Luentomateriaali Kuolevan potilaan oireiden hoito Gastrointestinaaliset oireet Perustuu Käypä hoito -suositukseen Laadittu 8.7.2013
Näytön varmuusaste Käypä hoito -suosituksissa Koodi Näytön aste Selitys A B C D Vahva tutkimusnäyttö Kohtalainen tutkimusnäyttö Niukka tutkimusnäyttö Ei tutkimusnäyttöä Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvia näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus); tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.
Käyttöehdot Luentomateriaalia saa vapaasti hyödyntää terveydenhuollon, julkishallinnon ja oppilaitosten koulutuksessa. Esityksen sisältöä ei saa muuttaa. Jos esitykseen sisällytetään muuta materiaalia, Käypä hoito -esityspohjaa ei lisätyssä materiaalissa saa käyttää.
Maha-suolikanavan oireet Maha-suolikanavan oireita ovat pahoinvointi ummetus ripuli pahanlaatuinen suolitukos pahanlaatuinen askites (nesteen kerääntyminen vatsaonteloon) nielemisvaikeudet kuiva suu.
Pahoinvoinnin syyt Pahoinvoinnin mahdollisia syitä ovat ummetus lääkkeet (esimerkiksi opioidit) metaboliset syyt o esimerkiksi hyperkalsemia (liian suuri veren kalsiumpitoisuus) ketoasidoosi ja uremia (virtsamyrkytys) mahalaukun tyhjenemisen hidastuminen (esimerkiksi suurentuneen maksan tai askiteksen vuoksi) infektiot (esimerkiksi candida-infektio tai hengitysteiden liman eritys) suolitukos kohonnut kallon sisäinen paine psyykkinen ahdistuneisuus.
Pahoinvoinnin estolääkkeet Dopamiiniantagonistit lääkkeiden ja toksiinien aiheuttamaan pahoinvointiin o neuroleptit, esimerkiksi haloperidoli Prokineetit mahan hidastunut tyhjeneminen o metoklopramidi Antihistamiinit liike- ja asentopahoinvointi o syklitsiini Kortikosteroidit kohonnut kallosisäinen paine, solunsalpaajat ym. o esimerkiksi deksametasoni Antikolinergit limaisuus, suolitukos o skopolamiinilaastari, glykopyrrolaatti o varovasti vanhuksilla Anksiolyytit emotionaaliset tekijät o Loratsepaami -Serotoniiniantagonistit, solunsalpaaja- ja/tai sädehoidon aiheuttama pahoinvointi
Ummetus Ummetuksella tarkoitetaan sitä, että suolen toiminta on harventunut alle kolmeen kertaan viikossa ulostemassa on kovaa ulostaminen on vaikeutunut. Arviolta noin puolet palliatiivisessa hoidossa olevista potilaista kärsii ummetuksesta. Opioidien käyttäjillä esiintyvyys on jopa 80 %. Ummetus on iäkkäillä ja huonokuntoisilla potilailla yksi tavallisin pahoinvoinnin syy.
Ummetuksen syyt Ummetuksen syynä voivat olla yleinen heikkous ja kakeksia (kuihtuminen) ulostamiseen liittyvät kivut (esimerkiksi haavauma tai tenesmi eli voimakas kouristava suolistokipu) dehydraatio (kuivuminen) liikunnan vähyys suolen peristaltiikan heikkeneminen (esimerkiksi peritoneaalikarsinoosi ja askites) hyperkalsemia (liian suuri veren kalsiumpitoisuus) uremia (virtsamyrkytys). Ummetusta voivat aiheuttaa seuraavat lääkkeet: opioidit trisykliset antidepressiivit diureetit antikonvulsantit antikolinergit 5-HT 3 -antagonistit.
