Oikeuslääketieteellisen kuolemansyyn selvityksen uudet menetelmät

Antti Sajantila SUOMEN LÄÄKETIETEEN SÄÄTIÖ 50 VUOTTA Oikeuslääketieteellisen kuolemansyyn selvityksen uudet menetelmät Oikeuslääketiede on lääketieteen erikoisala, jonka perustehtäviin kuuluu yksilön ja yhteiskunnan oikeusturvan suojeleminen ja edistäminen. Merkittävä osa oikeuslääketieteellisestä toiminnasta Suomessa on kuolemansyyn selvitystä. Ruumiinavausten kokonaismäärä on vuoden 1985 jälkeen ollut tasaisesti 30 35 % kaikista kuolemista, mutta lääketieteellisten ja oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten suhde on muuttunut. Oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten määrä on vuoden 1980 lopusta jatkuvasti kasvanut. Vuonna 1963 oikeuslääketieteellisiä ruumiinavauksia tehtiin noin joka viidennelletoista vainajalle, vuonna 1998 noin joka viidennelle ja vuonna 2008 jo joka neljännelle. Oikeuslääketieteen uusimpia osa-alueita ovat ruumiinavauksiin sovellettu molekyyligenetiikka ja radiologinen kuvantaminen. Niin sanotut molekulaariset ruumiinavaukset ja kuvantamistekniikka tuovat uutta, klassisen ruumiinavauksen ulottumattomissa olevaa tietoa, joka saattaa olla ratkaisevaa kuolemansyyn tai kuolemanluokan määrittämisessä. Oikeuslääketieteellinen kuolemansyyn selvitys ei voi tulevaisuudessa tulla toimeen ilman näiden uusien oikeuslääketieteen osa-alueiden käyttöönottoa ja niihin liittyvää tieteellistä tutkimustyötä. Oikeuslääketiede on lääketieteen erikoisala, jonka perustehtäviin kuuluu yksilön ja yhteiskunnan oikeusturvan suojeleminen ja edistäminen. Suomessa oikeuslääkärien työ on pääasiassa keskittynyt oikeuslääketieteelliseen kuolemansyyn selvittämiseen ja siihen liittyvään ruumiinavaustoimintaan. Kuolemansyy selvitetään Suomessa lääketieteellisen tai oikeuslääketieteellisen järjestelmän mukaisesti (kuva 1). Oikeuslääketieteellinen kuolemansyynselvitys tehdään tilanteissa, joissa on perusteita ajatella, että kyseessä ei ole luonnollinen kuolema. Kuolemansyyn selvittämisestä vastaa näissä tilanteissa poliisi. Kuolemansyyn selvittämisestä annetun lain (459/73) 7 :ssä on säädetty oikeuslääketieteellisestä kuolemansyyn selvittämisestä. Poliisin on suoritettava tutkinta kuolemansyyn selvittämiseksi silloin, kun 1) kuoleman ei tiedetä aiheutuneen sairaudesta tai 2) kun vainaja ei viimeisen sairautensa aikana ole ollut lääkärin hoidossa, 3) kuoleman on aiheuttanut rikos, tapaturma, itsemurha, myrkytys, ammattitauti tai hoitotoimenpide tai 4) on syytä epäillä, että kuolema on aiheutunut jostain edellä mainitusta syystä, taikka 5) kuolema on muuten tapahtunut yllättävästi. Lainmukaisten kriteerien täyttyessä poliisi määrää valtaosassa tapauksissa tehtäväksi oikeuslääketieteellisen ruumiinavauksen. Vuonna 2008 tapahtuneista 48 982 kuolemantapauksesta 24,9 %:ssa (12 215) tehtiin oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus. Samana vuonna kuolemansyy selvitettiin lääketieteellisesti 75,1 %:ssa (36 767). Lääketieteellinen ruumiinavaus tehtiin 7,1 %:ssa kaikista kuolemista (kuva 2). Ruumiinavausten kokonaismäärä on vuoden 1985 jälkeen ollut tasaisesti 30 35 % kaikista kuolemista. Oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten määrä ohitti lääketieteellisten ruumiinavausten määrän vuonna 1988 ja on nykyisin lähes kolminkertainen lääketieteellisten ruumiinavausten määrään nähden. Oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten 2197 Duodecim 2010;126:2197 206

SUOMEN LÄÄKETIETEEN SÄÄTIÖ 50 VUOTTA TOIMIJAT PROSESSIN KUVAUS Poliisi Kuolema (TK-) Lääkäri Ilmoitus lääkärille tai poliisille (Laki kuolemansyynselvityksestä, 1 ) Hoitava lääkäri Lääketieteellinen kuolemansyynselvitys Lääket. obduktio Ei Ei ole Kuoleman toteaminen Ensisijaiset kuolemanmerkit (lääkäri) Toissijaiset kuolemanmerkit (myös poliisi) Laki kuolemansyynselvityksestä, (7 ) Onko indikaatiot? Kyllä Avauslupa Omainen / viranomainen Obduktio Patologi Avausmääräys Poliisi Obduktio Oikeuslääkäri On Ulkotarkastus Lääkäri Ilmoitus poliisille Oikeuslääkäri Oikeuslääketieteellinen kuolemansyynselvitys Poliisitutkinta Hautauslupa ja ilmoitus väestörekisteriin - - - Kuolintodistus (ja lausunto) Arkisto Informaatio Poliisi, omainen, Tilastokeskus, tuomioistuin, vakuutuslaitos KUVA 1. Kuolemansyynselvitysjärjestelmä Suomessa toimijoiden ja prosessin näkökulmasta. 