terveydenhuol kuntayhtymä 1 (5) Sosiaali- ja terveysministeriö PL 33 00023 Valtioneuvosto Viite: Lausuntopyyntö 15.8.2013 STMO22:00/2013 eydenhuol kuntayhtymän lausunto Sosiaali- ja terveydenhuol järjestämislain valmisteluryhmän väliraportista Sosiaali- ja terveysministeriö on pyytänyt 15.8.2013 Kainuun sosiaalija terveydenhuol kuntayhtymän lausuntoa sosiaali- ja terveydenhuol järjestämislain valmisteluryhmän väliraportista, STMO22:00/2013 mennessä. eydenhuol kuntayhtymän hallitus päätti 2.10.2013 antaa sosiaali- ja terveydenhuol järjestämislain valmisteluryhmän väliraportista lausunnon, jossa Kainuun sote ottaa kantaa sairaanhoitopiirin toimivaltaan kuuluviin kysymyksiin ja niihin kysymyksiin, jotka on perussopimuksessa siirretty alueen kunnilta sosiaali- ja terveydenhuol kuntayhtymälle. Kainuun soten näkemys on, että Kainuussa vuodesta 2005 alkaen toiminut perusterveydenhuol, erikoissairaanhoidon, erityishuol, sosiaalipalvelujen ja ympäristöterveydenhuol yhteinen integroitu organisaatio on osoittautunut toimivaksi, ja toimintamallin jatkaminen tulisi hyväksyä yhtenä sosiaali- ja terveydenhuol järjestämis- ja rahoitusmallin vaihtoehtona. eydenhuol kuntayhtymä (Kainuun sote) ottaa lausunnossa kantaa kysymyksiin, jotka liittyvät sairaanhoitopiirin järjestämisvastuuseen ja toimivaltaan sekä kysymyksiin, jotka kuntayhtymän perussopimuksessa on siirretty alueen kunnilta Kainuun sosiaalija terveydenhuol kuntayhtymälle. Lausunnossa ei oteta kantaan suoraan kunnille esitettyihin kysymyksiin. eydenhuol kuntayhtymän näkemyksen mukaan sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaamiseksi myös tulevaisuudessa voimien kokoaminen riittävän laajoille kokonaisuuksille on tarpeen toiminnan taloudellisuuden ja laadun varmistamiseksi. Kainuun soten näkemys on, että riippumatta tulevasta kuntarakenneratkaisusta sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisessa tarvitaan myös tulevaisuudessa kuntien välistä yhteistyötä ja yksittäistä kuntaa laajempia tuottamis- ja
terveydenhuol kuntayhtymä 2 (5) järjestämisorganisaatioita. Kainuun hallintokokeilun aikana 2005 2012 Kainuun maakunta -kuntayhtymän ja edelleen vuodesta 2013 alkaen Kainuun sote kuntayhtymän toiminnasta integroituna organisaatiomallina on saatu jo pitkäaikainen ja myönteinen kokemus. Kainuun kunnat ovat perustaneet sosiaali- ja terveydenhuol kuntayhtymän, joka hoitaa myös Kainuun sairaanhoitopiirin tehtävät. Kainuussa kuntayhtymämalli on ainoa vaihtoehto, koska maakunnan keskuskaupunki Kajaani on alle puolet alueen väestöstä. Sosiaali- ja terveydenhuoltoalueet (sote-alue) Väliraportin perusteella kunnan tulee kuulua sote-alueeseen, joka järjestää sille sosiaali- ja terveyspalvelut. Sote-alue muodostuu maakuntien keskuskaupunkien varaan. Lisäksi vähintään noin 50 000 asukkaan kunta, joka ei ole maakunnan keskuskaupunki, voi toimia sotealueen vastuukuntana, jos se on työssäkäyntialueen keskuskaupunki. eydenhuol kuntayhtymän näkemys on, että sote-alueiden muodostumisen kriteerit ovat pääosin selkeät. Kriteereissä ei kuitenkaan oteta tarpeeksi huomioon harvaan asuttujen alueiden erityispiirteitä. Sote-alueen muodostaminen tulisi olla mahdollista myös alueilla, joilla ei ole asukasmäärältään 50 000 asukkaan kuntaa, mutta alueen yhteenlaskettu asukasluku ylittää 50 000 asukasta. Perustason alueet Väliraportin perusteella vähintään noin 