2 2003 IMPAKTI l TIETOA TERVEYDENHUOLLON MENETELMIEN ARVIOINNISTA impakti SISÄLTÖ l Millä hammaspeikot kurii?... 3 l Muuttaako tieto hoitokäytätöjä?... 5 l Hoitoprotokollie vaikuttavuus... 8 l Seulotaa varmuude vuoksi kaikki sairaudet?... 11 l SBU Alert Eturauhase liikakasvu hoito mikroaalloilla... 13 Keuhkosyövä seulota tietokoetomografialla... 15 l Kaikki uudet toimepiteet rekisterii?... 16 l Raportteja muista arvioitiyksiköistä... 17 FiOHTA Terveydehuollo meetelmie arvioitiyksikkö Fiish Office for Health Care Techology Assessmet
2 Tietoa terveydehuollo meetelmie arvioiista Julkaisija: FiOHTA TERVEYDENHUOLLON MENETELMIEN ARVIOINTIYKSIKKÖ Fiish Office for Health Care Techology Assessmet STAKES/ iohta, PL 220, 00531 Helsiki (käyti: Litulahdekuja 4, Helsiki 53, 4. krs) Puheli: (09) 39671 (vaihde) aksi: (09) 3967 2278 Sähköposti: fiohta@stakes.fi Hekilökohtaiset sähköpostiosoitteet: etuimi.sukuimi@stakes.fi Iteret: http://www.stakes.fi/fiohta/ lll Impakti toimitus: Martti Teikari, päätoimittaja Terhi Iloe, toimitukse sihteeri lll iohta toimisto: Marjukka Mäkelä, yksikö päällikkö Atti Malmivaara, ylilääkäri Niia Kovae, kehittämispäällikkö Kristia Lampe, viestitälääkäri Martti Teikari, tiedottajalääkäri Harri Sitoe, professori Heidi Attila, projektisihteeri Terhi Iloe, yksikö sihteeri Pysyvät asiatutijat: Kliiie lääketiede: Martti Kekomäki, professori Helsigi yliopisto martti.kekomaki@helsiki.fi Olli-Pekka Ryyäe, professori Kuopio yliopisto ollipekka.ryyae@uku.fi Tilastotiede/Biometria: Pekka Laippala, professori Tamperee yliopisto laippala@csc.fi Arvioititutkimus: Risto Roie, arvioitiylilääkäri Helsigi ja Uudemaa sairaahoitopiiri risto.p.roie@hus.fi ISSN 1455-7940 Alprit Kajaai Paios 5 300 kpl 6. vuosikerta Taitto: Martti Teikari lll Lehde voi tilata maksutta iohtasta. Se o luettavissa myös iteretissä <http://www.stakes.fi/fiohta/>. Lehdessä julkaistut kirjoitukset eivät edusta iohta tai Stakesi virallista kataa, ellei imeomaa toisi maiita. Kirjoituste sisältöä voi laiata lähde maiite. Kokoaise artikkeli laiaamisee tulee pyytää kirjoittaja lupa. Muuttuuko mikää? PÄÄKIRJOITUS Muuttuuko ihmie ja mihi suutaa lauloi Georg Ots aikoiaa. Terveydehuollo meetelmiä arvioivie orgaisaatioide ydikysymys o sama muotoie: Muuttaako toimitamme mitää ja mihi suutaa? Kuluva vuosi o iohtalle tällaise itsetutkistelu aikaa: toimitaamme ja se tuloksia syyätää sisältä ja ulkoa. iohta tarjoaa tutkittua tietoa päätökseteo tueksi, mutta jättää vapaat kädet päättäjille. Arvioititiedo levittämisee sisältyy kuiteki yleesä aia jokilaie viesti toivottavasta kehityssuuasta. iohta oma vaikuttavuude mittaria ovatki e siäsä vaikeasti mitattavat muutokset terveydehuollo toimitatavoissa, joide voidaa edes pieeltä osalta katsoa oleva seurausta levittämämme tiedo omaksumisesta. Ruotsalaie arvioitiorgaisaatio SBU o seki ottaut härkää sarvista ja selvittäyt, oko se asiokkailla kirjallisuuskatsauksilla ollut mitattavaa vaikutusta ruotsalaisessa terveydehuollossa. Tulokset kertovat sekä voitoista että tappioista, ja iitä ruoditaa toisaalla tässä lehdessä. SBU: tutkijat myötävät mahdottomaksi osoittaa, että imeomaa SBU raportit olisivat voimakkaasti muuttaeet käytätöjä. Sekoittavia tekijöitä o yksikertaisesti liikaa. Usei muut kui puhtaa tieteelliset argumetit ohjaavat hoido käytätöjä, huomauttaa tuloksia arvioiva S-O Isacsso Läkartidigeissä 1. SBU: raportissa selkä- ja iskakipuje hoidosta kehotetaa välttämää pidempiaikaisia sairauslomia, mutta tilastoje mukaa sairauslomia kirjoitetaa tuki- ja liikutaelivaivoje vuoksi Ruotsissa eemmä kui koskaa. Sairausloma oki ymmärrettävä ii moimutkaiseksi kulttuuriseksi ja yhteiskutapoliittiseksi käsitteeksi, että se tulkiassa lääketieteelliset tosiseikat siirretää taka-alalle. Eri itressitahot, ii potilaat, lääkärit, työatajat ja työjohto kui sairausvakuutusjärjestelmäki, toimivat kaikki tiety sopimuspohjaise sääöstö puitteissa, joka pysyy pystyssä ii kaua kui se ylläpitoo o varaa. Brittiläisellä NICElla (The Natioal Istitute for Cliical Excellece) o käyissä samalaie arvioiti omie hoitosuositustesa vaikuttavuudesta. Eakkotiedot kertovat muu muassa, että suositus Alzheimeri taudi varhaisesta lääkehoidosta johti äide lääkkeide käytö voimakkaasee ousuu. Se sijaa suositus epätäydellisesti puhjeeide viisaudehampaide kirurgise poisto lopettamisesta ei äy muutoksea toimepiteide määrässä, jossa tredi siäsä o ollut jo vuosia hiljaksee laskeva. Tästä voisi äkkiseltää yleistää, että kulutusta lisäävä suositus putoaa hedelmällisempää maaperää kui kulutusta vähetämää pyrkivä, jos muutoksella o suora suhde joki osapuole tulomuodostuksee. Mee ja tiedä. Martti Teikari 1 Isacsso S-O. Ebart SBUs röst räcker ite för att påverka praxis i vårde. Läkartidige 2002; 99 (46):4618-9.
HAMMASTERVEYS Millä hammaspeikot kurii? 3 Hampaide reikiitymistä eli kariesta o aikoje kuluessa pyritty ehkäisemää moi eri tavoi. Ruotsalaie meetelmie arvioitiyksikkö SBU o selvittäyt, millaie tieteellie äyttö o ehkäisykeioje taustalla. Hampaita kaattaa edellee harjata fluorihammastahalla. Muide meetelmie tehosta ei ole yhtä varmaa tietoa. Kariekse ehkäisy aloitettii ii Ruotsissa kui Suomessaki kolmisekymmetä vuotta sitte. Tulokset ovat olleet huomattavia, ja ykyisi esimerkiksi Ruotsissa vai joka toisella lapsella tai uorella o suussaa äkyviä kariekse merkkejä. Alkavia kariesvaurioita o todeäköisesti moella muullaki. Tauti kehittyy hitaasti, erityisesti fluori käytö vuoksi. Kehitys voi pysähtyäki ja pieet vauriot palautua etisellee. SBU pyysi vuoa 1999 tuhaelta hammaslääkäriltä ehdotuksia arvioii kohteiksi. Kariekse ehkäisy oli yksi halutuimmista aiheista, ja siksi SBU päätti tehdä järjestelmällise kirjallisuuskatsaukse ehkäisymeetelmie vaikutuksista. Katsauksee haettii Medlie-tietokaasta vuosia 1966 2001 julkaistut satuaistetut kotrolloidut tutkimukset (RCT). Koska sellaisia löytyi liia vähä, mukaa otettii myös kliiiset kotrolloidut (satuaistamattomat) tutkimukset (CCT). Mukaa ei hyväksytty retrospektiivisiä tutkimuksia eikä sellaisia tutkimuksia, joissa kariesta ei käytetty lopputulosmittaria tai joissa seurata-aika oli alle kaksi vuotta. Maitohampaita, juure pitoja tai sädehoitopotilaide kariesta tarkastelevie tutkimuste osalta tosi hyväksyttii myös lyhyempi seurata-aika. Näillä kriteereillä löydettii oi 900 tutkimusta. SBU perusti johtopäätöksesä pääasiassa sellaisii tutkimuksii, joilla oli hyvä tai keskikertaie todistusvoima. Joistaki aiheista löytyi ii vähä laadukkaita tutkimuksia, että tarkasteluu jouduttii ottamaa myös huoompilaatuisia tutkimuksia. Raporti johtopäätöksissä eri meetelmie taustalla oleva tieteellise äytö aste jaetaa eljää luokkaa: 1) vahva tieteellie äyttö, 2) kohtalaise vahva tieteellie äyttö, 3) rajallie tieteellie äyttö ja 4) riittämätö tieteellie äyttö. SBU: johtopäätökset Karies o edellee merkittävä kasaterveydellie ogelma. Laajat kariesvauriot voivat aiheuttaa yksilölle suurta kärsimystä sekä vaikuttaa haitallisesti elämälaatuu. Vaikutukset voivat olla sekä toimiallisia että esteettisiä. Hyvä yleie terveydetila sisältää myös suu hyvä terveyde; siksi kariekse ehkäisy o tärkeä osa kasaterveystyötä. Laste ja uorte pysyvie hampaide hoidossa päivittäie fluorihammastaha käyttö o tehokas tapa ehkäistä kariesta (äytöaste 1). Vaikutus riippuu aoksesta: eemmä fluoria (1 500 ppm) sisältävillä tahoilla o suurempi vaikutus kui 1 000 ppm sisältävillä tahoilla (äytöaste 1). luorihammastahoje kariesta ehkäisevää vaikutusta ei voida arvioida maitohampaide eikä aikuiste tai vahuste kohdalla, sillä tieteellie äyttö ei ole riittävää (äytöaste 4). Mikää ei kuitekaa viittaa siihe, etteikö kariesta ehkäisevä vaikutus voisi päteä myös äide ikäryhmie osalta. luorihuuhtelu, joka tehdää päivittäi, viikoittai tai kahde viiko välei, voi pieetää kariekse esiityvyyttä lapsilla ja uorilla, mutta sillä ei saada lisätehoa päivittäise fluorihammastaha käytö yhteydessä (äytöaste 3). Päivittäisellä fluorihuuhtelulla o vahuste juurikariesta ehkäisevä vaikutus (äytöaste 3). Ammattimaisella, vähitää kaksi kertaa vuodessa aetulla fluorilakkahoidolla o kariesta ehkäisevä vaikutus uorte hekilöide pysyvie hampaide hoidossa, myös fluorihammastaha käytö yhteydessä (äytöaste 3). Tieteellie äyttö ei mahdollista vaikutuste arvioitia maitohampaide ja aikuiste osalta (äytöaste 4). luoritablettie kariesta ehkäisevää vaikutusta ei voida arvioida maitohampaide eikä pysyvie hampaide osalta; sama koskee fluori lisäämistä maitoo tai suolaa (äytöaste 4).
