Toimiva kotihoito Lappiin -monipuoliset tuen muodot kotona asumiseen 24.4.2017 1
Yleistä kotikuntoutuksesta Reablement uudelleenmahdollistaminen Myös restorative care, hverdagsrehabilitering Tavoitteellista, tavoite löytyy asiakkaan arjesta Tavoite löytyy asiakkaan arjesta Monitoimijaista Asiakkaan motivaatio ja sitoutuminen! 24.4.2017 Outi Sassali-Riipi 2
Lähi-, arki- ja kotikuntoutus (Pikkarainen A 2016) Lähikuntoutus Vertaa lähipalvelut, lähellä asiakasta, vastakohtana etäkuntoutukselle Työntekijän näkökulmasta: laaja-alaista yleisosaamista Esim. apuvälinetarpeen arviointi tai huolto Arkikuntoutus Keskiössä asiakkaan tai kuntoutujan arki, kuntoutus osa arkea Työntekijän näkökulmasta: valmiutta ymmärtää arjen ympäristöjä, työntekijä soveltaa omaa työtään asiakkaan ehdoilla, esim. ajankohta päivästä Kotikuntoutus Vastakkainen laitoskuntoutukselle Asiakkaat kotiutuvat erikoissairaanhoidosta yhä nopeammin palvelut siirtyvät asiakkaan mukana Työntekijän näkökulmasta: puuttuu oman instituution antama turva http://www.karelia.fi/ikanyt/2017/03/23/arki-koti-ja-lahikuntoutuksen-kasitteet/ 24.4.2017 3
Tietoa SENIORIKASTE: KOTIKUNTOUTUKSEN MALLI Tietoa ja ohjausta IKÄIHMINEN Vastuullinen toimija! Oman elämänsä paras asiantuntija! Tietoa, ohjausta ja tukea Tietoa, ohjausta ja apua Ohjausta ja apua Terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen Oma-apu, Riskiryhmiin kohdistuva kotikuntoutus Lähiosaaminen: Kuntouttava kotihoito Lähiosaaminen: Kotiutusvaiheen tehostettu kotikuntoutus Tehostettu asuminen ja laitoshoito Hyvät mahdollisuudet aktiiviseen ja hyvään elämään! Riskiryhmän tunnistaminen, arviointi, ohjaus ja seuranta! Konsultointi! Hyvä kuntouttava hoito, johon tarvittaessa konsultaation tuki. Yhdessä tekeminen! Moniammatillinen arviointi, suunnittelu ja tavoitteellinen toteutus Tuki kuntouttavalle työotteelle suunnitelmallisesta koulutuksesta! Konsultointi! KUNTOUTUKSEN AMMATTILAISEN ROOLI MONITOIMIJUUS Erityisasiantuntijan pääasiallinen rooli on konsultointi
SenioriKasteessa valmisteltu kotikuntoutuksen malli 24.4.2017 Etunimi Sukunimi 5
Ennaltaehkäisevä riskiryhmien kotikuntoutus Tavoitteena riskiryhmien löytäminen ja riskiin puuttuminen ajoissa, (kaatumisriski, osteoporoosi, eristäytyminen, liikkumattomuus) Toteuttajana ft, hoitaja, lääkäri, geronomi, asiakas, omainen, seniorineuvola Ohjausta > liikkumaan, liikuntaryhmiin, muihin harrasteryhmiin ja osallistumiseen. Tiedon antaminen omahoidosta. Seuranta sovitusti, päiväpalvelu yms. 24.4.2017 6
Kuntouttava kotihoito Tavoitteena asiakkaan toimintakyvyn edistäminen ja tukeminen; toimintakyvyn laskemisen ehkäisy Kuntoutussuunnitelma kotona toteutettavaksi itse/yhdessä kotihoidon tai muun henkilön kanssa/arviointi sovitusti Toteutus asiakas itse, omainen, ft, hoitaja, kuntouttava päiväpalvelu ym. Toteutus asiakas päivittäin, hoitaja mukana kannustamassa tarvittaessa, ft ohjaamassa ja seuranta viikoittain/kuukausittain/tarvittaessa Pitkäkestoinen seuranta 24.4.2017 7