20 000 50 000 asukkaan kunta tai sen ympärille muodostuva perustason alue voi järjestää perustason palvelut väliraportissa todetuin perustein. eydenhuol kuntayhtymän näkemys on, että myös perustason alueiden muodostumisen kriteerit ovat pääosin selkeät. Harvaan asutuilla alueilla tulisi perustason muodostuminen olla kuitenkin mahdollista myös silloin kun alueella ei ole 20000 asukkaan kuntaa, mutta alueen kuntien väestömäärä yhteensä ylittää 20 000 asukasta ja etäisyydet ovat erittäin pitkiä. Väliraportin mukaan: Jos kuntarakennelain 4 d :n (ks. laki 478/2013) mukaisen selvitysalueen ulkopuolella oleva vähintään noin 20 000 50 000 asukkaan kunta päättää järjestää itse perustason sosiaali- ja terveyspalvelut, sillä on samalla velvollisuus järjestää samaan työssäkäyntialueeseen tai toiminnalliseen kokonaisuuteen kuuluville alle 20 000 asukkaan kunnille perustason sote-palvelut. eydenhuol kuntayhtymän näkemys on, että edellä kuvatussa tilanteessa alle 20 000 asukkaan kunnalla tulisi kui-
terveydenhuol kuntayhtymä 3 (5) tenkin olla mahdollisuus kuulua perustason alueen sijasta suoraan sote-alueeseen, jolloin se saisi myös perustason palvelut sote-alueelta. Palvelujen järjestämisvastuun jakautuminen sote-alueen ja perustason alueen välillä Väliraportin mukaan: Perustason palveluihin kuuluvat kaikki sosiaali- ja terveydenhuol palvelut lukuun ottamatta erikoissairaanhoitoa sekä sairaanhoidon ja sosiaalihuol (myös turvakodit) ympärivuorokautista päivystystä, jotka sote-alue järjestää myös perustason alueeseen kuuluville kunnille. Perustasolla voidaan järjestää myös niin sanottuja peruserikoissairaanhoidon palveluja, jos perustason alueen kunta tai kunnat järjestävät jo uudistuksen voimaan tullessa tällaisia erikoissairaanhoidon palveluja. eydenhuol kuntayhtymän näkemys on, erikoissairaanhoidon (mukaan lukien peruserikoissairaanhoito) ja muiden em. palvelujen järjestämisvastuun jakautumisesta voidaan sopia palvelujen järjestämissuunnitelmassa ko. alueiden välillä. Erittäin tärkeää on varmistaa eri toimijoiden välisen yhteistyön toimivuus perus- ja sotealueiden sisällä, sote-alueiden välillä ja sote-alueiden ja erityisvastuualueen välillä. Väliraportin mukaan perustason alueen kunnat valitsevat yhteisen edustajan/edustajat vastuukunnan yhteiseen toimielimeen (lautakuntaan), joka päättää sote-palvelujen järjestämiseen liittyvistä asioista. eydenhuol kuntayhtymän näkemys on, jokaisella perustason alueeseen kuuluvalla kunnalla tulisi demokratian varmistamiseksi olla edellä todetusta linjauksesta poiketen edustus myös sote-alueen yhteisessä toimielimessä. Sosiaali- ja terveydenhuol erityisvastuualueet Väliraportin mukaan erityisvastuualueen (erva) tehtävänä on mm. asukkaiden yhdenvertaisuuden turvaaminen sekä sote-alueiden järjestämien palvelujen päällekkäisyyden, kilpavarustelun ja palvelukatveiden välttäminen ja voimavarojen tarkoituksenmukainen ohjaus. eydenhuol kuntayhtymän näkemys on, että erityisvastuualueella tulisi olla alueensa sote-alueita ja perustason alueita ohjaavaa koordinaatiovastuuta niiden palveluiden järjestämisestä, joista sote-alue ei itse järjestä. Ervalla tulisi olla mahdollisuus velvoittaa sote-alue järjestämään joitakin palveluja myös ervaan kuuluvien muiden sote-alueiden asukkaille. Ervan tehtävät voisi hoitaa ilman erillistä uutta kuntayhtymää, esim. järjestämissopimuksella.