4 MARTTI TEIKARI Sokeri käytö vähetämisee tähtäävä iformaatio vaikutukset kariekse ehkäisyssä o arvioitu puutteellisesti. Tieteellie äyttö ei riitä myöskää arvioimaa purukumissa ja makeisissa käytettyje sorbitoli ja ksylitoli kariesta ehkäisevää vaikutusta (äytöaste 4). luorii perustuvilla ehkäisyohjelmilla o myöteie kariesta estävä vaikutus laste ja uorte kohdalla (äytöaste 2). Aikuiste kohdalla riittävää tutkimusäyttöä ei ole, mutta ei ole mitää syytä olettaa, etteikö myöteistä vaikutusta olisi periaatteessa kaikissa ikäryhmissä. Hammastahoihi lisättyje atibakteeriste aieide (esim. klooriheksidiii ja triklosaai) kariesta ehkäisevää vaikutusta ei ole osoitettu. Myöskää ksylitoli lisäämie fluorihammastahaa ei aa lisätehoa verrattua fluori aikaasaamaa vaikutuksee (äytöaste 3). issuurapioitus resiii-pohjaisella materiaalilla (muovipioitteella) ehkäisee kariesta (äytöaste 3). Kariekse ehkäisystä ei voida tehdä pitäviä johtopäätöksiä eriäiste erityisryhmie kohdalla, sillä tieteellie äyttö o riittämätötä. Tällaisia ryhmiä ovat esimerkiksi vahat ja sairaat potilaat sekä potilaat, joilla o joko korkea kariesriski tai -aktiviteetti (äytöaste 4). Kariekse ehkäisyy liittyviä taloudellisia vaikutuksia ei voida arvioida, sillä riittävää tieteellistä äyttöä ei ole. Toisaalta o myös mahdollista, että positiivista vaikutusta ei ole. Johtopäätöksiä olisi ehkä voitu tehdä eemmä, jos tarkasteluu olisi otettu mukaa heikomma todistusvoima omaavia tutkimuksia, mutta samalla johtopäätökset olisivat epäluotettavampia. Kirjoittajat muistuttavat myös, että jos tieteellie äyttö osoittaa, ettei positiivista vaikutusta ole, tulisi kyseise meetelmä käyttö kariekse ehkäisyssä voida kyseealaistaa. Raportissa ehdotetaa tutkimukse kohdetamista sellaisille keskeisille alueille, joilla äyttöä puuttuu. Esimerkiksi paikallie fluorihoito, fissuuroide pioittamie, samoi kui kariekse ehkäisy aikuiste, vahuste ja eräide erityisryhmie kohdalla ovat tällaisia harmaita alueita. Kristia Lampe Lähde: Att förebygga karies - E systematisk litteraturöversikt. States beredig för medicisk utvärderig (SBU). Rapport r 161, 2002. Raportti o luettavissa Iteretissä, http://www.sbu.se/admi/ Docs/PUB/1264/kariesfull.html SBU: johtopäätökset ovat tylyä tekstiä moe kariekse ehkäisyy käytettävä meetelmä osalta. Raporti kirjoittajat kuiteki tähdetävät, että äytö puute ei tarkoita sitä, etteikö meetelmällä voisi mahdollisesti olla positiivie vaikutus. Saattaa siis olla, että vaikutusta ei vai ole osoitettu riittävä laadukkaa tieteellise tutkimukse avulla.
ARVIOINNIN VAIKUTTAVUUS Muuttaako tieto hoitokäytätöjä? SBU: seitsemä raporti vaikutukset selvitetty 5 Näyttöö perustuvie hoito- ja tutkimuskäytätöje leviämie o terveydehuollo meetelmie arvioii perimmäie tavoite. Arvioitiyksiköiltä pitää siis kysyä, kuika iide työ muuttaa maailmaa. Ruotsissa SBU o selvittäyt seitsemä raporttisa vaikutuksia 1. SBU samoi kui iohta ei tuota hoitosuosituksia eikä aa ohjeita siitä, mite hoito tulisi järjestää, vaa tarjoaa luotettavaa tietoa päätökseteo perustaksi. Kohderyhmiä molemmilla ovat terveydehuollo päätöste tekijät kaikilla tasoilla miisteriöstä kutie kautta yksittäisii ammattilaisii. Arvioititiedo vaikutuste mittaamie o hakalaa ja virheille altista. Kotrolloituja tutkimuksia o mahdotota tehdä, ku arvioititulokset julkistetaa laajasti ja levitetää koko maaha. Vertailu muihi maihi tai oma maa aikaisempii käytätöihi voi oistua, eteki silloi, ku mitataa selvää yksittäistä muutosta (uusi lääke tai hoitomeetelmä). Tilastot ovat hyödyksi selvitettäessä lääkkeide käyttöä tai sairaalassa tehtäviä toimepiteitä. Vaikutusta potilaide hoitoo ja eteki terveystuloksee o kuiteki hyvi vaikea mitata. Tukholmassa toimiva SBU eli States beredig för medicisk utvärderig o perustettu vuoa 1987. Se kuuluu siis maailma vahimpii terveydehuollo meetelmie arvioitiyksiköihi. SBU: keskeie työtapa o koota laajoja (300 1 000 sivua) systemoituja katsauksia, joita se o tuottaut jo yli 50. Yhde katsaukse tekemie kestää tavallisesti 2 3 vuotta. Katsauksista laaditaa aia sekä ruotsi- että eglaikielie tiivistelmä, ja usei julkaistaa myös potilaille oma selväkielie vihkoe. SBU:lla o 37 alueellista lähettilästä, jotka esittelevät uusia raportteja ja tukevat iide johtopäätöste jalkauttamista omissa lääeissää. SBU:ssa o yli 30 työtekijää ja se budjetti o. 47 miljooaa kruuua vuodessa. Leikkausta edeltävät rutiiit SBU: raportissa 2 vuodelta 1989 todettii, että perusterveiltä potilailta ei tarvitse ee leikkausta kuvata keuhkoja eikä tutkia sydäfilmiä tai vere elektrolyyttiarvoja. Riittää, että ukutuslääkäri haastattelee potilaa polikliiisesti ee toimepidettä. Potilas voi saapua sairaalaa vasta leikkauspäivä aamua. SBU seurasi käytätöjä seitsemässä sairaalassa ee raporttisa julkaisemista ja kolmasti se jälkee (1989 1994). Jokaisessa otoksessa oli oi 3 000 potilasta. Muutokset o esitetty kuviossa 1. Kuvio 1. Niide muutoi terveide potilaide osuus, joille tehtii ee leikkausta keuhkorötgekuvaus, otettii EKG tai tutkittii seerumi kalium-pitoisuus sekä iide potilaide osuus, jotka otettii sairaalaa leikkauspäivää, ee ja jälkee SBU-raporti. % 70 60 1989, ee raporttia 1994, raporti jälkee 50 40 30 20 10 0 Keuhkorötge EKG S-Kalium Leikkauspäivää sairaalaa otettuje osuus
6 Muutoste tuoma vuosittaie säästö o arvioitu 130 miljooaksi kruuuksi (oi 13 miljooaa euroa). Leikkaukse aikaa tai jälkee sattueide komplikaatioide määrässä ei äyttäisi tapahtuee muutosta. Lievästi kohout verepaie Vuoa 1994 SBU: systemoitu katsaus 3 osoitti, että verepaietaudi vakavia päätetapahtumia (sydäifarkti, aivohalvaus, kuolema) estävä vaikutus oli parhaite osoitettu diureettie ja beetasalpaajie osalta. Ne olivat myös lääkkeistä halvimpia. Katsaukse päivityksessä vuoa 1998 ämä johtopäätökset säilyivät. Vaikutusta o seurattu lääkkeide kulutustilastoje avulla (kuvio 2) ja vertailtu USA: ja Norja kehityksee. Ruotsissa peruslääkkeide käyttö o pysyyt äitä maita selvästi korkeammalla tasolla; esim. USA:ssa diureettia tai beetasalpaajia käyttää vai oi 10 % verepaiepotilaista. Raporti itseäistä vaikutusta o tosi vaikea osoittaa. Viestejä kuuroille korville Vuoa 1995 SBU esitti, että eturauhassyövä joukkoseulota PSA-testi* avulla o hyödytötä, koska hoitovaihtoehdoista ja iide vaikutuksista ei tiedetä riittävästi 4. Samaa tuloksee oli päätyyt kolme muuta arvioitiyksikköä sekä EU: työryhmä. Prostataspesifise atigeei (PSA) mittaukset ovat kuiteki lisäätyeet Ruotsissa selvästi *PSA = prostataspesifie atigeei, eturauhase erittee valkuaisaie, joka pitoisuus veressä voi lisäätyä mm. eturauhassyövä yhteydessä sitte vuode 1995. Osasyyä o, että testiä käytetää hoidettuje seurataa, ja syöpiä o yhä eemmä. Syöpärekisteristä äkyy kuiteki myös, että kasvava osuus uusista syöpähavaioista perustuu PSA-äytteesee. Kliiie käytätö ei siis tässä ole lijassa SBU: raporti tuloste kassa. Samaa vuoa ilmestyi katsaus luutiheysmittareista 5. Se mukaa oireettomie seuloasta ei ole hyötyä. Raporti kirjoittamisaikaa uusie laitteide hakiat tyrehtyivät, mikä maahatuojie mukaa osaltaa johtui tiedosta, että raporttia oltii työstämässä. 1996 alkoi kuiteki halvempie mittauslaitteide myyti jällee kasvaa. Lääkkeide käytössä muutoksia parempaa Neuroleptie käyttö mieleterveyde häiriöissä eteki iäkkäillä ihmisillä o melko tavallista, vaikka sivuvaikutukset ovat yleisiä ja osi vakavia. SBU: julkaisu 6 suositteli käytö vähetämistä. Sekä lääketilastoje että Socialstyrelsei selvityste mukaa euroleptireseptie määrä oki hiljallee vähetyyt. Tupakoii lopettamista tukeva ikotiiikorvaushoito taas o lisäätyyt merkittävästi, kute SBU suositteli 7 vuoa 1998. Myös päivittäi tupakoivie määrä vähetyy. Se sijaa toimiallisia ylävatsavaivoja eli dyspepsiaa hoidetaa edellee ahkerasti protoipumpu estäjillä, vaikka iistä o SBU: arvio mukaa hyvi vähä hyötyä 8. Mite tietoa kaattaisi levittää? Moet SBU: selvityksistä siis äyttävät, että hoitokäytäöt ovat muuttueet raporteissa osoitettuu suutaa. O kuiteki mahdotota saoa, mikä osuus itse raporteilla o tässä ollut. SBU: oma ar- Kuvio 2. Muutokset keskeiste verepaielääkeryhmie määräämisessä Ruotsissa. SBU: raporti tulokset tulivat tietoo ja iistä keskusteltii vuoa 1994. % lääkkeellisesti hoidetuista potilaista 70 60 50 40 beetasalpaajat 30 20 10 ACE-estäjät diureetit kalsiumsalpaajat 0 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
