Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) Päivitetty 15.6.2017 PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja lisätietoaineistoineen on saatavissa osoitteessa www.käypähoito.fi Kirjallisuusviite: Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi VASTUUN RAJAUS Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) Keskeinen sanoma Obstruktiivinen uniapnea tarkoittaa hengitysilmavirtauksen rajoittumista tai estymistä, joka johtuu ylähengitysteiden unenaikaisesta ahtautumisesta. Jos toistuviin apneajaksoihin liittyy unen häiriintyminen ja päiväväsymys, puhutaan obstruktiivisesta uniapneaoireyhtymästä. Hoitamaton uniapneaoireyhtymä lisää sympaattisen hermoston aktiivisuutta, sydänja verisuonitautien vaaraa, tapaturmavaaraa, terveydenhuoltopalveluiden tarvetta sekä ennenaikaista kuolleisuutta. Kognitiivisen toiminnan ja muistin häiriöt ovat uniapneapotilailla yleisiä. Hoitamaton uniapneaoireyhtymä näyttääkin lisäävän liikenneonnettomuuteen joutumisen vaaraa, kokeepa potilas olevansa väsynyt tai ei. Obstruktiivinen uniapneaoireyhtymä tulisi todeta ja hoitaa nykyistä varhemmin varsinkin nuorilla aikuisilla ja keski-ikäisillä. Hoidon tavoitteena ovat oireiden lievittyminen, työkyvyn säilyttäminen, elämänlaadun parantaminen, liitännäissairauksien ehkäisy ja lievittäminen sekä ennenaikaisen kuolleisuuden estäminen. Uniapneaoireyhtymää voidaan ehkäistä painonhallinnalla ja korjaamalla kasvuiässä uniapnean kannalta epäsuotuisan purennan ja leukasuhteiden kehittymistä oikomishoidolla. Oireyhtymän diagnoosi perustuu anamneesiin, kliiniseen tutkimukseen ja unirekisteröintiin. Väsymyksen aiheuttajina tulee erityisesti ottaa huomioon myös masennus, muut unihäiriöt ja kilpirauhasen vajaatoiminta. Uniapnean oire voi olla myös unettomuus. Liikapainoisen uniapneapotilaan hoitoon kuuluvat aina painonhallinta ja elämäntapaohjaus. Lievässä uniapneassa laihdutus voi olla riittävä hoito. Keskivaikeaa tai vaikeaa uniapneaoireyhtymää hoidetaan ensisijaisesti unen aikana käytettävän ylipainehengityslaitteen (CPAP-laite) avulla. Valikoiduilla potilailla uniapneaoireyhtymää voidaan hoitaa uniapneakiskolla, asentohoidolla tai kirurgisin toimenpitein. 2 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
Aiheen rajaus Suosituksessa käsitellään aikuisten obstruktiivista uniapneaoireyhtymää (jäljempänä uniapnea) sen eri muodoissa. Sentraalista uniapneaa ei tässä suosituksessa käsitellä. Tavoitteet Suosituksen tavoitteena on parantaa uniapnean tunnistamista, hoitoa ja seurantaa sekä ennaltaehkäisyä. Kohderyhmät Suosituksen kohderyhmänä ovat uniapneapotilaita tutkivat ja hoitavat terveydenhuollon ammattilaiset. Määritelmiä Aikuisen obstruktiivisella uniapnealla tarkoitetaan toistuvia, vähintään kymmenen sekunnin mittaisia hengityskatkoksia (apnea) tai hengityksen vaimentumia (hypopnea), jotka johtuvat ylähengitysteiden ahtautumisesta unen aikana. Apneoiden ja hypopneoiden keskimääräinen esiintyvyys tuntia kohden ilmaistaan apnea-hypopneaindeksinä (AHI). Osittaisella unenaikaisella ylähengitystieahtaumalla tarkoitetaan pitkiä, yli minuutin kestäviä jaksoja, joissa sisäänhengitysvirtauksen rajoittuminen ei johda hengityskatkokseen tai välittömään havahtumiseen vaan hengitysyritykset, usein kovaääninen kuorsaus ja hiilidioksidipitoisuus lisääntyvät vähitellen. Hengityskatkoksiin liittyy veren happikyllästeisyyden pieneneminen, ja ne päättyvät tavallisesti lyhyisiin tiedostamattomiin havahtumisiin unesta. Kun uniapneaan liittyy oireita (TAULUK- KO 1), puhutaan obstruktiivisesta uniapneaoireyhtymästä. Suosituksessa käytettävät lyhenteet esitellään lisätietoaineistossa; ks. suosituksen verkkoversio osoitteessa www.kaypahoito. fi. Epidemiologia Vähintään 4 % miehistä ja 2 % naisista sairastaa oireista uniapneaa [4, 12 18]. Uudempien epidemiologisten selvitysten mukaan 17 % keski-ikäisistä miehistä ja 9 % naisista sairastaa keskivaikeaa tai vaikeaa uniapneaa [19]. Osittaisen unenaikaisen ylähengitystieahtauman ilmaantuvuudesta ja esiintyvyydestä ei ole väestötason epidemiologisia tutkimuksia, mutta häiriö lienee vähintään yhtä yleinen kuin varsinainen uniapnea [20 22]. Uniapnea on yleisintä 40 65-vuotiailla [17]. Raskaan ajoneuvon kuljettajilla uniapnea on keskimääräistä yleisempi [23 25]. Vaihdevuosien jälkeen uniapnean esiintyvyys naisilla lisääntyy miesten tasalle [14, 15, 26]. Hormonikorvaushoitoa käyttävillä postmenopausaalisilla naisilla uniapneaa näyttää kuitenkin esiintyvän yhtä vähän kuin premenopausaalisilla [14, 27]. Kohonnutta verenpainetta sairastavista yli 25 %:lla esiintyy uniapneaa [28 37]. AHIn perusteella keskivaikeaksi tai vaikeaksi määritetyn uniapnean ilmaantuvuus 5 vuoden seurannassa on keskimäärin noin 7,5 % ja lievän tai sitä vaikeamman uniapnean noin 16 % aikuisilla, joilla ei ole ollut aikaisemmin uniapneaa [38]. Hoitamaton vaikea-asteinen uniapnea suurentaa erityisesti sydän- ja verisuonitauteihin kuolemisen riskin 3 6-kertaiseksi [39 42]. Ennenaikaisen kuoleman riski näyttää suurentuneen erityisesti alle 50-vuotialla miehillä [39 41] ja niillä, joilla AHI on suuri [41, 43]. Joissakin tutkimuksissa havaittu naisten suurempi kuolleisuus uniapneaan miehiin verrattuna saattaa selittyä runsaasta liitännäissairastavuudesta [44]. Hoidetuilla uniapneapotilailla ennenaikaisen kuoleman riski ei ole suurentunut [39, 40]. Lievä ja keskivaikea hoitamaton uniapnea (AHI < 30) ei lisää merkitsevästi kokonaiskuolleisuutta eikä kardiovaskulaarikuolleisuutta [41, 43, 45, 46] A. 3 Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla)
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 1. Oireiden esiintyvyys uniapneapotilailla. Luvut perustuvat pääosin potilaiden itse ilmoittamiin oireisiin. Oireet Osuus (%) uniapneapotilaista Kirjallisuusviitteet Yöaikaiset Kuorsaus 70 95 [1] Unenaikaiset hengityskatkot Herääminen tukehtumisen tunteeseen 75 [1] 18 31 [1] Levoton yöuni 50 [1] Yöhikoilu 50 [1] Lisääntynyt yöllinen virtsaneritys 28 [1] Närästys 54 76 [2] Suun kuivuminen 74 [1] Kuolaaminen 36 [1] Unettomuus 28 59, naisilla yleisempi [3] Päiväaikaiset Päiväväsymys naisilla 23 42 [1, 4] miehillä 15 30 Pakkonukahtelu naisilla 29 [4] miehillä 23 Aamupäänsärky 18 29 [5, 6] Muistihäiriöt 66 [7, 8] Keskittymisvaikeudet 78 [7, 8] Mielialahäiriöt 7 70 [9] Impotenssi, heikentynyt libido 30 [1] Yskä 33 [10, 11] 4 Patofysiologia Kun ihminen nukahtaa, ylähengitysteitä tukevat lihakset rentoutuvat. Rakenteellisesti ahtaissa ylähengitysteissä lihasten unenaikainen rentoutuminen voi johtaa hengitysilman virtauksen estymiseen kokonaan tai osittain. Ylähengitysteiden ahtauma johtaa toistuviin obstruktiivisiin hengityskatkoksiin eli apnea- tai hypopneajaksoihin, joiden päättyminen edellyttää yleensä havahtumista ja lihasjänteyden palautumista. Osittaisessa ylähengitystieahtaumassa hengitysliikkeet voivat jatkua pitkään niin, että ne voimistuvat vähitellen, jolloin potilas kuorsaa kovaäänisesti lisääntynyttä ylähengitystievastusta vastaan. Hengityskatkos voi kestää jopa yli minuutin. Vilke- eli REM-unen aikana apneat ja hypopneat ovat yleensä pitempiä kuin muissa univaiheissa ja happikyllästeisyys pienenee niiden yhteydessä enemmän. Hengityskatkokset päättyvät tavallisesti äänekkääseen korahtamiseen, kuorsaukseen ja raskaaseen hengitykseen, kunnes ylähengitystiet taas tukkeutuvat henkilön vaipuessa uudelleen uneen. Toistuvat apnea-hypopneajaksot ja niihin liittyvät havahtumiset häiritsevät unta. Univajetta ja unen rikkonaisuutta pidetään Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