2198 määrä on silmiinpistävästi noussut (kuva 2). Vuonna 1963 oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus tehtiin noin joka viidennelletoista vainajalle, vuonna 1998 noin joka viidennelle ja vuonna 2008 jo joka neljännelle. Mistä tämä kehitys johtuu? On selvää, että oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten määrään vaikuttavat väestössä, yhteiskunnassa ja terveydenhuollossa tapahtuvat muutokset. Useat näistä muutoksista ovat pikemminkin lisänneet kuin vähentäneet oikeuslääketieteellisen asiantuntemuksen ja ruumiinavausten tarvetta. Väestöön liittyviä muutoksia ovat esimerkiksi suurten ikäluokkien ikääntyminen, sairaudet ja kuolemat. Yhteiskuntaan yleisesti liittyvistä muutoksista mm. vanhusten asuminen ja kuoleminen yksin kotona ja päihteiden käytön lisääntyminen eri ikäryhmissä johtavat esimerkiksi myrkytyksen tai tapaturmaisen kuoleman epäilyn tai muiden olosuhteisiin liittyneiden seikkojen vuoksi oikeuslääketieteelliseen kuolemansyyn selvitykseen. Terveydenhuollossa hoitoprosessit ovat monimutkaistuneet, ja vaativia lääketieteellisiä toimenpiteitä tehdään yhä useammalle ja iäkkäämmälle. Sekä hoitohenkilökunnalla että omaisilla on pitkien hoitojen jälkeen oman oikeusturvansa kannalta tai hoidon asianmukaisuuden toteamiseksi tarve oikeuslääketieteelliseen kuolemansyyn selvittämiseen. Lisäksi lääkärien suuri vaihtuvuus terveydenhuollon toimintayksiköissä aiheuttaa sen, että vainajan sairauksia tuntevaa lääkäriä ei aina ole kuolintodistuksen kirjoittamista varten. Kansainvälisissä tutkimuksissa on selkeästi tuotu esiin ruumiinavauksen tuottaman tiedon oikeellisuus kuolemansyyn selvityksessä verrattuna pelkkien kliinisten tietojen perusteella A. Sajantila

% 45 40 35 Kaikki avaukset 30 25 20 15 10 5 0 1964 tehtyihin kuolintodistuksiin (Virkkunen ym. 1975). Ruumiinavauksissa paljastuvista diagnostisista löydöksistä noin 10 % on esimerkiksi arvioitu sellaisiksi, että elämän aikainen tieto niistä olisi muuttanut hoitoa ja pidentänyt elinikää, ja 12 % merkittävistä diagnooseista jää kliinisissä tutkimuksissa toteamatta, vaikka ne eivät olisi muuttaneet hoitoa. Näin siitä huolimatta, että potilaille on tehty elämän aikana esimerkiksi ultraääni- ja tietokonetomografiatutkimuksia (Goldman ym. 1983). Ruumiinavauksia voidaan hyvin pitää myös yhtenä potilasturvallisuuden laadunvartijana (Madea 2009). Kliinisen toiminnan ja diagnostiikan varmistamisen lisäksi ruumiinavauksilla on merkittävä kliininen, koulutuksellinen ja epidemiologinen arvo (Burton ja Underwook 2007). Tässä katsauksessa käsitellään lähinnä oikeuslääketieteellisen kuolemansyyn selvityksen mahdollisuuksia tulevaisuudessa, mutta periaatteessa näkymät koskevat koko kuolemansyynselvitysjärjestelmää. 1966 1968 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 Oikeuslääketieteelliset avaukset Lääketieteelliset avaukset 1998 2000 2002 2004 Oikeuslääketieteen osa-alueet 2006 2008 KUVA 2. Ruumiinavausten määrän kehitys Suomessa 1963 2008. Kuvassa on huomioitu ruumiinavausten kokonaisosuus kaikista kuolemista sekä lääketieteellisten ja oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten osuudet. Oikeuslääkärin työ on Suomessa keskittynyt pitkälti kuolemansyyn selvittämiseen, jossa keskeinen toimenpide on ruumiinavaus. Oikeuspatologian rinnalle on kehittynyt merkittäviä itsenäisiä oikeuslääketieteen osa-alueita (TAULUKKO), joiden merkitys yksittäisissä tapauksissa vaihtelee mutta jotka ovat koko kuolemansyynselvitysjärjestelmän kannalta oleellisia. Keskeisimmät osa-alueet ovat oikeustoksikologia, oikeusbiologia (oikeusgenetiikka ja biokemia) ja uusimpina osa-alueina niin sanottu molekulaarinen ruumiinavaus ja moderni radiologinen kuvantaminen. Näiden lisäksi voidaan erityistapauksissa tarvita mm. antropologien (Dirkmaat ym. 2008), arkeologien (Ruffell ym. 2009) tai jopa hyönteistutkijoiden (Sääksjärvi ym. 2009) erityisosaamista. Yhteistä kaikille osa-alueille on kunkin alan syvällisen erityisosaamisen soveltaminen oikeuslääketieteellisiin kysymyksiin. Niinpä kyseisillä aloilla tarvitaankin lisäksi oikeuslääke- 2199 Kuolemansyyn selvityksen tulevaisuudennäkymiä

SUOMEN LÄÄKETIETEEN SÄÄTIÖ 50 VUOTTA TAULUKKO. Oikeuslääketieteen osa-alueita ja niiden merkitys kuolemansyynselvityksessä. Alue Oikeuspatologia Merkitys Makroskooppiset kuolemansyyt (vammat, taudit) Mikroskooppiset kuolemansyyt (histologiaan perustuva taudinmääritys, vammojen iän arviointi) Oikeuslääketieteellinen kuvantaminen Oikeustoksikologia Oikeusbiologia Genetiikka Biokemia Hyönteistiede Mikrobiologia Oikeushammaslääketiede Oikeusantropologia Oikeusarkeologia Useat mahdollisuudet kuolemansyynselvityksen yhteydessä (tarkemmin tekstissä) Myrkytyskuolemat Tunnistaminen, äkkikuolemalle altistavat geenimutaatiot, farmakogenetiikka Aineenvaihduntasairauksiin (esim. diabetes) liittyvät biomarkkerit, alkoholismiin liittyvät biomarkkerit, kuolinajan arviointi Kuolinajan arviointi Kuolemansyiden diagnostiikka Tunnistaminen, väkivaltaan