7 MARTTI TEIKARI vio o, että iillä o ollut merkitystä. Kirjoittajat huomauttavat myös, että moet muutoksista käyistyvät jo raporttie kirjoittamisvaiheessa, ku ala asiatutijat o kutsuttu mukaa ja keskustelu aiheesta viriää. Useide raporttie osalta vaikutuste seurata jatkuu. Systemaattiste kirjallisuuskatsauste vaikutukset hoitokäytätöihi riippuvat myös siitä, millä tavalla ja missä muodoissa tietoa välitetää. SBU levittää moisatasivuisia raporttejaa rusaalla kädellä, mutta vai muutama asiatutija taitaa lukea e kaesta katee. Ahkerammi käytössä ovat raporteista tuotetut tiivistelmät ja potilasoppaat. Kaikkia äitä voi lukea myös verkkosivuilta (www.sbu.se). Joideki raporttie kohdalla erityise aktiivie alueellie toimita o tukeut muutosta; mm. vatsavaivoje lääkehoito muuttui Skellefteåssa raporti suutaa, ku aluee lähettiläs keskustelutti tuloksia lääkärie ja apteekkihekilökua parissa. Marjukka Mäkelä 1 Britto M, Asplud K, Brorsso B, et al. Så påverkade SBU praxis i vårde. Läkartidige 2002;99(46):4628 34. 2 Preoperativa rutier. SBU Rapport 101/1989. 3 Måttligt förhöjd blodryck. SBU Rapport 121/1994. 4 Massudersökig för prostatacacer. SBU Rapport 126/ 1995. 5 Mätig av betäthet. SBU Rapport 127/1995. 6 Behadlig med euroleptika. SBU Rapport 133/1997. 7 Metoder för rökavväjig. SBU Rapport 138/1998. 8 Ot i mage. SBU Rapport 150/2000. NIMITYSUUTISIA Atti Malmivaarasta FiOHTA uusi ylilääkäri LKT, fysiatria erikoislääkäri Atti Malmivaara o imitetty iohta ylilääkäriksi 3. maaliskuuta 2003 alkae. Hä o ollut iohta pitkäaikaie asiatutija ja tieteellise toimikua jäse vuodesta 2002 alkae. Atti Malmivaara tutkimusryhmiee o julkaissut useita satuaistettuja vertailututkimuksia tuki- ja liikutaelisairauksie koservatiivise ja kirurgise hoido vaikuttavuudesta. Häe tutkimusryhmäsä ovat laatieet myös moia systemoituja Cochrae-katsauksia, erityisesti kutoutukse alalta. Tutkimusryhmillä o laaja yhteistyö kotimaassa ja ulkomailla. Ati toimekuvaa iohtassa tulevat kuulumaa erityisesti tutkimuksee ja tutkimusmetodologiaa liittyvät asiat. Ati tavoittaa sähköpostilla osoitteesta atti.malmivaara@stakes.fi ja puhelimella umeroista (09) 3967 2286 tai 040-554 5435. SIRPA VILJANEN
PROSESSINHALLINTA 8 Hoitoprotokollie vaikuttavuus Hoitoprotokolla o yksityiskohtaie, tieteellisee äyttöö ja hoitoprosessi aalyysii perustuva hoito-ohje. Protokolla käytöstä o tehty useita satuaistettuja tutkimuksia, jotka lähes kaikki osoittavat, että protokollaa käytettäessä hoitoaika lyheee, hoitotulokset paraevat tai kustaukset laskevat. Hoitoprotokolla (treatmet protocol, cliical pathway, critical pathway) o moiammatillie yksityiskohtaie hoitosuuitelma ja hoito-ohje, jolla stadardoidaa ja koordioidaa tiety diagoosiryhmä potilaide hoido toteutusta. Hoitoprotokolla poikkeaa periteisistä hoito-ohjeista siiä, että protokolla asettaa potilaa hoidolle päivittäisiä tavoitteita, määrittelee toimepiteitä ja seurataa sekä toimepiteet sairaude kulu poiketessa tavaomaisesta. Protokolla o hoitosuosituksia yksityiskohtaisempi. Hoitoketjuista protokolla eroaa siiä, että protokolla keskittyy potilaa hoitoo samassa yksikössä, lähiä erikoissairaahoidossa. Hoitoprotokolla o rakeettu äyttöö perustuvasti ja se laadiassa käytetää prosessiaalyysia, jolla pyritää hallitsemaa hoitovariassia (cliical pathway variace). Variassilla tarkoitetaa mitä tahasa toimia tai hoitotulokse vaihtelua. Variassia ovat oleelliste hoitotoimepiteide jäämie vajaiksi, tarpeettomat toimiat tai potilaa tila muutokset sairaude tavaomaisesta kulusta. Hoitotapahtumaa aalysoidaa kirjaamalla variassitapahtumat ja aalysoimalla iide sisältöä. Hoitoprotokolla kaltaisia ratkaisuja o käytetty rusaasti teollisuudessa ja myöhemmi liike-elämä palvelutoimioissa. Tavoitteea o stadardoimalla parataa laatua, välttää virheitä, tuottaa oikeudemukaisia ratkaisuja sekä hallita kustauksia. Tutkimuksia hoitoprotokolla vaikuttavuudesta Vaikuttavatko hoitoprotokollat hoido lopputuloksee? Kysymystä selvitettii kirjallisuuskatsauksella Badolier ettijulkaisussa (http://www.jr2.ox.ac. uk/badolier/bad101/b101-2.html). Satuaistettuja hoitoprotokollie vaikuttavuutta selvittäeitä tutkimuksia löytyi seitsemä. Protokolla vaikuttavuutta oli tutkittu polvi- ja lokkaivelleikkauksissa, lokkamurtuma, astma, keuhkokuumee ja sydäme vajaatoimia hoidossa sekä halvauskutoutuksessa ja laboratoriokokeide käytössä. Polvi- ja lokkaproteesipotilaide hoidossa protokollaa käyttävässä ryhmässä (=92) tulokset olivat vertailuryhmää (=71) paremmat 1. Protokollaa käytettäessä hoitoaika lyhei oi vuorokaudella, komplikaatioita oli vähemmä ja potilaide palaamisia sairaalaa kotiuttamise jälkee oli vähemmä. Lokkamurtumapotilaide (=55+56) hoidossa tulokset olivat sama suutaisia 2. Johs Hopkis sairaalassa tutkittii 2 18-vuotiaide sairaalaa otettuje astmapotilaide hoitoo suuitellu protokolla vaikuttavuutta 3. Hoitoprotokollaa käyttävälle osastolle satuaistettii 55 potilasta, ja toiset 55 muodostivat tavallisella osastolla hoidettava vertailuryhmä. Protokollaryhmässä hoitoaika oli lyhyempi (40 tutia vs. 54 tutia), ja esimmäiseä päivää pääsi kotii useampi (38 % vs. 15 %). Kustauksissa oli 1 000 dollari ero potilasta kohti protokollaryhmä hyväksi. Protokolla käyttöä keuhkokuumee hoidossa tutkittii 19 sairaalassa ja 1 743 potilaalla 4. Sairaalat satuaistettii kahtee ryhmää, joista toie ryhmä sai käyttöösä hoitoprotokolla (9 sairaalaa) ja toiset (10 sairaalaa) jatkoivat periteisee tapaa. Protokollaa käyttäeessä ryhmässä matala riski potilaita otettii vähemmä vuodeosastolle (31 % matalariskisiä protokollaryhmässä vs. 49 % vertailuryhmässä), hoitoaika oli lyhyempi (4,6 vrk vs. 6,3 vrk) ja potilailla käytettii useammi esilija atibioottia (64 % vs. 27 %) huolimatta siitä, että protokollaryhmä potilaide sairaus oli vaikeampi. Kuolleisuudessa, tehohoitoo joutumisessa, komplikaatioissa, elämälaadussa S -36 -mittarilla mitattua tai potilaa palaamisessa sairaalaa ei ollut eroa ryhmie välillä. Protokollaa käytettäessä hoitojakso tuli keskimääri 1 700 dollaria halvemmaksi. Halvauspotilaide avohoitoo suuattua protokollaa testattii 76+76 potilaalla 5. Protokolla- ja
9 MARTTI TEIKARI vertailuryhmie välillä ei tutkittavissa muuttujissa havaittu eroa. Tämä tutkimukse tulos siis oli egatiivie. Samasta aieistosta tehdyssä toisessa aalyysissä havaittii protokolla paratava kommuikaatiota ja potilasta koskeva tiedo tasoa 6. Laboratoriokokeita koskeva protokolla vaikuttavuutta tutkittii 224:llä elektiivisee kirurgiaa tulevalla potilaalla 7. Laboratoriotestie määrä vähei 70 %. Hoitotuloksissa ei havaittu eroa. Samassa raportissa kuvattii myös vastaava hoitoprotokolla käytö tulokset sadalla sisätautiala akuuttipotilaalla. Laboratoriokokeide käyttö vähei 25 %. Iäkkää potilaa sydäme vajaatoimia hoitoprotokolla vaikuttavuutta testattii Johs Hopkis -sairaalassa 8. Potilaita oli 200, kaikki korkea riski potilaiksi arvioituja, ja heidät oli satuaistettu protokolla- ja vertailuryhmii (=102+98). Protokolla oli moimutkaie sisältäe sekä sairaalaettä avohoido toimitoja. Mukaa oli kardiologise yksikö ja perusterveydehoido lisäksi erityie isuffisiessihoitaja. Kuude kuukaude seurata-aikaa protokollaryhmällä oli pieempi kuolleisuus (6,9 % vs. 13,4 %), vähemmä sairaalahoitoo joutumisia, hoido tavoitteet (dieetti, lääkehoido toteutumie) saavutettii paremmi ja potilaat ilmoittivat vähemmä koettuja oireita. Kustaukset olivat samalaiset molemmissa ryhmissä. Haku PubMed tietokaasta tuotti edellä referoituje tutkimuste lisäksi kaksi muuta tutkimusta. Kim ym. 9 tutkivat hoitoprotokolla vaikuttavuutta aieistoaa 18 eteisväriäpotilasta. Tuloksea havaittii hoitoaja lyheemie ja kustauste aleemie kliiiste muuttujie ollessa molemmissa ryhmissä samalaiset. Bradshaw ym. 10 tutkivat satuaistetussa asetelmassa paksusuolileikattuje potilaide jatkohoitoprotokolla vaikuttavuutta (=36+36). Protokollaryhmässä havaittii suole toimia ormaalistumise tapahtuva opeammi, ja potilaide hoitoaika oli vertailuryhmää lyhyempi. Pohditaa Erilaisia hoito-ohjeita ja protokollia o terveydehuollossa käytetty pitkää. Periteisesti ohjeet ovat olleet esimiestasolla laadittuja, eikä iissä ole selkeästi huomioitu meetelmie perustumista äyttöö eikä hoitoprosessia ole aalysoitu. Iteretistä löytyy useita hoitoprotokollamalleja, joide tasosta ei kuitekaa ole selvää tietoa. Näissäki tutkimuksissa hoitoprotokolla käsitettä käytettii kirjavasti ja ilmeisesti vai osassa oli käytetty selkeää protokolla kehittämisee tarkoitettua järjestelmää. Hoitoprotokolla vaikuttavuus riippuu hoido tasosta alussa. Protokollaa käyttämällä voidaa saavuttaa sitä parempia tuloksia, mitä heikommalta tasolta o hoitojärjestelmää lähdetty kehittämää. Tässä mielessä varsiki Johs Hopkisissa tehdyt tutkimukset ovat mielekiitoisia. Johs Hopkisissa hoito o jo aikaisemmiki ollut ala parhaide asiatutijoide käsissä, mutta tulos oli äiki paljo vielä paraettavissa. Hoitoprotokollie käyttö äyttää johtava parempii hoitotuloksii tai vähäisempii kustauksii tai toteuttaa ämä molemmat. Melkei kaikki tutkimukset ovat tuloksiltaa samasuutaisia.
