Suositusseuranta - Muut onnettomuudet Onnettomuustyyppi: aikki onnettomuudet unnus Antopäivä Suositus ila oimenpiteet/perusteet Päivitetty A1/1999Y/S1 30.8.2001 Linja-autoja tilausajoon vuokrattaessa ryhdytään käyttämään entistä useammin vuokranantajan omia kuljettajia, jotka tuntevat työantajansa kaluston. Jos auton kuljettaminen uskotaan ulkopuoliselle kuljettajalle, vuokranantajan on varmistettava, että kuljettajalla on riittävä taito ja kokemus tehtäväänsä. Ammattikuljettajien koulutusta koskeva direktiivi (2003/59/EY, laki 273/2007) 1.1.2005 A1/1999Y/S2 30.8.2001 ielaitos ryhtyisi pikaisesti toimiin valtatie 4:n Heinolan eteläisen liittymän turvallisuuden parantamiseksi. Liittymään on rakennettu kääntymiskaista. 1.1.2007 A1/1999Y/S3 30.8.2001 unnallisen terveystoimen valmiutta lähettää valmiusryhmänsä kentälle tulisi tehostaa. Yhteistyötä jatkuvan valmiuden kohottamiseksi tulisi kehittää tiiviissä ennakkovalmistelussa kunnallisen pelastustoimen kanssa. Uusi terveydenhuoltolaki on siirtänyt vastuun ensihoitotoiminnasta kunnilta sairaanhoitopiireille. Lisäksi on annettu asetus ensihoitopalvelusta vuonna 2011. Ensihoitojärjestelmä kuten myös pelastustoimen järjestelyt on siten merkittävästi uudistettu. 7.10.2014 A1/1999Y/S4 30.8.2001 Viestiyhteydet onnettomuuspaikalta potilaita ottaviin sairaaloihin tulee vastaisuudessa järjestää siten, että tiedot potilaiden määrästä, vammoista ja muista tarpeellisesta asioista kulkevat riittävällä varmuudella. Viranomaisradioverkko VIRVE on otettu käyttöön ja päätelaitteita on sekä sairaalassa että onnettomuuspaikalla toimivilla. Yhteydenpidossa ei ongelmia. ehitystyö jatkuu edelleen, mm. Merlot-Medi viestintäjärjestelmän kehittäminen. 18.1.2010 A1/1999Y/S5 30.8.2001 Vuoden 2001 aikana voimaan tulevan hätäkeskusuudistuksen yhteydessä hätäkeskusten henkilöstökapasiteetti mitoitettaisiin niin, että suurempienkin tilanteiden osalta tehtävät kyettäisiin hoitamaan rutiinitasolla. Hätäkeskusuudistus 2001-2005 on tuonut parannusta asiaan. Hätäkeskusten koko on nyt suurempi (ja suurenee edelleen). Päivystäjiä koulutetaan pelastusopistolla. Vastesuunnittelua kehitetään. 18.1.2010 ila: = oteutunut, = esken, E = Ei toteuteta, - = Ei tiedossa Sivu 1/49
Onnettomuustyyppi: aikki onnettomuudet unnus Antopäivä Suositus ila oimenpiteet/perusteet Päivitetty A1/1999Y/S6 30.8.2001 Poliisin täydennyskoulutusta kehitettäessä olisi huolehdittava, että poliisihenkilöstö saisi nykyistä paremman valmiuden suorittaa akuuttia ensiaputyötä. Poliisin peruskoulutukseen kuuluu 26 tuntia monipuolista hätäensiapukoulutusta. Jokaiseen kihlakuntaan koulutetaan viikon kurssilla kaksi kouluttajaa, jotka huolehtivat täydennyskoulutuksesta kihlakunnissaan. Sisäisen turvallisuuden painopisteenä on harva-alueiden turvallisuuspalveluiden varmistaminen. 18.1.2010 A1/1999Y/S7 30.8.2001 Onnettomuudesta, jossa useita henkilöitä on saanut surmansa, ilmoitettaisiin välittömästi sille asianomaisen läänin lääninoikeuslääkärille, jonka virka-/asuinpaikka sijaitsee lähimpänä onnettomuuspaikkaa. Suurista onnettomuuksista välittyy tieto RP:n yhteydessä toimivalle DVI-yksikölle ja viimeistään sitä kautta HL:n oikeuslääkäreille. iedonkulku on kunnossa. 7.10.2014 A1/1999Y/S8 30.8.2001 orjaamoiden, ammattikuljettajien sekä ajoneuvojen kuntoa valvovien viranomaisten koulutuksessa olisi kiinnitettävä entistä enemmän huomiota jarrusovitusasioihin. Asiaa on parantanut ABS-järjestelmien yleistyminen (johon tosin voi liittyä sähkövikoja) 21.9.2010 A1/1999Y/S9 30.8.2001 Ajoneuvohallintokeskuksen olisi otettava raskaiden ajoneuvojen jarrujärjestelmissä olevia letkunkiristimiä koskevat ohjeensa tarkasteltaviksi ja tarvittaessa tehtävä niihin asianmukaiset muutokset. E LVM:n mukaan jarrujen sovittamissäännökset ja käytännöt ovat Suomessa hyvin hoidettuja 1.1.2005 A1/2004Y/S01 18.10.2005 utkintalautakunta suosittaa, että liikenne- ja viestintäministeriö ryhtyisi toimenpiteisiin lainsäädännön muuttamiseksi siten, että kuorma-autojen nopeudenrajoittimet säädetään ajoneuvokohtaiselle enimmäisnopeudelle 80 km/h. E yseessä EU-direktiivissä säännelty asia. ansallinen ratkaisu olisi mahdollinen, mutta se ei ulottuisi ulkomaisiin autoihin. Asia ei etene. Öljy-yhtiöt ovat omaaloitteisesti säätäneet rajoittimet kahdeksaankymppiin, mikä parantaa turvallisuutta, mutta lisäksi säästää olennaisesti polttoaine- ja rengaskuluja. LVM ei edistä asiaa. 20.4.2015 A1/2004Y/S02 18.10.2005 utkintalautakunta suosittaa, että liikenne- ja viestintäministeriö ryhtyisi toimenpiteisiin lainsäädännön muuttamiseksi siten, että ajopiirturin taltioiman nopeustiedon perusteella liikennevalvonnan tai onnettomuustutkinnan yhteydessä tehdyssä tarkastuksessa kuljettajalle voidaan määrätä rangaistusseuraamus ajoneuvokohtaisen nopeusrajoituksen rikkomisesta. E Valvonta on lainsäädännön puolesta mahdollista, mutta teknisiä esteitä on edelleen kuten piirturitietojen mittaustarkkuus. LVM ilmoitti, että muutosta ei ole näköpiirissä. 20.4.2015 ila: = oteutunut, = esken, E = Ei toteuteta, - = Ei tiedossa Sivu 2/49
Onnettomuustyyppi: aikki onnettomuudet unnus Antopäivä Suositus ila oimenpiteet/perusteet Päivitetty A1/2004Y/S03 18.10.2005 utkintalautakunta suosittaa, että liikenne- ja viestintäministeriö tekisi lakialoitteen, jossa linja-auton ja ajoneuvoyhdistelmän kuljettajatutkintoon pääsyn edellytyksenä on hyväksytysti suoritettu raskaan liikenteen ennakoivan ajon kurssi. Ammattikuljettajien koulutusta koskeva direktiivi (2003/59/EY, laki 273/2007) on korjannut asian siten, että koulutusvaatimukset sisältävät ennakoivan ajon sekä ajokortti että ammattipätevyyspuolella. 10.3.2009 A1/2004Y/S04 18.10.2005 utkintalautakunta suosittaa, että liikenne- ja viestintäministeriö tekisi lakialoitteen, jossa työnjohto-oikeutta kuljettajaan käyttävä osapuoli velvoitetaan kantamaan osaltaan vastuu mahdollisesta rikkomuksesta tai seuraamuksesta. ieliikennelakia on muutettu niin, että vastuu kuormaamisesta ja aikataulujen laatimisesta jakautuu kuljetusketjun eri osapuolille. 9.3.2009 A1/2004Y/S05 18.10.2005 utkintalautakunta suosittaa, että liikenne- ja viestintäministeriö ryhtyisi toimenpiteisiin ajo- ja lepoaikarikkeistä, työaikalainsäädännön rikkomuksista sekä ajoneuvokohtaisten akseli-, teli- ja kokonaismassojen ylityksistä määrättävien rangaistusten ja muiden seuraamusten muuttamiseksi ankarammiksi. Rangaistuksilla ja seuraamuksilla tulisi olla todellista merkitystä kuljettajalle ja kuljetusyritykselle sekä niille kuljetusketjun osapuolille, jotka ovat omilla toimenpiteillään, antamalla puutteellisia tai virheellisiä tietoja, käyttämällä työnjohto-oikeutta tai muuta suoraa ohjausta, vaikuttaneet laittoman tilanteen syntymiseen. Ajokieltojärjestelmää on muutettu ja rikkomusten seuraamukset kohdistuvat myös kuljetusyrityksiin. 9.3.2009 A1/2004Y/S06 18.10.2005 utkintalautakunta suosittaa, että liikenne- ja viestintäministeriö kehittäisi Suomeen tutkintajärjestelmän, joka tutkisi kaikki raskaan liikenteen onnettomuudet mukaan lukien tieltä suistumistapaukset. utkinta voisi olla määräaikainen, mutta kuitenkin niin pitkäkestoinen, että mahdolliset kuljettajaan ja kuljetusjärjestelmään liittyvät virheet sekä ajoneuvojen mahdolliset liikenneturvallisuutta heikentävät ominaisuudet saadaan näkyviin. ie- ja maastoliikenteen tutkijalautakunnat jatkavat 2005 aloitettua tiedonkeruuta, jossa tutkitaan myös muita kuin kuolemaan johtaneita raskaiden ajoneuvojen onnettomuuksia. 9.3.2009 ila: = oteutunut, = esken, E = Ei toteuteta, - = Ei tiedossa Sivu 3/49