KUVA 1. Rajoittuneen ilmavirran arviointi ilmavirtakanavalta uniapneapotilaan päiväväsymyksen syynä. Happikyllästeisyyden jaksoittaisen vaihtelun arvellaan lisäävän sydän- ja verisuonitautien sekä tyypin 2 diabeteksen vaaraa sympaattisen hermoston aktivaation, endoteelin verisuonta laajentavan vaikutuksen heikkenemisen, lievän systeemisen tulehduksen, happiradikaalien lisääntyneen tuotannon, veren hyytymistaipumuksen lisääntymisen ja metabolisten häiriöiden välityksellä [47 53]. Apnea-hypopneajaksojen yhteydessä myös valtimoveren hiilidioksidin osapaine nousee ja hengitysyritysten voimistuminen johtaa rintakehänsisäisen paineen ja verenpaineen lisääntyneeseen vaihteluun [37]. Osittainen pitkäkestoinen ylähengitystieahtauma on tavallinen ilmiö syvässä unessa. Kun ylähengitysteiden kokoonpainuminen alkaa merkittävästi rajoittaa ilmavirtausta, nenäpaineanturin sisäänhengityksen aikainen ilmavirtausprofiili muuttuu normaalin pyöreästä tasanteeksi (KUVA 1). Osittaista ahtaumaa ilmenee myös, jos CPAP-laitteen hoitopaine on riittämätön. Uniapnean fenotyypitys saattaa avata uusia hoitomahdollisuuksia yksilölliseen hoidon suunnitteluun. Uniapnealle altistavat tekijät Kaksi kolmesta uniapneapotilaasta on lihavia tai liikapainoisia. Liikapaino moninkertaistaa uniapnean esiintyvyyden. Henkilöistä, joiden painoindeksi on yli 40 kg/m 2 (ks. kehon painoindeksilaskuri: www.terveysportti.fi/dtk/ltk/avaa?p_ artikkeli=pgr00002&p_haku=bmi%20laskuri), keskimäärin yli 50 % sairastaa uniapneaa [54]. Lieväkin vyötärölihavuus liittyy uniapneaan [55, 56]. Miesten vaara sairastua uniapneaan on kaksinkertainen premenopausaalisiin naisiin verrattuna [57]. Syinä saattavat olla muun muassa erot ylähengitysteiden lihasten toiminnassa, rasvan kertymisessä ylähengitysteihin, ylähengitysteiden pehmytkudosten rakenteessa ja hengityksen hormonaalisessa säätelyssä [58]. Kolmasosa uniapneapotilaista on normaalipainoisia. Heillä kasvosuhteiden tai purennan poikkeavuudet voivat altistaa uniapnean kehittymiselle [59] B. Jos alaleuan kasvu suuntautuu esimerkiksi pitkittyneen suuhengityksen tai risahypertrofian vuoksi kasvuiässä enemmän alas kuin eteen, ylähammaskaari jää kapeaksi, kieli jää taakse ja hengitystiet ahtautuvat [60, 61, 62], jolloin unenaikaisten hengityshäiriöiden riski kasvaa [63 66]. Kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavilla uniapnea on tavanomaista yleisempää, erityisesti jos potilaalla on muita uniapnean vaaratekijöitä [67, 68]. Kilpirauhasen vajaatoiminta heikentää hengityskeskuksen vasteita hypoksemiaan ja hyperkapniaan, mikä johtaa hypoventilaatioon [67]. Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito saattaa parantaa 5 Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla)
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 uniapnean [67]. Uniapneapotilailla kilpirauhasen vajaatoimintaa ei todennäköisesti esiinny tavanomaista enemmän [67]. Androgeenihoito tai testosteronia erittävä tuumori voi altistaa uniapnealle [69 71]. Lastenreumaa sairastavilla uniapneaa esiintynee useammin kuin väestössä keskimäärin. Tämä liittyy alaleuan pienuuteen [72]. Uniapneaa esiintyy yli puolella akromegaliapotilaista [73]. Useat keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet, kuten bentsodiatsepiinit, ja alkoholin nauttiminen ennen nukkumaanmenoa veltostuttavat ylähengitysteiden lihaksia ja nostavat havahtumiskynnystä. Alkoholin nauttimisen jälkeen apneoiden määrä ja kesto voivatkin lisääntyä [74]. Lisääntynyt alkoholin kokonaiskulutus sinänsä näyttää suurentavan uniapnean riskiä ainakin miehillä [75]. Bentsodiatsepiinijohdosten vaikutuksesta uniapneaan on ristiriitaisia tutkimustuloksia [3]. Osa psyykkisten häiriöiden hoidossa käytetyistä lääkkeistä lisää ruokahalua ja voi lihomisen myötä altistaa uniapnealle. Tupakointi suurentanee uniapnean riskiä [76]. Raskauden aikainen painon nousu, pallean kohoasento ja nesteen kertyminen altistavat odottavan äidin unenaikaisille hengityshäiriöille. Lihavilla odottavilla äideillä uniapnean ilmaantuminen voi lisääntyä, mutta normaali monisikiöinenkään raskaus ei lisää uniapnean vaaraa [77 79]. Äidin hoitamaton uniapnea on vaaratekijä syntymättömälle lapselle [80 82]. Raskaana olevien uniapneaa hoidetaan samoin kuin muiden. Osittainen unenaikainen ylähengitystieahtauma lienee yleisempää pre-eklampsiapotilailla kuin terveillä raskaana olevilla [83, 84]. Unenaikaista ylähengitystieahtaumaa esiintyy moninkertaisesti enemmän munasarjojen monirakkulatautia sairastavilla kuin premenopausaalisilla naisilla yleensä [85, 86]. Munasarjojen monirakkulatautia sairastavilta tulisikin kysyä uniapnean oireista. Vaihdevuosien jälkeen naisilla esiintyy uniapneaa enemmän kuin ennen vaihdevuosia. Uniapneaa esiintyy suvuittain, mutta sen geneettinen perusta tunnetaan vielä huonosti [87]. Liitännäissairaudet Uniapneaa ja osittaista unenaikaista ylähengitystieahtaumaa sairastavilla esiintyy usein samanaikaisesti monia muita sairauksia. Tämä johtuu osittain samoista vaaratekijöistä, kuten liikapainosta, mutta osa sairauksista on seurausta unenaikaisesta hengityshäiriöstä. Tunnetut uniapnean liitännäissairaudet ja vaaratekijät on koottu lisätietoaineistoon. Sydän- ja verisuonitaudit Sydän- ja verisuonitauteja sairastavilla uniapneaa esiintyy 2 3 kertaa enemmän kuin niitä sairastamattomilla, vaikka yhteiset riskitekijät otetaan huomioon. Kohonneen verenpaineen, tyypin 2 diabeteksen, iskeemisten sydänsairauksien ja aivoinfarktin esiintyvyys on uniapneapotilailla suurempi kuin uniapneaa sairastamattomilla [88]. Keski-ikäisillä ylipainoisilla jokaöiseen kuorsaukseen voi liittyä kohonnut verenpaine, ja uniapnea voi jopa kolminkertaistaa kohonneen verenpaineen ilmaantuvuuden. Alle 50-vuotiailla uniapneapotilailla on muita useammin kohonnut verenpaine tai krooninen eteisvärinä. Ennenaikaisen kuoleman vaara on heillä suurempi kuin vanhemmilla uniapneapotilailla [88]. Uniapnea voi moninkertaistaa sepelvaltimotaudin ilmaantuvuuden keski-ikäisillä ja uuden sydäninfarktin ilmaantuvuuden tai ennenaikaisen kuoleman vaaran ennestään sepelvaltimotautia sairastavilla. Uniapneapotilaiden riski saada sydäninfarkti nukkuessaan voi olla 6-kertainen muihin vuorokaudenaikoihin verrattuna ja yöllisen sydäninfarktin riski lähes 5-kertainen muihin sydäninfarktipotilaisiin verrattuna [89]. Sydämen vajaatoimintaan saattaa liittyä Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