liittyvät muutokset (puremajäljet), iän arviointi Luuston vammat, iän ja kuolinajan arviointi, sukupuolen määritys Ekshumaatiot, joukkohautatutkimukset 2200 tieteellistä ajattelua eli löydösten merkityksen ymmärtämistä ei vain puhtaasti tieteellisestä näkökulmasta vaan myös yhteiskunnan ja erityisesti poliisitutkinnan ja oikeuslaitoksen päätöksenteon kannalta. Tieteellinen koulutus ja ajattelu onkin nähtävä oikeuslääketieteessä välttämättömänä mutta ei riittävänä ehtona todelliselle asiantuntemukselle. Oikeuspatologian keskeinen menetelmä on ruumiinavaus, joka jakaantuu ulko- ja sisätarkastukseen. Suomessa ruumiinavaus sisältää aina täydellisen ruumiintarkastuksen; huolellisen ulkotarkastuksen lisäksi sisätarkastuksessa tutkitaan kaikki ruumiinontelot (pää, rintakehä, vatsaontelo ja lantio) ja niissä olevat elimet. Oikeuslääketieteellisestä ruumiinavauksesta tehdään aina pöytäkirja, jonka sisältö perustuu edelleen Lääkintöhallituksen vuonna 1982 antamaan yleiskirjeeseen (1789/82). Pöytäkirjaan merkitään ulko- ja sisätarkastuslöydösten lisäksi kaikki ne lisätutkimukset, joiden oikeuslääkäri on katsonut olevan tarpeen kuolemansyyn selvittämiseksi. Lisätutkimuspyyntöjen määrä on viime vuosina merkittävästi lisääntynyt, ja uusille, kuoleman jälkeen luotettavasti tehtäville lisätutkimuksille on suuri tarve (Madea ja Saukko 2007). Useimmin kyseeseen tulevat lisätutkimukset kuolemansyyn selvityksessä ovat oikeuskemialliset, oikeusbiologiset (biokemia ja DNA) sekä histologiset tutkimukset. Mikäli ruumiinavauksen tehnyt lääkäri katsoo kuolemansyiden tulleen riittävän tarkasti selvitetyksi ilman lisätutkimuksia, hän voi laatia ruumiinavaukseen liittyvät asiakirjat (kuolintodistus ja siihen liittyvä lausunto, lupa hautaamiseen ja ilmoitus kuolemasta väestörekisteriin) heti ruumiinavauksen jälkeen. Muutoin laaditaan kuolintodistus ja siihen liittyvä lausunto lisätutkimusten valmistuttua. Oikeuspatologian suurin tieteellinen kehitysaskel viimeisen vuosikymmenen aikana on radiologisten kuvantamismenetelmien käyttöönotto satoja vuosia vanhan, klassisen ruumiinavauksen rinnalle tai jopa (osittain) korvaamaan sen. Oikeuskemiallisia tutkimuksia tehdään Suomessa asetuksen (169/48) mukaisesti keskitetysti Helsingin yliopiston oikeuskemian osastossa (nykyisin Helsingin yliopisto, Hjelt-instituutti, oikeuslääketieteen osaston oikeuskemian yksikkö). Oikeuskemialliset tutkimukset palvelevat käytännön työssä oikeuslääkäreitä, mutta myös niiden tieteellinen anti on merkittävä. Oikeuslääketieteessä toksikologisille tutkimuksille on tyypillistä useiden lääkeaineiden löytyminen näytteistä. Laboratorio A. Sajantila

YDINASIAT 88Oikeuslääketiede takaa osaltaan yksilön ja yhteiskunnan oikeusturvaa, ja se on tärkeä osa ihmisoikeustyötä. 88Oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten määrä on tasaisesti suurentunut, ja vuonna 2009 jo noin joka neljännelle kuolleelle tehtiin oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus. 88Oikeuslääkärin työ on käytännönläheistä, mutta todellinen asiantuntijuus syntyy vasta yhdistämällä käytännön kokemus tieteelliseen tutkimustyöhön. 8 8 Edistyksellisintä oikeuslääketieteellinen tutkimustyö on oikeustoksikologiassa, oikeusgenetiikassa ja oikeuslääketieteellisissä kuvantamistutkimuksissa. tuottaa tärkeätä tieteellistä tietoa myrkytysten epidemiologiasta ja lääkeaineiden tai alkoholin esiintymisestä kuoleman tapauksissa (Vuori ym. 2006, 2009). Oikeuskemiallisissa tutkimuksissa kerättyä tietoa voidaan käyttää lääkeaineiden turvallisuuteen liittyvien tutkimusten perustyönä. Keskitetty toiminta on mahdollistanut kansainvälisesti ainutlaatuisen mahdollisuuden yhdistää oikeuskemialliset tiedot kuolemansyynselvityksen muihin tietoihin ja tuottaa tietoa mm. alkoholin ja lääkeaineiden yhteisvaikutuksista (Koski ym. 2003) ja lääkeyhdistelmien yhteyksistä kuolemaan (Launiainen ym. 2009, 2010). Kansainvälistä huomiota ovat saaneet myös tutkimukset, joissa on selvitetty oikeuskemiallisten löydösten kirjaamista kuolintodistuksiin erilaisten kuolemaan johtaneiden tapahtumien yhteydessä (Lahti ym. 2009). Oikeustoksikologian laboratoriolla on myös mahdollisuus tuottaa lähes on line tietoa uusien toksisten aineiden äkillisestä, epidemiamaisesta ilmestymisestä katukäyttöön (Ojanperä ym. 2006) tai yhteiskunnassa tehtyjen päätösten vaikutuksista kuolemiin (Koski ym. 2007). Kokonaisuutena oikeuskemialliset tutkimukset ovat täysin korvaamaton osa nykyaikaista kuolemansyynselvitystä, ja ne tuottavat Suomessa keskitetysti merkittävää tietoa poliisin, oikeusistuimien, terveyden- ja sosiaali huollon ja myös poliitikkojen päätöksentekoon eri tilanteissa. Biokemialliset