EEG ja Epilepsia Usko Huuskonen KNF-lab/OYS
MITÄ EEG ON Aivokuoren sähköistä toimintaa Aivoissa on 100 miljardia hermosolua Näillä 1000-10000 yhteyttä toisiin soluihin = hermoverkko Hermoverkon lepotoimintaa tutkimme tavallisessa EEG:ssä
EEG REKISTERÖINTI Mitä EEG on aivokuoren postsynaptista sähköistä aktiviteettia iso ryhmä soluja toimii samanaikaisesti = synkronisesti dipolina (+ ja navat): näitä napoja mittaamme EEG:ssä sähkökenttä riippuu aktiivisten alkioiden geometriasta, suhteesta toisiinsa ja tilavuusjohteen ominaisuuksista talamus säätelee aivokuoren toimintaa (= EEG:tä) > 5 cm 2 synkronisesti toimiva alue (10 4-10 5 neuronia) näkyy aaltona EEG:ssä
EEG-elektrodit
EEG-elektrodit Silmänliikkeet (Pg2, Pg1) Fp=orbitofrontale F=frontaali eli otsalohko T=temporaali eli ohimolohko C= sentraaline alue eli motorinen ja sensorinen aivokuori P= parietaali eli päälaenlohko O= okkipitaali eli takaraivonlohko EKG EMG
EEG-elektrodit
Alfarytmin vaimentuminen kanavat 1-4 oik:lta ja 5-8 vas:lta edestä taakse (50 µv ja 1 s) asterix: silmät auki
EEG-löydökset Yleishäiriö Paikallishäiriö Epileptiforminen ilmiö Purkaukset
Yleishäiriö
Paikallishäiriö
Epileptiforminen ilmiö
EEG:n etuja Antaa dynaamisen kuvan aivojen sähköisestä toiminnasta ja toiminnan muutoksista Hyvä aikaresoluutio = sekunnin tuhannesosia Epilepsiassa spesifinen, uusinta tutkimuksilla saadaan >90% diagnoosi halpa, atraumaattinen ja helposti toistettava
EEG-tutkimukset Rutiini EEG, EKG mukana (unideprivaatio) Digitaalinen EEG (nykyisin kaikki EEG tallennetaan digitaalisesti) Ambulatorinen EEG (kannettava pieni EEGlaitteisto, jatkuva rekiteröinti) VideoEEG, videotelemetria Erikoiselektrodit Kortikografia = elektrodit aivokuorelle kirurgisesti Lähdepaikannus fmri +EEG Unipolygrafia, univiivetesti
Diagnostiikka Epilepsia, epilepsiakirurgia Pseudokohtaukset Enkefaliitit (aivotulehdukset) Unihäiriöt Enkefalopatiat (aivosairaudet) Metaboliset sairaudet Aivoverenkiertohäiriöt
Epilepsiakohtausten luokitus
Epilepsia diagnoosi Kohtauskuvaus MRI (etiologia) EEG epileptiforminen toiminta paikallishäiriö
Epilepsia diagnoosi Idiopaattinen= itsesyntyinen usein yleistynyt epilepsia symptomaatinen= epilepsian syy selvillä usein paikallisalkuinen
Kohtauskuvaus Potilaan tai silminnäkijöiden tai molempien kuvaus motoriset oireet (kasvojen, raajojen tai vartalon nykinä tai jäykkyys) sensoriset oireet (näkö- tai kuulo-oireet, huimaus, pahoinvointi) autonomiset oireet (punoitus tai kalpeus, takykardia, pupillojen koon muutokset) mahdollinen tajunnan hämärtymisen aste
Kohtaustyyppi keskeinen merkitys diagnostiikan, etiologian ja hoidon kannalta itsestään rajoittuvat ja jatkuvat (status epilepticus) kohtaukset Paikallisalkuiset tai yleistyneet Paikallisalkuiset kohtauset: kohtauksen tyypin ja aivojen toiminnallisen anatomian yhteys; kohtauksessa aktivoituvan anatomisen aivoalueen määritys voimakkaat motoriset oireet (hypermotoriset kohtaukset, kuten riehuminen ja huutaminen) viittaavat otsalohkojen aktivoitumiseen ja visuaaliset oireet (esim. tähtien tai värillisten pallojen näkeminen) vastaavasti takaraivolohkojen aktivoitumiseen kohtauksen yhteydessä
oireyhtymädiagnoosi epilepsiaan liittyvät oireet esiintyvät samankaltaisina eri potilailla etiologiasta riippumatta Keskeisimmät tekijät: kohtaustyyppi, oireiden alkamisikä, EEG-löydös ja sukuanamneesi oireyhtymätasoinen diagnoosi ei ole aina mahdollinen
