Katsaus tieteessä Maarit Mentula LT, osastonlääkäri HUS, Kätilöopiston sairaala, naistentaudit ja synnytykset maarit.mentula@hus.fi Oskari Heikinheimo LKT, dosentti, osastonylilääkäri HUS, Kätilöopiston sairaala, naistentaudit ja synnytykset Raskaudenkeskeytys toisella raskauskolmanneksella Vaikka Suomessa raskaudenkeskeytykset tehdään yhä varhaisemmilla raskausviikoilla, on toisen raskauskolmanneksen keskeytysten määrä pysynyt samana, ja meillä niitä on tehty jonkin verran enemmän kuin muissa Pohjoismaissa. Toisen raskauskolmanneksen raskaudenkeskeytys tehdään lääkkeellisesti. Tässä vaiheessa tehtävään keskeytykseen liittyy enemmän haittavaikutuksia kuin varhaisempaan keskeytykseen. Erityisesti kaavinnan tarve ja kipu sekä tulehdusriski lisääntyvät. Noin kolmasosalle raskaudenkeskeytyksessä olleista tehdään uusi keskeytys. Toistuvien raskaudenkeskeytysten määrä on viime aikoina ollut kasvussa. Muusta kuin sikiön poikkeavuuteen liittyvästä syystä toisen raskauskolmanneksen keskeytykseen hakeutuvalla on suurentunut riski päätyä uuteen raskaudenkeskeytykseen. kirjallisuutta 1 Gissler M, Ulander VM, Hemminki E, Rasimus A. Declining induced abortion rate in Finland: data quality of the Finnish abortion register. Int J Epidemiol 1996;25:376 80. 2 Heino A, Gissler M, Soimula A. Raskaudenkeskeytykset 2011. Tilastoraportti/THL 32/2011 Suomen virallinen tilasto, Terveys. www.thl.fi 3 Heino A, Gissler M. Pohjoismaiset raskaudenkeskeytykset 2009. THL 9/2011. www.thl.fi. 4 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä: Heikinheimo O, Hellbom E, Martikainen H ym. Raskaudenkeskeytys. Duodecim 2007;123:1877. 4.2.2013. www.kaypahoito.fi 5 Sedgh G, Henshaw S, Singh S, Ahman E, Shah IH. Induced abortion: estimated rates and trends worldwide. Lancet 2007:370:1338 45. 6 Lee E, Ingham R. Why do women present late for induced abortion? Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2010;24:479 89. 7 Drey EA, Foster DG, Jackson RA, Lee SJ, Cardenas LH, Darney PD. Risk factors associated with presenting for abortion in the second trimester. Obstet Gynecol 2006;107:128 35. 8 Mentula MJ, Niinimäki M, Suhonen S, Hemminki E, Gissler M, Heikinheimo O. Young age and termination of pregnancy during the second trimester are risk factors for repeat second-trimester abortion. Am J Obstet Gynecol 2010;203:107.e1 7. 9 Mentula MJ, Niinimäki M, Suhonen S, Hemminki E, Gissler M, Heikinheimo O. Immediate adverse events after second trimester medical termination of pregnancy: results of a nationwide registry study. Hum Reprod 2011;26:927 32. Vertaisarvioitu VV Raskaudenkeskeytyksiä tehdään Suomessa vähän verrattuna muihin länsi- ja Pohjoismaihin. THL:n ylläpitämästä kattavasta rekisteristä ilmenee, että Suomessa tehdään toiseksi vähiten raskaudenkeskeytyksiä maailmassa (1,2). Vuonna 2011 maassamme tehtiin yhteensä 10 180 raskaudenkeskeytystä eli 8,7 keskeytystä tuhatta 15 49-vuotiasta naista kohden (2). Vastaavat luvut muissa Pohjoismaissa ovat 12,1 17,8 (3). Tästä huolimatta raskaudenkeskeytys on Suomessakin yksi yleisimmistä naistentautialan toimenpiteistä. Raskaus voidaan Suomessa keskeyttää raskausviikoille 20+0 asti ja sikiön vaikean poikkeavuuden takia raskausviikoille 24+0 asti (4). Toisen raskauskolmanneksen aikaisten eli raskausviikoilla 13 24 tehtävien keskeytysten osuus kaikista keskeytyksistä vaihtelee eri maissa 5 15 % välillä, ja on Suomessa 5 7 %, eli noin 700 vuosittain (2,3,5). Sikiön poikkeavuuteen liittyvistä syistä Suomessa tehdään noin 3 % kaikista ja noin 40 % toisen raskauskolmanneksen keskeytyksistä (2). Myöhään toisella raskauskolmanneksella eli 22 raskausviikolla tai sen jälkeen tehdään Suomessa vuosittain 0,5 % keskeytyksistä (2). Suomessa