RUNKOSOPIMUS HAMMASHOITOKORVAUKSEN MAKSAMISESTA PALVELUJEN TUOTTAJALLE SUORAKORVAUSMENETTELYLLÄ Tällä sopimuksella Kansaneläkelaitos (jäljempänä Kela), Suomen Hammaslääkäriliitto ry (jäljempänä Hammaslääkäriliitto) sopivat Suomessa sairausvakuutetulle henkilölle sairausvakuutuslain nojalla myönnettävän hammashoitokorvauksen maksamisesta palvelujen tuottajalle suorakorvausmenettelyllä. Sopimus koskee Suomessa sairausvakuutettujen henkilöiden (jäljempänä asiakas) lisäksi Kelan erillisellä ohjeella määräämiä henkilöryhmiä, joihin kuuluvilla henkilöillä on oikeus sairaanhoitokorvauksiin, vaikka he eivät ole Suomessa sairausvakuutettuja. Mitä jäljempänä todetaan asiakkaasta, sovelletaan vastaavasti yllä mainittuihin Kelan määräämiin henkilöryhmiin. Sopimus koskee hammaslääkärinpalkkioita, hammaslääkärin toimialaan liittyviä radiologisia ja laboratoriotutkimuksia sekä suuhygienistin itsenäisesti tekemästä tutkimuksesta ja antamasta hoidosta perittyjä suuhygienistin palkkioita jäljempänä mainituin rajoituksin. Korvauksen myöntämisessä ja korvausasioiden käsittelyssä noudatetaan voimassa olevia säädöksiä, Kelan antamia ohjeita ja seuraavaa menettelyä. SOPIMUKSEEN LIITTYMINEN 1.1 Hammaslääkäriliiton jäsen voi liittyä etujärjestönsä allekirjoittamaan sopimukseen tekemällä liitteenä 1 olevan liittymissopimuksen toimipaikkansa tai muun erikseen sovitun Kelan vakuutuspiirin kanssa. 1.2 Palvelujen tuottajalla tarkoitetaan tässä sopimuksessa a) itsenäisenä ammatinharjoittajana toimivaa hammaslääkäriä b) Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston tai aluehallintoviranomaisen (jäljempänä lupaviranomaisten) luvan saanutta yksityisen terveydenhuollon palveluja tuottavaa yksikköä, jonka toimialana ovat hammaslääkäripalvelut sekä niihin liittyvät tutkimukset ja suuhygienistin vastaanottotoiminta mikäli yksikkö tarjoaa viimeksi mainittuja palveluja. 1.2.1 Itsenäisenä ammatinharjoittajana toimiva hammaslääkäri voi liittyä luvan saaneen palvelujen tuottajan tekemään sopimukseen. Tällöin itsenäisenä ammatinharjoittajana toimivalla hammaslääkärillä ei voi olla itsenäistä sopimusta palvelujen tuottamisesta samassa toimintayksikössä.
1.2.2 Itsenäisenä ammatinharjoittajana tai palkkasuhteessa toimiva suuhygienisti voi liittyä luvan saaneen palvelujen tuottajan tekemään sopimukseen. Tällöin itsenäisenä ammatinharjoittajana toimivalla suuhygienistillä ei voi olla itsenäistä sopimusta palvelujen tuottamisesta samassa toimintayksikössä. 1.2.3 Itsenäisenä ammatinharjoittajana toimivan hammaslääkärin tekemään sopimukseen voi liittyä mainittuun hammaslääkäriin palkkasuhteessa toimiva suuhygienisti. 1.3 Palvelujen tuottaja sitoutuu tarvittaessa antamaan Kelan vakuutuspiirille tiedot itsenäisenä ammatinharjoittajana vastaanottotoimintaa harjoittavista hammaslääkäreistä ja itsenäisenä ammatinharjoittajina tai palkkasuhteessa palvelujen tuottajalla vastaanottotoimintaa harjoittavista suuhygienisteistä. 1.4 Jos palvelujen tuottajaa koskevissa tiedoissa tai toiminnassa tapahtuu muutoksia, palvelujen tuottajan on ilmoitettava muutokset sopimuksen tehneelle Kelan vakuutuspiirille. 1.5 Jos itsenäisenä ammatinharjoittajana toimiva hammaslääkäri työskentelee useammalla kuin yhdellä vastaanotolla, hän tekee sopimuksen Kelan yhden vakuutuspiirin kanssa. Ammatinharjoittajan on ilmoitettava sopimuksen tehneelle vakuutuspiirille kaikista vastaanotoista, joilla hän käyttää suorakorvausmenettelyä. SOPIMUKSEN SOVELTAMISALAN RAJOITUKSET 2.1 Sopimus ei koske liikenne-, ammattitauti- tai tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavaa hoitoa, kun asiakkaalla on vakuutusyhtiön antama päätös hoidon korvaamisesta. 