KYSYMYS POIKKEUSLUVAN HAKEMISESTA PORVOON SAIRAALAN SYNNYTYSTOIMINNAN JATKAMISELLE SEKÄ PÄIVYSTYSASETUKSEN TOIMEENPANEMISESTA

HALLITUS 160 17.11.2014 KYSYMYS POIKKEUSLUVAN HAKEMISESTA PORVOON SAIRAALAN SYNNYTYSTOIMINNAN JATKAMISELLE SEKÄ PÄIVYSTYSASETUKSEN TOIMEENPANEMISESTA 307/03/00/2014 HALL 160 Porvoon sairaanhoitoalueen lautakunnan esitys synnytystoiminnan jatkamisesta Porvoon sairaalassa Lautakunnan 8.10.2014 päivätty esitys kuuluu kokonaisuudessaan seuraavasti: "Ns. päivystysasetuksen (Sosiaali- ja terveysministeriön asetus kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä, annettu Helsingissä 23.9.2014) 14 1 mom. mukaan kunnan tai kuntayhtymän on huolehdittava, että synnytyksiä hoitavassa sairaalassa hoidetaan vähintään noin 1000 synnytystä vuodessa. Porvoon sairaalassa syntyi vuonna 2013 noin 900 lasta. Näin ollen asetuksen ainoa määrällinen tavoite ei toteudu Porvoon sairaalassa. Asetuksen 14 2 mom. kriteerit täyttyvät sen sijaan kaikilta osin. Asetuksen mukaisesti synnytyksiä hoitavassa sairaalassa on oltava kiireellisen hoidon antamiseen tarvittava määrä kätilöitä ja leikkausta avustavaa henkilökuntaa sekä tarvittavat tilat, välineet ja laitteet. Porvoon sairaalassa hätäsektiovalmius DDI-ajassa (delivery-decision-interval) mitattuna vaihtelee 7-13 minuuttiin ja on keskiarvoltaan 10 minuuttia eli yliopistosairaalatasoa. Valtakunnallinen suositus on, että hätäsektio tehdään alle 20 minuutissa. Sairaalan hätäsektion toimintamalli, jossa hätäsektio aloitetaan kätilöiden ja tehostetun valvonnan sairaanhoitajien avustuksella välittömästi hätäsektiopäätöksen jälkeen, on myös valtakunnallisesti palkittu, Sairaalassa toimii viikoittainen ylläpitokoulutus ja kaikilla kätilöillä ja tehostetun valvonnan sairaanhoitajilla on valtakunnallisesti ainutlaatuinen ns. hätäsektioajokortti. Sairaalassa on välitön valmius sikiön voinnin seurantaan sekä lapsen ja äidin hoidon tarpeen arviointiin, tarvittavaan välittömään hoitoon, tehostettuun valvontaan sekä hoidon edellyttämiin laboratoriotutkimuksiin ja verensiirtoihin, Laboratorio- ja kuvantamispalvelut ovat sairaalassa käytettävissä ympäri vuorokauden kaikkina viikon päivinä. Sairaalassa toimii myös lastenosasto sekä tehostetun valvonnan yksikkö. Sairaalassa on välittömästi saatavilla naistentautien- ja synnytysten sekä anestesiologian erikoislääkärit tai synnytysten hoitoon ja anestesiologiaan hyvin perehtyneet lääkärit. Tarvittaessa naistentautien- ja synnytysten sekä anestesiologian erikoislääkärin saapuu nopeasti synnytysyksikköön silloin, kun erikoislääkäri ei ole välittömästi vastaamassa hoidosta. Sairaalassa päivystää anestesiologiassa ja naistentaudeissa ja synnytyksissä aina erikoislääkäri aktiivipäivystyksenä fyysisesti samoissa tiloissa kuin missä toiminta tapahtuu. Sairaalassa on nopeasti saatavilla lastentautien erikoislääkäri tai lastentautien hoitoon hyvin perehtynyt lääkäri, jolla on mahdollisuus

neuvotella hoidosta lastentautien erikoislääkärin kanssa. Tarvittaessa lastentautien erikoislääkäri saapuu nopeasti päivystysyksikköön. Lastenlääkärin vasteaika on 30 minuuttia ympäri vuorokauden. Sairaalan synnytysyksikön kokemuksen mukaan HYKS-alueen synnytysyksiköissä esiintyy jatkuvasti ns. synnytyssulkuja, joiden aikana sairaala hoitaa HYKS-alueen Porvoon sairaalaan käännytettyjä synnyttäjiä. Jatkuvat sulut aiheuttavat myös potilasturvallisuusriskin, koska synnyttäjiä kehotetaan olemaan kotona mahdollisimman pitkään sairaaloiden ruuhkien vuoksi. Matkasynnytykset ovat tänä vuonna THL:n tietojen mukaan lisääntyneet Etelä-Suomessa 20 %:lla viime vuodesta. Jatkuva korkea kuormitus HYKS-alueella on aiheuttanut sekä kätilöille että lääkäreille