raskaudenkeskeytykset siirtyivät 2000-luvulla aikaisempaa varhaisemmille raskausviikoille. Vuonna 2011 keskeytyksistä 93 % tehtiin ennen 12:ta raskausviikkoa ja 56 % ennen 8:aa raskausviikkoa (2). Kuitenkin meillä toisen raskauskolmanneksen keskeytysten osuus kaikista keskeytyksistä on pitkään ollut muuttumaton, ja suurempi kuin muissa Pohjoismaissa (taulukko 1) (2,3). Maiden välinen vertailu on hankalaa, koska ainoastaan Suomen tilastoissa kuvataan keskeytykseen hakeutuvien taustatietoja ja keskeytyksen syitä yksityiskohtaisesti (2). Näin ollen ainoa tunnettu ero Suomen ja muiden Pohjoismaiden välillä on raskaudenkeskeytyksen useampiportainen hakuprosessi, jossa potilas asioi ensin perusterveydenhuollossa ja sitten sairaalan poliklinikalla (taulukko 2). Lähes kaikki toisen raskauskolmanneksen keskeytykset Suomessa tehdään Valviran luvalla (4). Nämä seikat saattavat osaltaan selittää myöhäisten keskeytysten osuutta Suomessa. Myös Britanniassa on samankaltainen raskaudenkeskeytysten hakujärjestelmä kuin Suomessa, ja esimerkiksi Lontoossa hakuprosessista aiheutuu keskimäärin kahden viikon (vaihteluväli 7 21 päivää) viive keskeytyksen suorittamiselle (6). Myöhäisen keskeytyksen erityispiirteitä Suomessa suuri määrä toisen raskauskolmanneksen keskeytyksistä tehdään sikiön sairauden tai poikkeavuuden vuoksi. Näiden raskaudenkeskeytysten varhaistaminen vaatisi poikkeavuuksien toteamista mahdollisimman aikaisin. Muista kuin sikiön terveyteen liittyvistä syistä myöhäiseen keskeytykseen hakeutuvilla on useita yhteisiä piirteitä. He ovat nuorempia, alempaa sosiaaliluokkaa, harvemmin naimisissa tai kotoisin suurista kaupungeista, ja heillä on vähemmän aiempia synnytyksiä kuin varhaisemmilla raskausviikoilla keskeytykseen hakeu- 917
katsaus Taulukko 1. Tilastotietoja raskaudenkeskeytyksistä vuodelta 2009 (3,5). Maa/alue Keskeytykset/ 1 000 15 49-vuotiasta naista Taulukko 2. Raskauden keskeyttämispäätöksen tekijät ja lailliset keskeytysperusteet Suomessa (2,4). Lausunnon antajana voi toimia kunnan, kuntayhtymän tai valtion palveluksessa oleva lääkäri tai lääkäri, jolla on Valviran myöntämät lausunnonantajalääkärin oikeudet. Päätöksentekijä Raskauden kesto, vk Keskeytyksen peruste Yksi lääkäri Kaksi lääkäriä Raskauden kestosta riippumatta Valvira >12+0 20+0 20+0 24+0 Keskeytysten osuus toisella raskauskolmanneksella, % Suomi 9 7 Koko maailma 29 1 Eurooppa (ilman Itä-Eurooppaa) 19 1 Ruotsi 18 6 Tanska 13 4 (v 2006) Norja 14 < 4 Islanti 12 < 4 1 keskeytyksiä/1 000 15 44-vuotiasta naista 2007. 10 Raymond EG, Grimes DA. The comparative safety of legal induced abortion and childbirth in the United States. Obstet Gynecol 2012;119:215 9. 11 Lohr PA, Hayes JL, Gemzell- Danielsson K. Surgical versus medical methods for second trimester induced abortion. Cochrane database of systematic reviews 2008:CD006714. < 17 v ikä raskauden alkaessa 40 v ikä raskauden alkaessa 4 synnytystä Raskaus ja/tai synnytys on uhka naisen hengelle tai terveydelle Synnytys ja lapsen hoito olisivat huomattava rasitus Raskaus on alkanut väkisinmakaamisesta Äidin tai isän sairaus vakavasti rajoittaa kykyä hoitaa lasta Aina (ellei naisen henki- tai terveysindikaatio) Lääkärin päätös on kielteinen Sikiöllä epäillään tai on todettu sairaus tai vamma (4) tuvilla (7,8). Kun Suomessa raskaudenkeskeytystä hakeva on tyypillisimmin 20 25-vuotias, on toisella raskauskolmanneksella muusta kuin sikiön terveydestä johtuvasta syystä keskeytystä hakeva usein alle 20-vuotias (kuvio 1) (2,8). Tämä hedelmällisen iän alkupäässä olevien naisten hakeutuminen keskeytykseen raskauden myöhemmässä vaiheessa on huomionarvoinen seikka. Toisella raskauskolmanneksella tehtävään keskeytykseen liittyy myös suurempi haittavaikutusten riski