Rakenteet muuttuvat mihin suuntaan?

Minna Kaarakainen, Vuokko Niiranen & Juha Kinnunen (toim.) Rakenteet muuttuvat mihin suuntaan? Paras-ARTTU-ohjelman tutkimuksia nro 6 Acta nro 219

Minna Kaarakainen, Vuokko Niiranen & Juha Kinnunen (toim.) Rakenteet muuttuvat mihin suuntaan? Sosiaali- ja terveyspalvelut Paras-hankkeessa Lähtötilanteen kartoitus Paras-ARTTU-ohjelman tutkimuksia nro 6 ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO SUOMEN KUNTALIITTO HELSINKI 2010

TOIMITTAJAT Minna Kaarakainen Vuokko Niiranen Juha Kinnunen ISBN 978-952-213-651-0 (pdf) ISBN 978-952-213-650-3 (nidottu) ISSN 1237-8569 Suomen Kuntaliitto Helsinki 2010 Painopaikka: Kuntatalon paino, Helsinki Myynti: Suomen Kuntaliiton julkaisumyynti www.kunnat.net/kirjakauppa Faksi (09) 771 2331 Tilausnumero 509319 Suomen Kuntaliitto Toinen linja 14 PL 200 00101 Helsinki Puh. (09) 7711 Faksi (09) 771 2291 www.kunnat.net

3 Esipuhe Suomalainen sosiaali- ja terveydenhuolto on merkittävien haasteiden edessä. Julkisen talouden kantokykyyn, väestörakenteen muutokseen ja henkilöstön saatavuuteen liittyvien kysymysten hallitseminen edellyttää vallitsevan sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän uudistamista. Sosiaali- ja terveydenhuollon osuus kuntien menoista on yli puolet, joten sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamista ei voi irrottaa koko kunta- ja palvelurakenteen uudistamisesta. Sosiaali- ja terveyspalvelut Paras-hankkeessa (SOTEPA) tutkimuksessa on tarkasteltu palvelurakennetta ja käyttöä vanhuspalvelujen, lapsiperheiden palvelujen ja perusterveydenhuollon lääkäripalvelujen osalta. Edellä mainittujen tarkastelukohteiden valinta on perusteltua, koska kyseisissä toiminnoissa korostuu sekä uudistamisen mahdollisuudet että välttämättömyys. Palvelurakenteen ja toimintakäytäntöjen uudistamisessa keskeistä on lisätä palvelujen tuottavuutta ja vaikuttavuutta sekä vähentää palvelujen tarvetta ja kysyntää. Tämä on toteutettavissa mm. siirtämällä palvelujen painopistettä varhaisen tuen ja hoidon tarpeeseen raskaamman ja vaikeasti toteuttavan palvelutarpeen vähentämiseksi sekä monialaisella eri hallinto- ja toimialarajat ylittävillä hoito- ja palvelukokonaisuuksilla. Kunta- ja palvelurakenneuudistuksessa keskeistä on se, että rakenneuudistus generoi edellä mainittuja toiminnallisia uudistuksia. Kunta- ja palvelurakenneuudistuksen tavoite laajemmista sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen väestöpohjista edesauttaa ko. toiminnallisia tavoitteita. SOTEPA-tutkimuksen perusteella voidaan todeta lasten ja perheiden palvelutarpeiden monimuotoistuneen. Palvelujen tarpeeseen on vastattu lisäämällä moniammatillista yhteistyötä. Tutkimuksen perusteella voidaan myös todeta, että vanhuspalvelut on järjestetty tarkastelukunnissa varsin eri tavoin, mutta yhteistä on laitoshoidon osuuden vähentyminen. Tutkimuskunnissa on sekä muodostettu uusia asiakaslähtöisiä ja perinteiset organisaatiorajat ylittäviä palvelumuotoja että muodostettu rakenteita, joissa sosiaalihuolto ja terveydenhuolto hajautuvat eri rakenteisiin vaikeuttaen toiminnallista yhteistyötä. Tutkimuksessa korostuu palvelujärjestelmän haasteiden näkyväksi tekeminen, sillä haasteisiin vastaaminen edellyttää selkeää näkemystä ratkaistavista kysymyksistä. Uudelleen organisoituminen ja rakenteelliset ratkaisut eivät yksin riitä, vaan eheän ja toiminnalliseen yhteistyöhön ohjaavan rakenteen lisäksi uudenlaista osaamista, asiakaslähtöisyyttä ja palvelujen oikea-aikaisuutta. Tutkimuksen toteutuksesta on vastannut Itä-Suomen yliopiston sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos. Tutkimus on saanut rahoituksensa Paras-arviointitutkimusohjelmasta (ARTTU). Lämmin kiitos tutkimuksen tekijöille, professori Vuokko Niiraselle, professori Juha Kinnuselle, tutkijatohtori Minna Kaarakaiselle sekä muille tämän tutkimusraportin kirjoittamiseen osallistuneille henkilöille. Suomen Kuntaliitto Jussi Merikallio johtaja, sosiaali- ja terveysasiat RAKENTEET MUUTTUVAT MIHIN SUUNTAAN?

4 Sisällysluettelo Esipuhe 3 Tiivistelmä 9 Resumé 12 Summary 15 Pentti Meklin & Marianne Pekola-Sjöblom 1 Johdanto 18 1.1 Paras-Arttu-arviointitutkimusohjelma monitieteisenä tutkimushankkeena tavoitteet ja toteutus 18 1.2 Paras-arviointitutkimusohjelma Paras-uudistuksen arvioijana 19 1.3 ARTTU-tutkimusohjelman tutkimusvaiheet ja raportit 24 Vuokko Niiranen ja Juha Kinnunen 2 Sosiaali- ja terveyspalvelut hyvinvoinnin kentässä 25 2.1 Sosiaali- ja terveyspalvelut Paras-uudistuksessa 25 2.2 SOTEPA-arviointitutkimuksen teoreettinen tarkastelukehys 26 2.3 Sosiaali- ja terveyspalvelujen lähtökohdat ovat monialaisia 28 2.4 Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistusten jatkumo 30 2.5 Peruspalvelut kuntakokonaisuudessa 34 Vuokko Niiranen, Minna Kaarakainen ja Juha Kinnunen 3 Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut Paras-ARTTU-tutkimuksessa 38 3.1 SOTEPA-tutkimuksen lähtökohdat ja tutkimuksen toteuttaminen 38 3.2 Arviointitutkimuksen kehys ja tutkimusasetelma 39 3.3 ARTTU-ohjelmassa olevien kuntien luokittelu 40 3.4 Tutkimusraportin käsitteet 42 Markku Hänninen, Minna Kaarakainen ja Vuokko Niiranen 4 Sosiaali- ja perusterveydenhuollon perustason hallinto- ja organisaatiorakennekuvaus 48 4.1 Sosiaali- ja terveyspalvelut 48 4.2 Sosiaali- ja terveyspalvelujen organisaatiorakenne ja sen muuttuminen _ 52 4.3 Sosiaali- ja terveystoimen nettokustannukset kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon yleistilanteen kuvaajina 63 4.4 Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannusten kehityssuunta 2006 2008 63 Minna Kaarakainen ja Vuokko Niiranen 5 Vanhusten palvelut 69 5.1 Palvelukentän yleistilanne ja haasteet tilastojen ja sisällöllisten uudistusten näkökulmasta 69 5.2 Vanhusten palveluprofiili 2006 70 5.3 Kuntien suhde toisiin kuntiin eri palvelujen tarkastelussa 77 ACTA