2.2 Sopimus ei koske hoitoa, jonka kunta hankkii palvelujen tuottajalta sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain 4 :ssä tarkoitetulla tavalla. 2.3 Sopimus ei koske oikomishoidosta perittyjä hammaslääkärinpalkkioita. PALVELUN TUOTTAJAN TEHTÄVÄT JA VELVOLLISUUDET 3.1 Palvelujen tuottajan on tarkistettava suorakorvaussopimuksen mukaisen käynnin yhteydessä asiakkaan sairausvakuutukseen kuuluminen sairausvakuutuskortista (Kela-kortti tai henkilökortti sairausvakuutustiedoin) ja varmistettava, että rintamaveteraani tai miinanraivaaja on korvaukseen oikeutettu. 3.1.1 Niiltä asiakkailta, jotka eivät ole Suomessa sairausvakuutettuja, palvelujen tuottajan on tarkistettava asiakkaan oikeus suorakorvaukseen Kelan tätä tarkoitusta varten antamasta asiakirjasta. Nämä suorakorvaukseen oikeuttavat asiakirjat määritellään Kelan erillisessä ohjeessa.
3.2 Palvelujen tuottaja perii asiakkaalta hammaslääkärinpalkkion, suuhygienistin palkkion taikka laboratorio- tai röntgentutkimuksen hinnan ja sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen erotuksen. Asiakkaalle annetusta kuitista tulee näkyä hoidon antaneen hammaslääkärin tai suuhygienistin nimi, palvelun kokonaishinta, sairausvakuutuslain mukainen korvaus, asiakkaan maksama omavastuuosuus sekä maksupäivä. Lisäksi asiakkaalle annetusta kuitista tulee näkyä kustannukset, joista ei makseta sairausvakuutuslain mukaista korvausta. 3.3 Palvelujen tuottaja päättää asiakkaalta perittävän palkkion suuruuden. Sairausvakuutuskorvauksen määrittämisessä palvelujen tuottaja käyttää voimassa olevia Kelan vahvistamia taksoja. Kelan vakuutuspiiri opastaa palvelujen tuottajaa taksojen soveltamisessa ja korvausmenettelyssä. Korvausperusteiden muuttumisesta Kelan terveysosasto tiedottaa viivytyksettä palvelujen tuottajia. 3.4 Palvelujen tuottajalle maksettava korvaus lasketaan palvelujen tuottajan asiakkaalta perimästä palkkiosta, kuitenkin enintään vahvistetun korvaustaksan määrästä. Jos palvelujen tuottaja myöntää asiakkaalle alennusta, korvausta laskettaessa käytetään perittynä palkkiona alennettua palkkiota. 3.5 Palvelujen tuottaja sitoutuu olemaan käyttämättä suorakorvausmenettelyä kilpailun edistämiskeinona siten, että se edistää vahingollista kilpailua. Mainonnassa ja ilmoituksissa tulee näkyä palvelun kokonaishinta. TILITYKSEN TEKEMINEN 4.1 Tilitys on tehtävä kuuden kuukauden kuluessa palvelun antamisesta. Tilityksen toimittaminen lomakkeella 4.1.1 Palvelujen tuottaja toimittaa tilitystiedot lomakkeella, ellei palvelun tuottajan kanssa ole muuta sovittu. Tilitystiedot rintamaveteraanien ja miinanraivaajien hammashoidon kustannusten korvauksista on kuitenkin toimitettava aina lomakkeella. Korvausta haetaan Kelan hammaslääkärinpalkkio-, tutkimus- ja hoitomääräyslomakkeilla sekä tilityslomakkeella taikka vastaavilla Kelan hyväksymillä lomakkeilla. Suuhygienistin itsenäisesti antaman hoidon osalta korvausta haetaan Kelan tutkimus ja hoitomääräys suuhygienistille ja selvitys suuhygienistin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista -lomakkeilla sekä tilityslomakkeella taikka vastaavilla Kelan hyväksymillä lomakkeilla. Tilitys toimitetaan liitteineen palvelujen tuottajan kanssa sopimuksen tehneeseen Kelan vakuutuspiiriin. Tilityslomakkeelle on merkittävä omavastuuosuuden maksupäivä tai annetun tilisiirron eräpäivä. Tilityksen tekijä allekirjoittaa tilityslomakkeen. Tilityksen toimittaminen konekielisessä muodossa 4.1.2 Palvelujen tuottaja voi toimittaa tilitystiedot konekielisessä muodossa, jos sillä on käytössä suorakorvauksen atk-menettelyyn hyväksytty tietojärjestelmä ja jos atkmenettelyn käytännön toimivuus on varmistettu käyttöönottotestauksella.
