Sairaalainfektio-ohjelma (SIRO) Veriviljelypositiiviset sairaalainfektiot vuosina 1999 2004 Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B 17/2005
Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B17 / 2005 Copyright National Public Health Institute Julkaisija-Utgivare-Publisher Kansanterveyslaitos (KTL) Mannerheimintie 166 00300 Helsinki Puh. vaihde (09) 474 41, telefax (09) 4744 8408 Folkhälsoinstitutet Mannerheimvägen 166 00300 Helsingfors Tel. växel (09) 474 41, telefax (09) 4744 8408 National Public Health Institute Mannerheimintie 166 FIN-00300 Helsinki, Finland Telephone +358 9 474 41, telefax +358 9 4744 8408 http://www.ktl.fi ISBN 951-740 - 566-9 (pdf) ISSN 0359-3576 http://www.ktl.fi/ Kannen kuva - cover graphic: Helsinki 2005
Tiivistelmä Yleistä Vuosina 1999 2004 sairaalainfektio-ohjelmaan (SIRO) osallistui 10 sairaalaa. Seurannan kohteena olivat kaikki akuuttiosastoilla hoidetut potilaat (1 844 825 hoitojaksoa). Yhteensä todettiin 4 502 veriviljelypositiivista sairaalainfektiota 3 857 potilaalla. Esiintyvyys 0,7 tapausta 1 000 hoitopäivää kohden Esiintyvyys vaihteli erikoisaloittain, ja se oli suurin sisä-, lasten- ja syöpätaudeilla. Tehohoitoon liittyvien infektioiden osuus oli suurin kirurgiassa, neurologiassa ja lastentaudeilla. Potilasryhmät Lähes kolmannes infektioista todettiin potilailla, joilla oli hematologinen tai lymfaattinen maligniteetti. Samalle määrälle potilaita oli edeltävästi tehty leikkaus ja yli neljännes oli ollut tehohoidossa ennen infektion toteamista. Infektion lähde Keskuslaskimokatetri oli tavallisin infektiolle altistava tekijä. Muita infektion lähteitä olivat muun muassa virtsatieinfektio (7 %) ja leikkaushaavainfektio (4 %). Aiheuttajamikrobit Tavallisimmat aiheuttajamikrobit olivat koagulaasinegatiiviset stafylokokit (29 %), Staphylococcus aureus (12 %), Escherichia coli (11 %) ja enterokokit (8 %). Infektioista 9 % oli useamman kuin yhden mikrobin aiheuttama. Aiheuttajamikrobit vaihtelivat potilasryhmittäin. Mikrobilääkeherkkyys Koagulaasinegatiivisista stafylokokeista 78 % oli resistenttejä metisilliinille (MRSE). Staphylococcus aureuksista 2 % oli resistenttejä metisilliinille (MRSA). Escherichia coleista 6 % oli resistenttejä kefuroksiimille ja 8 % siprofloksasiinille sekä 1-2 % oli mahdollisesti laajakirjoisia β-laktamaaseja tuottavia kantoja (ESBL). Enterokokeista 0,5 % oli resistenttejä vankomysiinille (VRE). Seuraukset Potilaista 8 % menehtyi 7 vuorokauden kuluessa infektion toteamisesta ja 16 % 28 vuorokauden kuluessa. Menehtyminen oli tavallisinta kandida-, pseudomonas- ja enterokokki-infektioissa. Menehtyneet potilaat olivat iäkkäitä ja heillä oli vaikeita perustauteja. Johtopäätökset Veriviljelypositiivisten sairaalainfektioiden esiintyvyys Suomessa on samaa tasoa kuin muissa Euroopan maissa ja Yhdysvalloissa. Veriviljelypositiivisten sairaalainfektioiden aiheuttajina MRSA, VRE ja ESBL-positiiviset enterobakteerit ovat toistaiseksi harvinaisia mutta niiden osuus aiemmasta on lähes kaksinkertaistunut. Mikrobilääkeherkkyystilanne on huonoin koagulaasinegatiivisten stafylokokkien ja Pseudomonas aeruginosan kohdalla. Seuranta- ja torjuntatoimia tulisi tehostaa keskuslaskimokatetreihin liittyvien veriviljelypositiivisten infektioiden osalta teho-osastoilla, syöpätaudeilla ja hematologiassa. Valtakunnalliset suositukset keskuslaskimokatetreihin liittyvien infektioiden ehkäisystä helpottaisivat sairaaloiden omien ohjeiden laatimista ja toteuttamista. 2
