Massiivinen verenvuoto Jyväskylä 4.10.2012 Markku Leh9mäki K- SKS
Sisältö Määritelmä Veren fysiologiaa Vuodoilla on eroja Trauma Obstetrinen Massiivivuodon hoidosta Osatekijät Laboratoriomonitoroin9 K- SKS Autotransfuusio Ajatus hoidon toteutuksesta
Määritelmä Yli 1 veri9lavuuden menetys lyhyessä ajassa JA /TAI yli 10 yksikön punasolusiirto 24 h aikana
Tilastoja K- SKS Edeltävän vuoden aikana 67 yli 2000 ml vuotoa Näistä 11 vuosi yli 5000 ml Vuotavimmat toimenpiteet AorQa 15 kpl, 7 yli 5000 ml vuotoa, suurin 19650 ml Obstetriset 9 kpl, suurin 5500 ml Suuret selkäleikkaukset 8 kpl, suurin 5800 ml
Massiivivuoto On edelleen tärkein mahdollises9 esteqävissä oleva kuolinsyy sekä trauma-, eqä obstetrisilla po9lailla Aika- ajoin esiintyy myös elek9ivisten leikkausten yhteydessä Ennakoitavissa tai siqen ei
Veren fysiologiaa Aikuisella normaali veri9lavuus n. 70 ml/kg Arvioidaan ihannepainon perusteella Raskauden aikana veri9lavuus kasvaa n. 40% Aikuisella normaali plasma9lavuus n. 5 % ihannepainosta Esim. 70 kg 3,5l Raskauden aikana kasvaa n. 50% Raskauden aikana plasma9lavuus kasvaa enemmän kuin punasolumassa à veri laimenee
Hyytyminen kaavamaises9
Nykyaikaisempi käsitys hyytymisestä J. Ahonen et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2010 Nov;54(10):1164-78.
Massiiveillakin vuodoilla on eroja Hidas massiivivuoto Ennakoitavuus, valmistautuminen Volyymikorvaus helpos9 halliqavissa Aikaa muutosten miqaamiseen Sallii korvauksen suunniqelun miqausten mukaan Harvoin hapenkuljetuskyvyn, happo- emästaseen ja elektrolyy_en häiriöitä Hyytymishäiriön riski pieni Raskas elek9ivinen kirurgia Nopea massiivivuoto Ennakoitavuus ja valmistautuminen usein puuqeellista Vakaan verenkierron ylläpito edellyqää nopeaa nesteen ja verituoqeiden siirtoa Mitatun ja vallitsevan 9lanteen välinen ero kasvaa Korvaus 9lannearvion perusteella tai pakeqeina Usein hapenkuljetuskyvyn, happo- emästaseen ja elektrolyy_en häiriöitä Hyytymishäiriön riski suuri raaa, traumat, obstetriset vuodot Lähde: Seppo Hiippalan esitys SPR:n koulutuksessa Massiivin verenvuodon hoidosta 8.2.2012
Traumaa_nen vuoto 98% traumapo9laista ei tarvitse massiivista verensiirtoa Traumapo9lasta uhkaa KUOLEMAN KOLMIO = LETHAL TRIAD Hyytymishäiriö Jäähtyminen Asidoosi eli happamuus
Hyytymishäiriö = koagulopa9a = Po%las vuotaa + veri ei hyydy + hyytymiskokeet ovat poikkeavat 1/3-1/4 traumapo9laista kärsii hyytymishäiriöstä Seurausta Kudosvauriosta Verenkiertovajauksesta (shokki) Veren laimenemisesta (nesteytys) Hyytymistekijöiden ja verihiutaleiden kulutuksesta (vuoto, DIK = disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaa9o = veri hyytyy väärään paikkaan ja kuluqaa hyytymistekijöitä) Lisää kuolleisuuqa ja monielinvaurioita verraquna po9laisiin, joilla samanlaiset vammat muqa ei hyytymishäiriötä Esiintyy pääasiassa vuotoshokkipo9lailla
Hyytymishäiriön mekanismit Hyytymisjärjestelmä ak9voituu väliqömäs9 trauman seurauksena à Seurauksena fibriini à Myös fibriinin hajoaminen, joqa hyytymää ei muodostuisi terveeseen verisuoneen / kudokseen Joskus säätely peqää à DIK Kulutetaan hyytymistekijöitä ja verihiutaleita à Hyytymishäiriö pahenee
Jäähtyminen ja hyytymishäiriö Jäähtymisen seurauksena Verihiutaleiden toiminta heikkenee Hyytymistekijöiden ak9ivisuus vähenee (merkitseväs9 kun < 33 C) Fibriinin hajoaminen kiihtyy 1 C lasku vähentää hyytymistekijäak9ivisuuqa 10% Ruumiinlämmön normaalistaminen korjaa muutokset! Joten muista huoleh%a lämpötaloudesta!