10 Useasta tutkimuksesta vai yksi, eli halvauspotilaide avohoido protokollaa koskeva, oli tulokseltaa egatiivie. Tässä tutkimuksessa itervetio oli varsi heikko. Hoitoprotokollaa toteutti yksi aiheesee koulutettu hoitaja, mutta verrokkiryhmää hoiti moiammatillie ryhmä. Tulokset puoltavat hoitoprotokollie kehittämise ja vaikuttavuude tutkimusta sekä protokollie lisäätyvää roolia sairaahoido laatutyössä. Viitteet Olli-Pekka Ryyäe 1 Dowsey MM, Kilgour ML, Satamaria NM ym. Cliical pathways i hip ad kee arthroplasty: a prospective radomised cotrolled study. Med J Aust. 1999 Ja 18;170(2):59 62. 2 Choog P, Lagford AK, Dowsey MM ym. Cliical pathway for fractured eck of femur: a prospective, cotrolled study. Med J Aust. 2000 May 1;172(9):423 6.P 3 Johso KB, Blaisdell CJ, Walker A ym. Effectiveess of a cliical pathway for ipatiet asthma maagemet. Pediatrics. 2000 Nov;106(5):1006 12. 4 Marrie TJ, Lau CY, Wheeler SL ym. A cotrolled trial of a critical pathway for treatmet of commuity-acquired peumoia. JAMA. 2000 eb 9;283(6):749 55. 5 Sulch D, Perez I, Melbour A ym. Radomized cotrolled trial of itegrated (maaged) care pathway for stroke rehabilitatio. Stroke 2000 31: 1929 34. 6 Sulch D, Evas A, Melbour A ym. Does a itegrated care pathway improve processes of care i stroke rehabilitatio? A radomized cotrolled trial. Age Ageig. 2002 May; 31(3):175 9. 7 Board N, Brea N, Capla G. Use of pathology services i re-egieered cliical pathways. J Qual Cli Pract. 2000 Mar;20(1):24 9. 8 Kasper EK, Gersteblith G, Hefter G, ym. A radomized trial of the efficacy of multidiscipliary care i heart failure outpatiets at high risk of hospital readmissio. J Am Coll Cardiol. 2002 eb 6;39(3):471 80. 9 Kim MH, Morady, Colo B ym. A prospective, radomized, cotrolled trial of a emergecy departmet-based atrial fibrillatio treatmet strategy with low-molecularweight hepari. A Emerg Med. 2002 Aug;40(2):187 92. 10 Bradshaw BG, Liu SS, Thirlby RC. Stadardized perioperative care protocols ad reduced legth of stay after colo surgery. J Am Coll Surg. 1998 May;186(5):501 6. Lue lisää: http://wwwsvh.stvicets.com.au/qi/cli_pathways/ FiOHTA järjestää torstaia 22. toukokuuta Lahdessa TerveSOS 2003 -tapahtuma yhteydessä semiaari Näytö paikka Mullistavatko etäpalvelut oikeasti potilaa arje? Sähköiset etäpalvelut kohetavat palveluje saatavuutta myös syrjäseuduilla. Ku oikea tieto o oikeassa paikassa, hoito tehostuu ja virheet väheevät. Tietoyhteiskuassa periteie potilas muuttuu aktiiviseksi terveystiedo kuluttajaksi. Web-maailmassa tieto o jokaise etsittävissä, mutta verkosta löytyy sekä tarua että totta. Hoitohekilöstöki o hallittavat iteretlukutaito, sillä kuluttaja opastamie tietoviidakossa o yhä keskeisempi osa työtä. Eturivi asiatutijat, ii tutkijat, kehittäjät kui ruohojuuritaso käyttäjätki, kertovat sähköiste palveluide suurista uelmista ja todellisuudesta. Lisätietoja: www.stakes.fi/tervesos/ Hyväksytty lääkäreide erikoistumiskoulutuksee teoreettiseksi koulutukseksi kaikille erikoisaloille.
SEULONTAMARKKINAT Seulotaa varmuude vuoksi kaikki sairaudet? 11 Yhdysvalloissa markkioidaa iolla suoraa kuluttajille terveystarkastuksia, joissa käytetää viimeisitä kuvatamistekologiaa. New Eglad Joural of Medicie palstoilla keskustellaa, mitkä ovat tällaise markkioii kliiiset, taloudelliset ja eettiset vaikutukset 1. Ataako kaike kattava seulota mielerauhaa ja millä hialla? Sepelvaltimotaudi seuloassa uusi saa o elektroitietokoetomografia (elektroi-tt, EBCT, electro beam computed tomography), ja syöpäseulotaa keuhkoissa ja muissa elimissä tarjotaa spiraali-tietokoetomografiaa, joka tuottama säteilyaltistus o alhaie. Näyttö äide huipputekiste seulotameetelmie kliiisistä hyödyistä o kuiteki puutteellista (ks. myös s. 15). Seulotatestie maiota pyörii ii radiossa, televisiossa, paietussa mediassa kui iteretissäki, ja mukaa markkiahumussa o koko joukko lääkäreitä. Useimmat sairausvakuutusohjelmat Yhdysvalloissa eivät kata tällaisia seulotatestejä, ja kuluttajalle kustaukset sijoittuvat yleesä 300 ja 1 000 dollari välille. Seulotapalveluja markkioivat lääkärit vakuuttavat, että seulota uusilla meetelmillä o erityise hyödyllistä iille, joilla o korkea esim. sepelvaltimotaudi tai keuhkosyövä riski. Heidä mielestää o kerta kaikkiaa vääri rajoittaa kuluttajie oikeutta ostaa haluamiaa lääketieteellisiä palveluja vaikka iistä saatava hyöty olisiki epävarma jos asiakas itse uskoo testi atava mielerauhaa. Hyvä seulotatesti kriteerit Hyvä seulotatesti erottelee jyvät akaoista ja päivastoi. Testi herkkyyde eli sesitiivisyyde pitää olla riittävä, jotta sillä todellaki todetaa luotettavasti varhaisvaiheessa oleva sairaus, joka diagoosi ilma testiä viivästyisi. Silloi myös egatiivise testitulokse saaut voi olla suhteellise rauhallisella mielellä kyseise sairaude suhtee. Mutta jotta seulota ylipääsä olisi mielekästä, varhaisemma toteamise pitää myös parataa kokoaishoitotuloksia ja mielellää myös aletaa sairaudesta aiheutuvia kustauksia, ku selvitää kevyemmillä hoitotavoilla. Kolmaeksi testiltä vaaditaa vielä spesifisyyttä, eli positiivise testitulokse saaeide pitää olla oikeasti sairaita muute aiheutetaa suurelle joukolle ihmisiä turhaa huolta ja heitä altistetaa tarpeettomille jatkotutkimuksille ja toimepiteille. Nykytiedo perusteella kumpikaa äistä tomografioista ei täytä hyvä seulotatesti perusvaatimuksia aiakaa jos puhutaa oireettomille ja alhaise sairastumisriski omaaville hekilöille tehtävistä terveystarkastuksista. Vääriä positiivisia Elektroitietokoetomografialla etsitää sepelvaltimoide kalkkeumia ja luvataa äi tuistaa hekilöt, joilla sepelvaltimotaudi riski o kohout. Amerika keskeiset kardiologijärjestöt ovat katsauksessaa vuoa 2000 todeeet, että meetelmä sesitiivisyys o 80 %, mutta spesifisyys vai 40 %. Vertailumeetelmää oli tällöi sepelvaltimoide varjoaiekuvaus. Tällaie sesitiivisyys o samaa luokkaa kui mihi päästää tavaomaisilla kajoamattomilla sepelvaltimotaudi diagostisilla testeillä. Vääriä positiivisia o kuiteki rusaasti, varsiki iäkkäämmässä väestössä, eikä meetelmää suositeltu sepelvaltimotaudi rutiiiseulotaa. Meetelmä markkiapotetiaali perustuu oireettomie hekilöide toiveesee saada selkeä koeellie arvio omasta tautiriskistää. Elektroi-TT: ei kuitekaa ole osoitettu atava oleaista lisätietoa todellisesta sairastumisriskistä verrattua tavaomaisee kliiisee riskiarvioitii. Kirjoittajie mukaa yksi selitys o, että moet akuutit sepelvaltimotautitapahtumat johtuvat repeämästä sellaisessa sepelvaltimo seiämä kovettumassa, jossa o vai vähä tai ei laikaa kalkkeutumista. Varhaie toteamie ei paraa keuhkosyövä hoitotuloksia Spiraalitietokoetomografia erottelukyky o epäilemättä parempi kui tavaomaise keuhkorötgekuvaukse. Näi saadaa haavii hyvi pieiäki