kuin varhaisempaan keskeytykseen (9). Raskaudenkeskeytys on keskimäärin varsin turvallinen toimenpide. Kuoleman riski on raskaudenkeskeytyksessä häviävän pieni, esimerkiksi synnytykseen verrattuna se on 0,6 vs. 8,8/ 100 000 (10). Komplikaatioiden riski on suhteessa vielä tätäkin pienempi (10). Keskeytysmenetelmät Suomessa toisen raskauskolmanneksen raskaudenkeskeytys on vuosikymmeniä tehty lääkkeiden avulla (2). Tällä hetkellä suositeltavin lääkkeellisen raskaudenkeskeytyksen menetelmä on antiprogestiini mifepristonin ja prostaglandiini E 1 -johdannaisen, misoprostolin, yhdistelmä (4,11). Raskaus voidaan keskeyttää pelkästään misoprostolilla, jos mifepristonin käyttö ei ole mahdollista (12). Vaihtoehtoinen menetelmä olisi kohdunkaulan laajennus ja kohdun tyhjennys (11). Laparotomiateitse tehtävää raskaudenkeskeytystä ei suositella, koska siinä komplikaatioriski on selvästi suurempi, ja samaa luokkaa kuin keisarileikkauksessa tai kohdunpoistossa (11). Sekä lääkkeellinen raskaudenkeskeytys mifepristonin ja misoprostolin yhdistelmällä että kohdunsuun kirurginen laajennus ja kohdun tyhjennys ovat tehokkaita ja turvallisia menetelmiä (11). Lääkkeellinen keskeytys on kivuliaampi, siihen liittyy enemmän verenvuotoa, ja 8 30 % potilaista tarvitsee kaavintatoimenpidettä istukan poistamiseksi (11). Turvallinen ja tehokas kirurginen keskeytys on taitoa vaativa menetelmä, jonka suorittajaksi tarvitaan erikoislääkäri ja jatkuvasti tarpeeksi toimenpiteitä taidon ylläpitämiseksi (11,13). Suomessa raskaudenkeskeytykset tehdään eri puolilla maata pienissä terveydenhuollon yksiköissä. Lääkkeellinen menetelmä ei ole niin riippuvainen suorittajan kokeneisuudesta kuin kirurginen, ja saattaa soveltua paremmin olosuhteisiimme. Lääkkeellisen keskeytyksen vasta-aiheet Ehdottomia vasta-aiheita lääkkeelliselle raskaudenkeskeytykselle on vähän, ja vain 0,2 0,4 % toisen raskauskolmanneksen keskeytyksistä epäonnistuu eli sikiö ei synny (14,15). Näin ol- 918
tieteessä kuvio 1. Ensimmäistä kertaa toisen raskauskolmanneksen keskeytykseen hakeutuvien ikä ja keskeytyksen peruste. Vuosina 2000 2006 raskaudenkeskeytyksessä olleen 3 355 naisen tiedot. Keskeytysten määrä, n 200 150 100 50 0 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 50 12 Gemzell-Danielsson K, Lalitkumar S. Second trimester medical abortion with mifepristone-misoprostol and misoprostol alone: a review of methods and management. Reprod Health Matters 2008:16:162 72. 13 Davies M, Anderson R, Belfield T, Dhillon C. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). The care of women requesting induced abortion 2004. www.rcog. org.uk 14 Ashok PW, Templeton A, Wagaarachchi PT, Flett GM. Midtrimester medical termination of pregnancy: a review of 1002 consecutive cases. Contraception 2004:69:51 8. Naisen ikä, v Keskeytyksen peruste Rasitus Ikä < 17 v Ikä > 40 v 4 synnytystä Sikiön terveys Äidin terveys len lääkkeellisen menetelmän miltei yksinomainen käyttö toisen raskauskolmanneksen raskaudenkeskeytyksissä on harvoin ongelma. Vasta-aiheina lääkkeelliselle keskeytykselle on pidetty lääkeaineallergiaa, suurentunutta verenvuodon riskiä, lisämunuaisen vajaatoimintaa tai systeemistä kortikosteroidilääkitystä, porfyriaa, vaikeaa anemiaa, lääkehoidolle reagoimatonta astmaa sekä sepelvaltimotautia tai sen suurentunutta riskiä (4). Mifepristoni- tai misoprostoliallergia on harvinainen (16). Verenvuotoriski- tai anemiapotilaille myös kirurginen keskeytys toisella kolmanneksella olisi vaativa tehtävä, ja keskeytys voidaankin hoitaa lääkkein osasto-olosuhteissa, kun otetaan huomioon perussairaudet. Mifepristonin antiglukokortikoidivaikutuksen vuoksi lisämunuaisen vajaatoimintaa sairastavien ja jatkuvaa systeemistä kortikosteroidihoitoa