Oikeuslääketieteellisten ruumiinavauksien

Transkriptio

1 Oikeuslääketiede Lääke, myrkky, huume vai taasko viina? Erkki Vuori, Ilkka Ojanperä, Riitta-Leena Ojansivu ja Raija Nieminen Suomalainen kuolemansyyn selvitys on kattava ja perusteellinen. Oikeuskemiallisten tutkimusten määrä on viime vuosina lisääntynyt, mikä on perusteltua, koska erilaisten lääkkeiden ja erityisesti huumausaineiden käyttö on entistä yleisempää. Kuolemaan johtaneiden myrkytysten määrä kasvoi koko 1990-luvun alun aina vuoteen 1996 saakka, jolloin todettiin ennätysmäärä myrkytyskuolemaa. Vuonna 1997 tapausten määrä alkoi vähetä; myrkytyskuolemien määrä oli tuolloin Syynä tähän ilahduttavaan kehitykseen on erityisesti alkoholimyrkytysten määrän väheneminen. Oikeuslääketieteellisten ruumiinavauksien määrä on ollut maassamme suuri. Vuonna 1996 avauksia suoritettiin 9 357, 19 %:lle kaikista vainajista. Oikeuslääkärit ottavat ruumiinavauksen yhteydessä näytteitä oikeuskemiallisia tutkimuksia varten epäillessään myrkyn tai lääkkeen aiheuttaneen kuoleman tai jos näiden aineiden osuuden selvittäminen kuolemantapauksessa on muusta syystä tarpeen. Esimerkiksi itsemurhien yhteydessä halutaan usein tietää, onko potilas käyttänyt hänelle määrättyjä lääkkeitä. Samoin sairaalassa kuolleiden potilaiden omaisten esittäessä epäilyjä potilaan hoidossa mahdollisesti tapahtuneista virheistä on lääkehoidon asianmukaisuuden tutkiminen aina aiheellista. Oikeuslääketieteelliset näytteet otetaan nykyisin useammin kuin joka toisessa oikeuslääketieteellisesti tutkitussa kuolemantapauksessa; vuonna 1996 tutkimuksia tehtiin ja vuonna Oikeuskemiallisten tutkimusten keskittäminen yhteen laboratorioon (asetus 168/48) on mahdollistanut ajanmukaiset tutkimusmenetelmät, laitteet ja monipuolisesti alaan perehtyneen henkilökunnan. Viime vuosikymmeninä myrkytyskuolemia on ollut noin 600 vuodessa, aina vuoteen 1983 saakka. Tämän jälkeen 1980-luvulla tapausten määrä alkoi nopeasti kasvaa, ja tuhannen myrkytyskuoleman raja ylittyi ensi kerran Kasvu jatkui aina vuoteen 1996 saakka, jolloin todettiin toistaiseksi suurin määrä myrkytyskuolemia, tapausta. Vuonna 1997 määrä alkoi vähentyä ja tapauksia oli (taulukko 1). Jyrkän kasvun aikana 1980-luvulla lisääntyivät erityisesti alkoholimyrkytyskuolemat, kun taas 1990-luvulla lääkeainemyrkytysten määrä on lisääntynyt (Vuori ym. 1997a). Taulukko 1. Helsingin yliopiston oikeuskemian osaston tutkimusten perusteella todetut myrkytyskuolemat vuosina 1996 ja 1997 sukupuolen mukaan. Aiheuttaja Miehet Naiset Yhteensä Miehet Naiset Yhteensä Alkoholi Lääkeaine Häkä Muu Yhteensä Duodecim 1999; 115:

