Astma on Suomessa lasten yleisin pitkäaikaissairaus:

Alkuperäistutkimus Minna Ruokonen, Minna Kaila, Riina Haataja, Marita Paassilta Astmaa sairastavan koululaisen allerginen nuha ovatko diagnostiikka ja hoito kohdallaan? Lähtökohdat Suurimmalla osalla astmaa sairastavista on myös allerginen nuha, jonka asianmukainen hoitaminen on tärkeää astman kannalta. Allergisen nuhan diagnostiikkaa ja hoidon toteutumista lapsilla on tutkittu vähän. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää erikoissairaanhoidon kontrollissa olevien kouluikäisten astmaatikkojen allergisen nuhan diagnostiikkaa ja hoitoa potilaskertomusmerkintöjen perusteella. Menetelmät Tutkimuksen kohteena oli 400 potilaan satunnaisotos 7 15-vuotiaista TAYS:n lastenklinikan astmapotilaista (n = 903). Potilaskertomuksista vuosilta 2000 2002 kerättiin kyselylomakkeille tiedot astmadiagnoosista ja hoidosta sekä allergisen nuhan tutkimisesta ja allergialääkityksestä. Lopulliseen analyysiin tulivat tiedot 372 potilaasta. Tulokset Allergisen nuhan diagnoosi oli 21,5 %:lla potilaista (95 %:n luottamusväli 17,6 26,0 %), mutta nenäoireita esiintyi 61,8 %:lla (95 %:n LV 56,8 66,7 %) ja allergialääkitystä käytti 47,0 % (95 %:n LV 42,0 52,1 %). Nenän statuslöydöksestä ei ollut mainintaa 44,6 %:n (95 %:n LV 39,7 49,7 %) potilaskertomuksessa. Myös osa niistä, joiden nenää ei ollut tutkittu tai joilla ei ollut todettu poikkeavaa, käytti nenään annettavaa kortikosteroidia. Päätelmät Kouluikäisten astmaa sairastavien lasten allerginen nuha on alidiagnosoitu sairaus. Asianmukaiseen diagnosointiin ja suositusten mukaiseen hoitoon tulisi kiinnittää nykyistä enemmän huomiota. Astma on Suomessa lasten yleisin pitkäaikaissairaus: vuonna 2004 kaikkiaan 28 500:lla alle 16-vuotiaalla oli oikeus erityiskorvattaviin astmalääkkeisiin (1). Astman ja allergisen nuhan yhteyttä on tutkittu runsaasti, ja niiden on todettu liittyvän toisiinsa niin epidemiologisesti kuin patofysiologisestikin (2,3,4,5). Vuonna 2001 julkaistiin kansainvälisen asiantuntijapaneelin ja WHO:n laatima merkittävä ohjeisto (ARIA), joka tukee käsitystä astmasta ja allergisesta nuhasta saman sairauskokonaisuuden eri ilmentyminä ( yhdet hengitystiet, yksi sairaus ) (6). Eri tutkimusten mukaan yli 75 %:lla astmaa sairastavista on allerginen nuha (2,3,6) Allerginen nuha edeltää usein astmaa ja se on astman itsenäinen riskitekijä (2,7). Allerginen nuha voi pahentaa astmaa. Nuhaoireista kärsivillä astmaatikoilla on perussairauteen liittyen enemmän päivystyskäyntejä (8), sairaalahoitojaksoja ja yleislääkärikäyntejä (9) kuin niillä astmaatikoilla, joilla ei ole allergista nuhaa. Samansuuntaisia tuloksia on saatu myös lapsiastmaatikoista (10,11). Päivystyskäyntien ja sairaalahoitojen riski vähenee, jos nenäoireita hoidetaan (12,13,14). Etenkin nenänsisäisesti annettu kortikosteroidi on tässä suhteessa tehokas (13,14). Allergisen nuhan oireet aiheuttavat myös unihäiriöitä ja päiväväsymystä (15) sekä heikentävät elämänlaatua (16). Astmaa sairastavien lasten allergisen nuhan diagnostiikan ja hoidon käytännön toteutusta on tutkittu vähän. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää erikoissairaanhoidon kontrollissa olevien kouluikäisten astmaatikkojen allergisen nuhan diagnostiikkaa ja hoitoa potilaskertomusmerkintöjen perusteella. Pyrimme saamaan vastauksia erityisesti seuraaviin kysymyksiin: 1) kuinka suurella osalla kouluikäisistä astmaatikoista on allergisen nuhan diagnoosi kirjattuna potilaskertomukseen, 2) paljonko esiintyy nenäoireita, 3) tutkivatko lääkärit astmakontrollikäynneillä nenän ja 4) perustuuko nenälääkityksen määrääminen statuslöydöksiin? 2945