kohtuutonta työmäärän kasvua ja sitä myötä työturvallisuusriski on kohonnut. Kielilaki toteutuu tällä hetkellä hyvin Porvoon sairaalassa eli synnyttäjät saavat hoitonsa omalla äidinkielellään, suomeksi tai ruotsiksi. Tunnekielellä synnyttäminen on tärkeää myös potilasturvallisuusnäkökulmasta. Hoidon porrastus toteutuu Porvoon sairaalassa hyvin ja samoin sikiöseulonnat ovat toteutuneet tavoitteiden mukaisesti. Helsinkiin on siirretty jatkohoitoon vuositasolla alle viisi vastasyntynyttä synnytyksen jälkeen eli ainoastaan 0,6% kaikista vastasyntyneistä. Vuoden 2014 tuotehinnaston mukaan Porvoon sairaala on HUS-alueen edullisin synnytysyksikkö. Esimerkiksi normaalin eli ns. ongelmattoman alatiesynnytyksen kuntalaskutushinta on sairaalassa 1770 euroa. Synnytystoiminnan lopettaminen tarkoittaisi, että osa nykyisistä kiinteistä kustannuksista vyörytettäisiin muille yksiköille, joiden tuottavuus vastaavasti laskisi. Kustannusten vertailussa tulisi lisäksi huomioida muut kuin suoraan sairaanhoitopiiriin kohdistuvat kustannukset kuten pidentyneistä matkoista aiheutuvat kustannukset synnyttäjille ja heidän perheilleen sekä mahdollisesta sairaankuljetuksesta aiheutuvat kustannukset. Synnytysyksikkö on keskeinen sairaalan toiminnalle ja sen poistuminen aiheuttaa dominoefektin sairaalan muuhun toimintaan. Esimerkiksi anestesia- ja leikkausyksikön henkilökunnan päivystyksen kustannukset jyvitetään niitä käyttäville yksiköille, mikä nostaa muiden toimintojen yksikköhintoja. Eri ammattikuntien työkuva muuttuu, jolloin sairaala ei ole enää samalla tavalla vetovoimainen työpaikka. Rekrytointi kaventuneelle osaamistarpeelle tulisi olemaan erittäin haasteellista. Myöskään maakuntana Itä-Uusimaa ei tulisi olemaan enää samalla tavalla vetovoimainen lapsiperheille synnytyssairaalan poistuessa alueelta. Synnytystoiminnan lakkautuessa Porvoossa asiakkaiden eli synnyttäjien valinnanvapaus kaventuisi. Synnytyssairaalat ovat profiloituneet eri tavoin ja Porvoon sairaalan toimintakuvaan on kuulunut perhekeskeinen, vauvamyönteinen, kiireetön ja turvallinen hoitofilosofia. Porvoon sairaalassa ei kotiutumisia jouduta vauhdittamaan eikä perusterveydenhuolto neuvoloineen kuormitu liikaa tilanpuutteen vuoksi, sillä perheet saavat olla tarvitsemansa ajan synnytyksen jälkeen osastolla. Porvoon sairaala on saanut viime vuonna ensimmäisenä suomalaisena synnytysyksikkönä Imetyksen tuki ry:ltä Vuoden Ritva-palkinnon imetyksen edistämistoiminnastaan ja imetyspoliklinikastaan. Pidentyneet synnytysmatkat lisäävät matkasynnytyksiä. Pidentynyttä matkaa ei pidä arvioida vain kilometreissä vaan myös ajassa. Etelä-Suomessa liikenneruuhkat pidentävät synnytysmatkoja ajallisesti samoin kuin pohjoisessa maantieteelliset etäisyydet. Pidentyvät matkat

heijastuvat myös siten, että raskaana olevat eivät lähde helposti synnytyssairaalaan peläten sitä, että heidät käännytetään takaisin, mikäli synnytystapahtuma ei ole riittävän pitkällä. Synnytysajankohta ei yleensä ole millään tavoin ennakoitavissa. Yllä olevaan viitaten Porvoon sairaanhoitoalueen lautakunta esittää HUS:n hallitukselle, että Porvoon sairaalan synnytysyksikön toimintaa jatkettaisiin 1.6.2015 jälkeen anomalla päivystysasetuksen 14 3 mom. mukainen lupa poiketa samaisen pykälän 1 mom. mainitusta edellytyksestä." Vähemmistökielinen lautakunta on 14.10.2014 tehnyt seuraavan esityksen: "PORVOON SAIRAALAN SYNNYTYSTOIMINTA Ns. päivystysasetus tarkoittaa, että synnytystoiminta Porvoon sairaalassa on uhattu. Koska Porvoon sairaala on HUS:n synnytyssairaaloista se, jolla on parhaat edellytykset tarjota palvelua ruotsiksi, tarkoittaisi lopettaminen HUS:n lakisääteisen velvollisuuden tarjota hoitoa potilaan