Epilepsian etiologia Tärkein etiologinen tutkimus on aivojen kuvantamistutkimus (magneettikuvaus), joka voi osoittaa neuropatologisen syyn symptomaattiselle paikallisalkuiselle epilepsialle (esim. aivovamma, -tulehdus tai -kasvain) Etiologia voi olla geneettinen sairaus, johon epileptiset kohtaukset liittyvät vain yhtenä oireena kuten etenevä myoklonusepilepsia (PME)
EPILEPSIA JA EEG TERMINOLOGIAA Epileptiforminen (aik irritaatio) on epilepsiaan korreloivaa toimintaa Purkaus = epilepsiaan korreloivaa toimintaa Purske = ei epilepsiaan korreloivaa toimintaa Piikki, piikkihidasaalto, monipiikki, teräväaalto... = epilepsiaan korreloivaa toimintaa Tietyn aaltomuodon omaavat piikit, terävät aallot ja piikkihidasaallot korreloivat epilepsiaan On myös tietyn aaltomuodon omaavia piikkejä, jotka ovat benignejä eli normaaleja ilmiöitä
EEG-ilmiöitä epilepsioissa Iktaaliset ilmiöt (purkaukset) Inter- ja postiktaaliset ilmiöt (piikit, piikkihidasaallot.) Postiktaalinen vaimentuminen/hidastuminen Molemmat voivat olla fokaalisia tai yleistyneitä
EEG-ilmiöitä epilepsioissa
Periodiset ilmiöt (PLED)
EEG:n spesifisyys Yksi rekisteröinti =poikkevuus Normaali väestö <1% Oireettomat poissaolokoh. sukulaiset 35% Partiaalinen epilepsia 30-50% Poissaolokohtaukset 90% Toonisklooniset kohtaukset 60% Uni ja unen puute lisäävät EEG:n herkkyyttä
Sekundaarisesti yleistyvä purkaus
Purkaus
Primaaristi yleistyvä epilepsia synonyymi talamokortikaalinen epilepsia (epileptiformiset aallot generoituvat talamuksessa samoissa rakenteissa kuin unisukkulat) tyypillisin 3 Hz:n piikkihidasaaltopurkaukset Aivojen välittäjäaine tasoilla merkitystä purkaukset eivät johda solutuhoon purkaukset stabiilieja = purkauksen aikana ei isoja muutoksia eikä purkauksen jälkeen ole postiktaalista hidastumaa eikä vaimentumaa Lapsilla ja nuorilla Geneettinen yhteys osoitettu (mm nuoruusiän myoklonus epilepsia)
Poissaoloepilepsia (petit mal) 3 Hz:n yleistynyt bilateralissynkroninen piikkihidasaaltopurkaus (vähäinen tajunnan tasonlasku)
Yleistyneitä monipiikkejä; tavallinen löydös myoklonus (lihasnykäys) epilepsiassa
Paikallisalkuinen epilepsia kohtaukset alkavat yleensä rajalliselta alueelta (primaaripesäke) epileptinen purkaus leviää vaihtelevalla nopeudella muihin osiin aivoja aiheuttaen epilepsiakohtauksen oireet purkaus alkaa usein muutamalla suuriamplitudisella hitaalla epileptiformisella aallolla, joita seuraa nopea purkaus, joka leviää paikallisesti laajemmalle ja hidastuu ja jonka amplitudi suurenee
Paikallisalkuinen epilepsia Purkaus saattaa esiintyä suhteellisen rajallisella alueella sekunteja, joskus jopa kymmeniä sekunteja voi levitä yhteysratoja pitkin myös muualle aivoihin joko saman aivopuoliskon alueella tai corpus callosumin kautta vastakkaiseen hemisfääriin Joskus leviäminen kauas primaaripesäkkeestä tapahtuu hyvin nopeasti.
Paikallisalkuinen epilepsia Purkauksellisen toiminnan suhde epilepsian kliinisiin oireisiin on vaihteleva Joskus purkaus alkaa kliinisesti»hiljaiselta» alueelta, joka ei aiheuta kohtausoireita Ensimmäinen oire voi olla myös kohtaustuntemus eli aura, ja se saattaa olla ainoa potilaan muistama kohtauksen osa Varsinaiset kliiniset kohtausoireet= aktiivisia (levottomuus, automatismit tai kouristukset) tai passiivisia (pysähtyminen, desorientaatio tai muistin ja tajunnan häiriö) EEG-videotelemetriassa EEG-purkauksen etenemistä ja leviämistä voidaan verrata kliinisiin kohtausoireisiin.
