Rakenteisen kirjaamisen osaamisen kehittäminen alueprojektin loppuraportti

-* Rakenteisen kirjaamisen osaamisen kehittäminen alueprojektin loppuraportti Hukkanen, Anne ja Malin, Leila 2011 Tikkurila

Laurea-ammattikorkeakoulu Tikkurila Rakenteisen kirjaamisen osaamisen kehittäminen alueprojektin loppuraportti Hukkanen Anne Malin Leila Hoitotyön koulutusohjelma Opinnäytetyö joulukuu, 2011

Laurea-ammattikorkeakoulu Tikkurila Laurea Hoitotyön koulutusohjelma Tiivistelmä Hukkanen Anne ja Malin Leila Rakenteisen kirjaamisen osaamisen kehittäminen alueprojektin loppuraportti Vuosi 2011 Sivumäärä 41+9 Tämä hoitotyön rakenteisen kirjaamisen osaamisen kehittämisen loppuraportti valmistui osana Vantaan alueellista enni -hanketta yhteistyössä Katriinan sairaalan osaston 4b kanssa. enni on valtakunnallinen rakenteisen kirjaamisen yhtenäisen mallin kehittämishanke vuosille 2008 2012. Valtakunnallisessa enni -hankkeessa on mukana 19 ammattikorkeakoulua. Tässä hankkeessa yhtenä keskeisenä tavoitteena oli muodostaa työelämän ja koulutuksen välille uudenlaista kehittämisyhteistyötä ja juurruttaa rakenteinen kirjaaminen työyhteisöön. Tässä alueprojektissa olivat mukana Katriinan sairaala sekä Laurea ammattikorkeakoulu. (Hankekuvaus 2008.) Hoitotyön rakenteinen kirjaaminen on yhdenmukaista informaatiota, sähköisessä muodossa potilastietojärjestelmässä. Rakenteinen kirjaaminen perustuu kansallisesti määriteltyihin hoitotyön ydintietoihin, kehitettyyn FinCC-luokituskokonaisuuteen ja hoitotyön prosessiajatteluun. Tämä opinnäytetyö kuvaa hoitotyön rakenteisen kirjaamisen osaamisen kehittymistä Katriinan sairaalan osastolla 4 b yhteistyössä Tikkurilan Laurea ammattikorkeakoulun kanssa. Opinnäytetyössä arvioidaan alueprojektin tavoitteiden toteutumista Katriinan sairaalan osastolla 4b. Haastattelut toteutettiin teemahaastatteluina kahtena eri päivänä ryhmissä vuonna 2010. Haastateltavia oli yhteensä 11, sairaanhoitajat, perushoitajat ja lähihoitajat muodostivat osaston 4b hoitohenkilökunnan. Arviointi tehtiin teemahaastatteluina ja teemakysymyksiä oli kaksi: 1. Mikä merkitys on ollut osaston 4b ja Laurean keskinäisellä yhteistyöllä? 2. Millä tavalla kirjaaminen on muuttunut? Haastattelun tuloksia arvioitiin sisällönanalyysillä aineistosta esiin nousseista tuloksista. Haastattelujen mukaan Tikkurilan Laurea ammattikorkeakoulun ja Katriinan sairaalan järjestämät koulutukset sekä osaston 4b osastotunnit avasivat uusia näkökulmia kirjaamiseen. Ryhmässä työskentelyn merkitys ajatustyön prosessoinnissa oli merkittävää kirjaamisen kehittymisessä. Yhteistyö ammattikorkeakoulun ja työelämän kanssa on hyödyttänyt molempia osapuolia. Kirjaaminen on kehittynyt osastolla 4b siten, että kirjaaminen on tullut selkeämmäksi ja luontevammaksi. Kirjaamisen muutoksia ovat esimerkiksi hoitosuunnitelmien huolellisempi laadinta. Päivittäisessä kirjaamisessa potilaan todellisten voimavarojen näkyminen on kehittynyt koulutusten myötä. Päivittäisessä kirjaamisessa hoitotoimintojen vaikuttavuus, sekä tavoitteiden kirjaaminen oli vaihtelevaa ja osin epäselvää. Kirjaaminen on haastattelujen mukaan osastolla yhtenäistynyt. Kehittämisen tarpeiksi nousi työelämän ja ammattikorkeakoulun yhteistyön suunnitelmallisuus pidemmällä aika välillä, tiedonkulun kehittäminen eri yhteistyötahojen välillä, sähköisen potilastietojärjestelmään tutustuminen jo opiskeluaikana ja Graafisen Finnstarin haavalehden kehittäminen siten, että haavalehti ohjaisi kirjaamista enemmän esim. haavan mittaamisen osalta. Päivittäisessä kirjaamisessa tavoitteiden sekä hoitotoimintojen näkyminen nousi myös kehittämisen tarpeeksi. Avainsanat: rakenteinen kirjaaminen, haavanhoito, hoitotyö, juurruttaminen, työelämä yhteys, johtaminen, opettaminen, teemahaastattelu

Laurea University of Applied Sciences Laurea Tikkurila Degree Programme in Nursing Abstract Hukkanen Anne and Malin Leila Developing structured documentation in the work community Year 2011 Pages 41+9 The final report will be completed as part of the regional enni Project in collaboration with Katriina Hospital ward 4b. The enni Project is a national project for the years 2008-2012, which aims to standardise the model of structured documenting. Laurea University of Applied Sciences and Katriina Hospital are participating in the regional project in Vantaa. This project is part of the national enni Project funded by the Finnish Ministry of Education. There are 19 universities of applied sciences in total, which are taking part in the national enni Project. One key objective is to create a new kind of development cooperation between employment, education and training as well as to imprint structured documentation in the work community. Structured documentation is consistent information in electronic form in the patient database. Mutually defined structured core data indicate the classified part of the patient care documentation. Structured documentation is based on FinCC classification. The final report describes the developing and imprinting of structural documentation in a work community as well as the cooperation between Katriina Hospital ward 4b and Laurea University of Applied Sciences The thesis discusses also the project objectives in Katrina Hospital ward 4b. The interviews were conducted through thematic interviews in groups, on two different days in 2010. The interviewees were 11 nurses and practical nurses from Katriina Hospital ward 4b. The evaluation was carried out through thematic interviews and there were two thematic questions: 1. What is the importance of the cooperation between ward 4b and Laurea University of Applied Sciences? 2. How has the registration changed? The interview results were analysed through content analysis. According to the interviews training courses organised by Laurea Tikkurila and lessons given by Katriina Hospital ward 4b, opened up new perspectives on the recording. Group work played an important role in the development of the documentation. Cooperation between the ward 4b and Laurea University of Applied Sciences has benefited both parties. The documentation has been developed on the ward 4b so that the recording has become clearer and easier. The documentation has been altered so that the care management plans are more carefully planned. Daily documentation of the patient's actual capabilities has been developed through training. Daily documentation concerning the effectiveness of treatment operations, as well as the objectives of recording were varied and to some extent unclear. According to the interviews, the documentation on the ward has been harmonised. According to the interviews, the following issues need to be developed; planning the cooperation between working life and the partner universities of applied sciences, developing the information flow between the cooperators, the nursing students' familiarisation with the electronic patient system and the development of the graphic Finnstar wound magazine so that the magazine could guide more the documentation of the wound care, for example the measurement of the wounds. In daily documentation, the focus should also be on the visibility of the objectives and the nursing care. Keywords: Structured documentation, wound care, nursing, imprinting, working life connection, management, teaching, thematic interview