Palvelujen tuottajan on toimitettava konekieliset tilitystiedot kerran viikossa, ellei toisin ole sovittu. Samalla palvelun tuottaja toimittaa Kelan erillisellä ohjeella määräämät tilitykseen liittyvät asiakirjat. Palvelujen tuottaja huolehtii siitä, että konekielisessä muodossa toimitetut tilitystiedot saadaan tarvittaessa uusintoina vähintään neljän viikon ajan. Ennalta arvaamattomassa tilapäisessä järjestelmän häiriötilanteessa Kelan vakuutuspiiri ja palvelujen tuottaja sopivat tilitystietojen toimittamismenettelystä erikseen. TILITYKSESSÄ JA KORVAUKSESSA HAVAITTUJEN VIRHEIDEN OIKAISEMINEN Virhe havaittu ennen tilityksen hyväksymistä 5.1 Jos palvelujen tuottaja havaitsee toimittamassaan tilityksessä virheen, palvelujen tuottajan tulee ilmoittaa virheestä kirjallisesti Kelan vakuutuspiirille. Vakuutuspiiri pyytää palvelujen tuottajalta selvityksen virheistä, jotka se on havainnut tilityksen käsittelyn yhteydessä. Selvityksen perusteella vakuutuspiiri ratkaisee hakemuksen ja suorittaa sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen palvelujen tuottajalle. Virhe havaittu korvauksen maksamisen jälkeen 5.2 Jos palvelujen tuottajalle on maksettu korvausta enemmän kuin mihin asiakkaalla olisi ollut oikeus, palvelujen tuottaja palauttaa liikaa maksetun määrän Kelan vakuutuspiirille. Jos palvelujen tuottaja ei palauta perusteettomasti maksettua korvausta, se peritään takaisin asiakkaalta. Tilanteessa, jossa asiakas ei ole sairausvakuutuslain mukaan vakuutettu, vaikka hän on esittänyt palvelujen tuottajalle sairausvakuutuskortin, tai jossa asiakkaalla ei ole oikeutta suorakorvaukseen vaikka hän on esittänyt palvelujen tuottajalle runkosopimuksen kohdassa 3.1.1. mainitun Kelan antaman asiakirjan, tai jossa henkilöllä ei ole oikeutta sairausvakuutuslain mukaiseen korvaukseen julkisen laitoshoidon vuoksi, tai jossa rintamaveteraani tai miinanraivaaja ei ole korvaukseen oikeutettu, virheellisen maksun oikaisutoimenpiteet kohdistetaan palvelun saaneeseen henkilöön. Jos korvausta on maksettu palvelujen tuottajalle vähemmän kuin mihin asiakkaalla olisi oikeus, puuttuva osa maksetaan suoraan asiakkaalle. SAIRAUSVAKUUTUSKORVAUKSEN MAKSAMINEN PALVELUJEN TUOTTAJALLE 6.1 Kelan vakuutuspiiri maksaa hammaslääkärinpalkkion tai suuhygienistin palkkion sekä tutkimuksen ja hoidon korvauksen palvelujen tuottajan tekemän tilityksen perusteella siten, että tilitys maksetaan palvelujen tuottajan ilmoittamalle tilille viimeistään kolmen viikon kuluessa tilityksen saapumisesta. Palvelujen tuottajalle lähetetään tilityskooste maksetusta korvauksesta. 6.2 Jos korvausta ei voida maksaa tilityksessä olevan yksittäisen asiakkaan kustannuksista, palvelujen tuottajalta pyydetään lisäselvitys vakuutuspiirin asettamassa määräajassa ja asia ratkaistaan, kun selvitys on saatu. Lisäselvityksen perusteella korvaus maksetaan kolmen viikon kuluessa lisäselvityksen saapumisesta.