tutkimukset kuoleman jälkeen. Verestä, virtsasta tai muista ruumiinnesteistä tutkittavat merkkiaineet ovat osa oikeuslääketieteellisen ruumiinavauksen diagnostiikkaa. Keskeisiä ongelma-alueita ovat esimerkiksi sokeriaineenvaihduntaan liittyvän ketoasidoosin ja kroonisen alkoholismin todentaminen (Rainio ym. 2008). Kuolemansyyn selvitykseen liittyville biokemiallisille tutkimuksille on tyypillistä, että kliinisessä työssä yleisesti hyödynnettyjä merkkiaineita ei oteta käyttöön oikeuslääketieteessä. Esimerkiksi sydämen toimintaa kuvaavien ja akuuttiin sydäninfarktiin liittyvien biomarkkereiden validoiminen kuolemanjälkeisiä tutkimuksia varten odottaa vielä tekijäänsä, vaikka potentiaalisia merkki aineita on runsaasti tarjolla (Blankenberg ym. painossa, Salomaa ym. painossa). Ongelma ei kuitenkaan aina ole oikeuslääketieteellisessä tutkimuksessa tai tutkijoissa. Kuolemanjälkeisen anaerobisen glykolyysin ja sen seurauksena tapahtuvan metabolian hiipumisen vaikutuksesta solukalvojen selektiivinen permeabiliteetti ja kuljetusjärjestelmä tuhoutuvat. Tämän seurauksena alkaa ionien ja muiden solun homeostaasia ylläpitävien aineiden diffuusio pitoisuusgradientin mukaisesti. Kokonaisuudessaan kuolemanjälkeisten muutosten aiheuttama aineiden uudelleen jakautuminen ja veren hyytyminen vähentävät biokemiallisten tutkimusten luotettavuutta. Etuna kuolemanjälkeisissä tutkimuksissa on luonnollisesti se, että tutkimusnäytteitä on laajemmin ja helpommin saatavilla kuin elämän aikana. Veren ja virtsan sijasta voidaankin käyttää mm. likvoria, sappinestettä ja silmän lasiaista. Tutkimusten mukaan kuolemanjälkeiset epäedulliset muutokset tapahtuvat veressä nopeammin kuin likvorissa ja likvorissa taas nopeammin kuin lasiaisessa (Madea ja Musshoff 2007). Lasiainen onkin yksi oikeuslääketieteellisen biokemian mielenkiintoisim- 2201 Kuolemansyyn selvityksen tulevaisuudennäkymiä

SUOMEN LÄÄKETIETEEN SÄÄTIÖ 50 VUOTTA 2202 mista tutkimuskohteista (Thierauf ym. 2009). Oikeusgenetiikkaa on pidetty tieteellisesti merkittävimpänä oikeuslääketieteen osa-alueena. Isyystutkimukset ja yksilöivän DNA-tunnisteen määrittäminen rikospaikalle jääneistä biologisista näytteistä ovat nykyisin rutiinia. Pitkälle automatisoitu laboratoriotyöskentely ja DNA-tunnisteen digitaalinen muoto on ollut pohja laajojen rikos-dnarekistereiden synnylle (Gill ym. 2006). Oikeusgeneettisten tutkimusten kehityskohteita ovat nykyään ulkoisten ominaisuuksien kuten hiusten ja ihon (Han ym. 2008) ja silmien (Walsh ym. 2010) värin määrittäminen rikospaikoille jääneistä biologisista näytteistä, näytteen maantieteellisen alkuperän arviointi (Kersbergen ym. 2009) ja biologisten näytteiden kudostyypin määrittäminen vastaavista näytteistä (Setzer ym. 2008). Geneettiset tutkimukset mahdollistavat siis henkilöllisyyden määrittämisen äärettömän tarkasti. Sen lisäksi testaus tekee mahdolliseksi yksilön ulkoisten ominaisuuksien arvioinnin ja se luo uusia aseita ja samalla yhteiskunnallisia tarpeita. Tässä kehityksessä lainsäädäntö on selkeästi jäljessä: Euroopan alueella biologisista näytteistä ei toistaiseksi saa tehdä rikostutkimuksissa DNA-tutkimuksia, jotka paljastavat ulkoisia ominaisuuksia tai etnistä alkuperää. Tämän vuoksi alan edustajien keskuudessa on aloitettu eettinen keskustelu tekniikan rajoista ja yhteiskunnan tarpeista (Sho ja Sankar 2004, Shriver ym. 2005, Kayser ja Schneider 2009). Vastaava tieteellinen kehitys on näköpiirissä oikeuspatologian ja kuolemansyynselvityksen osalta; geneettiset tutkimukset ovat nopeasti tulossa ruumiinavauksissa otettujen näytteiden diagnostiikkaan. Oikeuslääketieteelliseen kuolemansyynselvitykseen liittyvä tutkimustyö keskittyy äkkikuolemille altistavien geenien määrityksen ja farmakogeneettisten tutkimusten käyttöönottoon oikeuskemiallisten tutkimusten yhteydessä. Molekulaariset ruumiinavaukset Oikeuslääketieteellisten tunnistustutkimusten tarpeiden myötä syntynyt tekninen valmius tutkia luotettavasti pienistä kudosnäytteistä hajonnutta DNA:ta on mahdollistanut myös kuolemanjälkeiset diagnostiset tutkimukset. Oikeuslääkäreiden ja -geneetikkojen yhteistyö onkin hedelmällistä esimerkiksi äkillisissä, yllättävissä kuolemissa, joissa kuolemansyytä ei ole saatu selvitettyä ruumiinavauksessa ja siihen liittyvissä lisätutkimuksissa. Oikeuspatologian alalle on syntynyt käsite molekulaarinen ruumiinavaus (molecular autopsy) (Michaud ym. 2009) samaan tapaan kuin oikeuspsykiatriassa käsite psykologinen ruumiinavaus (psychological autopsy) (Crepeau-Hobson 2010). Todennäköisesti molekulaaristen ruumiinavausten kenttä laajenee psykologisten ruumiinavausten puolelle, sillä uusimmat tieteelliset