tarvitsevien potilaiden kortikoidiannosta lisätään muutaman päivän ajaksi (4). Vain hoidolle reagoimaton vaikea astma voi estää misoprostolin käytön (16). Misoprostolin aiheuttamista sydäninfarkteista yli 40-vuotiaille potilaille on muutama kuvaus. Näillä potilailla on ilmeisimmin ollut havaitsematta jäänyt sydän- ja verisuonitauti (16). Aiemmat keisarileikkaukset eivät ole lääkkeellisen keskeytyksen este toisella raskauskolmanneksella, vaikka niihin liittyy 1 2 %:lla sektioarven repeämän riski (17,18). Useamman keisarileikkauksen jälkeen tehtävässä lääkkeellisessä keskeytyksessä voidaan misoprostolin annosta myös pienentää (200 µg:n annokseen asti) (18). Lääkkeellisen keskeytyksen toteutus Vaikka potilas on keskustellut asiasta perusterveydenhuollossa, päätös raskaudenkeskeytyksestä varmistetaan sairaalan poliklinikalla. Tarvittaessa järjestetään tueksi tulkki, psykologi tai psykiatrinen sairaanhoitaja, sosiaalihoitaja tai sairaalapastori. Raskauden kesto varmistetaan kaikukuvauksella. Sukupuoliteitse tarttuvat taudit (klamydia, tarvittaessa tippuri, HIV, hepatiitit) suljetaan tarpeen mukaan pois ja tarkistetaan veriryhmä (4). Harkinnan mukaan voidaan tehdä Papa-koe. Jos raskaus on kestänyt yli 12+0 viikkoa, keskeytyspäätös ohjataan aina Valviraan (lomakkeet AB1, AB2, sikiövauriossa AB3). Raskaudenkeskeytys ei edellytä Suomen kansalaisuutta eikä alaikäinen tarvitse vanhempien lupaa keskeytykselle (4). Toisen raskauskolmanneksen lääkkeellinen raskaudenkeskeytys alkaa 200 mg:n mifepristonitabletin ottamisella polikliinisesti, ja lääkemääräyksen antanut lääkäri on keskeytyksen suorittaja (4). Keskeytys jatkuu osastolla 1 2 vuorokauden kuluttua emättimeen annettavalla 400 800 µg:n misoprostoliannoksella, ja tarvittaessa 400 µg:n annoksia toistetaan aina viiteen annokseen asti vuorokaudessa (4). Mifepristonin ja misoprostolin antoväli voi olla yksi tai kaksi vuorokautta, vaikka kohdun herkkyys misoprostolille on voimakkaimmillaan 36 48 919
katsaus 15 Mentula M, Suhonen S, Heikinheimo O. One- and two-day dosing intervals between mifepristone and misoprostol in second trimester medical termination of pregnancy a randomized trial. Hum Reprod 2011;26:2690 7. 16 Hausknecht R. Mifepristone and misoprostol for early medical abortion: 18 months experience in the United States. Contraception 2003:67:463 5. 17 Berghella V, Airoldi J, O Neill A, Einhorn K, Hoffman M. Misoprostol for second trimester pregnancy termination in women with prior caesarean: a systematic review. BJOG 2009:116:1151 7. 18 Fawzy M, Abdel-Hady E. Midtrimester abortion using vaginal misoprostol for women with three or more prior cesarean deliveries. Int J Gynaecol Obstet 2010:110:50 2. 19 Hou S, Zhang L, Chen Q, Fang A, Cheng L. One- and two-day mifepristone-misoprostol intervals for second trimester termination of pregnancy between 13 and 16 weeks of gestation. Int J Gynaecol Obstet 2010:111:126 30. 20 Chai J, Tang OS, Hong QQ ym. A randomized trial to compare two dosing intervals of misoprostol following mifepristone administration in second trimester medical abortion. Hum Reprod 2009:24:320 4. 21 Diedrich J, Drey E. Induction of fetal demise before abortion. Contraception 2010;81:462 73. 22 Hamoda H, Ashok PW, Flett GM, Templeton A. Analgesia requirements and predictors of analgesia use for women undergoing medical abortion up to 22 weeks of gestation. BJOG 2004:111:996 1000. 23 Hamoda H, Ashok PW, Flett GM, Templeton A. A randomized trial of mifepristone in combination with misoprostol administered sublingually or vaginally for medical abortion at 13-20 weeks gestation. Hum Reprod 2005b;20:2348 54. 