sentraalisen uniapnean lisäksi obstruktiivinen uniapnea. Uniapnea saattaa suurentaa eteisvärinän riskiä keski-ikäisillä. Uniapnea voi lisätä aivoinfarktin ilmaantuvuutta keski-ikäisillä ja sitä vanhemmilla. Uniapnea saattaa altistaa keuhkovaltimopaineen kohoamiselle. Jos potilaalla on sekä uniapnea että krooninen keuhkosairaus, keuhkovaltimoverenpainetaudin riski on suurempi kuin tilanteessa, jossa potilaalla on vain toinen näistä. Muut liitännäissairaudet Astmapotilailla tehdyissä kliinisissä ja kyselytutkimuksissa on saatu viitteitä, että uniapnean oireiden esiintyvyys on heillä suurempi kuin tilastollisesti sattumanvaraisesti laskettuna pitäisi BMI:stä huolimatta olla. Syy-yhteyttä sairauksien välillä ei ole todettu. Astman huonon hoitotasapainon takana voi olla hoitamaton uniapnea. Yhteiset vaaratekijät, kuten liikapaino ja tupakointi, saattavat selittää uniapnean ja keuhkoahtaumataudin yhteisesiintymistä. Uniapnean hoidolla lienee positiivinen vaikutus keuhkoahtaumatautipotilaan kokonaisvointiin, kuolleisuuteen ja elämänlaatuun. Sairauksien samanaikaisuus kannattaa pitää mielessä, jos keuhkoahtaumataudin hoitovaste ei ole optimaalinen ja keuhkoahtaumatautipotilaalla on uniapneaan sopivia oireita [90 92]. Uniapneaan voi liittyä pitkäaikaista yskää [93]. Kuorsaus ja uniapnea voivat suurentaa keski-ikäisten riskiä sairastua tyypin 2 diabetekseen. Uniapnean esiintyvyys vaikuttaa olevan suurentunut psykiatrisia sairauksia potevilla. Toisaalta uniapneaa sairastavilla näyttää esiintyvän keskimääräistä enemmän psykiatrisia sairauksia. Psykiatristen sairauksien ja uniapnean yhteyksien mekanismeja ei vielä tunneta riittävästi. Uniapnean mahdollisuus on syytä pitää mielessä hoitoresistenttiä psykiatrista sairautta potevilla. Gastroesofageaalista refluksia (GER) on havaittu joissakin tutkimuksissa keskimääräistä enemmän uniapneaa sairastavilla, mutta vahvana sekoittavana tekijänä on ollut liikapaino eikä syy-yhteyttä GER:n ja uniapnean välillä ole pystytty osoittamaan. Uniapnea saattaa olla syöpään sairastumisen tai syövän ennusteen heikkenemisen riskitekijä. Riski on osassa tutkimuksista ollut suurempi alle 65-vuotiailla ja miespuolisilla uniapneapotilailla. Diagnostiikka Diagnoosi perustuu anamneesiin, kliiniseen tutkimukseen ja uni- tai yöpolygrafian löydökseen. Suuren todennäköisyyden uniapneapotilailla hoitokokeilu voidaan erikoissairaanhoidossa tehdä ilman yöpolygrafiaa, kunhan otetaan huomioon alueellisen hoitoketjun ohjeistus; ks. suosituksen verkkoversio www.kaypahoito.fi ja KAAVIO 1. Tällöin ennen hoidon aloitusta tulee kuitenkin tehdä valtimoverikaasuanalyysi tai mitata ihohiilidioksidi ja pulssioksimetrilla valtimoveren happikyllästeisyys lihavuuteen liittyvän hypoventilaation sulkemiseksi pois. Yli 65-vuotiaiden oireisten uniapneapotilaiden diagnostiset kriteerit ovat samat kuin nuorempienkin uniapneapotilaiden [94, 95]. Uudet American Academy of Sleep Medicinen (AASM) diagnostiikan kriteerit löytävät uniapnean herkemmin, mutta niitä käytettäessä myös väärien positiivisten määrä voi lisääntyä. Uniapnean oireiden lisäksi anamneesissa tulee jo perusterveydenhuollossa kiinnittää huomiota ammattiin ja työvuoroihin (työtapaturma- tai liikenneonnettomuusriskin arviointi), unen pituuteen, alkoholin käyttöön, tupakointiin, liikunnan määrään, ravitsemukseen, piristeiden (esim. kahvin ja energiajuomien) käyttöön, kognitiivisiin toimintoihin, mielialaoireisiin, allergioihin ja liitännäissairauksiin. Masennuksen ja uniapnean oireet voivat osittain olla varsin samankaltaisia, jolloin jommankumman sairauden oireet voidaan virheellisesti tulkita vain toisesta johtuviksi. Koska masennus ja uniapnea ovat yleisiä, potilailla on usein 7 Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla)
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS UNIAPNEAEPÄILY - hoitomotivaatio UNIAPNEAN ENNAKKOTODENNÄKÖISYYDEN ARVIOINTI - esim. STOP-BANG-kysely Suuri todennäköisyys - esim. STOP-BANG > 5 Pieni todennäköisyys - esim. STOP-BANG 5 MUIDEN SYIDEN SULKEMINEN POIS - anamneesi - kliininen tutkimus - kyselylomakkeet - laboratoriokokeet ELINTAPAOHJAUS JA NENÄN TUKKOISUUDEN HOITO BMI YÖPOLYGRAFIA AHI 5/h AHI < 5/h ja pitkäkestoinen osittainen ylähengitystieahtauma Yöpolygrafia epäonnistunut Uusi yöpolygrafia tai hoitokokeilu AHI < 5/h BMI 30 kg/m² BMI > 35 kg/m² - obesiteettihypoventilaatioepäily - lihavuusleikkausharkinta AHI AHI > 30/h ASENTORIIPPUVUUS EI KNK-konsultaatio Kirurgia Ei riittävää vastetta BMI < 30 kg/m² AHI 5 30/h KYLLÄ Uniapneakisko Asentohoito Ei riittävää vastetta Ei onnistu tai riittämätön hoitovaste CPAP CPAP-hoidon tukitoimet Motivaation Maskivuoto puute Liitännäissairauksien hoito Muut hoidot Muu unihäiriö, Nenäongelmat Klaustrofobia Unettomuus muu sairaus Motivointi, erityisesti, jos ammattikuljettaja tms. Maskin sovitus, vaihto Kostutin Uniapneakisko KNKkonsultaatio Totuttelu, lääkehoito CBTmenetelmät, lääkehoito Kirurgia Muun syyn selvitys ja hoito Kaaviokuva uniapnean hoitovaihtoehtojen valinnasta. Valintakriteerit ja hoidon porrastus on tarkemmin esitelty suositustekstissä. Katso myös uniapnean kliinisen vaikeusasteen arviointi (suosituksen taulukko 2). Kaikilla potilailla elintapaohjaus ja nenän tukkoisuuden hoito ovat hoidon perusta. Asentoriippuvaisuus = hengityskatkokset esiintyvät lähinnä vain selällään nukuttaessa KNK-konsultaatio = korva-, nenä- ja kurkkutautien konsultaatio Klaustrofobia = (maskin käyttöön liittyvä) suljetun paikan kammo CBT-menetelmät = kognitiivis-behavioraaliset menetelmät Suomalainen Lääkäriseura Duodecim KAAVIO 1. Uniapnean hoitoalgoritmi 8 kumpikin niistä. Uniapnean kliininen vaikeusaste määräytyy kansainvälisen luokituksen mukaan kolmesta osatekijästä (uniapneasta johtuva uneliaisuus, AHI ja valtimoveren happikyllästeisyys) vaikeimman perusteella (TAULUKKO 2) [96 98]. Uneliaisuuden vaikeuden arviointi perustuu siihen, miten Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