Ummetuksen ehkäisy Ummetuksen ehkäisyssä on hyvä muistaa, että ummetuslääkkeen käyttö on aloitettava ajoissa opioidihoitoa aloitettaessa tulee aloittaa myös ummetuslääkkeen käyttö lääkkeistä ensisijaisia ovat suun kautta annettavat laksatiivit, ei peräruiskeina annettavat lääkkeet. Saattohoitopotilailla runsas nesteiden nauttiminen ja liikunnan lisääminen eivät yleensä ole mahdollisia ummetuksen ehkäisykeinoja.
Ummetuksen lääkehoito 1(2) Ummetuksen hoidossa käytettäviä lääkkeitä ovat osmoottiset laksatiivit o laktuloosi, mannitoli, sorbitoli, magnesiumhydroksidi ja -sulfaatti sekä polyetyleeniglykoli suolta stimuloivat laksatiivit o sennavalmisteet, bisakodyyli ja natriumpikosulfaatti Oksikodonin ja naloksonin yhdistelmävalmistetta on tutkittu kroonisen kivun hoidossa ensisijaisesti hyvänlaatuisissa sairauksissa. o Syöpäpotilailla käyttöä rajoittavat mahdollinen maksan vajaatoiminta ja puuttuva erityiskorvattavuus. Metyylinaltreksonibromidi subkutaanisena injektiona voi laukaista opioideista aiheutuvaa ummetusta, silloin kun hoidossa laksatiivien teho on ollut riittämätön. o Metyylinaltreksonibromidilla ei ole erityskorvattavuutta.
Ummetuksen lääkehoito 2(2) Peräsuolessa olevan kovan ulosteen pehmittämiseen käytetään peräruiskeita. Bulkkilaksatiivit ja riittämätön määrä nesteitä voivat johtaa suolitukokseen.
Ripulin syyt Ripulin syitä voivat olla hoidot (esimerkiksi solunsalpaajahoito) ummetuslääkkeet ohivirtausripuli imeytymishäiriöt infektiot.
Ripulin hoito Ripulin hoidossa käytettäviä lääkkeitä Loperamidi o ei kuitenkaan suositella vakavassa koliitissa tai infektioripulissa (saattaa johtaa toksisen megakolonin kehittymiseen) Somatostatiinianalogit oktreotidi ja somatostatiini vähentävät kroonista ripulia C lääkkeiden tehosta on näyttöä karsinoidituumoreissa, kemoterapian aiheuttamassa ripulissa ja suolitukoksen hoidossa oktreotidia voidaan antaa joko jatkuvana infuusiona (aloitusannos 150 µg/vrk, suurennetaan ad 600 mg/vrk) tai ihon alle jaettuna kolmeen kerta-annokseen
Ripulin hoito Haiman vajaatoiminnan aiheuttamaan rasvaripuliin käytetään pankreatiinia annostus 150 300 mg x 3 /vrk (ks. erityiskorvattavuus Pharmaca Fennicasta) Sappihappojen aiheuttamaan ripuliin käytetään kolestyramiinia annostus 4 g x 1 4 krt/vrk
Pahanlaatuinen suolitukos Pahanlaatuisessa suolitukoksessa kyseessä on useimmiten suolen ontelon tukkeutuminen tai suolen seinämän lamasta johtuva tyhjennysliikkeen puuttuminen. Suolitukos on yleisin munasarja- ja suolistosyövissä (5 40 %). Suolitukoksen oireita ovat runsas oksentelu (70 100 %) jatkuvat ja koliikkimaiset vatsakivut (70 90 %). Suolitukoksen oireet voivat kehittyä vähitellen. Ei täydellisessä tukoksessa oireet voivat hävitä itsestään, mutta palaavat jonkin ajan kuluttua. Erotusdiagnostinen vaihtoehto koprostaasi (ummetus).
