Agitoituneen potilaan de-eskalaatio Voimaa arkeen Vähemmän pakkoa, enemmän turvallisuutta 7.9.2017 Mikko Ketola
Agitaatio? Agitaatio on akuutti käytöksellinen hätätilanne joka vaatii välitöntä huomioimista oireiden lievittämiseksi ja väkivaltariskin pienentämiseksi Agitaatio on käytöksellinen tila mikä voi liittyä erinäisiin pinnan alla kuohuviin tunteisiin Tähän liittyy usein motorista levottomuutta, joka on toistuvaa ja päämäärätöntä liikettä Tällaisia liikkeitä ovat usein jalan taputtaminen, kädellä kirjoittaminen, hiusten vetäminen ja vaatteilla tai esineillä näplääminen Toistuvia ajatuksia voidaan esittää mm. lauseilla minun pitää päästä täältä pois, minun pitää päästä täältä pois Ärtyneisyyttä ja korostunutta reagointia ärsykkeisiin voi myös esiintyä
Agitaatio? Agitaatio on jatkumo esim. ahdistus -> kova ahdistus -> agitaatio -> aggressio Agitoitunut potilas voi olla kykenemätön keskusteluun On riski että hän käyttäytyy väkivaltaisesti ja tämä vaatii erilaista lähestymistapaa kuin potilaan kanssa, joka on kykenevä keskusteluun
De-eskalaatio? Rauhoittamista ilman fyysistä kontaktia Puheella rauhoittamista Potilaan ollessa agitoitunut, pyritään potilasta usein rauhoittamaan ulkoa päin -> käskyttämällä, komentamalla, fyysisesti rauhoittamalla Kun fyysistä voimaa käytetään rauhoittamiseen, se vahvistaa potilaan käsitystä siitä, että väkivalta on välttämätöntä konfliktin ratkaisemiseksi Meidän kaikkien riski tapaturmiin pienenee kun fyysistä väliintuloa pystytään välttämään Tässä perinteisessä toimintatavassa agitoitunut on alisteisessa ja passiivisessa asemassa rauhoittelevaan henkilöön
De-eskalaatio? De-eskalaatiossa rauhoittaja auttaa agitoitunutta potilasta rauhoittamaan itseään Tässä mallissa agitoitunut potilas on aktiivisessa roolissa potilas on itse osa prosessia ja hänelle annetaan mahdollisuus itse vaikuttaa sisäiseen kontrolliinsa De-eskalaation tavoitteita ovat: Varmista agitoituneen ja muiden paikalla olijoiden turvallisuus Auta agitoitunutta potilasta hallitsemaan tunteitaan ja ahdinkoaan ja tällä tavoin palauttamaan kontrollin omaan käyttäytymiseensä Vältä fyysistä väliintuloa kaikin keinoin
De-eskalaation kymmenen teesiä 1. Kunnioita potilaskohtaista tilaa 2. Älä provosoi 3. Luo sanallinen yhteys 4. Ole ytimekäs ja helposti ymmärrettävä 5. Tunnista toiveet ja tunteet 6. Kuuntele mitä potilas sanoo 7. Ole samaa mieltä tai hyväksy, että olette eri mieltä 8. Ole jämäkkä ja aseta selkeät rajat 9. Tarjoa vaihtoehtoja ja optimismia 10. Jälkipuinti
1. Kunnioita potilaskohtaista tilaa Kunnioita omaa ja agitoituneen potilaan henkilökohtaista tilaa Säilytä vähintään kahden käden mittainen etäisyys Tämä antaa potilaalle tarvitsemansa tilan ja pitää sinut turvassa jos hän muuttuu aggressiiviseksi Tilaa voi ottaa enemmänkin jos olo on turvaton Jos potilas käskee menemään pois hänen tieltään niin tottele Jokaisen pitäisi kyetä poistumaan tilasta siten, ettei kummallekaan tule oloa, että toinen estäisi ulospääsyn