5.4 Vanhusten vanhainkotihoidon kustannukset 81 5.5 Vanhusten palvelut kuntien toiminta- ja arviointikertomuksissa (Eija Tolonen ja Vuokko Niiranen) 84 5.6 Vanhuspalvelut Paras-Sotekyselyn näkökulmasta tarkasteltuna 89 Vuokko Niiranen ja Minna Kaarakainen 6 Lapsiperheiden palvelut 98 6.1 Lapsiperheiden palvelujen kokonaisuus eheys ja diversiteetti eli palvelukentän yleistilanne 98 6.2 Lapsiperheiden palveluiden kuvaus ja perusprofiili 100 6.2.1 Päivähoidon palvelut ja niiden organisaatiot 100 6.2.2 Lastenneuvoloiden käynnit ja niiden kehityssuunta 101 6.2.3 Lastensuojelun palvelut 104 6.3 Lapsiperheiden palvelut Paras-Sotekyselyn tulosten näkökulmasta 109 6.4 Lastensuojelun sosiaalityön palveluiden saatavuuden ja laadun muuttuminen 112 6.5 Oppilashuolto lapsiperheiden palveluiden rajanylittäjänä Parashankkeessa (Anna-Maija Pyykönen) 117 6.6 Uudet palveluorganisaatiot lasten ja perheiden palveluissa sosiaalisten innovaatioiden mahdollisuudet (Sanna Hänninen) 120 Minna Kaarakainen 7 Perusterveydenhuollon lääkärin vastaanottopalvelut 122 7.1 Perusterveydenhuollon kokonaisuus ja palvelukentän yleistilanne 122 7.2 Perusterveydenhuollon avohoitokäynnin hinta vuonna 2006 125 7.3 Perusterveydenhuollon lääkäripalveluiden perusprofiili 126 7.4 Lääkärissäkäyntien määrän muutos perusterveydenhuollossa vuosina 2006 ja 2008 128 7.5 Yksityislääkärissä käynnit ja muutossuunta 2006 2008 130 7.6 Perusterveydenhuollon lääkäripalvelut Paras-Sotekyselyn tulosten näkökulmasta 131 Vuokko Niiranen, Minna Kaarakainen ja Juha Kinnunen 8 Tiivistelmä ensimmäisen tutkimusvaiheen tuloksista ARTTUkuntien sosiaali- ja terveyspalveluissa 133 8.1 SOTEPA-hankkeen lähtökohdat ja tutkimusasetelma 133 8.2 Sosiaali- ja terveydenhuollon hallinnollinen perusrakenne elää koko ajan 134 8.3 Vanhusten palveluihin kohdistuu suuria muutospaineita 135 8.4 Lapsiperheiden palvelut monimuotoistuvat 136 8.5 Perusterveydenhuollon lääkärin vastaanottopalvelut 137 8.6 Sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämisen suunta 138 Vuokko Niiranen, Juha Kinnunen ja Minna Kaarakainen 9 Tutkimushaasteet ja seuraavan arviointivaiheen painotukset 143 Lähteet 146 Kuntakohtaiset liitekuviot ja -taulukot 153 5 RAKENTEET MUUTTUVAT MIHIN SUUNTAAN?

6 Kuvioluettelo Kuvio 1. Karttakuva tutkimuskunnista. 22 Kuvio 2. Paras-arviointitutkimusohjelman tutkimuskehikko. 23 Kuvio 3. Sosiaali- ja terveyspalvelut toimintapolitiikkana ja toimintana eri tasojen vuorovaikutus. (Niiranen ym. 2010, 27.) 28 Kuvio 4. Kunnallisten peruspalvelujen asema osana kunnan perustehtävää ja kunnan elinvoimaisuutta. (Lähde: Kananoja ym. 2008, 145.) 35 Kuvio 5. Sosiaali- ja terveystoimen käyttökustannuksia tehtävittäin; kustannuskehityksen tarkastelu vuosina 1997 2008. (Lähde: www. kunnat.net.) 36 Kuvio 6. SOTEPA-tutkimusasetelma sosiaali- ja terveyspalveluiden tutkimuksessa. 40 Kuvio 7. Hallintorakenteen tyyppi 1. Äänekoski, jossa kunta tuotti itse sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut. 53 Kuvio 8. Hallintorakenteen tyyppi 2. Siilinjärvi, jossa kunta tuotti itse sosiaalihuollon ja kuntayhtymä tuotti perusterveydenhuollon palvelut. 54 Kuvio 9. Hallintorakenteen tyyppi 3, Mänttä ja Vilppula, jossa kunta tuotti yhteistyössä työssä toisen kunnan kanssa sosiaalihuollon ja sairaanhoitopiirin yksikkö perusterveydenhuollon palvelut. 55 Kuvio 10. Hallintorakenteen tyyppi 4, Hirvensalmi, jossa kunta tuotti itse sosiaalihuollon ja perusterveydenhuollon palvelut ostosopimuksella toiselta kunnalta. 56 Kuvio 11. Hallintorakenteen tyyppi 5, Vimpeli, jossa sosiaali- ja perusterveydenhuollon palvelut tuotettiin isäntäkuntamallilla. 57 Kuvio 12. Hallintorakenteen tyyppi 6, Kajaani, jossa sosiaali- ja perusterveydenhuollon palvelut tuottaa maakunta-kuntayhtymä. 59 Kuvio 13. Hallintorakenteen tyyppi 7, Hollola, jossa sosiaali- ja perusterveydenhuollon palvelut tuottaa itsenäinen liikelaitos kunnan kirjapidossa. 60 Kuvio 14. Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannusten % muutos 2006 & 2008: ARTTU-kuntaryhmien vertailu. (SotkaNet 2009.) 64 Kuvio 15. Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannusten % muutos 2006 & 2008: ARTTU-kuntakokoluokkien vertailu. (SotkaNet 2009.) 65 Kuvio 16. Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannukset asukasta kohden 2006 & 2008: ARTTU-kuntaryhmien vertailu. (SotkaNet 2009.) 66 Kuvio 17. Sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaiskustannukset asukasta kohden 2006 & 2008: ARTTU-kuntakokoluokkien vertailu. (SotkaNet 2009.) 66 Kuvio 18. Vanhusten palveluprofiili eri ARTTU-kuntatyypeissä 2006. (SotkaNet 2009) _ 75 Kuvio 19. Vanhusten palveluprofiili ARTTU-tutkimuskuntien kuntakokoluokissa 2006. (SotkaNet 2009.) 76 Kuvio 20. Kotona asuvien yli 75-vuotiaiden osuus suhteessa kaikkiin yli 75 vuotta täyttäneisiin ARTTU-tutkimuskunnissa. (SotkaNet 2009.) 78 Kuvio 21. Omaishoidon piirissä olevien yli 75-vuotiaiden osuus suhteessa kaikkiin yli 75 vuotta täyttäneisiin ARTTU-tutkimuskunnissa. (SotkaNet 2009.) 79 Kuvio 22. Pitkäaikaisessa laitoshoidossa yli 75-vuotiaiden osuus suhteessa kaikkiin yli 75 vuotta täyttäneisiin ARTTU-tutkimuskunnissa. (SotkaNet 2009.) 80 Kuvio 23. Kotihoidon ja laitoshoidon välinen painopiste ARTTU-tutkimuskunnissa. (SotkaNet 2009.) 81 Kuvio 24. Vanhusten vanhainkodin laitoshoitopäivän hinta 2006: ARTTU-tutkimuskuntien kuntaryhmittäinen vertailu. (Tilastokeskus 2010.) 82 Kuvio 25. Vanhusten vanhainkotihoidon (laitoshoidon) hoitopäivän hinta 2006: kuntakokoluokkien vertailu ARTTU-tutkimuskunnissa. (Tilastokeskus 2010.) 82 Kuvio 26. Vanhusten vanhainkotihoidon laitoshoidon hoitojaksonhinta 2006: ARTTUtutkimuskuntien kuntaryhmittäinen vertailu. (Tilastokeskus 2010.) 83 Kuvio 27. Vanhusten vanhainkotihoidon laitoshoidon hoitojakson hinta 2006: kuntakokoluokkien vertailu ARTTU-kunnissa. (Tilastokeskus 2010.) 84 Kuvio 28. Vanhuspalveluja ohjaavien dokumenttien tasot. 85 ACTA