24 Fiala C, Swahn ML, Stephansson O, Gemzell-Danielsson K. The effect of non-steroidal anti-inflammatory drugs on medical abortion with mifepristone and misoprostol at 13-22 weeks gestation. Hum Reprod 2005:20:3072 7. 25 Grimes D, Smith MS and Witham AD. Mifepristone and misoprostol versus dilation and evacuation for midtrimester abortion: a pilot randomised controlled trial. BJOG 2004:111:148 53. 26 Kelly T, Suddes J, Howel D, Hewison J, Robson S. Comparing medical versus surgical termination of pregnancy at 13-20 weeks of gestation: a randomised controlled trial. BJOG 2010:117:1512 20. 27 Ashok PW, Templeton A, Wagaarachchi PT, Flett GM. Factors affecting the outcome of early medical abortion: a review of 4132 consecutive cases. BJOG 2002:109:1281 9. 28 Mentula M, Heikinheimo O. Risk factors of surgical evacuation following second trimester medical termination of pregnancy. Contraception 2012;86:141 6. tunnin kuluttua mifepristonitabletin ottamisesta (14,15,19). Kahden vuorokauden antoväli soveltuu paremmin synnyttämättömille ja niille, joiden raskauden kesto on yli 16 viikkoa (15). Samanaikaisesti annettujen mifepristonin ja misoprostolin teho on huonompi, samaa luokkaa kuin pelkän misoprostolin (12,20). Lääkkeellinen keskeytys mifepristonin ja misoprostolin yhdistelmällä johtaa raskauden keskeytymiseen 94 99 %:ssa tapauksista vuorokauden sisällä misoprostolin aloituksesta (14,15). Raskauden keskeytymiseen (aika misoprostolin aloituksesta sikiön syntymiseen) kuluu keskimäärin 7 8 tuntia, ja yleensä tarvitaan kolme misoprostoliannosta (15). Tuoreen Käypä hoito -suosituksen mukaan naiselle, jonka raskaus on kestänyt 22 viikkoa tai yli, tulee esitellä mahdollisuus sikiön kuolettamiseen sikiön sydämeen pistettävällä kaliumkloridilla ennen keskeytyksen aloittamista, vaikka tutkimusnäyttö aiheesta on vähäinen (4,13,21). Jälkivuoto toisen raskauskolmanneksen keskeytyksen jälkeen kestää keskimäärin 14 15 päivää, ja sairausloman tarve on keskimäärin kolme päivää (15). Rh-negatiivisille potilaille annetaan aina anti-d-immunoglubuliini (4). Maidonnousun estämiseksi olisi suositeltavaa antaa 1 mg kabergoliinia, jos raskaus on kestänyt 16 viikkoa (4). Lääkkeellisen keskeytyksen haittavaikutukset Vakavat haittavaikutukset, kuten kohdun repeäminen tai runsas verenvuoto, ovat harvinaisia toisen raskauskolmanneksenkin lääkkeellisissä keskeytyksissä, ja niiden esiintyvyys on samankaltainen kuin kirurgisessa keskeytyksessä (11). Runsas verenvuoto liittyy tyypillisesti istukan ongelmalliseen irtoamiseen (12). Verensiirtoa vaativan vuodon riski näissä keskeytyksissä on noin 1 % (14,15). Lääkkeellisen keskeytyksen lievempiä haittavaikutuksia ovat kipu, keskeytyksen pitkä kesto, lisääntynyt kaavinnan tarve, tulehdus ja keskeytyslääkkeiden aiheuttamat sivuvaikutukset (11). Mitä pitemmällä raskaus on, sitä enemmän lääkkeelliseen keskeytykseen liittyy kipua (11). Kipua esiintyy tyypillisimmin muutaman tunnin kuluessa prostaglandiinin annosta (12,22). Toisen raskauskolmanneksen lääkkeellisessä keskeytyksessä kivuliaimpia ovat nuoret naiset, myöhäisemmillä raskausviikoilla keskeyttävät ja ne naiset, joiden raskaudenkeskeytys kestää normaalia pitempään ja annetun misoprostolin määrä on suuri (22). Misoprostolin antoreitti vaikuttaa kiputuntemukseen; annosteluun emättimen kautta liittyy vähemmän kipua kuin lääkkeenantoon kielen alle tai nielaistuna (23). Ensilinjan kipulääkkeitä raskaudenkeskeytyksessä ovat steroideihin kuulumattomat tulehduskipulääkkeet (NSAID), jotka eivät hidasta toisenkaan raskauskolmanneksen prostaglandiineilla suoritettavaa keskeytystä (24). Valtaosassa toisella raskauskolmanneksella tehtävistä keskeytyksistä tarvitaan opiaattilääkitystä (15). Toisella raskauskolmanneksella tehtävä lääkkeellinen raskaudenkeskeytys kestää pidempään kuin