Allergialääkitys Tutkimusjaksolle ajoittuvalle kontrollikäynnille tullessaan lääkitystä allergiaoireisiin käytti 175 potilasta (47 %, LV 42,0 52,1 %). Lisäksi potilaskertomuksissa mainittiin 60 potilaan (16,1 %) käyttävän jotain lääkettä siitepölyaikaan. Tavallisin lääkeryhmä olivat oraaliset antihistamiinit (tauluklääketiede Kuvio 1. Aineisto ja menetelmät Tutkimukseen valittiin kouluikäisiä lapsia, joilla on lääkärin toteama astma (J45*) ja jotka kävivät sairauden vuoksi Tampereen yliopistollisen sairaalan lastenklinikassa kontrollikäynneillä. Tutkimusjaksoksi määritettiin kaksi vuotta taaksepäin vuoden 2002 viimeisestä astmakontrollikäynnistä (kuukauden tarkkuudella). Tutkimukseen valittavien lasten ikäkriteeriksi asetettiin 7 15 vuoden ikä vuonna 2002, eli mukaan otettiin 1987 95 syntyneet potilaat. Esiselvityksen perusteella sisäänottokriteerit täyttäviä potilaita oli 903. Populaatiosta otettiin iän ja sukupuolen suhteen edustava satunnaisotos, jonka suuruus oli 400 potilasta (kuvio 1). Aineiston keruuta varten laadittiin kaksi tiedonkeruulomaketta. Ensimmäiselle lomakkeelle kerättiin taustatietoja mm. käyntimääristä, astmalääkityksestä, spirometrialöydöksistä ja atopiataustasta. Toinen lomake täytettiin jokaisesta tutkimusjaksolle ajoittuvasta astmakontrollikäynnistä erikseen, ja siinä tarkasteltiin erityisesti allergisen nuhan oireita ja diagnostiikkaa, allergia- ja nenälääkitystä sekä nenästatuksen kirjaamista. Kaikki tiedot kerättiin järjestelmällisesti potilaskertomuksista lomakkeille vuosina 2003 2006. Tutkimuksella oli eettisten ohjeiden mukaisesti sairaanhoitopiirin johtajaylilääkärin lupa. Allergisen nuhan diagnoosin katsottiin esiintyvän potilaskertomuksessa, jos siihen oli kirjattu ICD-9- tai ICD-10-diagnoosikoodi 4779A/J30* tai diagnoosiksi ilman koodia allerginen nuha, heinäallergia, siitepölyallergia, kausiluonteinen allerginen nuha tai rinokonjunktiviitti. Tutkimusaineiston muodostuminen. Tilastomenetelmät Aineiston kuvailuun käytettiin frekvenssijakaumia, prosentuaalisia osuuksia sekä ristiintaulukointia. Tärkeimmille prosenttiosuuksille laskettiin 95 %:n luottamusvälit (LV) Wilsonin menetelmällä ja tilastolliseen testaukseen käytettiin Pearsonin χ 2 -riippumattomuustestiä. Aineiston muokkaus ja analysointi toteutettiin SPSS for Windows -ohjelman versiolla 9.0 ja luottamusvälit laskettiin VassarStats: Web Site for Statistical Computation -laskurilla (17). Tulokset Taustatiedot Lopulliseen analyysiin jäi 372 potilasta. Otos pysyi edustavana, vaikka 28 potilasta jouduttiin poistamaan (kuvio 1). Tyttöjä oli 148 (39,8 %). Potilaat kävivät astmakontrollikäynneillä tutkimusjakson aikana yleisimmin neljä kertaa ja kontrolliväli oli noin 6 kuukautta. Noin kymmenesosa potilasta (n = 36; 9,7 %) kävi tutkimusjakson aikana astman vuoksi yliopistosairaalassa päivystyksellisesti tai osastohoidossa. Virtaus-tilavuusspirometria oli kahden vuoden aikana tehty 344 potilaalle (92,5 %) ja heistä 93,0 %:lla se oli normaali (FEV 1 80 % viitearvosta). Allergiseksi määriteltävää astmaa sairasti 218 potilasta (58,6 %). Taustatietoja on esitetty tarkemmin taulukossa 1. Allergisen nuhan diagnoosi Allergisen nuhan diagnoosi esiintyi potilaskertomuksessa lastentautien lehdellä tutkimusjakson aikana 80 potilaalla (21,5 %, LV 17,6 26,0 %). Korva-, nenä- ja kurkkutautien lehdellä diagnoosi esiintyi 13 potilaalla (3,5 %, LV 2,1 5,9 %), kun tarkasteltiin aikaa milloin tahansa ennen vuoden 2002 viimeistä astmakontrollikäyntiä. Allergisen nuhan oireet ja löydökset Nenäoireita esiintyi 230 potilaalla (61,8 %, LV 56,8 66,7 %). 