Kuvio 29. Kotisairaanhoidon ja kotipalvelun sijoittuminen eri hallinnollisten yksiköiden alaisuuteen ARTTU-kunnissa vuonna 2009. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.) 90 Kuvio 30. Lähin palvelupiste ARTTU-kuntien vanhusten kotihoidossa 2009. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.) 91 Kuvio 31. Lähin palvelupiste ARTTU-kuntien vanhusten tehostetutussa palveluasumisessa 2009. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.) 91 Kuvio 32. Lähin palvelupiste vanhusten laitoshoidossa ARTTU-kunnissa vuonna 2009. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.) 92 Kuvio 33. Palveluiden saatavuuden muutos viimeisen vuoden aikana ikäihmisten kotihoidossa 2009. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.) 93 Kuvio 34. Palveluiden saatavuuden odotettavissa oleva muutos vanhusten kotihoidossa 2009. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.) 93 Kuvio 35. Palveluiden saatavuuden muutos kotihoidossa viimeisen vuoden aikana ja odotettavissa oleva muutos 2009 ARTTU-tutkimuskunnissa. (Lähde: Paras- Sotekysely 2009.) 94 Kuvio 36. Palveluiden laadun muutos viimeisen vuoden aikana vanhusten kotihoidossa 2009. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.) 94 Kuvio 37. Palveluiden laadun odotettavissa oleva muutos vanhusten kotihoidossa 2009. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.) 95 Kuvio 38. Palveluiden laadun muutos vanhusten kotihoidossa viimeisen vuoden aikana ja odotettavissa oleva muutos 2009. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.) 96 Kuvio 39. ARTTU-tutkimuskuntien 0 7-vuotiaiden lasten lukumäärä suhteessa saman ikäryhmän neuvolassakäyntien lukumäärään 2006. (SotkaNet 2009.) 102 Kuvio 40. Lastenneuvoloiden kaikki käynnit suhteessa 0 7-vuotiaiden määrään 2006 ja 2008 ARTTU-tutkimuskuntien eri kuntaryhmissä. (SotkaNet 2009.) 103 Kuvio 41. Lastenneuvoloiden kaikki käynnit avohoidon suhteessa 0 7-vuotiaiden määrään 2006 ja 2008 ARTTU-tutkimuskuntien eri kuntakokoluokissa. (SotkaNet 2009.) 104 Kuvio 42. Lapsiperheiden %-osuus kaikista perheistä ja niiden suhde lapsiperheiden pienituloisuusasteeseen Arttu-tutkimuskunnissa vuonna 2006. (SotkaNet 2009.) 106 Kuvio 43. Lapsiperheiden %-osuus kaikista perheistä ja niiden suhde lasten suojelun avohuollon tukitoimien piirissä oleviin ARTTU-tutkimuskunnissa vuonna 2006. (SotkaNet 2009.) 107 Kuvio 44. Lapsiperheiden %-osuus kaikista perheistä ja niiden osuus suhteessa kodin ulkopuolelle sijoitettuihin 0 17-vuotiaisiin ARTTU-tutkimuskunnissa vuonna 2006. (SotkaNet 2009.) 108 Kuvio 45. Lastensuojelun sosiaalityön lähin palvelupiste 2009 ARTTU-tutkimuskunnissa kuntaryhmittäin. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.) 110 Kuvio 46. Kasvatus- ja perheneuvolan lähin palvelupiste 2009 ARTTU-tutkimuskunnissa kuntaryhmittäin eriteltynä. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.) 110 Kuvio 47. Äitiysneuvolan lähin palvelupiste ARTTU-tutkimuskunnissa vuonna 2009 kuntaryhmittäin eriteltynä. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.) 111 Kuvio 48. Lastenneuvolan lähin palvelupiste ARTTU-tutkimuskunnissa vuonna 2009 kuntaryhmittäin eriteltynä. (Lähde Paras-Sotekysely 2009.) 111 Kuvio 49. Koulupsykologin lähin palvelupiste ARTTU-tutkimuskunnissa vuonna 2009 kuntaryhmittäin eriteltynä. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.) 112 Kuvio 50. Palveluiden saatavuuden muutos viimeisen vuoden aikana ARTTU-tutkimuskuntien lastensuojelun sosiaalityössä vuonna 2009 kuntaryhmittäin eriteltynä. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.) 113 Kuvio 51. Palveluiden saatavuuden odotettavissa oleva muutos lastensuojelun sosiaalityössä ARTTU-tutkimuskunnissa vuonna 2009 kuntaryhmittäin eriteltynä. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.) 114 7 RAKENTEET MUUTTUVAT MIHIN SUUNTAAN?

8 Kuvio 52. Palveluiden saatavuuden muutos lastensuojelun sosiaalityössä viimeisen vuoden aikana ja odotettavissa oleva muutos ARTTU-tutkimuskunnissa vuonna 2009 kuntaryhmittäin eriteltynä. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.) _ 114 Kuvio 53. Palveluiden laadun muutos viimeisen vuoden aikana ARTTU-tutkimuskuntien lastensuojelun sosiaalityössä kuntaryhmittäin tarkasteltuna 2009. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.) 115 Kuvio 54. Palveluiden laadun odotettavissa oleva muutos lastensuojelun sosiaalityössä vuonna 2009 ARTTU-tutkimuskunnissa kuntaryhmittäin tarkasteltuna. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.) 115 Kuvio 55. Palveluiden laadun muutos lastensuojelun sosiaalityössä viimeisen vuoden aikana ja odotettavissa oleva muutos ARTTU-tutkimuskunnissa kuntaryhmittäin tarkasteltuna. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.) 116 Kuvio 56. Sairastavuusindeksin ja huoltosuhteen suhde ARTTU-tutkimuskunnissa 2006. (SotkaNet 2009.) 124 Kuvio 57. Perusterveydenhuollon avohoidon hinta 2006: ARTTU-kuntien kuntaryhmien vertailu. (Tilastokeskus 2009.) 125 Kuvio 58. Perusterveydenhuollon avohoidon hinta 2006: kuntakokoluokkien vertailu ARTTU-kunnissa. (Tilastokeskus 2009.) 126 Kuvio 59. Perusterveydenhuollon lääkärin potilaat ikäryhmittäin / 1000 asukasta kohden vuonna 2006, ARTTU-kuntaryhmien vertailu. 127 Kuvio 60. Perusterveydenhuollon lääkärin potilaat ikäryhmittäin/1000 asukasta kohden 2006, kuntakokoluokkien vertailu ARTTU-kunnissa. (SotkaNet 2009.) 127 Kuvio 61. Perusterveydenhuollon avohuollon kaikki lääkärissä käynnit / 1000 asukasta vuonna 2006 ja 2008, ARTTU-kuntaryhmien vertailu. (SotkaNet 2009.) 128 Kuvio 62. Perusterveydenhuollon avohuollon kaikki lääkärissä käynnit / 1000 asukasta vuonna 2006 ja 2008, kuntakokoluokkien vertailu. (SotkaNet 2009.) 129 Kuvio 63. Yksityislääkärissä käynnit asukasta kohden vuosina 2006 ja 2008 ARTTU-kuntaryhmissä keskimäärin. (SotkaNet 2009.) 130 Kuvio 64. Yksityislääkärissä käynnit asukasta kohden vuosina 2006 ja 2008 ARTTUkuntakokoluokissa keskimäärin. (SotkaNet 2009.) 131 Kuvio 65. Lääkärin ja avosairaanhoitajan lähin palvelupiste ARTTU-kunnissa 2009, kuntaryhmittäinen tarkastelu. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.) 132 Kuvio 66. Tutkimustasot ARTTU-ohjelmassa sosiaali- ja terveyspalvelut-moduulissa _ 143 Taulukkoluettelo Taulukko 1. Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistamisen tavoitteet ja tavat 1970 2010-luvuilla. (Lähde: Niiranen 2010a.) 31 Taulukko 2. ARTTU-kuntien luokittelu kuntakoon mukaan. 41 Taulukko 3. Tiivistetyt indikaattorikuvaajat ARTTU-SOTEPA-moduulin eri ryhmissä. _ 47 Taulukko 4. Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä terveyskeskusten organisointitavat koko maassa vuonna 2007. (Lähde: www.kunnat.net.) 48 Taulukko 5. Sosiaali- ja terveydenhuollon hallinnollinen järjestämistapa kunnissa 2009 ja 2010. (Lähde: www.kunnat.net.) 49 Taulukko 6. Terveyskeskusten, sairaaloiden ja sosiaalitoimistojen lukumäärät ARTTU-kunnissa 2006. 50 Taulukko 7. ARTTU-kuntien palveluiden tyypilliset hallintorakenteet 2007 2008. 51 Taulukko 8. Tiivistetyt sosiaali- ja terveyspalveluiden hallinnolliset järjestämistavat 2009. 62 Taulukko 9. ARTTU-kunnat, joissa sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannukset per asukas 2008 yli 3 000 euroa ja muutos-% vuodesta 2006. (SotkaNet 2009) 65 Taulukko 10. Ikäihmisten palvelujen laatusuositus 2008. (STM 2008:3.) 70 Taulukko 11. Vanhustenhuollon eri toimintayksikköjen lukumäärät ARTTU-kunnissa 2006. 74 Taulukko 12. Kuntien päiväkotien, ryhmäperhepäiväkotien ja yksityisten päiväkotien toimintayksiköt 2006. 101 ACTA