äidinkielellä, suomi tai ruotsi, tuntuvan huonontamisen. On myös ehdotettu, että ainakin tilapäisesti siirrettäisiin synnytyksiä Porvoosta Hyvinkäälle, kun Hyks:ssä on tilanpuutetta. Koska Hyvinkään sairaala käytännössä on yksikielinen suomenkielinen, tarkoittaisi tämäkin ruotsinkielisen palvelun tuntuvan huonontamisen. Kun Länsi-Uudenmaan sairaalan synnytystoiminnan lopettaminen oli ajankohtainen, vuonna 2009, teki lautakunta valituksen lopettamispäätöksestä ja käsittely eteni sekä Helsingin hallinto-oikeuteen että Ylimpään hallinto-oikeuteen. HUS:n vastineessa kaikissa portaissa esitettiin, että ruotsinkieliset synnyttäjät saisivat hoitoa äidinkielellään Porvoon sairaalassa. Porvoon sairaalan synnytystoiminnan lakkauttaminen tai siirto rikkoisi tätä sitoumusta vastaan. Yllä olevaan viitaten vähemmistökielinen lautakunta esittää, että ryhdytään kaikkiin toimenpiteisiin Porvoon sairaalan synnytystoiminnan säilyttämiseksi eikä siirtoja Hyvinkään sairaalaan toteuteta." Päivystysasetus ja synnytystoiminta Terveydenhuoltolain (1326/2010) 50 :ssä säädetään kiireellisen hoidon järjestämisestä. STM antoi 23.9.2014 terveydenhuoltolakia täsmentävän asetuksen kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä. Asetuksen on tarkoitus tulla voimaan vuoden 2015 alusta, lukuun ottamatta synnytyksiä ja lastentauteja koskevaa 14 :ä, jonka voimaantulo aikaistetaan 1 päivään kesäkuuta 2015. Päivystysasetus 14 Synnytykset ja lastentaudit Kunnan tai kuntayhtymän on huolehdittava, että synnytyksiä hoitavassa sairaalassa hoidetaan vähintään noin 1000 synnytystä vuodessa. Lisäksi synnytyksiä hoitavassa sairaalassa on oltava: 1) kiireellisen hoidon antamiseen tarvittava määrä kätilöitä ja leikkausta avustavaa henkilökuntaa sekä tarvittavat tilat, välineet

ja laitteet sekä; 2) välitön valmius sikiön voinnin seurantaan sekä lapsen ja äidin hoidon tarpeen arviointiin, tarvittavaan välittömään hoitoon, tehostettuun valvontaan sekä hoidon edellyttämiin laboratoriotutkimuksiin ja verensiirtoihin; 3) välittömästi saatavilla naistentautien- ja synnytysten sekä anestesiologian erikoislääkärit tai synnytysten hoitoon ja anestesiologiaan hyvin perehtyneet lääkärit. Tarvittaessa naistentautien- ja synnytysten sekä anestesiologian erikoislääkärin on saavuttava nopeasti synnytysyksikköön silloin, kun erikoislääkäri ei ole välittömästi vastaamassa hoidosta; 4) nopeasti saatavilla lastentautien erikoislääkäri tai lastentautien hoitoon hyvin perehtynyt lääkäri, jolla on mahdollisuus neuvotella hoidosta lastentautien erikoislääkärin kanssa. Tarvittaessa lastentautien erikoislääkärin on saavuttava nopeasti päivystysyksikköön; sekä 5) vastasyntyneiden hoitoon perehtynyt lääkäri välittömässä valmiudessa antamaan hoitoa vastasyntyneelle, jos synnytyksiä hoitavaan toimintayksikköön on keskitetty riskisynnyttäjien hoito. Sosiaali- ja terveysministeriö voi myöntää hakemuksesta luvan poiketa 1 momentissa mainitusta edellytyksestä, mikäli palvelun saavutettavuus tai potilasturvallisuus sitä edellyttää. Porvoon sairaalassa pidettiin 30.9.2014 HUS:n johtajaylilääkärin Markku Mäkijärven johdolla Porvoon synnytystoiminnan nykytilaa ja tulevaisuutta käsittelevä kokous, jonka yhteydessä toteutettiin myös vierailu synnytys- ja lastentautien yksiköissä. Kokouksessa sovittiin, että päivystysasetuksen johdosta käynnistetään tarvittavat toiminnalliset ja taloudelliset selvitykset välittömästi siten, että selvitysten tulokset ovat käytettävissä marraskuussa tapahtuvaa päätöksentekoa varten. Hallituksen kokouksessa 13.10.2014 kuultiin toimitusjohtaja Aki Lindénin katsaus päivystysasetuksen periaatteista ja sisällöstä. Päivystysasetuksen perustelumuistio 14 