Onnettomuustyyppi: aikki onnettomuudet unnus Antopäivä Suositus ila oimenpiteet/perusteet Päivitetty A1/2004Y/S07 18.10.2005 utkintalautakunta suosittaa, että liikenne- ja viestintäministeriö osallistuisi aktiivisesti EU:n työryhmän työhön kuorman varmistamisen parantamiseksi rajat ylittävien kuormien varmistamisessa. Lisäksi liikenne- ja viestintäministeriön tulisi tukea kansallisen kuorman varmistamisen ohjemateriaalin tuottamista, sekä määrätä kuorma-auton kuljettajille ja lastaushenkilökunnalle erityinen kuorman sijoittamis-, tuenta- ja sidontakoulutus, josta myönnettäisiin lastaustyöhön oikeuttava kelpoisuustodistus. ietoa asiasta on riittävästi, joten edellytykset hyvään sidontaan on olemassa. Skal ja poliisi on tuottanut ohjekirjasen. Poliisi valvoo. Pohjoismainen työryhmä on tehnyt asiasta raportin ja LVM on osallistunut EU:n ja muihin kansainvälisiin hankkeisiin.elpoisuustodistusasia tai kotimaisen ohjeiston laatiminen ei ole vireillä. 21.9.2010 A1/2004Y/S08 18.10.2005 utkintalautakunta suosittaa, että sisäasiainministeriö suuntaisi poliisin rahoitusta siten, että poliisi voisi lisätä liikennevalvonnan määrää ja toteuttaa hallituksen sekä EU:n sille määräämät raskaan liikenteen valvontavelvoitteet. Raskaan liikenteen valvontaa on lisätty normaalin rahoituksen puitteissa liikkuvassa poliisissa siten, että sen osuus on nostettu 10%:sta 17%:iin. Liikkuva poliisi on lakkautettu, jossa yhteydessä liikennevalvonnan määrät on tarkoitus pitää ennallaan. ehovalvontaa toteutetaan. 7.10.2014 A1/2004Y/S09 18.10.2005 utkintalautakunta suosittaa, että liikenne- ja viestintäministeriön toimisi siten, että elektroninen ajonvakautusjärjestelmä saataisiin mahdollisimman nopeasti yleistymään raskaassa ajoneuvokalustossa. EU-asetusehdotus Ajoneuvojen yleisistä turvallisuusvaatimuksista tyyppihyväksynnässä tuo ESC:n pakolliseksi niin henkilöautoihin kuin raskaisiin ajoneuvoihinkin. Raskaissa ajoneuvoissa vaatimus tulee voimaan asteittain Y/ECE:n työryhmän hyväksymän aikataulun mukaisesti. 9.3.2009 A1/2004Y/S10 18.10.2005 utkintalautakunta suosittaa, että liikenne- ja viestintäministeriö ryhtyisi toimenpiteisiin keskikaiteilla varustettujen tieosuuksien rakentamisen nopeuttamiseksi. eskikaiteiden merkitys turvallisuuden parantamisessa tunnetaan ja niitä rakennetaan kohtuullisen paljon. 21.9.2010 A1/2004Y/S11 18.10.2005 utkintalautakunta suosittaa, että liikenne- ja viestintäministeriö ryhtyisi toimenpiteisiin tievalaistuksen lisäämiseksi tieosuuksilla, joilla liikennemäärä ja liittymätiheys sitä edellyttävät, joilla on runsaasti raskasta liikennettä tai joilla onnettomuuskustannusvähenemä sitä tukee. E Valaistusta ei rakenneta suosituksessa esitetyllä periaatteella. Valaistus rakennetaan yleensä taajamiin, asutustihentymiin ja risteysalueille, ei niiden välille. Raskaiden kuorma-autojen vaatimuksiin tulee sivuille ja taakse näkyvät heijastavat näkyvyysmerkinnät, jotka parantavat ajoneuvon havaittavuutta pimeässä. 9.3.2009 ila: = oteutunut, = esken, E = Ei toteuteta, - = Ei tiedossa Sivu 4/49
Onnettomuustyyppi: aikki onnettomuudet unnus Antopäivä Suositus ila oimenpiteet/perusteet Päivitetty A1/2004Y/S12 18.10.2005 utkintalautakunta suosittaa, että iehallinto rakentaisi pääteille, joilla on runsaasti raskasta liikennettä, tarpeellisen määrän tauko- ja levähdysalueita ja pitäisi ne asianmukaisessa kunnossa ympäri vuoden. Asia on huomioitu VN:n periaatepäätöksessä 9.3.2006 kohdassa 33. Levähdyspaikkoja on rakennettu merkittävästi lisää. Lisäksi myös raskasta liikennettä palvelevia asemia on rakennettu paljon. 21.10.2010 A1/2004Y/S13 18.10.2005 utkintalautakunta suosittaa, että lääninhallitusten tulisi varmistua suuronnettomuusohjeistuksen laatimisesta ja ajan tasalla pitämisestä sekä sen mukaisesta toiminnasta sosiaali- ja terveysministeriön antamia ohjeita noudattaen. eskeisillä toimijoilla tulee olla sairaanhoitopiirirajoista tai pelastustoimen aluerajoista riippumatta yhteisesti sovitut menettelyperiaatteet ja suunnitelmat suuronnettomuutta varten. Pelastustoimen alueellistaminen ja kehittäminen sekä ensihoitojärjestelmän uudistus 2010-luvun alussa ovat muuttaneet tilanteen olennaisesti. Valmiudet ovat nykyisin merittävästi paremmat. 7.10.2014 A1/2004Y/S14 18.10.2005 utkintalautakunta suosittaa, että hätäkeskuslaitos ryhtyisi toimenpiteisiin, että hätäkeskusten tietojärjestelmien kellot asetettaisiin näyttämään samaa virallista aikaa. Hätäkeskusten tietojärjestelmät tahdistavat aikansa samasta aikapalvelimesta ja ajat ovat tahdissa myös maailmanaikaan nähden. 12.3.2009 A1/2004Y/S15 18.10.2005 utkintalautakunta suosittaa, että sairaanhoitopiirit ja terveyskeskukset huolehtisivat toimintansa kehittämisestä sellaiseksi, jossa alueelliseen ensihoitojärjestelmään kuuluu ensihoitolääkäri, joka tukee sairaankuljetusyksiköiden toimintaa ja on välittömästi hälytettävissä onnettomuuspaikalle. Uusi terveydenhuoltolaki on siirtänyt vastuun ensihoitotoiminnasta kunnilta sairaanhoitopiireille. Lisäksi on annettu asetus ensihoitopalvelusta vuonna 2011. Ensihoitojärjestelmä on siten merkittävästi uudistettu. 7.10.2014 A1/2004Y/S16 18.10.2005 utkintalautakunta suosittaa, että Linja-autoliitto ry käynnistäisi kampanjan turvavöiden käytön lisäämiseksi ja liikennöitsijät ohjeistaisivat kuljettajansa tiedottamaan matkustajille turvavöiden olemassaolosta ja käytöstä. urvavöillä varustettuihin istuimiin tulisi kiinnittää kehotus käyttää turvavyötä. Asiasta kampanjoitiin keväällä 2006 ja jaettiin aineistoa. Linja-autoliitto muistutti jäsenyrityksiään vuonna 2007 ja 2008. urvavyön käytöstä on informoitu alan lehdissä ja kuljettajakoulutuksissa. uljettajien kuulutusohjeissa on turvavyön käytöstä tiedottaminen. Linja-autoliitto katsoo omalta osaltaan näin pyrkineensä toteuttamaan suositusta. Vöiden käyttö ei kuitenkaan ole kattavaa. 15.4.2015 ila: = oteutunut, = esken, E = Ei toteuteta, - = Ei tiedossa Sivu 5/49