9 Tiivistelmä Minna Kaarakainen, Vuokko Niiranen ja Juha Kinnunen (toim.) (2010): Rakenteet muuttuvat mihin suuntaan? Sosiaali- ja terveyspalvelut Paras-hankkeessa. Lähtötilanteen kartoitus. Paras-ARTTU-ohjelman tutkimuksia nro 6. Acta nro 219. Itä-Suomen yliopisto ja Suomen Kuntaliitto. Helsinki. Sosiaali- ja terveyspalvelut ovat kunta- ja palvelurakenneuudistuksessa erityisen kiinnostuksen ja uudistamisvaatimusten kohteena. Kunnan sosiaali- ja terveyspalvelut ovat osa julkishallinnon toimintaa, osa valtion antamien lakisääteisten vastuiden toteuttamista ja osa paikallisen demokratian toimintakenttää. Palveluihin kohdistuu samaan aikaan useita kehittämisohjelmia, lainsäädäntöuudistuksia ja ristikkäisiäkin ohjausmekanismeja. Tässä Sosiaali- ja terveyspalvelut Paras-hankkeessa (SOTEPA) -tutkimuksessa sosiaali- ja terveyspalveluja tarkastellaan sekä rakenteiden että palvelujen käytön osalta. Tutkimuksen kohteeksi on valittu kuntien vanhuspalvelut, lapsiperheiden palvelut sekä perusterveydenhuollon lääkäripalvelut. Näiden palvelujen osalta selvitettiin organisaatiorakenteita, palvelujen käyttöä sekä kokemuksia palveluiden saatavuudesta ja laadusta ARTTU-tutkimushankkeen kunnissa. Tutkimus kohdentui vuoteen 2006, Paras-hankkeen alkutilanteeseen sekä uudistuksen ensimmäisten vuosien aikaan 2007 2009. Lapsiperheiden hyvinvointia tukevat palvelut edellyttävät monialaisuutta ja perinteisten toimialarajojen ylittämistä. Palvelut kohdistuvat perheiden arkielämään, mahdollisimman varhaiseen tukeen ongelmatilanteissa, sekä yhä vaativampaan ammatilliseen erityisosaamiseen vaikeissa lastensuojelun tilanteissa. Vanhuksille suunnattuja palveluja tarkastellaan palveluprofiilin ja ikäihmisten palvelujen valtakunnallisten laatusuositusten avulla. Väestön ikääntymisen ja siitä johtuvan palvelutarpeen kasvun takia kunnat kohdistavat vanhuspalvelujen voimavarojaan uudelleen. Perusterveydenhuollon palveluista lääkäripalvelut ovat avainasemassa sekä kansanterveyden että kansalaisten tasa-arvoisuuden näkökulmasta. Paras-hankkeen alkuvaiheessa suurin osa tutkimuskunnista tuotti itse sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut. Vuonna 2009 kunta itsenäisenä palveluiden järjestäjänä oli edelleen yleisin, mutta esimerkiksi isäntäkuntamalli yleistyi. Monitoimijaisuus lisääntyy ja muutosvauhti on nopeaa. Lasten ja perheiden palvelutarpeet monimuotoistuvat. Lastensuojelun avohuollon piirissä olevien alle 18-vuotiaiden lasten osuus ja kodin ulkopuolelle sijoitettujen lasten osuus oli pääsääntöisesti korkein suurimmissa ARTTU-tutkimuskunnissa. Lastensuojelun korkeat tunnusluvut kuvaavat usein moniammatillista yhteistyötä ja sosiaalityön RAKENTEET MUUTTUVAT MIHIN SUUNTAAN?