Sisällys 1 Johdanto... 6 2 Alueprojektin kuvaus... 9 2.1 Alueprojektin tausta... 10 2.2 Alueprojektin tarkoitus ja tavoitteet... 10 2.3 Alueprojektin toteuttaminen... 12 3 Hoitotyön kirjaaminen... 13 3.1 Hoitotyön kirjaamista säätelevät lait, asetukset ja ohjeet... 14 3.2 Hoitotyön rakenteinen kirjaaminen ja ydintiedot... 15 3.3 FinCC-luokitus... 15 3.4 Hoitotyön prosessi kirjaamisessa... 16 3.5 Voimavaraistava hoitotyö... 18 4 Alueprojektin arviointi ja tavoitteet... 19 5 Opinnäytetyön toteutus... 20 5.1 Teemahaastattelu... 20 5.2 Tiedonantajat ja aineistonkeruu... 21 5.3 Aineiston analyysi... 23 6 Tulokset... 24 6.1 Haastattelun tuotos... 24 6.2 Katriinan sairaalan osaston 4b ja Laurean yhteistyön keskinäinen merkitys... 26 6.3 Kirjaamiskäytänteiden muutos ja kehitys osastolla... 27 7 Johtopäätökset... 29 8 Luotettavuuden arviointi... 33 9 Hyöty yhteistyökumppaneille ja kehittämisehdotukset... 34 10 Itsearviointi... 36 LÄHTEET... 38 Liitteet:... 42 Liite1: Koulutuksien ja projektikokouksien aikataulu... 42 Liite 2: Teemahaastattelun kysymykset hoitohenkilökunnalle... 44 Liite 3: Teemahaastattelun kysymykset osastonhoitajalle... 45 Liite 4: Haavahoidonlehti Graafisessa Finnstarissa ( GFS)... 46 Liite 5: Katriinan sairaalan osasto 4b:n sovitut komponentit... 47 Liite 6: TIME- toimintamalli... 50

1 Johdanto Valtioneuvosto antoi Vuonna 2002 periaatepäätöksen yhteen toimivan, sähköisen potilasasiakirjajärjestelmän aikaansaamiseksi terveydenhuoltoon vuoden 2007 loppuun mennessä. Tämän periaatepäätöksen pohjalta käynnistyi valtakunnallinen sähköisten potilaskertomusjärjestelmien kehittämishanke vuosille 2003 2007. (Hankekuvaus 2008.) Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä tuli voimaan 2007 ja se velvoitti terveydenhuollon organisaatioita liittymään vuoteen 2011 mennessä valtakunnallisten terveydenhuollon tietojärjestelmäpalveluiden käyttäjiksi. Laki on tuonut myös valtakunnallisen arkiston ja velvoitteen julkisen terveydenhuollon organisaatioille liittyä tietojärjestelmäpalveluiden käyttäjiksi. (Ora-Hyytiäinen, Ikonen, Ahonen 2009.) Valtakunnallisella kirjaamiskäytännöllä huolehditaan siitä, että terveyspalvelujen tuottajien sähköiset potilastietojärjestelmät ovat yhteensopivia ja tietoturvallisia (Saranto, Ensio, Tanttu, Sonninen 2007). Kansallisessa terveyshankkeessa vuosina 2003 2007 kehitettiin hoitotyön kirjaamista varten kansallisesti yhtenäinen malli (Hankekuvaus 2008). Kansallisen terveyshankkeen määrittelyjen mukaisesti potilasasiakirjoissa käytetään yhtenäistä rakennetta, kirjaaminen tapahtuu ydintietoja ja luokituksia sekä yhtenäistä termistöä käyttäen (Ora-Hyytiäinen ym. 2009). Nämä perustuvat useiden tutkimus- ja kehittämishankkeiden, pilotointien ja käyttäjäpalautteiden sekä asiantuntijatyön tuloksiin (Liljamo, Kaakinen, Ensio 2008). Yhtenäinen, systemaattisen kirjaamisen malli kehitettiin valtakunnallisessa HoiDok-hankkeessa vuosina 2005 2008 (HoiDok-hanke). Rinnakkaishankkeena, kansallista hoitotyön kirjaamisen mallia vietiin potilastietojärjestelmiin ja tuettiin organisaatioita systemaattisen hoitotyön kirjaamisen käyttöönotoissa HoiData-hankkeessa vuosina 2007 2009 (HoiData-hanke). HoiData - hankkeessa hyödynnettiin HoiDok-hankkeen tuloksia ja arviointeja ja tarkoituksena oli edistää hoitotyön systemaattista kirjaamistapaa sekä kirjatun hoitotyön tiedon hallintaa ja sen hyödyntämistä sähköisessä potilastietojärjestelmässä (Hankekuvaus 2008). Terveydenhuollossa sairaanhoitajat ottivat ensimmäisinä käyttöön kansallisesti sovitun yhtenäisen mallin hoitotyön kirjaamisessaan (Ora-Hyytiäinen ym. 2009). Ammattikorkeakoulut tulivat mukaan vuonna 2006 sähköisen potilaskertomuksen kirjaamisen opettamiseksi sairaanhoidon ja terveydenhoidon opiskelijoille (Iivanainen, Montonen 2009). Tätä työtä jatkoi valtakunnallinen enni-hanke, joka on valtakunnallinen hanke vuosina 2008 2012. Laurea ammattikorkeakoulu koordinoi Opetusministeriön rahoittamaa 14 ammattikorkeakoulun osahanketta, vuosille 2008 2009. enni:ssä toteutettiin yhtenäisen hoitotyön kirjaamisen mallin käyttöön tarvittavaa osaamista ja mallin käytäntöön juurruttamista terveydenhuollon organisaatioiden ja ammattikorkeakoulujen yhteistyössä. Tavoitteena oli muodostaa työelämän ja koulutuksen välille uudenlaista kehittämistyötä Learning by Developing (LbD) mallin mukaan. (Hankekuvaus 2008.) LbD eli kehittämispohjainen oppiminen on uutta

7 luova toimintamalli. Mallin perustana ovat kumppanuus, autenttisuus, tutkimuksellisuus ja kokemuksellisuus. Kehittämispohjaisen oppimisen lähtökohtana on aidosti työelämästä lähtevä ja työelämän käytäntöä uudistava kehittämishanke. Hankkeen toteuttaminen edellyttää opettajien, opiskelijoiden ja työelämäosaajien yhteistyötä, jossa on mahdollista tuottaa uutta osaamista. (Laurean strategia 2010 2015.) LbD on Laureassa kehitetty oma pedagoginen malli, jossa oppiminen toteutuu yhteisöllisessä kehittämistoiminnassa, ja sen tavoitteena on tuottaa aluekehitysvaikutusta (Laurea ammattikorkeakoulun julkaisusarja B 32, 2009). enni-hankkeen ensimmäinen vaihe oli kumppanuuden muodostaminen työelämän ja ammattikorkeakoulun välille sekä tunnistaa terveydenhuollon ja koulutuksen kehittämistarpeita. Toisena vaiheena kumppanuudessa oli uuden osaamisen muodostaminen, jota tuotettiin LbD mallin vaiheiden kautta. Siinä hyödynnettiin työelämän hiljaisen tiedon ja tutkimustiedon välistä vertailua ja yhdistämistä. Seuraavassa vaiheessa osaaminen otettiin käyttöön ja hyödynnettiin. Viimeisenä vaiheena oli hankkeen arviointi, josta on tuotettu julkaisuja, postereita, esityksiä ja opinnäytetöitä. enni:n alueellisia hankkeita olivat eri ammattikorkeakoulujen ja työyksiköiden osahankkeet. Projektipäällikkönä toimi Helena Ikonen ja projektijohtajana Elina Ora-Hyytiäinen. Aluehankkeissa sairaanhoitajat, hoitotyön lehtorit ja sairaanhoidon opiskelijat kehittivät yhdessä yhtenäistä hoitotyön kirjaamista. (Hankekuvaus 2008.) Rakenteisen kirjaamismallin käyttö mahdollistaa hoitotyön tietojen moniammatillisen sekä monipuolisen hyödyntämisen organisaatioissa. Sen tarkoituksena ja tavoitteena on kirjaamiskäytännön yhtenäisyys ja rakenteisuus. Suunnittelun ja toteutuksen tulee olla asiakaslähtöistä ja antaa selkeä kuva asiakkaan hoitokokonaisuudesta. Rakenteinen kirjaaminen laajentaa, nopeuttaa ja tarkentaa tiedonvälitystä sekä hakumahdollisuuksia. Luokiteltua tai ryhmiteltyä tietoa voi hakea ja yhdistää myös tietokannoista, joista voidaan koota erilaisia potilaan hoitoa koskevia yhteenvetoja, raportteja ja tilastoja. (Helldan 2010.) Rakenteisen kirjaamisen kehittämisessä oli yhtenä lähtökohtana tarve vähentää päällekkäistä kirjaamista. Vakioidun kirjaamiskäytännön tavoitteena oli myös tukea hoitajien hoidollista päätöksentekoa sovitulla kirjaamisrakenteella. (Saranto ym. 2007.) Kaija Sarannon (2010) mukaan yhtenäiset käsitteet edistävät hoitotoimintojen vakiintumista ja tukevat näyttöön perustuvien menetelmien käyttöä. Hoitajien yhtenäiset käsitteet ja kielen yhtenäisyys vahvistavat potilasturvallisuutta. (Saranto 2010.) Swanin ym. (2004) mukaan juurruttamalla hoitotyön kieltä rakenteiseksi kirjaamiseksi edesautetaan hoitotyön laadun näkyvyyttä niin potilaille kuin myös koko väestölle (Swan ym. 2004). Hoitotyön luokitusten käytön vakiintuminen edellyttää myös koulutusjärjestelmältä uusien toimintatapojen opettamista. Hoitotyön henkilöstölle sekä opiskelijoille on suuri haaste opetella ja harjaantua rakenteiseen kirjaamiseen (Iivanainen & Syväoja 2008).

8 Tämä opinnäytetyö on ajankohtainen koskien hoitotyön laadun parantamista ja se kuuluu enni-hankkeen Vantaan alueprojektiin. Opinnäytetyö on alueprojektin loppuraportti, joka sisältää arvioinnin tavoitteiden toteutumisesta. Tavoitteiden toteutuminen arvioitiin hoitohenkilökunnan teemahaastatteluina, joiden perusteella tehdään kehittämisehdotuksia koulutuksiin ja kirjaamiseen liittyvissä asioissa. Tässä työssä käytetään aluehankkeesta nimitystä alueprojekti ja sairaanhoidon ja terveydenhoidon opiskelijoista yhteistä nimitystä sairaanhoidon opiskelijat.

9 2 Alueprojektin kuvaus enni oli valtakunnallinen rakenteisen kirjaamisen yhtenäisen mallin kehittämishanke, jossa oli mukana 19 ammattikorkeakoulua. Tässä enni - hankkeen Vantaan alueprojektissa olivat mukana Laurean ammattikorkeakoulun lehtoreita ja Laurea amk sairaanhoidon opiskelijoita sekä Katriinan sairaalan osaston 4b hoitohenkilökunta. Oheisessa kuviossa esitetään opinnäytetyön sijoittuminen projektiorganisaatiossa. Sairaanhoidon opiskelijat tekivät opinnäytetyönään selvityksen siitä miten voimavaraistava hoitotyö ilmeni päivittäiskirjaamisessa Katriinan sairaalassa osastolla 4b. Opinnäytetyössä kuvattiin kirjaamisen prosessia ja kirjaamisen lähtötilannetta syksyllä 2008. Valtakunnallinen enni -hanke Vantaan alueprojekti Laurea AMK Tikkurila Katriinan sairaala työelämän yhteistyökumppanina Laurean Laurean Katriinan sairaalan osaston opiskelijat lehtorit 4b hoitohenkilökunta OPINNÄYTETYÖ: Rakenteinen kirjaaminen hoitotyössä Miten voimavaraistava hoitotyö ilmenee päivittäiskirjaamisessa (Kauppinen, J. & Palomäki, M. 2010.) OPINNÄYTETYÖ: Rakenteisen kirjaamisen osaamisen kehittäminen Alueprojektin loppuraportti (Hukkanen, A. & Malin, L. 2011.) OPINNÄYTETYÖ: Vallenius, L., Jaatinen, M., 2012 (Opinnäytetyö tarkastelee kirjaamisessa tapahtunutta muutosta kirjallisten hoitotyön suunnitelmien pohjalta.) Kuvio 2. Opinnäytetyön sijoittuminen projektiorganisaatiossa

10 2.1 Alueprojektin tausta Osastolla 4b on henkilökuntaa 9 sairaanhoitajaa, 11 perus/lähihoitajaa ja potilaspaikkoja on 28. Osasto on erikoistunut haavapotilaiden hoitoon. Osastolla on käytetty rakenteisen kirjaamisen (FinCC) versiota 1.01 ja 1.02 jo vuodesta 2006 lähtien. Vuonna 2008 osastolla koettiin hankalaksi ylenmääräinen luokitusten määrä sekä luokitusten haku tuotti vaikeuksia. Epäselvää oli mitä tulee kirjata hoitotyön suunnitelmaan ja mitä kirjataan päivittäiseen hoidon seurantaan. Hoitosuunnitelma ei nivoutunut yhteen päivittäisen kirjaamisen kanssa. Kehittämistarvetta koettiin lisäksi voimavaralähtöisen hoitotyön kirjaamiseen sekä esi- ja taustatietojen parempaan kartoittamiseen ja hyödyntämiseen. Lisäkoulutuksen tarvetta oli potilaan tulotilanteen kirjaamisessa, toimintakyvyn kartoituksessa ja hoitotoimintojen valinnassa potilaan tarpeisiin vastaamiseksi voimavaroja vahvistavasti. (Vantaan kehittämisryhmä 2009.) Syksyllä 2010 siirryttiin uudempaan hoidon tarveluokituksen versioon (SHTaL, 2.0.1) sekä suomalaisen hoitotyön toimintoluokituksen versioon (SHToL, 2.0.1). Uudemmassa versiossa on muutamien komponenttien kohdalla tullut muutoksia. Kauppisen ja Palomäen 2010 opinnäytetyön mukaan osastolla 4b todettiin rakenteisen kirjaamisen käyttöönoton parantaneen kirjaamisen laatua. Ongelmana koettiin hoitohenkilökunnan eriävät näkemykset, jonka takia komponentteja käytettiin kirjavasti päivittäisessä kirjaamisessa. 2.2 Alueprojektin tarkoitus ja tavoitteet Alueprojektin tarkoituksena oli kehittää hoitotyön kirjaamista Katriinan sairaalan osastolla 4 b sekä omaksua uudenlaisia toimintatapoja yhdessä työelämän ja ammattikorkeakoulun kanssa. Tarkoituksena oli, että alueprojektiin osallistujat pystyvät kumppaneina toteuttamaan alueelliset koulutukset kehittämispohjaisen oppimisen näkökulmasta. Tavoitteena oli, että osallistujat osaavat hyödyntää hankkeen kouluttajilta ja vertaisryhmiltä saatavaa ohjausta ja tukea. Yhteiset yhteistyön tavoitteet vuodelle 2009 asetettiin tunnistettujen tarpeiden pohjalta. Alueprojektin tavoitteet olivat; 1. Kirjaamisen kehittyminen siten, että hoitoprosessin kaikki vaiheet näkyvät kirjaamisessa. 2. Kirjaaminen on potilas- ja voimavaralähtöistä. 3. Yhteisten sopimusten luominen FinCC luokitusten käytöstä haavapotilaan hoitoprosessissa. 4. Kirjaaminen yhdenmukaistuu koko hoitohenkilökunnan keskuudessa. 5. Hoidon tavoitteet kirjataan. 6. Hoitotyön suunnitelma liittyy luontevana osana päivittäiseen kirjaamiseen. 7. Päivittäisessä kirjaamisessa näkyy hoitotoimintojen vaikuttavuus. 8. Luonteva yhteistyö työelämän ja ammattikorkeakoulun välillä lisääntyy. 9. Opiskelijat oppivat rakenteisen kirjaamisen mallin ja kehittämällä oppimisen prosessin jo opiskeluaikana osallistumalla yhteisiin koulutus- ja kehittämistapaamisiin.

11 Vuoden 2009 alussa Tikkurilan Laurean alueprojektin projektiryhmä, jossa oli osallisina kaksi lehtoria ja osaston 4b osastonhoitaja tekivät yhteistyön suunnitelman vuodelle 2009. Projektiryhmä mietti ja avasi kehittämiskohteita sekä yhteistyötä. Taulukossa 1 kuvataan yhteistyösuunnitelma. Taulukko 1: Yhteistyösuunnitelma Yhteistyön merkitys Yhteistyön merkityksen muodostuminen Katriinan sairaalan osaston 4b ja Tikkurila Laurea ammattikorkeakoulun kesken. Mitä hyötyä olisi yhteistyössä tapahtuvasta kehittämisestä? Yhteisten toimintatapojen ja toimintamallien haltuunotto: käsitteet (juurruttamien), roolit ja tehtävät, epävarmuuden ja muutosvastarinnan tunnistaminen ja käsittely. Kehittämiskohteet Kirjaamishaasteiksi oli koettu ylenmääräinen luokitusten määrä, luokitusten haku tuotti vaikeuksia. Haasteena oli myös hoitosuunnitelman nivoutuminen päivittäiseen kirjaamiseen sekä epätietoisuus mitä kirjataan hoitotyön suunnitelmaan ja mitä päivittäiseen kirjaamiseen. Kehittämistarvetta koettiin voimavaralähtöisen hoitotyön kirjaamiseen ja esi- ja taustatietojen parempaan kartoittamiseen ja hyödyntämiseen. Lisäkoulutuksen tarvetta koettiin tulotilanteen toimintakyvyn arviointiin ja hoitotoimintojen valintaan potilaan voimavarojen vahvistamiseksi. Haasteena oli lisäksi vapaan tekstin osuuden kirjaaminen potilaslähtöisesti sekä säännöllinen arviointi tarve- ja toimintoluokitusten kirjaamisessa. Alueprojektissa oli mukana Vantaan kaupungin terveyskeskussairaalan osaston 4b osastonhoitaja, kaksi sairaanhoitajaa, lähihoitaja ja kaksi perushoitajaa. Heidän tehtävänään oli toimia kehittäjinä osastolla 4b suunniteltaessa ja toteutettaessa kirjaamisprojektia. Tikkurilan Laureasta oli mukana kaksi lehtoria, jotka rekrytoivat ja ohjasivat sairaanhoidon opiskelijoita sekä toivat oman asiantuntemuksensa yhteistyöpalavereissa. Alueprojektin koordinoiminen tapahtui yhteistyössä työelämän kanssa. 21.9 09 yksi lehtori siirtyi muihin tehtäviin, hänen tilalleen tuli 1.5 09 alkaen toinen lehtori. Syksyllä 2009 toinen osaston sairaanhoitajista ei enää toiminut alueprojektin kehittäjänä. Toimintaprosessin muutoksen läpiviemisessä edettiin hoitotyönprosessin vaiheitten mukaan. Yhteisten tavoitteiden asettaminen vuoden 2009 kehittämisyhteistyölle tunnistettujen kehittämistarpeiden pohjalta. Yhteistyön osapuolten määrittäminen: Mitkä organisaatiot mukana vuoden 2009 aikana, mitkä yksiköt niissä, mitkä opiskelijat rekrytoidaan opinnäytetyöprosessiin, mitkä opettajat ohjaamassa? Aikataulun laatiminen kehittämisprojekteille juurruttamisen vaiheiden mukaisesti ja opinnäytetyöprosessin tarvitsema ohjaus mukaan liittäen, koulutuksen toteutuksen sisältö, paikka, osallistujat ja kouluttajat Mitä osaamista osallistujilla on alueellisten koulutuspäivien jälkeen? Hoitoprosessin kirjaaminen kehittyy siten, että prosessin kaikki vaiheet näkyvät kirjaamisessa, kirjaaminen on potilas- ja voimavaralähtöistä, yhteisten sopimusten luominen luokitusten käytöstä haavapotilaan hoitoprosessissa, kirjaaminen yhdenmukaistuu koko henkilökunnan keskuudessa, hoidon tavoitteet kirjataan, hoitotyön suunnitelma liittyy luontevana osana päivittäiseen kirjaamiseen, päivittäisessä kirjaamisessa näkyy hoitotoimintojen vaikuttavuus, luonteva yhteistyö työelämän ja ammattikorkeakoulun välillä lisääntyy ja opiskelijat oppivat rakenteisen kirjaamisen mallin ja kehittämällä oppimisen prosessin jo opiskeluaikana osallistumalla yhteisiin koulutus- ja kehittämistapaamisiin. Projektissa olivat mukana Vantaan kaupungin Katriinan sairaalan osasto 4b, Tikkurilan Laureasta kaksi lehtoria ja Tikkurilan Laurean sairaanhoidon opiskelijat. Osaston 4b kanssa tehdään mallicasien avulla haavahoitopotilaan hoitosuunnitelmia, käyttäen rakenteisen kirjaamisen 2.01 versiota. Opiskelijat osallistuvat hoitosuunnitelmien laatimiseen. Malli-case potilaiden hoitotyön suunnitelmat käydään läpi osastotunneilla. Pidetään viisi osaston 4b koulutustilaisuutta/osastotuntia. Arvioinnista sopiminen: määrällinen tai tarvittaessa laadullinen arviointi sekä arviointiin halutut kohteet. Yksi opinnäytetyö tehdään kirjaamisen lähtötilanteen kartoittamisesta, jonka perusteella tarkentuu rakenteisen kirjaamisen kehittämishaasteet. Toinen opinnäytetyö on hankkeen raportointi. Kolmas opinnäytetyö tehdään kirjaamisen kehittymisestä hankkeen aikana/vaikutuksesta.

12 2.3 Alueprojektin toteuttaminen Alueprojektissa toteutettiin yhtenäisen hoitotyön kirjaamisen mallin käyttöön tarvittavaa osaamista ja mallin käytäntöön juurruttamista yhdessä Laurean ammattikorkeakoulun ja työelämän kanssa. Tikkurilan Laureassa pidettiin enni hankekoulutuksia, sekä Katriinan sairaalassa rakenteisen kirjaamisen koulutuksia ja Katriinan sairaalan osaston 4 b omia osastotunteja/koulutuksia. Katriinan sairaalan koulutuksiin osallistui koko sairaalan hoitohenkilökunta ja Tikkurilan Laureasta alueprojektiin osallistuneet lehtorit sekä alueprojektiin osallistuneet sairaanhoidon opiskelijat. Alueprojektiryhmän muodostivat osaston 4b 4 kirjaamiskehittäjää, osaston 4b osastonhoitaja sekä kaksi terveysalan lehtoria. Lisäksi alueprojektiryhmän kokouksiin osallistui Tikkurilan Laurean sairaanhoidon opiskelija. Projektiryhmän tehtävänä oli alueellisen rakenteisen kirjaamisen osaamisen kehittämissuunnitelman työstäminen sekä koulutuksien ja osastotuntien suunnittelua ja toteutusta. Vuonna 2008 2009 pidettiin Tikkurilan Laurean ammattikorkeakoulussa enni-hankkeen käynnistysseminaari ja kaksi työpajapäivää sekä kolme muuta enni-hankkeeseen liittyvää tilaisuutta. Katriinan sairaalassa pidettiin kuusi koulutus/tiedotustilaisuutta koko Katriinan sairaalan hoitohenkilökunnalle. Katriinan sairaalassa pidettiin lisäksi yksitoista Vantaan alueprojektin koulutus / osastotuntia liittyen kirjaamisen kehittämiseen yhdessä osasto 4b:n kanssa. Alueprojektikokouksia oli kahdeksan ja yksi opinnäytetyön suunnitelmaseminaari. Yksi Webexneuvottelu oli Tikkurilan Laureassa. Osastolla 4b pidettiin vuonna 2010 yksi opinnäytetyön suunnitelmaseminaari. enni-hankkeen päätösseminaari oli vuonna 2010 Tikkurilan Laureassa. Kaiken kaikkiaan yhteisiä tilaisuuksia oli 35. Vantaan alueprojektipalaverissa 28.4 09 sovittiin, että juurruttaminen tehdään mallicasen avulla. Kaksi sairaanhoidon opiskelijaa muokkasi seminaaritehtäviin liittyvät mallicaset yhdenmukaiseen, hoitotyön prosessin vaiheiden mukaiseen muotoon. Näistä oli tarkoitus rakentua syksyn 2009 ensimmäisten koulutustilaisuuksien aikana hoitosuunnitelmapohjat (teoreettinen malli) painehaavaumapotilaalle ja ihonsiirtopotilaalle. Yhteenveto keväällä 2009 toteutuneista alueprojektikokous/ koulutus/osastotunti/tilaisuuksista: Keväällä -09 järjestettiin kirjaamiseen liittyviä koulutusiltapäiviä, jotka oli tarkoitettu koko Katriinan sairaalan hoitohenkilökunnalle. Koulutusiltapäivien sisällön suunnittelusta ja toteutuksista vastasivat osaston 4b osastonhoitaja ja osaston 4b kirjaamiskehittäjät ja sekä Tikkurilan Laurean alueprojektiin osallistuneet lehtorit ja sairaanhoidon opiskelijat. Koulutuksissa käsiteltiin ja harjoiteltiin hoitotyön kirjaamista korostaen potilas- ja voimavaralähtöisyyttä ja esitietojen merkitystä. Katriinan sairaalassa toteutetuissa

13 kirjaamisen koulutusiltapäivissä aiheina olivat GFS (Graafinen Finstar) ohjelman rakenne ja ohjelman tiedostot sekä yhteiset sopimukset niiden käytöstä. Lisäksi käsiteltiin FinCCluokitusta (sekä 1.0 että 2.0 versiota) sekä yhteisiä sopimuksia luokitusten käytöstä. Osastolla 4b pidettiin osastotunteja, joissa käsiteltiin haavapotilaan hoitoprosessin mukaista kirjaamista. Kevään 2009 aikana osaston 4b omien osastotuntien aikana oli täydennetty yhteisiä sopimuksia luokitusten käytöstä haavapotilaan hoitosuunnitelmaa kirjattaessa. Keväällä 2009 Tikkurilan Laureassa toisen lukuvuoden sairaanhoidon opiskelijat tekivät opintoihinsa liittyvänä seminaarityönä Katriinan sairaalan osaston 4b kahdelle esimerkkipotilaalle (mallicaset) hoitotyön suunnitelman. Hoitosuunnitelmaraportteihin he liittivät teoreettiset perustelut hoidon tarpeen määrittelyn ja hoitotyön keinojen valinnan taustaksi. Hoitotyön suunnitelmat laadittiin yhteistyössä osaston 4b kirjaamiskehittäjien kanssa. Seminaaritöiden tekemiseen osallistui yhteensä 17 sairaanhoidon opiskelijaa ja seminaaritilaisuuksiin Tikkurilan Laureassa osallistuivat kaikki toisen lukuvuoden sairaanhoidon opiskelijat, yhteensä 130 opiskelijaa. Yhteenveto syksyllä 2009 toteutuneista projektikokous/ koulutus/osastotunti/tilaisuuksista: Syksyllä -09 pidettiin viisi osaston 4b omaa koulutustilaisuutta/osastotuntia Katriinan sairaalassa. Ensimmäisen koulutus/osastotunnin aiheena oli kuntoutumista edistävä toimintatapa sekä voimavara- ja toimintakykylähtöisyys. Alueprojektiin osallistuneet lehtorit vastasivat tilaisuuden sisällöstä ja toteuttamisesta. Toisella koulutus/osastotunnilla työstettiin toisen lukuvuoden opiskelijoiden keväällä 2009 seminaarityönä tehtyä (mallicase) potilaan hoitosuunnitelmaa. Kaksi sairaanhoidon opiskelijaa vastasi tilaisuuden toteuttamisesta. Lisäksi osaston kirjaamiskehittäjät osallistuivat toteuttamiseen tutustumalla hoitosuunnitelmiin ennen koulutustilaisuutta. Kolmannella koulutus/osastotunnilla laadittiin yhdelle osaston potilaalle GFS-hoitotyön suunnitelma, joka tallennettiin järjestelmään potilaan hoitosuunnitelmaksi. Osaston kirjaamiskehittäjät vastasivat tästä koulutustilaisuudesta. Neljännellä koulutus / osastotunnilla keskityttiin päivittäisen kirjaamisen ja hoitotyön suunnitelman välisen yhdenmukaisuuden ja voimavaralähtöisen vapaan tekstin sisällön kehittämiseen. Viidennellä koulutus/osastotunnilla työstettiin esimerkkipotilaan hoitotyön suunnitelmaa. Seuraavien osastotuntien aikana täydennettiin osaston omaa ohjeistusta ja sopimuksia luokitusten käytöstä. Syksyn 2009 koulutustilaisuuksissa keskityttiin hoitotyön suunnitelman ja päivittäisen kirjaamisen välisen yhdenmukaisuuden ja vapaan tekstin sisältöön. Projektikokousten ja koulutusten aikataulut ovat esitetty liitteessä 1. 3 Hoitotyön kirjaaminen Hoitotyön keskeisiä periaatteita ovat potilaslähtöisyys, yksilöllisyys, hoidon jatkuvuus sekä turvallisuus. Nämä hoitamisen lähtökohdat sisältyvät myös hoidon kirjaamisen periaatteisiin. (Ensio & Saranto 2004.)

14 3.1 Hoitotyön kirjaamista säätelevät lait, asetukset ja ohjeet Hoitotietojen kirjaamisen tulee noudattaa lakeja ja asetuksia. Lainmukainen tiedonhallinta toimintayksikössä tarkoittaa, että tietoa saavat oikeat henkilöt, riittävässä laajuudessa, oikealla hetkellä ja että tieto on ajankohtaista tietoa. Lainsäädännön tarkoituksena on myös varmistaa, että henkilöä koskevassa tosiasiallisessa toiminnassa ja päätöksenteossa käytetään vain sellaisia tietoja, jotka ovat tarpeellisia ja virheettömiä (Saranto, Ensio, Tanttu & Sonninen 2007). Hoitotyön kirjaamista koskevia lakeja ovat Potilasvahinkolaki (585/1986), Erikoissairaanhoitolaki (1062/1989), Mielenterveyslaki (1116/1990), Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992), Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994), Henkilötietolaki (523/1999), Laki viranomaisen toiminnan julkisuudesta (621/1999) ja Hallintolaki (434/2003). (Hallila, L.2005.) Lisäksi laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä(159/2007) tuli voimaan 9.2.2007. Terveydenhuollon ammattihenkilöstä annetun lain (559/1994) mukaan terveydenhuollon ammattihenkilöillä on velvollisuus laatia ja säilyttää potilasasiakirjat sekä pitää salassa niihin sisältyvät tiedot. Henkilötietolain (523/1999) tarkoituksena on yksityisyyden suojaaminen ja muita yksityisyyden suojaa turvaavia perusoikeuksia henkilötietoja käsiteltäessä. Lain tarkoituksena on myös edistää hyvän tietojenkäsittelytavan kehittämistä ja noudattamista. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) pitää sisällään terveydenhuollon ammattihenkilöiden velvollisuuden merkitä potilasasiakirjoihin potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset tiedot. Potilasasiakirjoilla tarkoitetaan hoidon järjestämisessä sekä toteuttamisessa käytettäviä, laadittuja tai saapuneita asiakirjoja tai teknisiä tallenteita, jotka sisältävät potilaan terveydentilaa koskevia tai muita henkilökohtaisia tietoja. (Hallila 2005.) Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä tuli voimaan 9.2.2007/159. Lain tarkoituksena on edistää sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen tietoturvallista sähköistä käsittelyä. Lailla toteutetaan yhtenäinen sähköinen potilastietojen käsittely ja arkistointimenetelmä terveydenhuollon palvelujen tuottamiseksi potilasturvallisesti ja tehokkaasti sekä potilaan tiedonsaantimahdollisuuksien edistämiseksi. (L159/2007) Hallilan (2005) mukaan kaikkein keskeisin terveydenhuollon potilasasiakirjojen käyttöön liittyvä säädös on Sosiaali- ja terveysministeriön opas terveydenhuollon henkilöstölle 2001:3, Potilasasiakirjan laatiminen sekä niiden ja muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttäminen. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaassa mainitaan hyvän hoidon, potilaan turvallisuuden ja henkilökunnan oikeusturvan edellyttävän potilasasiatietojen olevan oikeita, virheettömiä ja

15 laajuudeltaan riittäviä, sillä potilasasiakirjojen tehtävänä on palvella potilaan hoidon suunnittelua ja toteutusta sekä edistää hoidon jatkuvuutta. (Hallila 2005.) 3.2 Hoitotyön rakenteinen kirjaaminen ja ydintiedot Kirjattu tieto on erittäin merkityksellinen potilaan päivittäisessä hoidossa, hoitotietojen tulee olla käytettävissä viiveettä niitä tarvitsevilla. Tämä edellyttää kirjaamiselta yhdenmukaisuutta ja rakenteisuutta. (Saranto ym. 2007.) Rakenteisen kirjaamisen kehittämisessä on huomioitu moniammatillinen toimintatapa (Ensio & Saranto 2004). Hoitotyön rakenteinen kirjaaminen perustuu kansallisesti määriteltyihin hoitotyön ydintietoihin, kehitettyyn FinCCluokituskokonaisuuteen ja hoitotyön prosessiajatteluun (Liljamo, Kaakinen, Ensio 2008). Rakenteisella kirjaamisella tavoitellaan myös hoitosuunnitelman ja päivittäisen kirjaamisen muodostamaa kokonaisuutta, jossa hoitosuunnitelma on kirjaamisen perusta ja päivittäiset merkinnät ovat sen toteutusta ja arviointia kuvaava osa. Hoitokertomuksella tarkoitetaan hoitohenkilökunnan laatimaa potilaskertomuksen osaa, mikä sisältää potilaan hoidon suunnittelun, toteutuksen, seurannan ja arvioinnin. Se sisältää päivittäiset merkinnät sekä hoitotyön suunnitelman. (Saranto ym.2007.) Kansallisesti määriteltyjä hoitotyön ydintietoja ovat hoidon tarve, hoitotyön toiminto, hoidon tulos, hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto (Liljamo ym. 2008). Kirjaaminen koostuu rakenteisista ydintiedoista, termistöistä sekä niitä täydentävistä teksteistä. Ydintietojen tarkoituksena on kokonaiskuvan antaminen potilaan terveys- ja sairaushistoriasta sekä siihen liittyvästä ohjauksesta ja hoidosta. Ydintiedot ovat tietoja, jotka on kuvattu kaikissa potilaskertomusjärjestelmissä samalla tavalla. (Saranto & Sonninen 2007.) Hoidon tarve- ja hoitotyön toimintoluokitusten avulla kirjattu hoitotyön suunnittelu ja hoidon toteutus toimivat pohjana potilaan hoitoisuusluokan määrittämisessä. Tämä tukee hoitoisuusluokan luotettavuutta sekä tiedon parempaa hyödynnettävyyttä. Hoitoisuus ilmaistaan hoitotyösuunnitelmaan numeerisesti ja sanallisesti. (Liljamo ym. 2008.) Terveydenhuollon ammattihenkilö koostaa hoitotyön yhteenvedon erikoislehdelle hoitojakson kannalta keskeisistä hoitotyön ydintiedoista, joita tarvittaessa täydennetään hoitotyön luokitusten pää- tai alaluokkien avulla ilmaistuilla tiedolla ja vapaamuotoisella tekstillä. (Liljamo ym. 2008.) 3.3 FinCC-luokitus Amerikkalainen Tohtori Saba on SabaCare. Ink:n pääjohtaja, joka on ollut uranuurtaja hoivaalan tietokonetekniikan yhdentymisessä. Hän on suunnitellut tietokonepohjaisia tietojärjestelmiä ja opettanut sekä kehittänyt lähinnä Georgetownin sairaanhoidon yliopistokoulussa ja luennoinut kansainvälisissä konferensseissa hoiva-alan tietotekniikasta. Hän on kirjoittanut

16 kliinisen luokittelujärjestelmän Clincal Care Classifigation (CCC) käsikirjan: Opas sairaanhoidon dokumentointiin (2007) joka on CCC-järjestelmän yleiskatsaus (SabaCare 2011). Finnish Care Classification (FinCC) luokituskokonaisuus perustuu Clincal Care Classifigation (CCC) järjestelmään. (Liljamo ym. 2008.) Liljamo ym. (2008) ovat koostaneet oppaan FinCC-luokituskokonaisuuden käytöstä rakenteisen kirjaamisen välineeksi hoitotyössä. Oppaan tarkoituksena on auttaa terveydenhuollon hoitajia kirjaamaan systemaattisesti hoitotyön prosessimallin mukaisesti. Kirjaaminen tapahtuu käyttämällä suomalaista hoitotyön luokitusta eli FinCC:tä, joka muodostuu suomalaisesta hoitotyön tarveluokituksesta (SHTaL 2.0.1), suomalaisesta hoitotyön toimintoluokituksesta (SHToL 2.0.1) ja hoidon tuloksen tilan luokituksesta (SHTuL 1.0). Kansallisesti yhtenäiset hoitotyön tiedot-hankkeessa 2007 2008 koostetun käyttäjäoppaan tavoitteena on selkeyttää luokituksessa käytettäviä käsitteitä, luokituksen yhdenmukaisen käytön varmistamiseksi. (Liljamo ym. 2008.) Tarveluokitusta (SHTaL) ja hoitotyön toimintoluokitusta (SHTaL) käytetään potilaan päivittäisen hoidon kirjaamiseen sairaaloiden poliklinikoilla, vuodeosastoilla. Suomalainen hoidon tarveluokitus ja toimintoluokitus koostuvat molemmat 19 samannimisestä komponentista eli hoitotyön sisältöalueesta ja kukin komponentti sisältää vaihtelevan määrän pää- ja alaluokkia. (Liljamo ym. 2008.) Hoitotyön sisältöalueita eli komponentteja ovat tällä hetkellä aktiviteetti, erittäminen, selviytyminen, nestetasapaino, terveyskäyttäytyminen, terveyspalvelujen käyttö, lääkehoito, ravitsemus, hengitys, kanssakäyminen, turvallisuus, päivittäiset toiminnot, psyykkinen tasapaino, aistitoiminta, kudoseheys, jatkohoito, elämänkaari, verenkierto ja aineenvaihdunta. (Liljamo ym.2008.) 3.4 Hoitotyön prosessi kirjaamisessa Potilaan hoidon kirjaamisessa on pitkään käytetty sekä kansallisesti että kansainvälisesti ongelmanratkaisumallia. Erityisesti WHO:n hoitotyön kehittämisohjelma edisti 1980-luvulla tämän mallin hyödyntämistä, ohjelman tavoitteena oli selkiinnyttää hoitotyön kirjallista suunnittelua. Mallissa korostetaan päätöksenteon prosessinomaisuutta. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen mukaan potilasasiakirjoissa täytyy olla tulosyy, esitiedot, nykytila, havainnot, tutkimustulokset, ongelmat, taudinmääritys tai terveysriski, johtopäätökset, hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta, sairauden kulku sekä loppulausunto. Hoidon prosessimallin avulla voidaan jäsentää potilaan hoitotapahtuman kirjaamista. (Ensio ym. 2004.) Hoitotyön päätöksenteko voidaan nähdä prosessinomaisena etenevänä ja lopputulokseen päätyvänä kognitiivisena toimintana, jossa sairaanhoitaja tekee kliinisessä työssään ratkaisun

17 erilaisten vaihtoehtojen välillä. Hoitotyössä päätökset ja valinnat perustuvat hoitotyön tietoperustaan. Hoitotyötä ja siinä tehtäviä päätöksiä voidaan tarkastella hoitotyön prosessin mukaisesti edeten potilaan hoidon tarpeen määrittelystä suunnitteluun, toiminnan toteuttamiseen ja sen arviointiin. Sairaanhoitajan valintojen ja hoitotyön prosessin toteutumisen tulisi näkyä hoitotyön kirjaamisessa. (Lungren-Laine & Salanterä 2007.) Sähköiset potilaskertomusjärjestelmät tukevat Sonnisen ja Ikosen mukaan hoidollisen päätöksenteon prosessimallin mukaista toimintaa. Hoidollisen päätöksenteon vaiheet ovat 1. hoidon tarpeen määrittäminen (potilasta koskevien tietojen keruu ja niiden analysoiminen), 2. hoidon suunnittelu (päätelmien teko eli hoidon tarpeiden, potilaan ongelmien tai hoitotyön diagnoosien määrittäminen, hoidon tarpeiden/ongelmien tai hoitotyön diagnoosien priorisointi, tavoitteiden tai odotettujen tulosten nimeäminen sekä hoitotyön toimintojen valinta), 3. hoidon toteutus (hoitotyön toteuttaminen), 4. hoidon arviointi (jatkuva arviointi ja loppuarviointi hoidon vaikutuksesta potilaaseen suhteessa nimettyihin tavoitteisiin tai odotettuihin tuloksiin). (Saranto ym. 2007.) Jokisen mukaan hoitotyön prosessiin liittyy potilasta koskevan tiedon haku, tiedon arviointi ja priorisointi, vaihtoehtoisten toimintojen tiedostaminen ja valitseminen sekä laaditun hoitosuunnitelman toteuttaminen. Myös havainnointi, päätöksenteko ja viestintä ovat olennainen osa prosessia. Hoitotyön päätöksenteon kirjaamisen lähtökohtana on potilaan vointi sekä siitä nousevat hoidolliset ongelmat, tarpeet tai diagnoosit. Seuraavaksi kirjataan hoitotyön suunnittelu ja hoidolliset toiminnot. Lopuksi arvioidaan hoidon tuloksia. Laajimmillaan kirjaaminen kattaa koko hoitoprosessin. (Jokinen 2005.) Kirjaamisessa käytetään FinCCluokituskokonaisuutta (Helldan 2010). Hoidon tarve on hoitohenkilökunnan laatima kuvaus potilaan terveydentilaan liittyvistä, jo olemassa olevista tai tulevaisuuden mahdollisista ongelmista, joita voidaan poistaa tai lievittää hoitotoimien avulla. Hoitotyön tarpeen määrittely on potilaan hoitoon tai elämäntilanteeseen liittyvien ongelmien kartoittamista. (Ensio, Kaakinen & Liljamo 2007-2008.) Yksilölliseen hoitoon pyrittäessä haastatellaan potilasta tai hänen saattajaansa ja kerätään taustatietoja tulotilanteessa tai pian tulotilanteen jälkeen (Ensio & Saranto 2004). Potilas kertoo omista oireistaan, hoitaja havainnoi potilasta ja tekee tarvittaessa erilaisia mittauksia. Saatujen tietojen perusteella hoitaja yhdessä potilaan kanssa määrittelee potilaan hoidon tarpeen. Tarpeen määrittämisen apuna käytetään hoidon tarveluokituksen pää- ja alaluokkia. (Liljamo ym. 2008.) Hoidon suunnitteluvaiheessa asetetaan priorisoiduille tarpeille tavoitteet (Liljamo ym. 2008). Hoitotyön tavoitteiden tulee olla potilaskeskeisiä, yksilöllisiä, konkreettisia ja realistisia (Hallila 2005). Tavoitteiden asettamisen lähtökohtana ovat potilaan oma käsitys terveydentilas-

18 taan sekä potilaan ja hänen omaisensa odotukset hoidosta ja lisäksi hoitohenkilökunnan arvio potilaan terveydentilasta. (Ensio ym. 2004.) Hoitotyön toiminnot kuvaavat potilaan hoidon suunnittelua ja toteutumista. Hoitotyöntoiminnot toteutuvat potilaan ja hoitajan välittömissä auttamis- ja ohjaustilanteissa. Toiminnan perustana ovat hoitajan tiedot ja taidot esimerkiksi kädentaidot, havainnointi ja kommunikointitaidot sekä taito ohjata ja neuvoa terveyden ja sairaudenhoidossa sekä psykososiaalisen tuen antaminen. Potilaan tilan ja oireiden tarkkailu on oleellinen osa hoitotyön toimintoja. (Liljamo ym. 2008.) Hoitotyön toteutumista arvioitaessa tulee erityisesti huomioida potilaan oma arviointi saamastaan hoidosta, yksittäisten hoitomenetelmien vaikutus, hänen tilansa kehittyminen ja vointinsa muutokset. Arvioinnin avulla on tarkoitus selvittää onko hoidolla toivottua vaikutusta terveydentilaan. Tärkeää on esimerkiksi arvioida, ovatko hoitotyölle asetetut tavoitteet saavutettu, ovatko tarpeet, ongelmat tai hoitotyön diagnoosit lieventyneet ja onko potilas tyytyväinen. Arviointia tehdään päivittäin. (Saranto ym.2007.) Hoidon tulokset kuvaavat potilaan tilassa tapahtuneita muutoksia. Potilaan nykytilaa, vointia tai selviytymistä arvioidaan suhteessa hoidon tarpeeseen ja tavoitteisiin tai toteutuneeseen hoitoon. Hoidon tuloksen tilan arvioinnissa käytetään asteikkoa parantunut, ennallaan tai huonontunut. (Liljamo ym. 2008.) 3.5 Voimavaraistava hoitotyö Voimavara on käsitteenä vaikeasti määriteltävä. Lähellä olevia käsitteitä ovat mm. empowerment omavoimaistuminen, omavoimaisuus, täysivaltaistuminen, voimaantuminen ja voimavaraistuminen. Heiskasen tutkimuksen (2009) mukaan potilasta tulee lähestyä voimavaralähtöisesti, ei ongelmia etsien. (Heiskanen 2009.) Voimaantuminen on henkilökohtainen ja yksilöllinen prosessi ja se tapahtuu sosiaalisessa vuorovaikutuksessa muiden kanssa. Tässä tapahtumassa on merkitystä ympäristötekijöillä. Esimerkiksi mahdollisuus määrätä omista asioistaan, myönteinen ilmapiiri ja tuki voivat olla merkittäviä asioita. Voimaantumisprosessia määrittävät henkilön asettamat tavoitteet sekä omiin kykyihin ja tilanteeseen liittyvät uskomukset ja tunteet. Voimaantuminen ja motivaatio ovat hoitoon sitoutumisen tekijöitä. (Hentinen & Kyngäs 2008.) Voimavarojen vahvistamisessa ennakkoehtoina pidetään yhteistyösuhteen luottamuksellisuutta ja avoimuutta hoitajan ja potilaan välillä. Voimavarojen vahvistamisen tärkein ominaispiirre on yhteistyö, jossa asetetaan yhteisiä tavoitteita neuvotellen potilaan kanssa. Keskeistä on potilaan tietoisuuden lisääminen ja hänen valinnanvapautensa kunnioittaminen. Voimavaroja

19 voi vahvistaa aktiivisesti kuuntelemalla ja tarjoamalla tukea sekä merkityksellistä tietoa potilaalle. (Pelkonen & Hakulinen 2002.) Voimavaroja vahvistava hoitotyö on potilaan fyysisen hyvänolon ja turvallisuuden edistämistä sekä potilaan psyykkistä tukemista vuorovaikutuksen keinoin. Voimavaroja vahvistavassa hoitotyössä keskitytään potilaan omiin kykyihin, vahvuuksiin ja mahdollisuuksiin. Tärkeää on antaa potilaalle mahdollisuus sairaudesta puhumiseen ja sen herättämien tunteiden ja mielikuvien käsittelemiseen. Tämä edellyttää vuorovaikutussuhdetta, joka mahdollistaa rehellisen mielipiteiden vaihdon sekä turvallista ilmapiiriä, jossa potilasta arvostetaan ja hänen mielipiteitään kunnioitetaan. (Kettunen, Karhila, Poskiparta 2002.) Jo potilaan tullessa hoitoon tulisi selvittää ja kirjata mitkä asiat ovat hänelle tärkeitä sekä mitä potilas itse odottaa hoidolta. Jatkuvaa arviointia ei tule unohtaa. Voimavaraistava hoitotyö on potilaslähtöistä. Sorsa kuvaa Pro gradututkielmassaan (2002) hoitotyön lähtökohdaksi potilaslähtöisen työntekijän seuraavasti; näkee ja ymmärtää työnsä kohteen riittävän laajasti, pitää asiakasta itsensä kanssa yhdenvertaisena, osoittautuu potilaansa luottamuksen arvoiseksi, tunnustaa ja kunnioittaa potilaan itsemääräämisoikeutta, omaa itsetunnon ja ammatti-identiteetin, pitää potilasta oman asiansa parhaana asiantuntijana, tunnistaa potilaan voimavarat, kykenee ja jaksaa ryhtyä aitoon vuorovaikutussuhteeseen, osaa tulkita myös sanatonta viestintää ja pystyy reagoimaan siihen ammatillisesti, pystyy keskittymään ja eläytymään potilaan asiaan, omaa herkkyyttä tunnistaa potilaan yksilöllisen elämäntilanteen, ominaisuudet ja tarpeet. (Sorsa 2002.) 4 Alueprojektin arviointi ja tavoitteet Alueprojektin arviointi kerättiin teemahaastattelulla, joka on laadullinen eli kvalitatiivinen tutkimus. Arvioinnin haastattelurunko koostui teemoista ja niiden alla olevista apukysymyksistä. (Liite 2 ja 3). Teemoissa käsitellään yhteisten koulutuksien vaikutusta kirjaamiseen sekä millä tavoin rakenteellinen kirjaaminen oli juurtunut työyhteisöön. Tavoitteena oli selvittää teemahaastatteluiden avulla miten alueprojektin tavoitteet ovat toteutuneet. Tarkoituksena oli saada teemakysymysten avulla tietoa, jota voidaan hyödyntää kehittämällä ammattikorkeakoulun ja työelämän keskinäistä yhteistyötä ja samalla arvioida miten koulutukset ovat vaikuttaneet hoitohenkilökunnan kirjaamiseen. Teemakysymyksiä oli kaksi: 1. Mikä merkitys on ollut osasto 4 b:n ja Laurean keskinäisellä yhteistyöllä? 2. Millä tavalla kirjaaminen on muuttunut?

20 5 Opinnäytetyön toteutus Tässä osiossa esitetään konteksti eli asiayhteys. Alueprojektiin osallistuneet ovat haastatteluissa kertoneet mielipiteensä. Osiossa esitellään myös tiedonkeruumenetelmä, tiedonantajat, varsinaisen aineiston keruutapahtuman ja lopuksi selvitetään miten aineisto on käsitelty. 5.1 Teemahaastattelu Laadullisen tutkimuksen lähtökohtana on elämän kuvaaminen. Olennaista sille on käyttää tiedonkeruun välineenä ihmistä. Teemahaastattelu luetaan puolistrukturoituun haastattelumenetelmään koska haastattelun aspekti, aihepiiri ja teema-alueet ovat kaikille samat. Puolistrukturoidut tai puolistandardisoidut haastattelut ovat lomakehaastattelun ja strukturoimattoman haastattelun välimuoto. Yhtä määritelmää puolistrukturoidusta haastattelusta ei ole. Fieldingen (1993) mukaan kysymykset ovat kaikille samat ja vastaajat voivat vastata omin sanoin. Robinson (1995) näkemyksen mukaan kysymykset ovat määritelty ennalta, mutta haastattelija voi vaihdella niiden sanamuotoja. (Hirsijärvi & Hurme 2009.) Kvalitatiiviselle tutkimukselle on tyypillistä, että kohdetta tutkitaan mahdollisimman kokonaisvaltaisesti. Aineisto kootaan todellisissa tilanteissa ja tutkimuksen kohdejoukko valitaan tarkoituksenmukaisesti. (Jokinen 2005.) Teemahaastatteluiden avulla pyrittiin saamaan monipuolista ja syvällistä tietoa Katriinan sairaalan hoitohenkilökunnalta alueprojektin arviointiin eli miten koulutukset ovat vaikuttaneet kirjaamiseen ja miten kirjaaminen on kehittynyt osastolla. Haastatteluissa saatu tieto on aina sidoksissa siihen ympäristöön, josta tutkimuksessa ollaan kiinnostuneita. Laadullisessa haastattelussa korostuu kokemukset tutkittavasta tilanteesta sekä halukkuus keskustella aiheesta. (Juvakka & Kylmä 2007.) Tavanomaisesti haastatteluja tehdään yksilöhaastatteluna ja tavoitteista riippuen haastattelua voidaan tehdä myös ryhmähaastatteluna (Vilkka 2005). Haastattelurunko rakennetaan teema-alueluettelona, ei yksityiskohtaisena kysymysluettelona. Tällöin teema-alueet toimivat muistilistana haastattelua tehtäessä. Haastattelutilanteessa teema-alueet tarkennetaan kysymyksillä. Haastattelija voi syventää keskustelua haluamaansa suuntaan. Periaatteena on, että kysymykset ovat avoimia ja teema-alueet väljiä. (Hirsjärvi ym. 2009.) Teemahaastattelu ei edellytä tiettyä kokeellisesti aikaansaatua yhteistä kokemusta, vaan lähtee ajatuksesta, että kaikilla on ajatuksia, uskomuksia, tunteita ja niitä voidaan tutkia tällä menetelmällä. Teemahaastattelussa käsitellään kaikkien haastateltavien kanssa samat aiheet ja haastattelu saattaa olla vapaamuotoista keskustelua, joka voi sisältää sekä avointa, että suljettua keskustelua. (Preece, J. & ym. 2002.)

21 Teemahaastattelussa haastattelu kohdennetaan tiettyihin teemoihin, joista keskustellaan. Teemahaastattelu on vapaamuotoisen avoimen haastattelun välimuoto (Hirsjärvi ym. 2009). Teemahaastattelu sopiikin siksi alueprojektin arviointiin menetelmäksi, koska haastateltavat ovat eri-ikäisiä ja heidän kokemuksensa ovat erilaisia hoitotyön kirjaamisesta ja koulutuksien vaikuttavuudesta. Teemahaastattelut suoritettiin aikataulullisista syistä ryhmissä. Hirsjärven ja Hurmeen (2009) mukaan ryhmähaastattelua on viimevuosina käytetty paljon. Ryhmähaastattelua käytetään, jos vastaajilla on yhteisiä opiskelu - ja työpaikkakokemuksia tai toisena vaihtoehtona on käyttää ryhmähaastattelua silloin kun ryhmällä on erilaiset mielipiteet ja käsitykset asioista. (Hirsjärvi ym. 2009.) Ryhmähaastattelu tutkimusaineiston keräämisen keinona on toimivaa ja mielekästä työelämän tutkimushankkeessa, joissa tavoitteena on yhteisen kielen ja käsitteiden, toimintatapojen ja keskustelun luominen (Vilkka 2005). Grönforsin (1982) tutkimuksessa on todettu haastateltavien olevan paljon luontevampia ja vakaantuneempia kuin useampia henkilöitä on paikalla. Ryhmähaastattelu on tehokas tiedonkeruumenetelmä, koska tietoja saadaan useammalta henkilöltä yhtä aikaa. Ryhmähaastattelun myönteisinä puolina pidetään myös ryhmän keskinäistä avunantoa, jos vaikka on kysymys muistinvaraisista asioista sekä väärin ymmärrysten korjaamisessa. Ryhmähaastattelun kielteisinä puolina pidetään sitä, että ryhmässä esiintyvä vahvempi persoona voi pyrkiä määräämään keskustelun suunnan ja ryhmä voi myös estää ryhmän kannalta kielteisten asioiden esiin tulon. (Hirsjärvi, Remes & Sajavaara 2009.) 5.2 Tiedonantajat ja aineistonkeruu Teemahaastattelu valittiin tiedonkeruumenetelmäksi, koska haluttiin saada monipuolista ja syvällistä tietoa Katriinan sairaalan osaston 4b hoitohenkilökunnalta alueprojektin vaikutuksesta kirjaamisen kehittymiseen ja siitä millä tavoin lehtorien mukanaolo (pedagogisesti) oli vaikuttanut kirjaamisen sisältöön. Haastatteluiden toteuttamiseen ei tarvittu tutkimuslupaa, koska alueprojekti oli osa enni hanketta, johon oli jo olemassa oleva tutkimuslupa. Suunnitelmaseminaarissa, joka pidettiin Katriinan sairaalassa 12.5.2010, jossa käytiin keskustelua haastattelun muodosta ja aikataulusta yhdessä ohjaavan opettajan ja osaston 4b osastonhoitajan kanssa. Teemahaastattelujen ajankohdaksi sovittiin kesäkuun 8. ja 10. päivä 2010. Teemahaastattelun kysymysrunko pohjautui alueprojektin tavoitteisiin ja kysymykset hyväksytettiin ohjaavalla lehtorilla ennen haastattelun ajankohtaa. Osastonhoitaja järjesti hoitohenkilökunnan haastattelujen ajankohdan siten, että mahdollisimman moni pystyi osallistumaan haastatteluun. Hän jakoi jo valmiiksi haastateltavat hoitajat kolmeen eri ryhmään. Haastattelut tehtiin hoitohenkilökunnan työaikojen puitteissa molempina iltapäivänä klo 13 15 välisenä aikana.