terveydenhuol kuntayhtymä 4 (5) Erityisvastuualueen koordinaatiovallan ja siihen sisältyvän vastuun tulisi rajoittua lähinnä tilanteisiin, joissa estetään päällekkäistä varustelua, kilpailua kapeista resursseista ja toisaalta tilanteisiin, joissa varmistetaan palveluiden yhdenvertainen toteutuminen, esim. henkilöstöresurssien, rakennusinvestointien, isojen laiteinvestointien, palvelukatveiden tms. näkökulmasta. Suomessa voisi olla vain yksi erva-alue. Vastuukuntamalli Väliraportin mukaan sote-alueet ja perustason alueet toteutettaisiin vastuukuntamallilla eräitä rajattuja poikkeuksia lukuun ottamatta. Vastuukunnassa olisi yhteinen toimielin, jossa olisivat edustettuina alueen muut kunnat (jos sote-alueessa on perustason alueita, tällöin perustasolta olisi siihen kuuluvien kuntien yhteinen edustus). eydenhuol kuntayhtymän näkemys on, että vastuukunnan ohella kuntayhtymän tulee olla vaihtoehtona kaikissa tilanteissa, mikäli kunnat näkevät sen parhaaksi toteuttamismalliksi. Kanta on pääosin yhtenevä Kuntaliiton 8.5.2013 tiedotteessaan ilmoittaman näkemyksen kanssa. Rahoitus Ehdotuksen mukaan sote-alueeseen ja perustason alueeseen kuuluvat kunnat voisivat sopia palvelujen rahoituksesta (kuntien välisestä kustannusten jaosta). Jos ne eivät kykenisi sopimaan mallista, olisi laissa ns. perälautamalli, jonka mukaan kunnat osallistuisivat alueen sotepalvelujen rahoitukseen kapitaatiomallin tai kuntarahoituksen tujakomallin mukaisesti. Tällöin otettaisiin huomioon kunnan asukasluku ja jatkovalmistelussa määriteltävät tarvetekijät. Jos sote-alueella on perustason alueita, ne rahoittavat sote-alueelta hankittavat palvelut suoriteperusteisesti. eydenhuol kuntayhtymän näkemys on, että rahoituksesta tulisi säätää samassa yhteydessä järjestämislain kanssa. Rahoitusmallista tulisi sopia alueellisesti. Rahoituksessa tulee ottaa huomioon väestön palvelujen tarve (sairastavuus ja väestörakenne). Järjestämis- ja rahoitusvastuun on oltava samassa organisaatiossa, ja sosiaali- ja terveydenhuol valtionosuus tulee kuntaperusteisesti osoittaa aina suoraan järjestämisvastuussa olevalle organisaatiolle. Rahoituksen osalta väliraportissa käsitellään kattavasti erilaisia rahoitusmalleja kuntien välillä sekä sote-alueella. Raportissa on rajattu (s. 38) lähtökohtana se, että sosiaali- ja terveydenhuol palvelurakenneuudistukseen ei ole lähtökohtaisesti tulossa lisää julkista rahoitusta. Raportissa ei tällöin kiinnitetä huomiota sosiaali- ja terveydenhuol
terveydenhuol kuntayhtymä 5 (5) monikanavaisen rahoitusjärjestelmän etuihin, haittoihin ja kehittämistarpeisiin, vaan tarkastelunäkökulmana on vain kunta sekä valtio. Kokonaisuuden kannalta sosiaali- ja terveydenhuol järjestämislakia säädettäessä tulisi kiinnittää laajemmin huomiota erityisesti monikanavaisen rahoitusjärjestelmän ongelmiin, joista Suomessa on mainittu päällekkäinen palvelutarjonta, ylikapasiteetti tutkimus- ja hoitopalveluissa, henkilöstön saatavuusongelmat sekä kokonaiskustannusten kasvu. Kainuun alueella on jo vuonna 2010 esitetty halukkuus kokeilla yksikanavaista sosiaali- ja terveydenhuol rahoitusmallia, jossa merkittävä osa sairausvakuutuskorvauksista tulisi kuntayhtymälle. Kainuun soten kuljetuspalvelut on laskenut, että yksin kuljetuspalveluissa voitaisiin saavuttaa Kainuussa noin 2 miljoonan euron hyöty yksikanavaisessa kuljetuksen rahoitusmallissa. Muuta huomioitavaa eydenhuol kuntayhtymän näkemyksen mukaan yksi mahdollinen ratkaisu olisi sote-alueiden muodostaminen nykyisen (sitä tarpeen mukaan muokaten) sairaanhoitopiirijaon pohjalle. Tässä tapauksessa mm. nykyisten kiinteistöjen ja tulevien investointien omistus ja rahoitus säilyisi pääosin nykyisellään. Kainuun sote kuntayhtymässä vuodesta 2005 alkaen toiminut perusterveydenhuol, erikoissairaanhoidon, erityishuol, sosiaalipalvelujen ja ympäristöterveydenhuol yhteinen integroitu organisaatio on osoittautunut toimivaksi ja toimintamallin jatkaminen tulisi hyväksyä yhtenä järjestämis- ja rahoitusmallin vaihtoehtona. Yliopistolliset sairaalat voisivat jatkossa vaihtoehtoisesti olla myös kuntayhtymiä tai liikelaitoskuntayhtymiä, joiden pohjaa voitaisiin laajentaa ervaan kuuluvilla muilla sote-alueilla. Kainuun sote yhtyy Kuntaliiton (varatoimitusjohtaja Haatainen 8.5.2013) kantaan, jonka mukaan Yliopistollisten sairaaloiden hallinnoksi soveltuu parhaiten jonka muodostavat järjestämisvastuussa olevat kunnat ja sote-alueet. Paras tapa turvata yliopistollisten sairaaloiden toimintaedellytykset on sopia, että sote-alueet ovat niiden omistajia kuntayhtymämallin kautta. Em. tapauksissa kiinteistöt voisivat tarvittaessa olla kuntien yhteisesti omistaman kiinteistöyhtiön hallinnassa. eydenhuol kuntayhtymä Maire Ahopelto kuntayhtymän johtaja