10 lisääntynyttä ammattitaitoa sekä kykyä puuttua haavoittavissa oloissa elävien lasten ongelmiin. Toisaalta luvut voivat kertoa myös lapsiperheiden ongelmien kasvusta, avohuollon varhaisen tuen vajeista, alueen sosiaalisten ongelmien tai talouden ja työelämän epävarmuuden kasvusta. Lasten määrän väheneminen ei siten automaattisesti merkitse kustannusten vähenemistä. Kuntakohtaiset ikäihmisten palveluprofiilit osoittivat että tutkimuskunnat ovat järjestäneet vanhuspalvelujaan hyvin eri tavoin. Vuonna 2006 suurin osa vanhuksista asui kotona. He eivät käyttäneet kunnan vanhuspalveluita. Yli 75-vuotiaiden palvelujärjestelmää arvioitiin kokonaisuutena, kotihoidosta raskaaseen laitoshoitoon. Laitoshoidon ja omaishoidon osuudet vaihtelivat kuntien välillä suuresti. Vielä vuonna 2006 yli 75-vuotiaiden hoitopaikkana oli laitos selvästi useammin kuin mitä valtakunnalliset tavoitteet suosittavat. Laitoshoidon kustannukset vaihtelivat kuntien välillä melko paljon. Vanhuspalveluja koskevissa strategioissa korostettiin palvelujen eheyttä ja käyttäjälähtöisyyttä, mutta tutkimuskuntien tarkastuslautakuntien arviointikertomuksista saatu vanhuspalveluluiden kuva oli hiukan hajanainen. Kunnan todelliset mahdollisuudet vaikuttaa palveluiden käyttöön ja niiden kustannuksiin liittyvät hyvin usein palvelujen kohdentamiseen ja palvelutarpeen alkuvaiheeseen. Lapsiperheiden palveluissa kyse on varhaisesta tuesta ja palvelujen oikea-aikaisuudesta. Vanhuspalveluissa kustannuksiin vaikuttavat kotihoidon kattavuus ja sen kriteeeristö, laitoshoitorakenne ja ikäihmisten käytettävissä olevan palveluverkoston kokonaisuus. Perusterveydenhuollon lääkäripalvelut esimerkiksi kohdentuvat tutkimuskunnissa voittopuolisesti yhtäältä lapsiin ja toisaalta ikääntyneisiin. Sosiaali- ja terveyspalveluissa oli tehty selviä rakenteellisia ja toiminnallisia uudistuksia vuosien 2006 2009 aikana. Tutkimuskunnissa oli muodostettu uudenlaisia, asiakaslähtöisiä ja perinteiset organisaatiorajat ylittäviä palvelumuotoja. Toimintarakenteiden muutokset ovat Paras-hankkeen alkuvaiheessa ulospäin selvimmin näkyvä asia. Erityisesti sosiaalipalveluissa oli Paras-hankkeen alkuvaiheessa havaittavissa myös palvelujen pirstaloitumista ja pelkoa sosiaali- ja terveyspalveluiden aiemman yhteistyön hajoamisesta. Toisaalta, erityisesti lasten ja lapsiperheiden palveluissa muutosvaiheen mentyä ohi, saattaa uudelleenkehitetty palvelujen kokonaisuus olla asiakkaiden kannalta eheämpi ja toimivampikin kuin vuonna 2006. Terveyspalveluita järjestetään eri tavoin, jolloin peruskysymykseksi nousee se, kuka johtaa kunnan terveyspolitiikkaa. Pyrkimys suurempiin kunta- ja organisaatiokokonaisuuksiin saattaa tuoda mukanaan paitsi monipuolisempia palvelukokonaisuuksia, myös saavutettavuuden ongelmia. Harvaan asutuilla alueilla tämä voi merkitä palvelun käyttämisen tai asiakkaaksi pääsemisen vaikeuksia. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteita koskevissa ratkaisuissa on tärkeää osoittaa näkyvästi ongelmat, joita uudistuksella halutaan ratkaista. Ongelmaa on vaikea ratkaista, ellei tiedä mikä on ongelma. Sosiaali- ja terveyspalvelujen kannalta Parashanke on mahdollisuus ja välttämättömyys toiminnan uudistamiselle. Organisaatiorakenteiden uudistaminen ei yksin riitä eikä se tuo Paras-hankkeen edellyttämää kunta- ja palvelurakenteen eheyttä, kustannuskehityksen hallintaa tai kansanvallan lähtökohdista kehitettäviä palveluja. Jotta uudistuksen tavoitteet saavutetaan, on rakenteellisten uudistusten, henkilöstön osaamisen, päätöksenteon mekanismien ja ACTA

asiakkaiden vaikuttamismahdollisuuksien vastattava toisiaan. Uudistukset vaikuttavat palvelujen yhteiskunnallisen perustehtävän kannalta keskeisiin kysymyksiin, kuten palvelujen saavutettavuuteen, oikea-aikaisuuteen sekä niiden toiminnalliseen eheyteen. Nämä ovat keskeisiä tutkimuksen kohteita sosiaali- ja terveyspalvelujen osalta Paras- ARTTU-tutkimusohjelman aikana. Asiasanat: kunta, ohjausmekanismit, sosiaali- ja terveyspalvelut, hallintorakenne, vanhuspalvelut, lapsiperheiden palvelut, perusterveydenhuolto, neuvolapalvelut, oppilashuolto, sosiaaliset innovaatiot 11 RAKENTEET MUUTTUVAT MIHIN SUUNTAAN?

12 Resumé Minna Kaarakainen, Vuokko Niiranen och Juha Kinnunen (red.) (2010): Rakenteet muuttuvat mihin suuntaan? Sosiaali- ja terveyspalvelut Paras-hankkeessa. Lähtötilanteen kartoitus. [Strukturerna förändras på vilket sätt? Social- och hälsovårdstjänsterna i anslutning till strukturreformen. Kartläggning av utgångsläget.] Utvärderingsprogrammet ARTTU, undersökningar nr 6. Acta nr 219. Östra Finlands universitet och Finlands Kommunförbund. Helsingfors. Inom ramen för kommun- och servicestrukturreformen är social- och hälsovårdstjänsterna föremål för ett särskilt intresse och krav på reformer. De kommunala social- och hälsovårdstjänsterna utgör ett led i verksamheten inom den offentliga förvaltningen, i fullgörandet av de lagstadgade ansvarsförpliktelser staten beslutar om och i den lokala demokratin. Till tjänsterna anknyter samtidigt flera utvecklingsprogram, lagstiftningsreformer och styrmekanismer som kan vara sinsemellan motstridiga. I denna undersökning om social- och hälsovårdstjänsterna i anslutning till strukturreformen (SOTEPA) granskas tjänsterna såväl i fråga om strukturerna som beträffande hur tjänsterna används. Undersökningen fokuserar på kommunernas äldreservice, tjänsterna för barnfamiljer och läkartjänsterna inom primärvården. För dessa tjänsters vidkommande undersöktes organisationsstrukturerna, användningen av tjänsterna samt tillgången till tjänster och servicekvaliteten i de kommuner som omfattas av programmet för utvärdering av strukturreformen (ARTTU). Undersökningen inriktades på året 2006, dvs. utgångsläget inför strukturreformen, och på de första åren av reformprocessen, 2007 2009. Tjänster som främjar barnfamiljernas välbefinnande förutsätter ett tvärsektoriellt grepp där man överskrider de traditionella gränserna mellan olika verksamhetsområden. Tjänsterna inriktas på familjernas vardagsliv, på stöd i problemsituationer i ett så tidigt skede som möjligt samt på en allt mer krävande professionell specialkompetens i svåra barnskyddssituationer. Äldreservicen granskas utgående från serviceprofilen och de nationella kvalitetsrekommendationerna för äldreservice. Med anledning av att befolkningen åldras och servicebehovet ökar måste kommunerna omfördela sina resurser. Bland primärvårdstjänsterna är läkartjänsterna i nyckelposition både ur folkhälso- och jämlikhetsperspektiv. I inledningsfasen av strukturreformen producerade största delen av de undersökta kommunerna själv sina social-, hälso- och sjukvårdstjänster. År 2009 var kommunen som självständig serviceanordnare alltjämt det vanligaste konceptet, men exempelvis värdkommunsmodellen höll redan på att vinna terräng. Det blir allt vanligare med ACTA