12 keuhkosyöpämuutoksia, jotka muute jäisivät havaitsematta. Arkijärje perusteella tutuisi vääjäämättömältä, että tällaie varhaie havaitsemie johtaisi parempii hoitotuloksii. Tähä meessä käytettävissä oleva tutkimustieto ei kuitekaa tarjoa tukea tälle toivolle. Kasvaime koko diagoosihetkellä ei äyttäisi korreloiva potilaa eloojäämiseusteesee 2. Yhteä selitykseä o, että kuvassa pieeä äkyvä kasvai ei välttämättä ole syövä varhaie muoto, vaa se o saattaut lähettää metastaaseja jo milli tai pari läpimittaisea paljo ee kui se olisi ollut millää ykymeetelmällä havaittavissa. Kaikki syövät esii koko keho kuvatamisella Terveydetilastaa huolestueille myydää mielerauhaa myös tarjoamalla sääöllistä kaikkie syöpie seulotaa koko vartalo tietokoetomografiakuvauksella. Kuollisia tutkimuksia asiasta ei ole, mutta kirjoittajie mukaa o täysi syy uskoa, että meetelmä o herkkyydeltää ja spesifisyydeltää aiva liia karkea oikeuttaaksee markkioimaa sitä kaike kertovaa yleistestiä. Ilma varjoaietta tehdyissä tietokoetomografiakuvauksissa jäävät esim. pieet sisäelite kasvaimet havaitsematta. Toisaalta väärät positiiviset ovat tavallisia; paljo vaivaa ja huolta sytyy ja rahaa palaa kystie ja muide hyvälaatuiste muutoste jatkotutkimuksissa. Väärät egatiiviset tulokset tuudittavat turvallisuudetuteesee, jolloi potilas jättää todelliset vakava sairaude varhaisoireet oteeraamatta. Yhdysvaltoje, Kaada ja Euroopa johtavat sisätautilääkärie järjestöt ovat äskettäi julkistaeet ammatillise perusjulistukse 3, jossa lääkäreitä vaaditaa sitoutumaa terveydehuollo rajalliste resurssie järkevää ja kustaus-vaikuttavaa käyttöö. Lääkärie ammatillie vastuu resurssie oikeudemukaisesta kohdetamisesta edellyttää tarpeettomie tutkimuste ja toimepiteide välttämistä. Yksittäiselle potilaalle tarjottava hoito vaikuttaa aia mitä todeäköisimmi myös siihe hoitoo, joka o toiste potilaide saatavilla. O korostettava, että johtopäätökset edellä kuvattuje seulotameetelmie vaikuttavuudesta perustuvat ykytietämyksee. Käyissä olevat tutkimukset tulevat atamaa lisätietoa elektroi- ja spiraalitietokoetomografiaseulotoje mahdollisesti tuottamista todellisista terveyshyödyistä. Viitteet: Martti Teikari 1 Lee TH, Brea TA. Direct-to-cosumer marketig of hightechology screeig tests. N Egl J Med 2002; 346:529 31. 2 Patz E Jr, Rossi S, Harpole DH Jr, Herdo JE, Goodma PC. Correlatio of tumor size ad survival i patiets with stage IA o-small cell lug cacer. Chest 2000; 117:1568 71. 3 Medical professioalism i the ew milleium: a physicias charter. Lacet 2002; 359:520 2. Published simultaeously i A Iter Med 2002; 136: 243 6. Taloutta ja etiikkaa Vaikka potilas maksaisiki omasta taskustaa tällaiset hi-tech -terveystarkastukset, kustausvaikutukset heijastuvat muuhu terveydehuoltojärjestelmää, joka o otettava hoitaaksee väärie positiiviste tuloste aiheuttamia lisätutkimuksia ja toimepiteitä ja edellee äide toimepiteide mahdollisia komplikaatioita. Lisätutkimukset siäsä sopivat maiiosti asaitalogiikkaa: potilaalle, jolla elektroi-tt o paljastaut kalkkia sepelvaltimoissa, myydää seuraavaksi rasituskoe tai sepelvaltimoide varjoaiekuvaus. Vapaide terveyspalvelumarkkioide puolestapuhujat vaativat, että kuluttajilla pitää olla oikeus ostaa vapaasti haluamiaa tuotteita. Mutta tässä astuu kuvaa lääkärikua ammatillie ja yhteiskuallie yhteisvastuu. Huoosti seulotaa sopivat testit tuottavat potilaille harmia ja turhia kustauksia. Tieteellistä perustaa vailla olevie testie leviämisee pitää kirjoittajie mukaa koko ammattikua ottaa kataa, eikä se saisi jäädä yksittäiste lääkärie harkitaa. MARTTI TEIKARI
SBU Alert 13 Ruotsalaie terveydehuollo meetelmie arvioitiyksikkö SBU (States Beredig för Medicisk Utvärderig) ylläpitää SBU Alert -tietokataa, joka tarkoituksea o tuistaa ja arvioida uusia terveydehuollo meetelmiä mahdollisimma varhaisessa vaiheessa, ee iide laajaa kotrolloimatota leviämistä ketälle. Tietokataa voi selata itereti kautta osoitteessa http://alert.sbu.se/. Sieltä löytyvät myös katsauste täydelliset kirjallisuusluettelot. toimittaut Jukkapekka Jousimaa Eturauhase hyvälaatuise liikakasvu hoito mikroaalloilla Noi 20 prosettia kaikista miehistä tarvitsee eliaikaaa hoitoa eturauhase hyvälaatuise liikakasvu (BPH) aiheuttamie oireide lievityksee. Liikakasvua voidaa hoitaa joko lääkehoidoilla tai kirurgisilla meetelmillä. Yleisesti ottae kirurgiste meetelmie hoitoteho o lääkehoitoa parempi, mutta komplikaatioide riski o suurempi ja hoito o aiaki lyhyellä aikavälillä kalliimpaa. TURP eli virtsaputke kautta tehtävä eturauhase osittaispoisto, s. "höyläys", o yli 30 vuode aja ollut vakiomeetelmä oireita aiheuttava liikakasvu kirurgisessa hoidossa. Virtsaputke kautta aettava mikroaaltohoito (trasurethral microwave thermotherapy, TUMT) o uusi kirurgie meetelmä eturauhase hyvälaatuise liikakasvu hoitoo. Matalaeergie TUMT tuli kliiisee käyttöö kymmeise vuotta sitte, mutta meetelmä ei yleistyyt, koska se suotuisa vaikutus suuretuee eturauhase aiheuttamaa virtsaputke ahtaumaa oli verrattai vähäie. Uudempi korkeaeergie TUMT mahdollistaa korkeamma paikallise lämpövaikutukse ohjaamise eturauhasee, joka kokoa saadaa pieeettyä aiempaa tehokkaammi. Hoito tehdää tavallisesti polikliiisesti paikallispuudutuksessa, ja lisäksi käytetää tarvittaessa kipulääkitystä. Korkeaeergie TUMT soveltuu parhaite iide potilaide hoitoo, joilla o lievä tai keskivaikea eturauhase liikakasvu. Meetelmää voidaa käyttää myös iille vaikeasta eturauhase liikakasvusta kärsiville potilaille, joilla ukutus- ja leikkausriskit ovat perussairauksie johdosta selvästi kohoeet. Korkeaeergise TUMT: tehoa o useissa tutkimuksissa verrattu joko matalaeergisee TUMT:aa tai TURP-hoitoo. Kotrolloimattomassa amerikkalaisessa 80 potilaa tutkimuksessa 1 todettii oireide lievittyvä matala- ja korkeaeergisellä TUMThoidoilla yhtä hyvi. Korkeaeergistä TUMT-hoitoa saaeide ryhmässä virtsa virtaus parai kuiteki toista ryhmää eemmä. Korkeaeergistä TUMT-hoitoa o verrattu TURP:ii viidessä satuaistetussa tutkimuksessa 2,3,4,5,6, joissa oli yhteesä 470 potilasta. Yhdessä tutkimuksessa 2 TURP:lla oli suotuisa vaikutus kuude kuukaude seuraassa sekä potilaide kokemii oireisii että virtsa virtauksee, ku taas korkeaeergie TUMT parasi vai subjektiivisia oireita. Kolmessa muussa satuaistetussa tutkimuksessa 3,4,6 molemmilla toimepiteillä oli suotuisa vaikutus ii virtsa virtauksee kui oireisiiki, joski TURP: vaikutus virtauksee oli joki verra suurempi. Yhdessä tutkimuksessa 5 saavutettii TURP:lla 12 kuukaude seuraassa hiema parempi teho oireide lievityksessä ja selvästi parempi teho virtsa virtaukse lisäyksessä kui korkeaeergisellä TUMT-hoidolla. Yhdessä tutkimuksessa 7 o verrattu lääkehoitoa TUMT-hoitoo, ja siiä o todettu oireide lievittyee joki verra eemmä TUMT-ryhmässä. Tutkimuksesta ei kuitekaa käy ilmi, oko siiä tutkittu matala- vai korkeaeergistä TUMT:ia.