Pahanlaatuisen suolitukoksen hoito Suolitukoksen ensisijainen hoito on operatiivinen. Leikkausvalmisteluina aloitetaan välittömästi nesteytys ja käytetään nenä-mahaletkua. Kirurgisen hoidon vasta-aiheet: Jo ennen suolisto-oireiden ilmaantumista on arvioitu, että potilas kuolee lähiaikoina. Potilas kieltäytyy leikkauksesta. Potilas ei ole leikkaus- tai anestesiakelpoinen. Suhteellisia vasta-aiheita suuren leikkausriskin vuoksi ovat esimerkiksi peritoneaalikarsinoosi massiivi askitesmuodostus suolitukos usealla tasolla kakeksia tai aliravitsemus iäkäs ja heikkokuntoinen potilas.
Pahanlaatuisen suolitukoksen konservatiivinen hoito 1(2) Lääkehoito: aloitetaan ensisijaisesti ihonalainen infuusio lääkeannostelijalla eritystä ehkäisevä tai vähentävä lääke (antisekretorinen) o oktreotidi 100 150 µg/vrk ihon alle (ad 600 900 µg/vrk) tai o glykopyrrolaatti 0,4 0,6 mg/vrk ihon alle (ad 1,2 mg/vrk) tai o hyoskiinibutyylibromidi 40 mg (ad 100 mg) pahoinvoinnin estolääke o esimerkiksi haloperidoli 1 5 mg/ vrk ihon alle (ad 10 mg/vrk) kipulääke o morfiini (aloitusannos aiemmin opioidia käyttämättömälle potilaalle 20 30 mg/vrk ihon alle tai laskimoon) Lisälääkkeitä: kortisoni (esimerkiksi deksametasoni 16 mg/vrk ihon alle tai laskimoon) pahoinvointiin droperidoli (DHBP) tai fentiatsiinit lisäopioidiannoksen voi tarvittaessa antaa toisesta ihonalaisesta kanyylista
Pahanlaatuisen suolitukoksen konservatiivinen hoito 2(2) Kun oksentelu on rauhoittunut, potilas voi nauttia nesteitä ja pieniä määriä helposti sulavaa ruokaa. Ellei oksentelua saada rauhoittumaan lääkehoidolla, suositellaan pitempiaikaiseen käyttöön ennemmin PEGletkua (perkutaaninen endoskooppinen gastrostooma) kuin nenä-mahaletkua.
Pahanlaatuinen askites Yleisin askiteksen aiheuttaja on maksakirroosi. Pahanlaatuisen askiteksen aiheuttajia ovat yleensä maksan tai vatsakalvon etäpesäkkeet. Pahanlaatuisen askiteksen oireita ovat vatsan kasvu täyttymisen tunne pahoinvointi oksentelu suolen vetovaikeudet hengenahdistus.
Pahanlaatuisen askiteksen hoito Pahanlaatuisen askiteksen hoidot: Dreneeraus tai kertapunktio on tehokas tapa helpottaa askiteksen aiheuttamaa hengenahdistusta ja epämukavuutta silloin, kun nesteen määrä on suuri. o Nestettä poistetaan sen verran että pinkeys helpottuu Syövän aiheuttaman askiteksen hoidossa albumiinikorvaushoidosta ei ole näyttöä, mutta maksakirroosipotilailla se saattaa olla hyödyllistä. Diureetit o Diureeteista saattaa olla apua, kun askites johtuu maksametastaaseista ja niistä johtuvasta portaalihypertensiosta D. o Diureetteja käytetään myös maksakirroosin hoidossa. o Diureettien käyttöön liittyy huonokuntoisilla kuolevilla potilailla suuri hypovolemian ja elektrolyyttihäiriöiden riski. o Ensisijaisesti käytetään spironolaktonia (aloitusannos 100 mg/vrk suurennetaan ad 200 ( 400) mg/vrk). o Furosemidia (40 80 160 mg/vrk) käytetään spironolaktonin rinnalla diureesin alulle saamiseen.