lösningar som inbegriper flera aktörer, och förändringsprocessen framskrider snabbt. Servicebehoven hos barn och familjer blir allt mer varierande. Andelen barn under 18 år inom barnskyddets öppenvård och barn placerade utom hemmet var i regel högre i de största ARTTU-kommunerna. De höga nyckeltalen för barnskyddet beskriver ofta ett multiprofessionellt samarbete och en ökad kompetens inom det sociala arbetet samt beredskap att ingripa i problem hos barn som växer upp i skadliga levnadsförhållanden. Å andra sidan kan de höga talen också återspegla ökade problem hos barnfamiljer, brister i det tidiga stödet inom öppenvården samt tilltagande sociala problem i området i fråga eller en allt större osäkerhet vad gäller ekonomin och arbetslivet. Att antalet barn minskar innebär alltså inte automatiskt lägre kostnader. Av de kommunspecifika serviceprofilerna för äldre framgick att de undersökta kommunerna har organiserat sin äldreservice på väldigt olika sätt. År 2006 bodde största delen av de äldre i sitt eget hem. De anlitade inte kommunens äldreservice. Servicesystemet för personer över 75 år utvärderades som en helhet, från hemvård till tung institutionsvård. Det förekom stora skillnader kommunerna emellan i fråga om andelen institutionsvård och närståendevård. År 2006 var en institution dock alltjämt vårdplats för personer över 75 år betydligt oftare än vad de nationella målen förutsätter. Kostnaderna för institutionsvård varierade rätt mycket mellan olika kommuner. I strategierna för äldreservicen poängterades enhetliga och användarorienterade tjänster, men revisionsnämndernas utvärderingsberättelser gav en något splittrad bild av äldreservicen. Kommunens reella möjligheter att påverka användningen av tjänster och kostnaderna för dessa anknyter väldigt ofta till inriktningen på målgrupp och det inledande skedet av servicebehovet. När det gäller tjänster för barnfamiljer gäller det att ge stöd i ett tidigt skede och att tillhandahålla tjänster vid rätt tidpunkt. Inom äldreservicen påverkas kostnaderna av hur täckande hemvården är och vilka kriterier den bygger på, strukturen för institutionsvården och hela det servicenät som de äldre har tillgång till. Inom primärvården inriktas exempelvis läkartjänsterna i huvudsak på barn och på äldre. Social- och hälsovårdstjänsterna hade genomgått betydande strukturella och funktionella reformer under åren 2006 2009. I de undersökta kommunerna hade man byggt upp nya användarcentrerade serviceformer som överskrider de traditionella organisationsgränserna. I början av strukturreformen är ändringar i verksamhetsstrukturerna den mest påtagliga förnyelsen. I synnerhet beträffande socialservicen kunde man i ett tidigt skede av strukturreformen även iaktta att tjänster splittrades i mindre helheter samt en rädsla för att samarbetet inom social- och hälsovårdstjänsterna luckras upp. När omvandlingsfasen i framför allt tjänsterna för barn och barnfamiljer har fullföljts kan den nya servicehelheten å andra sidan vara rentav enhetligare och ändamålsenligare för klienterna jämfört med den situation som var rådande 2006. Eftersom hälsovårdstjänster anordnas på olika sätt, är den grundläggande frågan vem som leder kommunens hälsopolitik. Strävan efter större kommunala och organisatoriska helheter kan resultera i mångsidigare servicehelheter, men också i problem beträffande tillgängligheten. I glesbygden kan detta innebära problem när det gäller att anlita tjänster eller att bli accepterad som klient. 13 RAKENTEET MUUTTUVAT MIHIN SUUNTAAN?

14 I de lösningar som gäller servicestrukturerna inom vården och omsorgen är det viktigt att klart och tydligt påvisa de problem man önskar lösa genom en reform. Om man inte vet vad problemet är, kan man inte heller lösa det. För social- och hälsovårdstjänsterna innebär strukturreformen inte bara en möjlighet, utan rentav en nödvändighet med tanke på behovet att förnya verksamheten. Att reformera organisationsstrukturerna är inte en tillräcklig åtgärd, för det resulterar inte i en sådan enhetlig kommun- och servicestruktur som strukturreformen förutsätter, inte heller i en kontrollerad kostnadsutveckling eller tjänster som utvecklas med demokratin som utgångspunkt. För att reformmålen ska uppnås måste de strukturella förnyelserna, personalens kompetens, beslutsmekanismerna och klienternas möjligheter att påverka vara i samklang. Reformerna påverkar frågor som är centrala i förhållande till tjänsternas primära funktion i samhället, såsom att tjänsterna är tillgängliga, att de tillhandahålls vid rätt tidpunkt och att de är funktionellt enhetliga. För social- och hälsovårdstjänsternas vidkommande hör dessa frågor till de centrala forskningsobjekten inom ramen för utvärderingsprogrammet ARTTU. Ämnesord: kommun, styrmekanismer, social- och hälsovårdstjänster, förvaltningsstruktur, äldreservice, tjänster för barnfamiljer, primärvård, rådgivningstjänster, elevvård, sociala innovationer ACTA

15 Summary Minna Kaarakainen, Vuokko Niiranen and Juha Kinnunen (eds.) (2010): Rakenteet muuttuvat mihin suuntaan? Sosiaali- ja terveyspalvelut Paras-hankkeessa. Lähtötilanteen kartoitus. [Structures are changing in which direction? Social welfare and health services and the PARAS reform. Survey of the initial situation.] Evaluation Research Programme ARTTU Studies No. 6. Acta No. 219. University of Eastern Finland and Association of Finnish Local and Regional Authorities. Helsinki. Within the framework of the project to restructure local government and services (PARAS), social welfare and health services are subject to particular interest and demands for reform. Local social and health services form a part of the public administration activities, the implementation of central government s statutory responsibilities and local democracy. Services are affected by parallel development programmes, legal reforms and regulatory mechanisms that often are contradictory. In this study of Social and health services and the PARAS reform (SOTEPA) social and health services are analyzed in regard to both structures and service use. The study focuses on local services for the elderly, services for families with children and primary care medical services. In local authorities participating in the ARTTU evaluation research programme, these services were studied in regard to organisational structures, service use, accessibility and service quality. The study focused on the year 2006, when the project to restructure local government and services was launched, and the early years of the project, 2007 2009. Multisectoral cooperation and crossing traditional sectoral borders are essential features in services that promote the well-being of families with children. Services focus on the everyday life of families, support at the earliest possible stage when problems arise and an increasingly demanding special competence in difficult child welfare situations. Services for the elderly are examined with the help of a service profile and the national quality recommendations for elderly care. Due to the ageing of the population and the consequent increase in service needs, local authorities must reallocate their resources. Among primary care services, medical services are in a key position from the viewpoint of public health as well as equality of citizens. In the early stages of the PARAS reform, a majority of the evaluated municipalities produced their social and health services independently. In 2009, local authorities as independent service providers was still the most frequently used concept, but for example the host local authority model was also gaining ground. Cooperation between several operators is becoming increasingly frequent. RAKENTEET MUUTTUVAT MIHIN SUUNTAAN?

16 Children and families have quite varied service needs nowadays. The proportion of children under 18 in non-institutional care as well as the proportion of outplaced children were generally highest in big ARTTU municipalities. The high key figures of child welfare often reflect multiprofessional cooperation and increased professional skills in social work and an ability to intervene in the problems of children living in harmful conditions. The figures may, on the other hand, also reflect increasing problems in families with children, deficiencies in non-institutional early support, increasing social problems in the area or a growing uncertainty in the economy and in working life. Thus a decline in the number of children does not automatically mean reduced costs. Service profiles describing services for the elderly showed a great variety in the way services had been arranged in each municipality. In 2006 most of the elderly lived at home. They did not use locally provided elderly services. The service system for people over 75 was assessed as a whole, from home care to heavy institutional care. There were considerable variations in the proportions of institutional care and informal care in each local authority. In 2006, people over 75 still were in institutional care much more often than recommended in the national objectives. The costs for institutional care varied quite a lot from one municipality to another. The strategies for elderly services underlined service integrity and a user-oriented approach, but according to assessment reports drawn up by auditing committees in the ARTTU municipalities, the picture of the elderly services was somewhat fragmented. The actual possibilities for local authorities to affect service use and costs is very often a question of how to allocate services in the initial stage of service needs. As far as services for families with children are concerned the main issues are early support and an accurate timing of services. The costs for elderly services are affected by the coverage of and criteria for home care, the structure of institutional care and the entire service network available for the elderly. For instance primary care medical services are mainly targeted at children and the elderly. In 2006 2009, some major structural and functional reforms were carried out in social and health services. In the ARTTU municipalities new service forms were established. They were innovative, customer oriented and they bridged established organisational sectors. In the initial stage of the PARAS reform, changes in the functional structures were most easily observed. Initially one could also observe a certain fragmentation especially in social services and a fear of a cooperation break down in social and health services. When the transformation phase has passed, the reshaped services may, on the other hand, be more appropriate for the clients compared to the situation in 2006. This applies in particular to services for children and families. Since health services are organized in various different ways, the crucial question is who is in charge of the local health policy. The tendency towards bigger municipal and organisational entities results in more versatile services, but possibly also in problems regarding accessibility. In sparsely populated areas this may manifest itself in difficulties concerning service use and customer admittance. In decisions regarding the structures of social and health services it is important to indicate clearly the problems that you wish to solve through a reform. You have to ACTA