TAULUKKO 2. Uniapnean kliinisen vaikeusasteen arvioiminen päiväaikaisen uneliaisuuden ja unirekisteröinnin perusteella [96, 97]. Vaikeusaste Uneliaisuus Happikyllästeisyys (%) Apnea-hypopnea-indeksi Lievä Ilmenee vain paikallaan ollessa, ei välttämättä päivittäin, ja aiheuttaa vain vähäistä haittaa sosiaalisessa ja työelämässä SaO 2 keskimäärin 90 ja minimi 85 5 15 Kohtalainen Päivittäistä, kun aktiivisuus vähäistä ja tilanne vaatii kohtalaista keskittymistä (esimerkiksi autolla ajo, kokoukseen osallistuminen, elokuvien katselu) SaO 2 keskimäärin < 90 ja minimi 70 16 30 Vaikea Päivittäisissä tehtävissä, jotka vaativat aktiivisuutta tai selvää keskittymistä (esimerkiksi autolla ajo, keskustelu, syöminen, kävely). Aiheuttaa huomattavaa haittaa sosiaalisessa elämässä ja työssä SaO 2 keskimäärin < 90 ja minimi < 70 > 30 uneliaisuus haittaa potilaan jokapäiväistä elämää, eikä esimerkiksi kyselylomakkeiden pisteisiin tai testien tuloksiin. Ks. kyselyt kappaleessa Erotusdiagnostiikka. AHIn perusteella lieväksi arvioitu uniapnea voi aiheuttaa merkittävän haitan, jos potilas on uniapnean aiheuttaman huonolaatuisen yöunen vuoksi erittäin väsynyt ja unelias. Toisaalta uneliaisuuden puuttuminen ei tee uniapneasta lievää, jos hengityskatkoja esiintyy runsaasti ja potilaalla todetaan sympaattisen hermoston yliaktiivisuus. Oireet Uniapnean oireet luetellaan TAULUKOSSA 1. Keskeinen oire on päiväväsymys, joka ilmenee erityisesti uneliaisuutena tai pakonomaisena nukahtamistaipumuksena. Väsymyksen tunnistaminen on joskus potilaalle vaikeaa, koska oire on saattanut kehittyä vähitellen tai hän liittää sen esimerkiksi suureen työmäärään, työstressiin tai vuorotyöhön. Pitkään jatkuneessa kroonisessa univajeessa päiväväsymys tasaantuu kohtuulliseksi mutta samaan aikaan kognitiivinen suorituskyky heikkenee merkittävästi, eli päiväväsymys ja suorituskyky eivät ole suoraan yhteydessä toisiinsa [99]. Osa potilaista kokee väsymyksen uneliaisuuden sijaan uupumuksena tai jopa unettomuutena, joiden syynä saattaa olla itse uniapneaan tai liitännäissairauksiin liittyvä lisääntynyt sympaattinen aktiivisuus. Epworth Sleepiness Scale -kysely (ESS) on miehillä herkempi kuin naisilla [100]. Naiset kuvailevat väsymystään usein uupumukseksi tai saamattomuudeksi [101]. Osittaista unenaikaista ylähengitystieahtaumaa sairastavat ovat matalammasta AHIsta huolimatta yhtä väsyneitä kuin klassista uniapneaa sairastavat [102]. Muistihäiriöt, keskittymisvaikeudet ja mielialahäiriöt ovat uniapneapotilailla hyvin yleisiä. Erityisesti nuoren tai keski-ikäisen potilaan muistihäiriötä tutkittaessa myös uniapnea tulee pitää mielessä. Kaikki uniapneapotilaat eivät kuorsaa. Tähän ryhmään kuuluvat esimerkiksi nielunavarrusleikkauksella hoidetut. Myöskään yksin nukkuvat eivät aina tiedä kuorsauksestaan. Kliininen tutkimus Kliinisessä tutkimuksessa kiinnitetään huomiota sydämen ja keuhkojen auskultaatiolöydöksiin, verenpaineeseen, painoindeksiin ja vyötärön ympärykseen. Ks. Käypä 9 Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla)
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS A Kupera B Suora C Kovera KUVA 2. Kasvojen profiilit ja purentasuhde. Kupera profiili (kuva A) kertoo leukojen välisestä epäsuhdasta, jossa joko maxilla (yläleuka) sijaitsee liian edessä tai mandibula (alaleuka) on pieni tai sijaitsee liian takana. Tällöin hampaiston purentasuhde on yleensä distaalinen. Kun ylä- ja alaleuka ovat toisiinsa nähden tasapainoiset, kasvojen profiili on suora (kuva B). Kovera profiili (kuva C) puolestaan liittyy pieneen tai takana sijaitsevaan maxillaan tai suureen tai liian edessä sijaitsevaan mandibulaan. Tällöin hampaiston purentasuhde on yleensä mesiaalinen. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 10 hoito -suositus Lihavuus (aikuiset). Lisäksi huomiota kiinnitetään erityisesti uniapnealle altistaviin rakenteisiin: nenän tukkoisuuteen (allerginen nuha, polyypit, väliseinän vinous, aikaisemmat traumat) kielen ja risojen kokoon pehmeän suulaen pituuteen ja velttouteen (kitakielekkeen venyttyminen, paksuuntuminen ja uurteisuus ovat usein kuorsauksen merkkejä) kasvojen ja leukojen sekä niiden suhteiden poikkeavuuksiin (KUVA 2) ja purentavirheisiin (erityisesti alaleuan pienuus tai retrognatia, alakasvojen hyvin pieni tai suurentunut korkeus, suuret ylipurennat, avopurenta) kaulan rakenteeseen (lyhyt ja paksu kaula). Kognitiivisen suorituskyvyn ja psyykkisen tilanteen arviointi on keskeistä potilaan työ- ja toimintakyvyn kannalta. Epäilyt muista altistavista sairauksista, kuten kilpirauhasen vajaatoiminnasta, reumasta, akromegaliasta tai kyfoskolioosista, kirjataan. Erikoissairaanhoidossa selvitetään tarvittaessa muun muassa seuraavia asioita: Korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin vastaanotolla nenän, suun, nielun ja kurkunpään tutkimuksilla selvitetään ylähengitysteiden mahdolliset ahtaumakohdat. Nielun ahtautta voi arvioida niin sanotulla Mallampatiluokituksella (KUVA 3). Nenän kautta tehtävä alanielun ja kurkunpään tähystys fiberoskoopin avulla voi antaa lisätietoa etenkin kielenkannan ja velton kurkunkannen (floppy epiglottis) aiheuttamista ahtaumista. Fiberoskopiatutkimus on mahdollista tehdä myös sedatoidulle potilaalle niin, että potilas on makuulla (drug induced sleep endoscopy, DISE). Oikomishoidon erikoishammaslääkäri ja suu- ja leukakirurgi arvioivat tarvittaessa kallorakenteita, leukasuhteita ja purentaa. Erityisesti suurentunut alakasvojen korkeus, kapea kovan suulaen ja nielun takaseinän välinen etäisyys sekä pieni ylähengitysteiden orofaryngeaalinen tilavuus liittynevät uniapneaan [59] B. Ylipainoisilla uniapneapotilailla pään ja leukojen alueen kefalometristen tasojen divergenssi, pään ekstensio ja mahdollisesti kookas kieli ja pehmeä suulaki liittyvät uniapneaan. Kieliluun alhainen sijainti liittyy uniapneaan painoindeksistä riippumatta [59] B. Kliinisen tutkimuksen ja tähystysten lisäksi ylähengitysteiden ahtauttavia te- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
