KANSANELÄKELAITOS Terveysosasto Kuntoutusryhmä KELAN AVO- JA LAITOSMUOTOISEN KUNTOUTUKSEN STANDARDI Ammatillisesti syvennetyn lääketieteellisen kuntoutuksen (ASLAK) palvelulinja Voimassa 1.1.2012 alkaen (muutettu 3.3.2011)
SISÄLLYS 1 Ammatillisesti syvennetyn lääketieteellisen kuntoutuksen (ASLAK) palvelulinja... 1 2 Tavoite... 1 3 Kuntoutuja... 2 4 Henkilöstö... 2 5 Rakenne... 3 6 Toteutus... 5 6.1 Kurssin suunnittelu... 5 6.2 Alkujakso... 6 6.3 Haastattelut, tutkimukset ja tavoitekeskustelut... 7 6.4 Ohjelman sisältö... 8 6.5 Yhteistyöpäivä... 11 6.6 Palveluntuottajan työpaikkakäynti... 12 6.7 Loppujakso... 12 7 Arviointi ja mittaaminen... 13 7.1 Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät... 13 7.2 Vapaaehtoiset mittarit ja arviointimenetelmät... 14
1 Ammatillisesti syvennetyn lääketieteellisen kuntoutuksen (ASLAK) palvelulinja Vuoden 2011 alussa ja sen jälkeen voimaan tulevat avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardit ovat kaksiosaisia: kaikkia palvelunlinjoja koskeva yleinen osa ja palvelulinjakohtaiset osat. Nämä osat täydentävät toisiaan, eikä niitä voi soveltaa erillisinä Kelan kuntoutusta toteutettaessa. Tämä palvelulinja on ASLAK-kurssia koskeva palvelulinjakohtainen osa, jossa on tarkemmin määritelty ASLAK-kurssin tavoitteet, kohderyhmä, henkilöstö, rakenne ja sisältö. ASLAK-kurssit ovat ryhmämuotoista varhaiskuntoutusta, jossa kuntoutujan kuntoutustarve on yksilöllisesti määritelty etukäteen terveydenhuollossa tai työterveyshuollossa. Kuntoutusta toteutetaan kuntoutujan, työpaikan, terveydenhuollon/työterveyshuollon, kuntoutuksen palveluntuottajan ja Kelan välisenä yhteistyönä. Kelan kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annettu laki (566/2005) antaa Kelalle mahdollisuuden järjestää ASLAK-kurssitoimintaa vain harkinnanvaraisena kuntoutuksena, johon eduskunta hyväksyy vuosittain määrärahan. 2 Tavoite Kuntoutuksen tavoite on työ- ja toimintakyvyn säilyttäminen ja parantaminen, silloin kun työ- ja toimintakyvyn heikkenemisen riskit ovat jo todettavissa. Tavoitteena on kuntoutujan fyysisen kunnon, työnhallinnan, henkisen hyvinvoinnin ja työssä jaksamisen parantuminen, terveiden elämäntapojen ja itsehoitokeinojen omaksuminen sekä kuntoutujan työn ja työolosuhteiden kehittämisprosessien käynnistyminen. Kuntoutus perustuu oppimisprosessiin ja kokonaistilanteen arviointiin, jossa kuntoutuja osallistuu itse kuntoutuksensa tavoitteen määrittelemiseen. Yksilöön kohdistuvat tavoitteet suuntautuvat terveyden ja voimavarojen vahvistamiseen sekä ammattitaidon ja osaamisen kehittämiseen. Työhön kohdistuvat tavoitteet painottuvat työn sisältöön ja fyysiseen työympäristöön sekä työyhteisöön. Lisäksi tavoitteena on auttaa kuntoutuksen keinoin kuntoutujaa jäsentämään työn muutoksia ja sitä kautta lisätä työhyvinvointia. Yksilön työ- ja toimintakykyyn sekä terveyteen kohdistuvat kuntoutustavoitteet ovat terveyden edistäminen ja siihen liittyvän neuvonnan ja ohjauksen hyödyntäminen fyysisen kunnon kohentaminen ja tukeminen psyykkisten voimavarojen tunnistaminen ja niiden vahvistaminen elämänhallinnan tukeminen ja parantaminen tiedollisten ja taidollisten valmiuksien lisääminen ns. työelämävalmiuksien parantaminen työssä jaksamisen tukeminen ja sen vahvistaminen ergonominen neuvonta ja ohjauksen hyödyntäminen. Yksilön työhön ja työympäristöön kohdentuvat kuntoutustavoitteet ovat omien työmenetelmien arviointi ja kehittäminen ammatillisten valmiuksien lisääminen ja voimavarojen vahvistaminen työnhallinnan parantaminen työssä tapahtuvien muutosten tukeminen osallisuuden vahvistaminen ja yhteisöllisyyden korostaminen työnantajan ja työterveyshuollon sitouttaminen kuntoutusprosessiin työterveyshuollon tuen ja seurannan vakiinnuttaminen tukiverkoston hyödyntäminen kuntoutuksen aikana, esim. välitehtävien avulla.