Onnettomuustyyppi: aikki onnettomuudet unnus Antopäivä Suositus ila oimenpiteet/perusteet Päivitetty A1/2004Y/S17 18.10.2005 utkintalautakunta suosittaa, että kauppa- ja teollisuusministeriö käynnistäisi esimerkiksi eknologian ehittämiskeskuksen (ekes) teknologiaohjelmiin liitettäväksi hankkeen, jolla Suomeen saataisiin kuorma-autosimulaattoreita ja monipuolisia ohjelmistoja, joiden avulla kuljettajille voidaan opettaa sekä perus- että jatkokoulutuksessa esimerkiksi erilaisten ajoneuvoyhdistelmien hallintaa vaikeissa kelioloissa. Lainsäädännössä on huolehdittu siitä, että simulaattoreita voidaan käyttää ajo-opetuksessa. RingRoad International Oy, Datadrivers Oy ja EC-ools Oy ovat kehittäneet yhdessä ajo-opetuksen uusia menetelmiä, joissa turvallisuuskin on huomioitu. 11.5.2015 A2/1999Y/S01 7.5.2002 Rakentamismääräyksiä täsmennetään siten, että: ohteista, joissa henkilöiden poistumismahdollisuudet ovat tavanomaista huonommat alentuneen toimintakyvyn seurauksena, laaditaan henkilöturvallisuuden (poistumis- ja pelastamisturvallisuuden) analyysi. ässä analyysissä selvitetään kohteen asukkaiden/potilaiden mahdollisuudet itse pelastautua tulipalotilanteessa ja muiden auttajien, kuten henkilökunnan ja palokunnan, mahdollisuudet pelastaa heidät riittävän nopeasti syttyneestä huoneesta tai hoito-osastosta. Huoneistopalossa pelastettava on saatava turvaan 2-3 minuutissa syttymisestä ja hoitoosasto on evakuoitava enintään 15 minuutissa syttymisestä. ohteen turvallisuusjärjestelyt, kuten suojaustaso määritellään turvallisuusanalyysin perusteella kuvan 2 mukaisesti. ohteille vaaditaan turvallisuusselvitys ja asukkaiden toimintakyky otetaan huomioon. 27.11.2009 A2/1999Y/S02 7.5.2002 Poistumistiemääräyksiä täsmennetään siten, että nykyistä yksityiskohtaista taulukkomitoitusta käytettäisiin vain kohteissa, joissa ihmiset pystyvät itse poistumaan riittävän nopeasti turvaan tulipalotilanteessa. Mikäli asukkaiden tai potilaiden kyky itsenäiseen poistumiseen on heikentynyt, laaditaan yksilöllinen poistumis- ja pelastamisaikalaskelma. Sen perusteella laaditaan suosituksessa 1. tarkoitettu henkilöturvallisuuden analyysi. Yksilöllisen poistumis- ja pelastamisaikalaskelman laatimista helpottaisi ja yhdenmukaistaisi sosiaali- ja terveysviranomaisten ja pelastusviranomaisten yhteistyössä laatimat yhtenäiset laskentaperiaatteet. Niiden pohjana tulisi olla asukkaiden tai potilaiden tulipalotilanteen aikaisen toimintakyvyn ja avuntarpeen luokitus sekä henkilökunnan ja palokunnan suorittaman pelastamisen nopeus eri olosuhteissa. urvallisuuselvitystä varten vaaditaan yksinkertainen kohdekohtainen poistumisaikalaskelma. Riittävän tarkka arvio kohteen poistumisturvallisuudesta voidaan laatia ilman tarkasti vakioituja menettelyjä. oimintakyvyn mittaristoja on yli 200 kpl ja kohteen erityispiirteet sekä henkilökunnan määrä ja osaaminen yms. muuttujat sekä kohdekohtaiset piirteet olisi vaikeata ottaa huomioon vakiomuotoisessa menettelyssä. 27.11.2009 ila: = oteutunut, = esken, E = Ei toteuteta, - = Ei tiedossa Sivu 6/49
Onnettomuustyyppi: aikki onnettomuudet unnus Antopäivä Suositus ila oimenpiteet/perusteet Päivitetty A2/1999Y/S03 7.5.2002 Ilmanvaihtoa koskevia paloturvallisuusmääräyksiä ja -ohjeita selkeytetään siten, että savukaasujen leviäminen huoneesta toiseen estyy riittävästi hoitolaitostyyppisissä rakennuksissa palon alkuvaiheessa. RakMk E7, 2004, kohdat 6.2 ja 6.3 sekä E1, 2002, kohta 7.5 sekä D2, 2003. 27.11.2009 A2/1999Y/S04 7.5.2002 äytössä olevissa kohteissa, joissa henkilöiden poistumismahdollisuudet ovat tavanomaista huonommat alentuneen toimintakyvyn seurauksena, selvitetään paloturvallisuustaso laatimalla jokaisesta kohteesta suosituksen 1 mukainen turvallisuusanalyysi. Omistaja tai toiminnanharjoittaja velvoitetaan ryhtymään analyysin perusteella tarvittaviin toimenpiteisiin. Analyysi liitetään osaksi pelastustoimilain edellyttämää kohteen turvallisuussuunnittelua sen riskien kartoitusta ja vaaratilanteiden vaikutusten arviointia koskevaan kohtaan. Voimassa olevassa sekä valmisteilla olevassa pelastuslaissa asia on huomioitu. oteutetaan osana pelastuslainsäädännön edellyttämää pelastussuunnittelua, jonka yhteydessä edellytetään turvallisuusselvitystä. urvallisuuselvityksistä laadittu noin 90 % velvollisista kohteista. 27.11.2009 A2/1999Y/S05 7.5.2002 urvallisuussuunnitteluun tulee sisältyä nykyistä selkeämmin kohteen turvallisuuskulttuurin luominen ja kehittäminen, turvallisuustoiminnan organisointi, kohteen yksilöllisten riskien kartoitus, vaaratilanteiden vaikutusten arviointi sekä erityisesti henkilöstön osaamistarpeiden arviointi ja tarvittavien turvallisuustietojen ja -taitojen hankkiminen ja ylläpito. Henkilökunnan turvallisuustietojen ja -taitojen koulutukselle tulee asettaa minimivaatimukset. oulutuksen suorittamisesta tulisi antaa erillinen dokumentti (turvakortti). Sosiaali- ja terveysalan turvakorttikoulutus on vakiintuneessa asemassa. Sitä hallinnoi SPE. SM on julkaissut turvallisuussuunnitteluoppaan Sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköille 2005. 15.4.2015 A2/1999Y/S06 7.5.2002 Poistumisessa ja pelastamisessa autettavien asukkaiden tai potilaiden pelastamisen nopeuttamiseksi tulee tutkia tähän tarkoitukseen kehitettyjen apuvälineiden käyttökelpoisuus ja hyödyllisyys tapauskohtaisesti osana riskikartoitusta. Pelastustoimen välineet on suunniteltu tähän tarkoitukseen. Selvitystä muista apuvälineistä ei ole tehty. Esim. turvallisuusselvitysten yhteydessä käydään läpi kohdekohtainen apuvälineistö ja sen hyödyntämismahdollisuudet onnettomuustilanteessa. 27.11.2009 A2/1999Y/S07 7.5.2002 Henkilöturvallisuuden kannalta tärkeiden kohteiden omatoimista paloturvallisuutta tehostetaan säätämällä säännöllisesti suoritettava sisäinen paloturvallisuusvalvonta (sisäiset palotarkastukset) pakolliseksi. Sosiaalli- ja terveystoimen lainsäädännössä säädetään omavalvonnasta. Omavalvontasuunnitelma on pitänyt laatia yksityisellä puolella 2011 alkaen. 2015 velvoite kattaa kaikki toimintayksiköt (sosiaalihuoltolaki ja vanhuspalvelulaki). Valvira ohjeistaa. 15.4.2015 ila: = oteutunut, = esken, E = Ei toteuteta, - = Ei tiedossa Sivu 7/49
Onnettomuustyyppi: aikki onnettomuudet unnus Antopäivä Suositus ila oimenpiteet/perusteet Päivitetty A2/1999Y/S08 7.5.2002 äytössä olevissa vanhusten ja muiden erityisryhmien asuinrakennuksissa, joissa ullakon tai yläpohjan ontelon palo-osastointi on puutteellinen tai puuttuu kokonaan, nämä tilat osastoidaan nykyisten rakentamismääräysten vaatimustason mukaisiksi. Osastointi tehdään peruskorjauksen yhteydessä ja tilanteissa, joissa kohde muuttuu hoitolaitokseksi. 22.9.2010 A2/1999Y/S09 7.5.2002 Sisustusmateriaalien paloturvallisuuteen kiinnitetään huomiota kaikissa vanhusten asumismuodoissa. Sisusteiden valinnalla voidaan jossakin määrin rajoittaa palon kehittymistä. Sisusteiden valintaan voidaan vaikuttaa tiedotuksella ja ainakin yhteiskunnan tukemassa asumisessa tulisi harkita myös hankintatukea sisusteiden vaihtamiseksi paloturvallisiksi. Hankintatukea ei ole annettu. oisinaan tekstiilien paloturvallisuushyöty on menetetty pesun yhteydessä. ekstiilien saatavuus on parantunut. 27.11.2009 A2/1999Y/S10 7.5.2002 Sosiaali- ja terveysviranomaisten ja pelastusviranomaisten yhteistyötä kehitetään valtakunnallisesti ja paikallisesti. Paloturvallisuus tulee ottaa mukaan yhdeksi osatekijäksi jo vanhusten omatoimisen selviytymisen ja avuntarpeen ensimmäisiin arviointeihin. Paloturvallisuuden vaatimukset tulee sen jälkeen ottaa huomioon kaikissa vanhusten asumismuodoissa, kun arvioidaan heidän avuntarvettaan ja mahdollisuuksiaan selvitä kotona ja eri muotoisissa palveluasunnoissa. Yhteistyö on ollut paloturvallisuustyön yhtenä painopisteenä vuodesta 2003. Voimassa olevassa sekä valmisteilla olevassa pelastuslaissa asia on huomioitu. Sisäisen turvallisuuden ohjelma on konkreettisesti edistänyt asiaa kuten myös asumisen paloturvallisuuden kehittämishanke. Asia edelleen erityisen ajankohtainen palvelurakenteessa tapahtuvien muutosten vuoksi. 