Luokka I Luokka II Luokka III Luokka IV KUVA 3. Mallampati-luokitus. Mallampati-luokituksen avulla kliinisessä tutkimuksessa voidaan arvioida nielun ilmatilaa. Luokan kasvaessa apneoiden todennäköisyys lisääntyy. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim kijöitä voidaan tutkia tarvittaessa kallolateraalikuvalla (2D), kolmiulotteisesti kartiokeilatomografialla (KKTT), tietokonetomografialla ja magneettikuvauksella. Kliinisneurofysiologiset tutkimukset Uniapnean diagnostiikkaan käytetään yleensä yöpolygrafiaa, joka voidaan suorittaa laboratoriossa tai kotirekisteröintinä. Erityistapauksissa, kun halutaan tietoa paitsi unenaikaisesta hengityksestä myös unen laadusta, tutkimuksena käytetään EEG:n sisältävää unipolygrafiaa. Kansainvälisen standardin mukaan AHItermiä käytetään silloin, kun hengitystapahtumien diagnostiikassa on käytetty unipolygrafiaa. Jos diagnostiikassa on käytetty yöpolygrafiaa, AHI-termin sijaan käytetään hengityskatkojen määrää kuvaavaa termiä respiratory event index, REI [103]. Obstruktiivinen apnea määritetään osoittamalla vähintään 90 %:n suuruinen, vähintään 10 sekuntia kestävä ilmavirtauksen vähenemä [104]. Samanaikaisesti mitataan hengitysliikkeitä esimerkiksi rintakehän ja vatsan ympäri asetettavin venymäanturein. Todettu hengityskatkos on obstruktiivinen, jos hengitysliikkeet jatkuvat apnean aikana. Hengityskatkos on sentraalinen, ellei hengitysliikkeitä esiinny sen aikana. Sekamuotoisessa hengityskatkoksessa todetaan yleensä aluksi sentraalinen hengityskatkos, jonka jälkeen hengitysyritykset alkavat ja katkos muuttuu obstruktiiviseksi. Sekamuotoiset hengityskatkokset ovat yleensä merkki ylähengitystieahtaumasta. Nenähengityksen paineanturi näyttää olevan ilmavirtauksen herkin mittari [105 110] C. Paineanturista laskettu AHI on suurempi ja luotettavampi kuin termistorista laskettu. Hypopneassa 10 sekuntia kestävän hengitystapahtuman yhteydessä paineanturin ilmavirtasignaali pienenee vähintään 30 % ja siihen liittyy valtimoveren happikyllästeisyyden (SaO 2 ) pieneneminen vähintään 3 %:n verran tai havahtuminen [104]. Paineanturilla pystytään rekisteröimään myös kuorsausta, suuhengitystä ja pitkäkestoista ilmavirran rajoittumista toisin kuin termistorilla [111]. Kun ylähengitysteiden kokoonpainuminen alkaa merkittävästi rajoittaa ilmavirtausta, nenäpaineanturin sisäänhengityksen aikainen ilmavirtaussignaali muuttuu normaalin pyöreästä tasanteeksi (KUVA 1). Käytännössä apneat ja hypopneat esiintyvät yleensä kevyessä tai vilkeunessa. Syvässä unessa ahtauma ilmenee usein pitkäkestoisena osittaisena ylähengitystieahtaumana, jolloin nenäpaineanturin signaali siis tasaantuu pidemmäksi ajaksi. Vastaavaa osittaista ahtaumaa ilmenee, jos CPAP-laitteen 11 Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla)
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 hoitopaine on riittämätön. Myös ballistokardiografisilla menetelmillä voidaan saada käsitys osittaisesta ylähengitysteiden ahtaumasta [112]. Pelkällä koko yön kestävällä pulssioksimetrilla ei voida sulkea pois uniapneaa [113 119] C. Kliinisessä diagnostiikassa hypopnean mittaamiseen suositellaan aina nenähengityksen painevaihtelun mittausta. Paineanturin käyttö mahdollistaa myös pitkäkestoisen osittaisen ahtauman havaitsemisen, jolloin ilmavirtausta ja ylähengitysteiden dynamiikkaa voidaan arvioida tarkemmin. Laitteella, jossa on nenähengityksen paineanturi ja pulssioksimetri, saadaan keskivaikean uniapnean (AHI 15/h) toteamisessa hyvä yhtenevyys unipolygrafian kanssa (sensitiivisyys 85 94 % ja spesifisyys 91 94 %) [120]. Tutkimuksen luotettavuutta voidaan parantaa mittaamalla hengitysyritysten voimakkuutta hengitysvöillä. Jos yöpolygrafiatutkimuksen löydös on lievä tai normaali, vaikka kliinisesti arvioituna potilaalla vaikuttaa olevan uniapnea, tutkimus pitää uusia yöpolygrafialla tai unipolygrafialla tai potilaalle pitää tehdä hoitokokeilu itsesäätyvällä CPAP-laitteella. Normaalin löydöksen saattaa selittää se, että potilas on nukkunut rekisteröintiyönä tavanomaista huonommin. Potilaalla saattaa myös esiintyä pitkäkestoista osittaista ahtaumaa, minkä vuoksi paineanturin ilmavirtasignaalin muoto pitää tuoda esiin lausunnossa. Pitkäkestoiseen osittaiseen ylähengitystieahtaumaan saattaa subjektiivisina oireina liittyä muun muassa lisääntynyttä päiväaikaista väsymystä, uupumusta ja heikentynyt elämänlaatu. Oireita voidaan lievittää CPAP-hoidolla [121]. Neuropsykologinen tutkimus Kognitiivinen toimintakyky on osalla uniapneapotilaista huonontunut, ja se on yhteydessä työkyvyn heikentymiseen ja lisääntyneeseen onnettomuusriskiin. Neuropsykologisia tutkimuksia tulee harkita etenkin silloin, kun potilaan työ vaatii hyvää tarkkuutta, muistia ja toiminnanohjausta. Kognitiivisia toimintoja arvioitaessa kliininen tutkimus ja anamneesi ovat ensisijaisia. Apuna voidaan käyttää myös kyselytestejä. Muutoksia esiintyy kognitiivisessa prosessointinopeudessa, tarkkaavuuden ylläpitämisessä, toiminnanohjauksessa, uuden oppimisessa ja muistissa, avaruudellisessa hahmottamisessa sekä psykomotorisessa suoriutumisessa. Uniapneapotilaiden kognitiivista toimintakykyä arvioidaan tarvittaessa laajalla neuropsykologisella tutkimuksella osana työkyvyn arviointia ja erotusdiagnostiikkaa. Erotusdiagnostiikka Väsymyksen erotusdiagnostiikassa tulee uniapnean lisäksi ottaa huomioon vapaaehtoinen valvominen, muut unihäiriöt ja väsymystä aiheuttavat sairaudet ja tilat, kuten masennus, työuupumus, kilpirauhasen vajaatoiminta ja vaihdevuodet. Apuna voidaan käyttää erilaisia kyselylomakkeita. Ks. esimerkiksi Toimia-tietokanta: www.thl.fi/toimia. Uneliaisuuskysely Epworth Sleepiness Scale, ESS [122], ei ole objektiivinen vireystilan mittari, eikä ESS-kyselyn vähäinen pistemäärä sulje pois kliinisesti merkittävää väsymystä ja vireystilan heikkenemistä. Potilaan väsymystä tulisikin aina ensisijaisesti selvittää haastattelulla. Psyykkisen kuormittuneisuuden seulontalomake General Health Questionnaire-12 GHQ-12 [123]. Masennuksen oirekyselyt Beckin depressioasteikko BDI [124], DEPS-depressioseula [125] ja Patient Health Questionnaire PHQ-9 [126]. Ks. myös Käypä hoito -suositus Depressio. Unihäiriöiden seulontalomake Basic Nordic Sleep Questionnaire [127, 128] STOP-BANG-kysely uniapnean ennakkotodennäköisyyden arvioimiseksi. Ks. edellä mainitut kyselylomakkeet suosituksen verkkoversiosta www.kaypahoito.fi. Muiden väsymystä aiheuttavien tekijöiden ja liitännäissairauksien sulkemiseksi pois on syytä tutkia ainakin perusverenkuva, pitkä- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