Asidoosi ja hyytymishäiriö Heikentää lähes kaikkia oleellisia hyytymisreak9on osia ph <7.4 Verihiutaleiden rakenne muuquu Hyytymistekikijäkompleksien aktak9ivisuus solujen pinnalla alenee à trombiinin tuotanto laskee ph <7.1 trombiinia muodostuu enää 50% normaalista Fibrinogeenipitoisuus alenee Asidoosin korjaus ei kuitenkaan valiteqavas9 paranna hyytymishäiriötä Joten asidoosin ennaltaehkäisy (mm. sopiva nesteytys) tärkeää!
Obstetrinen massiivivuoto = PPH Esiintyvyys kasvussa edelleen hoitokeinojen kehiqymisestä huolimaqa Selkeää syytä ei 9edossa, muqa useat tekijät al9stavat Usein PPH esiintyy aiemmin terveillä naisilla, joten ennakoin9 vaikeaa ellei mahdotonta à Ennalta- arvaamaeomaan verenvuodon hoitoon on varaudueava aina! PPH= Post partum haemorrhage
Raskauden aikaiset muutokset hyytymisjärjestelmässä Raskauden lopussa hyytymisak9ivisuus on lisääntynyt Tukostaipumus lisääntyy Seurausta mm. Lisääntyneistä hyytymistekijäpitoisuuksista Fibriinin hajoamisen vähenemisestä Proteiini C resistenssistä (40-50%:lla ) Joskaan sen kliinistä merkitystä ei 9edetä
- Pitoisuus kasvaa - Pitoisuus/ak9ivisuus laskee - Pitoisuus ei muutu
Massiivi PPH johtuu Kohdun supistumaqomuus lähes aina taustalla LiiQyy aina alentuneet hyytymistekijä- pitoisuudet Usein lisäksi veren matala verihiutalepitoisuus, tromb < 150 E9/l LiiQyy vahvas9 paikallinen hyytymistekijöiden kulutus, joskus myös DIK Uteroplacentaalinen fibriinin hajoaminen Voi pahentaa hyytymishäiriötä
Komponen9t Punasolut Massiivivuodon hoito Hyytymistekijät Verihiutaleet eli trombosyy9t Fibrinogeeni Kalsium Fibriinin hajoamisen estäjät eli an9fibrinolyy9t Kun veri ei hyydy em. huolimaqa Rekombinan_ faktori VIIa (Novoseven )
Punasolut KuljeQaa happea kudoksille Alhainen hematokrii_ = veren punasolupitoisuus pidentää vuotoaikaa AuQaa verihiutaleiden ohjautumisessa verisuonen seinämiin Ak9voivat verihiutaleita Tukee trombiinin muodostusta Hb- tavoite vuotavalla po9laalla 80-100 g/l
Hyytymistekijöistä Lähde: Duodecim Veritaudit 2007 (modifioitu)