tutkimukset viittaavat molekyylitason muutoksiin itsemurhan tehneiden vainajien aivoissa (Akbarian 2008). Sydänperäiset kuolemat ovat länsimaissa merkittävä osa äkillisistä, yllättävistä kuolemista. Valtaosassa näistä löydös on morfologisesti todettava iskeeminen sydänsairaus, jossa voi olla sepelvaltimotaudin lisäksi merkkejä akuutista tai uusiutuneesta sydäninfarktista. Klassisten, pitkälti elämäntapoihin liitty vien riskitekijöiden lisäksi sepelvaltimotaudin kehittymiselle on todettu myös perinnöllisiä syitä. Yksi esimerkki näistä on familiaalinen hyperkolesterolemia (FH), josta tunnetaan satoja mutaatioita maailmassa. Suomessa FHmutaatioiden kirjo on väestöhistoriamme takia pienempi, mikä mahdollistaa kustannustehokkaan mahdollisuuden kuolemanjälkeiseen diagnostiikkaan (Vuorio ym. 1999). Muita perinnöllisiä sydänsairauksia, joihin liittyy selkeä morfologinen löydös ja jotka altistavat äkkikuolemille, ovat esimerkiksi kardiomyopatiat ja oikean kammion arytmogeeninen kardiomyopatia/dysplasia (ARVC/D), joiden mutaatiokirjo on myös laaja. Erityisen merkittävän kohderyhmän geneettisille tutkimuksille muodostavat sellaiset sydänperäiseksi oletetut kuolemat, joissa sydämen morfologinen löydös on normaali tai kuoleman olosuhteet tai syyt jäävät muutoin epäselviksi (Lunetta ym. 2002). Tähän ryhmään kuuluvat mm. natrium- ja kaliumkanavien rakenteellisista muutoksista johtuvat rytmihäiriöt (pitkä QT- ja Brugadan oireyhty- A. Sajantila

mä) sekä katekoliaminerginen polymorfinen kammiotakykardia. Edellä mainituille perinnöllisille tiloille on tyypillistä niiden potentiaali sydänperäisen äkkikuoleman aiheuttajana, erityisesti nuorilla muutoin terveillä ihmisillä. Ongelmana niiden kuolemanjälkeisessä diagnostiikassa on kliinisen tilan vaihtelevuus yksilöstä (mutaatiosta) toiseen ja jopa saman mutaation kliinisen kuvan vaihtelu esimerkiksi perheen sisällä. Myös verenhyytymisjärjestelmän geenien mutaatioita on tutkittu oikeuslääketieteellisten kuolemansyynselvitysten yhteydessä. Vaikka hyytymistekijäjärjestelmän geenien mutaatioita on todettu yksittäisissä tapauksissa kuolemansyynselvityksen yhteydessä, ei ole selvää näyttöä niiden kasautumisesta äkillisesti keuhkoemboliaan kuolleissa (Dunn ja Trong 1998, Kuismanen ym. 1999). Farmakogenetiikka on lupaava molekulaaristen ruumiinavausten tutkimuskohde. Alan keskeisten asiantuntijoiden (oikeuskemia, -genetiikka ja -patologia) yhteistyö on tässä välttämätöntä. Teemasta on julkaistu useita tapausselostuksia ja tutkimussarjoja eri lääkeaineiden osalta (Levo ym. 2003, Koski ym. 2006). Farmakogeneettisten tutkimusten arvo käytännön kuolemansyyn selvityksessä on vielä epäselvä, joskin yksittäiset ta paukset (Gasche ym. 2004, Koren ym. 2006) ovat olleet varsin vakuuttavia kuolemansyyn ja -luokan varmistamisessa ja oikeusturvan takaamisessa. Erityisen hyödyllinen genetiikan yhdistäminen toksikologisiin tuloksiin on tilanteissa, joissa kuolemanluokka on epäselvä, koska on vaikeaa tai mahdotonta päätellä, onko lääkeainetta otettu tahallisesti tai vahingossa yliannos ( Janetto ym. 2002, Koski ym. 2007). Geneettisten menetelmien käyttöön ruumiinavausten yhteydessä liittyy eettisiä ja yhteiskunnallisia vielä ratkaisemattomia kysymyksiä, kuten tietoon perustuvan suostumuksen tarpeellisuus tai joissakin maissa viranomaisen vaatima lupa geneettiselle testille kuoleman jälkeen sekä tiedon antaminen lähiomaisille ja käyttö kuolintodistuksessa (Michaud ym. 2009). 1 2 4 3 5 ➊ = robottiohjauksinen näytteidenotto ➋ = ulkotarkastus ➌ = tietokonetomografia ➍ = angiografia ➎ = nukke KUVA 3. Automatisoitu virtobot-yksikkö Bernin yliopiston oikeuslääketieteen laitoksessa. Kuvan on ystävällisesti lahjoittanut professori R. Dirnhofer. 2203 Kuolemansyyn selvityksen tulevaisuudennäkymiä

SUOMEN LÄÄKETIETEEN SÄÄTIÖ 50 VUOTTA Klassinen ruumiinavaus ja radiologinen kuvantaminen Ruumiin tutkiminen radiologisella kuvantamismenetelmällä ei ole uusi asia. Ensimmäiset dokumentoidut röntgentutkimukset vainajista on tehty 1898, vain kolme vuotta Wilhelm Röntgenin löydön jälkeen (Brodgon 1989). Ensimmäinen tietokonetomografialla (TT) todettu ja rekonstruoitu oikeuslääketieteellinen tapaus oli ampumavamma, joka dokumentoitiin 1977 (Wullenweber ym.). 