2 Alkoholimyrkytykset Kahdeksankymmenluvulla alkoholimyrkytyskuolemat yleistyivät, ja vuonna 1988 tapauksia oli peräti 471. Tämän jälkeen alkoholimyrkytykset vähenivät koko 1990-luvun ensimmäisen puoliskon ajan, ja suhteellinen minimi, 370 tapausta, saavutettiin vuonna Vuonna 1995 tapausten määrä alkoi kasvaa nopeasti, ja vuonna 1996 alkoholimyrkytyksiä oli ennätysmäärä, 490 tapausta. Vuonna 1997 alkoholimyrkytysten määrä alkoi uudelleen vähetä ja tapauksia oli 382 (taulukko 2). Tapausten määrän vaihtelu on seurannut karkeasti alkoholin kulutuksen muutoksia (Päihdetilastollinen vuosikirja 1997). Vuonna 1996 alkoholimyrkytykseen kuolleiden miesten iän mediaani oli 47 vuotta ja seuraavana vuonna 49; naisilla mediaani-ikä oli molempina vuosina 50 v. Suurin kymmenvuotisikäryhmä, johon kuuluu noin kolmasosa tapauksista, olivat molempina vuosina miesten osalta ja vuonna 1996 naisten osalta vuotiaat, mutta vuonna 1997 tämän naisten ryhmän muodostivat vuotiaat. Keskimääräinen veren alkoholipitoisuus oli alkoholimyrkytykseen kuolleilla miehillä vuosina 1996 ja ja 3.2 ja naisilla 3.5 ja 3.4. Vuonna 1996 suurin pitoisuus, 7.5, löytyi 68-vuotiaalta naiselta; vuonna 1997 eräältä 35-vuotiaalta mieheltä mitattiin vieläkin suurempi pitoisuus, 8.6. Vuonna 1996 kaksi alle 20-vuotiasta miestä (18- ja 19-vuotiaat) kuoli alkoholimyrkytykseen; vuonna 1997 nuorin uhri oli 15-vuotias tyttö, joka alkoholimyrkytyksen vuoksi sammui lumihankeen ja paleltui. Vuosina 1996 ja 1997 jatkui metanolimyrkytysten määrän raju kasvu (taulukko 2). Vastoin lehdistön ylläpitämään myyttiä»venäläisestä myrkkyviinasta», metanolimyrkytysten syynä ovat lähes aina olleet metanolia sisältävät tuulilasinpesunesteet. Mainitussa tuoteryhmässä vallitsee melkoinen tehoaineiden ja merkintöjen kirjavuus: jäätymisen estämiseksi nesteissä käytetään etanolia, isopropanolia ja metanolia. Kaiken lisäksi metanolia sisältävissä tuotteissa myrkyllisyyttä osoittavat merkinnät vaihtelevat valmisteen metanolipitoisuuden mukaan (Vuori ym. 1997b) Lääkeainemyrkytykset Tilastoinnissa myrkytykset on yleensä luokiteltu vertaamalla määritettyä pitoisuutta lääkkeen terapeuttiseen pitoisuuteen ja pitämällä tärkeimpänä löydöksenä lääkeainetta, jonka vertailussa saatu suhdeluku on suurin. Lääkeaineiden ryhmityksessä on käytetty ATC-järjestelmää (Suomen lääketilasto 1997). Lääkeainemyrkytykset ovat noin 18 %:ssa tapauksista vain yhden aineen aiheuttamia. Alkoholi on usein samanaikainen löydös: miehillä kaikissa kuolemanluokissa ja naisilla tapaturmaisissa myrkytyksissä alkoholia on todettu merkittäviä määriä (> 0.5 ) noin puolessa tapauksista ja naisten itsemurhissa noin kolmasosassa. Lääkeainemyrkytysten määrän kasvu pysähtyi vuonna 1996, ja määrä väheni vuonna 1997 (taulukko 3). Neuloleptit ovat olleet suurin tärkeimpänä löydöksenä todettu lääkeaineryhmä, mutta poikkeuksellisesti vuosina 1994 ja 1995 depressiolääkkeet aiheuttivat enemmän myrkytyskuolemia. Nyt taas neuroleptit ovat ottaneet paikkansa myrkytysten kärjessä. Dekstropropoksifeenin aiheuttamien myrkytyskuolemien väheneminen on pienentänyt opioidien osuutta, Taulukko 2. Alkoholien aiheuttamat myrkytyskuolemat vuosina 1996 ja 1997 sukupuolen mukaan. Aiheuttaja Miehet Naiset Yhteensä Miehet Naiset Yhteensä Etanoli Etyleeniglykoli Isopropanoli Metanoli Yhteensä E. Vuori ym.