Hyytymistekijöistä 2 Normaalis9 n. 1 IU/ ml plasmaa Eli 70 kg ihmisellä on n. 3500 IU jokaista hyytymistekijää Suomessa käytössä % arvot (normaali n.100%) Ak%ivin vuodon aikana pitoisuuksien tulee olla edellä esiteeyä selväs% korkeampia, joea veri alkaisi hyytymään! Esim. FXIII tavoiqeena vähintään 30% (taul. 5%)
Jääplasma Octaplas Octaplas, tehdään suomalaisten luovuqajien plasmasta, n. 1500 luovuqajan pooli Vasta- aineet laimenee à plasmansiirtoon liiqyvän keuhkovaurion riski Jokaista hyytymistekijää vähintään 0,5 IU/ml Yksi Octaplas = 200 ml = vähintään 100 IU jokaista hyytymistekijä 5 ml/kg nostaa hyytymistekijäpitoisuuqa n. 10% 12-15 ml/kg à pitoisuus nousee n. 25 % TuoQeen sitraa_ sitoo veren kalsiumia, muista korvata
Octaplas Aloita po9laalle, joka on vuotanut n. 2000 ml ja vuoto jatkuu Ajoissa aloitetulla hoidolla voitaneen ennalta ehkäistä vakavan hyytymishäiriön kehiqymistä Anna Octaplasia riiqäväs9 Alkuun Esim. 15 ml/kg eli esim. 80 kg tarvitsee 1200 ml eli 6 pussia Hyytymistekijöiden lisäksi on hyvä veri9lavuuden korjaaja
Trombosyy9t EriQäin oleellinen osa veren hyytymistä Tavoite > 75 E9/l Yhdessä pussissa on 4 yks. ( 4 luovuqajan verihiutaleet) 1 pussi on 220 ml = n. 300 E9/l 2 pussia eli 8 yks. nostaa pitoisuuqa verenkierrossa n. 50 E9/l, kun ei ak9ivia vuotoa Säilytys +20-24ºC, tasoravistelijassa 5 vrk, ilman 24h
Fibrinogeeni Ensimmäiseksi loppuva hyytymistekijä vuodon ja/tai laimenemisen seurauksena Parantaa hyytymänmuodostusta vaikka verihiutaleita olisi vähän Hyytyminen mahdollista kun pitoisuus 1-1,5g/l Aikuisen aloitusannos vuotavalle on 3-4 g Tavoite vuotavan po9laan hoidossa > 2 g/l
Kalsium Hyytymisreak9on tärkeä osatekijä Tavoitetaso Ca 2+ > 1 mmol/l Huom! VerituoQeiden sitraa_ sitoo huomaqavas9, joten muista korvata! K- SKS Calsiumglukonat 100 mg/ml 10 ml Sisältää Ca 2+ 0,23 mmol/ml = 9,3 mg/ml à 10 ml = 2,3 mmol VaikuQaa hyytymisen lisäksi mm. sydämen supistuvuuteen jne...
Kalsium
Fibriinin hajoamisen estäjät = Traneksaamihappo (Caprilon, Cyclocapron ) Euroopan suositus (2010): Harkitse vuotavalle traumapo9laalle Tulisi monitoroida mahd. mukaan (Teg, Rotem) Annos 1g i.v., voi tarviqaessa toistaa Tutkimuksissa ei haiqoja enempää kuin placebo- ryhmässä Vasta- aiheet: DIK, akuu_ tukos Merkitys korostuu obstetrisissa vuodoissa!