identify a problem to be able to solve it. In order to reform social and health services the PARAS reform is not only an opportunity, but a necessity. It is not sufficient to reshape organisational structures since it does not result in an integrated local government and service structure, which the PARAS reform aims at, nor in control over the cost development or services that are developed on the basis of democracy. The aims of PARAS can only be achieved if structural reforms, staff competence, decision-making mechanisms and clients opportunities to exert influence are in balance. The reforms affect issues that are essential from the viewpoint of the social aim of services, such as accessibility, accurate timing and functional integrity of services. These are some of the main objects of study in the ARTTU programme as regards social and health services. Key words: local authority, steering mechanisms, social and health services, administrative structure, services for the elderly, services for families with children, primary care, child welfare and maternity services, student welfare services, social innovations 17 RAKENTEET MUUTTUVAT MIHIN SUUNTAAN?

18 Pentti Meklin & Marianne Pekola-Sjöblom 1 Johdanto 1.1 Paras-Arttu-arviointitutkimusohjelma monitieteisenä tutkimushankkeena tavoitteet ja toteutus Kunta- ja palvelurakenneuudistus eli Paras-hanke on suurin ja laaja-alaisin maassamme käynnistetty, kuntiin ja kuntarakenteeseen kohdistuva yhteiskunnallinen uudistushanke. Paras-uudistusta ohjaava puitelaki, laki kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta (169/2007) vahvistettiin 9.2.2007 ja se astui voimaan 23.2.2007. Paras-uudistuksen puitelain tarkoituksena on ensimmäisen pykälän mukaisesti luoda edellytykset kunta- ja palvelurakenneuudistukselle. Uudistuksen tarkoituksena on kunnallisen kansanvallan lähtökohdista vahvistaa kunta- ja palvelurakennetta, kehittää palvelujen tuotantotapoja ja organisointia, uudistaa kuntien rahoitus- ja valtionosuusjärjestelmiä sekä tarkistaa kuntien ja valtion välistä tehtäväjakoa siten, että kuntien vastuulla olevien palvelujen järjestämiseen ja tuottamiseen sekä kuntien kehittämiseen on vahva rakenteellinen ja taloudellinen perusta. Tarkoituksena on parantaa tuottavuutta ja hillitä kuntien menojen kasvua sekä luoda edellytyksiä kuntien järjestämien palveluiden ohjauksen kehittämiselle. Edelleen puitelain ensimmäisessä pykälässä todetaan puitelain tarkoitukseksi seuraavaa: Puitelain tavoitteena on elinvoimainen ja toimintakykyinen sekä eheä kuntarakenne. Lisäksi lain tavoitteena on varmistaa koko maassa laadukkaat ja asukkaiden saatavilla olevat palvelut. Palvelurakenteen on oltava kattava ja taloudellinen ja sen on mahdollistettava voimavarojen tehokas käyttö. Puitelaissa (1, 3 mom.) luetellaan useita tärkeitä, uudistuksen mukaisten järjestelyjen suunnittelussa ja toteutuksessa huomioitavia seikkoja: palvelujen saatavuus, laatu ja rahoitus maan kaikissa osissa perusoikeudet ja yhdenvertaisuus palvelujen saamisessa kunnan asukkaiden itsehallinnon toimintaedellytykset kunnan asukkaiden osallistumis- ja vaikutusmahdollisuudet suomen- ja ruotsinkielisen väestön oikeudet käyttää omaa kieltään ja saada palveluja tällä kielellä ACTA

19 saamelaisten kielelliset oikeudet ja oikeus alkuperäiskansana ylläpitää kehittää kieltään ja kulttuuriaan sekä saamelaisten kieltä ja kulttuuria koskeva itsehallinto heidän kotiseutualueellaan. Paras-uudistuksen yleisinä toteuttamisen keinoina puitelaissa (4 ) esitetään kuntaliitokset, joilla vahvistetaan kuntarakennetta, kuntien yhteistoiminnan lisääminen, jolla vahvistetaan palvelurakenteita, toiminnan tuottavuuden parantaminen tehostamalla kuntien toimintaa palvelujen järjestämisessä ja tuottamisessa sekä kaupunkiseutujen toimintaedellytyksiä. Puitelain tarkoitus ja keinot koskevat puitelain 2 :n mukaisesti maan kaikkia kuntia, siitäkin huolimatta, että kunnat ovat hyvin erilaisia. Kuntien erilaisuuden takia käytännön ratkaisut voivat kuitenkin olla erilaisia eri kunnissa. Paras-uudistuksen käynnistämisen taustalla ovat hallituksen esitykseen Eduskunnalle laiksi kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta (155/2006) kirjatun mukaisesti kuntien toimintaympäristön muutokset, joiden todetaan edellyttävän kunta- ja palvelurakenteen muuttamista. Hallituksen esityksen mukaan kunta- ja palvelurakenneuudistuksen tarkoituksena on turvata kuntien vastuulla olevien palvelujen saatavuus ja laatu myös tulevaisuudessa. Hallituksen esityksessä todetaan niin ikään, että palvelujen turvaamiseen on ryhdyttävä välittömästi, jotta palvelujen uudelleenjärjestelylle jää riittävästi aikaa. Paras-uudistuksen taustalla voidaan toisin sanoen tulkita olevan näkemys siitä, että kunnat eivät nykyisillä rakenteilla selviä tai selviytyvät huonosti tulevista tehtävistään. Näin ollen Paras-lain tavoitteena on eheä kuntarakenne ja elinvoimainen ja toimintakykyinen kunta, jolla on riittävät edellytykset hoitaa tehtävänsä. Kunnilla on kolme keskeistä tehtävää: toimiminen demokraattisena, kuntalaisten monipuolista osallistumista tukevana yhteisönä (demokraattinen tehtävä), palvelujen järjestäminen kuntalaisille verorahoituksella (palvelujen järjestämistehtävä) sekä kunnan alueen kehittäminen kuntalaisten ja elinkeinoelämän tarpeita vastaavaksi (paikallistaloudellinen tehtävä). Paras-puitelain esittämiä keinoja yhdistävä ajatus on olettamus suuruuden tarjoamista hyödyistä, suuruuden ekonomiasta: suuremmat kunnat ja suuremmat yhteistyöorganisaatiot kykenevät käyttämään voimavaransa pienempiä tehokkaammin ja saavat samoilla voimavaroilla aikaan enemmän ja parempia palveluja. Kyseisen olettamuksen mukaan suurempi tai yhteistoiminnassa toimiva kunta voi myös tehokkaammin luoda edellytyksiä elinvoimaiselle ja toimintakykyiselle kunnalle. 1.2 Paras-arviointitutkimusohjelma Paras-uudistuksen arvioijana Jo Paras-uudistuksen käynnistysvaiheessa oli selvää, että mittavia uudistuksia tavoittelevassa pitkäkestoisessa uudistusprosessissa tarvitaan myös väliarviointia muutosprosessin suuntaamiseksi. Ulkopuolisen, pitkäjänteisen ja riippumattoman tahon toteutettavan RAKENTEET MUUTTUVAT MIHIN SUUNTAAN?