1990-luvulla Bernin yliopiston oikeuslääketieteen laitoksessa perustettiin monitieteinen ryhmä, joka aloitti kuvantamismenetelmien kehittämisen ruumiinavauksia varten. Kuvantamistutkimuksista (lähinnä TT, myöhemmin magneettikuvaus sekä sen ja TT:n yhdistelmä) on käytetty kirjallisuudessa useita nimityksiä (digital autopsy, post mortem radiology, scalpel-free autopsy ja image-guided minimal invasive autopsy) (Dirnhofer 2006). Bernin yliopiston tutkimusryhmä on ottanut käyttöön termin virtopsia eli virtuaalinen ruumiin avaus (virtopsy, virtual autopsy) (Dirnhofer ym. 2006, Thali ym. 2007). Ryhmän tavoitteena on kehittää automatisoitu ruumiinavausyksikkö virtobot (Thali ym. 2009) (kuva 3). Virtopsia ja sen kehittyneempi muoto virtobot mahdollistavat ruumiin ulko- ja sisätarkastuksen, robottiohjauksisen näytteidenoton sekä luuston, pehmytkudosten, verisuonten ja imusuonten tarkan tutkimuksen (Ebert ym. 2010). Tämä luo teoreettisen mahdollisuuden lähes kokonaan automatisoituun ruumiin tutkimukseen ilman ruumiinavausviiltoja (kuva 4). Virtopsiatekniikan etuja klassiseen ruumiinavaukseen verrattuna ovat verettömyys (veriteitse tarttuvien tautien riskin pienentyminen), dokumentoinnin objektiivisuus (löydökset muiden tarkasteltavissa myös jälkeenpäin), digitaalinen arkistointi sekä Ulkotarkastus Sisätarkastus Robottiohjauksinen biopsia Oikeuskemia Biokemia DNA Histologia Makromorfologia Mikrobiologia Luusto Veri- ja imusuonisto Luusto Pehmytkudokset Pehmytkudokset Kolmiulotteinen fotogrammetria Monileike-TT Magneettikuvaus (MK) Angiografia- TT / MK Mikro-TT MKmikroskopia Dokumentointi Arkistointi Tulkinta Lausunto 2204 KUVA 4. Oikeuslääketieteellisen kuolemansyynselvityksen tulevaisuus. Vainajan ulko- ja sisätutkimus tehdään eri kuvantamismenetelmillä, ja laboratorionäytteet otetaan ohjattavalla robottikädellä. A. Sajantila

eri anatomisten alueiden tasapuolinen tutkimusmahdollisuus (dissektioteknisesti vaikeat alueet, kuten kaula ja lantio). Kuvantaminen sisältää myös kolmiulotteisen rekonstruktion mahdollisuudet vainajien ja elävien ihmisten vammojen ulkotarkastuksessa (Brueschweiler ym. 2003). Kuvantaminen etsii vielä paikkaansa oikeuslääketieteessä. Kuvantamistutkimusten puolesta puhuvat kuitenkin niin monet seikat, että kehittyneiden kuolemansyynselvitysjärjestelmien ja niissä toimivien itseään kunnioittavien laitosten, yliopistojen ja valtion instituutioiden on välttämätöntä ottaa käyttöön kuvantamistutkimukset. Hollantilaisen tutkimuksen mukaan kuvantamistutkimukset olisivat jopa halvempia kuin klassinen ruumiinavaus (Weustink ym. 2009). Korvaavatko kuvantamistutkimukset perinteisen ruumiinavauksen osittain vai kokonaan, jää nähtäväksi. Todennäköisesti niiden tulevaisuus muistuttaa DNA-tutkimusten kehitystä oikeuslääketieteen alalla: ensivaiheen lupausten ja naiivin innostuksen jälkeen seuraa kriittinen tutkimusvetoinen vaihe, jossa edut ja ongelmat punnitaan tieteellisessä yhteisössä. Pohjoismaissa Suomea lukuun ottamatta, Keski-Euroopassa, Yhdysvalloissa ja Austra liassa eletään juuri nyt tätä vaihetta (Oesterhelweg ja Thali 2009). Mm. Ruotsissa on päätetty varustaa oikeuslääketieteen yksikkö TT-laitteilla. Kuvantamistutkimusten tulevaisuudesta kuolemansyynselvityksessa on helppo tehdä akateeminen arvaus: kritiikin ja intensiivisen tutkimusvaiheen jälkeen kuvantamistutkimuksista tulee osa kuolemansyynselvityksen rutiinia, aivan kuten DNA-tutkimuksille kävi 1990 oikeuslääketieteessä ja rikostutkimuksissa (Sajantila 1995). Lopuksi Oikeuslääketieteellisiin ruumiinavauksiin liittyvistä asiakirjoista muodostuu merkittävä tiedonlähde. Tämä tieto keräytyy Tilastokeskuksen ja oikeuslääketieteellisistä kuolemansyyn selvityksistä vastaavan viranomaisen (31.12.2009 saakka lääninhallitukset, 1.1.2010 lähtien Terveyden ja hyvinvoinnin laitos) arkistoihin. Sitä voidaan luvanvaraisesti käyttää myös kansalliseen oikeuslääketieteelliseen ja epidemiologiseen seurantaan ja muuhun kuolemansyihin liittyvään, arkistotietoon perustuvaan tutkimustyöhön. Lisäksi kudosnäytteitä voidaan ottaa ruumiinavauksen yhteydessä erillisen lupamenettelyn perusteella laboratoriopohjaiseen tieteelliseen tutkimustyöhön. Parhaimmillaan tutkimustyön tulokset siirtyvät myös yhteiskunnalliseen päätöksentekoon, kun tiedämme yhä tarkemmin, mihin ihmiset kuolevat ja miten osa näistä kuolemista voitaisiin ehkäistä (Lunetta ym. 2004, Brown 2004). Edellä esitellyt kuolemansyynselvityksen uudet menetelmät (molekulaariset ruumiinavaukset ja kuvantamistutkimukset) heijastavat teoreettisen ja kliinisen lääketieteen edistymistä. Molekyyligenetiikka, farmakogenetiikka ja radiologinen kuvantaminen ovat osa modernia kliinistä lääketiedettä. On täysin selvää, että oikeuslääketieteen pitää olla mukana tässä kehityksessä ja arvioida tieteellisesti uudet menetelmät alan omiin tarkoituksiin. Mikäli näin ei tehdä, jää oikeuslääketiede Suomessa pitkälle kliinisen lääketieteen jälkeen ja sen arvo lääketieteellisenä ja yhteiskunnallisena toimintana kärsii merkittävästi. ANTTI SAJANTILA, professori Helsingin yliopiston oikeuslääketieteen laitos PL 40, 00014 Helsingin yliopisto Summary Future prospects of investigation into the cause of death While the total number of autopsies has steadily remained at 30 to 35% of all deaths, a change has occurred in the ratio of medical autopsies to forensic ones. The number of forensic autopsies has been on a steady rise since the 1980 s. The most recent sectors of forensic medicine include applied molecular genetics and radiological imaging (virtopsy). Molecular autopsies and the virtopsy technique provide novel information that is inaccessible for the classical autopsy, but can be crucial for the determination of the cause and manner of death. 