Kun veri ei hyydy em. huolimaqa Kun vuoto lähentelee verivolyymia ja Novosevenin käyqö käy mielessä Hyytymistekijäyhdistelmä: Fibrinogeeni + FXIII 1250 IU + FVIII 900IU + VWF 800IU Pitoisuudet vaihtelevat valmisteesta riippuen
Rekombinan_ faktori VIIa eli Novoseven Voi harkita kun kontrolloimaton vuoto, joka ei vastaa muuhun hoitoon Ennen antoa varmista (Euroopan suositus 2010): Suuret vuodot hallinnassa, po9laalla 9hkuvuotoa Hematokrii_ >24% Fibrinogeeni > 1,5 g/l Verihiutaleet > 50 E9/l Lämpö%la, vaikea asidoosi, hypokalsemia korjaqu ja an%fibrinolyyeejä on kokeiltu Vain tylpissä vammoissa! Ei näyqöä paremmasta selviytymisestä
Hyytymistekijävalmisteet K- SKS
Laboratoriokokeet PVK+T, Astrup (Hb, Tromb, happo- emästase, laktaa_, Na, K, Ca 2+ ) Massiivivuotopake_: PVK+T, AP- TT, INR, Fibrinogeeni ja FIDD AP- TT tavoite < 1,5 x viitealueen yläraja = K- SKS < 50 s INR tavoite < 1,5 Fibrinogeeni tavoite > 2g/l Fidd kuvastaa fibrinolyysin asteqa (norm <0,3 mg/l)
Massiiviverensiirron haitat Akuu_ keuhkovaurio (ARDS) 1:1000 5000 (jääplasma) Riski kasvaa 2,5% / yks. Octaplas myötä keuhkovaurion riski Sepsis Monielinvaurio Riski kasvaa 2,1% /yks. Ylinesteytys 1:350 Tukostaipumus kasvaa
Autotransfuusio eli po9laan omapunasolusiirto toimenpiteen aikana Ashworth et al. Br. J. Anaesth. (2010) 105 (4): 401-416.
Autotransfuusio KannaQaa harkita kun OdoteQavissa oleva vuoto > 1000 ml Po9las kieltäytyy vieraan ihmisen verestä ( esim. Jehovan todistajat) Po9laalla on harvinainen veriryhmä/veriryhmävasta- aineita
Autotransfuusio Edut: Ei sairauden siirtoriskiä Ei verensiirtoreak9oita Nopea po9laan omien punasolujen palautus Kustannustehokas, se_ maksaa noin 1 punasoluyksikön verran Käytön vasta- aiheet Ovat pääosin rela9ivisia (Obstetriikka, Infek9ot, Syöpä) Ainoa ehdoton vasta- aihe on po9laan kieltäytyminen hoidosta
Autotransfuusio Punasolu9ivisteen hematokrii_ on 50-80 % Se sisältää hyvin niukas9 jos lainkaan valkosoluja, verihiutaleita, hyytymistekijöitä tai par9kkeleita PuhtauQa voidaan lisätä valkosolusuoda_milla Tekijöitä, jotka vaikuqavat 9ivisteen laatuun Mutkat letkustoissa (punasolujen hajoaminen) Liian suuri imupaine (punasolujen hajoaminen) Kellon/järjestelmän kuumeneminen (punasolujen hajoaminen) KeiQosuolan liian suuri/pieni virtausnopeus vaikuqaa pesutulokseen/punasoluhukkaan
Autotransfuusio Ru9ini käyqöön hankiqava elek9ivisissä leikkauksissa, joqa käyqö onnistuu kun on hässäkkää KäyQö K- SKS Elek9ivinen kirurgia (isot selkäleikkaukset, aorqaleikkaukset) Päivystyksellises9 raaa yleisin Varsinkin obstetrisissa vuodoissa voitaisiin käyqää enemmänkin
Hoito- ohjeet Jokaisella sairaalalla tulisi olla Räätälöitävä omaa tarveqa vastaavaksi Vähentää kuolemia AuQaa kun krii_siä tapahtumia harvoin Säästää verituoqeita
Hoito- ohjeet K- SKS MASSIIVIN VUODON HOITO Massiivin verenvuodon PIKAOHJE
Ko9in viemisiksi Jokaisessa sairaalassa tulisi olla hoito- ohjeet vuoto9lanteiden varalle Vuoto ei useinkaan ennakoitavissa à Valmius hoitoon on oltava kokoajan Kommunikaa9o leikkaus9imin kanssa tärkeää Huomioi kaikki hoidon osatekijät, pienetkin asiat voivat olla ratkaisevia
Kiitos! www.obgyntoday.info