27.11.2009 A2/1999Y/S11 7.5.2002 Pelastustoiminnan kohdesuunnittelu tulee toteuttaa kaikissa niissä kohteissa, joissa asukkaiden tai potilaiden alentuneesta toimintakyvystä johtuen heidän turvallisuutensa tulipalotilanteessa edellyttää henkilökunnan ja palokunnan pelastustoimenpiteitä. ohdesuunnitteluun kuuluu palokunnan todellisen toimintavalmiuden (kokonaistoimintavalmiusaika palon syttymisestä viimeisen pelastettavan pelastamiseen käytettävissä olevien resurssien avulla) arviointi ja sillä perusteella tehtävä pelastustoiminnan vaatimusten analysointi sekä yhteiset harjoitukset kohteen kanssa riittävän usein (esim. vähintään joka kolmas vuosi). Pelastustoimen alueet laativat kohdesuunnitelmat uhkien arvioinnin perusteella. oiminnanharjoittajat puolestaan laativat itse pelastussuunnitelmat, joita tosin ei ole tehty kaikkiin asuntokohteisiin. Pelastuslaitos hyödyntää pelastussuunnitelman tietoja ja palotarkastuksissa tekemiään havaintoja omassa suunnittelussaan. Erityiskohteissa suoritetaan palotarkastus vuosittain. 27.11.2009 A2/1999Y/S12 7.5.2002 Yhteistoimintasuunnitelmat ja niihin liittyvät hälytysohjeet tulee laatia kuntien pelastuslaitosten kesken riskianalyysin perusteella riittävän etupainotteisiksi ja ne tulee pitää ajan tasalla. Hälytysohjeiden etupainotteisuus on periaatteena. Asiaa on parantanut alueelliset pelastuslaitokset ja hätäkeskusuudistus. 27.11.2009 ila: = oteutunut, = esken, E = Ei toteuteta, - = Ei tiedossa Sivu 8/49
Onnettomuustyyppi: aikki onnettomuudet unnus Antopäivä Suositus ila oimenpiteet/perusteet Päivitetty A2/1999Y/S13 7.5.2002 aikki vanhusten ja muiden erityisryhmien asuinrakennukset luokitellaan paloturvallisuuden kannalta erityiskohteiksi niiden nimikkeistä, henkilömääristä ja toimintamuodoista riippumatta. Näiden erityiskohteiden palotarkastukset tulee suorittaa vähintään pelastustoimilain edellyttämällä tavalla. Puutteena on lähinnä se, että kaikkia esimerkiksi päihdeongelmaisten tukiasuntoja ei ole kartoitettu. Erityiskohteiden enintään vuoden palotarkastusväli saavutettiin vuonna 2008 noin 95 prosenttisesti. Uudessa pelastuslain luonnoksessa kohteita tarkastellaan riskiperusteisesti ja määritetään siten tarkoituksenmukainen tarkastusväli. 27.11.2009 A2/2004Y/S01 31.5.2005 Valtionhallinnon kriisijohtamisjärjestelmässä tulisi ottaa huomioon ne erilaiset tilanteet, joissa Suomen kansalaisia joutuu ulkomailla suuronnettomuuden kohteeksi. ämä olisi otettava huomioon valmiuslainsäädännön uudistamisessa, sen perusteella annettavissa ohjeissa ja määräyksissä sekä ministeriöiden sisäisissä ohjeissa. Asia on otettu huomioon kaikkia hallinnonalojen yhteistyönä laaditussa YE-strategiassa 2006, joka sisältää myös valtion kriisinjohtamismallin. Sitä on myös toteutettu harjoituksissa ja käytännössä. Valmiuspäällikkökokous on laatinut suunnitelmat 60 erityistilanteelle, joista osa koskee ulkomailla tapahtuneita onnettomuuksia. aikissa tapauksissa tiedonkulku valtionjohdolle ei kuitenkaan ole täysin varmistettu. 18.12.2009 A2/2004Y/S02 31.5.2005 Jos valmiuspäällikkökokousta aiotaan käyttää operatiivisiin johtamistehtäviin, tulisi valtioneuvoston säätää asetuksella valmiuspäälliköiden toimivalta ja tehtävät mukaan lukien operatiivinen johtamisvelvoite sekä sen huomioon ottaminen henkilövalinnoissa, varallaolossa ja valmiudessa sekä yhteistoiminnassa, koulutuksessa ja harjoituksissa. Valmiuspäällikkökokouksella ei ole operatiivista johtamistehtävää. Se sovittaa yhteen ja koordinoi toimenpiteitä ja resurssien käyttöä. oimintaedellytyksiä parannettu erityistilanteissa ja harjoituksissa. riisijohtamistehtävä on otettu huomioon henkilövalinnoissa. 18.12.2009 A2/2004Y/S03 31.5.2005 Valtioneuvoston tulisi selvittää tarve ja keinot henkilötietojen käsittelyä koskevan lainsäädännön kehittämiseksi siten, että uhrien pelastus-, evakuointi- ja avustustyön vaatima välttämätön henkilötietojen käsittely poikkeustilanteissa voidaan toteuttaa ottamalla samalla huomioon yksityisyyden suojaa koskevat periaatteet ja velvoitteet. Selkeitä ja täsmällisiä tarpeita nykyisen henkilötietolain muuttamiseksi ei OM:n tiedustelussa esiintynyt. onsulipalvelulaissa on säännökset henkilötietojen käsittelystä kriisitilanteessa. Lisäksi matkustaja voi antaa jo ennakkoon tietonsa UM:lle. Henkilötietolain kokonaistarkistus on meneillään ja samalla katsottaneen tältä osin myös muuta asiaan liittyvää lainsäädäntöä. 18.12.2009 ila: = oteutunut, = esken, E = Ei toteuteta, - = Ei tiedossa Sivu 9/49
Onnettomuustyyppi: aikki onnettomuudet unnus Antopäivä Suositus ila oimenpiteet/perusteet Päivitetty A2/2004Y/S04 31.5.2005 Valtioneuvostolle olisi laadittava perusvalmiussuunnitelma, joka mahdollistaa Suomen kansalaisten pelastamisen ja avustamisen nopean käynnistämisen ulkomailla tapahtuvassa suuronnettomuudessa. Perussuunnitelman mukaan toimintaan osallistuvien ministeriöiden ja niiden johtamien hallinnonalojen olisi laadittava oman toimintansa käynnistämisen edellyttämä valmiussuunnitelma, joka mahdollistaa viranomaisen viiveettömän toiminnan kyseisen kaltaisissa tilanteissa. YE-strategia ja eri hallinnonalojen lakisääteiset valmiussuunnitelmat muodostavat käytännössä perusvalmiussuunnitelman. Ministeriöiden valmiuspäälliköt ovat huolehtineet ulkomailla tapahtuneen onnettomuuden huomioon ottamisesta hallinnonaloillaan. 18.12.2009 A2/2004Y/S05 31.5.2005 Ministeriöiden tulisi valmiuden ylläpitämiseksi huolehtia siitä, että valmiuspäälliköllä on varahenkilö, varallaolovelvoitteet on määrätty, ministeriön valmiusryhmä on muodostettu ja sillä on tarkoituksenmukaisen ohjeet sekä toimenpideluettelo poikkeustilanteen ensimmäistä 24 tuntia varten. Valmiuspäälliköllä on varahenkilö ja 24h varallaolo- ja päivystysjärjestelmä on luotu. Ministeriöissä on valmiustoimikunnat ja tarvittavat valmiusryhmät (mm. ulkoasiainministeriön konsulikomennuskunnat). 18.12.2009 A2/2004Y/S06 31.5.2005 Valtioneuvoston tilannekeskus tulisi saattaa jatkuvasti toimintakykyiseksi johtamisvälineeksi ja huolehtia siitä, että poikkihallinnollinen verkottuminen tilannetietojen välittämiseksi valtioneuvoston tilannekeskukselle toteutetaan. Sen ohella tulisi suunnitella menettely toimivan johto- ja koordinaatioyksikön muodostamiseksi. VN:n johtamassa tilannekeskuksessa on 24/7 päivystys. ilannekeskus saa ilmoituksia ja seuraa myös julkisia lähteitä. Ilmoittamisesta on annettu ohje, mutta harkinnanvaraisuuden vuoksi ilmoitusta ei aina ole tullut. iedot välitetään eteenpäin hälytys- ja tilannekuvajärjestelmillä. Erityisen johto- ja koordinaatioyksikön muodostamista ei ole suunniteltu. 18.12.2009 A2/2004Y/S07 31.5.2005 Perusperiaatetta, jonka mukaan valtionhallinnon toiminta johdetaan normaaliorganisaatiolla mahdollisimman pitkään myös poikkeustilanteissa, ei ole syytä muuttaa. ämän vuoksi ministeriöiden tulisi keskenään yhteistoiminnassa toimien päivittää omat kriisisuunnitelmansa, tarkistaa niihin tarvittavat voimavarat ja henkilöstö, kouluttaa ja harjoittaa henkilöstö sekä ryhtyä tarvittaviin toimenpiteisiin puutteiden poistamiseksi. YE-strategia ja valmiuspäällikkökokouksen koordinoimana tehdyt erityistilannesuunnitelmat ohjaavat poikkeustilanteiden johtamista ja käytännön toimenpiteitä. Harjoituksia on pidetty. Niissä havaittuja puutteita ei täysin pystytä korjaamaan nykyisen lainsäädännön puitteissa. 18.12.2009 A2/2004Y/S08.1 31.5.2005 Ulkoministeriön tulisi huolehtia siitä, että: 1) ministeriön kriisisuunnitelmissa otetaan huomioon vastaavanlaisen katastrofin asettamat velvoitteet toimintakyvylle, Valmiusohje on päivitetty 8.2.2007. Lisäksi on sisäisiä ohjeita (esim. tarkistuslista). UM:ssä on kriisipäivystäjä ja perssipäivystäjä 24/7. oimintaa on harjoiteltu ja yhteistyötä valtioneuvoston tilannekeskuksen kanssa on tiivistetty. 18.12.2009 ila: = oteutunut, = esken, E = Ei toteuteta, - = Ei tiedossa Sivu 10/49