2205 Sidonnaisuudet ANTTI SAJANTILA: Ei sidonnaisuusia. Kuolemansyyn selvityksen tulevaisuudennäkymiä

SUOMEN LÄÄKETIETEEN SÄÄTIÖ 50 VUOTTA 2206 Kirjallisuutta Akbarian S. Approaching the molecular pathology of suicide. Biol Psychiatry 2008;64: 643 4. Blankenberg S, Zeller T, Saarela O, ym. for the MORGAM Project. Contribution of thirty biomarkers to ten-year cardiovascular risk estimation in two population cohorts. The MORGAM Biomarker Project. Circulation, in press. Brown ML. Commentary: priorities in epidemiological studies of drowning prevention. Int J Epidemiol 2004;33:1063 4. Brodgon BG. Forensic Radiology. Boca Raton: CRC Press 1989. Brueschweiler W, Braun M, Dirnhofer R, Thali MJ. Analysis of patterned injuries and injurycausing instruments with forensic 3D/CAD supported photogrammetry (FPHG): an instrument manual for the documentation process. For Sci Int 2003;132:130 8. Burton JL, Underwood J. Clinical, educational, and epidemiological value of autopsy. Lancet 2007;369:1471 80. Cho MK, Sankar P. Forensic genetics and ethical, legal and social implications beyond the clinic. Nat Genet 2004;36(11 Suppl):S8 12. Crepeau-Hobson F. The psychological autopsy and determination of child suicides: a survey of medical examiners. Arch Suicide Res 2010;14:24 34. Dirkmaat DC, Cabo LL, Ousley SD, Symes SA. New perspectives in forensic anthropology. Am J Phys Anthropol 2008;Suppl 47:33 52. Dirnhofer R, Jackowski C, Vock P, Potter K, Thali MJ. VIRTOPSY: Minimally Invasive, Imaging-guided Virtual Autotopsy. RadioGraphics 2006;26:1305 33. Dunn ST, Trong S. Evaluation of role of Factor V Leiden mutation in fatal pulmonary thromboembolism. Thromb Res 1998;91:7 14. Ebert LC, Ptacek W, Naether S, Fürst M, Ross S, Buck U, Weber S, Thali M. Virtobot a multifunctional robotic system for 3D surface scanning and automatic post mortem biopsy. Int J Med Robot 2010;6:18 27. Gasche Y, Daali Y, Fathi M, ym. Codeine intoxication associated with ultrarapid CYP2D6 metabolism. N Engl J Med 2004;351:2827 31. Gill P, Fereday L, Morling N, Schneider PM. The evolution of DNA databases recommendations for new European STR loci. Forensic Sci Int 2006;156:242 4. Goldman L, Sayson R, Robbins S, Cohn LH, Bettmann M, Weisberg M. The value of the autopsy in three medical eras. N Engl J Med 1983;308:1000 5. Han J, Kraft P, Nan H, Guo Q, Chen C, ym. A genome-wide association study identifies novel alleles associated with hair color and skin pigmentation. PLoS Genet 2008;4e1000074. Jannetto PJ, Wong SH, Gock SB, Laleli-Sahin E, Schur BC, Jentzen JM. Pharmacogenomics as molecular autopsy for postmortem forensic toxicology: genotyping cytochrome P450 2D6 for oxycodone cases. J Anal Toxicol 2002;26:438 47. Kayser M, Schneider PM. DNA-based prediction of human externally visible characteristics in forensics: Motivations, scientific challenges, and ethical considerations. Forensic Science International: Genetics 2009;3:154 61. Kersbergen P, van Duijn K, Kloosterman AD, den Dunnen JT, Kayser M, de Knijff P. Developing a set of ancestry-sensitive DNA markers reflecting continental origins of humans. BMC Genetics 2009, 10:69 doi:10.1186/1471-2156-10 69. Koren G, Cairns J, Chitayat D, Gaedigk A, Leeder SJ. Pharmacogenetics of morphine poisoning in a breastfed neonate of a codeine-prescribed mother. Lancet 2006;368:704. Koski A, Ojanperä I, Vuori E. Interaction of alcohol and drugs in fatal poisonings. Hum Exp Toxicol 2003;22:281 7. Koski A, Sistonen J, Ojanperä I, Gergov M, Vuori E, Sajantila A. CYP2D6 and CYP2C19 genotypes and amitriptyline metabolite ratios in a series of medicolegal autopsies. Forensic Sci Int 2006;158:177 83. Koski A, Ojanpera I, Sistonen J, Vuori E, Sajantila A. A fatal doxepin poisoning associated with a defective CYP2D6 genotype. Am J Forensic Med Pathol 2007;28:259 61. Koski A, Sirén R, VuorI E, Poikolainen K. Alcohol tax cuts and increase in alcohol-positive sudden deaths a time-series intervention analysis. Addiction 