osalta kuuluu seuraavasti: "14 Naistentaudit, synnytykset ja lastentaudit 1 momentti. Synnytystoiminta edellyttää, että synnytyksiä hoitavassa sairaalassa tulee olla valmiudet hoitaa vähintään noin 1 000 synnytystä vuodessa. Sen lisäksi synnytyksiä hoitavan sairaalan tulee täyttää 2 momentin 1-5 kohdissa mainitut edellytykset. Raskauden seuranta perustuu toimivaan neuvolajärjestelmään. Raskaudenaikainen kiireellisen hoidon tarpeen arvio tapahtuu ensisijassa neuvolassa, terveysaseman päiväpäivystyksessä tai oireesta riippuen myös erikoissairaanhoidossa. Vaikka neuvolalla on ensisijainen vastuu raskauden seurannasta, on läheinen yhteistyö erikoissairaanhoidon kanssa erittäin tärkeää ja sen täytyy toimia saumattomasti. Erikseen määriteltyihin riskiryhmiin kuuluvien synnyttäjien ja vastasyntyneiden hoito on jo nyt keskitetty suurimpiin synnytysyksiköihin. Synnytysyksiköiden vähentyessä tulee synnytyssairaaloiden

äitiyspoliklinikoiden ja alueiden neuvoloiden yhteistyötä tiivistää ja pyrkiä erikoisosaajien yhteiskäyttöön sekä konsultaatiomahdollisuuksien lisäämiseen. Kokonaisuudessa on syytä huomioida myös ensihoidon henkilöstön täydennyskoulutus ja konsultaatiotuki. Erityisen tärkeäksi tämä muodostuu niissä paikoissa, joissa erikoisosaajista on pulaa, sekä siellä, missä välimatkat synnytyssairaalaan ovat pitkät. Alueellinen synnytysyksiköiden välinen sekä synnytysyksiköiden ja neuvoloiden välinen työkierto sekä yhteiset jatkokoulutukset lisäävät mahdollisuutta luoda koko hoitoprosessi kestävänä palvelukokonaisuutena ilman organisaatiorajoja. Näin voidaan vähentää muun muassa matkasynnytysten riskiä. Erikseen määriteltyihin riskiryhmiin kuuluvien synnyttäjien ja vastasyntyneiden hoito keskitetään jo nyt suurimpiin synnytysyksiköihin. Synnytysten ja naistentautien erikoisalan päivystysajan työstä valtaosa liittyy raskauteen tai synnytykseen. Kaikista synnytyksistä 75 prosenttia tapahtuu virka-ajan ulkopuolella. Vain harvat gynekologiset päivystysongelmat yleensä vaativat toimenpiteitä ennen seuraavaa aamua. Synnytysten ja naistentautien erikoisalan kannalta päivystysrakenteita määrää siis synnytystoiminta. Synnytysten ajoittuminen ympäri vuorokauden heijastuu suoraan vastasyntyneiden ensi- ja tehohoitoon ja toisaalta myös leikkaussali- ja anestesiapalveluihin, joiden päivystysresursseille synnytystoiminta aiheuttaa suuret vaatimukset. Synnytysten kyseessä ollen päivystyksellinen hätätilanne syntyy useimmiten potilaan ollessa jo sairaalassa. Hätä muissa päivystystoiminnoissa (mm. kirurgia, sisätaudit) sen sijaan syntyy tavallisesti sairaalan ulkopuolella, jolloin välimatka sairaalaan on merkittävä tekijä. Valtakunnallinen sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta ETENE antoi synnytystoiminnasta lausuntonsa 2010. Se totesi, että eettiset periaatteet saattavat joutua joskus vastakkain synnytyksen hyvässä hoidossa. Keskeisiä arvoja synnytyksessä ovat lapsen oikeus terveyteen, hyvinvointiin ja hyvään syntymään, ihmisen kunnioittaminen, itsemäärääminen, oikeudenmukaisuus ja yhdenvertaisuus. Nämä periaatteet voivat joutua ristiriitaan silloin, kun tarkastellaan esimerkiksi äidin ja sikiön oikeuksia, hoidon turvallisuutta ja hoidon tavoitettavuutta tai äidin toiveiden kuuntelua ja lääketieteellisten näkökohtien painottamista. Tällöin joudutaan arvioimaan, mitkä eettiset periaatteet ovat ensisijaisia. Synnytysten ja vastasyntyneiden hoidon osalta potilasturvallisuushaasteet ovat erittäin mittavia, koska hoidossa tapahtuneet virheet vaikuttavat lapsen koko elinaikaan. Hätäkeisarileikkauksia joudutaan suorittamaan vajaassa kahdessa prosentissa kaikista synnytyksistä. Turvallinen synnytysten hoito edellyttää