Kotiutusvaiheen tehostettu kotikuntoutus Tavoitteena asiakkaan toimintamahdollisuuksien ja vahvuuksien etsiminen ja toimintakyvyn palauttaminen toimintakyvyn muutoksen jälkeen (leikkaus, aivotapahtuma, toimintakyvyn äkillinen aleneminen jonkun muun syyn vuoksi) Moniammatillista; tt, ft, hoitaja, lääkäri, asiakas itse, omainen Määräaikaista ja tavoitteellista Toteutumisaikataulu tiivis; aikaa välittömästi kotiutumisen/tehostetun kotikuntoutustarpeen hav. Jälkeen Jakson jälkeen arvio ja jatkosuunnitelma 24.4.2017 8
Päätös Asiakassuunnitelma Toteuttamissuunnitelma Arkisto Palveluohjaus ja neuvonta Palvelutarpeen selvittäminen Hoito- ja palvelusuunnitelma Palvelupäätös, maksupäätös toteutus kirjaaminenarviointi - uusi suunnitelma Palvelun päättyminen teknologia prosessin eri vaiheissa järjestöt, seurakunnat mukana prosessin eri vaiheissa 14.3.2017 Riitta Nahkiaisoja 9
Alkukartoituksessa saatua yleistä tietoa ei kohdennu erityisesti mihinkään kuntaan Tavoite yleensä liittyy asiakkaan arkeen silloin kun se on olemassa Kirjaamisessa vaihtelevia käytäntöjä Resurssit pääsääntöisesti vähäiset Kuntoutusta toteutetaan jossakin määrin moniammatillisesti Koettu olevan merkitystä toimintakyky, kotona asuminen, elämänlaatu Toteutuksessa monenlaisia haasteita resurssit, yhteistyö, toimintakäytännöt Toiveita: konkreettista tietoa ja hyviä käytäntöjä, toimintamallin luominen, verkostoituminen, koulutusta 24.4.2017 Outi Sassali-Riipi 10
Seuraavissa dioissa työpajassa kerättyä tietoa Työpajassa 28.3. osallistujat saivat pohtia, mitä asioita kotikuntoutuksen prosessissa on, mitä pitäisi selkeyttää, mistä olisi hyvä kuulla kokemuksia muualta, mitä pitäisi yhdenmukaistaa Tältä pohjalta suunnittelemme verkostotapaamisten sisältöjä ja nostamme tärkeitä teemoja yhteiseen käsittelyyn 24.4.2017 11
Asiakkaaksi tulo Loppuarviointi Jatkosuunnitelma Alkuarviointi Toteutus Seuranta Tavoitteenasettelu Suunnitelma ja keinot??? 24.4.2017 12
Asiakkaaksi tulo Kaikki kotihoidon asiakkaat kuntoutusasiakkaita Kotikuntoutus kaikille kotihoidon asiakkaille Tarpeen kartoitus Resurssointi Riskiryhmiin kuuluvien löytäminen, heidän kuntoutukseen satsaaminen Sairaalajakson jälkeiseen kotikuntoutukseen satsaaminen Kuka löytää asiakkaat, millä kriteereillä Asiakkuuden kriteerit Saavutettavuus Maksut Kotipalvelumaksut monelle liian isot Lähetekäytäntö 24.4.2017 13
Alkuarviointi Kuka tekee ja mitä? Kuka arvioi ja tekee suunnitelman? Ketkä kaikki osallistuvat alkuarviointiin Mitä toimintakyvyn mittareita käytetään arvioinnissa? Yhtenäisiä? Eri mittarit yhteen? Toimiva, SPPB, puristusvoima, VAS RAI-arviointiin omaiset mukaan Yhtenäiset testaukset Tsekkauslista Omaiset? Käynnin ajankohta 24.4.2017 14
Tavoitteenasettelu Asiakas, omainen Motivoidaan testeillä Tavoitteellinen Yksilöllisyys Step by step Asiakkaiden ja omaisten motivointi Miten saadaan ymmärtämään kuntouttava työote 24.4.2017 15