117 potilaan (31,5 %) potilaskertomukseen ei kertaakaan ollut kirjattu tietoa nenäoireiden esiintymisestä ja vain 25 (6,7 %) mainittiin oireettomiksi. Yleisimmin kirjattu oire oli nuha (taulukko 2). 193 potilaan (51,9 %) potilaskertomuksessa ei ollut mainintaa silmien sidekalvotulehduksen oireista. Oireisiksi mainittiin 147 potilasta (39,5 %) ja oireettomiksi 32 (8,6 %). Yhteensä 166 potilaan (44,6 %, LV 39,7 49,7 %) nenän statuslöydöstä ei ollut millään käynneistä kirjattu. Nenän limakalvot todettiin turvonneiksi, punoittaviksi tai eritteisiksi 109 potilaalla (29,3 %), ja kun huomioidaan myös maininnat nenän tukkoisuudesta tai muusta löydöksestä (ahdas sierain, kuivat limakalvot kahdella potilaalla), positiivisia statuslöydöksiä kirjattiin yhteensä 139 potilaan potilaskertomukseen (37,4 %). 2946

ko 3). Sekä oraalista antihistamiinia että nenään annettavaa kortikosteroidia käytti 71 potilasta (19,1 %). Potilaista, joilla tutkimusjakson aikana todettiin positiivinen statuslöydös, 50 (36 %, LV 28,5 44,2 %) käytti nenään annettavaa kortikosteroidia (p < 0,001). Niistä, joiden nenää ei tutkittu tai nenän statuslöydös kirjattiin normaaliksi, 35 (15 %, LV 11 20,2 %) käytti myös nenään annettavaa kortikosteroidia. Jollekin allergeenille herkistyneistä suurimmalla osalla (n = 133, 61 %, LV 54,4 67,2 %) oli jokin allergialääke käytössä (p < 0,001). Niistä, jotka eivät olleet herkistyneet tai joille ei ollut kirjattu herkistymistietoa, 42 (27,3 %, LV 20,9 34,6 %) käytti lääkitystä allergiaoireisiin. Pohdinta Tämän retrospektiivisen potilaskertomuksiin perustuvan tutkimuksen mukaan kouluikäisten astmaa sairastavien lasten allerginen nuha on alidiagnosoitu sairaus eivätkä sen hoidon perusteet ole selkeät. Allergisen nuhan diagnoosi oli vain 80 potilaalla (21,5 %), mutta nenäoireita kirjattiin olevan 230 potilaalla (61,8 %). Allergiseen nuhaan läheisesti liittyviä silmäoireita oli kirjattu harvoin. Kun diagnoosikriteerinä käytetään nenäoireita yhdessä allergeenille herkistymisen kanssa (ihopistokoe > 3 mm tai RAST > 0,4 ku/l), allergisen nuhan diagnoosi olisi voitu aineiston perusteella asettaa 148 potilaalle (39,8 %). Todellisuudessa osuus lienee suurempi, sillä lähes kolmasosasta potilaista tietoa nenäoireista ei ollut kirjattu lainkaan. Nenän tutkiminen oli harvinaista, sillä huomattavalla osalla (44,6 %) nenästatuksesta ei kahden vuoden aikana esiintynyt yhtään mainintaa. Yleisiä mainintoja statuksesta olivat mm. nenä tukkoinen (n. 12 %) ja ORL-status normaali (n. 18 %). Nenän todellinen tutkiminen astmakontrollin yhteydessä saattaa siis olla vieläkin harvinaisempaa kuin tässä esitetty prosenttiosuus (55,4 %) kertoisi. Allergialääkitystä käytti lähes puolet siis selvästi suurempi osa potilaista kuin kirjattujen diagnoosien perusteella voisi olettaa. Nenään annettavien kortikosteroidien käyttö oli kokonaisuudessaan melko vähäistä, mutta niitä käytti myös osa niistä potilaista, joiden