ensimmäisellä kolmanneksella (7 8 tuntia vs. 2 5 tuntia). Tämä koskee erityisesti synnyttämättömiä ja niitä naisia, joiden raskaus on kestänyt yli 16 viikkoa (14,15). Lääkkeellisen keskeytyksen pidempi kesto ja kivun tuntemukset ovat saaneet potilaat Yhdysvalloissa ja Britanniassa toivomaan kirurgista keskeytystoimenpidettä toisella raskauskolmanneksella (25,26). Olisi mielenkiintoista tietää, olisiko tämä potilaiden toive Suomessa, jossa potilaat saavat valita alle 12 viikon raskaudenkeskeytyksen tavan, ja 90 %:ssa se on lääkkeellinen (2). Yhdysvalloissa taas valtaosa keskeytyksistä tehdään kirurgisesti (25). Toisen raskauskolmanneksen lääkkeellisessä raskaudenkeskeytyksessä joudutaan tekemään kaavinta useammin kuin ensimmäisen kolmanneksen lääkkeellisessä keskeytyksessä (9,11). Kun alle 9 raskausviikolla tehdään kaavinta 2 6 %:lle potilaista, niin toisella raskauskolmanneksella vastaava luku on 5 40 % (9,11,27). Myöhäisen raskaudenkeskeytyksen jälkeen tehtävälle kaavinnalle altistavat potilaan korkeampi ikä, tarvittavan prostaglandiinin suurempi määrä, aiempi kaavinta ja pidemmälle edennyt raskaus keskeytyshetkellä (14,28). Suomessa tehdään kaavinta toisen raskauskolmanneksen keskeytyksissä useammin kuin lääkkeellisen raskaudenkeskeytyksen alun perin käyttöön ottaneessa Skotlannissa (31 40 % vs. 8 9 %) (14,15). Suomessa kaavinta suoritetaan usein keskeytyksen nopeuttamiseksi sikiön synnyttyä ellei istukka synny noin tunnin sisällä, ja vain 23 %:ssa kaavinnan aiheena on runsas verenvuoto (15). 920
tieteessä 29 Green J, Borgatta L, Sia M ym. Intervention rates for placental removal following induction abortion with misoprostol. Contraception 2007:76:310 3. 30 Suhonen S, Heikinheimo O, Tikka M, Haukkamaa M. The learning curve is rapid in medical termination of pregnancy first-year results from the Helsinki area. Contraception 2003:67:223 7. 31 Schaff E. Mifepristone: ten years later. Contraception 2010:81:1 7. 32 Wildschut H, Both MI, Medema S, Thomee E, Wildhagen MF, Kapp N. Medical methods for mid-trimester termination of pregnancy. Cochrane database of systematic reviews (Online) 2011:CD005216. 33 Nor Azlin M, Abdullah HS, Zainul Rashid M, Jamil MA. Misoprostol (alone) in second trimester terminations of pregnancy: as effective as Gemeprost? J Obstet Gynaecol 2006:26:546 9. 34 Tang OS, Schweer H, Seyberth HW, Lee SW, Ho PC. Pharmacokinetics of different routes of administration of misoprostol. Hum Reprod 2002;17:332 6. 35 Steinberg JR. Later abortions and mental health: psychological experiences of women having later abortions--a critical review of research. Womens Health Issues 2011;21:S44 8. 36 Virk J, Zhang J, Olsen J. Medical abortion and the risk of subsequent adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2007;357:648 53. Pohdinta Suunnittelemattomat raskaudet ovat tavallisia. Raskaudenkeskeytykseen päädytään usein puutteellisen ehkäisyn seurauksena (2). Vaikka Suomessa tehdään raskaudenkeskeytyksiä vähän muihin länsimaihin verrattuna, tulisi niitä pyrkiä edelleen vähentämään. Olisi myös pyritkuvio 2. Kaavinnan tarpeellisuuteen onkin syytä kiinnittää huomiota. Selkeää ohjetta siitä, kuinka kauan tulee odotella istukan spontaania tai miso prostolilla aiheutettua syntymistä ei ole, mutta neljänkään tunnin odotteluun ei ole liittynyt vakavien komplikaatioiden riskiä (15,29). Kaikkiaan kaavintojen määrä toisen raskauskolmanneksen keskeytyksissä on jatkuvasti vähentynyt, koska nimenomaan keskeytyksen kuluessa osastolla pian sikiön syntymän jälkeen niitä tehdään vähemmän (kuvio 2). Tälle seikalle ei liene muuta selitystä kuin toimenpiteen oppiminen, joka nähtiin myös silloin, kun ensimmäisen raskauskolmanneksen lääkkeellisiä keskeytyksiä