14 MARTTI TEIKARI Tavallisimpia TUMT-hoido jälkeisiä komplikaatioita ovat virtsaputke ärsytysoireet ja turvotus, joka saattaa aiheuttaa tilapäise katetroii tarpee. Useissa tutkimuksissa katetroii tarve o ollut keskimääri 14 vuorokautta, mutta saattaa olla jopa 4 8 viikkoa. Suhteellise yleisiä haittavaikutuksia ovat myös virtsatieifektiot sekä väärää suutaa eli retrogradisesti tapahtuva siemesyöksy. Mahdollisia komplikaatioita ovat pitkittyyt virtsa pidätyskyvyttömyys ja impotessi. TUMT: mahdollie pitkäaikaie haittavaikutus o arpikudokse muodostumie virtsaputkee tai eturauhase arpeutumie, mutta pitkäaikaishaitoista ei ole toistaiseksi saatavissa riittävästi tietoa. Tutkimustietoa TUMT-hoido kustaus-vaikuttavuudesta verrattuia muihi hoitomuotoihi ei toistaiseksi ole riittävästi. Malliukse perusteella voi kuiteki arvioida, että TUMT-hoido kustaukset komplikaatiot ja uusitahoidot mukaa lukie ovat kuude kuukaude seuraassa oi 2/3 TURP-hoido kustauksista. Korkeaeergise TUMT-hoido vaikuttavuudesta lyhyellä seurata-ajalla o siis hyvä tieteellie äyttö, mutta hoido tehosta pitkäaikaisseuraassa sekä kustaus-vaikuttavuudesta muihi hoitomuotoihi ähde tarvitaa lisää tutkimuksia. SBU Alert: Mikrovågsbehadlig vid prostataförstorig. Kesäkuu 2002, täydeetty marraskuussa 2002. Versio 2. Viitteet: 1 Rivas DA, Bagley D, Gomella LG, Hirsch IH, Hubert C, Lombardo S et al. Trasurethral microwave thermotherapy of the prostate without itraveous sedatio: results of a sigle Uited States ceter usig both low- ad high-eergy protocols. TJUH TUMT Study Group. Tech Urol 2000; 6(4):282-7. 2 Ahmed M, Bell T, Lawrece WT, Ward JP, Watso GM. Trasurethral microwave thermotherapy (Prostatro versio 2.5) compared with trasurethral resectio of the prostate for the treatmet of beig prostatic hyperplasia: a radomized, cotrolled, parallel study. Br J Urol 1997;79(2): 181-5. 3 d Acoa C, racisca EA, Witjes WP, Wellig L, Debruye M, de La Rosette JJ. Trasurethral resectio of the prostate vs high-eergy thermotherapy of the prostate i patiets with beig prostatic hyperplasia: log-term results. Br J Urol 1998;81(2):259-64. 4 loratos DL, Kiemeey LA, Rossi C, Kortma BB, Debruye M, de La Rosette JJ. Log-term followup of radomized trasurethral microwave thermotherapy versus trasurethral prostatic resectio study. J Urol 2001;165(5):1533-8. 5 racisca EA, d Acoa C, Hedriks JC, Kiemeey LA, Debruye M, de la Rosette JJ. A radomized study comparig high-eergy TUMT to TURP: quality-of-life results. Eur Urol 2000;38(5):569-75. 6 Wagrell L, Scheli S, Nordlig J, Richthoff J, Magusso B, Schai M et al. eedback microwave thermotherapy versus TURP for cliical BPH a radomized cotrolled multiceter study. Urology 2002;60(2):292-9. 7 Djava B, Seitz C, Roehrbor CG, Remzi M, akhari M, Waldert M et al. Targeted trasurethral microwave thermotherapy versus alpha-blockade i beig prostatic hyperplasia: outcomes at 18 moths. Urology. 2001;57(1):66-70.
Keuhkosyövä seulota tietokoetomografialla Keuhkosyöpä o yleie kasvaityyppi, joka pääasiallie aiheuttaja o tupakoiti. Valtaosa keuhkosyöpäpotilaista kuolee vuode sisällä diagoosista, ja viide vuode elossaolo-osuus o vai oi 10 prosettia. Diagosoitivaiheessa kasvai o usei lähettäyt jo etäpesäkkeitä. Hoitotulokset eivät ole paratueet viime vuosia. Tupakoitsijoihi kohdistettu keuhkosyöpäseulota tavallisella keuhkorötgekuvauksella, joko yksi tai yhdistettyä ysköste soluje tutkimisee, ei 1970- luvulla toteutettuje satuaistettuje tutkimuste mukaa vähetäyt kuolleisuutta keuhkosyöpää. Uudempia, tutkimusvaiheessa olevia seulotameetelmiä ovat ysköksistä tutkittavat biologiset merkkiaieet, kute HRNP A2/B1, ja uloshegitysilma aalysoiti. Kuvatamistutkimuksista voisivat teoriassa tulla kyseesee positroiemissiotomografia (PET) sekä mageettikuvaus (MRI), mutta käytäölliset ja taloudelliset seikat tekevät iistä toistaiseksi seulotakäyttöö soveltumattomia. Kuvatamisee perustuvista keuhkosyövä seulotameetelmistä mielekiitoisi o matala-aoksie spiraalitietokoetomografia. Tekiika avulla kyetää toteamaa varsi pieiä muutoksia keuhkokudoksessa. Käytetty sädeaos o merkittävästi pieempi kui periteisessä tietokoetomografiassa, ja tutkimus voidaa tehdä alle 30 sekuissa. Epäselvät löydökset voidaa edellee kuvata ormaalilla tietokoetomografialla tai korkea erottelukyvy ohutleikekuvatamisella (HRCT). Seulota voidaa kohdetaa tupakoitsijoihi, joilla valtaosa uusista syöpätapauksista todetaa. Alle 45-vuotiailla keuhkosyöpä o harviaie. Käytäössä seuloa tulisi kohdistua yli 45-vuotiaisii hekilöihi, jotka ovat tupakoieet tai tupakoivat edellee rusaasti. Tällä hetkellä ei ole mahdollista arvioida, voisiko tätä ryhmää rajata edellee. Satuaistettuja, kotrolloituja tutkimuksia ei ole käytettävissä keuhkosyövä seuloasta tietokoetomografia avulla. O kuiteki tehty kuusi arvioititutkimusta 1-6 erilaisilla asetelmilla (tupakoivia ja tupakoii suhtee valikoitumattomia eri ikäisiä hekilöitä), joissa o tutkittu matala-aostietokoetomografia kykyä havaita keuhkokasvaimia varhaisessa vaiheessa. Jatkotutkimuksii johtaeita löydöksiä todettii 5 51 %:ssa kuvauksista. 0,4 2,7 %:lla tutkituista todettii keuhkosyöpä. Positiivie eustearvo oli 2,8 11,6 %. Tietokoetomografia avulla löytyi eemmä keuhkokasvaimia kui keuhkorötgekuvissa iissä kahdessa tutkimuksessa, joissa tutkimuksia verrattii keskeää. Löydetyt kasvaimet olivat valtaosi varhaisvaiheessa. Tietokoetomografiaseulotaa ei liity komplikaatioita, ja se aiheuttama säderasitus o verrattai vähäie. Seuloassa löytyeet poikkeavat löydökset aiheuttavat kuiteki tarpee tehdä jatkotutkimuksia, joihi liittyy suurempi säderasitus ja tutkimuste itsesä aiheuttama syöpäriski saattaa kasvaa. Väärät positiiviset löydökset aiheuttavat ymmärrettävästi myös seulotuissa potilaissa huolta. Varhaisvaihee keuhkosyövä löytymie vaatii suure jouko terveille hekilöille tehtäviä tutkimuksia, jote yhde syöpätapaukse löytämie seuloalla vaatii suure taloudellise paostukse. Japailaise kustaus-vaikuttavuustutkimukse mukaa yhde hege säästämie keuhkosyövä seuloa avulla muodostui oi kolme kertaa kohdukaula syövä ja kaksi kertaa ritasyövä seulotaa kalliimmaksi. Tällä hetkellä o olemassa hyvä tieteellie äyttö siitä, että varhaisvaihee keuhkosyöpiä voidaa havaita tietokoetomografiaa perustuvalla seuloalla. Näyttöä ei kuitekaa ole siitä, voidaako keuhkosyöpäkuolleisuutta vähetää järjestety seuloa avulla. Näyttö meetelmä kustaus-vaikuttavuudesta o vähäie. Ee kui keuhkosyövä seulota voidaa ottaa laajamittaisee käyttöö, tulee se positiivie vaikutus kuolleisuutee osoittaa kotrolloidui tutkimuksi. SBU Alert: Lugcacerscreeig med datortomografi. Lokakuu 2002. Versio 1. Viitteet: 1 Kaeko M, Eguchi K, Ohmatsu H, ym. Peripheral lug cacer: screeig ad detectio with low-dose spiral CT versus radiography. Radiology 1996;201(3):798-802. 2 Soe S, Li, Yag ZG, Hoda T, ym. Results of three-year mass screeig programme for lug cacer usig mobile low-dose spiral computed tomography scaer. Br J Cacer 2001;84(1):25-32. 3 Heschke CI, Naidich DP, Yakelevitz D, ym. Early lug cacer actio project: iitial fidigs o repeat screeigs. Cacer 2001;92(1):153-9. 4 Diederich S, Wormas D, Semik M, ym. Screeig for early lug cacer with low-dose spiral CT: prevalece i 817 asymptomatic smokers. Radiology 2002;222(3):773-81. 5 Nawa T, Nakagawa T, Kusao S, ym. Lug cacer screeig usig low-dose spiral CT: results of baselie ad 1-year follow-up studies. Chest 2002;122(1):15-20. 6 Swese SJ, Jett JR, Sloa JA, ym. Screeig for lug cacer with low-dose spiral computed tomography. Am J Respir Crit Care Med 2002;165(4):508-13. 15