Taustaa Seurannan tavoitteet Akuuttisairaalan potilaista joka kymmenes saa vähintään yhden sairaalainfektion. Näistä noin 8% on veriviljelypositiivisia infektioita, jotka ovat ennuste- ja kustannusvaikutuksiltaan sairaalainfektioista merkittävimpiä. Useat tapausverrokkitutkimukset ovat osoittaneet veriviljelypositiivisten sairaalainfektioiden aiheuttavan arvioilta 25 %:n lisäkuolleisuuden ja pidentävän sairaalahoitoa keskimäärin kahdella viikolla. Veriviljelypositiiviset sairaalainfektiot ovat lisääntyneet viime vuosikymmeninä, erityisesti tiettyjen mikrobien aiheuttamat: näitä ovat Staphylococcus aureus, koagulaasinegatiiviset stafylokokit (), enterokokit ja kandidalajit. Lisäksi mikrobien herkkyys antibiooteille on heikentynyt, esimerkkeinä metisilliinille resistentti S. aureus (MRSA), vankomysiinille resistentti enterokokki (VRE) ja laajakirjoisia b-laktamaaseja tuottavat (ESBL) enterobakteerit. Sairaalainfektioiden seuranta on välttämätön osa infektioiden ehkäisyä. Seurannan tavoitteena on tunnistaa epidemioita ja riskitekijöitä sekä ohjata hoitokäytäntöjä ja arvioida torjuntatoimien tehoa. Jotta saatu kuva esiintyvyydestä olisi luotettava, infektiotapaukset on määriteltävä yhtenäisesti ja tapausten etsintämenetelmien on oltava riittävän kattavia. Tasalaatuiset seurantatiedot ovat myös edellytys luotettavalle eri ajanjaksoja ja sairaaloita koskevalle vertailuille. Vuonna 1998 alkaneeseen sairaalainfektio-ohjelmaan (SIRO) osallistui pilottivaiheessa neljä sairaalaa. Pilottivaiheessa luotiin yhteiset määritelmät ja menetelmät veriviljelypositiivisten sairaalainfektioiden seurantaan. Seuraavassa esitetään vuosien 1999-2004 veriviljelypositiivisten sairaalainfektioiden seurantatietojen tulokset. Veriviljelypositiivisten sairaalainfektioden esiintyvyys, aiheuttajamikrobit, mikrobilääkeherkkyys ja seuraukset Tunnistaa toiminta-alueita, joilla infektioita voitaisi ehkäistä Menetelmät Prospektiivisen laboratoriopohjaisen seurannan kohteena olivat kaikki akuuttiosastoilla hoidetut potilaat. Hygieniahoitajat etsivät tapaukset mikrobiologian laboratorion veriviljelytuloksista käyttäen yhteistä määritelmää. Veriviljelypositiivinen sairaalainfektio määriteltiin infektioksi, jossa mikrobi viljeltiin toisen sairaalahoitopäivän jälkeen otetusta veriviljelynäytteestä. Ihon normaaliin bakteerikasvustoon kuuluvien mikrobien (koagulaasinegatiiviset stafylokokit (), difteroidit, mikrokokit, Bacillus- ja Propionibacterium-lajit) kohdalla edellytettiin, että veriviljely oli otettu kliinisin indikaation (kuume >38 C, vilunväreet, hypotermia <36 C tai hypotensio) ja