2. Älä provosoi Tarkkaile itseäsi ja kehonkieltäsi Kehonkielellä on ilmennettävä, ettei ole vaarallinen agitoituneelle potilaalle Miten? Kädet näkyvillä Ei nyrkissä Hyökkäävä ele Ei piilotettuina Vihjaa piilotetusta aseesta Ei puuskassa Vihjaa välinpitämättömyydestä
2. Älä provosoi Polvet hieman joustettuna Älä seiso rintamasuunta potilasta kohti vaan lievässä kulmassa Käyttäydy rauhallisesti Kiinnitä huomiota kasvonilmeisiin! Vältä liiallista, suoraa katsekontaktia Erityisesti tuijottaminen voidaan tulkita vihamieliseksi On tärkeää, että kehonkieli on yhteydessä siihen mitä sanotaan Jos näin ei ole, voi eleet ristiriitaiset eleet tulkita epärehellisyydeksi tai teeskentelyksi Aiheuttaa lisää agitoitumista Älä haasta, loukkaa tai nöyryytä millään tavalla Nöyryytys on aggressiivinen teko, jolla uhataan toisen henkilön eheyttä ja minuutta
3. Luo sanallinen yhteys Esittele itsesi ja tarjoa orientaatiota sekä rauhoittelua Hyvä strategia on olla kohtelias Kerro nimesi ja ammattinimikkeesi Kerro nopeasti miksi olet paikalla Olet auttamassa, pitämällä potilas turvassa, varmistamassa ettei mitään pahaa tapahdu Selvennä, ettet ole uhka potilaalle Voi vaatia vakuuttelua
3. Luo sanallinen yhteys Orientoi potilasta Kerro missä hän on ja mitä tällä hetkellä tapahtuu Kysy potilaan nimeä Jos et ole varma kutsuako potilasta etu- vai sukunimellä niin parasta on kysyä Tämä toimii eleenä siitä, että agitoitunut potilas on tärkeä ja että keskustelun alusta alkaen hänellä on jokin kontrolli tilanteesta
4. Ole ytimekäs Ytimekkyys ja helposti ymmärrettävyys ovat tärkeitä Agitoituneella potilaalla voi olla heikentynyt kyky ymmärtää sanallisia ilmaisuja Monimutkaiset ilmaisut voivat lisätä sekaannuksen riskiä ja agitaatiota Anna potilaalle aikaa vastata ennen kuin puhut lisää Toisto on välttämätöntä de-eskalaatiolle Omaa sanomaa tulee toistaa määrätietoisesti niin kauan että potilas sen ymmärtää Toisto on tärkeää kun pyydät potilaalta jotain, tarjoat valinnan mahdollisuutta tai ehdotat vaihtoehtoja
5. Tunnista toiveet ja tunteet Esimerkkejä toiveista on mm. tarve huolenpidolle/sosiaaliselle tuelle, toive purkaa ajatuksiaan, puhelimella soittaminen jne. Vaikka toiveita ei pystyttäisi toteuttamaan on niitä tärkeää kysyä Käytä saatavilla olevaa tietoa tunnistaaksesi toiveet ja tunteet Saatavilla oleva tieto on kaikkea mitä potilas tuo ilmi puheessaan, kehonkielellään tai vaikka edellisissä kohtaamisissa potilaan kanssa Saatavilla oleva tieto voi helpottaa tunnistamaan potilaan tunteita ja toiveita Tämä nopeasti saavutettu yhteys voi auttaa kohtaamaan potilas empaattisesti ja ilmaisemaan halusi auttaa potilasta saamaan sen mitä hän haluaa