nenää ei ollut kertaakaan tutkittu. Tämän tutkimuksen kohteena ollut potilasjoukko oli laaja ja satunnaisotos suuri ja edustava. Tutkimusjakso määriteltiin pitkäksi, jotta yksittäisistä potilaista olisi mahdollista tarkastella useiden vastaanottokäyntien kirjattuja tietoja. Tällä keinoin voitiin vähentää kirjaamisen epätarkkuudesta ja unohduksista johtuvaa vääristymää mm. lääkityksen käyttötiedoissa. Tietoja kerättiin osin useiden erikoisalojen potilaskertomuslehdiltä, jolloin potilaan kokonaistilanteesta saatiin luotettavampi kuva. Koska tutkimusasetelma oli retrospektiivinen, tieto tutkimuksesta ei vaikuttanut lastenlääkärien toimintaan eikä näin ollen antanut heidän diagnosointi- ja hoitokäytännöistään todellista positiivisempaa käsitystä. Tämä tutkimus perustui ainoastaan potilasasiakirjoihin merkittyihin tietoihin. Diagnoosit ja -numerot voivat jäädä kiireessä lääkäriltä sanelematta, eikä kirjatun tiedon perusteella voi tehdä aukottomia päätelmiä toteutuneesta toiminnasta, kuten anamneesin ottamisesta tai statuksen tutkimis- Taulukko 1. Taustatiedot TAYS:n kouluikäisten astmaatikkojen aineistosta (n = 372): sairaalassakäynnit, astmalääkkeiden käyttö, atopiatausta. n % SAIRAALASSAKÄYNNIT TUTKIMUSJAKSON AIKANA Astmakontrollikäynnit 1 2 83 22,3 3 54 14,5 4 153 41,1 5 tai useampia 82 22,1 Osastohoitojaksot 0 356 95,7 1 2 16 4,3 Päivystyskäynnit 1 0 336 90,3 1 26 7,0 2 4 10 2,7 Käynnit korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärillä 0 361 97,0 1 4 11 3,0 KNK-käyntien kokonaismäärä 2 0 340 91,4 1 14 3,8 2 4 15 4,0 6 tai useampia 3 0,8 ASTMALÄÄKKEIDEN KÄYTTÖ 3 β 2 -sympatomimeetti 261 70,2 Inhaloitava kortikosteroidi käytössä jaksoittain 65 17,5 käytössä ympärivuotisesti 188 50,5 Yhdistelmävalmiste 4 käytössä 81 21,8 Muu astmalääke 5 käytössä 7 1,9 ATOPIATAUSTA Atooppinen ekseema tutkimusjakson aikana 6 kyllä 116 31,2 ei 242 65,1 ei kirjattu 14 3,8 Herkistyminen mille tahansa allergeenille (ihopistokoe > 3 mm tai RAST > 0,4 ku/l) 7 kyllä 218 58,6 ei 101 27,2 ei kirjattu 53 14,2 Herkistyminen ruoka-aineille 7 kyllä 118 31,7 ei 66 17,7 ei kirjattu 188 50,5 Herkistyminen eläinpölyille 7 kyllä 162 43,5 ei 146 39,2 ei kirjattu 64 17,2 Herkistyminen siitepölyille 7 kyllä 167 44,9 ei 133 35,8 ei kirjattu 72 19,4 Atopia tai astma 1. asteen sukulaisilla 8 kyllä 247 66,4 ei 69 18,5 ei kirjattu 56 15,1 1 16 potilaalla päivystyskäynti johti osastohoitojaksoon 2 käyntien määrä nenäoireiden vuoksi milloin tahansa ennen viimeistä astmakontrollikäyntiä v. 2002 3 tieto kerättiin vuoden 2002 viimeiseltä astmakontrollikäynniltä 4 inhaloitavan kortikosteroidin ja pitkävaikutteisen β2-agonistin yhdistelmä 5 kromoglikaatti tai leukotrieenireseptorin salpaaja 6 kyllä, jos lastentautien lehdellä esiintyi ICD-10-koodi L20.0 tai L27.0 tai sille oli kirjattu selkeästi atooppiseen ekseemaan sopiva statuslöydös 7 tieto lastentautien tai ihotautien lehdiltä tai allergialehdeltä tai laboratoriotulosteista milloin tahansa ennen vuoden 2002 viimeistä astmakontrollikäyntiä 8 1. asteen sukulaisella katsottiin olevan atopia, jos lastentautien tai ihotautien lehdillä oli milloin tahansa ennen vuoden 2002 viimeistä astmakontrollikäyntiä selvästi maininta atop*, allerg*, maitorupi, heinänuha tai siitepölynuha vanhempaan tai sisarukseen viitaten 2947