että mikrobi oli kasvanut vähintään kahdesta eri näytteenottokerralla otetusta näytteestä. Jos ihon normaaliin bakteerikasvustoon kuuluva mikrobi oli kasvanut vain yhdestä näytteestä, edellytettiin lisäksi, että potilaalla oli vierasesine esim. keskuslaskimokatetri ja että hoitava lääkäri oli aloittanut herkkyysmäärityksen mukaisen mikrobilääkityksen. Alle 28 vuorokauden ikäisten vastasyntyneiden ja synnyttäjien kaikki veriviljelypositiiviset infektiot luokiteltiin sairaalasta saaduksi huomioimatta toisen sairaalahoitopäivän aikarajaa. Selvitettäessä infektion liittymistä edeltävään hoitojaksoon huomioitiin hematologisen/lymfaattisen perustaudin aktiivihoito, edeltävän 10 päivän kuluessa tehdyt invasiiviset 3
polikliiniset toimenpiteet ja edeltävän kuukauden aikana tehdyt leikkaukset. Jos useampaan kuin yhteen lajiin kuuluvia mikrobeja eristettiin yhdestä tai useammasta kahden vuorokauden sisällä otetusta veriviljelynäytteestä, nämä ilmoitettiin yhtenä niin kutsuttuna sekainfektiona. Kahden samaan lajiin kuuluvan mikrobin katsottiin aiheuttavan erillisen niin kutsutun uuden episodin, jos veriviljelyiden ottoväli oli yli 7 vuorokautta. Infektio katsottiin tehohoitoon liittyväksi, mikäli potilas oli ollut vähintään 24 tuntia teho-osastolla ennen infektion toteamista. Teho-osastolta poistumisen jälkeen kahden vuorokauden kuluessa todetut infektiot luokiteltiin tehohoitoon liittyviksi. Potilaan katsottiin altistuneen kirurgiselle toimenpiteelle, mikäli hänet oli kirjattu leikkaussaliin sairaalahoitojakson aikana ennen infektion toteamista. Pelkkää keskuslaskimokatetrin laittoa tai poistoa leikkaussalissa ei katsottu kirurgiseksi toimenpiteeksi. Veriviljelypositiivinen infektio luokiteltiin primaariseksi kun ei todettu saman mikrobin aiheuttamaa muuta infektiopesäkettä (lähde tuntematon tai verisuonikatetri) ja sekundaariseksi kun todettiin saman mikrobin aiheuttama muu infektiopesäke kuin verisuonikatetri-infektio, esimerkiksi urosepsis, keuhkokuume, leikkausalueen infektio. Kliiniset ja mikrobiologiset tiedot kirjattiin lomakkeelle. Hoitopäivät saatiin HILMO-erikoisalakoodeittain ATK-järjestelmistä ja kuolintiedot hankittiin väestörekisteristä. 4
Veriviljelypositiivisten sairaalainfektioiden esiintyvyys Vuosina 1999 2004 sairaalainfektio-ohjelmaan (SIRO) osallistui 10 sairaalaa. Seurannan kohteena olivat kaikki akuuttiosastoilla hoidetut potilaat (1844825 hoitojaksoa). Yhteensä todettiin 4502 veriviljelypositiivista sairaalainfektiota 3857 potilaalla. Esiintyvyys 0,7 tapausta 1000 hoitopäivää kohden Esiintyvyys vaihteli erikoisaloittain, ja se oli suurin sisä-, lasten- ja syöpätaudeilla. Tehohoitoon liittyvien infektioiden osuus oli suurin kirurgiassa, neurologiassa ja lastentaudeilla. Taulukko 1. Esiintyvyys ja tehohoitoon liittyvien infektioiden osuus, veriviljelypositiiviset sairaalainfektiot SIRO-sairaaloissa vuosina 1999 2004 Erikoisala Sisätaudit Lastentaudit Syöpätaudit ja sädehoito Kirurgia Neurokirurgia Neurologia Keuhkosairaudet Naistentaudit ja synnytykset (1) Yhteensä Infektioita 1936 787 167 1157 77 119 79 147 17 4486 Tehohoitoon liittyviä 245 391 0 460 67 60 19 6 6 1254 (1) korva-, nenä- ja kurkkutaudit, hammas-, suu- ja leukasairaudet, iho- ja sukupuolitaudit, lastenneurologia ja geriatria (%) (13) (50) (0) (41) (87) (51) (24) (5) (35) (25) Esiintyvyys per 1000 hoitopäivää 1,3 1,3 0,8 0,7 0,6 0,3 0,2 0,2 0,04 0,7 5