6. Kuuntele tarkasti mitä potilas sanoo Kuuntele aktiivisesti Ilmaise keskustelun ja kehonkielen kautta, että todella kiinnität huomiota siihen mitä potilas sanoo Kuuntelijana sinun pitäisi pysytä toistamaan potilaan puhetta hänelle takaisin Esim. Kerro jos ymmärsin oikein Ei edelleenkään tarkoita, että olisit samaa mieltä vaan, että ymmärrät mitä potilas sanoo Käytä Millerin lakia
6. Kuuntele tarkasti mitä potilas sanoo Millerin laki Jotta ymmärtäisit mitä toinen sanoo, sinun täytyy olettaa, että se on totta ja yrittää kuvitella millä tavoin se voisi olla totta Jos seuraat tätä lakia niin silloin todella yrität ymmärtää potilasta Jos yrität todella kuvitella miten potilaan kertoma voisi olla totta olet vähemmän tuomitseva Tämän seurauksena agitoitunut potilas aistii, että olet kiinnostunut siitä mitä hän sanoo Tämä parantaa huomattavasti potilaan ja sinun välistä suhdetta
6. Kuuntele tarkasti mitä potilas sanoo Esim. potilaan agitaation taustalla on harhaluulo siitä, että häntä seurataan ja yritetään vahingoittaa, voit kuvitella miten tämä voisi olla totta potilaan näkökulmasta Keskustelun voi avata kysymällä miksi joku yrittää sinua seurata ja kuka sinua haluaisi vahingoittaa Kuvittele kuinka tämä voisi olla totta potilaan kohdalla Tämä ilmaisee kiinnostusta ja sitoo potilaan keskusteluun siitä mikä hänen agitaationsa aiheuttaa Keskusteluyhteyden löydyttyä potilas alkaa huomata, että sinä välität mikä taas ruokkii de-eskalaatiota
7. Ole samaa mieltä ja hyväksy, että olette eri mieltä Empaattiseen käyttäytymiseen liittyy se, että potilaan kanssa käydystä keskustelusta löytyy jotain mistä voi olla samaa mieltä Tehokas keino yhteyden luomiseen potilaan kanssa Kolme tapaa olla samaa mieltä potilaan kanssa: Olen samaa mieltä totuuden kanssa Olen samaa mieltä periaatteen kanssa Olen samaa mieltä todennäköisyyksien kanssa
7. Ole samaa mieltä ja hyväksy, että olette eri mieltä Olen samaa mieltä totuuden kanssa, esim. potilas on agitoitunut verikokeiden otosta Häneltä on yritetty kolme kertaa ottaa verikoetta tuloksetta ja on agitoitunut tilanteessa Voit todeta: Kyllä, sinua on pistetty jo kolme kertaa, voinko minä kuitenkin yrittää?
7. Ole samaa mieltä ja hyväksy, että olette eri mieltä Olen samaa mieltä periaatteen kanssa, esim. potilas on agitoitunut, koska kokee poliisin kohdelleen häntä epäoikeudenmukaisesti Voit todeta Minusta jokaista pitää kohdella kunnioittavasti.
7. Ole samaa mieltä ja hyväksy, että olette eri mieltä Olen samaa mieltä todennäköisyyksien kanssa, esim. potilas on agitoitunut kun joutuu odottamaan lääkärin vastaanottoa ja sanoo että kuka tahansa hermostuisi tässä tilanteessa Voit todeta Täällä on todennäköisesti muitakin potilaita, joita hermostuttaa sama asia.