mahdollisuutta välittömään keisarileikkaukseen mikä tarkoittaa synnytyslääkärin, anestesiologin ja leikkaustiimin työpaikkapäivystystä sairaalassa. Viive sikiön ahdingosta syntymähetkeen ei ole aina määritettävissä, eikä ole osoitettavissa eri tilanteisiin yhtenäistä aikamääritystä siitä, kuinka pitkään sikiö kestää hapenpuutetta. Yksiselitteistä tavoiteaikaa keisarinleikkauspäätöksestä lapsen syntymään hätätilanteessa ei siis voida antaa, mutta yleisellä tasolla tämän ajan pitäisi synnytysyksikössä olla enintään 15-20 minuuttia. Tämä edellyttää sitä, että tilanteisiin on synnytysyksikössä varauduttu ja tarvittava henkilökunta päivystää sairaalassa. Ministeriön kiireellisen hoidon työryhmä ja synnytystoiminnan selvityshenkilö sekä aikaisemmat Valviran kantelutapauksissa saamat asiantuntijalausunnot ovat myös esittäneet kantanaan, että synnytysyksiköissä tulee olla välitön

valmius hätäkeisarinleikkaukseen. Riittävän suuri volyymi antaa paremmat mahdollisuudet ylläpitää ja kehittää koko henkilökunnan osaamista hätä- ja erityistilanteissa. Turvalliseen ja laadukkaaseen synnytyksen hoitoon kuuluu myös tarpeen mukainen kivun lievitys. Synnytyksen kivunlievitys epiduraali/spinaalipuudutusta käyttäen tulee olla mahdollinen niille synnyttäjille, joille se katsotaan tarpeelliseksi. Synnytyksiä hoitavassa sairaalassa anestesiaa päivystävän lääkärin tulee siis hallita synnytysanestesia, vastasyntyneen elvytys ja myös selkäpistona annettava kivun hoito. Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmä esitti kannanotossaan "Yhtenäiset päivystyshoidon perusteet. Työryhmän raportti. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2010:4", että optimaalinen synnytysten määrä synnytyssairaalalle on yli 2 000 synnytystä vuodessa, jolloin toimintavolyymit ovat riittävän suuret. Työryhmä katsoi, että riskiryhmiin kuulumattomat synnytykset tulee keskittää vähintään 1 000 vuosittaisen synnytyksen yksiköihin. Pienten keskosten hoito (<1 500g tai < 32 raskausviikkoa) keskitetään yliopistosairaaloihin. Alle 1 000 vuosittaisen synnytyksen yksikkö voi kuitenkin olla maantieteellisesti välttämätön. Tällöin toiminnan tason ylläpito täytyy turvata paikallisin erillisjärjestelyin, mikä vaatii päivystävän henkilökunnan lisäresursointia ja voimavarojen kohdentamista yksikön osaamiseen. Synnytysyksikköjen sijainnin määrittämisessä on tärkeää huomioida etäisyydet ja alueelliset erot. Pitkien välimatkojen alueilla hoito on saavutettava kohtuullisessa ajassa, joten pienempiäkin yksiköitä voidaan tarvita. Synnytyksiä siis hoidettaessa jatkossakin muutamissa alle 1 000 synnytyksen yksikössä näissä on oltava riittävästi henkilöstöä ja lääkäreitä, jotta päivystys työpaikalla saadaan sujumaan ilman liiallista päivystysrasitusta. Päivystystoiminnan ylläpitämiseksi välttämätön erikoislääkärimäärä on minimissään 7-8, joidenkin arvioiden mukaan 10-12, loma- ja päivystysjärjestelyt huomioiden. Jos synnytystoimintaa joudutaan edelleen ylläpitämään pienissä harvaan asuttujen alueiden yksiköissä, tulisi pyrkiä luomaan jatkokoulutusmahdollisuuksia suuremmissa yksiköissä ammatillisen osaamisen varmistamiseksi. 2 momentin 1 kohta. Synnytyksiä hoitavassa sairaalassa on oltava riittävästi leikkaustoiminnan hallitsevia kätilöitä ja muuta leikkausta avustavaa henkilökuntaa sekä tarvittavat tilat, välineet ja laitteet, jotta kiireelliset hoidot voidaan toteuttaa välittömästi. 2 momentin 2 kohta. Synnytyksiä hoitavassa sairaalassa on oltava välitön valmius sikiön voinnin seurantaan sekä lapsen ja äidin hoidon tarpeen arviointiin, tarvittavaan välittömään hoitoon, tehostettuun valvontaan sekä hoidon edellyttämiin laboratoriotutkimuksiin ja verensiirtoihin. Näin varmistettaisiin laadukas hoito ja potilasturvallisuus. 