2007;102:362 8. Kuismanen K, Savontaus ML, Kozlov A, Vuorio AF, Sajantila A. Coagulation factor V Leiden mutation in sudden fatal pulmonary embolism and in a general northern European population sample. Forensic Sci Int 1999;106:71 5. Launiainen T, Vuori E, Ojanperä I. Prevalence of adverse drug combinations in a large postmortem toxicology database. Int J Legal Med 2009;123:109 15. Launiainen T, Sajantila A, Räsänen I, Vuori E, Ojanperä I. Adverse interaction of warfarin and paracetamol: evidence from a post-mortem study Eur J Clin Pharmacol 2010; 66:97 103. Lahti RA, Korpi H, Vuori E. Blood-positive illicitdrug findings: implications for cause-of-death certification, classification and coding. Forensic Sci Int 2009;187:14 8. Levo A, Koski A, Ojanperä I, Vuori E, Sajantila A. Post-mortem SNP analysis of CYP2D6 gene reveals correlation between genotype and opioid drug (tramadol) metabolite ratios in blood. Forensic Sci Int 2003;135:9 15. Lunetta P, Levo A, Männikkö A, Penttilä A, Sajantila A. Death in bathtub revisited with molecular genetics: a victim with suicidal traits and LQTS gene mutation. Forensic Sci Int 2002;130:122 4. Lunetta P, Smith GS, Penttilä A, Sajantila A. Unintentional drowning in Finland 1970 2004: a population-based study. Int J Epidemiol 2004; 33:1053 63. Madea B, Musshoff F. Postmortem biochemistry. Forensic Sci Int 2007;165:165 71. Madea B, Saukko P. Future in forensic medicine as an academic discipline Focusing on research. Forensic Sci Int 2007;165:87 91. Madea B. Medico-legal autopsies as a source of information to improve patient safety. Leg Med 2009;11 Suppl 1:S76-9. Michaud K, Fellmann F, Abriel H, Beckmann JS, Mangin P, Elger BS. Molecular autopsy in sudden cardiac death and its implication for families: discussion of the practical, legal and ethical aspects of the multidisciplinary collaboration. Swiss Med Wkly 2009;139:712 8. Oesterhelweg L, Thali MJ. Experiences with Virtual Autopsy approach worldwide. Kirjassa: Thali MJ, Dirnhofer R, Vock P, toim. The Virtopsy Approach 3D optical and radiological scanning and reconstruction in forensic medicine. CRC Press 2009, s. 475 7. Ojanperä I, Gergov M, Räsänen I, ym. Blood levels of 3-Methylfentanyl in three fatal poisoning cases. Am J Forensic Med Pathol 2006; 27:328 31. Rainio J, Hedman M, Kärkölä K, ym. Forensic osteological investigations in Kosovo. Forensic Sci Int 2001;121(3):166 73. Ruffell A, Donnelly C, Carver N, Murphy E, Murray E, McCambridge J. Suspect burial excavation procedure: a cautionary tale. Forensic Sci Int 2009;183:e11 6. Sajantila A. Molekyyligenetiikka mul listi oikeuslääketieteen. Duodecim 1999;115:1545 51. Salomaa V, Havulinna AS, Saarela O, ym. Thirty-one novel biomarkers as predictors for clinically incident diabetes. PLoS ONE (pai nossa). Setzer M, Juusola J, Ballantyne J. Recovery and stability of RNA in vaginal swabs and blood, semen, and saliva stains. J Forensic Sci 2008;53:296 305. Shriver M, Frudakis T,Budowle B. Getting the science and the ethics right in forensic genetics Nat Genet 2005;37:449 50. Sääksjärvi IE, Pohjoismäki J, Mäkinen H, ym. Hyönteiset oikeuslääkärin apuna. Suom Lääkäril 2009;3:169 74. Thali MJ, Jackowski C, Oesterhelweg L, Ross SG, Dirnhofer R. VIRTOPSY: The Swiss virtual autopsy approach. Legal Medicine 2007;9:100 4. Thali MJ, Braun M, Buck U, ym. Post-mortem biochemical investigations of vitreous humor. Forensic Sci Int 2009;192:78 82. Virkkunen M, Penttilä A, Tenhu M, ym. Comparative study on the underlying cause and mode of death established prior to and after medicolegal autopsy. Forensic Sci 1975; 5:73 9. Vuori E, Ojanperä I, Nokua J, Ojansivu RL. Oikeuskemiallisesti todetut myrkytyskuolemat vuosina 2002 2004. Suom Lääkäril 2006;35: 2339 44. Vuori E, Ojanperä I, Nokua J, Ojansivu RL. Oikeuskemiallisesti todetut myrkytyskuolemat Suomessa vuosina 2005 2007. Suom Lääkäril 2009;39:3187 95. Vuorio AF, Kontula K, Turtola H, Sajantila A. Post mortem molecularly defined familial hypercholesterolemia and sudden cardiac death of young men. Forensic Sci Int 1999;106:87 92. Walsh S, Liu F, Ballantyne KN, van Oven M, Lao O, Kayser M. IrisPlex: A sensitive DNA tool for accurate prediction of blue and brown eye colour in the absence of ancestry information. Forensic Sci Int Genet 2010; doi:10.1016/j.fsigen.2010.02.004 Weustink AC, Hunink MG, van Dijke CF, Renken NS, Krestin GP, Oosterhuis JW. Minimally invasive autopsy: an alternative to conventional autopsy? Radiology 2009; 250:897 904. Wullenweber R, Schneider V, Grumme T. A computer-tomographical examination of cranial bullet wounds [saksaksi]. Z Rechtsmed 1977;80:227 46. A. Sajantila