Onnettomuustyyppi: aikki onnettomuudet unnus Antopäivä Suositus ila oimenpiteet/perusteet Päivitetty A2/2004Y/S08.2 31.5.2005 2) ulkomailla olevat edustustot valmennetaan toimintaan poikkeustilanteissa ja niille muodostetaan tarvittava henkilöreservi kokeneesta virkamieskunnasta, Edustustojen velvollisuus on tehdä valmiussuunnitelma ja päivittää sitä vuosittain. Harjoituksia on pidetty ja UM:llä on konsulikomennuskuntia. 18.12.2009 A2/2004Y/S08.3 31.5.2005 3) pohjoismaista ja EU-yhteistoimintaa tehostetaan poikkeustilanteiden varalle, Valmiuden kehittäminen on esillä EU:ssa. Pohjoismaiden edustustot ovat tehneet paikallisia kriisivalmiussopimuksia. EU:n linjaukset on lähetetty kolmansien maiden edustustoille yhteistyön perustaksi. 18.12.2009 A2/2004Y/S08.4 31.5.2005 4) ministeriön kriisikeskuksen sekä viestinnän ja tiedottamisen toimintavalmius nostetaan kansalaisten hyvän palvelun edellyttämälle tasolle, Uusi jatkuvasti käyttövalmiina oleva valmiustila. Puhelinpalveluvalmiuksia on parannettu teknisesti ja kouluttamalla henkilöitä kriisipäivystysryhmään. Sisäistä viestintää intranetissä on kehitetty. 18.12.2009 A2/2004Y/S08.5 31.5.2005 5) riskianalyysityötä kehitetään ottamaan nykyistä laajemmin huomioon myös luonnononnettomuusriskit. Luonnononnettomuusriskit otetaan huomioon edustustojen valmiussuunnitelmissa, tiedotuksessa ja yhteistoiminnassa. Riskianalyysikäytäntöjä on kehitetty. 18.12.2009 A2/2004Y/S09.1 31.5.2005 Sisäasiainministeriön tulisi huolehtia siitä, että: 1) poikkeustilanteissa ministeriön keskeisten osastojen välisessä tiedonkulussa ei ole katkoksia, Ministeriön sisäinen määräys tiedonkulun tehostamisesta annettu 2005. Verkkoviestintää ja poliisin johtovalmiusjärjestelmää on kehitetty. Johtamisjärjestelyjä varten työryhmä 2006-2007. 18.12.2009 A2/2004Y/S09.2 31.5.2005 2) pelastusalan kriisijohtajien ja -henkilöstön koulutuksessa otetaan huomioon toiminta myös ulkomailla erilaisissa suomalaisen avustushenkilöstön tehokkaan toiminnan edellyttämissä logistiikka- ja koordinaatiotehtävissä, Pelastusopisto järjestää asiaa koskevia kursseja. FRFhenkilöstöä koulutetaan luonnononnettomuuksia varten. Suomalaisia osallistuu kursseille myös ulkomailla. 18.12.2009 A2/2004Y/S09.3 31.5.2005 3) uhrintunnistusyksikön (DVI) toimintaa tehostetaan vakinaistamalla sen rahoitus, RP:hen organisoitu DVI-toiminta on vakiintunutta. Normaali rahoitus on RP:n budjetissa, suurempiin esim. ulkomaantehtäviin rahoitus haetaan erikseen. 7.10.2014 ila: = oteutunut, = esken, E = Ei toteuteta, - = Ei tiedossa Sivu 11/49
Onnettomuustyyppi: aikki onnettomuudet unnus Antopäivä Suositus ila oimenpiteet/perusteet Päivitetty A2/2004Y/S09.4 31.5.2005 4) Finnrescueforcen (FRF) toimintaroolia selkeytetään ja nopean käyttöönoton edellytyksiä tehostetaan. oko ulkomaille suunnattu avustusmuodostelmajärjestelmä on rakennettu uudelle pohjalle CMC-Finlandin puitteissa. äyttöönotto on nopeampaa ja paremmin järjestetty nykyisen EU:n pelastuspalvelumekanismin yhteyteen. 10.12.2014 A2/2004Y/S10.1 31.5.2005 Sosiaali- ja terveysministeriön tulisi huolehtia siitä, että: 1) julkinen terveydenhuolto otetaan mukaan ulkomailla ja kotimaassa tapahtuneiden suuronnettomuustilanteiden hoitoon yhdessä muiden toimijoiden kanssa. eskeisenä lääkinnän asiantuntijana HUS:in tulee olla lääkintätoimien suunnittelussa mukana ja saada toimintaa varten riittävät resurssit, SM:n valmiusyksikkö ja HUS ovat valmistelleet suunnitelman koti- ja ulkomailla tapahtuneiden suuronnettomuuksien hoitoon. Asia paranee edelleen, kun SM:n työryhmä saa maaliskuussa 2010 valmiiksi esityksensä valmiuksien kehittämisestä. 18.12.2009 A2/2004Y/S10.2 31.5.2005 2) onnettomuusalueelle lähetetään etupainotteisesti sellaisia lääkintäryhmiä, jotka normaalistikin ovat jatkuvassa toimintavalmiudessa ja pystyvät nopeaan toimintaan, SM:n ja HUSin valmisteleman suunnitelman mukaan käytettävä henkilöstö on jatkuvassa valmiudessa ja osaavaa. Järjestelyä voidaan laajentaa myös muihin jatkuvassa valmiudessa oleviin tahoihin. Asia paranee edelleen, kun SM:n työryhmä saa maaliskuussa 2010 valmiiksi esityksensä valmiuksien kehittämisestä. 18.12.2009 A2/2004Y/S10.3 31.5.2005 3) varaudutaan erilaisten uhkakuvien avulla poikkeuksellisiin tilanteisiin ja harjoitellaan toimintaa yhdessä valtioneuvoston kanslian, ulkoministeriön, pelastustoimen, julkisen terveydenhuollon, ja sosiaalitoimen, SPR:n, muiden järjestöiden ja lääkinnällisten yritysten, lentoyhtiöiden, vakuutusyhtiöiden ja matkatoimistojen kanssa, SM:n hallinnonalalla on järjestetty ja järjestetään säännöllisesti harjoituksia, joihin osallistuu eri tahoja. Asia paranee edelleen, kun SM:n työryhmä saa maaliskuussa 2010 valmiiksi esityksensä valmiuksien kehittämisestä. 18.12.2009 A2/2004Y/S10.4 31.5.2005 4) selvitetään periaatteet ja tehdään tarvittavat järjestelyt valtakunnan terveydenhuolto- ja evakuointikapasiteetin täysmittaiseksi hyödyntämiseksi, ilannekohtainen valmius on olemassa lentokuljetuksia varten. Asia sisältyy SM:n valmiusyksikön ja HUSin valmistelemaan suunnitelmaan koti- ja ulkomailla tapahtuneiden suuronnettomuuksien hoidosta. Asia paranee edelleen, kun SM:n työryhmä saa maaliskuussa 2010 valmiiksi esityksensä valmiuksien kehittämisestä. 18.12.2009 ila: = oteutunut, = esken, E = Ei toteuteta, - = Ei tiedossa Sivu 12/49
Onnettomuustyyppi: aikki onnettomuudet unnus Antopäivä Suositus ila oimenpiteet/perusteet Päivitetty A2/2004Y/S10.5 31.5.2005 5) selvitetään yhteistoiminnassa liikenne- ja viestintäministeriön kanssa lentoevakuointien ja evakuointivarustuksen tarve sekä kotimaisissa että ulkomaisissa onnettomuustilanteissa, Asia sisältyy SM:n valmiusyksikön ja HUSin valmistelemaan suunnitelmaan koti- ja ulkomailla tapahtuneiden suuronnettomuuksien hoidosta. Ilmailulaissa laajennettiin ilmailualan varautumisvelvoitetta koskemaan myös normaaliolojen häiriötilanteita. Myös ilmavoimien kaluston käyttö on mukana suunnitelmissa. Asia paranee edelleen, kun SM:n työryhmä saa maaliskuussa 2010 valmiiksi esityksensä valmiuksien kehittämisestä. 18.12.2009 A2/2004Y/S10.6 31.5.2005 6) luodaan edellytykset uhrien ja heidän läheisilleen tarpeellisen psykososiaalisen tuen, välttämättömien toimeentuloedellytysten ja palvelujen turvaamiseksi laadukkaina ja määrällisesti riittävinä. ätä varten on tarpeen uusia valtakunnalliset ohjeet, pitää ne ajan tasalla ja valvoa niiden noudattamista. Ohjeita tarkistettaessa on syytä erityisesti huolehtia siitä, että: a) hyvän tuen ja hoidon sekä välttämättömän taloudellisen tuen turvaamiseksi kehitetään rakenteita ja menettelytapoja palvelujen toteuttamiseksi välittömästä henkisestä ja aineellisesta tuesta vaativaan kriisitilanteiden ja traumojen hoitoon asti, b) luodaan palvelu- ja hoitosuositukset lasten ja nuorten auttamiseksi pitkäkestoisesti, c) selvitetään tietosuojaan ja tiedonsiirtoon liittyvät asiat palvelujen saatavuuden ja toimeentulon sekä hoidon jatkuvuuden turvaamiseksi, d) tarkennetaan nykyinen lainsäädäntö huomioiden ministeriön, läänien, sairaanhoitopiirien ja kuntien sekä muiden toimijoiden vastuunjako ja tehtävät psykososiaalisen tuen ja palveluiden turvaamiseksi väestölle suuronnettomuustilanteessa, e) tarkistetaan kriisiryhmien tehtävät ja asema kunnan palveluorganisaatiossa ja turvataan niiden toimintaedellytykset sekä ammatillinen osaaminen. Psykososiaalista tukea on kehitetty ja asiasta on julkaistu ohjeita. Vantaalle on määritelty valtakunnallinen rooli. uitenkin auhajoen koulusurmien ja Jämijärven lento-onnettomuuden (2014) tutkinnan perusteella asia ei ole vielä kunnossa. 