Taulukko 2. Nenäoireiden esiintyminen tutkimusjakson aikana TAYS:n kouluikäisten astmapotilaiden aineistossa (n = 372). n % (95 %:n luottamusväli) Nenäoireisia 230 61,8 (56,8 66,7) Nuha 151 40,6 (35,7 45,7) Nenän tukkoisuus 71 19,1 (15,4 23,3) Useita oireita samalla käynnillä 42 11,3 (8,5 15,0) Erittelemätön maininta nenäoireita 28 7,5 (5,3 10,7) Muu 1 13 3,5 (2,1 5,9) 1 verenvuoto, allergiaoireita, siitepölyoireita, siitepölyallergiaoireita Taulukko 3. Tästä asiasta tiedettiin h On esitetty, että jopa kolmella neljästä astmapotilaasta on allerginen nuha. h Allergisen nuhan hoitaminen vähentää astmapotilaan päivystyskäyntejä ja sairaalahoitoja. h Allergisen nuhan diagnostiikasta ja hoidosta on olemassa kansainvälisiä ohjeita, joiden noudattaminen voi merkittävästi parantaa hoitotuloksia. Tämä tutkimus opetti h Kouluikäisten astmaa sairastavien lasten allerginen nuha on alidiagnosoitu sairaus. h Lastenlääkärit tutkivat itse astmapotilaidensa nenän harvoin. h Allergialääkkeitä käytti huomattava osa potilaista, mutta vain pienellä osalla oli allergisen nuhan diagnoosi tai allergiseen nuhaan viittaava löydös. Allergialääkkeiden käyttö tutkimusjakson aikana TAYS:n kouluikäisten astmapotilaiden aineistossa (n = 372). n % (95 %:n luottamusväli) Allergialääkkeitä käyttäviä 175 47,0 (42,0 52,1) Oraalinen antihistamiini 161 43,3 (38,3-48,4) Nenään annettava kortikosteroidi 85 22,8 (18,9-27,4) Nenään annettava kromoglikaatti 5 1,3 (0,6-3,1) Nenään annettava antihistamiini 3 0,8 (0,3-2,4) tavasta. Esimerkiksi nenäoireeksi mainittiin tavallisimmin nuha, mutta tämänkaltaisessa tutkimusasetelmassa on mahdotonta eritellä nuhaoireen taustalla olevaa syytä ja erottaa allergista nuhaa esimerkiksi infektionuhasta. Näin ollen kaikki nenäoireisiksi määrittelemämme potilaat eivät välttämättä kärsineet allergisista oireista. Toisaalta on myös osoitettu, että potilailla on taipumus vähätellä nenäoireitaan (18). Tässä tutkimuksessa ei tarkasteltu siedätyshoidon käyttöä allergisen nuhan hoidossa, koska sitä ei ole TAYS:n lastenklinikassa annettu. Havainto allergisen nuhan alidiagnostiikasta on samansuuntainen aiempien tutkimusten kanssa. Kocabasin ym. (19) mukaan vain noin neljänneksellä 3 16-vuotiaista astmaa sairastavista lapsista oli allergisen nuhan diagnoosi potilaskertomuksessa, mutta noin 70 %:lle se voitiin tutkimuksessa asettaa. Diagnoosikriteereinä olivat positiivinen ihopistokoe (> 3 mm) vähintään yhdelle inhalaatioallergeenille ja kyselytutkimuksessa ilmenneet tyypilliset oireet allergeenialtistuksen yhteydessä. Myös muissa potilasryhmissä on havaittu selvää allergisen nuhan alidiagnostiikkaa (20,21). Suosituksen mukaan kaikilta astmaa sairastavilta tulisi kysyä nenäoireiden esiintymistä ja nenä tulisi myös tutkia (6). Anamneesissa tärkeitä seikkoja ovat oireiden laatu (aivastelu, nuha, tukkoisuus), niiden esiintyvyys (kausittain vai jatkuvasti) ja vaikeusaste. Lisäksi kartoitetaan altistuminen allergeeneille ja hengitysilman epäspesifisille ärsykkeille (tupakointi, pölyt, käryt). Anteriorisessa rinoskopiassa kiinnitetään huomiota limakalvojen tilaan (turvotus, väri, erite) sekä mahdollisiin polyyppeihin ja rakennevikoihin (6,22). Oireiden laadulla ja statuslöydöksillä on merkitystä hoitoa suunniteltaessa, sillä esimerkiksi tukkoisuuden hoidossa antihistamiineista ei ole paljon hyötyä, mutta kortikosteroidit sen sijaan vähentävät tukkoisuutta tehokkaasti (23). Tulosten mukaan lastenlääkärit tutkivat melko harvoin potilaidensa