Potilasryhmät ja altistavat tekijät Lähes kolmannes veriviljelypositiivisista sairaalainfektioista todettiin potilailla, joilla oli hematologinen tai lymfaattinen maligniteetti. Samalle määrälle potilaita oli edeltävästi tehty leikkaus ja yli neljännes oli ollut tehohoidossa ennen infektion toteamista. Taulukko 2. Potilasryhmät ja altistavat tekijät, veriviljelypositiiviset sairaalainfektiot SIROsairaaloissa vuosina 1999 2004 Erikoisala Lukumäärä Kirurgia 1396 Hematologinen tai lymfaattinen maligniteetti 1338 Tehohoito 1262 Kiinteä syöpäkasvain 651 Vastasyntynyt 491 Hemodialyysihoito 297 Kiinteän elimen siirto 152 Synnyttäjä 97 (1) potilaalla voi olla samanaikaisesti useampia altistavia tekijöitä. (%) (31) (30) (28) (14) (11) (7) (3) (2) Veriviljelypositiivisten sairaalainfektioiden lähde Infektioista 3579 (79%) oli primaarisia veriviljelypositiivisia infektioita ja 926 (21%) sekundaarisia. Primaarisista infektioista 1626 (58%) liittyi keskuslaskimokatetreihin. Tavallisimmat sekundaarisen infektion lähteet olivat virtsatieinfektio (7%) ja leikkaushaavainfektio (4%). Keskuslaskimokatetri oli tavallisin infektiolle altistava tekijä. Kuva 1. Infektion lähde, veriviljelypositiiviset sairaalainfektiot SIRO-sairaaloissa vuosina 1999 2004 Muu Mahasuolikanava Sekundaariset Iho- ja pehmytkudos Hengitystiet Leikkaushaava Virtsatiet Primaariset Tuntematon Keskuslaskimokatetri 0 % 5 % 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % 35 % 40 % 45 % 6
Veriviljelypositiivisten sairaalainfektioiden aiheuttajamikrobit Tavallisimmat aiheuttajamikrobit olivat koagulaasinegatiiviset stafylokokit (29%), Staphylococcus aureus (12%), Escherchia coli (11%) ja enterokokit (8%). Infektioista 406 (9 %) oli niin kutsuttuja sekainfektioita eli aiheuttajaksi ilmoitettiin enemmän kuin yksi mikrobi. Aiheuttajamikrobit vaihtelivat potilasryhmittäin (sivut 9 ja 10). Lähes kaikilla potilasryhmillä koagulaasinegatiiviset stafylokokit olivat tavallisin aiheuttajamikrobiryhmä. B-ryhmän streptokokit olivat yleisiä vastasyntyneillä ja synnyttäjillä, viridans-ryhmän streptokokit hematologisilla potilailla. Hiivasienien osuus korostui vastasyntyneillä ja tehohoitopotilailla. Taulukko 3. Aiheuttajamikrobit, veriviljelypositiiviset sairaalainfektiot SIRO-sairaaloissa vuosina 1999 2004 Aiheuttajamikrobi ja-ryhmä Löydösten lukumäärä (%) Koagulaasinegatiiviset stafylokokit Staphylococcus aureus Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Candida albicans 1429 591 550 400 263 250 238 161 136 127 (29) (12) (11) (8) (5) (5) (5) (3) (3) (3) hiivat 80 (2) Streptococcus pneumoniae 52 648 (1) (13) Yhteensä 4925 (100) (1) Löydöksistä 1065 (75 %) Staphylococcus epidermistä (2) Löydöksistä 230 (58 %) Enterococcus faecalista ja 160 (40 %) E. faeciumia (3) 28 C. glabarataa, 24 C. parapsilosista, 3 C. tropicalista, 2 Issatchenkia orientalista ja 23 muuta tai tunnistamatonta 7
Veriviljelypositiivisten sairaalainfektioiden aiheuttajamikrobien mikrobilääkeherkkyys Koagulaasinegatiivisista stafylokokeista 78 % oli resistenttejä metisilliinille (MRSE). Staphylococcus aureuksista 2 % oli resistenttejä metisilliinille (MRSA). Enterokokeista 0,5 % oli resistenttejä vankomysiinille (VRE). Escherchia coleista 6% oli resistenttejä kefuroksiimille ja 8% siprofloksasiinille sekä 1-2% mahdollisesti laajakirjoisia β-laktamaaseja tuottavia kantoja (ESBL). Pseudomonas aeruginosista noin kolmannekseen ei tehonnut siproflosasiini eikä neljännekseen tobramysiini ja/tai piperasilliini. Taulukko 4. Mikrobilääkeherkkyys grampositiiviset bakteerit Mikrobilääke Ampisilliini Penisilliini Erytromysiini Imipeneemi/meropeneemi Klindamysiini Oksasilliini/metisilliini Siprofloksasiini Gentamysiini Tobramysiini Vankomysiini 62 (1403) 52 (1396) 78 (1360) 43 (220) 67 (1044) 0 (1370) S. aureus 7 (583) 3 (583) 2 (557) 8 (145) 3 (392) 0 (572) 37 (384) 39 (356) 24 (193) 0,5 (387) Viridans streptokokit 6 (167) 16 (225) 28 (227) 0 (174) 8 (224) 0 (233) Taulukko 5. Mikrobilääkeherkkyys gramnegatiiviset bakteerit Mikrobilääke Ampisilliini Piperasilliini/ Imipeneemi/merop- Kefotaksiimi Keftatsidiimi Kefuroksiimi Siprofloksasiini Tobramysiini Amikasiini E. coli 38 (531) 3 (521) 0 (509)) 2 (494) 1 (498) 6 (534) 8 (441) 2 (489) Klebsiella sp. 97 (214) 4 (202) 0 (207) 1 (198) 0 (200) 8 (216) 5 (161) 2 (184) P. aeruginosa 25 (240) 17 (236) 12 (240) 36 (246) 26 (238) 12 (189) Enterobacter sp. 97 (156)) 22 (156) 1 (149) 37 (152) 31 (150) 56 (157) 1 (122) 1 (126) Tiedot on esitetty resistenssiprosentteina (tutkittujen kantojen lukumäärä) 8
Hematologiset maligniteetit (1338) Veriviljelypositiiviset sairaalainfektiot vuosina 1999 2004 Kirurgia (1396) Synnyttäjät (97) Vastasyntyneet (491) 9
Tehohoito (1262) Hemodialyysi (297) Elinsiirto (134) Kiinteä syöpäkasvain (651) 10
Veriviljelypositiivisten sairaalainfektioiden seuraukset Potilaista 8 % menehtyi 7 vuorokauden kuluessa infektion toteamisesta ja 16 % 28 vuorokauden kuluessa. Menehtyminen oli tavallisinta kandida-, pseudomonas- ja enterokokki-infektioissa. Menehtyneet potilaat olivat iäkkäitä ja heillä oli vaikeita perustauteja. Kuva 2. Tavallisimpiin aiheuttajamikrobeihin liittyvä tapauskuolevuus, veriviljelypositiiviset sairaalainfektiot SIRO-sairaaloissa vuosina 1999 2004 Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Escherichia coli Koagulaasinegatiiviset stafylokokit 0 10 20 30 40 50 Tapauskuolevuus, % 28 vrk:n tapauskuolevuus 7 vrk:n tapauskuolevuus 11