aloitettiin (30,31). Kaavintatoimenpide muuttuu vaikeammaksi, kun raskaus on edennyt pitemmälle. Lääkkeellisen keskeytyksen yhteydessä tehdyssä kaavinnassa kohdun puhkeamisen riski on 1,5 5 % toisella ja 0,7 % ensimmäisellä raskauskolmanneksella (9,15). Oksitosiinin tai misoprostolin hyödyllisyydestä istukan tai sen osien irrottamisessa toisen raskauskolmanneksen keskeytyksen jälkeen ei ole näyttöä. Raskaudenkeskeytys lisää sisäsynnytintulehduksen riskiä. Toisen raskauskolmanneksen Lääkkeellisen raskaudenkeskeytyksen yhteydessä tehdyn kaavinnan tarpeen muutos. Tiedot vuosina 2000 2006 ensimmäisen (matalampi pylväs) ja toisen (korkeampi pylväs) raskauskolmanneksen keskeytyksistä. Kaavinnat, % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 74,8 (69,1 81,0) 62,0 (56,5 67,9) 53,7 (49,2 58,5) Kaavinnat Keskeytyksen aikana Seurannassa 42,4 (37,9 47,1) 39,1 (34,9 43,5) 38,4 (43,2 42,8) 35,3 (31,1 39,7) 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Vuosi keskeytyksen jälkeen tulehduksen esiintyvyys on 3 10 %, joka on kaksinkertainen verrattuna ensimmäisen raskauskolmanneksen keskeytyksen jälkeisen tulehduksen esiintyvyyteen (9,14,15). Tulehdus liittyy yleensä kohtuun jääneeseen raskauskudokseen (9,15). Lääkkeelliseen raskaudenkeskeytykseen liittyy usein maha-suolikanavan oireita, pahoinvointia, oksentelua ja ripulia, jotka ovat yhteydessä erityisesti prostaglandiinin käyttöön (12). Nämä haittavaikutukset ovat usein lieviä ja vähäisempiä annosteltaessa misoprostolia emättimeen kuin esim. suun kautta (32). Neljännekselle potilaista joudutaan antamaan pahoinvointilääkettä (15). Misoprostolin käyttöön liittyy myös lämmönnousua, ja selkeä kuume nousee noin 7 %:lle (33). Lämmönnousu vaihtelee miso prostolin annoksen, annostelureitin ja annostelutiheyden mukaan (34). Raskaudenkeskeytys niinkin myöhään kuin toisella raskauskolmanneksella ei lisää psyykkistä sairastavuutta (35). Yksittäinen lääkkeellinen raskaudenkeskeytys toisella raskauskolmanneksella ei myöskään altista komplikaatioille seuraavassa raskaudessa (36). Toistuva keskeytys Kolmannekselle tai jopa puolelle kerran raskauden keskeyttäneistä tehdään uusi keskeytys (6). Toistuvan keskeytyksen riskitekijöitä ovat paitsi aiempi keskeytys, myös synnyttäneisyys, nuori ikä, vakiintumaton parisuhde, kuuluminen alempaan sosiaaliluokkaan, kesken oleva opiskelu, tupakointi ja keskeytyksen jälkeisen ehkäisyn aloituksen viivästyminen (8,37). Mitä nuorempi keskeyttäjä on, sitä suurempi on uuden keskeytyksen riski (8). Jos toisen raskauskolmanneksen keskeytys tehdään muusta kuin sikiön terveydestä johtuvasta syystä, se on riskitekijä toistuvalle ja erityisesti toistuvalle toisen raskauskolmanneksen keskeytykselle verrattuna ensimmäisen raskauskolmanneksen keskeytykseen (8). Raskaudenkeskeytysmenetelmä ei vaikuta toistuvan keskeytyksen riskiin (38). 921
katsaus 37 Heikinheimo O, Gissler M, Suhonen S. Age, parity, history of abortion and contraceptive choices affect the risk of repeat abortion. Contraception 2008;78:149 54. 38 Niinimäki M, Pouta A, Bloigu A ym. Frequency and risk factors for repeat abortions after surgical compared with medical termination of pregnancy. Obstet Gynecol 2009:113:845 52. 