nenän eivätkä he juurikaan käyttäneet korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin apua. Oli poikkeuksellista, että nenäoireista kärsivä astmapotilas oli ohjattu nenälääkärin arvioon, ja tämä luultavasti selittää myös korva-, nenä- ja kurkkutautilääkärin diagnosoiman allergisen nuhan harvinaisuuden. Astmaa sairastavien nenän järjestelmällinen tutkiminen ei näytä muuallakaan muodostuneen käytännöksi. Ranskalaistutkimuksen mukaan keuhkolääkärit tutkivat itse nenän 56 %:lta astmapotilaistaan ja konsultoivat korva-, nenä- ja kurkkutautilääkäriä 22 %:ssa tapauksista (24). Kyselytutkimuksessa astmaa hoitavista keuhkolääkäreistä, lastenlääkäreistä ja yleislääkäreistä vain 35 % ilmoitti tutkivansa potilaidensa nenän (25). Aikuisten nenäongelmista osa on muutakin kuin allergista nuhaa (24), mikä vaikuttaa konsultaatioiden määrään. Anteriorinen rinoskopia on yksinkertainen ja nopea perustutkimus. Olisikin tärkeää, että sen suorittamiseen tarvittavat välineet olisivat saatavilla ja niitä käytettäisiin lastenlääkärin vastaanotolla. Allergisen nuhan hoidosta on olemassa selkeitä kansainvälisiä suosituksia (23,26). Lapsille ensisijaislääkkeiksi on suositeltu antihistamiineja, ja vaihtoehtona ovat nenään annettavat kromonit. Nenään annettavia kortikosteroideja suositellaan silloin, jos ensisijaislääkkeillä ei saada riittävää tehoa (26). Osa aineistomme potilaista käytti nenään annettavia kortikosteroideja, vaikka nenää ei ollut tutkittu tai ainakaan tutkimisesta ei ollut merkintää. Nenään annettavien kortikosteroidien käyttöön saattaa liittyä monia systeemisiä ja paikallisiakin haittavaikutuksia, jotka korostuvat erityisesti 2948

kortikosteroideja jo muutenkin käyttävillä potilailla (27). Tämänkin seikan vuoksi nenä on syytä tutkia ennen kortikosteroidin määräämistä. Huomattavaa osaa tämän tutkimuksen potilaista hoidettiin antihistamiinilla, vaikka allergisen nuhan diagnoosia ei ollut kirjattu. Aikaisemmassa tutkimuksessa vain 23,6 %:lle oli kirjattu allergisen nuhan diagnoosi, mutta 57,7 % oli käyttänyt lääkitystä nenäoireisiin (19); tosin dekongestanttien käytön mukaanotto kasvattaa lääkitystä käyttäneiden osuutta. TAYS:n potilaista osalla allerginen nuha oli todennäköisesti alihoidettu, kun tarkastellaan nenäoireisten (61,8 %) ja mahdollisesti oireisten (tieto kirjaamatta, 31,5 %) suurta osuutta ja lääkkeiden käyttöä. Sitä paitsi lääkityksen käyttö ei välttämättä poista oireita (20,28). Tulosten perusteella allergisen nuhan hoitamisessa on paljon parantamisen varaa. Astmapotilaan allergisen nuhan hoito on nykykäsityksen mukaan oleellinen osa perussairauden hallintaa (6), ja hoitosuositusten noudattaminen voi merkittävästi parantaa tuloksia (29). Oireiden tunnistamisessa ollaan jo hyvässä vauhdissa, mutta kunnollinen diagnosointi ja hoidon suositusten mukainen toteutus ontuvat vielä. Tämän tutkimuksen tulokset herättävät kysymyksen, miten astmaa sairastavan kouluikäisen allerginen nuha mahtaa olla hoidossa muualla maassa. Kirjallisuutta 1 Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n, Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n ja Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus. Astma. Duodecim 2000;116:2568 84. 1. päivitys 19.5.2006. http://www.kaypahoito.fi 2 Leynaert B, Neukirch F, Demoly P, Bousquet J. Epidemiologic evidence for asthma and rhinitis comorbidity. J Allergy Clin Immunol 2000;106:S201 5. 3 Linneberg A, Henrik Nielsen N, Frølund L, Madsen F, Dirksen A, Jørgensen T. The link between allergic rhinitis and allergic asthma. A prospective population-based study. The Copenhagen Allergy Study. Allergy 2002;57:1048 52. 4 Bousquet J, Vignola A M, Demoly P. Links beetween rhinitis and asthma. Allergy 2003;58:691 706. 5 Bachert C, Vignola AM, Gevaert P, Leynaert B, Van Cauwenberge P, Bousquet J. Allergic rhinitis, rhinosinusitis, and asthma:one airway disease. Immunol Allergy Clin N Am 2004;24:19 43 6 Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N ym. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA). J All Clin Immunol 2001;55:S147 336. 7 Boulay M-E, Boulet L-P. The relationships between atopy, rhinitis and asthma: patophysiological considerations. Curr Opin All Clin Immunol 2003;3:51 5. 8 Bousquet J, Gaugris S, Sazonov Kocevar V ym. Increased risk of asthma attacts and emergency visits among asthma patients with allergic rhinitis: a subgroup analysis of the improving asthma control trial. Clin Exp Allergy 2005;35:723 7. 9 Price D, Zhang Q, Kocevar VS, Yin DD, Thomas M. Effect of a concomitant diagnosis of allergic rhinitis on asthma-related heath care use by adults. Clin Exp Allergy 2005;35:282 7. 10 Sazonov Kocevar V, Thomas J 3rd, Jonsson L ym. Association between allergic rhinitis and hospital resource use among asthmatic children in Norway. Allergy 2005;60:338 42. 11 Thomas M, Sazonov Kocevar V, Zhang Q, Yin D, Price D. Asthma-related health care resource use among asthmatic children with and without concomitant allergic rhinitis. Pediatrics 2005;115:129 34. 12 Crystal-Peters J, Neslusan C, Crown WH, Torres A. Treating allergic rhinitis in patients with comorbid asthma: The risk of asthma-related hospitalizations and emergency department visits. J All Clin Immunol 2002;109:57 62. 13 Adams RJ, Fuhlbrigge AL, Finkelstein JA, Weiss ST. Intranasal steroids and the risk of emergency department visits for asthma. J All Clin Immunol 2002;109:636 42. 14 Corren J, Manning BE, Thompson SF, Hennessy S, Strom BL. Rhinitis therapy and the prevention of hospital care for asthma: A case-control study. J All Clin Immunol 2004;113:415 9. 15 Woods L, Craig TJ. The importance of rhinitis on sleep, daytime somnolence, productivity and fatigue. Curr Opin Pulm Med 2006;12:390 6. 16 Leynaert B, Neukirch C, Liard R, Bousquet J, Neukirch F. Quality of life in allergic rhinitis and asthma: A population-based study of young adults. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1391 6. 17 Lowry R. VassarStats: Web Site for Statistical Computation. http://departments.vassar.edu/~lowry/vassarstats.html 18 Priftis KN, Drigopoulos K, Sakalidou A, Triga M, Kallis V, Nicolaidiou P. Subjective and objective nasal obstruction assesment in children with chronic rhinitis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006;70:501 5. 19 Kocabas CN, Civelek E, Sackesen C ym. Burden of rhinitis in children with asthma. Pediatr Pulmonol 2005;40:235 40. English summary Allergic rhinitis in asthmatic school-aged children: Do diagnosis and treatment meet the criteria? Background Allergic rhinitis (AR) and asthma are nowadays considered as manifestations of the same disease entity. Most asthma patients have allergic rhinitis. This study aimed to investigate the diagnosis and treatment of AR in asthmatic school-aged children in paediatric practice. Methods The study population consisted of a random sample (n = 400) of 903 asthmatic children aged 7 15 years who were followed up by a Tampere University Hospital paediatrician over a defined study period between 2000 and 2002. Two forms were used to collect the data retrospectively from patient records. Results The patient records showed that 21.5% (95%CI 17.6 26.0%) of the patients were diagnosed with allergic rhinitis. Rhinitis symptoms were present in 61.8% (95%CI 56.8 66.7%). 44.6% (95%CI 39.7 49.7%) of the patients had not had a nasal examination. Medication for allergy was used by 47% (95%CI 42.0 52.1%). Some of the patients whose nose had not been examined or who had negative findings in the nasal examination, used intranasal corticosteroids. Conclusions Allergic rhinitis in asthmatic school-aged children is underdiagnosed and the principles of the treatment are unclear. Proper diagnosis and recommended treatment options should be emphasized in all health care services. Minna Ruokonen M.D. Valkeakoski Social and Health Center E-mail: minna.ruokonen@uta.fi Minna Kaila Riina Haataja Marita Paassilta 2949

20 Nolte H, Nepper-Christensen S, Backer V. Unawareness and undertreatment of asthma and allergic rhinitis in general population. Respir Med 2006;100:354 62. 21 Kilpeläinen M. Astma ja allerginen nuha korkeakouluopiskelijoilla esiintyvyys ja riskitekijät. Väitöskirjaselostus. Suom Lääkäril 2002;57:1066. 22 Ruoppi P. Allerginen nuha. Lääkärin käsikirja, 6. uudistettu painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2006:1398 400. 23 van Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G ym. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. Allergy 2000;55:116 34. 24 Demoly P, Crampette L, Daures J-P. National survey on the management of rhinopaties in asthma patients by French pulmonologists in everyday practice. Allergy 2003;58:233 8. 25 Civelek E, Soyer OU, Gemicioglu B, fiekerel BE. Turkish physicians perception of allergic rhinitis and its impact on asthma. Allergy 2006;61:1454 8. 26 Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N ym. ARIA in the pharmacy: managemnet of allergic rhinitis symptoms in the pharmacy. Allergy 2004;59:373 87. 27 Bielory L, Blaiss M, Fineman SM ym. Concerns about intranasal corticosteroids for overthe-counter use:position statement of the Joint Task Force for the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology and the American College of Allergy, Asthma and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96:514 25. 28 Scadding GK, Richards DH, Price MJ. Patient and physician perspectives on the impact and management of perennial and seasonal allergic rhinitis. Clin Otolaryngol 2000;25:551 7. 29 Bousquet J, Lund VJ, van Cauwenberge P ym. Implementation of guidelines for seasonal allergic rhinitis:a randomized controlled trial. Allergy 2003;58:733 41. Minna Ruokonen LL, eurolääkäri Valkeakosken sosiaali- ja terveyskeskus minna.ruokonen@uta.fi Minna Kaila lastenallergologian dosentti Tampereen yliopisto, lääketieteen laitos, Lastentautien tutkimuskeskus FinOhta/Stakes Tampere Riina Haataja FM, assistentti Tampereen yliopisto, terveystieteen laitos Marita Paassilta LT, lastentautien erikoislääkäri, lastenallergologi TAYS, lastenklinikka Tampereen yliopisto, lääketieteen laitos, Lastentautien tutkimuskeskus 2950