudessa ja analogisesti ajateltuna myös psykoterapiassa tapahtuu kahden maailman eli yksilön geneettisesti määrittyneen temperamentin ja tunnetasolla tärkeiden ihmissuhteiden välissä. Tällöin erityisen keskeiset yksilön persoonallisuuden kehitykseen vaikuttavat psykososiaaliset tekijät ovat turvallinen kiintymyssuhde ja sen pohjalta syntyvä kyky tunnistaa ja arvioida tunteita ja ajatuksia. Näyttöön perustuvan tutkimustiedon mukaan näiden persoonallisuuden toimivan ytimen kannalta keskeisten tekijöiden riittävä kehitys on epävakaassa persoonallisuudessa estynyt. Psykoterapian tehtävänä olisi siten kehityksen saattaminen uudelleen käyntiin, niin että yksilö voi eheytyä ja vakauttaa persoonallisuutensa. Tavoitteiden saavuttamiseen tarvitaan pitkäjänteistä psykoterapeuttista hoitoa. Psykoterapia voi silloin olla esimerkiksi dialektis-behavioraalista (Linehan 1999), skeemakeskeistä (Giesen-Bloo ym. 2006) tai psykodynaamista. Tällöin keskeisenä hoidollisena tavoitteena on juuri vakauttaa turvallinen kiintymyssuhde ja sitä kautta elvyttää kyky tunnistaa ja arvioida tunteita ja ajatuksia (Levy ym. 2006, Clarkin ym. 2007, Bateman ja Fonagy 2008, Fonagy ja Bateman 2008). Lopuksi Fonagy ja Bateman (2008) ovat sitä mieltä, että epävakaan persoonallisuuden psykoterapiassa olennaisena kuratiivisena tekijänä on potilaan mentalisaatiokyvyn paraneminen. Tämä kyky perustuu turvallisessa kiintymyssuhteessa kehittyvään reflektiokykyyn (Keinänen 2006, Keinänen ja Engblom 2007, Fonagy ja Bateman 2008). Jatkotutkimuksissa onkin tärkeää selvittää tarkemmin, mitkä tekijät edistävät mentalisaatiokyvyn kehittymistä psykoterapeuttisessa hoitoprosessissa. Samal- M. Keinänen
la näyttöön perustuva tieto psykososiaalisista riskitekijöitä voi ankkuroitua osaksi epävakaan persoonallisuuden tarpeenmukaista hoitoa. * * * Kiitokset yhteistyöstä koko Duodecimin Käypä hoito -työryhmälle, joka laati Epävakaan persoonallisuuden Käypä hoito -suosituksen. MATTI KEINÄNEN, dosentti, psykiatrian erikoislääkäri, VET-psykoterapiakouluttaja Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö matti.keinanen@pp.fimnet.fi Sidonnaisuudet Kirjoittajalla ei ole sidonnaisuuksia KIRJALLISUUTTA Agrawal HR, Gunderson J, Holmes BM, Lyons-Ruth K. Attachment studies with borderline patients: a review. Harv Rev Psychiatry 2004;12:94 104. Bandelow B, Krause J, Wedekind D, Broocks A, Hajak G, Ruther, E. Early traumatic life events, parental attitudes, family history, and birth risk factors in patients with borderline personality disorder and healthy controls. Psychiatry Res 2005;34:169 79. Bateman A, Fonagy P. 8-year followup of patients treated for borderline personality disorder: Mentalizationbased treatment versus treatment as usual. Am J Psychiatry 2008;16:631 8. Clarkin J, Levy K, Lenzenweger M, Kernberg O. Evaluating three treatments for borderline personality disorder. A multiwave study. Am J Psychiatry 2007; 164:922 8. Epävakaa persoonallisuus. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2008. www.kaypahoito.fi Fonagy P, Bateman A. The development of borderline personality disorder. A mentalizing model. J Pers Disord 2008; 22:4 21. Fonagy P, Leigh T, Steele M, ym. The relation of attachment status, psychiatric classification, and response to psychotherapy. J Consult Clin Psychol 1996; 64:22 31. Giesen-Bloo J, van Dyck R, Spinhoven P, ym. Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Arch Gen Psychiatry 2006;63:649 58. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004;328:1490 7. Johnson JG, Cohen P, Chen H, Kasen S, Brook JS. Parenting behaviours associated with risk for offspring personality disorder during adulthood. Arch Gen Psychiatry 2006;63:579 87. Keinänen M. Psychosemiosis as key to body-mind continuum. The reinforcement of symbolizatio-reflectiveness in psychotherapy. New York: Nova Science Publishers 2006. Keinänen M, Engblom P. Nuoren aikuisen psykodynaaminen psykoterapia. Helsinki: YTHS ja Duodecim 2007. Keinänen M, Johnson J, Richards E, Courtney E. A systematic review of the evidence-based psychosocial risk factors for understanding of borderline personality disorder. Psychoanal Psychother 2012;26:1, 65 91. Levine M, Walter S, Lee H, Haines T, Holbrook A, Moyer L. Users guides to the medical literature, IV: How to use an article about harm. JAMA 1994;271:1615 9. Levy K, Meehan K, Kelly K, ym. Change in attachment patterns and reflective function in a randomized control trial of transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. J Consult Clin Psychol 2006;74:1027 40. Linehan MM, Schmidt H 3rd, Dimeff LA. Dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder and drug-dependence. Am J Addict 1999;8:279 92. Liotti G, Pasquini P. Predictive factors for borderline personality disorder: patients early traumatic experiences and losses suffered by the attachment figure. The Italian Group for the Study of Dissociation. Acta Psychiatr Scand 2000;102:282 9. Minzenberg MJ, Fisher-Irving M, Poole JH, Vinogradov S. Reduced selfreferential source memory performance is associated with interpersonal dysfunction in borderline personality disorder. J Pers Disord 2006(a);20:42 54. Minzenberg MJ, Poole JH, Vinogradov S. Adult social attachment disturbance is related to childhood maltreatment and current symptoms in borderline personality disorder. J Nerv Ment Dis 2006(b);194:341 8. Posner M, Rothbart M, Vizueta N, Levy K, Thomas K, Clarkin J. Attentional mechanisms of borderline personality disorder. Proc Natl Acad Sci U S A 2002; 99:16366 70. Sackett D, Strauss S, Richardsson S, Rosenberg W, Haynes B. Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM. 2. painos. Lontoo: Churchill Livingston 2001. Stern MI, Herron WG, Primavera LH, Kakuma T. Interpersonal perceptions of depressed and borderline inpatients. J Clin Psychol 1997;53:41 9. Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB, ym. Biparental failure in the childhood experiences of borderline patients. J Pers Disord 2000;14:264 73. Zanarini MC, Williams AA, Lewis RE, ym. Reported pathological childhood experiences associated with the development of borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1997;154:1101 6. Summary A systematic review for psychosocial risk factors of borderline personality disorder Borderline personality disorder (BPD) is a serious personality disorder characterized by affective instability, impulsivity and interpersonal disturbance. Currently, intensive research is being conducted concerning the etiology of BPD. This study focuses on psychosocial risk factors to propose a conceptual model of the development of BPD. A systematic review of the literature focusing on evidence based psychosocial risk factors for BPD is provided. Utilizing this knowledge, a multi-pathway outbreak model is developed to illustrate how these data may be processed into a conceptual model of the development of BPD and used in the psychotherapy of BPD. 1171 Epävakaan persoonallisuuden psykososiaaliset riskitekijät