aikaissokeri- sekä seerumin lipidi- ja tyreotropiinipitoisuudet ja EKG jo ennen potilaan lähettämistä erikoissairaanhoitoon. Liitännäissairauksien selvityksessä voidaan tarvita myös keuhkojen ja sivuonteloiden röntgenkuvausta tai virtaustilavuusspirometriaa. Erikoissairaanhoidossa on syytä tehdä herkästi valtimoveren kaasuanalyysi niiltä potilailta, joilla on epäiltävissä kroonista ventilaatiovajausta (sairaalloisen lihavat, vaikeaa lihas-hermoperäistä tautia tai keuhkoahtaumatautia sairastavat). Lähete erikoissairaanhoitoon ja kiireettömän hoidon kriteerit Kiireettömän lähetteen edellytyksenä on vähintään kaksi seuraavassa lueteltavista oireista [129]: päiväväsymys poikkeava nukahtelu pitkään jatkunut äänekäs kuorsaus hengityskatkoksia toisen henkilön toteamana aamupäänsärky (unenaikainen hiilidioksidin kertyminen) toistuvat yölliset heräämiset tukehtumisen tunteeseen uniapneaan mahdollisesti liittyvä muistihäiriö tai mielialahäiriö epäily lihavuuteen liittyvästä ventilaatiovajauksesta. Uniapnean tutkimukset on syytä käynnistää kiireellisinä jos oireinen potilas työskentelee erityistä vireyttä vaativassa ammatissa (esim. ammattiautoilijat, veturinkuljettajat, lentäjät tai lennonjohdossa työskentelevät) jos potilaalla on vaikea sydän- ja verisuonitauti jos raskaana olevalla naisella epäillään uniapneaa ennen anestesiassa tehtävää toimenpidettä. Esimerkki uniapneapotilasta tutkittaessa huomioitavista asioista esitetään lisätietoaineistossa. Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon työnjako eroaa paikkakunnittain. Yleisperiaatteet lähetteen ohjaamisessa eri erikoisaloille ovat seuraavat (tässä on otettu huomioon, että yöpolygrafia on tehty ennen lähettämistä): Jos yöpolygrafian tulos ei selitä potilaan oireita, muiden sairauksien selvittely on aiheellista. Jos potilas on vähäoireinen ja yöpolygrafiassa havaitaan lievä uniapnea tai osittainen unenaikainen ylähengitystieahtauma, perusterveydenhuollossa hänet ohjataan laihdutus- ja asentohoitoon. Ellei näihin hoitoihin saada riittävää vastetta, potilas lähetetään korva-, nenä- ja kurkkutautien tai suu- ja leukasairauksien klinikkaan (painoindeksi alle 30 35 kg/m 2 ) tai keuhkosairauksien klinikkaan (painoindeksi yli 30 35 kg/m 2 ). Jos yöpolygrafiassa havaitaan keskivaikea tai vaikea uniapnea tai potilas työskentelee erityistä vireyttä vaativassa ammatissa, hänet lähetetään ensisijaisesti keuhkosairauksien klinikkaan. Hoitomuodot ja hoitovaste Oireisia aikuisia uniapneapotilaita hoidetaan samoin periaattein iästä riippumatta [94, 95]. Iäkkäillä uniapnean hoidolla ei todennäköisesti ole ennusteellista merkitystä, mutta toimintakyvyn parantaminen on tärkeää iästä riippumatta. Ks. KAAVIO 1 uniapnean hoitovaihtoehtojen valinnoista. Elintapahoidot Elintapahoidon ohjauksessa päävastuu on perusterveydenhuollolla. Erikoissairaanhoitoa konsultoidaan tarvittaessa. Ks. lisätietoaineisto elintapahoidoista. Liikapainoisilla uniapneapotilailla (painoindeksi 25 kg/m 2 ) liikapainoa ja muita sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöitä vähentävät elintapamuutokset ovat keskeinen osa uniapnean hoitoa. Laihdutus lieventää uniapnean vaikeutta ylipainoisilla ja lihavilla potilailla [130 136] A. 13 Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla)
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 Onnistunut laihdutushoito yksin tai yhdistettynä CPAP-hoitoon vähentää keskivaikeaa ja vaikeaa uniapneaa sairastavilla insuliiniresistenssiä ja pienentää seerumin triglyseridien ja inflammaation merkkiaineiden pitoisuuksia toisin kuin pelkkä CPAP-hoito [137]. Säännöllinen liikuntaharjoittelu ilmeisesti lieventää uniapnean vaikeutta ja oireita painonmuutoksesta riippumatta [138] B. Kompressiosukkien käyttö valveillaoloaikana vähentää nesteen siirtymistä alaraajoista kaulan alueelle makuuasennossa ja siten lieventää uniapnean vaikeutta [139, 140]. Liikapainoisilla diabetespotilailla tehostettu käyttäytymisterapeuttinen hoito vähentää painoa ja parantaa AHIa enemmän kuin tavanomainen elintapaohjaus [131] B. Univaje pahentaa uniapneaa [141], minkä vuoksi tulee huolehtia unen riittävyydestä. Liikunta näyttäisi parantavan painosta tai painon muutoksesta riippumatta AHIa niillä, joilla on todettu unirekisteröinnin perusteella lievä tai keskivaikea uniapnea [142, 143]. Lievää tai keskivaikeaa asennosta riippuvaista uniapneaa sairastavilla asentohoito saattaa parantaa AHIa, joskaan ei yhtä hyvin kuin CPAP-hoito. Se voi parantaa myös päiväväsymystä, mielialaa ja kognitiivisia toimintoja [144]. Asentohoito voidaan toteuttaa esimerkiksi kiinnittämällä yöpaidan selkämykseen kova pallo estämään nukkumista selällään. Koska bentsodiatsepiinijohdosten käyttö ja alkoholin nauttiminen ennen nukkumaanmenoa saattavat lisätä apneoiden määrää ja kestoa, niiden välttämistä suositellaan [3, 145]. Ks. lisätietoaineisto elintapahoidoista. Myös tupakoimattomuutta suositellaan limakalvoturvotuksen vähentämiseksi. CPAP-hoito CPAP (continuous positive airway pressure) tarkoittaa jatkuvaa ilmatiepainetta, joka tuotetaan ulkoisella painelaitteella ja johdetaan ilmateihin letkun ja maskin välityksellä. Riittävän ilmatiepaineen avulla ahtautumisalttiit ylähengitystiet on mahdollista pitää auki unen aikana. CPAP-hoito on uniapnean ensisijainen hoito erityisesti keskivaikeista tai vaikeista oireista kärsivillä ja niillä, joilla AHI on yli 15/h. Ks. TAULUKKO 2. CPAP-hoidon kriteerit esitetään lisätietoaineistossa ja KAAVIOSSA 1. Hoito voidaan toteuttaa sekä vakiopaineisella että itsesäätyvällä laitteella (auto-adjusting positive airway pressure, APAP). Vakiopaineinen CPAP-laite on vähintään yhtä tehokas kuin itsesäätyvä subjektiivisen päiväväsymyksen hoidossa [146 150] A, eikä käyttäjien sitoutumisessa hoitoon ole eroa [146, 148 150] B. Uloshengityksen keventäminen CPAPhoidossa (esim. kaksoispaineventilaattorilla tai C-flex-toiminnolla) ei myöskään näytä parantavan hoitoon sitoutumista [148, 151] B. Itsesäätyvällä CPAP-laitteella saattaa olla myös epäedullisia kardiovaskulaarivaikutuksia [152 154]. Hoidolla on annos-vastesuhde: mitä enemmän laitetta käytetään nukkuessa, sitä parempi hoitovaste saadaan. Yleensä suositellaan vähintään 4 tunnin keskimääräistä käyttöä yössä [155 167] C. CPAP-hoidon vaikutukset CPAP-hoito pienentää AHIa ainakin keski-ikäisillä uniapneapotilailla [168, 169] A vähentää uniapneapotilaiden kokemaa päiväväsymystä [168 174] A. Asianmukaisesta hoidosta huolimatta jäännösväsymyksestä kärsii ainakin 6 % uniapneapotilaista [175]. CPAP-hoito parantanee elämänlaatua kyselytutkimusten mukaan sekä objektiivisesti mitattua hereillä pysymistä ja nukahtamisalttiutta [168, 170 172, 174] C. Elämänlaadun koheneminen näyttää olevan yhteydessä päiväaikaisen väsymyksen vähenemiseen [98, 168, 176 182] B lieventää etenkin tarkkaavuuden ja muistin muutoksia, mutta toiminnanohjauksen, konstruktiivisen toiminnan ja psykomotoriikan muutoksia voi muuten Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