KEKON KULMA 16 Kaikki uudet toimepiteet rekisterii? Uudet operatiiviset hoitotoimepiteet tulevat käyttöö yleesä paljo hataramma arvioii jälkee kui uudet lääkkeet. Usei leikkausmeetelmiä aletaa arvioida vasta siiä vaiheessa, jossa osa uudesta hoitotekiikasta saattaa olla jo rutiiikäytössä. Tällaisia esimerkkejä o tarjota varsiki tähystyskirurgia alueelta. Jotkut uudet meetelmät todetaa sitte aikaaa sekä turvallisiksi, vaikuttaviksi että edullisiksi, mutta osa havaitaa hyödyttömiksi, osa jopa vaarallisiksi. Eteevät satuaistetut kotrolloidut kliiiset sarjat (RCT) käyvät myös kirurgiassa kultastadardista. Tällaiste tutkimusasetelmie raketamie ja tulkita o silti operatiivisessa työssä hakalampaa kui lääkkeide vaikutuksia tutkittaessa. Ku lääke o aettu, se o aettu eikä hoitotulos riipu lääkkee atajasta. Lääkitykse jälkeie terveysmuutos voidaa tutkimusasetelma sallimissa puitteissa tulkita lääkkee farmakologise vaikutukse seuraukseksi. Leikkaukse arvoa selvitettäessä syyseuraussuhteide arvioiti voi olla mutkikkaampaa: paraeeko potilas tosiaa leikkausmeetelmä takia, vai tulisiko hoitotulos pikemmi lukea meetelmä soveltaja taido ja kokemukse tilii? Kolme erillistä seikkaa luo samasuutaista ja tavallaa ylioptimistista harhaa kirurgisii satuaistettuihi tutkimuksii. Potilaiksi ei esiäkää valita usei moisairaita, tutkimuksee osallistuu toiseksi vai hoidollisia valioyksiköitä ja kolmaeksi iissäki valitaa tavallisesti kokeeimmat ja osaavimmat kädet potilaita hoitamaa. Tämä takia tutkimus ei välttämättä aa oikeata kuvaa operatiivise hoitomeetelmä arvosta arkisessa työssä. Hoitomeetelmää liittyvä todellie leikkauskuolleisuuski voi olla moikertaie jopa tutkimuksee osallistuvissa sairaaloissa ja kasvaa vielä siitäki, ku aiva samaa hoitomeetelmää käytetää muissa sairaaloissa. Kirurgia tarvitsee siis välttämättä tietoa soveltamiesa meetelmie hyödyllisyydestä ja turvallisuudesta aiva arje tilateissa. Tätä tietoa tarvitaa kaikesta kirurgiasta, mutta aiva erityisesti uusista leikkausmeetelmistä. Ja mistäpä muusta apua olisi tähäkää pulmaa saatavissa, ellei tietotekiikasta. Australia kirurgiyhdistys Royal Australasia College of Surgeos loi 1990-luvu lopulla kaikille sairaaloille yhteise tietokaa (ASERNIP-S), joho kerätää raketeistetusti tiedot jokaisesta potilaasta, joka hoitoo o sovellettu jotai tiettyä uutta leikkaustoimepidettä (BMJ 2003; 326:347). Keskushallito rahoittaa haketta, ja sillä o maa sairaaloide tuki. Hakkeella o mota tavoitetta. Se lisäksi, että se toivotaa todemukaisesti valottava uusie hoitoje hyviä ja huooja puolia, sillä suojellaa myös sekä potilaita että heidä lääkäreitää. Samalla hake edistää operatiiviste hoitomeetelmie tieteellistä tutkimustyötä. Kattavalla uusie hoitoje tuloksia keräävällä tietokaalla o tieteki omat ogelmasa, aiva määritelmistä alkae. Mite paljo vaha meetelmä tulisi muuttua käydäksee uudesta? Jos vai leikkauksessa käytettävä laite muuttuu, tekeekö se leikkauksesta uude? Mite paljo raketeistettua tietoa tulisi kustaki toimepiteestä kerätä, ja kuka asiatutija tietosisällö parhaite määrittelee? (Kerättävä tiedo optimimäärä o tässäki kaukaa mitä eemmä, sitä parempi ajattelusta: suuria lomakkeita ei alkuiostukse ohi metyä täytä kukaa, olivatpa e mite elektroisia hyväsä.) Mite varmistetaa se, ettei tietoa käytetä hoitavia lääkäreitä vahigoittavalla tavalla? Mite potilasaieisto case-mix -kuvataa, mite potilaskohtaie a priori hoitoriski arvioidaa? Mite varmistetaa myös yksityiste palvelutuottajie kiiostus yhteistyöhö; moi iovaatio tulee julkisee toimitaa se kautta? Mite varmistetaa se, että tietoa saadaa myös leikkaushoido pitkäaikaistuloksista? Tällaise systemaattise vaikuttavuusselvitykse arvioidaa yleistyvä myös muissa kehittyeissä maissa. Tasokkaa operatiivise hoido maaa Suome kaattaa pitää silmällä sekä Australiaa että Britaia NICE-hakkeita ja ajallaa arvioida, tulisiko meidäki laajetaa järjestelmällie ja kattava tiedokeruu hyvistä erillisrekistereistämme kaikkee uutee operatiivisee toimitaa. Martti Kekomäki
RAPORTTEJA MUISTA ARVIOINTIYKSIKÖISTÄ toimittajat: Martti Teikari ja Tellervo Aho 17 Kolorektaalisyövä seulota Screeig for kolorektal kreft Seter for medisisk metodevurderig (SMM). Rapport r. 3/2001. Koferessiraportti. 25 sivua. Alkuperämaa Norja. Kieli orja. Iteret<http://www.oslo.sitef.o/smm/> Paksu- ja peräsuole syöpä eli kolorektaalisyöpä o Norjassa yleisi syöpäryhmä: vuosittai todetaa 3 000 uutta tapausta. Seulota o aioa keio parataa tämä syövä eustetta, mutta massatutkimuste käyttämisee liittyy moia ogelmia. SMM ja Norwegia Colorectal Cacer Prevetio Project (NORCCAP) järjestivät seuloasta koferessi, jossa haettii vastausta kysymyksee seuloa kaattavuudesta. Kolorektaalisyövä ilmaatuvuus Norjassa lisäätyy voimakkaasti iä myötä. Useimmat tapaukset todetaa 60 ikävuode jälkee. Kuolleisuus o suurta, sillä puolet meehtyy tautiisa viide vuode sisällä. Ogelmaa o, että oireet ilmaatuvat vasta, ku syöpä o edeyt melko pitkälle. Keskeistä oki selvittää, voivatko varhaie toteamie ja hoito vähetää kuolleisuutta. Useimmat kolorektaalisyövät kehittyvät adeoomista eli rauhaskasvaimista. Mitä suurempi adeooma, sitä suurempi o myös riski se kehittymisestä syöväksi. Adeoomie poistamie vähetää teoriassa syöpie määrää. Seki tiedetää, että 95 prosettia adeoomista ei kehity syöväksi. Seulotameetelmiä o useita. Voidaa tutkia, oko ulosteessa verta, tähystää paksu- ja peräsuoli (kolooskopia tai sigmoidoskopia) tai tehdä paksusuole varjoaietutkimus. Eite o tutkittu vere testaamista ulosteesta. Testi huoo puoli o, että 40 _ 70 prosettia syövistä jää löytymättä. Väärät positiiviset tulokset ovat toisaalta harviaisia. Sigmoidoskopia ja kolooskopia osoittavat sairaude 95 prosetilla hekilöistä, joilla syöpä o tutkitulla alueella. Sigmoidoskopiassa voidaa myös poistaa syövä esiasteet. Terveide hekilöide seuloasta saatavaa hyötyä o tutkittu eljässä satuaistetussa ja kotrolloidussa tutkimuksessa. Yhtä lukuu ottamatta kaikki olivat käyttäeet meetelmää vere testaamista ulosteesta. Tutkimukset osoittivat, että seulotussa ryhmässä paksu- ja peräsuole syöpää kuoli 15 _ 33 prosettia vähemmä kui kotrolliryhmässä. Kokoaiskuolleisuutee seulota ei kuitekaa vaikuttaut. Näytti jopa siltä, että seulottuje kuolleisuus muihi tauteihi kui kolorektaalisyöpää oli suurempi kui verrokkie. Tutkijoide mukaa pitäisi seuloa kymmee vuode aja 1 000 hekilöä, jotta vältyttäisii yhdeltä kolorektaalisyöpäkuolemalta. Seulotoja käytetää vähetämää vakava sairaude riskiä. Samalla altistetaa suuri joukko ihmisiä seuloa riskeille: tulos voi olla väärä positiivie tai väärä egatiivie tai seulotatutkimus aiheuttaa joki komplikaatio. Tieteellisiä tutkimuksia tekevät ihateellisissa oloissa iihi sitoutueet ja motivoitueet spesialistit. Vielä ei tiedetä, oistutaako yhtä hyvi, jos siirrytää tieteestä massatutkimuksii. Norjalaise sigmoidoskopiaseulotaa koskeva tutkimukse tuloksista voidaa odottaa tukea johtopäätöste teolle vasta 2006 2010. Eräät ulkomaiset tutkimukset saattavat ataa tuloksia hiema aikaisemmiki. Kolooskopiatutkimuksii o Norjassa jo yt pitkä joo. Nykykapasiteetilla tutuu arveluttavalta käyttää tähystyksiä seulotaa, ku joossa o potilaita, joilla o jo vahvistettu tai epäilty syöpä. Laskelmat osoittavat, että tähystyskapasiteetti pitäisi kaksikertaistaa, jos lääkärit suorittavat kaikki tähystystutkimukset. Kapasiteettilisää tarvitaa viidees, jos sigmoidoskopiat aetaa erikoiskoulutettuje sairaahoitajie tehtäväksi. Seuloa käyttööotto merkitsee joka tapauksessa ivestoiteja hekilöstöö ja laitteisii. Taskalaiset ja amerikkalaiset aalyysit osoittavat kuiteki, että kolorektaalisyövä seuloa kustaukset yhtä saavutettua elivuotta kohti ovat pieemmät kui vaikkapa mammografiaseuloassa. Kaikututkimusdiagostiikka perusterveydehuollossa Diagostikk med ultralyd i primaerhelsetjeeste Seter for medisiisk metodevurderig (SMM). Rapprt r 4/2001. Kirjallisuuskatsaus. 59 sivua. Alkuperämaa: Norja. Kieli: orja, eglaikielie abstrakti. Iteret: <http:/ /www.oslo.sitef.o/smm/> Katsauksessa o selvitetty kaikututkimukse käyttöä ja se mahdollista diagostista hyötyä ja kustausvaikutuksia perusterveydehuollossa. Tätä ykyä ultraääilaitteita käytetää sairaaloide ulkopuolella lähiä gyekologiassa, raskauksie hoidossa, sisä-