20 arviointitutkimuksen avulla nähtiin mahdolliseksi saada tietoa Paras-hankkeen muutosprosesseista, hankkeen myötä tapahtuvista todellisista muutoksista sekä muutosten vaikutuksista. Lisäksi arviointitutkimuksen nähtiin mahdollisuudeksi saada tietoa uudistuksen tuottamista mahdollisista odottamattomista sivuvaikutuksista ja saada vertailukelpoista tietoa eri toimijoiden näkökulmasta. Kuntaliiton aloitteesta ja koordinoimana käynnistettiin vuonna 2007 Paras-hanketta arvioiva laaja-alainen, viisivuotinen tutkimusohjelma Paras-arviointitutkimusohjelma (ARTTU) 1. Ohjelman varsinainen tutkimus- ja rahoituskausi käsittää vuodet 2008 2012. Tutkimusohjelma on valmisteltu ja käynnistetty yhteistyössä seitsemän ministeriön (liikenne- ja viestintä-, maa- ja metsätalous-, opetus-, sosiaali- ja terveys-, työ- ja elinkeino-, valtiovarain- sekä ympäristöministeriöt), Kunnallisen eläkevakuutuksen (Keva), seitsemän eri tutkimustahon (Helsingin, Jyväskylän, Kuopion (1.1.2010 alkaen Itä-Suomen), Lapin ja Tampereen yliopistojen sekä Teknillisen korkeakoulun ja Åbo Akademin) sekä tutkimusohjelmaan valittujen 40 tutkimuskunnan kanssa. Tutkimusohjelman rahoituksesta vastaavat Kuntaliitto yhdessä ministeriöiden, Kevan ja tutkimuskuntien kanssa. Tutkimusohjelman tarkoituksena on paitsi välittää tutkimustietoa myös ylläpitää ja vahvistaa vuoropuhelua tutkijoiden ja käytännön, erityisesti poliittisten päätöksentekijöiden välillä sekä kunnissa että yleisemmällä tasolla. Ohjelman tarkoituksena on tuottaa myös käytännön hyötyjä kunnille, erityisesti tutkimusohjelmaan osallistuville tutkimuskunnille. Tutkimusohjelman toteuttamisen perusvalinnat Tutkimusohjelman toteuttamisessa on tehty muutamia perusvalintoja ja täsmennyksiä. Ensiksikin ohjelmassa on haluttu tarkastella uudistushankkeen prosesseja ja vaikutuksia Paras-lain esittämien keinojen mukaisesti. Tämän tarkastelun mahdollistamiseksi tutkimusohjelman tutkimuskohteiksi on valittu Paras-uudistusta erityyppisesti eteenpäin vieviä kuntia seuraavasti: 1) Kuntaliitoskuntia eli kuntia, joissa on tehty kuntajaon muutoksia Parasuudistushankkeen käynnistymisen jälkeen eli vuonna 2007 tai sen jälkeen. 2) Syvenevän yhteistyön kuntia, eli kuntia, jotka aikovat kuntajaon muutoksen sijaan vahvistaa kuntien yhteistoimintaa ainakin perusterveydenhuollon ja siihen kiinteästi liittyvien sosiaalitoimen palvelujen osalta yhteistoimintaalueella, tai kokoamalla em. palvelut yhteen laajaa väestöpohjaa edellyttävien palvelujen kanssa (terveys-/hyvinvointipiirit). 3) Kaupunkiseutukuntia, joita koskee puitelain 7 :n mukainen suunnitteluvelvoite maankäytön, asumisen ja liikenteen yhteensovittamiseksi. 4) Muita kuntia, joissa palvelurakenneuudistukset ovat 31.8.2007 toimeenpanosuunnitelman mukaan kaavailtu toteutettavan ilman kuntaliitosta ja perusterveydenhuollon yhteistoiminta-aluetta. 1 Lisätietoja Paras-arviointitutkimusohjelmasta osoitteessa www.kunnat.net/arttu ACTA

Tutkimusohjelman laajuuden ja aikaisempien kokemusten perusteella tutkimusohjelmaan osallistuvaa tutkimuskuntajoukkoa on ollut välttämätöntä rajata, jotta tutkittaviin ilmiöihin päästään kiinni syvällisemmin. Toisaalta on nähty tärkeäksi, että tutkimuskohteet edustaisivat mahdollisimman hyvin maamme kuntakenttää. Näin ollen tutkimusohjelmaan on valittu erilaisia kriteerejä (edellä kuvatun Paras-uudistuksen etenemistä kuvaavan luokituksen lisäksi kuntakoko, maantieteellinen sijainti, maaseututyypitys, kielisuhteet, elinkeino- ja ikärakenne) käyttäen kaikkiaan 40 kuntaa (vuoteen 2009 asti 65 kuntaa), toisin sanoen 10 kuntaa kustakin ns. Paras-luokasta. 2 Paras-uudistuksen eri toteutustapoihin pohjautuvalla kuntavalinnalla oletetaan saatavan tietoa lain esittämisen keinojen käytön vaikutuksista. Tutkimusohjelmaan on valittu eri Paras-luokitusta syksyllä 2007 edustavat kunnat seuraavasti: 21 1) Kuntaliitoskunnat: Hämeenlinna, Kajaani, Kemiönsaari, Lappeenranta- Joutseno, Mänttä-Vilppula, Raasepori, Salo, Seinäjoki, Vöyri-Maksamaa ja Äänekoski. 2) Syvenevän yhteistyön kunnat: Halsua, Hamina, Harjavalta, Hirvensalmi, Hollola, Karkkila, Kitee, Lempäälä, Pudasjärvi ja Vimpeli. 3) Muut kunnat: Juuka, Kirkkonummi, Kotka, Kuusamo, Lapua, Pello, Pori, Sipoo, Sodankylä ja Varkaus. 4) Kaupunkiseutukunnat: Jyväskylä ja Uurainen, Kuopio ja Siilinjärvi, Oulu ja Haukipudas, Turku ja Lieto sekä Vaasa ja Mustasaari. Kuntavalinnan ja kuntien Paras-luokituksen osalta on huomattava, että luokat eivät ole toisiaan poissulkevia; ts. kunta voi kuulua useampaan kuntaluokkaan. Toinen huomion arvoinen seikka on, että tutkimuskuntien sijoitus Paras-luokkiin vastaa valintatilavaihetta syksyllä 2007. Ko. ajankohdan jälkeen kunnassa on voitu tehdä päätöksiä, jonka perusteella kunta kuuluukin johonkin toiseen kuin alkuperäiseen valintaluokkaan. Tämä on kuitenkin osa Paras-uudistuksen henkeä, ja on oletettavaa, että tutkimuskauden aikana tulee kunnissa tapahtumaan useita, kuntien sijoitusta em. luokituksella muuttavaa muutosta. Myös tutkimuskuntia koskevat, vuoden 2009 jälkeen mahdollisesti toteutettavat kuntaliitokset voivat muuttaa tutkimuskuntien rakennetta. Vuoden 2010 alussa Lappeenrannan kaupunkiin yhdistyi Ylämaan kunta ja Porin kaupunkiin Noormarkun kunta. Lisäksi vuoden 2010 tammikuuhun mennessä oli tiedossa Karttulan kunnan yhdistyminen Kuopion kaupunkiin vuonna 2011 sekä Yli-Iin kunnan yhdistyminen Oulun kaupunkiin vuonna 2013. Näiden lisäksi käynnissä on lukuisia ARTTU-tutkimuskuntia koskettavia kuntaliitosselvityksiä: Hamina-Virolahti- ja Kotka-Pyhtää -selvitysten lisäksi ainakin Oulun, Vaasan ja Lahden seuduilla. 2 Lisätietoja tutkimuskuntien valinnasta osoitteessa www.kunnat.net/arttu > Tutkimuskunnat > Tutkimuskuntien valintakriteerit RAKENTEET MUUTTUVAT MIHIN SUUNTAAN?