10.12.2014 A2/2004Y/S11.1 31.5.2005 auppa- ja teollisuusministeriön tulisi yhteistoiminnassa ulkoasiainministeriön kanssa ryhtyä toimenpiteisiin : 1) matkailualan turvallisuus- ja riskianalyysityön kehittämiseksi yhteistyössä matkanjärjestäjien kesken, Matkailuturvallisuuden neuvottelukunta käsittelee turvallisuusasioita ja toimii aktiivisesti. UM:n ja matkanjärjestäjien yhteistyö turvallisuusasioissa on muutoinkin moninaista ja jatkuvaa. Matkanjärjestäjät hyödyntävät UM:n matkustustiedotteita. 16.12.2014 ila: = oteutunut, = esken, E = Ei toteuteta, - = Ei tiedossa Sivu 13/49
Onnettomuustyyppi: aikki onnettomuudet unnus Antopäivä Suositus ila oimenpiteet/perusteet Päivitetty A2/2004Y/S11.2 31.5.2005 2) matkailualan velvoittamiseksi viestittämään asiakkaille riskikysymyksistä mukaan lukien luonnononnettomuusriskit. Viestinnässä on tuotava selkeästi esiin yksilön oma vastuu turvallisuudesta, vakuutusten tarpeellisuus ja se kansainvälisen oikeuden periaate, että ulkomailla henkilöiden turvallisuudesta ovat ensi sijassa vastuussa kyseisen maan viranomaiset. Valmismatkalain muutos on tullut voimaan. Matkustustiedotteiden päivittämistä on parannettu ja niiden tunnettuus on hyvä. 18.12.2009 A2/2004Y/S12.1 31.5.2005 Liikenne- ja viestintäministeriön tulisi huolehtia siitä, että: 1) Yleisradio ryhtyy toimenpiteisiin Radio Finlandin kehittämiseksi niin, että se pystyy palvelemaan myös ulkomailla tilapäisesti oleskelevien suomalaisten tiedontarpeita erityisesti kriisitilanteissa, E Yle on lopettanut ääniradiolähetykset keski- ja lyhytaaltojakeluna. Radio Finland jatkaa lähetyksiä satelliittin välityksellä. Palvelut keskitetään lisäksi internetiin ja mobiilipalveluihin. 18.12.2009 A2/2004Y/S12.2 31.5.2005 2) matkapuhelinverkkoja voitaisiin käyttää tehokkaasti viranomaisten tiedotustoimintaan kriisitilanteissa, ekstiviestivaroittaminen on lainsäädännössä mahdollista. Asiassa on tehty useita selvityksiä ja eri ratkaisuvaihtoehtoja on tutkittu. ehittämisen vastuutahoa ja rahoitusta ei ole löytynyt. UM:llä on tekstiviestivaroitusjärjestelmä UM:lle ilmoituksen tehneille sekä suomalaisiin liittymiin kriisialueella. Sähköpostin ja erityisesti sosiaalisen median merkitys kriisiviestinnässä on noussut. 16.4.2015 A2/2004Y/S12.3 31.5.2005 3) Suomeen muodostetaan jatkuvasti päivystävä luonnononnettomuuksien syntymistä ja niiden vaikutuksia tarkkaileva varoitusjärjestelmä. Ilmatieteen laitos, Hgin yliopisto ja Syke ylläpitävät Luova Luonnononnettomuuksien varoitusjärjestelmää. 7.10.2014 B1/2000Y/S1 30.11.2000 Rakennusvalvontaviranomaisten tulisi vaatia tarkastettavakseen kaikki rakennelaskelmat ja mitoitusperusteet, joita rakenteiden suunnittelussa on tarvittu. untaliiton selvityksen mukaan rakennesuunnitelmat vaaditaan varsin kattavasti 1.1.2005 B1/2000Y/S2 30.11.2000 Rakennusvalvonnalla tulisi olla koko maassa sellaiset resurssit, että vähintäänkin vaativimpien ja kansalaisten turvallisuuden kannalta oleellisten kohteiden rakenneratkaisuihin ja niiden varmuuteen voitaisiin perehtyä huolellisesti. Rakennusvalvontojen keskittämiseen tähtäävät hankkeet parantavat asiantuntemusta. 20.4.2015 ila: = oteutunut, = esken, E = Ei toteuteta, - = Ei tiedossa Sivu 14/49
Onnettomuustyyppi: aikki onnettomuudet unnus Antopäivä Suositus ila oimenpiteet/perusteet Päivitetty B1/2000Y/S3 30.11.2000 Rakennesuunnittelijan pätevyyden toteamisen helpottamiseksi olisi syytä perustaa tietokanta, jossa olisi suunnittelijan nimi ja voimassa olevat pätevyydet vaativiin suunnittelutehtäviin. Suunnittelijoiden pätevyysvaatimukset A2:ssa, FISE:ssä henkilöpätevyydet 1.1.2005 B1/2000Y/S4 30.11.2000 Vaurioituneen kaltaiset liitokset pitäisi toteuttaa siten, että koko leikkausrasitus siirtyisi teräsosaan kosketuksella palkin alareunasta. yseessä detaljisuunnittelu, joka toteutuu suunnittelijan ohjeissa ja suunnittelijan ammattitaidolla 1.1.2005 B1/2001Y/S1 17.9.2001 Myymälä- ja muiden rakennusten ylläpidosta huolehtivien henkilöiden tulisi selvittää, kuinka suuria kuormia sisäkattoon kohdistuu. Sen jälkeen on huolehdittava siitä, että kiinnitykset kestävät kyseiset kuormat riittävällä varmuudella. YM lähetti sisäkattojen turvallisuutta koskevan kirjeen rakennustarkastajille 8.7.2005, lisäksi mm. tarkastukset - 04. 1.1.2005 B1/2002Y/S1 12.6.2003 urvatekniikan keskuksen tulisi koota vaarallisia aineita sisältävien säiliöiden suunnittelua, rakentamista ja käyttöä koskevat määräykset ja ohjeet yhdeksi helposti hankittavaksi kokonaisuudeksi, josta vaadittavat yksityiskohdat olisi helposti luettavissa. ukesin sivuilla on säädöstietopalvelu. Lisäksi saatavissa on SFS käsikirja 39. 1.1.2005 B1/2002Y/S2 12.6.2003 urvatekniikan keskuksen tulisi huolehtia siitä, että vastaavissa säiliöissä ei sallittaisi helposti syttyvän kaasuseoksen olemassaoloa. E Suositusta ei toteuteta esitetyssä muodossa, koska säädösvaatimukset esitetään yleisemmässä muodossa. Esimerkiksi laitteistojen suunnittelu, mitoittaminen ja rakentaminen on toteutettava siten, ettei niiden käytöstä aiheudu vaaraa. 2.9.2012 B1/2004Y/S1 4.11.2004 utkintalautakunta esittää, että rakennusvalvontaviranomaisten ja toisaalta kuntien avustuksia myöntävien (esim. kunnanhallituksen tai lautakuntien) tulisi olla aktiivisesti varmistamassa talkootyönä rakennettavien yleisö- ja muiden suurten henkilömäärien käyttöön tulevien rakennusten turvallinen rakentamistapa. Nykyinen rakennusvalvontamenettely varmistaa, että hankkeen osapuolet ovat päteviä. 22.9.2010 B1/2004Y/S2 4.11.2004 Olemassa olevien vastaavanlaisten rakennusten osalta tutkintalautakunta ehdottaa, että kunnat, kuntien rakennusvalvontaviranomaiset ja rakennusten omistajat selvittäisivät, onko tiedossa rakennuksia, joiden rakenteiden turvallisuutta olisi syytä epäillä. 2006 tehtiin tarkastuksia, jolloin löydettin 150 kohdetta, joissa oli puutteita. atsastusmenettely on lähdössä käyntiin suosituksen S1/2006Y/S1 mukaisesti. 1.1.2010 ila: = oteutunut, = esken, E = Ei toteuteta, - = Ei tiedossa Sivu 15/49