Nielemisvaikeudet 1(2) Nielemisvaikeuksien syynä voi olla esimerkiksi kasvain, lihasheikkous, infektio, limakalvovaurio, kuiva suu tai kipu. Potilaan riittävästä ravitsemuksesta tulee huolehtia. Mikäli nieleminen on vaikeutunut neurologisesta syystä, aspiraatiotaipumusta voidaan vähentää suosimalla sakeutettuja tai sosemaisia ruokia (esimerkiksi Thick and Easy -pulveri). Ruokatorven kasvaimen aiheuttamaa nielemisvaikeutta voidaan lievittää stentillä, joka voidaan asettaa huonokuntoisellekin potilaalle o oireet lievittyvät nopeasti valtaosalla muilla endoskooppisella hoidolla: o laajennus tai laser molemmilla on lyhyt, ohimenevä vaikutus o sädehoito vaste tulee hitaasti.
Nielemisvaikeudet 2(2) Ellei nielemistä muutoin saada helpotetuksi, voidaan harkita syöttögastrostoomaa (PEG) jos potilaalla on perussairautensa johdosta kohtalaisesti ennustetta. Saattohoitopotilaat eivät yleensä hyödy lisäravitsemuksesta eivätkä nesteytyksestä.
Kuiva suu Suun kuivumisen voivat aiheuttaa lääkkeet o antikolinergit, trisykliset masennuslääkkeet, antihistamiinit, antikonvulsantit, Parkinson-lääkkeet, neuroleptit, beetasalpaajat, opioidit dehydraatio (kuivuminen, esimerkiksi diureetit) hapen anto Suun kuivumista hoidetaan suun kostuttamisella (vesi, keinosylki, ruokaöljy) ja hygienialla syljen erityksen stimulointiin käytetään o ksylitolipurukumia tai -pastilleja o Pilokarpiinitabletteja Sammas voi oireilla suun kuivuutena, se hoidetaan sienilääkityksellä.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä Puheenjohtaja: Juha Hänninen, LL, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys, ylilääkäri; Terhokoti Jäsenet: Katri Hamunen, LT, anestesiologian erikoislääkäri, kivunhoidon erityispätevyys; HUS, HYKS sairaanhoitoalue, anestesiologian ja tehohoidon klinikka, Meilahden sairaala Marja-Liisa Laakkonen, LT, geriatrian erikoislääkäri, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys, apulaisylilääkäri; Laakson sairaala, Helsingin terveyskeskus Tanja Laukkala, LT, Käypä hoito -toimittaja, psykiatrian ylilääkäri; Sotilaslääketieteen keskus Juho Lehto, LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys, ylilääkäri; HUS, Hyvinkään sairaanhoitoalue, keuhkosairauksien vastuualue ja palliatiivinen yksikkö Ari Matila, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, kivunhoitolääketieteen ja palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys; Keski-Pohjanmaan keskussairaala, Raahen aluesairaala ja Kainuun keskussairaala Jatkuu seuraavalla sivulla
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä Jäsenet: Eeva Rahko, LT, syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys; Oulun yliopistollinen sairaala Tiina Saarto, vs. palliatiivisen lääketieteen professori, syöpätautien ja sädehoidon dosentti, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys, vs. ylilääkäri; HUS, HYKS sairaanhoitoalue, syöpätautien klinikka ja Tampereen yliopisto Harri Tohmo, LT, MBA, anestesiologian erikoislääkäri, kivunhoidon erityispätevyys, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys, hallinnon pätevyys, ylilääkäri; HUS, Hyvinkään sairaanhoitoalue, anestesiologian ja tehohoidon vastuualue Eero Vuorinen, LL, anestesiologian erikoislääkäri, kivun hoidon ja palliatiivisen lääketieteen erityispätevyydet, osastonylilääkäri; Kymenlaakson keskussairaala, kuntoutus- ja kipupoliklinikka, Kotka Asiantuntija: Irja Idman, psykiatrian erikoislääkäri; HUS, HYKS sairaanhoitoalue, syöpätautien klinikka Luentomateriaalin asiasisällön tarkastus Juha Hänninen, Eeva Rahko ja Tiina Saarto Luentomateriaalin muokkaus ja ulkoasu Marjo Lepistö ja Kirsi Tarnanen