hyvästä hoitovasteesta huolimatta jäädä. saattaa vähentää yöllisiä virtsaamiskertoja ja virtsamäärää ja pienentää eteispeptidin (atrial natriuretic peptide, ANP) pitoisuutta plasmassa [183 188] saattaa parantaa aamupäänsärkyä ei laske uniapneapotilaan painoa, vaan paino pikemminkin nousee lievästi vähentää yleistynyttä tulehdusreaktiota [189] parantaa endoteelitoimintaa [48, 49, 190 206] A vähentää sympatikotoniaa [53, 207 218] B vähintään 4 tuntia yössä käytettynä laskee kohonnutta verenpainetta kliinisesti merkitsevässä määrin ainakin päiväväsymyksestä kärsivillä liikapainoisilla miespotilailla [165, 219 221] A saattaa estää sepelvaltimotautitapahtumia ja aivoinfarkteja ainakin uniapneaa sairastavilla miehillä [43, 165, 167, 222 224] C näyttää vaikuttavan edullisesti sydämen vasemman kammion toimintaan ja siten saattaa lieventää uniapneapotilaan sydämen vajaatoimintaa [225 227] estänee eteisvärinän uusiutumista uniapneasta ja toistuvasta eteisvärinästä kärsivillä potilailla [228 230] C ja estänee sydämen hitaiden rytmihäiriöiden uusiutumista [231 233] C pienentänee keuhkovaltimopainetta vähintään keskivaikeaa obstruktiivista uniapneaa sairastavilla muuten terveillä miespotilailla [234 239] C saattaa vähentää aivoinfarktin uusiutumista [222, 240] saattaa parantaa erityisesti päiväväsymyksestä kärsivien glukoositasapainoa ja insuliiniresistenssiä, varsinkin jos käyttötunteja on vuorokaudessa yli 4 [152, 241 245] B voi lieventää yöllistä GER:ää vähentämällä rintakehän sisäisen paineen vaihtelua ja siten estämällä ruokatorven sulkijalihaksen toiminnan heikkenemistä [246] saattaa lieventää uniapneapotilaan masennusoireita [173, 247 250] C. CPAP-hoidon haittavaikutukset Käyttöön liittyviä haittoja luetellaan TAULU- KOSSA 3. Aloitusvaiheessa osalla potilaista maskin asettaminen kasvoille aiheuttaa paniikin tunnetta. Tällöin maskin vaihtaminen toisentyyppiseen saattaa helpottaa sopeutumista. Hoidon aloitus voi onnistua paremmin myös muutaman kuukauden paniikkihäiriölääkityksen jälkeen. Ylähengitystieoireet ovat uniapneapotilailla yleisiä sekä ennen hoidon aloitusta että CPAP-hoidon aikana [251 254]. Nenän tukkoisuus yöllä johtuu yleensä nenän kuivumisesta, jos CPAP-hoidon aikana tapahtuu merkittävää ilmavuotoa suun kautta. Nenän yöllistä tukkoisuutta voidaan vähentää erikoissairaanhoidosta saatavan lämminvesikostuttimen tai nenä-suumaskin avulla [255]. Osalla potilaista CPAP-hoidon aloitusvaiheeseen liittyy vasomotorinen nuha (kirkkaan nesteen valuminen sieraimista). Oire vähenee yleensä CPAP-laitteen käytön vähittäisen lisäämisen myötä. Uniapneapotilaiden ylähengitysteiden limakalvojen kuivumiseen liittyvät oireet, erityisesti suun kuivuminen, vaikuttavat vähenevän CPAPhoidon myötä [253, 254]. Kostuttimen käyttö CPAP-hoidossa ei ilmeisesti vaikuta hoitoon sitoutumiseen ja sen siedettävyyteen potilailla, joilla on vähintään keskivaikea uniapnea [256 261] B, mutta se voi helpottaa ylähengitystieoireita [256 263] B. Kliinisen kokemuksen perusteella nenän hoitoon käytettävistä paikallishoitovalmisteista (nenästeroidit, keittosuolatipat, nenän keittosuolahuuhtelut, A-vitamiinitipat, nenäöljyt, antikolinergisuihkeet) vaikuttaa olevan apua nenäoireiden vähentämisessä, mutta tutkimusnäyttö asiasta puuttuu. Nenästeroidilääkitys suositellaan aloittamaan herkästi [145, 160, 264], mutta vakuuttava näyttö sen tehosta puuttuu [259]. Hoitoon sitoutuminen CPAP-hoitoon sitoutuminen on samanve- 15 Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla)
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 3. CPAP-hoidon aiheuttamia haittoja ja hoidon onnistumiseen vaikuttavia tekijöitä. Haitta Kirjallisuusviitteet Aloitusvaiheessa Pitkäaikaisessa käytössä Maskiongelmat Ilmavuoto (konjunktiviitti, epämukavuus, melu) [265 267] [265 267] Iho-ongelmat [266] [266] Ilmavuoto suusta, suun kuivuminen [255, 266] [255, 266] Herääminen yöllä [268] [268] Klaustrofobia [161] Nenäongelmat Nuha tai nenän tukkoisuus [251, 266, 269] [251, 266, 269] Nenäverenvuoto, kipu nenässä [251, 270] [251, 270] Muut CPAP-laitteen korkea paine [264, 271, 272] [264, 271, 272] Ilman nieleminen, refluksi [268] [268] Motivaatio hoitoon [264] Hoidon aiheuttama epämukavuus [264] Yleinen sopeutumattomuus hoitoon [272 274] Ei vastetta hoitoon [252, 268, 275] Puolison häiriintyminen [266] Laitteen ääni [275] 16 roista kuin esimerkiksi verenpainelääkitykseen sitoutuminen, ja se vaihtelee 50 %:n ja 84 %:n välillä [22, 276, 277]. Hoitoon sitoutuminen on heikkoa vähäoireisilla potilailla [158, 278]. Huolellinen ohjaus on välttämätöntä hoidon onnistumiseksi. Käyttäytymisterapiaan perustuvalla potilasopetuksella voidaan parantaa vaikeaa uniapneaa sairastavan sitoutumista CPAP-hoitoon [146, 279, 280]. Myös tehostetulla potilasopetuksella on todennäköisesti mahdollista parantaa CPAPhoitoon sitoutumista vaikeaa uniapneaa sairastavilla [279]. Uniapneakisko Hammasteknisillä kojeilla (uniapneakisko) voidaan hoitaa erityisesti lieväoireisesta uniapneasta kärsiviä normaalipainoisia tai liikapainoisia ja lihavia potilaita (painoindeksi 25 35 kg/m 2 ) sekä niitä, joilla CPAPhoito ei kokeiluista ja hoidon ohjauksesta huolimatta onnistu. Uniapneakiskoilla alaleukaa ja kielen lihaksistoa siirretään eteenpäin, mikä avartaa nielun ilmatilaa kielen kannan tasolla. Samalla nielun lihaksisto aktivoituu, mikä saa aikaan paikallista kudosjännitystä [281]. Kudosjännityksen lisääntyminen estää myös pehmeän suulaen valahtamista hengitysteiden tukkeeksi. Hammaslääkärin arvion jälkeen yksilöllisesti valmistettu uniapneakisko on tehokkaampi kuin lämpömuovattava kisko. Uniapneakiskon vaikuttavuus perustuu alaleuan siirtämiseen eteenpäin [281]. Uniapneakiskojen käyttö pienentää AHIa aikuisilla uniapneapotilailla [282 284] B, mutta kuitenkin ilmeisesti vähemmän kuin CPAP-hoito [169, 176, 285] B saattaa parantaa valtimoveren happikyl- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