39 Ames C, Norman W. Preventing repeat abortion in Canada: is the immediate insertion of intrauterine devices postabortion a cost-effective option associated with fewer repeat abortions? Contraception 2012;85:51 5. sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Maarit Mentula: Ei sidonnaisuuksia. Oskari Heikinheimo: Konsultointi (Bayer Oy,Bayer AG, MDS), luentopalkkiot (Bayer AG, MSD, Algol), korvaus käsikirjoituksen valmistelusta (Bayer AG), lisenssituotot ja tekijänpalkkiot (Kustannus Oy Duodecim), osakkeet/ optiot (OHeikinheimo consulting Oy). tävä minimoimaan viiveitä keskeytyksen järjestämisessä. Toisen raskauskolmanneksen keskeytyksiä, joihin liittyy suurempi haittavaikutusten riski, tulisi erityisesti pyrkiä vähentämään (9). Kuitenkaan rajoituksilla ei ole missään maassa saatu keskeytysten määrää vähennettyä tai turvallisuutta lisättyä (6). Ratkaisu keskeytysten määrän vähentämiseen löytynee helposti tavoitettavista ja yhteiskunnan järjestämistä ehkäisypalveluista. Nykyisellään Suomessa annetaan ehkäisyneuvontaa raskaudenkeskeytyksen yhteydessä sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa English summary www.laakarilehti.fi > in english Termination of pregnancy during the second trimester of pregnancy (4). Ehkäisyneuvolassa asioiva ja varsinkin keskeytykseen tuleva nuori tulisi nähdä erityisenä haasteena ja paneutua toimivan ehkäisyn löytämiseen. Senhetkisen raskaudenkeskeytyksen suhteen neuvonta tulee liian myöhään, mutta toistuvan keskeytyksen riskiin lienee mahdollista vaikuttaa. Pelkkä ehkäisyneuvonta vaikuttaa tehottomalta estämään toistuvia keskeytyksiä (39). Kohdunsisäinen ehkäisy sen sijaan näyttää vähentävän toistuvia keskeytyksiä ja saattaa näin olla yhteiskunnankin kannalta edullista ja kustannustehokasta (39). n Lääkärikompassi kouluttaa Practical tips and strategies 17. and 31.5. Scientific writing The purpose of this course is to offer tips and suggestions to improve the speed and quality of your publishing in English. This will be a workshop where the participants learn to improve their scientific writing in English through specific editing techniques. You will also learn to be aware of the cultural differences that directly affect your writing in English. Designed as a two-day workshop, the main objective of this course is to learn to identify and produce the most important elements in English scientific writing. The first day offers a series of exercises and points to ponder, whereas the second day offers you an opportunity to apply these tips and strategies in an "Editing Clinic". During the second day, you will be taught a ten-step editing process that you will apply to texts in class. Further information www.fimnet.fi/koulutus Lecturer Kathleen Moore, UTA, Aalto University Location Finnish Medical Association, Mäkelänkatu 2, 6. floor, Helsinki Course fee 460 + VAT 24 % Registration www.fimnet.fi/koulutus or phone (09) 3930 805 not later than two weeks before the course 922LKOMP ilmoituspohjat.indd 3 Suomen Lääkärilehti 1.8.2012 12/201313.12 vsk 68
tieteessä english summary Maarit Mentula M.D., Ph.D., Senior Physician Helsinki University Central Hospital, Kätilöopisto Maternal Hospital maarit.mentula@hus.fi Oskari Heikinheimo M.D. Ph.D., Docent, Head of Department Helsinki University Central Hospital, Kätilöopisto Maternal Hospital Termination of pregnancy during the second trimester of pregnancy In Finland, terminations of pregnancy (TOP) are occurring at earlier gestational weeks than before. However, the rate of second trimester (between 13 and 24 weeks of gestation) TOP has remained unchanged (approx 7% of all TOPs). Compared with other Nordic countries, Finland has a lower overall incidence of TOP, but slightly more second trimester TOPs. In Finland second trimester TOP is performed medically using mifepristone and misoprostol. Increasing gestational age is associated with an increased risk of complications, especially increased need of surgical evacuation, more intense pain and increased risk of infection. One third of the Finnish women who undergo TOP end up repeating the procedure and this number is increasing. Second trimester TOP for non-fetal indications especially increases the risk of repeat TOP. 922a