Tilityksessä olevasta yksittäisestä korvaushakemuksesta pyydetty lisäselvitys ei estä muiden korvaushakemusten käsittelyä ja maksamista. MAKSUKERTAPALKKIO 7. Tilitystiedot konekielisessä muodossa tuottavalle palvelujen tuottajalle maksetaan korvausta, jonka määrästä Kela ja Hammaslääkäriliitto sopivat erikseen. PÄÄTÖKSEN ANTAMINEN 8. Korvauksen maksamisesta ei anneta päätöstä. Asiakkaalle annetaan kirjallinen päätös, jos hän on sitä erikseen vaatinut kuuden kuukauden kuluessa palvelun saamisesta. Jos korvaus evätään kokonaan tai osittain, Kelan vakuutuspiiri antaa päätöksen asiakkaalle ja palvelujen tuottajalle. TIETOJEN ANTAMINEN KANSANELÄKELAITOKSELLE 9. Kelan vakuutuspiirillä on oikeus saada palvelujen tuottajalta hakemuksen ratkaisemiseksi tarvittavat tiedot asiakkaan yksilöimiseksi sekä tiedot asiakkaan tutkimus- ja hoitokäynneistä. PALVELUJEN TUOTTAJAN VASTUU ATK-MENETTELYSSÄ 10.1 Palvelujen tuottaja voi tehdä Kelan vakuutuspiirille aloitteen käyttämänsä tietojärjestelmän arvioimiseksi ja hyväksymiseksi tilitystietojen toimittamiseen suorakorvauksen atk-menettelyssä. Kela arvioi järjestelmän erikseen sovittujen kriteerien mukaisesti ja päättää järjestelmän hyväksymisestä yhdessä Hammaslääkäriliiton kanssa. 10.2 Palvelujen tuottaja vastaa tietojärjestelmän toiminnasta, kehittämisestä ja ylläpidosta. Palvelujen tuottajalla edellytetään olevan tietojärjestelmän toimittajan antama takuu järjestelmän toiminnan jatkuvuuden turvaamisesta. Palvelujen tuottaja sitoutuu noudattamaan lähdekoodin talletussopimuksen ehtoja. Palvelujen tuottaja huolehtii siitä, että järjestelmästä toimitetaan ajan tasalla olevat kuvaukset Kelalle. Kela vastaa tuottamastaan järjestelmäosuudesta. Palvelujen tuottaja vastaa järjestelmän toimivuudesta sekä siitä, että käytössä on hyväksytty ja ajantasainen ohjelmistoversio sekä voimassa olevat korvausperusteet. Palvelujen tuottaja vastaa myös siitä, että sen atk-laitteisto sopii järjestelmän käyttöön. Palvelujen tuottaja vastaa järjestelmän käyttöön liittyvästä oman henkilöstönsä koulutuksesta sekä siitä, että järjestelmää käytetään sen toimittajan antamien ohjeiden mukaisesti. Jos palvelujen tuottaja vaihtaa atk-järjestelmää, järjestelmän toimivuus on tarvittaessa testattava ja palvelujen tuottajan on tehtävä uusi liittymissopimus.
ERIMIELISYYKSIEN RATKAISEMINEN Kela 54/323/2011 11.1 Kelan vakuutuspiiri seuraa sopimuksen toimivuutta ja tarvittaessa selvittää suorakorvaussopimusmenettelyn soveltamisesta aiheutuvat erimielisyydet neuvottelemalla asianomaisen palvelujen tuottajan kanssa. 11.2 Jos palvelujen tuottajan ja vakuutuspiirin välillä käydyissä neuvotteluissa ei päästä yksimielisyyteen tämän sopimuksen tulkinnasta ja ohjeiden soveltamisesta, jatkoneuvottelut voidaan käydä asianomaisen Kelan vakuutusalueen aluekeskuksen kanssa. Jos erimielisyyttä ei saada tällöin selvitettyä, voi jompikumpi sopijapuoli saattaa asian Hammaslääkäriliiton ja Kelan terveysosaston kesken neuvoteltavaksi. Suorakorvausmenettelyn soveltamisesta aiheutuvat erimielisyydet voidaan myös käsitellä hallintoriita-asiana hallinto-oikeudessa. SOPIMUKSEN VOIMASSAOLO JA IRTISANOMINEN 12.1 Tämä runkosopimus tulee voimaan 1.6.2011 ja on voimassa toistaiseksi. Tämä runkosopimus korvaa 2.11.2006 solmitun runkosopimuksen. 12.2 Runkosopimus voidaan irtisanoa päättymään kolmen kuukauden kuluttua Kelan tai Hammaslääkäriliiton kirjallisesta irtisanomisesta. 12.3 Runkosopimusta voidaan muuttaa tämän sopimuksen allekirjoittaneiden osapuolten kirjallisesti niin sopiessa. Palvelujen tuottajan tämän runkosopimuksen tai 2.11.2006 solmitun runkosopimuksen perusteella tekemän liittymissopimuksen katsotaan kattavan myös tehdyt muutokset, jollei palvelujen tuottaja kahden kuukauden sisällä runkosopimuksen allekirjoittamisesta ilmoita Kelan vakuutuspiirille jättävänsä hyväksymättä tehtyjä muutoksia, jolloin sopimus raukeaa. 12.4 Palvelujen tuottajan Kelan vakuutuspiirin kanssa 2.11.2006 solmitun runkosopimuksen perusteella tekemä liittymissopimus säilyy voimassa liittymissopimuksen mukaisin ehdoin. Liittymissopimukseen sovelletaan tämän runkosopimuksen määräyksiä runkosopimuksen voimaan astumisesta lukien. 12.5 Suorakorvaussopimuksen voimassaolo lakkaa välittömästi, jos lupaviranomainen keskeyttää tai peruuttaa palvelujen tuottajan toimiluvan tai jos palvelujen tuottaja lopettaa toiminnan kokonaan tai myy liiketoimintansa. Samoin sopimus raukeaa, jos ammatinharjoittaja menettää oikeuden harjoittaa ammattiaan Suomessa laillistettuna ammattihenkilönä. Suorakorvaussopimus raukeaa myös, jos tämä runkosopimus irtisanotaan.