2 Kuntoutuja laatii yhdessä moniammatillisen työryhmän jäsenen kanssa henkilökohtaiset kuntoutustavoitteet GAS-menetelmää (Goal Attainment Scaling www.kela.fi, GAS-käsikirja) hyväksi käyttäen. 3 Kuntoutuja Kohderyhmänä ovat työssä olevat (vakiintuneet, määräaikaiset työsuhteet) henkilöt, joiden työja toimintakyvyn heikkenemisen riskit ovat jo selvästi todettavissa. Kuntoutujan sairausoireet ovat vielä lieviä ja palautuvia, ja hänen sairauspäivärahapäiviensä määrä on vähäinen. Kuntoutujalla on selkeästi työvuosia jäljellä. Kuntoutukseen valitaan henkilöitä, joilla esiintyy työstä johtuvaa fyysistä, henkistä ja sosiaalista kuormittumista. Tämä johtaa helposti terveysongelmien kasautumiseen ja työkyvyn heikkenemiseen. Kuntoutuja on halukas tekemään muutoksia. Kurssi on työpaikka- tai ammattialakohtainen. Kursseja järjestetään alueellisesti ja valtakunnallisesti. Kuntoutujilla tulee olla ennen kuntoutukseen ohjausta hoitosuhde julkisessa terveydenhuollossa, työterveyshuollossa tai yksityisessä terveydenhuollossa. 4 Henkilöstö Moniammatillinen työryhmä ASLAK-kurssien kuntoutuksen suunnittelusta ja toteutuksesta vastaa moniammatillinen työryhmä, joka koostuu neljästä jäsenestä (jotka ovat kaikki eri henkilöitä). Ryhmän jäsenet ovat työelämän asiantuntija fysioterapeutti lääkäri psykologi. Moniammatillisen työryhmän vähintään kahdella jäsenellä on vähintään kolmen vuoden kokemus ammatillisesta kuntoutustyöstä. Moniammatillisen työryhmän jäsenet vastaavat yhdessä kuntoutujan ohjaamisesta kurssijaksojen aikana ja tarvittaessa kurssijaksojen väliaikoina. Moniammatillinen työryhmä huomioi myös kuntoutujan yksilölliset tarpeet, kurssin tavoitteet ja sisällön kuntoutusta toteutettaessa. Erityistyöntekijät Kurssin toteutukseen voi osallistua muita kohderyhmän tarvitsemia erityistyöntekijöitä. Kuntoutuksen toteutukseen osallistuvien muiden erityistyöntekijöiden, jotka eivät ole moniammatillisessa työryhmässä, tarve arvioidaan kuntoutujaryhmän tarpeiden perusteella. Näitä erityistyöntekijöitä ovat työfysioterapeutti Moniammatillisen työryhmän, työparin, erityistyöntekijöiden sekä muun henkilöstön pätevyysvaatimukset ovat standardin yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti- ja tehtävänimikkeet).
3 työterveyshoitaja, terveydenhoitaja, sairaanhoitaja ravitsemusterapeutti toimintaterapeutti sosiaalityöntekijä kuntoutuksen ohjaaja (AMK) puheterapeutti erikoislääkäri. Muu kuntoutushenkilöstö * Kurssin toteutukseen voi osallistua myös muita kohderyhmän tarvitsemia oman ammattialansa tehtävissä toimivia henkilöitä, kuten vapaa-ajanohjaaja, liikunnanohjaaja ja ravitsemusneuvoja. Ryhmäohjaaja Kurssin ryhmäohjaaja on yksi moniammatillisen työryhmään jäsen. Ryhmäohjaaja on sama koko kurssin aikana. Ryhmäohjaaja koordinoi koko kuntoutusprosessia ja toimii vastuuhenkilönä yhteistyöpäivässä sekä mahdollisella työpaikkakäynnillä yhteistyössä terveydenhuollon tai työterveyshuollon ja työnantajan kanssa. Ryhmäohjaaja koordinoi alueellisissa työpaikkakohtaisissa kursseissa alkujakson yhteistyökokousta ja valtakunnallisissa työpaikkakohtaisissa sekä valtakunnallisissa ja alueellisissa ammattialakohtaisissa kursseissa tiedotustilaisuutta. Kuntoutuja voi tarvittaessa ottaa yhteyttä ryhmäohjaajaan kuntoutuksen välijaksoilla ja pyytää ohjausta sekä neuvontaa. Tarvittaessa ryhmäohjaaja on yhteydessä kuntoutujan lähiesimieheen ja/tai terveydenhuoltoon tai työterveyshuoltoon kuntoutusprosessin aikana kuntoutujan luvalla. Työpari Työpari muodostuu kahdesta moniammatillisen työryhmän jäsenestä. Saman ammattinimekkeen edustajat eivät voi olla työparina. Tarvittaessa erityistyöntekijä voi tukea ja osallistua työparityöskentelyyn tuoden erityisosaamistaan ko. kuntoutujaryhmän tarpeisiin. 5 Rakenne ASLAK-kurssi toteutetaan laitos- tai avomuotoisena kuntoutuksena tai niiden yhdistelmänä. Kursseja järjestetään joko lyhyt- tai pitkäkestoisena. Laitos- ja avomuotoisen kurssin yhdistelmän toteutustapa sovitaan hakijatahon, palveluntuottajan ja Kelan kanssa suunnittelupalaverissa. Kurssin rakenne muodostuu alkujaksosta, kurssijaksosta(-ista), yhteistyöpäivästä ja loppujaksosta sekä mahdollisesta yhdestä työpaikkakäynnistä. Yhteistyöpäivä toteutetaan yhdellä kurssijaksolla. Alueellisissa työpaikkakohtaisissa kursseissa kurssipäiväohjelmaan sisältyy aina alkujakson yhteistyökokous. Lyhytkestoinen kurssi * Moniammatillisen työryhmän, työparin, erityistyöntekijöiden sekä muun henkilöstön pätevyysvaatimukset ovat standardin yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti- ja tehtävänimikkeet).
4 Kuntoutus kestää 10 12 vuorokautta, ja siihen kuuluu alkujakso, kurssijakso(t), yhteistyöpäivä ja loppujakso. Lisäksi on mahdollisuus järjestää yksi työpaikkakäynti. Kurssi toteutetaan kahdeksan kuukauden sisällä sen alkamisesta. Lyhytkestoinen kurssi voi olla pituudeltaan esimerkiksi seuraava: alkujakso 3 vrk kurssijakso 5 vrk loppujakso 4 vrk 1 työpaikkakäynti (tarvittaessa). Pitkäkestoinen kurssi Kuntoutus kestää 20 22 vuorokautta, ja siihen kuuluu alkujakso, kurssijaksot, yhteistyöpäivä ja loppujakso. Lisäksi on mahdollisuus järjestää yksi työpaikkakäynti. Kurssi toteutetaan noin vuoden sisällä sen alkamisesta. Pitkäkestoinen kurssi voi olla pituudeltaan esimerkiksi seuraava: alkujakso 5 vrk kurssijakso 5 vrk kurssijakso 5 vrk loppujakso 5 vrk 1 työpaikkakäynti (tarvittaessa). Lyhytkestoisen ASLAK-kurssi on vähintään kolmijaksoinen tai enintään nelijaksoinen. Pitkäkestoinen ASLAK-kurssi on vähintään kolmijaksoinen tai enintään seitsenjaksoinen. Yksi kurssijakso on vähintään kolmen vuorokauden mittainen ja enintään kuuden vuorokauden mittainen. Ryhmän koko ASLAK-kurssille osallistuu 8-10 kuntoutujaa. Kuntoutuspäivän ja ohjelman kesto Kurssi toteutetaan pääsääntöisesti arkipäivinä (maanantaista - lauantaihin). Jos kurssi alkaa sunnuntaina, tulee kuntoutuspäivän kuntoutusohjelman vastata sisällöltään ja kestoltaan arkipäivänä järjestettävää ohjelmaa. Kurssin kuntoutuspäivän pituus on vähintään 6 tuntia. Kuntoutuksen ammattihenkilön ohjaaman kuntoutuksen osuus kuntoutuspäivästä on vähintään 5 tuntia/päivä. Lauantaina kuntoutusohjelma vastaa sisällöltään ja kestoltaan arkipäivänä järjestettävää ohjelmaa.