1 momentin 3 kohta. Synnytyksiä hoitavassa sairaalassa on oltava välittömästi saatavilla naistentautien- ja synnytysten sekä anestesiologian erikoislääkärit tai synnytysten hoitoon ja anestesiologiaan hyvin perehtyneet lääkärit. Naistentautien- ja synnytysten sekä anestesiologian erikoislääkärin nopea saatavuus synnytysyksikköön on varmistettava silloin, kun erikoislääkäri ei ole välittömästi vastaamassa hoidosta. 1 momentin 4 kohta. Potilasturvallisuus edellyttää, että synnytyksiä hoitavassa sairaalassa on oltava nopeasti saatavilla lastentautien

erikoislääkäri tai lastentautien hoitoon hyvin perehtynyt lääkäri, jolla on mahdollisuus neuvotella hoidosta lastentautien erikoislääkärin kanssa. Tarvittaessa lastentautien erikoislääkäri on saavuttava nopeasti päivystysyksikköön. 1 momentin 5 kohta. Jos synnytyksiä hoitavaan toimintayksikköön on keskitetty riskisynnyttäjien hoito, vastasyntyneiden hoitoon perehtyneen lääkärin on oltava välittömässä valmiudessa antamaan hoitoa vastasyntyneelle. Muissa kuin Helsingin yliopistollisessa sairaalassa vastasyntyneiden hoito turvataan siten, että vastasyntyneiden hoidosta vastaavana työpaikkapäivystäjänä sairaalassa toimii vastasyntyneiden hoitoon perehtynyt lääkäri, joka voi olla kokenut lastentauteihin erikoistuva lääkäri ja lastentautien erikoislääkäri. Hänen takapäivystäjänään toimii vapaamuotoisessa päivystyksessä lastentautien erikoislääkäri, joka on vastasyntyneiden hoitoon perehtynyt, usein neonatologian erikoiskoulutuksen saanut erikoislääkäri. Tämä toimintamalli on osoittautunut laadukkaan hoidon turvaavaksi, koulutuksellisesti toimivaksi ja se on samalla kustannustehokas. 3 momentti. Sosiaali- ja terveysministeriö voi hakemuksesta myöntää luvan poiketa synnytysten määrää koskevasta vaatimuksesta, mikäli palvelun saavutettavuus tai potilasturvallisuus sitä edellyttää. Myös tällöin tulee synnytyssairaalan täyttää muilta osin 2 momentin laatuvaatimukset ja pystyä osoittamaan, että henkilökunnan koulutus ja kokemus hätätilanteiden varalle on pystytty ylläpitämään. Lupa voidaan myöntää myös määräajaksi." Päivystysasetuksella tavoiteltavat taloudelliset säästöt ja Porvoon sairaalan synnytystoiminnasta aiheutuvat päivystyskustannukset Edellinen päivystysasetus oli annettu elokuussa 2013. Asetuksen uusimisesta ja voimaantulon aikaistamisesta maan hallitus sopi maaliskuun 2013 rakennepoliittisesta ohjelmasta päätettäessä. Ohjelman yhteydessä arvioitiin, että "perusterveydenhuollon päivystyksen, synnytysten ja kirurgisen leikkaustoiminnan asetuksen mukaisen keskittämisen suorat säästövaikutukset ovat 72.900.000 ja uudistuksen kokonaishyöty kunnille 60.900.000 elokuussa 2013 annettuun asetukseen verrattuna" (lainaus Päivystysasetuksen perustelumuistiosta sivulta 32). On selvää, että HUS maamme suurimpana sairaanhoitopiirinä ja ainoana, jonka alueella on useampia kuin yksi tai kaksi päivystävää sairaalaa, ei voi olla näiden rationalisointitoimenpiteiden ulkopuolella. HUS:n sairaaloiden taholta on tullut ehdotuksia, joiden mukaan niiden resursseja lisäämällä voitaisiin päivystysvalmiutta turvata. Tämä ei ole ollut asetuksen tarkoitus. Asetuksen mukaan synnytystoiminnan ylläpito sairaalassa edellyttää ympärivuorokautista työpaikkapäivystystä synnytysten ja naistentautien erikoislääkäriltä, anestesiologian erikoislääkäriltä sekä hoitohenkilöstön muodostamalta leikkaustiimiltä. Viikon 168 tunnista 38 tuntia on lääkäreillä ns. virka-aikaa ja 130 tuntia päivystysaikaa, josta korvataan yleisen lääkäreiden virkaehtosopimuksen tai paikallisen (yleensä kalliimman) virkaehtosopimuksen mukaan tai käytetään ostopalvelua, mikä on kaikkein kallein järjestämistapa. Valtakunnallisen yleisen arvion mukaan yhden erikoislääkärin ympärivuorokautisen päivystyspisteen henkilöstökulut ovat noin 600 000 euroa vuodessa. Porvoon sairaalassa naistentautien