3 Taulukko 3. Lääkeainemyrkytykset ja lääkeaineitsemurhat vuosina 1996 ja 1997 tärkeimmän löydöksen mukaan. Lääkeaine Itsemurhat Kuolemat Itsemurhat Kuolemat Verenkiertoelimistöön vaikuttavat lääkeaineet sydänglykosidit beetasalpaajat muu Kipulääkkeet ja keskushermostoon vaikuttavat lääkeaineet epilepsialääkkeet neuroleptit bentsodiatsepiinit barbituraatit masennuslääkkeet muut uni- ja rauhoittavat lääkkeet opioidit muut analgeetit Muut lääkeaineet Yhteensä mutta muissa lääkeaineryhmissä muutokset aikaisempaan ovat vähäisiä. Taulukossa 3 on esitetty itsemurhien osuus lääkeaineryhmittäin. Yksittäisistä lääkeaineista tärkein löydös oli vuonna 1997 dekstropropoksifeeni ja seuraavina olivat amitriptyliini, levomepromatsiini, doksepiini ja promatsiini (taulukko 4). Listan nousijoita ovat tsopikloni, morfiini ja insuliini, putoajia taas diltiatseemi ja karbamatsepiini. Eri lääkeaineryhmien ja yksittäisten lääkeaineiden esiintymistä voidaan verrata suhteuttamalla myrkytyskuolemat lääkkeen saatavuuteen. Lääkkeiden yleisyydestä antaa käyttökelpoisen arvion myynnistä laskettu yksikkö»defined daily dose» (DDD)/1 000 asukasta/päivä (Suomen lääketilasto 1997), joka kertoo, kuinka monta ihmistä tuhannesta käyttää päivittäin kyseistä lääkettä. Tämä luku oli vuonna 1997 esimerkiksi depressiolääkkeillä 25.34, amitriptyliinillä 3.50, doksepiinilla 1.64 ja sitalopraamilla Siten depressiolääkkeiden käyttäjistä 14 %:lla lääkkeenä oli amitriptyliini, 6 %:lla doksepiini ja 33 %:lla sitalopraami, mutta depressiolääkkeiden aiheuttamissa myrkytyskuolemissa amitriptyliini oli tärkeimpänä löydöksenä 35 %:ssa, doksepiini 33 %:ssa ja sitalopraami 10 %:ssa tapauksista. Neuroleptien aiheuttamat myrkytyskuolemat lisääntyivät rajusti vuonna 1996, jolloin tapauksia oli 168; vuotta aiemmin määrä oli 129. Vuonna 1997 tapauksia oli 146. Eniten ovat lisääntyneet levomepromatsiinin ja promatsiinin aiheuttamat kuolemat. Vastaavana aikana levomepromatsiinin myynti on jopa hieman vähentynyt, mutta promatsiinin myynti on lisääntynyt 10 %. Käytön yleisyyteen suhteutettuna näihin Taulukko 4. Myrkytyskuolemissa tärkeimmäksi löydökseksi todetut 21 tavallisinta lääkeainetta vuosina vuoden 1997 yleisyysjärjestyksessä. Lääkeaine Dekstropropoksifeeni Amitriptyliini Levomepromatsiini Doksepiini Promatsiini Tsopikloni Morfiini/heroiini Klooriprotikseeni Tematsepaami Insuliini Tioridatsiini Kodeiini Diltiatseemi Sitalopraami Melperoni Klotsapiini Trimipramiini Karbamatsepiini Propranololi Metoprololi Verapamiili Lääke, myrkky, huume vai taasko viina? 1533

4 lääkeaineisiin liittyvä riski on melkoinen. Esimerkiksi vuonna 1997 promatsiini oli tärkeimpänä löydöksenä 39 kuolemantapauksessa ja myynti oli 0.33 DDD/1000 asukasta/päivä, josta riskiluvuksi saadaan 118. Vastaavasti vuoden 1996 riskiluvuksi saadaan 128. Runsaasti väärin käytetyn dekstropropoksifeenin riskiluvut olivat vuosina 1996 ja ja 40.1 mutta esimerkiksi digoksiinin vain 0.31 ja Promatsiini on tavallinen löydös alkoholisoituneilla ja siksi arvaamattomasti käyttäytyvillä miehillä. Lääkettä ei ole saatavissa pienen määrän sisältävässä pakkauksessa, joten potilailla on aina reseptin saatuaan hallussaan suuri lääkemäärä. Vaikka dekstropoksifeenilöydösten määrän kasvu taittui vuonna 1996 ja määrä väheni edelleen vuonna 1997, on tämä lääkeaine silti edelleen yleisin tärkeimpänä löydöksenä. Huumausaineet Vuonna 1996 ns. klassisia huumausaineita löydettiin yhteensä 87:stä vainajasta ja seuraavana vuonna 89:stä; kumpanakin vuonna joukossa oli 11 naista. Tavallisimmat löydökset olivat opiaatti (47 ja 55 tapausta), kannabis (39 ja 22) ja amfetamiini (25 ja 31), ja yhdestä vuonna 1996 ulkomailla kuolleesta vainajasta löydettiin kokaiinia. Suurin muutos edellisiin vuosiin verrattuna oli heroiinitapausten määrän lisääntyminen: vuonna 1995 tapauksia oli vain yksi, vuonna 1996 yhdeksän ja vuonna 1997 viisitoista. Erilaiset myrkytykset olivat kuolinsyynä noin puolessa huumausainetapauksista. Lääkeaineet aiheuttivat vuonna ja vuonna myrkytyskuolemaa: yleisin aiheuttaja oli heroiini/morfiini (17 ja 20 tapausta) ja seuraavina kodeiini (6 ja 17) ja dekstropropoksifeeni (5 ja 1). Muilla tavoilla kuin lääkeaineilla tehtiin näinä vuosina 14 ja 22 itsemurhaa. Liikenteessä kuolleista löydettiin huumausaineita vuonna 1996 kuudessa ja vuonna 1997 kahdessa tapauksessa. Erilaisiin huumausaineiden käytön aiheuttamiin sairauksiin kuoli molempina vuosina seitsemän henkilöä. Vuonna 1996 oli henkirikosten uhrien joukossa poikkeuksellisen paljon huumausaineiden käyttäjiä: yhteensä 12, joista kuusi oli ammuttu. Vuonna 1997 löydettiin kuusi henkirikosten uhria. Luvut kertovat rikollisten elämän raaistumisesta. Huumausaineita löydettiin jo nuorista ikäryhmistä, vuonna 1996 kaikkiaan seitsemältä alle 20-vuotiaalta mieheltä, joista kaksi nuorinta olivat 17-vuotiaita ja vuonna 1997 kahdelta mieheltä, joista nuorempi oli 18-vuotias. Häkämyrkytykset Häkämyrkytyksiä oli vuonna 1996 kaikkiaan 111 ja vuonna Pakokaasu oli häkälähteenä kyseisinä vuosina 56:ssa ja 57:ssä myrkytyskuolemassa; vuonna 1996 kaikki tapaukset olivat itsemurhia. Tapahtumatietojen mukaan vuonna itsemurhaa ja vuonna itsemurhaa oli tehty tavanomaiseen tapaan käyttäen auton pakokaasua ja letkua. Tämä itsemurhakeino on tyypillisesti miesten käyttämä, naisia oli joukossa kumpanakin vuonna kaksi. Näinä vuosina tulipaloissa syntyneet savukaasut aiheuttivat 47 ja 59 häkämyrkytyskuolemaa ja uunin tai hellan peltien ennenaikainen sulkeminen 4 ja 6 kuolemaa. Muut myrkytykset Vuonna 1996 torjunta-aineet aiheuttivat kaksi myrkytyskuolemaa, jotka molemmat olivat itsemurhia. Syanidimyrkytyksiä oli niin ikään kaksi (henkirikos ja itsemurha). Imppauskuolemia oli kaksi; toisessa oli hengitetty tolueenia ja toisessa butaania. Vuonna 1997 muita myrkytyksiä oli yhteensä yhdeksän, kaikki miehillä. Suurin aineryhmä olivat impattavat kaasut: nestekaasun (propaani tai butaani) myrkkyvaikutukseen kuoli kolme miestä, joista nuorin oli 16-vuotias. Pohdinta Suomalainen myrkytyskuolema on edelleen omaleimainen, vaikka se onkin lähestymässä länsimaista huumepainotteista mallia. Selvästi kotimainen, poikkeava piirre on alkoholimyrkytysten suuri määrä. Lisäksi tekniseen käyttöön tarkoitettujen alkoholien aiheuttamien 1534 E. Vuori ym.

5 kuolemien suuri määrä herättää aina ihmetystä ulkomailla. Lääkeainemyrkytykset ovat selvästi muuttuneet lääkevalikoiman monipuolistumisen myötä. Alha ym. (1981) jakoivat aiheuttaja-aineet kolmeen ryhmään: barbituraatit, barbituraatit yhdessä muiden lääkkeiden kanssa ja muut kuin barbituraatit. Jako kuvasi barbituraattien keskeistä merkitystä vielä 1970-luvulla. Nykyisin barbituraatit ja niiden aiheuttamat myrkytyskuolemat ovat historiaa. Myrkytystilastoissa tilalle ovat tulleet neuroleptit ja depressiolääkkeet. Depression hoidossa on yhä enemmän siirrytty trisyklisistä uudempiin serotoniiniaineenvaihduntaan spesifisesti vaikuttaviin lääkeaineisiin. Näiden uusien lääkkeiden toksisuus on pienempi, ja siten koko depressiolääkeryhmän riski on kokonaisuutena pienentynyt. Kuitenkin ryhmän sisällä on toksisuudeltaan selvästi erilaisia lääkeaineita, ja vanhojen aineiden kuten trimipramiinin, doksepiinin ja amitriptyliinin riskiluvut ovat entisen suuruisia. Käytännön lääkehoidossa saman ryhmän eri lääkeaineet voivat profiloitua toisistaan poikkeavasti. Siten hoitokäytäntö saattaa vääristää arviota yksittäisen lääkkeen riskistä: tiettyä lääkettä on käytetty muista saman ryhmän lääkkeistä poikkeavilla aiheilla. Esimerkkejä tästä ovat mm. doksepiinin ja amitriptyliinin käyttö kipulääkkeenä sekä levomepromatsiinin ja promatsiinin käyttö unilääkkeenä. Neurolepteista erityisesti promatsiinin asema näyttää viime vuosina muuttuneen hoitokäytännössä. Lääkkeen eräs käyttöaihe ovat alkoholin ja lääkeaineiden aiheuttamat vieroitusoireet. Bentsodiatsepiiniriippuvuuden pelossa esimerkiksi alkoholisteja hoidetaan entistä useammin määräämällä neurolepteja, erityisesti promatsiinia rauhoittavaksi tai unilääkkeeksi. Kyseisten potilaiden hoito on vaikeaa, eivätkä he aina noudata annettuja hoito-ohjeita vaan suurentavat annoksia. Lisäksi promatsiini pahentaa alkoholin keskushermostoa lamaavaa vaikutusta, ja lääkkeen käyttö on suorastaan vasta-aiheista, jos epäillään runsasta alkoholinkäyttöä. Muualla yleiset kuolemaan johtaneet parasetamolimyrkytykset ovat Suomessa hyvin harvinaisia. Meillä lääkeaine mielletään vanhastaan lasten kuumelääkkeeksi, mutta markkinoilla on myös parasetamolia ja kodeiinia sisältävä valmiste. Mainittu yhdistelmä on myös väärinkäyttäjien tiedossa, ja sitä löydettiin vuonna 1996 neljässä ja vuonna 1997 neljässätoista myrkytyskuolemassa. Tärkein löydös oli kaikissa vuoden 1996 tapauksissa kodeiini; vuoden 1997 tapauksista kahdessatoista syynä oli kodeiini ja kahdessa dekstropropoksifeeni. Huumausaineiden aiheuttama ongelma on kasvanut ja tullut vaikeammaksi. Pistettävän heroiinin markkinoille tulo on tuonut mukanaan aikaisemmin vain elokuvista tutuiksi tulleet huumausainekuolemat, joissa uhri löytyy ruisku kädessä tai neula suonessa. Huumausaineiden käyttöön liittyvät kuolemat eivät selviä pelkästään epäiltyjä myrkytyskuolemia tutkimalla, sillä yli puolet tapauksista on muunlaisia: itsemurhia, henkirikoksia, liikennekuolemia ja erilaisia sairauskuolemia. Kirjallisuutta Alha A R, Parviainen A-R, Tamminen V. Forensic chemical examinations in Finland, 1979 trends in fatal poisoning. J Forensic Sci 1981; 26: Päihdetilastollinen vuosikirja SVT Sos. Turva Suomen lääketilasto Lääkelaitos ja Kansaneläkelaitos Vuori E, Kivistö K, Pelander A, Pyötsiä J. Metanolimyrkytysten hoito ja metanolin aiheuttamat kuolemat. Suom Lääkäril 1997(b); 52: Vuori E, Ojanperä I, Rasanen I. Oikeuskemiallisesti todetut myrkytyskuolemat vuosina Suom Lääkäril 1997(a); 52: ERKKI VUORI, professori erkki.o.vuori@helsinki.fi ILKKA OJANPERÄ, dosentti, laboratorionjohtaja ilkka.ojanperä@helsinki.fi RIITTA-LEENA OJANSIVU, laboraattori RAIJA NIEMINEN, laboraattori Helsingin yliopiston oikeuslääketieteen laitos PL 40, Helsingin yliopisto Lääke, myrkky, huume vai taasko viina? 1535