7. Ole samaa mieltä ja hyväksy, että olette eri mieltä Näitä tekniikoita käyttämällä pitäisi olla helppoa löytää keino olla samaa mieltä Agitoituneen potilaan kanssa pitäisi pyrkiä olemaan mahdollisimman paljon samaa mieltä Joskus voidaan joutua tilanteeseen, jossa pitäisi olla samaa mieltä selkeän harhaluulon tai sellaisen asian kanssa mistä sinulla ei voi olla mitään tietoa Tällaisessa tilanteessa myönnä, ettet koskaan ole kokenut samaa, mutta uskot, että potilas kokee tällaista juuri nyt Jos ei ole mahdollisuutta olla rehellisesti samaa mieltä potilaan kanssa niin silloin on parasta hyväksyä, että olette eri mieltä
8. Ole jämäkkä ja aseta selkeät rajat Perustyön sujuminen ja turvallisuus pitää mahdollistaa On tärkeää kertoa potilaalle mikä on sallittua käyttäytymistä ja mikä ei Kerro, että joko hänen tai muiden loukkaantuminen ei ole hyväksyttävää Jos tarpeellista niin kerro mahdollisista seurauksista mitä voi seurata jos hän vahingoittaa muita Tämä pitää ilmaista toteamalla, ei uhkauksenomaisesti
8. Ole jämäkkä ja aseta selkeät rajat Rajoja tulee asettaa mutta kohtuudella ja kunnioittavalla tavalla Aseta rajoja ja ilmaise samalla halusi auttaa, mutta et sillä kustannuksella, että itse tulet vahingoitetuksi Jos potilas tekee olosi epämiellyttäväksi niin on hyvä myöntää se Usein auttaa kertoa potilaalle, että hänen käyttäytymisensä on pelottavaa tai provosoivaa Tähän kannattaa myös todeta, että sinun on vaikea auttaa potilasta jos tunnet olosi pelokkaaksi tai provosoidut
8. Ole jämäkkä ja aseta selkeät rajat Lähtökohtana tulee olla sellaiset olosuhteet, että sekä agitoitunut että sinä kohtelette toisianne kunnioituksella Kunnioituksen tulee toimia molempiin suuntiin Jos potilas ylittää kunnioituksen rajan, tulee aina reagoida rajan rikkovaan käytökseen Kohtuullisella tavalla Pysymällä itse asiallisena Reagointi ei tarkoita automaattisesti fyysistä väliintuloa Vaikka potilas löisi nyrkillä seinään tai rikkoisi tuolin, ei se välttämättä tarkoita, että tarvitaan fyysistä väliintuloa Tällaisessa tilanteessa jatketaan de-eskaloimista ja jatketaan lisäämällä rajojen asettamista sekä kertaamalla mahdollisia seurauksia, jos käytös jatkuu
8. Ole jämäkkä ja aseta selkeät rajat Vakuuta potilaalle, että haluat auttaa häntä saamaan takaisin kontrollin ja käyttäytymään asiallisesti Kun olet saanut keskusteluyhteyden potilaaseen ja olet varma, että hän pysyy rauhallisena, opeta häntä miten pitää rauhallisuutensa Kohtaa potilas pehmeästi ja ohjeista häntä Minä todella haluaisin, että istuisit. Kun sinä hermostut niin pelotat minua, enkä pysty keskittymään siihen mitä yrität sanoa. Voit varmasti auttaa minua ymmärtämään huolesi jos vain pysty rauhassa kertoa sen.
9. Tarjoa vaihtoehtoja ja optimismia Potilas jolla ei ole muuta jäljellä kuin ottaa yhteen, on vaihtoehdon tarjoaminen hyvä keino Vaihtoehto on ainoa voimaantumisen lähde potilaalle, joka uskoo, että fyysinen väkivalta on ainoa keino Jotta aggression voi estää kehittymästä väkivallaksi Ole määrätietoinen Ehdota nopeasti vaihtoehtoja väkivallalle Vaihtoehtoja tarjottaessa on myös hyvä tarjota asioita, joita potilas voi ymmärtää ystävällisiksi eleiksi Viltti, lehti, ruoka, juoma, tupakka, puhelinsoitto jne. Nämä voivat olla asioita joita potilas voi hyväksyä ottamaan vastaan Ne viivyttävät aggressiivista käyttäytymistä
9. Tarjoa vaihtoehtoja ja optimismia Ole tarkkana, että tarjoat vain sellaista minkä voit toteuttaa, jotain realistista Älä koskaan petä potilasta lupaamalla jotain mitä et voi hänelle tarjota Älä esimerkiksi tarjoa tupakointia jos se ei ole mahdollista
9. Tarjoa vaihtoehtoja ja optimismia Lähesty keskustelua lääkityksen mahdollisuudesta Lääkityksen on tarkoitus rauhoittaa, ei sedatoida Rauhallinen, tajuissaan oleva potilas on sellainen, joka pystyy Osallistumaan omaan hoitoonsa Työskentelemään auttajan kanssa kohti hyvää ratkaisua, joka tyydyttää molemmat osapuolet Kun lääkityksiin viitataan, tarjoa vaihtoehtoja Ajoitus on ensiarvoisen tärkeää Älä kiirehdi antamaan lääkettä, mutta älä samalla viivytä lääkitystä, jos siihen on tarve Suostuttelustrategiat ovat hyviä tekniikoita
9. Tarjoa vaihtoehtoja ja optimismia Ensimmäinen askel on olla mainitsematta lääkitystä ollenkaan Kysy mitä potilas tarvitsee ja mikä toimisi? Yritä saada kysymys lääkityksestä tulemaan potilaalta itseltään Voi myös olla, että potilaalla on parempi lääkkeetön idea Jos potilas ei mainitse lääkitystä ja sen tarve on ilmeinen Ilmaise selkeästi, että uskot potilaan hyötyvän lääkityksestä Kysy mikä lääke on aiemmin auttanut Näen, että olosi on epämukava. Voinko tarjota sinulle jotain lääkitystä?