Tätä sopimusta on tehty kaksi (2) samanlaista kappaletta, yksi kullekin sopijapuolelle. Helsingissä 31. päivänä toukokuuta 2011 KANSANELÄKELAITOS Helena Pesola Elise Kivimäki SUOMEN HAMMASLÄÄKÄRILIITTO RY Matti Pöyry Heikki Kuusela
LIITTYMISSOPIMUS Kela 54/323/2011 Hammashoitokorvauksen suorakorvausmenettelyä koskevan runkosopimuksen liite 1. SOPIMUS KANSANELÄKELAITOKSEN JA PALVELUJEN TUOTTAJAN VÄLISESTÄ SUORAKORVAUS- JA TILITYSMENETTELYSTÄ Kansaneläkelaitos (jäljempänä Kela) ja alla mainittu palvelujen tuottaja sopivat hammashoitokorvauksen maksamisesta suorakorvausmenettelyllä Kelan ja Suomen Hammaslääkäriliitto ry:n (jäljempänä Hammaslääkäriliitto) allekirjoittaman runkosopimuksen mukaisesti. Tämä sopimus koskee hammaslääkärinpalkkioita, hammaslääkärin toimialaan liittyviä radiologisia ja laboratoriotutkimuksia sekä suuhygienistin itsenäisesti tekemästä tutkimuksesta ja antamasta hoidosta perittyjä suuhygienistin palkkioita. Palvelujen tuottaja toimittaa tilitystiedot: ( ) lomakkeilla ( ) konekielisessä muodossa Kelan hyväksymällä atk-järjestelmällä. Kelan vakuutuspiiri tai palvelujen tuottaja voi irtisanoa tämän sopimuksen päättymään kolmen kuukauden kuluttua kirjallisesta irtisanomisesta. Jos vakuutuspiiri irtisanoo sopimuksen, sen on ensin kirjallisesti kuultava palvelujen tuottajaa. Vakuutuspiirin on irtisanomisilmoituksessa esitettävä irtisanomisen perusteet. Runkosopimusta voidaan muuttaa sopimuksen allekirjoittaneiden osapuolten kirjallisesti niin sopiessa. Palvelujen tuottajan runkosopimuksen perusteella tekemän liittymissopimuksen katsotaan kattavan myös tehdyt muutokset, jollei palvelujen tuottaja kahden kuukauden sisällä runkosopimuksen allekirjoittamisesta ilmoita Kelan vakuutuspiirille jättävänsä hyväksymättä tehtyjä muutoksia, jolloin sopimus raukeaa. Jos oikeuden päätöksellä tai muuten luotettavasti palvelujen tuottajan on todettu syyllistyneen väärinkäytöksiin tai palvelujen tuottaja taikka Kelan vakuutuspiiri oleellisesti rikkoo runkosopimuksen ehtoja ja annettuja ohjeita, voidaan sopimus purkaa vastapuolen kirjallisesta esityksestä välittömästi ja lopettaa suorakorvausmenettely kokonaan. Jos on ilmennyt perusteltu syy epäillä väärinkäytöksiä, suorakorvausmenettely voidaan keskeyttää asian selvittämisen ajaksi. Ennen sopimuksen purkamista vakuutuspiirin on kuultava palvelujen tuottajaa. Palvelujen tuottajan pyynnöstä on ennen sopimuksen purkamista neuvoteltava Hammaslääkäriliiton ja Kelan terveysosaston kesken.
Tämä sopimus tulee voimaan..20 alkaen ja on voimassa toistaiseksi. Tätä sopimusta on tehty kaksi (2) samanlaista kappaletta, yksi kummallekin osapuolelle. Paikka ja aika päivänä kuuta Kelan vakuutuspiiri / toimisto Vakuutuspiirin edustajan allekirjoitus Palvelujen tuottaja Osoite ja puhelinnumero Palvelujen tuottajan allekirjoitus Itsenäisenä ammatinharjoittajana toimivan hammaslääkärin yksilöintitunnus Palvelujen tuottajan palveluntuottajanumero Palvelujen tuottajan Y-tunnus Palvelujen tuottajan lupapäätöksen (Valvira/AVI) numero Tämän sopimuksen yhteyshenkilöt ovat: Palvelujen tuottaja puh. Kelan vakuutuspiiri puh. Suorakorvausmenettely on käytössä seuraavilla hammaslääkärin vastaanotoilla: Tilitykset käsitellään seuraavissa Kelan vakuutuspiirin toimistoissa: Liitteet: Runkosopimus Lähdekoodin talletussopimus
LIITTYMISSOPIMUKSEN MUUTOSLIITE Hammashoidon suorakorvausmenettelyä koskevan runkosopimuksen liite 2. Kela ja sopivat tilitystietojen toimittamisesta konekielisessä muodossa. Sopimus tulee voimaan..20 ja on voimassa toistaiseksi. Tilitystiedot toimitetaan Kelan hyväksymällä atk-järjestelmällä. Suorakorvausmenettelyssä sovelletaan muilta osin aiemmin tehdyn liittymissopimuksen ja runkosopimuksen ehtoja. Tätä sopimusta on tehty kaksi (2) kappaletta, yksi kullekin osapuolelle. Paikka ja aika päivänä kuuta Kelan vakuutuspiiri / toimisto Vakuutuspiirin edustajan allekirjoitus Palvelujen tuottajan allekirjoitus