Kielellisten oikeuksien turvaaminen aktiivipäivystyksen kustannukset vuonna 2013 olivat 592 159,05 euroa ja anestesiologian aktiivipäivystyksen kustannukset 644 269,60 euroa. Lastenlääkäripäivystys on myös järjestettävä ympärivuorokautisesti, mutta tämä ei edellytä työpaikkapäivystystä, vaan nopeaa valmiutta (enintään 30 min.) saapua sairaalaan, jolloin kustannukset ovat pienemmät. Vuonna 2013 ne olivat Porvoon sairaalassa 354 827,05 euroa. Hoitohenkilöstön leikkaustiimin työpaikkapäivystyksen kustannuksia tässä ei ole erikseen arvioitu, mutta kolmen hoitajan osalta per yö kyse on vuositasolla useista sadoista tuhansista euroista. Laskennallisesti tarvitaan kustannustehokkaalle toiminnalle noin 3000 vuosittaista synnytystä kohti yksi synnytysten ja naistentautien erikoislääkärin ympärivuorokautinen päivystyspiste, noin 6000 synnytystä kohti yksi anestesiologian ympärivuorokautinen päivystyspiste ja noin 8000 synnytystä kohti yksi lastenlääkärin ympärivuorokautinen päivystyspiste. Synnytysten määrän ollessa tätä vähäisempi ja kulujen ollessa valmiuden ylläpidosta samat, kasvaa päivystyskulujen osuus yhtä synnytystä kohti merkittävästi. On tärkeää, että HUS huolehtii potilaidensa kielellisten oikeuksien toteutumisesta. HUS:lla on velvollisuus tarjota palveluja molemmilla kansalliskielillämme, suomeksi ja ruotsiksi. Hyvistä pyrkimyksistä huolimatta ruotsinkielinen palvelu ei aina toteudu kaikkien potilaiden ja asiakkaiden kohdalla optimaalisella tavalla. Parhaiten se toteutuu silloin, kun palveluyksikkö on aidosti kaksikielinen, ts. henkilöstöstä merkittävä osa puhuu äidinkielenään ruotsia. Paras ratkaisu kielellisten oikeuksien turvaamiseksi onkin tällaisten yksiköiden muodostaminen. Porvoon sairaanhoitoalueella ruotsia äidinkielenään puhuvia on n. 30 000, mikä vastaa n. 30 % väestöstä. Koko HUS:in alueella ruotsia äidinkielenään puhuvia on n. 135 000, mikä vastaa 8,5 % väestöstä. Porvoon sairaalan synnytysten siirtyessä HYKS:n sairaaloihin, tulee turvata aidosti kaksikielinen palvelu. Tämä edellyttää, että HYKS:in naistentautien ja synnytysten tulosyksikköön organisoidaan erillinen ruotsinkielinen tai aidosti kaksikielinen toiminnallinen yksikkö, jolloin itse asiassa koko Uudenmaan alueen väestön ruotsinkieliset palvelut parantuvat nykyiseen tilanteeseen verrattuna. Porvoon sairaalan synnytysten järjestäminen 1.6.2015 Synnytysten ja naistentautien tulosyksikön toimialajohtaja Seppo Heinoselta pyydetyn selvityksen 30.10.2014 mukaan Porvoon sairaalan synnytykset ovat jatkossa hoidettavissa 1.6.2015 alkaen HYKS-sairaaloissa, liitteet 2 ja 3. Toiminnan muutoksesta koostuva säästö tulisi olemaan 1 057 000 euroa vuodessa. Yhteenveto taloudelliset vuositason vaikutukset HUS-tasolla euroa Porvoon sh-alue HYKS Kela matkakorvaukset Nettohyöty HUS-tasolla Henkilöstökulut hoitajat ja 986 000-583 000 403 000 lääkärit virka-aikana Päivystys henkilöstökulut 716 000 0 716 000 Tilakulut 50 000-61 500-11 500 Matkakorvaukset -50 000-50 000 Yhteensä 1 752 000-644 500-50 000 1 057 500

HUS:n alueella on tällä hetkellä kuusi synnytysyksikköä: HYKS Naistenklinikka (3309 synnytystä v. 2013), HYKS Kätilöopisto (7156), HYKS Jorvi (3893), Hyvinkään sairaala (1815), Lohjan sairaala (999) ja Porvoon sairaala (889). Porvoon synnytysmäärä ei siis täytä asetuksen esittämää vähimmäismäärää, vaikka muut asetuksen ehdot täyttyvätkin. Tilastokeskuksen ennusteen mukaan Porvoon alueella ei tule merkittävää syntyvyyden kasvua, joten hyvin suurella todennäköisyydellä synnytysten määrä ei tule jatkossakaan nousemaan asetuksen edellyttämälle tasolle. Asetuksen edellytykset poikkeusluvalle eivät sijainninkaan osalta täyty, koska Porvoo ei sijaintinsa puolesta ole perustelumuistion mukainen harvaan asuttu alue eikä alueella ole etäisyyksiä, joissa synnyttäjän matka-aika lähimpään vaihtoehtoiseen synnytyspaikkaan ylittäisi kahden tunnin rajan. HUS:n vuoden 2015 talousarvioesitys pitää sisällään kuntayhtymätasolla 1,5 % tuottavuustavoitteen. Kyseinen tuottavuustavoite on sisällytetty hallituksen 12.5.2014 kokouksessa päättämien laskentaperiaatteiden mukaisesti jäsenkuntien vuoden 2015 maksuosuuksiin. Käytännössä tämä tarkoittaa jäsenkuntien vuoden 2015 maksuosuuksien leikkaamista 1,5 %: lla / 21,7 miljoonalla eurolla. Vastaavalla summalla (21,7 milj. eurolla) tulee HUS:ssa pystyä lisäämään tuottavuutta /rationoimaan toimintakuluja, jotta vuoden 2015 talousarvioesitys on tasapainossa (tilikaudelle 0-tulostavoite). Keskeisiä keinoja HUS:ssa tähän ovat mm.: 1. Henkilötyön tuottavuuden lisääminen 2. Kapasiteetin (tilat ja laitteet) käytön tehostaminen 3. Päällekkäisyyksien poistaminen, toimintojen tarkoituksenmukainen keskittäminen ja mittakaavaedut Vuoden 2015 rationointitoimenpiteet ovat vielä merkittäviltä osin yksilöimättä ja ne tullaan valmistelemaan ja sisällyttämään osaksi tulosaluekohtaisia/-yksikkökohtaisia käyttösuunnitelmia. Noudattamalla päivystysasetuksen edellyttämiä synnytystoiminnan sairaalakohtaisia vähimmäismääriä ja sen perusteella tehtävää toimintojen tarkoituksenmukaista keskittämistä voidaan HUS:ssa saavuttaa vuositasolla noin miljoonan euron rationointihyödyt. Mikäli tätä mahdollisuutta ei hyödynnetä, tulee korvaavien rationointitoimenpiteiden löytäminen olemaan erittäin vaikeaa. Edellä esitetyistä syistä johtuen Porvoon sairaalan synnytystoiminnalle ei voida hakea poikkeuslupaa. Tästä seuraa, että on ryhdyttävä valmistelemaan Porvoon synnytystoiminnan siirtämistä 1.6.2015 lukien HYKS:n sairaaloihin. Hallituksen puheenjohtaja, toimitusjohtaja ja johtajaylilääkäri tapasivat 10.11.2014 Porvoon kaupunginjohtajan ja Porvoon sairaanhoitoalueen kuntien lääkärijohtoa. Toimitusjohtaja selostaa kokouksessa suullisesti kokouksessa neuvottelun sisältöä. Päätösesitys HUS:n hallitus päättää

1. ilmoittaa Porvoon sairaanhoitoalueen lautakunnalle, että esityslistalle esitetyin perustein Porvoon sairaalan synnytysyksikön toiminnan jatkamiselle 1.6.2015 jälkeen ei voida hakea poikkeuslupaa; 2. kehottaa toimitusjohtajaa valmistelemaan esityksen Porvoon sairaalan synnytystoiminnan siirtämiseksi1.6.2015 alkaen HYKS-sairaaloihin. Asian käsittely Merkittiin, että pöydälle jaettiin Itäisen Uudenmaan Kokoomusyhdistysten ja kansanedustajaehdokkaiden yhteinen 16.11.2014 päivätty vetoomus Porvoon sairaalan synnytysosaston jatkumisen puolesta, ptk-liite 1, 160. Itä-Uudenmaan kuntien ja Porvoon sairaalan kannanotto Porvoon sairaalan tulevaisuudesta, ptk-liite 2, 160. Merkittiin, että esittelijä muutti päätösesityksensä kuulumaan: "Hallitus päättää hakea sosiaali- ja terveysministeriöltä poikkeuslupaa Porvoon sairaalan synnytystoiminnan jatkamiselle vuoden 2016 loppuun saakka." Päätös Hallitus päättti Kirjelmä sosiaali- ja terveysministeriölle 1. merkitä tiedoksi pöydälle jaetut asiaan liittyvät kommentit; ja 2. esittelijän muutetun päätösesityksen mukaisesti hakea sosiaali- ja terveysministeriöltä poikkeuslupaa Porvoon sairaalan synnytystoiminnan jatkamiselle vuoden 2016 loppuun saakka. Ote Porvoon sairaanhoitoalueen lautakunta, toimialajohtaja Heinonen. Lisätietoja Aki Lindén, p. 471 71200, Markku Mäkijärvi, p.471 78450