9. Tarjoa vaihtoehtoja ja optimismia Hellävarainen vaatiminen on seuraava askel Sinun on tärkeää rauhoittua, että me voimme keskustella. Miten tämä onnistuisi? Olisiko valmis ottamaan jotain lääkettä? Seuraava keino on jo lähellä tahdosta riippumatonta lääkitystä Herra X, teillä on psyykkinen hätätilanne. Minä annan teille lääkitystä tätä varten Tämä keino on autoritäärinen, asiantuntijuutta ja itsevarmuutta huokuva Tällöin pitää myös olla kykenevä selittämään oma tarkoitus ja olla suostutteleva
9. Tarjoa vaihtoehtoja ja optimismia Antamalla vaihtoehto ottaa lääke joko suun kautta tai injektiona voi antaa potilaalle jotain kontrollia tilanteesta Hän voi ottaa lääkkeen vapaaehtoisesti, jos antotapa on valinnanvarainen Vaikka potilaalla ei olisi mahdollisuutta kieltäytyä itse lääkityksestä Voit myös vedota potilaan haluun pitää kontrollistaan kiinni ja sinun haluun pitää kaikki turvassa En voi antaa mitään pahaa sattua sinulle tai muille. Minun pitää suojella sinua, ettet satuta ketään. Ottaisitko jotain lääkettä, että pystyt kontrolloimaan itseäsi?
9. Tarjoa vaihtoehtoja ja optimismia Tämän jälkeen sano niin usein kun on tarpeen Haluatko ottaa lääkkeen suun kautta vai injektiona? Uskon, että lääkityksestä voisi olla apua. Ottaisitko pillerin jonka voi niellä? Vai otatko suussa sulavan lääkkeen tai nestemäisen? Turvallisuuden takaamisen korostaminen on tärkeää Tehokas tapa voimaannuttaa potilasta pysymään kontrollissa Jos tilanteessa ei ole muuta vaihtoehtoa kuin antaa injektio, voi potilaan antaa valita lääkeaineista kertomalla niiden eron Kaikesta huolimatta, jos de-eskalaatio epäonnistuu, voidaan tarvita fyysistä väliintuloa ja tahdosta riippumatonta lääkitystä turvallisuuden takaamiseksi Aina viimeinen vaihtoehto
9. Tarjoa vaihtoehtoja ja optimismia Ole optimistinen ja tarjoa toivoa Kerro potilaalle, että tilanne kyllä paranee tästä, hän on turvassa ja saa takaisin kontrollinsa Anna realistisia aikarajoja, joissa potilaan ongelma voidaan ratkaista ja suostu auttamaan ongelman ratkaisemisessa Kun agitoitunut potilas sanoo Minä haluan pois täältä, voit vastata En minäkään halua, että sinun pitää olla täällä yhtään pidempään kuin on tarve, Mitä voimme tehdä yhdessä sen eteen, että pääsisit pois?