lästeisyyttä aikuisilla uniapneapotilailla [282, 283] C ilmeisesti vähentää uneliaisuutta, samoin kuin CPAP-hoito [169, 176, 285] B saattaa laskea kohonnutta verenpainetta ainakin miehillä [179, 286 289] C saattaa lievittää uniapneaan liittyviä masennusoireita [247, 289 91] C. saattaa parantaa uniapneapotilaan elämänlaatua [281, 285, 287, 292, 293] C. Uniapneakiskolla ei saada hyvää hoitotulosta potilailla, joilla on voimakas avopurenta ja niin sanottu avautuva kasvotyyppi. Huonokuntoinen hampaisto tulee hoitaa ennen uniapneakiskon valmistusta. Kiskoa ei tule tehdä potilaalle, jolla on vaikea hampaiden kiinnityskudossairaus. Myös hampaiston huomattava vajaalukuisuus vaikeuttaa uniapneakiskon käyttöä, koska se tekee kiskon pysyvyyden huonoksi. Uniapneakiskoilla on usein lyhyt- ja pitkäaikaisia haittavaikutuksia, joiden määrä riippuu kojeen ominaisuuksista ja alaleuan protruusioasteesta. Tavallisimpia lyhytaikaisia haittoja ovat lisääntynyt syljeneritys kojeen ollessa suussa sekä hampaiden ja leukanivelalueiden arkuus lähinnä aamuisin. Pitkäaikainen uniapneakiskon käyttö voi pienentää ylipurentoja etuhampaiden kallistumisen myötä, laajentaa alahammaskaarta ja vähentää hammaskontakteja sivualueilla. Uniapneapneakiskon käyttö CPAP-hoidon tukena saattaa auttaa alentamaan CPAPlaitteen optimaalista painetasoa potilailla, joille CPAP-laite ei korkean paineen vuoksi yksin sovellu [294, 295] C. Uniapneakisko voi lisätä obstruktiivista uniapneaa sairastavien aikuisten ylähengitysteiden tilavuutta [296 298] B. Uniapneakiskohoidossa hoidon onnistumiseen vaikuttavat alaleuan eteenpäin siirtämisen lisäksi muutkin tekijät [299] B, kuten ikä, sukupuoli, BMI, kaulan ympärysmitta, tupakointi, alkoholin käyttö ja lähtötilanteen AHI. Uniapneakiskohoitoon sitoutuminen on ainakin lyhytaikaisissa seurantatutkimuksissa hyvää. Kefalometrista analyysia ei voida suositella käytettäväksi uniapneakiskohoidon hoitotuloksen ennustamiseen. Kirurginen hoito Ellei uniapnean konservatiivinen hoito (elintapahoidot, uniapneakisko tai CPAP) ole riittävä, potilas ei siedä hoitoa tai hänellä on merkittäviä uniapnealle altistavia nielun tai kasvojen alueen rakenteellisia tekijöitä, voidaan harkita ylähengitysteiden tai kasvojen alueen kirurgiaa. Leikkaus voidaan kohdistaa yhdelle tasolle (esim. nenä, nielu, pehmeä suulaki, kielen kanta) tai samanaikaisesti usealle eri tasolle (monitasokirurgia). Tutkimusnäyttö leikkauksen vaikutuksista uniapnean hoidossa on puutteellista ja ristiriitaista. Muita leikkaushoitoja kuin lihavuus- ja leukakirurgiaa voidaan käyttää ensisijaisesti normaalipainoisten tai lievästi ylipainoisten potilaiden (painoindeksi alle 30 kg/m 2 ) uniapneassa. Ylähengitysteiden alueen kirurgia Uniapnean hoidossa voidaan käyttää avartavia toimenpiteitä (esim. risaleikkaus, uvulopalatofaryngoplastia (UPPP), leukaosteotomiat) avustavia toimenpiteitä (esim. nenäpolyyppien poisto, nenän väliseinän oikaisu) ylähengitystiet ohittavia toimenpiteitä (henkitorviavanne). Nenää avartava kirurgia vähentää uniapnean oireita mutta vain vähän objektiivisia löydöksiä [300 302] B. Avartavat nenäleikkaukset voivat parantaa potilaan sitoutumista CPAP-hoitoon [300 302] B. Nielurisojen merkittävä hypertrofia on aikuisilla, toisin kuin lapsilla, harvinaista, mutta se aiheuttaa usein unenaikaisia hengityshäiriöitä. Aikuisilta kuorsaajilta, joilla todetaan suuret nielurisat, on syytä rekisteröidä yöpolygrafia ja tehdä oirekysely uniapneaa silmällä pitäen. 17 Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla)
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 18 Tonsillektomialla voi olla suotuisa vaikutus uniapneaan [303] D. Pehmeän suulaen ja kitakielekkeen laseravusteisesta leikkauksesta ei ole merkittävää apua obstruktiivisen uniapnean hoidossa [304] C. Radiotaajuuskirurgialla (RFA) voidaan avartaa ylähengitysteiden ilmatilaa nenän kuorikkojen, pehmeän suulaen ja kielen kannan tasolla. Siinä viedään pehmeän kudoksen sisään neulaelektrodi, jonka kautta johdetaan suuritaajuista vaihtovirtaa kudokseen ja aiheutetaan lämpöreaktion avulla paikallinen kudosvaurio. Tulehduksen parantuessa kudos arpeutuu ja jäykistyy ja sen tilavuus pienenee. Monitasohoito tarkoittaa eri alueiden samanaikaista lämpökäsittelyä. Pehmeän suulaen yksivaiheinen RFA ei ole tehokas lievän uniapnean hoidossa [305] C. Nielun alueen monitaso-rfa taas voi vähentää oireita ja parantaa elämänlaatua lievän ja keskivaikean uniapnean hoidossa ainakin lyhytaikaisesti, mutta sillä ei liene vaikutusta AHIin [306] B. Samanaikaisesta monitasokirurgiasta saattaa olla hyötyä lievää tai keskivaikeaa uniapneaa sairastaville, joilla konservatiivinen hoito ei onnistu [307 311] C. Kirurgisen hoidon eduista konservatiivisiin hoitoihin (elintapamuutokset, CPAP, uniapneakisko) verrattuna ei ole pitkäaikaisiin tutkimuksiin perustuvaa tutkimustietoa [312] B. Uvulopalatofaryngoplastia saattaa vähentää konservatiivista hoitoa enemmän uniapnean oireita muttei objektiivisia löydöksiä alle 65-vuotiailla miespotilailla vuoden mittaisen seurannan aikana [313] C. Trakeostomialla voidaan ohittaa ylähengitystiet kokonaan. Uniapnea tosin harvoin parantuu trakeostomiankaan jälkeen. Syynä voivat olla muun muassa suuri ylipaino, hypoventilaatio-oireyhtymä sekä trakeostomiakanyylin ongelmat (esim.kuivuminen ja karstoittuminen) [314] B. Lisätietoa eri leikkauksista on lisätietoaineistossa. Leukakirurgia Keskivaikean ja vaikean uniapnean hoitoon voidaan harkita myös leukaosteotomioita. Vaikea purentavirhe on aihe leukaortopediseen hoitoon myös lievässä uniapneassa. Ylä- tai alaleukaa erikseen tai molempia yhdessä voidaan siirtää kirurgisesti eteenpäin, jolloin nielun alueen ilmatila lisääntyy ja unenaikaiset hengityskatkokset saattavat vähentyä. Leukaosteotomioilla voidaan saada paras tulos silloin, kun nielun ahtaumakohta on kielen kannan tasolla alanielun alueella (Fujitan tyyppi III). Pelkästään pehmeän suulaen alueen ahtaumiin leukaosteotomioiden vaikutus on vähäinen. Oikomiskirurgisessa hoidossa olevan potilaan mahdollinen uniapnea tulee diagnosoida ennen leikkausta. Leukaosteotomiaan liittyy yleensä hampaiston oikomishoito kiintein kojein. Oikomiskirurginen hoito purennan ylläpitovaiheineen voi kestää oikomishoidon tarpeen ja laajuuden mukaan jopa useita vuosia. Se toteutetaan oikomishoidon erikoishammaslääkärin ja suu- ja leukakirurgin yhteistyönä. Riittävän radikaalisti toteutettu ylä- ja alaleuan yhtäaikainen siirto eteenpäin saattaa olla obstruktiivisen uniapnean parantava hoito. Leikkauksesta voivat hyötyä etenkin ne konservatiivisessa hoidossa vasteetta jääneet potilaat, joilla on selkeitä uniapnealle altistavia kasvojen, suun ja nielun anatomisia poikkeavuuksia [315 318] B. Lihavuuskirurgia Lihavuusleikkausta voidaan harkita, jos painoindeksi on yli 35 kg/m 2. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset) ja kehon painoindeksilaskuri www.terveyskirjasto.fi/ xmedia/pgr/bmilaskuri.htm. Ruoansulatuskanavan leikkaushoidon jälkeinen laihtuminen on huomattavaa ja pitkäaikaista, mikä lievittää obstruktiivisen uniapnean löydöksiä ja oireita mutta harvoin poistaa uniapnean hoidon tarpeen kokonaan [319 322] B. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä