Hoitotahto käytännössä Marja-Liisa Laakkonen LT geriatrian el Helsingin terveyskeskus Laakson sairaala
Hoitotahto- Kuka voi tehdä? Kuka tahansa, jolla on kyky tehdä hoitoaan koskevia päätöksiä kyky ymmärtää, miten hoitotahto vaikuttaa Eri asia kuin oikeustoimikelpoinen Voi tehdä henkilö, jolla on edunvalvoja Hyvä olisi tehdä jo ajoissa, suositellaan tekemään (viimeistään) kun/jos sairastuu vakavasti tai edessä merkittävä toimenpide Lääkärin on hyvä kannustaa tekemään yhdessä puolison kanssa (molempien olisi hyvä tehdä)
Hoitotahto Suomessa Ensimmäinen hoitotahtomalli 1990-luvun alussa suositellaan keskusteluja omaisten ja lääkärin kanssa Lisätietoa hoitotahdosta http://www.thl.fi/fi_fi/web/fi/tutkimus/tyokalut/neuvontapalvelut/t eemat/edunvalvonta www.alzheimer.fi ja www.muistiliitto.fi Ei muodollisuuksia oma tarina Suomessa alle 5%:llä akuutti sairaalan potilaista oli kirjallinen hoitotahto (Hilden & Palo 2000, Skrifvars et al., 2003). 13% lääkäreistä ja joka viidennellä hoitajalla oli hoitotahto suullisena/kirjallisena (Hilden et al.2004)
Hoitotahdon Voi ilmaista myös suullisesti Lääkäri ja/tai hoitaja kirjaa potilasasiakirjoihin Potilas vahvistaa allekirjoituksellaan Merkintä hoitotahdosta tulee tehdä potilasasiakirjoihin
Mitä hoitotahto voi sisältää? Kielto sellaisen hoidon antamiseen, joka saattaa vain pitkittää kärsimystä Elvytyksen kieltäminen Pitkälle edennyt tauti ruovitsemuksen, nesteytyksen, iv-lääkkeiden kielto hoivaa ja muuta sisältäviä toiveita elinluovutustahto osallistuminen tutkimukseen Läheispäättäjä ei tarvitse olla lähiomainen (Psykiatrinen hoitotahto Lapin shp v. 2011 )
Milloin hoitotahto tulee voimaan? Kun henkilö ei itse pysty osallistumaan hoitoaan koskevaan päätöksentekoon ja ilmaisemaan toiveitaan Kun on todennäköistä, ettei henkilö toivu, ennuste on huono ja/tai lyhyt tai kun henkilön kuvaama tilanne toteutuu Hoitotahto ei ole voimassa, jos potilaan odotetaan toipuvan sairaudestaan, esimerkiksi aiemmin terveen saadessa sairauskohtauksen, jonka hoitoennuste on hyvä. Tämä on lähtökohta
Tutkimuksia hoitotahdoista Suomessa Kysely >75v. kotona asuvia (n= 378) (Laakkonen et al. 2004) 1/2 miettinyt elämän loppuvaiheen hoitoihin liittyvä asioita. 3% keskustellut lääkärin kanssa n. ½ haluaisi keskustella lääkärin kanssa Hoitotahto 12% enemmistö leskeytyneitä naisia +parempi koulutustaso kokivat terveydentilansa paremmaksi
Toivoisi elvytystä nykyisessä terveydentilassaan mikäli saisi äkillisesti sydänpysähdyksen Toivoisi elvytystä vaikean sairauden tilanteessa, esim. pitkälle edenneessä syövässä tai vaikean vaiheen dementiassa, mikäli saisi äkillisesti sydänpysähdyksen Potilaat, HT+ % (n=44) 46 58 0 6 Potilaat, HT - % (n= 334) Toivoisi antibioottihoitoa vaikean sairauden tilanteessa, esim. pitkälle edenneessä syövässä tai vaikean vaiheen dementiassa, mikäli sairastuisi keuhkokuumeeseen 9 28 P= 0.007
Kenen tulisi päättää hoidosta elämän loppuvaiheessa? 60 50 40 30 potilas+ lääkäri+ omainen yli 85 % potilaista haluaa olla mukana päätöksen teossa potilas +lääkäri 20 10 0 lääkäri lääkäri+ omainen potilas
Kysely >75v. kotona asuvia (n= 220) Miksi Teillä on kirjallinen hoitotahto? Arvostan elämän laatua 12% Haluan itse osallistua hoitopäätöksiin 24% Toivon hoitotahdon helpottavan omaisteni asemaa 60% Muu syy?- Kärsimyksen pelko 5% Miksi Teillä ei ole kirjallista hoitotahtoa? Ei riittävästi tietoa laatia hoitotahtoa yksin (64%) Liian paljon eri vaihtoja joihin ottaa kantaa (72%) En halua ajatella asioita seikkaperäisesti eteenpäin (53%) Asiat eivät ole ihmisten päätettävissä (48%)
POTILAS: AUTTAA TEKEMÄÄN HOITOPÄÄTÖKSIÄ INKOMPETENSSIN VARALTA KUOLEMAAN VALMISTAUTUMINEN: + PT ITSE OSALLISTUU HOITOJEN SUUNNITTELUUN + HELPOTTAA LÄHEISTEN TAAKKAA PÄÄTÖKSENTEOSSA + LÄHENTÄÄ, VAHVISTAA LÄHEISSUHTEITA - TERVEYDENTILAN HEIKENTYMINEN JA KUOLEMAAN LIITTYVÄT ASIAT KOETAAN PELOTTAVANA JA AHDISTAVANA HOITOTAHTO LÄÄKÄRI: + PARANTAA POTILAAN AUTONOMIAA + TOIMII AVAUKSENA KESKUSTELULLE +AUTTAA POHTIMAAN POTILAAN ARVOJA + HELPOTTAA HOITOPÄÄTÖKSIEN TEKOA VOI VÄHENTÄÄ KÄRSIMYSTÄ - VÄÄRÄ SYY (DEPRESSIO) - RIITTÄMÄTÖN KESKUSTELU TAI NIUKKA TIETO POHJANA KESKUSTELU YHTEISKUNTA: +/-?MAHDOLLISUUS SÄÄSTÄÄ RAHAA LAINSÄÄDÄNTÖ: + POTILAAN ITSEMÄÄRÄÄMISOIKEUDEN PARANTAMINEN + EDESAUTTAA IHMISARVON KUNNIOITTAMISTA -TOIVEET HOIDOSTA VOIVAT MUUT- TUA ELÄMÄNTILANTEEN MYÖTÄ
Hoitopäätöksien teko Hoitotahto???
Suhonen ym. SLL 2/2008
Kirjekysely elämän loppuvaiheen hoidoista lääkäreille (n= 448) (Hilden et al., 2004) 92% suhtautui myönteisesti potilaan hoitotahtoon. 45% lääkäreistä koki hoitotahdon sisällöstä keskustelun liian vähäiseksi ajan puutteen vuoksi. 72% arvioi keskustelevansa aina tai usein potilaiden kanssa DNR päätöksestä ja 76% arvioi keskustelevansa perheen jäsenten kanssa, jos potilas oli kykenemätön keskustelemaan päätöksestä. 70% lääkäreistä arvioi, että DNR-merkintä tarkoitti ei elvytystä. 30% katsoi DNR merkinnän tarkoittavan palliatiivista hoitoa. Monet lääkäreistä arvioivat kykenevänsä vaikeuksitta lähestymään kuolevaa potilasta kuitenkin 57% koki huonon prognoosin kertomisen ahdistavana.
Hoitotahto - johtopäätöksiä Vaatii syvällistä perehtymistä potilaan tilanteeseen ja asenteisiin Hoitotahdon olemassaolo ei vapauta lääkäriä keskustelemasta toiveista kun joudutaan tekemään hoitolinjaratkaisuja Edellyttää eettisten periaatteiden pohtimista ja ymmärtämistä Ei lakitekstiä vaan keskustelua Arvioitava säännöllisin väliajoin
Omaisen mielipide
Entä muistisairaat potilaat?
Characteristics within 120 days of death: Nursing home residents dying with advanced dementia vs. terminal cancer. Mitchell SL et al. 2004 Arch Intern Med RAI-Data1994-97 New York. Potilaat, jotka kuolivat 1v. vk-tulon jälkeen 1% :lle potilaista arvioitiin vk:iin tullessa elinajaksi alle 6kk, kuitenkin 71% kuoli tämän ajan sisällä.
Kyselytutkimus Alzheimerin tautia sairastavien puolisoille Suomessa VTKL 2005 75% palautusosuus 1214 puolisoa kertoi olevansa omaishoitajia 63% naisia Keski-ikä 78.2 vuotta Keskimäärin 52 avioliittovuotta takana Kolmanneksella heikko subjektiivinen terveydentila
Oireet ja avuntarpeet muistisairailla (keski-ikä 80v) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Jatkuva valvonnan tarve Levottomuuta Harhoja Inkontinenssia Tarvitsee puolison apua kävellessä
Tuloksia (n=1214) 27% pariskunnista oli keskustellut sairastuneen hoitotoiveista vakavan sairauden varalta 4%:lla muistisairautta sairastavilla oli hoitotahto 6% oli keskustellut hoitotahtoon liittyvistä asioista lääkärin kanssa 59% omaishoitajista haluaisi keskustella näistä asioista lääkärin kanssa
Kaikki N=1214 Hoidettavalla puolisolla on hoitotahto (%) N=46 (4 %) Hoidettavalla puolisolla ei ole hoitotahtoa (%) N= 1127 P arvo Hoitajista naisia 63 52 63 0.13 Hoitajan keski-ikä 78 79 78 0.15 Hoidettavan keski-ikä 80.5 82.0 80.7 0.08 Valtakirja puolison asioista 38 61 37 <0.001 Edunvalvoja 4 14 4 <0.001 Puolison hoitotoiveet tiedossa Keskustellut lääkärin kanssa Haluaa keskustella lääkärin kanssa 27 63 26 <0.001 6 31 5 <0.001 59 60 59 0.93
Kaikkien Kaikkien Kaikkien Kaikkien tehtävä tehtävä tehtävä tehtävä Ennaltaehkäisy Muistioireen Ennaltaehkäisy Muistioireen tunnistaminen tunnistaminen Muistipoliklinikka Muistipoliklinikka Diagnostiikka Aivoterveys Muistioire Diagnostiikka Yksilöllinen Yksilöllinen hoitohoitoja ja kuntoutussuunnitelma kuntoutussuunnitelma Diagnoosi Hyvin lievä AT Avohoito Avohoito Yksilöllinen Yksilöllinen hoitohoitoja ja kuntoutussuunnitelma kuntoutussuunnitelma Muistisairauksien Muistisairauksien Lievä AT ennaltaehkäisy MMSE 26-18 ennaltaehkäisy Valtimotaudin Valtimotaudin riskitekijöiden GDS 3-43 riskitekijöiden hyvä hoito CDR 0.5-1 hyvä hoito Liikunta Liikunta Avohoito Avohoito / Laitoshoito Henkinen ja sosiaalinen aktiivisuus Laitoshoito Henkinen ja sosiaalinen aktiivisuus Keskivaikea AT Yksilöllinen hoito- ja Päävammojen ehkäisy Yksilöllinen hoito- ja Päävammojen ehkäisy MMSE 22-10 kuntoutussuunnitelma Monipuolinen ruokavalio kuntoutussuunnitelma Monipuolinen ruokavalio GDS 4-64 CDR 1-21 Yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma Säännöllisen tarkistus ja seuranta, 6-12 kk Lääkehoidon tarkistus Oheissairauksien hoito Yksilöllisesti räätälöidyt palvelut Käytösoireiden hoito Ajoterveys, turvallisuus Kuntoutus ja apuvälinearvio Sosiaalietuuksien päivitys Edunvalvonta Hoitotahto Ohjaus ja neuvonta Omaisten kuuleminen ja tuki MUISTIPOTILAAN HOITOKETJU Kuva 2 Vaikea AT MMSE 12-0 GDS 6-76 CDR 2-32 Laitoshoito Laitoshoito Yksilöllinen Yksilöllinen hoitosuunnitelma hoitosuunnitelma Kuntoutumista Kuntoutumista edistävä edistävä hoitotyö hoitotyö Kuolema Suomen Lääkärilehti 10/2008
Mitä voidaan tehdä hoidon parantamiseksi? Palliatiivisen hoidon edistäminen - koulutuksen lisääminen. Moniammatillisen hoitotiimin osaamisen hyödyntäminen. Palliatiivisen hoidon/ saattohoidon osaaminen kaikkien ammattiryhmien asia. Vuorovaikutustaitojen opettaminen ja tapausten pohtiminen Yhteistyön ja avoimuuden lisääminen hoitopaikan ja perheen välillä. Perhekeskeinen hoito. Hoitotahto mahdollisuuden esillä pitäminen kaikilla tasoilla yhteiskunnassa ja sos-ter yhteisöissä. Hoitotahtorekisterit hoitotahtopäivä
Kiitos!