10. Jälkipuinti Minkä tahansa tahdonvastaisen toimenpiteen jälkeen, joka agitoituneelle potilaalle on toteutettu, on annettava jälkipuinti Tahdonvastaisessa toimenpiteen määränneen vastuulla Yhteistyösuhde tulee palauttaa Näin toimimalla lievennetään tahdonvastaisesta toimenpiteestä aiheutuvaa traumaattista kokemusta Vähennetään toimenpiteeseen liittyvän välivallan uhkaa Aloita kertomalla miksi toimenpide oli välttämätön Anna potilaan kertoa tapahtumat hänen perspektiivistä Etsikää vaihtoehtoja miten tällainen tilanne vältetään, jos potilas agitoituu uudelleen Opeta potilasta pyytämään keskustelua ja miten ilmaista asianmukaisella tavalla vihastumistaan
10. Jälkipuinti Selvennä miten lääkitys voi auttaa ennaltaehkäisemään väkivaltaa Pyydä potilasta kertomaan onko hänen huoliinsa pystytty vastaamaa Anna jälkipuinti myös muille mukana olleille sivullisille Myös mukana ollut henkilökunta tarvitsee jälkipuinnin Jos fyysistä voimaa on jouduttu käyttämään, on henkilökunnan jälkipuinti myös tärkeää Henkilökunnan pitäisi pysytä vapaasti ehdottamaan Mikä meni hyvin? Mikä huonosti? Mitä pitäisi tehdä toisin jos tilanne toistuu?
Lopuksi Ajoittain de-eskalaatio kiertää verbaalista kehää Kuuntele potilasta -> etsi vastausta, jolla voit olla samaa mieltä tai validoi -> kerro miten haluat potilaan toimivan (suostu lääkitykseen, istu alas jne.) Tämä kehä toistuu kun olet kuunnellut potilaan vastauksen Oman sanoman voi joutua toistamaan monta kertaa ennen kuin potilas sisäistää sen Usein yhteistyöyritykset jäävät lyhyiksi ja periksi annetaan liian helposti Tämän jälkeen raportoidaan, ettei potilas kuuntele tai hän on yhteistyökyvytön
Lopuksi De-eskalaatioon vaadittava aika vaihtelee tilanteesta riippuen Harvoin kuitenkaan toimii alle viidessä minuutissa Sen hyödyt turvallisuuden lisäämisessä, suotuisan lopputuloksen ja potilastyytyväisyyden osalta osoittavat, että sitä tulisi yrittää ympäröivästä kiireestä huolimatta Monimutkaisimmatkin tilanteet voidaan hoitaa lisäämällä hieman aikaa Olettaen, että yksi kuuntelemisen ja vastaamisen interaktio kestää alle minuutin Työntekijä toistaa viestinsä potilaalle n. 12 kertaa kymmenessä minuutissa Todennäköisesti jo riittävä määrä toistoa, että potilas kuulee mitä hänelle sanotaan ja kokee tulleensa kuulluksi
Lopuksi Toimivalla de-eskalaatiolla vähennetään mm. sitomisen ja eristämisen tarve Nämä toimet enemmän aikaa vieviä kuin toimiva deeskalaatio Rajoitteet vaativat usein myös hoitohenkilökunnan lisäresursseja
Lopuksi De-eskalaatio laskee agitaatiota ja vähentää siihen liittyvää väkivallan riskiä De-eskalaation avulla potilaasta tulee henkilökunnan yhteistyökumppani oman käytöksensä hallinnassa Näillä lähestymistavoilla voidaan saavuttaa suuria etuja perinteisiin menetelmiin nähden Kaliforniassa akuuttipsykiatrian yksikössä eristyksen/sitomiset laskivat 43%, väkivallan teot 58% Agitoituneita potilaita voidaan rauhoittaa ilman fyysistä rajoittamista Laadukas hoito voimauttaa potilasta pysymään kontrollissa ja rakentamaan luottamusta henkilökunnan kanssa Voi tulevaisuudessa auttaa potilaita hakemaan aiemmin apua ja välttämään myöhempiä agitaatiotilanteita
Lähteet Ricmond, S.; Berlin, J.; Fishkind, A.; Holloman, G.; Zeller, S.; Wilson, M.; Rifai, M.; Ng, A. Verbal de-escalation of the agitated patient: Consensus statement of the American association for emergency psychiatry project BETA de-escalation workgroup. Western journal of emergency medicine. 2012