Onnettomuustyyppi: aikki onnettomuudet unnus Antopäivä Suositus ila oimenpiteet/perusteet Päivitetty B1/2005Y/S1 23.1.2006 Piirustusten tulkinnanvaraisuus tulisi eliminoida ja jännebetonipalkkeja valmistaville elementtitehtaille pitäisi saada yksikäsitteinen tieto siitä, missä tarvitaan palkin ylälaipan tankojen sidontahakoja. HI-palkkeja koskeva suunnitteluohje on valmistunut, julkaisu alkuvuonna 2009. 1.1.2009 B1/2005Y/S2 23.1.2006 antavuuskäyrien mukaisia palkkien korkeuksia ei tulisi ilman painavaa syytä pienentää. Jos käytetään matalampia palkkeja, niiden mitoitus ja raudoituksen suunnittelu tulisi tarkistuttaa harjapalkkien toimintatavat tuntevalla erityisasiantuntijalla. HI-palkkeja koskeva suunnitteluohje on valmistunut, julkaisu alkuvuonna 2009. 1.1.2009 B1/2006Y/S1 3.4.2007 Liikenne- ja viestintäministeriö ottaisi raskaan itäliikenteen turvallisuuden parantamisessa erityiseksi teemaksi nukahtamisonnettomuuksien ehkäisemisen. Vaalimaan odotusaluetta on laajennettu ja mahdollisesti laajennetaan edelleen. Myös muiden rajanylityspaikkojen kehittämiseen on rahoitusta. Odotusalue parantaa lepomahdollisuuksia ja helpottaa ajoaikojen valvontaa. Rajat ylittävä liikenne, esim. autokuljetukset, on vähentynyt merkittävästi. Ongelma ei ole enää samaan tapaan ajankohtainen, joten suositus merkitään toteutetuksi. 16.4.2015 B1/2006Y/S2 3.4.2007 Liikenne- ja viestintäministeriön tulisi vaikuttaa siten, että itärajalle johtava valtatie 7 muutettaisiin mahdollisimman pian moottoritieksi. iejärjestelyt ovat kaikkiaan valmiit 2015 lopussa. Suositus ei enää nopeuta asiaa, joten merkitään toteutetuksi. 16.4.2015 B1/2006Y/S3 3.4.2007 Liikenne- ja viestintäministeriö pyrkisi päätöksillään hallitsemaan tiellä tapahtuvat transitoliikenteen määrää siten, että kyseisestä raskaasta liikenteestä aiheutuvat turvallisuushaitat pysyisivät hyväksyttävällä tasolla. E LVM:llä ei ole toimivaltaa säädellä transitoliikenteen määrää. uljetusmarkkinoiden tulee toimia avoimesti ja tasapuolisesti kaikkia toimijoita kohtaan. Verotukselliset ohjauskeinot kuuluvat VM:n hallinnonalalle. 1.10.2012 B1/2007Y/S1 22.4.2008 Sosiaali- ja terveysministeriön tulisi ryhtyä toimenpiteisiin potilaslainsäädännön kehittämiseksi siten, että häiriötä tuottavan potilaan oikeuksiin voitaisiin puuttua muun muassa ottamalla väliaikaisesti haltuun potilaalle itselleen ja muille vaaraa aiheuttavat esineet. ällä hetkellä esineiden haltuunottoa on mielenterveys-, lastensuojelu- ja päihdehuoltolaeissa. Ne koskevat ainoastaan tilanteita, joissa henkilö tahdostaan riippumatta on laitoksessa. Ns.itsemääräämisoikeuslakia koskeva esitys on tarkoitus antaa budjettilakina syksyllä 2013. 29.5.2013 ila: = oteutunut, = esken, E = Ei toteuteta, - = Ei tiedossa Sivu 16/49
Onnettomuustyyppi: aikki onnettomuudet unnus Antopäivä Suositus ila oimenpiteet/perusteet Päivitetty B1/2007Y/S2 22.4.2008 Sosiaali- ja terveysministeriön tulisi yhdessä sisäasiainministeriön ja ympäristöministeriön kanssa huolehtia ohjeiston laatimisesta onnettomuusriskien hallinta- ja seurantajärjestelmäksi hoito- ja huoltolaitoksissa. urvallisuussuunnitteluopas julkaistu. Asiakkaiden, potilaiden tai henkilökunnan toimintaan liittyvien onnettomuusriskien osalta suositusta voidaan toteuttaa tiettyjen lakihankkeiden edetessä. 29.5.2012 B1/2007Y/S3 22.4.2008 Ympäristöministeriön tulisi yhdessä sosiaali- ja terveysministeriön kanssa ryhtyä toimenpiteisiin hoito- ja huoltolaitosten tilojen suojaamiseksi automaattisella sammutusjärjestelmällä. Pelastuslaitosten kumppanuusverkoston poistumisturvallisuustyöryhmä selvitti asiaa 2015. Selvityksen mukaan poistumisturvallisuus oli monin tavoin hyvässä kunnossa ja sammutuslaitteistoja on asennettu paljon. Eniten parannettavaa on vielä suurissa sairaaloissa ja päihdehuollon kohteissa. oimintamalli nykyisin on hyvä, eli asia mennyt hyvin ja menee edelleen eteenpäin. 28.4.2015 B1/2007Y/S4 22.4.2008 Sisäasiainministeriön tulisi koordinoida vastesuunnittelua siten, että pelastustoimintaan osallistuvat viranomaiset ja yhteisöt suunnittelisivat pelastusviranomaisten johdolla kohdekohtaiset kokonaisvasteet pelastustoimen alueiden erityiskohteille Sisäasiainministeriö on antanut pelastuslaitoksille palvelutasosuunnitteluohjeen ja suosituksen ottaa käyttöön uuden vasteohjeen. Vasteohje on käytössä pelastuslaitoksissa. Hätäkeskuslaitoksen riskinarvioohje on luonteeltaan päättymätön prosessi, joten näiltäkin osin tutkintaselostuksessa esitetyt suositukset ovat toteutuneet. 2.9.2012 B1/2007Y/S5 22.4.2008 Ympäristöministeriön tulisi lisätä rakentamista koskeviin määräyksiin ulkovaatteiden säilyttämistä koskevat vaatimukset, joilla parannettaisiin vaatesäilytyksen paloturvallisuutta. E YM katsoo, että poistumiseen ja käyttötapaosastointiin liittyvät rakenteellista paloturvallisuutta koskevat viranomaisvaatimukset ovat riittävät. 2.9.2012 B1/2008Y/S1 16.7.2009 Sosiaali- ja terveysministeriön tulisi yhdessä sisäasiainministeriön kanssa huolehtia siitä, että kaikki päihdeongelmaisten tukiasunnot tarkastetaan sosiaali- ja pelastusviranomaisten yhteistoimin ja että tilannetta seurataan myös jatkossa. Paloturvallisuudeltaan ongelmalliset kohteet tulisi asettaa käyttökieltoon tai niihin tulisi tehdä tarvittavat turvallisuusparannukset. Uuusi pelastuslaki parantanut asiaa uusissa kohteissa, mutta vanhojen kohteiden tarkastukset eivät vielä riittävän vakiomuotoisia, jotta voitaisiin varmistua paloturvallisuudesta. SM on selvittämässä asiantuntijatyöryhmän kokoamista turvallisuusohjeistuksen laatimiseksi. Yksityisiä sosiaalipalveluita varten on laki 922/2011 29.5.2013 ila: = oteutunut, = esken, E = Ei toteuteta, - = Ei tiedossa Sivu 17/49
Onnettomuustyyppi: aikki onnettomuudet unnus Antopäivä Suositus ila oimenpiteet/perusteet Päivitetty B1/2008Y/S2 16.7.2009 Sisäasiainministeriön tulisi yhdessä sosiaali- ja terveysministeriön kanssa luoda järjestelyt, jotka mahdollistavat eri viranomaisien järjestelmiin kertyvän tiedon sekä havaintojen välittämisen asiasta vastaavalla viranomaiselle siten, että tieto tallentuu ja velvoittaa toimivaltaisen viranomaisen reagoimaan tarvittavalla tavalla. Asia on huomioitu pelastuslain 42 :ssä, mutta käytännössä ilmoituksia ei kattavasti saada. Suositus merkitään toteutetuksi, mutta asiaa seurataan jatkossa urun puukerrostalopalon 2014 suositusten myötä. 15.4.2015 B1/2008Y/S3 16.7.2009 Sisäasiainministeriön tulisi huolehtia siitä, että vastuu hätäkeskuksen kautta välitettävien kiireellistä toimintaa edellyttävien tehtävien välittämiseen käytettävistä järjestelmistä olisi kokonaisuudessaan yhdellä viranomaiselle ja että niiden luotettavuuden arviointiin suunnitellaan järjestelmällinen menettely. Asia on huomioitu hätäkeskustoiminnasta annetun lain 14 :ssä. Järjestelmien luotettavuuden arvioinnissa on käytössä järjestelmällinen menettely. 2.9.2012 B1/2009Y/S1 29.9.2010 Ympäristöministeriön ja sisäasiainministeriön tulisi huolehtia siitä, että uusiin ja muutoksen kohteena oleviin pientaloihin vaaditaan varatieksi joko toinen ulko-ovi tai kiinteillä avauskahvoilla varustettu ikkuna. Vanhojen rakennusten osalta toimivan varatien rakentamista tulisi edistää kohdennetulla tiedottamisella. Asiasta oli jo suositusta annettaessa ohje (RakM E1/2002 kohta 10.3.2 ohje), mikä oli tiedossa. äytännössä helppo ikkunoiden avattavuus ei vanhoissa rakennuksissa toteudu, eikä aina uusissakaan. iettävästi muutoksia käytäntöihin ei ole tapahtunut. 4.6.2013 B1/2009Y/S2 29.9.2010 Sisäasiainministeriön, Pelastusopiston ja Suomen Pelastusalan eskusjärjestön tulisi kehittää yleisen turvallisuusvalistuksen rinnalle yksinkertaisia ja selkeitä toimintaohjeita palotilanteiden varalle, joita on mahdollista hyödyntää kaikessa opetus- ja koulutustoiminnassa alakoulusta yleiseen kansalaiskasvatukseen. ohdennetut viestit tulee suunnitella siten, että ne eivät huku muun turvallisuusvalistuksen joukkoon ja ovat laajasti sovellettavissa. Pelastuslaitosten turvallisuusviestintää on yhdenmukaistettu ja selkiytetty pelastuslaitosten verkoston asettaman turvallisuusviestintätyöryhmän kautta. Suosituksen tarkoittama problematiikka on tunnistettu, mutta konkreettisia lisäyksiä eli yksinkertaisia ja selkeitä ohjeita palotilanteiden varalle ei yleisen turvallisuusvalistuksen rinnalle ole tehty. 