Suunnitelma ja keinot Sitoutuminen suunnitelmaan asiakas allekirjoittaa Kaikkien tahojen tiedettävä kuntoutuksesta Omavastuun nostatus Henkilökunnan koulutukset: miten voimaannutetaan ja motivoidaan Kuntoutus ja kuntouttava hoitotyö jokapäiväiseksi rutiiniksi Aikataulu Motivointi Kuntoutussuunnitelma Yhdenmukaiset kuntoutussuunnitelmat? Kuntoutussuunnitelman näkyväksi pahosulle Kirjattava toimintasuunnitelmaan Omahoitaja valvomaan 24.4.2017 16
Toteutus 1/3 Ketkä osallistuvat toteutukseen? Kenen vastuulla? Kaikkien vastuu kuntoutuksesta Asiakaslähtöinen suunnitelma ja toteutus Motivaatio + sitoutuminen Kaikki työntekijät + omaiset Arjessa kuntoutuksen tukeminen Yhdessä tehden, esim. ruoka 24.4.2017 17
Toteutus 2/3 Yhteistyö Kotihoidon + fysioterapeutin toiminta yhdessä asiakkaan kanssa Toimintaterapeutin kanssa yhteistyö Yhteistyö koko prosessin ajan! Kirjaamisen merkitys tiedonkulkuun Toteutuksen kirjaamisen yhtenäistäminen 24.4.2017 18
Toteutus 3/3 Ymmärrettävät ohjeet Ohjeet myös mobiiliin tai viikko-ohjelmaan Miten tätä seurataan? Mobiiliin kirjaus? Hoitajille välineitä Omaiset, ulkoilustävä Tavoitteet muuttuvia Väliarviointi 24.4.2017 19
Loppuarviointi Kuka arvioi? Mitä mittareita? Vaikuttavuus (mittarit) Testit toistetaan 24.4.2017 20
Jatkosuunnitelma Laitoskuntoutustarvearvio 3. sektori Kulkeeko jatkosuunnitelma mukana? Miten toimii? Asiakkaan sitouttaminen 24.4.2017 21
Seuranta Kuka? Mihin kirjataan? Kuka kirjaa? Kenellä vastuu? Jatkuva seuranta Uudet testit 24.4.2017 22
Muuta Muistisairaitten kuntoutus Fysioterapeutin työnkuva/työaika kotihoidossa Mitä on kuntouttava työ/työote? Apuvälinepalveluiden selkiyttäminen Asunnonmuutostöiden toteuttamisen selkiyttäminen Hoitajien omasta kunnosta huolehtiminen e-passi käyttöön, kunnon porkkana 24.4.2017 23
Yhteenveto ja ehdotus työstämiseen Kotikuntoutukseen asiakkaaksi tuleminen (mistä, kriteerit, maksut?) Arvioinnin toteutus ja menetelmät Tavoitteenasettelu Asiakkaan ja omaisen motivointi ja sitoutuminen? Toteutukseen liittyvää: yhteistyö, yhtenäiset toimintatavat Ennaltaehkäisevä näkökulma Apuvälinepalvelut ja asunnonmuutostyöt Etäkuntoutus Alustuksia, välitehtäviä, pohdintaa? Pilotointi joissakin kunnissa? 24.4.2017 24
Ensi kerralla 16.5. teemana arviointi Tehtävät: 1. Pohtikaa omassa työyhteisössä käytössä olevia TOIMINTAKYVYN arviointimenetelmiä, tehkää koonti menetelmistä, jossa on menetelmän lyhyt esittely sekä plussat ja miinukset. 2. Vastatkaa seuraaviin työpajassa tehtyihin kysymyksiin: Millainen kotikuntoutustiimi kunnassanne on? Kuinka paljon on resurssia toteuttaa kotikuntoutusta per asiakas? Kotikuntoutusjakson pituus? Miten rajaat työtäsi, kuinka moni saa muutakin kuin yhden käynnin? Lähettäkää vastaukset Outille 25.4.17 mennessä! MUISTAKAA ONNISTUMISEN ARKKU 24.4.2017 25
Asiakkaiden osallisuus Hankkeessa asiakas keskiössä Asiakkaiden osallisuus lisääntynyt Asiakkaat palvelujen käyttäjän roolissa, asiakaspalautteen antajina Kehittäjäasiakkaat myös palvelujen suunnittelijoina ja kehittäjinä Yksilöinä tai ryhmissä, esim. keskustelukahvila http://www.sosiaalikollega.fi/kehittajaasiakastoiminta/ 24.4.2017 Riitta Nahkiaisoja ja Outi Sassali-Riipi 26
Kiitos! stm.fi #IKIOMAT stm.fi/hankkeet/koti-ja-omaishoito 27 24.4.2017 Etunimi Sukunimi