Kirjallisuutta Banerjee SN, Emori TG, Culver DH, et al. Secular trends in nosocomial infections in the United States 1980-1989. Am J Med 1991;91(Suppl 3 B):86-9. Centers for Disease Control. Increase in national hospital discharge survey rates for septicaemia-united States. MMWR 1990;39:31-4. Diekeman DJ, Pfaller MA, Jones RN, Doern GV, Kugler KC, Beach ML, Sader HS and the SENTRY Participants Group. Trends in antimicrobial susceptibility of bacterial pathogens isolated from patients with bloodstream infections in the USA, Canada and Latin America. Int J Antimicrob Agents 2000;13:257-71. Edmond MB, Wallance SE, McClish DK, Pfaller MA., Jones RN, Wenzel RP. Nosocomial bloodstream infections in United States hospitals: a three-year analysis. Clin Infect Dis 1999;29:239-44. Fluit AC, Jones ME, Schmitz FJ, Acar J, Gupta R, Verhoef J and the SENTRY Participants Group. Antimicrobial susceptibility and frequency of occurrence of clinical blood isolates in Europe from the SENTRY Antimicrobial surveillance program, 1997 and 1998. Clin Infect Dis 2000;30:454-60. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes, JM. CDC definitions. Am J Infect Control 1988;16:128-40. Haley RW, Culver DH, White JW, et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol 1985;121:182-205. Haley RW, Culver DH, White JW, Morgan WM, Emori TG. The national nosocomial infection rate a new need for vital statistics. Am J Epidemiol 1985;121:159-67. Haley RW, Hooton TM, Culver DH, et al. Nosocomial infections in U.S. hospitals, 1975-1976: estimated frequency by selected characteristics of patients. Am J Med 1981;70:947-59. Horan TC, White JW, Jarvis et al. Nosocomial infection surveillance. MMWR 1984;35:1SS,17SS-29. Lyytikäinen O, Lumio J, Sarkkinen H, Kolho E, Kostiala A, Ruutu P and the Hospital Infection Surveillance Team. Nosocomial bloodstream infections in Finnish hospitals in 1999-2000. Clin Infect Dis 2002;35:e14-9. Lyytikäinen O, Lumio J, Sarkkinen H, Kolho E, Ruutu P ja valtakunnallisen sairaalainfektio-ohjelman seurantaryhmä. Veriviljelypositiiviset sairaalainfektiot ja niiden aiheuttajat - vuoden 1999 seurantatulokset. Suomen Lääkärilehti 2000;44:4483-8. Nosocomial Infection National Surveillance Scheme (NINSS). Surveillance of hospital-acquired bacteraemia in English hospitals 1997-2002. London. [Online] (http://www.hpa.org.uk/infections/publications/ninns/hosacq_hab_2002.pdf, 19 February 2004, date last accessed). Pfaller MA, Jones RN, Doern GV, Sader HS, Kugler KC, Beach Ml and the SENTRY Participants Group. Survey of blood stream infections attributable to gram-positive cocci: frequency of occurrence and antimicrobial susceptibility of isolates collected in 1997 in the United States, Canada, and Latin America from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program. Diagn Microbiol Infect Dis 1999;33:283-97. Pittet D. Nosocomial Bloodstream Infections. In: Wenzel RP, ed. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 3rd ed. Baltimore: Williams&Wilkins, 1997:711-69. Ronveaux O, Jans B, Suetens C, Carsauw H. Epidemiology of nosocomial bloodstrem infections in Belgium, 1992-1996. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998;17;695-700. Sprengler RF, Greenough WB 3d. Hospital costs and mortality attributed to nosocomial bacteremias. JAMA 1978;240:2455-8. 12