18 taudeissa ja eurologiassa. Perusterveydehuollossa laitetta pääsee Norjassa käyttämää vai oi kaksi prosettia lääkäreistä. Ku laitteide hita halpeee, laatu paraee, koko pieeee ja liikuteltavuus lisäätyy, yhä useampi perusterveydehuollo lääkäriki voi saada ultraääilaittee käyttöösä. Tutkimuksia ultraääe hyödystä perusterveydehuollossa o vähä. Pohjaksi valittii espajalaie katsaus Ultrasoography i primary health care systematic review 1998, jota täydeettii lisähaulla kirjallisuudesta vuosilta 1998 2000. Mukaa kelpuutettii 21 artikkelia. Tulos oli sama kui espajalaiste: yksikää asiamukaisesti tehty tutkimus ei suoraa osoittaut, että ultraääe käytöstä perusterveydehuollossa olisi hyötyä. Valikoimato potilasjoukko ja lääkäreide taidot ultraääitutkimuste teossa paljastuivat ogelmiksi. Laajamittaie kaikututkimusdiagostiikka lisää vääriä positiivisia löydöksiä, jotka vuorostaa aiheuttavat kotrollitutkimuste tarvetta. Useimmat tutkimukset osoittavat, että ku perusterveydehuollo lääkärillä o laitteisto käytössää, potilaide lähettämie jatkotutkimuksii lisäätyy samassa suhteessa kui ultraääe käyttö. Toisaalta kuvatamistekologia varhaie käyttö voi säästää aikaa ja tehostaa diagostiikkaa. Kustaus-vaikuttavuudesta ei kuitekaa löytyyt tutkimuksia. Ultraääidiagostiika oistumie riippuu tekijä koulutuksesta ja kokemuksesta. Aikaa kuluu hukkaa, jos ultraäätä käytetää väestössä, jossa tutkittavaa sairautta o vähä, ja väärät positiiviset tai egatiiviset löydökset kuormittavat erikoissairaahoitoa. O myös mahdollista, että erikoislääkäritutkimuste tarpeessa oleva potilas ei pääsekää jatkotutkimuksii, ku perusterveydehuollo lääkäri pitää kaikututkimuslöydöstä egatiivisea. Jos perusterveydehuollo lääkärit yleisesti alkavat käyttää ultraääidiagostiikkaa vastaaotollaa, he tarvitsevat siihe sekä perus- että jatko- ja täydeyskoulutusta. Tutkimuksia ei myöskää saisi ryhtyä tekemää ilma hyväksyttyä osoitusta taidoista. Tässä vaiheessa tarvitaa kliiisiä tutkimuksia, joissa selvitetää, millaie diagostie arvo ja kliiie vaikuttavuus ultraääitutkimuksilla o perusterveydehuollossa. Automaattiset defibrillaattorit maallikoide käytössä Toepassig va de automatische uitwedige defibrillator i Nederlad (Use of the automatic exteral defibrillator i the Netherlads) Gezodheidsraad (Health Coucil of the Netherlads). Publicatio o. 2002/2. Työryhmämietitö. 47 sivua. Alkuperämaa: Alakomaat. Kieli: hollati; eglaikielie abstrakti. Iteret: <http://www.gr.l/egels/publicatios/reports/frameset.htm> Vakava rytmihäiriö aiheuttama sydäpysähdys tappaa opeasti, ja viivyttelemättä aettu sähköie rytmipalautus defibrillaattorilla eli rytmisiirtolaitteella voi pelastaa hege. Alakomaalaie asiatutijaryhmä suosittaa, että maallikoilleki tulisi ataa oikeus käyttää ykyaikaisia helppokäyttöisiä ja turvallisia defibrillaattoreita. Nykyää defibrillaattoria saa käyttää vai lääkäri, jollaista ei läheskää aia ole paikalla silloi, ku sydäpotilas laitetta tarvitsisi. Alakomaissa jopa 15 000 hekeä kuolee vuosittai äkillisee sydäpysähdyksee. Niistä, joilla sydäpysähdys o tapahtuut muide ihmiste läsä ollessa, selviää sairaalahoido jälkee kotiutuskutoo vai 12 prosettia. Verekierro pettämie aiheutuu tavallisesti kammioväriästä, ja elvytykse epäoistumise syyä o yleesä defibrillaatio viivästymie. Nopeus o valttia, sillä kammioväriässä eloojäämise todeäköisyys väheee karkeasti kymmeellä prosetilla miuutissa. 12 miuuti kuluttua verekierro romahtamisesta eloojäämise todeäköisyys o pudout yhdeksää prosettii. 1980-luvulta lähtie käytössä o ollut laitteita, jotka osaavat varsi luotettavasti itse erottaa e rytmihäiriöt, joissa defibrillaatiosta o hyötyä. Laitteet ovat myös tätä ykyä toimialtaa ii yksikertaisia, että periaatteessa kuka tahasa osaa käyttää iitä. Hyviä kokemuksia defibrillaattoreide hyödystä muuallaki kui sairaaloissa ja liikkuvissa esihoitoyksiköissä o kertyyt sekä Yhdysvalloista että Euroopa maista. Rytmihäiriödiagostiika o osoitettu toimiva eriomaisesti myös kettäoloissa, ja laitteide helppokäyttöisyys o taaut, ettei potilaalle hegevaarallisia erehdyksiä ole sattuut. Ku defibrillaattori o paikalle esimmäiseä saapuvie, kute poliisie tai turvallisuushekilöstö käytössä, sydäpysähdyspotilaide euste o paratuut jopa 50 prosetilla. Alakomaalaiset toteavat raportissaa, että laki kaipaa muutosta: perusteita kiellolle, joka mukaa lääketieteellistä koulutusta vailla oleva hekilö ei saa käyttää defibrillaattoria, ei eää ole. He suosittavat, että laimuutokse myötä hekilöstöä, joka todeäköisimmi joutuu esimmäiseä tekemisii sydäpysähdyspotilaa kassa, aletaa kouluttaa defibrillaattori käyttöö ja heille myös hakitaa tarvittavat laitteet.
Jos Yhdysvalloissa aloitetut kokeilut osoittautuvat meestyksekkäiksi, automaattie ulkoie defibrillaattori löytyee tulevaisuudessa myös yrityste ja julkiste tiloje esiapuvarusteide joukosta. Koulutus ja harjoittelu ovat kuiteki välttämätö edellytys sujuvalle toimialle. Kaettava ultraääilaite sydäpotilaa tutkimuksessa Had-carried ultrasoud uits for poit-of-care cardiac examiatios Issues i Emergig Health Techologies; Issue 41, October 2002. CCOHTA (The Caadia Coordiatig Office for Health Techology Assessmet). Kirjallisuuskatsaus. 4 sivua. Alkuperämaa: Kaada. Kieli: eglati. Iteret:<http://www.ccohta.ca/> CCOHTA: arvioijat korostavat, että kaettavie ultraääilaitteide käyttäjie hyvä koulutus o avaiasia. Kaettavie laitteide merkitys tulee riippumaa iide käyttökelpoisuudesta yksittäiste lääkäreide praktiikassa, laitteide hiasta sekä tulevista tekisistä parauksista. Tutkimustietoa tarvitaa kaettavie ultraääilaitteide käytö vaikutuksesta potilaa hoitoo, hoido vaikuttavuutee ja hoido kokoaiskustauksii. Atti Malmivaara 19 Kaikututkimuksella saadaa tietoa sydäme ja se läheisyydessä olevie verisuote raketeesta ja toimiasta. Kaettava tietokoee kokoista liikuteltavaa ultraääilaitetta voidaa käyttää lääkäri vastaaotolla tai potilasvuotee ääressä täydetämää kliiistä tutkimusta. Kaada terveydehuollo meetelmie arvioitiyksikkö CCOHTA o tehyt selvitykse tämä uude tekologia omiaisuuksista, diagostisesta tarkkuudesta ja kliiisestä merkityksestä. Kaadassa o kolme kaettavaa ultraääilaitetta saaut viraomaishyväksyä. Jim Uger/dist. by LaughigStock Licesig Ic. Herma is reprited with permissio by LaughigStock Licesig Ic., Ottawa, Caada. All rights reserved. CCOHTA: selvityksee sisältyi kuusi tutkimusta, joissa potilaide määrät vaihtelivat 36:sta 125:ee. Stadardikaikututkimus (stadard echocardiography) oli tavallisimmi käytetty vertailumeetelmä. Tähä verrattua jäi lääkäri tekemässä pelkässä kliiisessä potilastutkimuksessa 43 % merkittävistä löydöksistä havaitsematta. Ku avuksi otettii kaettava ultraääilaite, havaitsematta jääeide merkittävie löydöste osuus laski 21%:ii. Tämä tutkimus tehtii tavallisilla kardiologia kliika potilailla. Kriittisesti sairailla sydäpotilailla vastaava erehdyste osuus toisessa tutkimuksessa oli 19 %. Akuuttie sydäpotilaide kliiisee tutkimuksee perustuva diagostiikka täsmetyi kaettavalla kaikututkimuksella 40 %:lla potilaista ja tutkimus vaikutti hoitosuuitelmaa 21 %:lla. Sydäme kammioide toimiasta sekä eteiste ja kammioide mitoista kaettavalla ultraääilaitteella saatu tieto oli 90 99 -prosettisesti yhtäpitävä stadardikaikututkimukse kassa. Vatsa-aorta pullistuma diagostiikassa kaettava laittee sesitiivisyys oli 91 % ja spesifisyys 96 %. "Iree-serkkui tietää hyvä lakimiehe." Kaettavia ultraääilaitteita käytetää Kaadassa ykyää lähiä päivystyspolikliikoilla. Laitteide hiat ovat oi viidesosa stadardikaikututkimuslaitteide hioista (15 000 35 000 Yhdysvaltai dollaria vs. 80 000 250 000 dollaria).
IMPAKTI l TIETOA TERVEYDENHUOLLON MENETELMIEN ARVIOINNISTA l Terveydehuollo meetelmie arvioitiyksikkö iohta ( iish Office for Health Care Techology Assessmet) tuottaa tietoa terveydehuollo päätökseteo tueksi. l iohta toimii Stakesissa ja se o perustettu 1995. l l l l iohta tavoitteea o edistää hyvie ja tieteellisee äyttöö perustuvie meetelmie käyttöä Suome terveydehuollossa ja site edistää terveydehuollo tehokkuutta ja vaikuttavuutta. iohta edistää kotimaista arvioititutkimusta koordioimalla arvioitityötä, välittämällä tietoa ja tukemalla tutkimuksia taidollisesti ja taloudellisesti. Arvioitavia meetelmiä ovat kaikki terveydehuollo käytössä olevat lääkkeet, laitteet, toimepiteet ja halliolliset tukijärjestelmät. Arvioii tuottamasta tieteellisesti perustellusta tiedosta hyötyvät kaikki, ii terveydehuollo työtekijät, poliittiset päättäjät kui asiakkaatki. Halua / yhteisömme haluaa Impakti-lehde postituslistalle Hekilö imi Yhteisö Ammattiimike Jakeluosoite Rastita, oko kyseessä o työpaika osoite vai o kotiosoite Postiumero Puheli Sähköposti Lehti o maksuto. FiOHTA Terveydehuollo meetelmie arvioitiyksikkö Fiish Office for Health Care Techology Assessmet STAKES / FiOHTA, PL 220, 00531 HELSINKI p. (09) 3967 2297, f. (09) 3967 2278, fiohta@stakes.fi Postitoimipaikka Telefax Muu viesti (esim. osoitteemuutos tai palautetta lehdestä) PALVELUKORTTI FAXAA TAI POSTITA KOKO SIVU 2/2003