5 Yhteistyöpäivä Palveluntuottaja järjestää yhteistyöpäivän. Yhteistyöpäivä toteutetaan yhden kurssijakson aikana. Kuntoutujille yhteistyöpäivä on kuntoutuspäivä. Palveluntuottajalla on mahdollisuus järjestää yhteistyöpäivä joko omissa tiloissa tai ulkopuolisessa tilassa eli hakijatahon (työnantajan, työterveyshuollon yms. tila) tilassa. Työnantajan ja työterveyshuollon edustajat osallistuvat yhteistyöpäivän ohjelmaan vähintään 4 tuntia. Yhteistyöpäivän voi toteuttaa video- tai puhelinneuvotteluna. Tällöin työnantajan ja työterveyshuollon edustajat osallistuvat yhteistyöpäivän neuvotteluun vähintään 2 tuntia. Palveluntuottajan työpaikkakäynti Työpaikalla tapahtuvaan työpaikkakäyntiin osallistuvat kuntoutuja, lähiesimies ja palveluntuottajan edustaja sekä tarvittaessa myös muita kuntoutujan työpaikan ja/tai työterveyshuollon avainhenkilöitä. Palveluntuottajan työpaikkakäynnin kesto on vähintään 2 tuntia. Työpaikkakäynti toteutetaan jaksojen väliaikana. Jos työpaikkakäyntiä on vaikea käytännössä toteuttaa, se voidaan järjestää myös puhelin- tai videoneuvotteluna, jolloin sen kesto on vähintään 2 tuntia. 6 Toteutus 6.1 Kurssin suunnittelu Suunnittelukokous Ennen kurssin alkamista pidetään suunnittelukokous. Palveluntuottajalla on päävastuu kurssin suunnittelukokouksen järjestämisestä. Palveluntuottaja lähettää kutsun hyvissä ajoin suunnittelukokoukseen osallistujille (työpaikalle, työterveyshuoltoon, ammattiliittoihin, työsuojeluun ja Kelan edustajalle). Näin varmistetaan tiedonkulku, yhteistyö ja tehtävien jako. Suunnittelukokous voidaan pitää tarvittaessa myös puhelin- tai videoneuvotteluna. Jos kurssin hakijataho on uusi, suunnittelukokous on järjestettävä tapaamisena. Suunnittelukokouksessa vahvistetaan tarkemmin kurssin ohjelmasisältö, kesto ja jaksotus sekä kohderyhmän valintamenettely. Samalla sovitaan yhteistyöpäivän ajankohdasta ja neuvotellaan mahdollisista palveluntuottajan työpaikkakäynnistä. Suunnittelukokouksessa päätetään lisäksi seuraavista asioista: kurssin tiedottamisesta kohderyhmälle vastuuhenkilöistä ja heidän yhteystiedoistaan lisätiedon hankkimisesta työterveyshuollosta tai terveydenhuollosta ja/tai työpaikalta alkujaksolla pidettävästä yhteistyökokouksesta tiedotustilaisuudesta lähiesimiehen ja työterveyshuollon tai terveydenhuollon sitoutumisesta kuntoutusprosessin eri vaiheisiin välijaksojen tehtävien tukemisesta ja seuraamisesta työpaikkavideoinnin hyödyntämisestä verkkokuntoutustyöskentelystä
6 työterveyshuollon jatkoseurannasta raportoinnista lähettävälle hoitotaholle ja Kelalle. Työterveyshuollon edustaja laatii sovitusta asioista muistion ja lähettää sen tiedoksi kaikille osapuolille. Palveluntuottajan edustaja toimii muistion laatijana ja lähettäjänä työterveyshuollon edustajan puuttuessa kokouksesta (alueellisissa tai valtakunnallisissa ammattialakohtaisissa kursseissa). Kuntoutujille tiedottaminen Kuntoutuspäätöksen saatuaan palveluntuottaja lähettää kuntoutujalle kutsukirjeen ja ennakkokyselylomakkeen standardin yleisen osan mukaisesti (Ks. Standardin yleinen osa, luku 3.1.2 Kuntoutusta edeltävät toimenpiteet). Kutsukirjeen ja ennakkokyselylomakkeen lisäksi palveluntuottaja lähettää kuntoutujille ennakkoon täytettäväksi ne arviointiin ja mittauksiin liittyvät kyselylomakkeet, jotka kuntoutuja pystyy täyttämään kotona. Kuntoutuja palauttaa ne ensisijaisesti ennakkoon palveluntuottajalle tai viimeistään alkujakson alussa. Standardin yleisessä osassa määritellään palveluntuottajan kuntoutusta edeltävät toimenpiteet. Näiden lisäksi ennakkokyselylomakkeen avulla selvitetään kuntoutujan työ- ja toimintakyvyssä, terveydessä, terveyskäyttäytymisessä ja työhön liittyvissä asioissa ilmeneviä muutoksia. Lisäksi ennakkokyselylomakkeella pyydetään kuntoutujaa ennakkoon pohtimaan omia kuntoutuksen tavoitteita henkilökohtaisista ja ammatillisista lähtökohdista käsin. Kuntoutuja palauttaa ennakkokyselylomakkeen ennen kurssin alkamista. Tiedotustilaisuus Valtakunnallisissa työpaikkakohtaisissa kursseissa voidaan järjestää erillinen tiedotustilaisuus työpaikalla ennen kurssin alkamista. Tiedostustilaisuudesta järjestämisestä sovitaan suunnittelukokouksessa. Tiedotustilaisuuteen osallistuvat myös työpaikkakohtaisissa kursseissa työnantajan ja työterveyshuollon edustajat sekä tarvittaessa Kelan edustaja. Tiedotustilaisuudessa ryhmäohjaaja esittelee kuntoutuksen ohjelmaa ja toteutusta sekä kertoo muista kurssia koskevista asioista. Työterveyshuolto ja työantaja esittelevät omaa toimintaansa ja sen nivoutumista kuntoutukseen. Kelan edustaja kertoo ASLAK-kurssin yleisistä tavoitteista ja kuntoutukseen liittyvistä muista etuuksista. Kuntoutujat, lähiesimiehet ja työterveyshuollon tai terveydenhuollon edustaja voivat esittää kysymyksiä palveluntuottajalle ja mahdollisesti Kelan edustajalle kuntoutuksesta. 6.2 Alkujakso Alkujakson ensimmäisenä kuntoutuspäivänä valtakunnallisissa ja alueellisissa ammattialakohtaisissa kursseissa kuntoutujat saavat tietoa kuntoutusjakson tavoitteista, sisällöstä, ohjelmasta ja toteutuksesta. Kurssilaiset tutustuvat muihin samalle kurssille osallistuviin kuntoutujiin, ryhmäohjaajaan, jakson työryhmään ja sen toimintaan, palveluntuottajan tiloihin ja turvallisuusohjeisiin. Mikäli valtakunnallista työpaikkakohtaista tiedotustilaisuutta ei ole toteutettu erillisenä tilaisuutena ennen kurssin alkamista, niin valtakunnallisissa työpaikkakohtaisissa kursseissa palveluntuottaja tiedottaa ensimmäisenä kuntoutuspäivänä kuntoutujille kuntoutusjakson tavoitteista, sisällöstä, ohjelmasta ja toteutuksesta. Kurssilaiset tutustuvat muihin samalle kurssille osallis-
7 tuviin kuntoutujiin, ryhmäohjaajaan, jakson työryhmään ja sen toimintaan, palveluntuottajan tiloihin ja turvallisuusohjeisiin. Alkujakson aikana alueellisissa työpaikkakohtaisissa kursseissa kuntoutujat sekä työpaikan lähiesimies, työterveyshuollon tai terveydenhuollon edustaja ja palveluntuottajan edustaja pitävät yhteisen yhteistyökokouksen. Yhteistyökokouksen yhteydessä kuntoutujat saavat tietoa kuntoutusjakson tavoitteista, sisällöstä, ohjelmasta ja toteutuksesta. Kurssilaiset tutustuvat muihin samalle kurssille osallistuviin kuntoutujiin, ryhmäohjaajaan, jakson työryhmään ja sen toimintaan, palveluntuottajan tiloihin ja turvallisuusohjeisiin. Yhteistyökokouksen keskiössä on yhteisen vuoropuhelun käynnistyminen. Tavoitteena on yhdessä pohtia ja selvittää kuntoutujien voimavaroja ja työssä jaksamista sekä lisätä esimiesten valmiuksia tukea työntekijöitä. Tarkoituksena on antaa havainnoinnin välineitä esimiehille ja työpaikalle, jotta kuntoutujan työkyvyn heikentymistä voidaan ennaltaehkäistä ja puuttua työstä aiheutuvan kuormituksen määrään. Yhteistyökokouksessa kuntoutuja sopii lähiesimiehen ja työterveyshuollon edustajan kanssa välijaksojen aikana tapahtuvista välitehtävistä, jotka liittyvät työhön sekä mahdollisesta yhteisestä palaverista kuntoutujan työpaikalla. Keskeiset asiat kirjataan ylös. Työpari sopii kuntoutuksen aikaisesta yhteistyöstä esimiehen ja työterveyshuollon kanssa. Työnantajan ja työterveyshuollon edustajat osallistuvat alkujakson yhteistyökokoukseen vähintään 2 tuntia. Tämän jälkeen kuntoutuspäivä jatkuu kuntoutujien ohjelman mukaisesti. Yhteistyökokous voidaan järjestää myös videoneuvotteluna. 6.3 Haastattelut, tutkimukset ja tavoitekeskustelut Kurssin alkujakson aikana jokainen kuntoutuja osallistuu seuraaviin yksilöllisiin haastatteluihin tai tutkimuksiin: Fysioterapeutti haastattelee ja tekee fyysisen toimintakyvyn tutkimuksen kolmen ensimmäisen päivän aikana. Lääkäri haastattelee ja tekee kliinisen tutkimuksen. Tässä yhteydessä hän vielä arvioi erityistyöntekijöiden konsultaation ja yksilötapaamisen sekä lisätutkimusten tarpeen alkujakson aikana. Kuntoutujan yksilöllisen tarpeen perusteella moniammatillisen työryhmän jäsenien tai erityistyöntekijöiden haastattelut. Jos alkujakso toteutetaan kolmen vuorokauden mittaisena, fysioterapeutin tekemät fyysiset suorituskykytestit ja kuntokysely voidaan jakaa siten, että ne voidaan toteuttaa osittain myös seuraavalla jaksolla. Tämä sovitaan aina ryhmän kanssa alkukeskustelun yhteydessä. Moniammatillisen työryhmän jäsenistä valittu työpari ja kuntoutujat käyvät yhdessä alkukeskustelun, jossa tarkennetaan jakson aikainen kuntoutusohjelman toteutus ja tavoitteet. Ryhmän tarpeiden mukaan keskustelussa voi osallistua myös muita erityistyöntekijöitä. Alkujakson ohjelma sisältää erilaisia keskusteluryhmiä ja ryhmätyöskentelyä, kuten terveyteen liittyvää neuvontaa ja fyysisten harjoitusten ohjaamista ryhmäpainotteisesti sekä rentousharjoittelua. Kuntoutujalle laaditaan yksilöllinen kunto- ja harjoitusohjelma.
8 Alkujakson ohjelma sisältää myös työkyvyn parantamiseen ja työelämässä pysymiseen liittyviä teemoja/aihealueita, jotka auttavat kuntoutujaa jäsentämään ja yhdistämään työn muutosta omaan työhönsä. Kuntoutujan yksilöllisissä keskusteluissa sovitaan myös konkreettinen välitehtävä(t). Tavoitteen laatiminen Yksilölliset tavoitteet Alkujakson aikana haastattelujen, tutkimusten ja tapaamisten yhteydessä kartoitetaan kuntoutujan kanssa hänen yksilöllisiä tavoitteitaan ja lopuksi käydään läpi yhteenvetona työryhmän jäsen tai jäsenten ja kuntoutujan kanssa tavoitelomakkeelle laaditut tavoitteet. Alkujakson lopussa kuntoutuja ja vähintään yksi moniammatillisen työryhmän jäsenistä käyvät yhdessä tavoitekeskustelun. Kuntoutujan tavoitteet kirjataan GAS-tavoitteen asettaminen lomakkeelle. Kopio tavoitteista annetaan myös kuntoutujalle. Keinot tavoitteiden saavuttamiseksi kirjataan kuntoutussuunnitelmaan. Keinot merkitään myös erilliseen dokumenttiin (esim. kuntoutujan asiakirjat, työkirjat tms.). Tavoitteita seurataan lisäksi aktiivisesti kuntoutujan yksilöllisen kurssipäiväkirjan avulla. Tavoitteita työstetään koko kuntoutuksen ajan. Tavoitteet tulee kuvata konkreettisesti GAS- tavoitteen asettaminen lomakkeelle ja kirjata selkeästi vastuuhenkilöt mukaan lukien. Tavoitteet kirjaa joko kuntoutuja tai työryhmän jäsen. Kuntoutuksen ammattihenkilö auttaa kuntoutujaa muovailemaan tavoitteet konkreettisiksi SMART-periaatteita noudattaen. Kuntoutuksen alussa laadittuja tavoitteita tarkennetaan ja niiden etenemistä ja muutoksia arvioidaan kuntoutujan kanssa. Kuntoutujalle annetaan tehtäväksi pohtia omia tavoitteita. Hänellä on työkirja tms., johon hän kirjaa oman edistymisensä. Kuntoutujan tavoiteasettelussa toimintakykyä tarkastellaan laaja-alaisesti WHO:n toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälisen (ICF) luokituksen viitekehyksen mukaisesti. 6.4 Ohjelman sisältö Kuntoutuksen sisältö perustuu terveyden edistämisen, elämänhallinnan tukemisen ja työ- ja toimintakyvyn paranemisen tähtääviin toimiviin ratkaisuihin ja käytäntöihin. Kuntoutus nivotaan lähelle kuntoutujan työtä, työympäristöä ja arkea. Kuntoutuksen sisällön tulee tukea kuntoutujan yksilöllisiä tavoitteita, joita työstetään koko kuntoutusprosessin ajan. Kuntoutus on kokonaisvaltainen oppimis- ja ratkaisukeskeinen prosessi, jossa kuntoutujan itsereflektiotaitojen lisääntyessä omat ajattelu- ja toimintamallit voivat rakentua uudelleen. Kuntoutujan havahtuminen omaan muutosprosessiin on tärkeää. Moniammatillinen työryhmä tukee ja seuraa kuntoutujan kuntoutuksen etenemistä koko kuntoutusprosessin ajan. Kuntoutusprosessi etenee eri teemojen kautta: terveys, ravitsemustieto ja fyysinen aktivointi, psykososiaalinen ohjaus ja neuvonta sekä ammatillisesti syvennytty osuus/työhön ja työympäristöön liittyvät tekijät, moniammatillisen työryhmän ohjaamina ryhmäkeskusteluina tai työskentelyinä sekä erilaisina toiminnallisina harjoitteina. Kuntoutus etenee syklimäisenä prosessina, josta kuntoutujan henkilökohtainen kuntoutusprosessi muodostuu. Pääsääntöisesti kaikkia
9 kolmea keskeistä teemaa tulee käsitellä jokaisella kurssijaksolla yhtä paljon ja samassa suhteessa toisiin teemoihin nähden. Kurssin aikana käsitellään yksilöllisesti ja ryhmässä kuntoutujan(-ien) esille nostamia muutosja kehittämisehdotuksia, jotka liittyvät kiinteästi kuntoutujan työhyvinvointiin. Työkykyä selvitetään laaja-alaisesti kuntoutujan työn ja ammatin asettamien vaatimusten kautta. Kuntoutuja saa valmiuksia oman ammatillisen osaamisensa kehittämiseen ja harjaantuu löytämään uusia ratkaisuvaihtoehtoja työhön. Kuntoutuja hyödyntää vertaisoppimista ja verkkotyöskentelyä sekä ryhmän vertaistukea. Kurssilla suurin osa toiminnasta tapahtuu ryhmissä. Työmuotoina tai menetelminä ovat ryhmäkeskustelut tai -työskentelyt, reflektointitehtävät, erilaiset toiminnalliset harjoitteet ja liikunnalliset ryhmätoiminnot, kuten fyysisten harjoitusten ohjausta ryhmäpainotteisesti. Kuntoutustavoitteet täsmentyvät yhteisissä ryhmäkeskusteluissa. Kursseilla käsiteltäviä teemoja/aihealueita työstetään jaksojen välille annettavien tehtävien avulla. Välitehtävät tukevat kuntoutumista. Kuntoutujan kuntoutustavoitteiden asettamisessa ja arvioinnissa käytetään GAS-menetelmää. Jokainen moniammatilliseen työryhmään kuuluva työntekijä tarkastelee omaa työtään kuntoutusjaksolla ICF-luokituksen viitekehyksen kautta ja asettaa kuntoutujan kuntoutustavoitteet sen pohjalta hänen kanssaan yhteistyössä. Teemat Terveys, ravitsemustieto ja fyysinen aktivointi Terveyttä ja ravitsemustietoa käsittelevä osuus sisältää yleistä terveyden edistämiseen suuntaavaa ohjausta ja terveyttä tukevien elämäntapojen omaksumista. Lisäksi ohjelma sisältää fyysistä aktivointia ja ohjausta. Kuntoutujaa kannustetaan oman terveyden edistämiseen ja ohjataan itse oivaltamaan terveydentilansa ja siihen liittyvät muutostarpeet. ASLAK-kurssilla lisätään ravintotietoutta ja korostetaan itsehoidon tärkeyttä ja annetaan ohjeita elpymisliikuntaan. Lisäksi painotetaan tasapainoisen ja kokonaisvaltaisen hyvinvoinnin tärkeyttä, kuten riittävän yöunen ja levon merkitystä. Fyysinen ohjaus käsittää yksilöllistä ja ryhmäharjoittelua. ASLAK-kurssi sisältää vakioidut fyysisen toimintakyvyn testit ja harjoitteet. Kuntoutuja voi kokeilla erilaisia liikuntamuotoja ja löytää itselleen sopivan liikuntamuodon tai -harrastuksen, jonka kuntoutuja voi tarvittaessa siirtää omaan arkeensa. Omat harjoitukset ohjeistetaan ensimmäisellä kuntoutusjaksolla, ja testitulokset käydään lävitse jakson alussa ja viimeisellä kuntoutusjaksolla. Kuntoutuja oppii siten tekemään muutoksia liikuntatottumuksiin ja elintapoihin. Lisäksi kuntoutuja oppii tunnistamaan oman kehon muutoksia ja löytää oikeat rentoutumis- ja palautumiskeinot. Ryhmäkeskusteluissa tai -työskentelyissä jaetaan kokemuksia ja haetaan uusia ideoita kuntoutujan oman hyvinvoinnin lisäämiseksi.
10 Psykososiaalinen ohjaus ja neuvonta Psykososiaalisessa osuudessa käsitellään elämänhallintaan ja työ- ja toimintakykyyn liittyviä voimavaratekijöitä. Eri ammateissa psykososiaaliset kuormitustekijät poikkeavat toisistaan, ja tämä huomioidaan ryhmäkeskustelujen tai ryhmätyöskentelyjen teemoissa. Ryhmäkeskusteluissa tai -työskentelyissä selvitellään yksilön voimavaroja kuormittavia tekijöitä, kuten väsymys- ja uupumusoireita sekä stressioireita. Psykososiaalisessa osuudessa käsitellään myös työhön liittyvän ammatillisen osion teemoja. Tässä yhteydessä tarkastellaan myös henkistä hyvinvointia, ihmissuhteita, työstä palautumista ja stressinhallintaa sekä ajankäyttöä ja työn ja vapaa-ajan välistä tasapainoa. Stressinhallintakeinoina opetellaan kuntoutusprosessin aikana ohjatun rentoutumismenetelmän sovellusta. Ryhmäkeskusteluissa tai -työskentelyissä hyödynnetään muun muassa ryhmädynamiikkaa ja itsereflektointia. Ryhmäkeskusteluissa tai -työskentelyssä vertaistuki on keskeisessä asemassa. Ammatillisesti syvennetty osuus/ työhön ja työympäristöön liittyvät tekijät Työhön ja työympäristöön liittyvässä ammatillisesti syvennetyssä osuudessa käsitellään työhön, työympäristöön(-oloihin) ja työnhallintaan liittyviä teemoja/aihealueita. Ryhmäkeskusteluissa tai -työskentelyissä selvitellään työn sisältöä, työympäristöä, työmenetelmiä ja työyhteisön toimivuutta muutoksessa. Lisäksi käsitellään ammatillisen osaamisen kehittämiseen liittyviä aiheita, kuten työssäoppiminen. Lisäksi ryhmäkeskusteluissa tai -työskentelyissä jaetaan kokemuksia ja haetaan uusia ideoita työpaikkahyvinvoinnin lisäämiseksi. Ryhmäkeskustelujen pohjalta käynnistyvät kuntoutujan henkilökohtaiset ammatilliset muutos- ja kehittämistavoitteet. Kuntoutuja oppii arvioimaan ja kehittämään omaa tapaansa työskennellä ja jäsentämään niihin vaikuttavia tekijöitä, joita voi jatkossa siirtää ja soveltaa työhön ja arkeen. Kuntoutujan työtapoja arvioidaan ja ohjataan ergonomiseen työskentelytapaan. Välineenä voi olla työpaikkakäynteihin perustuva videointi ja/tai muu työpaikan/työterveyshuollon käytössä oleva aineisto, kuten työterveyshuollon käyttämät mittarit ja mittausten tulokset ko. työpaikalta, jotka liittyvät työhyvinvointiin. ASLAK-kurssijaksoilla kuntoutujalla on mahdollisuus käsitellä teemoista nousseita henkilökohtaisia asioita yksilöohjauksen keskusteluissa. Välitehtävät Kurssilla käsiteltäviä teemoja/aihealueita työstetään jaksojen välille annettavien tehtävien avulla. Tehtävät tulee nivoa yhteen GAS-tavoiteasetannan kanssa siten, että tehtävät tukevat kuntoutujan omia tavoitteita. Kurssin välijaksoilla kuntoutuja tekee vähintään yhden välitehtävän, joka liittyy kiinteästi kurssijaksoilla käsiteltyihin teemoihin/aihealueisiin. Kuntoutuja voi näin soveltaa oppimaansa sekä arkeen että työhönsä. Välitehtävä(-t) puretaan ja käydään kuntoutujien kanssa läpi seuraavilla jaksoilla. Välitehtävät voivat olla kuntoutujan yksilölliseen terveyteen ja työ- ja toimintakykyyn liittyviä tehtäviä, kuten kunnon ja elintapojen muutokset tai työhön ja työympäristöön liittyvät tehtävät, jotka ovat nousseet esille kuntoutuksen aikana. Välitehtävät ovat kuntoutujan itseohjautuvuuden ja arkeen siirtämisen kannalta tarpeellisia. Välitehtävien avulla ylläpidetään ja tuetaan kuntoutujan muutostarpeiden toteutumista sekä harjoitellaan itsereflektointia.
11 Kuntoutuja voi tehdä välitehtäviä kuntoutuspäiväkirjan avulla tai vaihtoehtoisesti verkkokuntoutusympäristössä. Näin kuntoutuja voi seurata kuntoutumisensa toteutumista kurssijaksoilla. Tapaaminen työpaikalla lähiesimiehen ja työterveyshuollon kanssa Alkujakson jälkeen, kun kuntoutuja on työssä, kuntoutuja, lähiesimies ja työterveyshoitaja ja/tai työfysioterapeutti sopivat tarpeen mukaan yhteisen tapaamisen kuntoutujan työpaikalle. Tapaamisessa pohditaan ja etsitään sopivia ratkaisuja kuntoutuksessa esille nousseista työhön ja työympäristöön kohdistuvista muutostarpeista. Lisäksi varmistetaan kuntoutujan työhön ja työympäristöön liittyvän välitehtävän eteenpäin saattaminen. Näin työterveyshuolto, työpaikka ja työympäristö sitoutetaan ja nivotaan kuntoutusprosessiin näkyväksi. Kuntoutuja kirjaa omat tavoitteensa. Lähiesimies kirjaa palaverista myös muistion ja toimittaa siitä tiedon työterveyshuoltoon. Kuntoutuksen seuraavalla jaksolla kuntoutujan kirjattuja tavoitteita käydään lävitse yhdessä tai/ja ryhmässä moniammatillisen työryhmän jäsenistä valittu työparin kanssa. Keskimmäiset kurssijaksot Keskimmäisten kurssijaksojen kuntoutusohjelma etenee teema- ja aihealueittain. Ohjelmassa on myös erilaisia toiminnallisia ryhmäharjoitteita ja ryhmäliikuntaa. Ryhmäkeskusteluissa tai -työskentelyissä pohditaan yhdessä ryhmän kanssa teemojen /aihealueiden esille nostamia kehittämis- ja muutostarpeita, joihin kuntoutujat hakevat oman kuntoutusprosessin onnistumisen kannalta oikeita vastauksia ja ratkaisuja. Teemoja/aihealueita käsiteltäessä huomioidaan eri ammattiryhmille ominaisia kuormitustekijöitä. Mahdollista on myös pitää ammattiryhmittäin esimerkiksi pienryhmiä. Ryhmässä pyritään kannustamaan, tukemaan sekä motivoimaan kuntoutujaa pitämään huolta omasta terveydestään ja työkyvystään. Tarkoitus on saada kuntoutuja sisäistämään oman aktiivisuuden merkitys työ- ja toimintakykynsä paranemiselle ja työssä selviytymiselle. Välitehtävien antoa ja purkua käsitellään ohjatusti yksilöllisesti ja/tai ryhmässä jokaisella kurssijaksolla. Kuntoutuja tapaa vähintään kerran keskimmäisten kurssijaksojen aikana yksilöllisesti yhden moniammatillisen työryhmän jäsenen. Keskusteluissa käydään lävitse kuntoutujan yksilölliseen hyvinvointiin ja työhön liittyviä tavoitteita sekä tarvittaessa tarkennetaan kuntoutustavoitteita. Tavoitteet kirjataan GAS-lomakkeelle. Kuntoutujan tavoitteiden saavuttamista voidaan pohtia ryhmäkeskusteluissa. Varsinaisesti arviointi tehdään kuitenkin yksilökeskusteluissa. Jokaisen keskimmäisen kurssijakson lopussa on vähintään yksi ryhmätapaaminen työparin kanssa. Ryhmätapaamisessa jaetaan jaksolla saadut kokemukset ja pohditaan seuraavan kuntoutusjakson toteutusta. 6.5 Yhteistyöpäivä Yhteistyöpäivään osallistuvat kuntoutuksessa olevan kuntoutujan työ- ja toimintakyvyn sekä työolosuhteiden kannalta olennaiset tahot, kuten työpaikan edustajat (lähiesimies, työsuojelu), työterveyshuolto ja tarpeen mukaan Kelan edustaja. Erityisesti kuntoutujan lähiesimiehen läsnäolo on tärkeä. Kuntoutujat valmistelevat moniammatillisen työryhmän ohjauksessa yhteispäivän sisällön ja aiheet etukäteen. Yhteistyöpäivän aiheet liittyvät erityisesti kuntoutujan työtilanteeseen ja työs-
12 sä selviytymistä tukeviin asioihin. Päivän ohjelma lähetetään kirjallisesti ennakkoon kuntoutujalle sekä työnantajan ja työterveyshuollon edustajalle. Yhteistyöpäivän aikana käsitellyt asiat kuntoutuja kirjaa ylös kuntoutustavoitteisiinsa. Kuntoutujan työhön ja työympäristöön liittyviä kuntoutustavoitteita voidaan jatkossa hyödyntää yksilöllisissä keskusteluissa ja/tai ryhmäkeskusteluissa. Yhteistyöpäivän vetäjinä toimii moniammatillisen työryhmän työpari sekä tarvittaessa erityistyöntekijä. Moniammatillisen työryhmän jäsen laatii yhteistyöpäivästä muistion, johon kirjataan kokouksessa sovitut yhteiset asiat. Muistio jaetaan osallistujille. Työnantaja vastaa työpaikan/työterveyshuollon edustajien matka- ym. kustannuksista. 6.6 Palveluntuottajan työpaikkakäynti Palveluntuottajan mahdollisella työpaikkakäynnillä lähiesimies, tarvittaessa työterveyshuollon edustaja, palveluntuottajan edustaja ja kuntoutuja käyvät keskustelua kuntoutujan kuntoutuksen aikana esille nousseista työhön ja työympäristöön liittyvistä kehittämis- ja/tai muutostarpeista. Samalla perehdytään kuntoutujan työympäristöön. Työpaikkakäynnin tarkoituksena on tukea kuntoutujan kuntoutumisprosessia työpaikalla ja kehittää työkäytäntöjä myös koko työyhteisöön. Tavoitteena on jatkaa jo alkanutta vuoropuhelua kuntoutujan ja lähiesimiehen välillä kuntoutujan työhön liittyvien asioiden parantamiseksi ja tukemiseksi. Työpaikka ja työympäristö nivotaan näin kuntoutusprosessiin näkyväksi. Moniammatillisen työryhmän jäsen laatii työpaikkakäynnistä muistion, johon kirjataan sovitut yhteiset asiat. Muistio jaetaan osallistujille. 6.7 Loppujakso Kurssin viimeisellä jaksolla (loppujaksolla) kuntoutujalle toistetaan seuraavat yksilölliset haastattelut ja tutkimukset: fysioterapeutin haastattelu ja tekemä fyysisen toimintakyvyn tutkimus kolmen ensimmäisen päivän aikana lääkärinhaastattelu loppujakson aikana kuntoutujan yksilöllisen tarpeen perusteella moniammatillisen työryhmän jäsenien tai erityistyöntekijöiden haastattelut. Vähintään yksi moniammatillisen työryhmän jäsenistä käy loppukeskustelun kuntoutujan kanssa. Loppukeskustelussa kuntoutuja ja moniammatillisen työryhmän jäsen arvioivat asetettujen tavoitteiden toteutumisen (GAS-lomake) ja sopivat jatkotoimenpiteistä, kuten jatkoseurannasta työpaikalla ja työterveyshuollossa tai terveydenhuollossa, sekä käyvät läpi kuntoutusselosteeseen kirjattavat asiat. Tämä on välttämätöntä, koska se luo kehyksen kuntoutuksen jalkautumiselle työhön ja arkeen. Ennen loppukeskustelua moniammatillisen työryhmän jäsen ottaa yhteyttä kuntoutujan lähiesimieheen kuntoutujan suostumuksella. Kuntoutuja voi olla mukana yhteydenoton aikana. Yhteydenoton aiheena ovat lähiesimiehen näkemykset kuntoutusprosessin sujumisesta ja yhteisen vuoropuhelun rakentumisesta kuntoutujan työhön liittyvistä asioista.
13 Loppujaksolla työpari ja kuntoutujat pitävät yhteisen loppukeskustelun, jossa arvioidaan kuntoutuksen tavoitteiden toteutumista. Loppujakson kuntoutusohjelma sisältää erilaisia teemoihin tukeutuvia keskusteluryhmiä tai - työskentelyä, joita on käyty yhdessä kuntoutujien kanssa kuntoutusjaksojen aikana lävitse. Ryhmäkeskusteluissa tai -työskentelyissä kootaan yhteen erityisesti työhän liittyviä kehittämisja muutosehdotuksia. Lisäksi kuntoutusohjelmassa on ohjattuja ryhmäpainotteisia liikuntaryhmiä. 7 Arviointi ja mittaaminen Mittaus- ja arviointimenetelmien avulla tuetaan kuntoutujan kuntoutusprosessia ja seurataan kuntoutuksen vaikuttavuutta. Työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät arvioivat oman osuutensa kuntoutuksen tuloksellisuutta. Mittaajalla on oltava hyvä kokemus ja saatavilla oleva koulutus kyseisen mittaus- tai arviointimenetelmän käyttöön ja tulkintaan ja testaamisessa on noudatettava, mitä ao. testin suoritusohjeissa sanotaan. Moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät arvioivat alkujaksolla ja loppujaksolla kuntoutuksen tuloksellisuutta käyttämällä kliinisiä arviointeja ja arviointimenetelmiä. Arvioinnissa käytettävät mittarit ovat yleisesti käytössä olevia, luotettavia ja valideja. Mittarit kuvaavat fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen suorituskyvyn muutoksia sekä työssä selviytymisen muutoksia. 7.1 Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät GAS-menetelmä Kuntoutuksen tavoitteiden laadinnan ja arvioinnin apuvälineenä käytetään aina GASmenetelmää (GAS = Goal Attainment Scaling). Tavoitteet laaditaan kurssin alussa ja niitä tarkennetaan ja arvioidaan kuntoutuksen aikana. Asetettujen tavoitteiden toteutumista arvioidaan kurssin loppuvaiheessa. Keskimmäisillä jaksoilla voidaan asettaa uusia tavoitteita ja tehdä arviointi viimeisellä loppujaksolla. ASLAK-kurssilla tehdään aina kaikille kuntoutujille tavoitteen arviointi GAS-menetelmällä käyttäen GAS-tavoitteen asettaminen lomaketta Tavoitteen arviointi tehdään jokaisella kurssijaksolla. Mittaukset ja testit Suorituskykytestit ja arvioinnit tulee tehdä terveys- ja turvallisuus- sekä tarkoituksenmukaisuus- ja asiakaslähtöisyysnäkökohdat huomioon ottaen. Lääkäri tai työryhmän jäsen arvioi, mitkä testit ovat tarpeen ja mitkä eivät sovi kuntoutujalle. Mittaajalla on oltava hyvä kokemus ja saatavilla oleva koulutus kyseisen mittaus- tai arviointimenetelmän käyttöön ja tulkintaan. Testaamisessa on noudatettava, mitä kyseisen testin suoritusohjeissa sanotaan. Kuntoutuksessa tehdään aina seuraavat mittaukset ja testit sekä kyselyt alkujakson aikana ja loppujakson aikana. Jos alkujakso kestää kolme vuorokautta, fysioterapeutin fyysisen toimintakyvyn testit ja mittaukset voidaan tehdä myös seuraavalla kurssijaksolla.
14 ASLAK-kurseilla palveluntuottaja tekee aina kaikille kuntoutujille seuraavat mittaukset/ arvioinnit: Fyysiset suorituskykytestit ja kuntokysely kävelytesti (2 km) tai polkupyöräergometritesti lihaskuntotestit ja liikkuvuustesti liikuntakysely *. Psyykkiset hyvinvointitestit/kyselyt* masennus ja ahdistuneisuustesti (esim. DEPS-seula, BDI-21kysely tai vastaava arviointimenetelmä) stressikysely (esim. Työterveyslaitoksen stressikysely, QPSNordic-kysely tai vastaava arviointimenetelmä) uni- ja/tai uupumuskysely (esim. Bergen Burnout Indicator (BBI-15) tai vastaava arviointimenetelmä). Elämänlaatumittarit* 15 D, RAND-36 tai WHOQOL-BREF tai vastaava ruotsinkielinen. Lomakkeet täytetään ennen kurssia tai alkujaksolla sekä loppujaksolla. Työkykyyn ja työhön liittyvä arviointimenetelmät* työkykykysely (esim. Työterveyslaitoksen työkykyindeksi (TKI) tai sitä vastaava arviointimenetelmä). työtä tai työolosuhteita kartoittava kysely. 7.2 Vapaaehtoiset mittaus - ja arviointimenetelmät Näiden lisäksi voidaan käyttää muita soveltuvia arviointimittareita, kyselyjä ja testejä. FB-analyysi (First beat -hyvinvointianalyysi). Terveydenhuollon lähettävän/hoitavan tahon kanssa on hyvä sopia menettelytavoista esim. käytettäessä arviointimenetelmiä, joiden tiheä toistaminen ei ole järkevää. Vuodesta 2010 alkaen suositeltavia ja arvioituja mittareita kootaan Toimia-mittaripankkiin (www.toimia.fi). * Osan kyselylomakkeista palveluntuottaja lähettää ensisijaisesti ennakkoon kotiin kuntoutujille täytettäväksi kutsukirjeen ja ennakkokyselylomakkeen yhteydessä.