29.5.2013 B1/2009Y/S3 29.9.2010 Sosiaali- ja terveysministeriön tulisi huolehtia siitä, että vastuullista vanhemmuutta tukevaa viranomaisyhteistyötä kehitetään ja julkisessa keskustelussa nostetaan esille vastuullisen vanhemmuuden merkitys. avoitteena on, että vanhemmat luovat selkeät pelisäännöt nuorten kanssa alkoholin käytölle, kotiintuloajoille, illanviettopaikoista kertomiselle, mahdollisten illanviettopaikkojen turvallisuudelle ja sääntöjen noudattamiselle. Uusissa sosiaalihuoltoa ja ehkäisevää päihdetyötä koskevissa laeissa on kiinnitetty huomiota yhteistyöhön ja tiedonvaihtoon. Päihdeasia on myös esillä koti- ja vapaa-ajan tapaturmien ehkäisyn tavoiteohjelmassa vuosille 2014-2020. Perheintervention on menetelmänä yleistymässä. HL viestii vastuullisesta vanhemmuudesta jatkuvasti. 16.4.2015 ila: = oteutunut, = esken, E = Ei toteuteta, - = Ei tiedossa Sivu 18/49
Onnettomuustyyppi: aikki onnettomuudet unnus Antopäivä Suositus ila oimenpiteet/perusteet Päivitetty B1/2009Y/S4 29.9.2010 Hätäkeskuslaitoksen tulisi kehittää hätäkeskusten salijärjestelyjä niin, että päivystäjien välinen viestintä on tarvittaessa nopeaa ja tehokasta. Nopeaa tilanteiden tunnistamista varten tulisi hätäkeskussaleissa olla nykyistä selkeämpi järjestelmä, josta päivystäjät voivat havaita erityisesti meneillään olevat keskisuuret ja suuret tehtävät. Salijärjestelyjä on muutettu asiaa edistävällä tavalla. eskuksissa on nykyisin oma Virve-puheryhmä sisäiseen viestintään. Järjestelmä myös tunnistaa päällekkäiset tehtävät. Operatiivinen salityöskentelyohje vuodelta 2014 tarkentaa toimintatapoja. 15.4.2015 B1/2009Y/S5 29.9.2010 Sisäasiainministeriön ja Hätäkeskuslaitoksen tulisi kehittää ja selkeyttää hätäkeskusten tulosmittareita vuorovaikutteisesti henkilöstön kanssa niin, että ne tukevat hätäkeskustyöntekijöiden työtä ja sen ammattitaitoista toteuttamista erityyppisissä tilanteissa. Hätäkeskuslaitos on kehittänyt toimintaansa keskittymällä hätäpuhelusta saatavan tiedon sisältöön ja hätäpuhelun käsittelyyn. Hälytysnopeus on edelleen keskeinen mittari, mutta mittarina on myös hätäpuhelun ohjeiden mukaisnen käsittely. ätä laadunvalvontaa tekevät vuoromestarit, ylipäivystäjät ja erityinen laatutiimi. Laadunvalvonnasta raportoidaan. Mittarit on huomioitu tulevassa tietojärjestelmässä. 15.4.2015 B1/2009Y/S6 29.9.2010 Sisäasiainministeriön tulisi huolehtia, että hätäkeskuksille ja pelastuslaitoksille kehitetään menettelyt, joissa hätäpuheluista selvitetään mahdollisimman tarkoin rakennuksessa olevien sijainti, ja että pelastus- ja sammutustyössä mahdollisimman nopeasti varmistetaan tilanne niistä osista rakennusta Moniviranomaisriskinarvio-ohjeen (MORA) korjasi tilannetta keväällä 2012. Riskinarvio-ohjeistusta kehitetään edelleen yhdessä pelastustoimen kanssa. äytäntö on, että päivystäjä pyrkii selvittämään sijainnin mahdollisimman hyvin ja välittää tiedon pelastustoiminnan johtajalle. Sammutustaktiikkaan kuuluu, että ensisijaisesti varmistetaan, onko ihmisiä vaarassa. 29.5.2013 B1/2010Y/S1 20.1.2011 Ympäristöministeriön tulisi kehittää yhdessä rakennusalan toimijoiden kanssa menettely, jossa tieto mahdollisista turvallisuuspuutteista saadaan leviämään kattavasti ja niin, että tieto toteutetuista toimenpiteistä saadaan kerättyä. YM:n mukaan ei toteuteta, koska on toimivat yhteydet ELY-keskusten kautta rakennusvalvontoihin, joiden resurssit kuitenkin rajalliset. Viimeaikaiset sortumat kuitenkin osoittavat suosituksen totetuttamisen tarpeellisuutta. 4.6.2013 B1/2010Y/S2 20.1.2011 Ympäristöministeriön tulisi ryhtyä toimenpiteisiin luodakseen käytäntö siihen, että suurille henkilömäärille tarkoitettujen rakennusten rakennesuunnitelmille teetettäisiin aina ulkopuolinen tarkastus. Ulkopuolinen tarkastusmenettely on olemassa, mutta tiedossa ei ole kuinka kattavasti tarkastuksia vaaditaan. 4.6.2013 ila: = oteutunut, = esken, E = Ei toteuteta, - = Ei tiedossa Sivu 19/49
Onnettomuustyyppi: aikki onnettomuudet unnus Antopäivä Suositus ila oimenpiteet/perusteet Päivitetty B1/2010Y/S3 20.1.2011 Ympäristöministeriön tulisi huolehtia siitä, että lumen kinostumista erilaisissa sää- ja maasto-olosuhteissa selvitettäisiin lisää ja sen perusteella tehtäisiin suunnitteluohjeisiin tarvittavat päivitykset. (Suositus toistettu tutkinnassa D1/2011Y) Ei toistaiseksi osoitettavissa erillistä määrärahaa tarvittavan laajuisen selvityksen käynnistämiseksi. 4.6.2013 B1/2011Y/S1 21.9.2012 Sosiaali- ja terveysministeriön tulisi huolehtia, että sairaanhoitopiirien, kuntien ja yksityisten toimijoiden hallinnoimilla hoito- ja huoltolaitoksilla on rakenteellisen turvallisuuden osa-alueet ennakoiva kunnossapitoohjelma, jota toteutetaan ja seurataan säännöllisesti. unnossapitoohjelmaa tehtäessä tulisi huolehtia muun muassa siitä, että palokatkot, sähkö- ja kaasujärjestelmät sekä esimerkiksi poistumisteiden ja hissikuilujen ylipaineis-tusautomatiikka ovat asianmukaiset. SM on laatinut Riskienhallinta- ja turvallisuussuunnitteluoppaan sosiaali- ja terveydenhuollon johdolle ja turvallisuusasiantuntijoille (2011:15). Oppaassa käsitellään henkilö-, toiminta- ja toimitilariskejä. SM ei voi määrätä kunnossapitoohjelmia,joten keinona on em. ohjeistus. 16.4.2015 B1/2011Y/S2 21.9.2012 urvallisuus- ja kemikaaliviraston (ukes) tulisi kehittää valvontatoimintaansa siten, että sähkötarkastuksissa havaitut puutteet korjataan asianmukaisesti viiveettä. ukesin tulisi myös käyttää säädöksissä olevia valvontakeinoja, jotta valvontakohde toteuttaa toimet määräajassa asioiden kuntoon saattamiseksi. ukes on käynyt läpi ja tarkistanut ohjeensa siitä, millaiset valvonnassa havaitut puutteet otetaan aktiiviseen jälkiseurantaan. ukes on myös lisännyt toimintaansa sähköpalojen ehkäisemiseksi mm. yhteistyössä sähkötoimialan ja vakuutusalan kanssa. Sähkölaitteistojen kunnossapitovaatimukset pyritään saamaan uudistettavaan sähköturvallisuuslakiin. ukes käyttää laissa annettuja valvontakeinojaan kuten tarvittaessa hallintopakkoa. oulutusta on lisätty. 16.4.2015 B1/2011Y/S3 21.9.2012 Sosiaali- ja terveysministeriön tulisi huolehtia, että eri sairaanhoitopiirien, kuntien ja yksityisten toimijoiden hoito- ja huoltolaitoksilla on käytettävissään toimiva järjestelmä johdon ja henkilökunnan hälyttämiseen sekä sisäiseen tiedottamiseen. SM:n Riskienhallinta- ja turvallisuussuunnitteluopas sosiaali- ja terveydenhuollon johdolle ja turvallisuusasiantuntijoille (2011:15) korjaa tilanteen. Lisäksi kantaa tullaan ottamaan käynnissä olevassa sosiaali- ja terveydenhuollon ohjeistuksessa. 16.4.2015 B1-B2/2003Y/S1 15.7.2004 Rakennuttajien, suunnittelijoiden ja rakennusteollisuuden järjestöjen tulisi kehittää keinoja, joilla rakennushankkeessa pystytään varmistamaan eri osapuolten välinen yhteistyö ja tiedonkulku. Aloituskokous, jopa työvaiheittain, on käytössä ja hyvä tiedonkulkua edistävä menettely 22.9.2010 ila: = oteutunut, = esken, E = Ei toteuteta, - = Ei tiedossa Sivu 20/49