Rasituslaryngoskopia: uusi menetelmä rasitushengenahdistuksen erotusdiagnostiikkaan

Hanna Tervonen, Sergei Iljukov, Minna-Liisa Niskanen, Erkki Vilkman, Anssi Sovijärvi ja Leena-Maija Aaltonen KATSAUS Rasituslaryngoskopia: uusi menetelmä rasitushengenahdistuksen erotusdiagnostiikkaan Rasitushengenahdistuksen yleisin syy nuorilla aikuisilla on rasitusastma. Rasitusastmakohtausta muistuttavia oireita voi ilmetä myös kurkunpään tasolta, kun äänihuulet paradoksaalisesti lähentyvät toisiaan sisäänhengityksen aikana. Tilaa kutsutaan toiminnalliseksi äänihuulisalpaukseksi. Kurkunpään tasolta aiheutuva rasitushengenahdistus on mahdollista todeta varmasti vain, jos äänihuulten paradoksaalinen lähentyminen nähdään hengenahdistuksen aikana. Olemme kehittäneet uuden diagnostisen menetelmän rasituslaryngoskopian, jossa tarkkailemme kurkunpäätä nenän kautta asetetun taipuisan tähystimen avulla polkupyöräergometrirasituksen aikana. Tavoitteenamme on ollut parantaa rasitushengenahdistuksen erotusdiagnostiikkaa ja sen myötä mm. vähentää turhaa astmalääkitystä ja potilaan psyykkistä ahdistusta. Rasituslaryngoskopian avulla voidaan tutkia polikliinisesti eriikäisiä ja kuntoisia potilaita, koska tutkimus on hyvin siedetty. Korvalääkärin konsultaatio on aiheellinen, mikäli potilaalla epäillään laryngeaalista hengenahdistusta. Hengenahdistus on hengitykseen liittyvä epämiellyttävä tuntemus, jonka taustalla on tavalla tai toisella ilmaantuva hengitysvaikeus. Siihen liittyy tietoisuus hengityksen työläydestä (Wasserman ja Casaburi 1988). Hengen ahdistustuntemusta voidaan kuvailla monin eri tavoin, kuten hapen puutteen tai ilman loppumisen tunteena, ilman saannin vaikeutena, tukahduttavana tai pakahduttavana olona ja raskaana tai ahtaana hengityksenä (American Thoracic Society 1999). Hengenahdistus ja hengästyminen ovat saman tuntemuksen erilaisia ilmentymiä. Hengästymisellä tarkoitetaan yleensä lievempää hengitykseen liittyvää epämukavuutta. Rasituksenaikainen hengästyminen on tavallista terveilläkin hapen tarpeen kasvaessa fyysisen kuormituksen yhteydessä: maitohapon kertymisestä vereen seuraa bikarbonaatti-hiilihappopuskurissa hiilidioksidin lisääntyvä tuotto, joka stimuloi hengityskeskuksia ja johtaa keuhkojen kiihtyvän tuuletuksen vuoksi hengästymisen tunteeseen hengitystyön kasvaessa. Hengenahdistuksen taustalla voi olla monia syitä (Wasserman 2008), joista keskeisiä on esitetty taulukossa 1. Tavallisimmin hengenahdistus aiheutuu keuhkojen, verenkiertoelimistön, rintakehän ja hengityslihaksiston sairauksista tai eräistä aineenvaihdunnan häiriöistä, neurologisista sairauksista taikka veritaudeista (Sovijärvi ja Salorinne 2005, Wasserman 2008). Rasitushengenahdistusta tutkittaessa selvitetään ensin mahdolliset laukaisevat tekijät ja tilanteet, joissa oire ilmenee (Sovijärvi 2007). Kun hengenahdistus liittyy fyysiseen rasitukseen, hyvä diagnostinen tutkimus on kliininen rasituskoe täydennettynä hengityskaasujen vaihdon mittauksilla (spiroergometria). Nuorilla ihmisillä tavallisin rasitushengenahdistusta aiheuttava syy on astma, jonka oirekuvaan kuuluu usein uloshengityksen vinkuminen. Kurkunpäästä aiheutuva hengenahdistus liittyy yleensä sisäänhengitykseen. Rasitushengenahdistuksen syy voi olla myös toiminnallinen äänihuulisalpaus, jonka etiologiaa ja patofysiologiaa ei tunneta riittävästi ja jonka diagnostiikka on haasteellista. Toiminnallinen äänihuulisalpaus Toiminnallisella äänihuulisalpauksella (vocal cord dysfunction, VCD) tarkoitetaan kurkunpään toimintahäiriötä, jossa äänihuulet paradoksaalisesti lähentyvät toisiaan useimmiten 543 Duodecim 2011;127:543 8

KATSAUS Taulukko 1. Hengenahdistuksen syitä. Hengitysteiden ahtautuminen (virtausvastuksen kasvu) Keuhkoahtautumatauti (COPD) Astma Henkitorven ahtauma Endobronkiaalinen tuumori Kurkunpään mekaaninen tai toiminnallinen ahtautuminen Keuhkojen ja rintakehän liikkuvuuden rajoittuminen Keuhkoparenkyymiin kohdistuvat sairaudet Keuhkofibroosi Keuhkorakkulatulehdus Aikuisen hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS) Keuhkojen verentungos (sydämen vajaatoiminta) Infiltratiiviset keuhkoprosessit Keuhkoparenkyymin ulkopuoliset syyt Lihavuus Kyfoskolioosi Keuhkopussin sairaudet (paksuuntunut pleura, pleuraneste) Hengitysteiden kuolleen tilan lisääntynyt tuuletus Emfyseema Keuhkoembolia Sydämen vajaatoiminta Hengityslihasten heikkous Neuromuskulaariset sairaudet Kilpirauhasen vajaatoiminta Keuhkojen tuuletuksen kiihtyminen Hypoksemia Metabolinen asidoosi Huomattava anemia Hyperventilaatio-oireyhtymä Paniikkihäiriö 544 sisäänhengityksen aikana sulkien hengitystien lähes kokonaan. Tämä rajoittaa ilman kulkua ja aiheuttaa sisäänhengitysvaikeuden sekä samanaikaisesti kuultavan hengityksen vinkumisen (inspiratorinen stridor) (Newman ym. 1995). Hengenahdistuksen lisäksi tavallisia VCDkohtauksen aikaisia oireita ovat äänen käheys ja nielemisvaikeudet (Vertigan ym. 2006). Joillakin potilailla VCD ilmenee vain rasituksessa ja toisilla vain levossa, ja osalla potilaista esiintyy VCD:n oireita sekä levossa että rasituksessa (Newman ym. 1995, Wood ja Milgrom 1996, Morris ym. 1999). VCD:n patofysiologiaa ei tunneta, ja sen etiologia saattaa olla monitekijäinen. Epäiltyjä etiologisia tekijöitä joko yksin tai yhdessä ovat infektiot (Taramarcaz ym. 2004), fyysinen rasitus (Rundell ja Spiering 2003, Heimdal ym. 2006), kurkunpään herkistyminen eri ärsykkeille, esimerkiksi mahahapolle, ammoniakille tai pölylle (Ayres ja Gabbot 2002), sekä psyykkinen stressi (Rundell ja Spiering 2003). Erityispoliklinikoihin ohjautuvia VCD-potilaita ovat erityisesti nuoret urheilijat, jotka oireilevat rasituksen aikana, sekä nuoret naiset, jotka oireilevat rasituksesta riippumatta (Aaltonen ja Sovijärvi 2005). VCD onkin yleisempi naisilla kuin miehillä. Lapsilla ja nuorilla sukupuolten välinen ero esiintyvyydessä ei ole yhtä selvä (Newman ym. 1995). Rasituksen laukaisema toiminnallinen ääni huulisalpaus. Mikäli hengenahdistusoireen laukaisee fyysinen rasitus, häiriöistä voidaan käyttää lyhennettä EIVCD (exercise induced vocal cord dysfunction) (Tervonen ym. 2009). Tyypillisesti EIVCD:stä kärsivät urheilua harrastavat nuoret, jotka oireilevat ajoittain joko kilpailutilanteissa tai kovissa harjoituksissa, kun sympaattisen hermoston aktivaatio on voimakkaimmillaan. Usein sairautta pidetään virheellisesti vaikeahoitoisena astmana, ja diagnostiikkaa vaikeuttaa vielä se, että potilas saattaa kärsiä samanaikaisesti sekä astmasta että toiminnallisesta äänihuuli salpauksesta. Kirjallisuudessa on kuvattu lukuisia tapauksia, joissa EIVCD-potilas on käyttänyt tarpeettomasti vuosien ajan astma lääkkeitä (Brugman ja Simons 1998, Thomas ym. 1999, Rundell ja Spiering 2003). EIVCD:n esiintyvyyttä väestössä ei tunneta tarkasti. Morrisin ym. (1999) varusmiesaineistossa esiintyvyys oli 12 % rasitushengenahdistuksesta kärsivien ryhmässä. Jos potilaalla epäillään astmaa mutta vaste lääkitykseen on huono tai astmadiagnoosi jää epävarmaksi, tulee epäillä toiminnallista äänihuulisalpausta ja harkita tarkempia tutkimuksia. Diagnostiikka. VCD:n diagnoosi varmistuu, kun äänihuulten nähdään lähentyvän paradoksaalisesti toisiaan sisäänhengityksen aikana (Wood ja Milgrom 1996, Morris ym. H. Tervonen ym.

1999, Altman ym. 2000, Rundell ja Spiering 2003, Heimdal ym. 2006). Koska sairaus esiintyy kohtauksittain, kurkunpään tutkimuslöydös on kohtausten välisenä aikana normaali. Keuhkojen toimintakokeista saattaa olla apua diagnostiikassa. Keskeinen tutkimus on ulos- ja sisäänhengityksen virtaustilavuusspirometria. Äänihuulten paradoksaalinen salpautuminen tulee esiin sisäänhengitysvirtauksen vähenemisenä uloshengityksen virtauskäyrän ollessa normaali, jos tutkimus tehdään kohtauksen aikana (Bucca ym. 1991). Rasitukseen liittyvä toiminnallinen äänihuulisalpaus laukeaa tyypillisesti vain erittäin kovassa fyysisessä rasituksessa, ja oireet häviävät nopeasti rasitusta vähennettäessä. Potilaat ovatkin oppineet säätelemään rasitustasoaan välttääkseen hengenahdistuskohtauksia (Mathers-Schmidt ja Brilla 2005). Koska EIVCD ilmenee vain ajoittain kovassa fyysisessä rasituksessa ja ympäristötekijöillä, kuten kylmällä hengitysilmalla, saattaa olla oleellinen merkitys kohtauksen laukeamisen kannalta, negatiivinen provokaatiotesti ei täysin sulje pois diagnoosia (Wood ja Milgrom 1996). Polkupyöräergometriaa yhdistettynä fiberolaryngo skopiaan on käytetty aiemmin kymmenellä koehenkilöllä tehdyssä tutkimuksessa, jossa selviteltiin lasten laryngomalasian diagnostiikkaa (Bent ym. 1996). Heimdahl ym. (2006) ovat kuvanneet menetelmän, jossa EIVCD diagnosoitiin rasittamalla koehenkilöitä juoksumatolla tarkkailtaessa saman aikaisesti kurkunpäätä fiberolaryngoskoopilla. Testi tehdään laboratorio-olosuhteissa, ja siinä tutkittavalla on päässään kypärä, johon on kytketty fiberolaryngoskooppi sekä mm. hengityskaasuja mittaava laitteisto. Heimdalin ym. tutkimat potilaat ovat olleet nuoria (keskiarvo 16,3 vuotta, keskihajonta 7,3 v), ja sen vuoksi on vaikea arvioida, miten testi soveltuu muiden ikäryhmien tutkimiseen (Røksund ym. 2009). Tavoitteenamme oli kehittää ja testata eriikäisille ja -kuntoisille potilaille sopiva poliklinikkaolosuhteissa tehtävä testi EIVCD:n diagnostiikkaan. Rasituslaryngoskopiassa yhdistetään polkupyöräergometrilla tehtävä kliininen rasituskoe kurkunpään samanaikaiseen tarkkailuun fiberolaryngoskopian avulla. Oma tutkimus YDINASIAT 88Rasitushengenahdistuksen syy voi olla kurkunpäässä, mikä on tärkeää muistaa etenkin rasitusastman erotusdiagnostiikassa. 88Uusi menetelmä rasitushengenahdistuksen erotusdiagnostiikkaan on rasituslaryngoskopia. Siinä tarkkaillaan kurkunpäätä nenän kautta asetetun fiberolaryngoskoopin avulla kliinisen rasituskokeen aikana. 88Laryngeaalisen eli kurkunpään tasolta ilmenevän hengenahdistuksen taustalla voi olla toiminnallinen äänihuulisalpaus. Se ilmenee tavallisimmin sisäänhengityksen vaikeutena ja samalla kuuluvana vinkumisena (inspiratorinen stridor), kun äänihuulet paradoksaalisesti lähentyvät toisiaan. 8 8 Toiminnallisen äänihuulisalpauksen diagnoosi edellyttää äänihuulten paradoksaalisen liikkeen näkemistä. Tutkimukseen osallistui 30 potilasta, joiden mediaani-ikä oli 27,8 vuotta (vaihteluväli 10,6 69,2 v). Heistä 24 (80 %) oli naisia. Potilaista 13:lla (43 %) oli todettu astma, mutta säännöllistä astmalääkitystä heistä käytti 19 (63 %). Potilaat ohjautuivat HYKS:n korvaklinikkaan pääasiallisesti keuhkolääkärien ja urheilijoita hoitavien liikuntalääkärien lähettäminä. Kaikilla epäiltiin EIVCD:tä rasitushengenahdistuksen aiheuttajaksi. Verrokkiryhmänä oli 15 tervettä henkilöä, joiden ikä- ja sukupuolijakauma vastasi potilasryhmää. Rasituslaryngoskopia oli hyvin siedetty. Se tehtiin tutkimuksessamme onnistuneesti 27 potilaalle (yksi potilas sai vasovagaalisen kollapsin nenää puudutettaessa, yksi kurkunpään spasmin spirometriin puhaltaessaan ja yksi ei sietänyt fiberolaryngoskooppia nenässään). Viidellä potilaalla diagnosoitiin EIVCD ja neljällä sitä epäiltiin vahvasti. Toiminnallinen äänihuulisalpaus ilmeni potilaillamme aluksi äänihuulten yläpuolisten rakenteiden käänty- 545 Rasituslaryngoskopia: uusi menetelmä rasitushengenahdistuksen erotusdiagnostiikkaan

KATSAUS Kuva. Rasituslaryngoskopia. 546 misenä hengitystien esteeksi, ja tätä seurasivat viidellä potilaallamme hieman myöhemmin äänihuulten paradoksaalinen lähentyminen sisäänhengityksen aikana ja samanaikainen hengityksen voimakas vinkuminen (inspiratorinen stridor). Neljällä potilaalla, joilla epäiltiin vahvasti EIVCD:tä, nähtiin muuten samat löydökset, mutta äänihuulitasolla hengitystie ei ahtautunut. Tila laukesi kaikilta lähes heti rasituksen loputtua. Verrokeille tutkimus tehtiin ongelmitta eikä kellekään heistä ilmennyt EIVCD:n oireita tai löydöksiä. Tutkimukseen osallistuneilla potilailla kurkunpään löydöksiä todettiin verraten vähän. Tämä voi osaltaan aiheutua testin epäherkkyydestä mutta kuvastaa toisaalta myös rasitushengenahdistuksen diagnosoinnin vaikeutta. Nykyisin testi on HYKS:n korvaklinikassa rutiinikäytössä ja löydöksiäkin ilmenee enemmän kuin pioneeritutkimuksessamme, koska kokemuksen myötä olemme oppineet seulomaan lähetteistä rasituslaryngoskopiaan ne potilaat, joiden oirekuva sopii rasituksen laukaisemaan äänihuulisalpaukseen. Tavoitteenamme on kehittää testitulosten arviointia niin, että se sisältää kurkunpään löydösten tarkemman luokittelun. Juoksumatolla suoritettavasta testistä tällainen luokittelu on jo olemassa (Maat ym. 2009). Potilaiden omat arviot hengenahdistuksen ilmenemiskohdasta olivat tutkimuksessamme epätarkkoja: kuudella potilaalla, jotka ilmoittivat rasitushengenahdistuksen tuntuvan kurkunpään tasolla, todettiin kurkunpään tila normaaliksi tuntemuksen aikana. Rasituslarygoskopian suoritus (taulukko 2). Tutkimuksen aikana tehtävät mittaukset on esitetty taulukossa 2. Testin esivalmisteluihin kuuluvat verenpaineen, syketaajuuden, uloshengityksen sekuntikapasiteetin ( ) ja happikyllästeisyyden mittaukset, EKG-rekisteröinti sekä lopuksi nenän paikallispuudutus pumpulipuikon ja lidokaiinin avulla. Tämän jälkeen potilas asettuu istumaan polkupyöräergometriin ja videolaitteeseen kytketty fiberolaryngoskooppi asetetaan paikoilleen sieraimen kautta niin, että kurkunpään rakenteet ovat hyvin nähtävissä. Hoitaja kannattelee fiberolaryngoskooppia paikoillaan tutkimustilanteen ajan, jotta näkyvyys ei missään testin vaiheessa häviä. Potilaiden arvion mukaan testi on vain lievästi epämukava, eikä tähystin aiheuttanut ongelmia maksimaalisessakaan rasituksessa. Koetilanne näkyy kuvassa. Polkunopeus pidetään vakiona (60 kierrosta minuutissa). Alkukuorma on naisille 40 W ja miehille 50 W. Vastusta lisätään kolmen minuutin välein 40/50 W:lla, ja testin minimivaatimuksena on jatkaa rasitusta oireiden ilmenemiseen asti tai ainakin syketaajuuteen, joka on 85 % iänmukaisesta maksimista (HR-max 85 %). Ellei tälläkään rasitustasolla ilmene VCD:n oireita, potilasta kehotetaan polkemaan ilman nopeusrajoitusta. Näin potilaat saadaan hengästymään ja samalla he saavuttavat oireen laukaisemiseksi tarvittavan kuormituksen. Testiä jatketaan oireiden ilmenemiseen tai potilaan uupumukseen asti. Potilas arvioi rasituksen voimakkuuden jokaisen kuormitustason lopussa Borgin asteikkoa käyttäen (Borg 1962). Siinä numero 6 vastaa potilaan kokemaa kevyttä rasituksen tunnetta ja 20 maksimaalista. EKG-rekisteröintiä sekä happikyllästeisyyden ja hengitystaajuuden seurantaa jatketaan turvallisuussyistä koko testin ajan. FEV1 mita- H. Tervonen ym.

Taulukko 2. Rasituslaryngoskopiassa mitattavat suureet. Ennen rasitusta Rasituksen aikana 1 min testin jälkeen 4 min testin jälkeen 10 min testin jälkeen HR HR HR HR HR RR RR RR RR EKG EKG EKG EKG EKG RPE HT HT HT HT HR = sydämen syketaajuus, = uloshengityksen sekuntikapasiteetti, = valtimoveren happikyllästeisyys (pulssioksimetrilla), RPE (rate of perceived exertion) = subjektiivinen kuormittavuuden tuntemus (Borgin asteikko 6 20), RR = verenpaine, HT = hengitystaajuus taan myös 1, 4 ja 10 minuutin kuluttua testin jälkeen. Tyypillinen potilas, jolla tutkimuksessamme todettiin rasitukseen liittyvä toiminnallinen äänihuulisalpaus, oli 15-vuotias kestävyysurheilua harrastava tyttö. Hänellä oli esiintynyt huomattavaa sisäänhengityksen vaikeutumista ja vinkumista maksimaalista suorituskykyä vastaavan harjoituksen aikana. Hänelle rasituslaryngoskopia aloitettiin 40 W:n kuormalla ja polkunopeudella 60 kierrosta minuutissa. Kuormaa lisättiin portaittain 40 W kerrallaan, kunnes saavutettiin 160 W:n rasitus. Potilas ilmoitti tuolloin rasittavuustuntemukseksi 17/20 Borgin asteikolla (submaksimaalinen tuntemus). Tällöin iänmukaisesta maksimisyketaajuudesta oli saavutettu jo yli 85 %. Potilasta pyydettiin tämän jälkeen polkemaan vapaasti nopeammin, jolloin hän hengästyi ja saavutti rasitustason, jossa todettiin EIVCD:lle tyypilliset oireet ja löydökset: sisäänhengityksessä kuultiin voimakas vinkuminen ja kurkunpäässä nähtiin äänihuulten yläpuolisten rakenteiden kääntyminen hengitystien esteeksi ja äänihuulten paradoksaalinen yhtyminen sisäänhengityksen aikana. Lopuksi Kurkunpään tasolta aiheutuva hengenahdistus on hyvä muistaa rasitushengenahdistuksen syynä. Tilan diagnosoiminen edellyttää kurkunpään näkemistä rasituksen aikana. Joskus hengenahdistukselle löytyy useampiakin syitä, esimerkiksi silloin, kun astmaatikolla esiintyy myös toiminnallinen äänihuulisalpaus. Mikäli potilaan rasitushengenahdistuksen syy on epäselvä, astmadiagnoosi jää avoimeksi tai vaste astmalääkitykseen ei ole tyydyttävä, suosittelemme lähetettä korvalääkärin konsultaatioon jatkotutkimuksia varten. HANNA TERVONEN, LL, erikoislääkäri HYKS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka PL 220, 00029 HUS ja Department of Phoniatrics, Speech and Swallowing, ENT University Hospital, Medical University Graz SERGEI ILJUKOV, LL, sairaalalääkäri HUSLAB, kliinisen fysiologian laboratorio MINNA-LIISA NISKANEN, osastonylilääkäri KYS, anestesiologian ja tehohoidon hallinto ERKKI VILKMAN, dosentti, ylilääkäri HYKS:n korvaklinikka, foniatria ANSSI SOVIJÄRVI, professori, ylilääkäri HUSLAB, kliinisen fysiologian ja isotooppilääketieteen vastuualue LEENA-MAIJA AALTONEN, dosentti, osastonylilääkäri HYKS:n korvaklinikka, laryngologian poliklinikka Sidonnaisuudet Hanna Tervonen: Ei sidonnaisuuksia Sergei Iljukov: Ei sidonnaisuuksia Minna-Liisa Niskanen: Ei sidonnaisuuksia Erkki Vilkman: Ei sidonnaisuuksia Anssi Sovijärvi: Suomen MSD:n tieteellisen neuvottelukunnan jäsen (astma), Boehringer-Ingelheim/Pfizer tieteellisen neuvottelukunnan jäsen (COPD), Orion Pharma Oy:n asiantuntija, Helsingin Funktiotest Oy:n hallituksen puheenjohtaja. Leena-Maija Aaltonen: Ei sidonnaisuuksia 547 Rasituslaryngoskopia: uusi menetelmä rasitushengenahdistuksen erotusdiagnostiikkaan

KATSAUS KIRJALLISUUTTA American Thoracic Society. Dyspnea. Mechanisms, assessment, and management: a consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:321 40. Aaltonen LM, Sovijärvi AR. Toiminnallinen äänihuulisalpaus huonosti tunnettu hengenahdistuksen syy. Duodecim 2005; 121:2624 6. Altman K, Mirza N, Ruiz C, Sataloff R. Paradoxical vocal fold motion: presentation and treatment options. J Voice 2000;14: 99 103. Ayres J, Gabbot P. Vocal cord dysfunction and laryngeal hyperresponsiveness: a function of altered autonomic balance? Thorax 2002;57:284 5. Bent JP 3rd, Miller DA, Kim JW, Bauman NM, Wilson JS, Smith RJ. Pediatric exerciseinduced laryngomalacia. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105:169 75. Borg G. Performance and perceived exertion. Lund, Sweden: Gleerup 1962. Brugman SM, Simons SM. Vocal cord dysfunction: don t mistake it for asthma. Phys Sportsmed 1998;26:63 85. Bucca C, Rolla G, Scappaticci E, Baldi S, Caria E, Oliva A. Histamine hyperresponsiveness of the extrathoracic airway in patients with asthmatic symptoms. Allergy 1991;46:147 53. Heimdal JH, Roksund O, Halvorsen T, Skadberg B, Olofsson J. Continuous laryngoscopy during exercise test: a method for visualizing laryngeal dysfunction during exercise. Laryngoscope 2006;116:52 7. Maat RC, Røksund OD, Halvorsen T, ym. Audiovisual assessment of exercise-induced laryngeal obstruction: reliability and validity of observations. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009;266:1929 36. Mathers-Schmidt B, Brilla L. Inspiratory muscle training in exercise-induced paradoxical vocal fold motion. J Voice 2005;19: 635 44. Morris M, Deal L, Bean D, Grbach V, Morgan J. Vocal cord dysfunction in patients with exertional dyspnea. Chest 1999;116:1676 82. Newman K, Mason U, Schmaling K. Clinical features of vocal cord dysfunction. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1382 6. Røksund OD, Maat RC, Heimdal JH, Olofsson J, Skadberg BT, Halvorsen T. Exercise induced dyspnea in the young. Larynx as the bottleneck of the airways. Respir Med 2009;103:1911 8. Rundell K, Spiering B. Inspiratory stridor in elite athletes. Chest 2003;123:468 74. Sovijärvi AR. Keuhkosairaudet: hengenahdistus. Therapia Fennica. Helsinki: Kandi daattikustannus 2007. www.therapiafennica.fi. Sovijärvi AR, Salorinne Y. Keuhkojen fysiologia ja patofysiologiaa. Kirjassa: Kinnula V, Brander PE, Tukiainen P, toim. Keuhkosairaudet. 3. painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2005, s. 34 54. Taramarcaz P, Grissel T, Borgas T, Gibson P. Transient postviral vocal cord dysfunction. J Allergy Clin Immunol 2004;114: 1471 2. Tervonen H, Niskanen MM, Sovijärvi AR, Hakulinen AS, Vilkman EA, Aaltonen LM. Fiberoptic videolaryngoscopy during bicycle ergometry: a diagnostic tool for exercise-induced vocal cord dysfunction. Laryngoscope 2009;119:1776 80. Thomas P, Geddes D, Barnes P. Pseudosteroid resistant asthma. Thorax 1999;54: 352 6. Wasserman K, Casaburi R. Dyspnea: physiological and pathophysiological mechanisms. Annu Rev Med 1988;39:503 15. Vertigan A, Theodoros D, Gibson P, Winkworth A. The relationship between chronic cough and paradoxical vocal fold movement: a review of the literature. J Voice 2006;20:466 80. Wood R, Milgrom H. Vocal cord dysfunction. J Allergy Clin Immunol 1996;98:481 5. Summary Exercise laryngoscopy: a new method for the differential diagnosis of dyspnea on exertion Exertional dyspnea originating from the laryngeal level can be established with certainty only if the paradoxical vocal cord adduction is observed during dyspnea. We have developed a novel diagnostic method, exercise laryngoscopy, which involves observation of the larynx with a flexible endoscope applied via the nose during a bicycle ergometry test. It has been our aim to improve the differential diagnosis of dyspnea on exertion and thus also reduce unnecessary antiasthmatic medication. Exercise laryngoscopy allows examination in the out-patient clinics because the method is well tolerated. 548 H. Tervonen ym.