Paikallisalkuinen epilepsia 56-77 % (Gastaut ym. 1975, Keränen 1988) epilepsioista. Noin 20 % epilepsioista on lääkehoidolle resistenttejä. taustalla paikallinen hermosolujen vaurio: aivokudoksen vaurio (iskemia, trauma, dysplasia, tuumori..) latentti periodi kliininen epilepsia epätasapaino: paikallinen vaurioalueen ekskitaatio - terveen kudoksen inhibitio huom! Paikallinen epileptiforminen toiminta voi jopa ilman kohtauksia johtaa solukuolemaan ja glioosiin kohtauksissa yleensä muuttuva purkaus: yleensä nopeasta hitaaseen ja postiktaalinen hidastuma ja vaimentuma
Ohimolohkokohtaukset = temporaalilohkoepilepsia Aura= ennakko oire Deja vu Toimintojen pysähtyminen Suun ja nielemislihasten automatismit Toistuvat käden automatismit Pälyily Vartalon liikkeet Kesto 1-2 minuuttia, kohtauksenjälkeinen muistihäiriö pidempi hippocampus skleroosi EEG:ssä joko tois- tai molemmin puolin epileptiformista toimintaa temporaalilohkon alueella, usein myös paikallinen hidasaaltotoiminta
Temporaalisia piikejä 37
Frontotemporaalinen piikkihidasaalto 38
Paikallinen purkaus temporaalisesti HV:N aikana 39
PSYCHOMOTOR EPILEPSY on yksi nimitys temporaalilohkoepilepsialle INTERICTAL EEG 40
Focal temporal ictal EEG 41
Focal temporal ictal EEG (cont) 42
Potilaalla kompleksipartiaalisia kohtauksia TIRDA(temporal intermittent rhythmic delta activity) hereillä 43
Potilaalla kompleksipartiaalisia kohtauksia Potilas unessa 44
Otsalohkokohtaukset Tiheät kohtaukset, useita samana päivänä Usein yöllä Kohtaukset lyhyitä, usein alle 60 s Nopea alku ja loppu, toipuminen nopeaa Monimuotoiset motoriset automatismit Seksuaaliset automatismit Monimutkaiset ääntelyt Epäspesifiset aurat (ennakko-oireet) Hysteeristä käyttäytymistä muistuttavat kohtaukset
Frontaalisia piikkejä 46
Fronttaalisia monipiikkejä 47
Fronttaalisia piikkejä/teräviäaaltoja 48
Takaraivolohkokohtaukset Visuaaliset ilmiöt (okkipitaalilohko) valot, värit, pisteet, näön hämärtyminen tai menetys Okulomotoriset (silmien liikkeet) manifestaatiot, silmien räpytys Kohtauksenaikainen ja -jälkeinen päänsärky yleistä 2/3 potilaista epänormaali MRI Tuumorit, traumat, malformaatiot, kortikaalinen dysplasia, iskemia, mitokondriotaudit
Okkipitaalisia piikkejä 50
Lasten hyvänlaatuinen paikallinen epilepsia benign occipital spikes (Kuva: Doose 2003) 51
Sekundaarisesti yleistyvä kohtaus ei oireita
Sekundaarisesti yl.kohtaus (jatkuu) oikean käden nykinä + ah, ah
Sekundaarisesti yl.kohtaus (jatkuu) tooninen vaihe
Sekundaarisesti yl. kohtaus (jatkuu) yl. piikkihidasaaltopurkaus
Status epilepticus (SE) Jatkuva paikallinen tai yleistynyt aivojen sähköinen purkaustoiminta Oireet vaihtelevat kuten epilepsiassa muutenkin Kouristukset ja muut motoriset oireet Osalla ei näkyviä oireita (= nonkonvulsiivinen st epileptikus) vaikka EEG:ssä näkyy purkaus joko yleistyneenä tai paikallisesti Hoitamattomana hengen vaarallinen
SE Lääkehoitoon vastaamattoman status epilepticuksen arvioinnissa ja hoidossa on hyötyä EEG-tutkimuksesta. Pitkittyneen epileptisen kohtauksen etiologia on selvitettävä. Kolmannen vaiheen tehokas hoito on riittävän syvä anestesia EEGmonitorointia hyödyntäen teho-osastolla eli anestesia riittävän syvä kun esille purskevaimentuma EEG
SE Epileptinen kohtaus on poikkeavan purkauksellisen aivosähkötoiminnan seurauksena ilmenevä ohimenevä aivotoiminnan häiriö Epilepsia on taipumus saada toistuvasti epileptisiä kohtauksia ilman erityisiä altistavia tekijöitä. Status epilepticus on tila, jossa epileptinen kohtaus kestää yli 30 minuuttia tai kohtaukset toistuvat niin tiheästi, että potilas ei toivu niiden välillä. Yli viisi minuuttia kestänyttä pitkittynyttä epileptistä kohtausta pidetään uhkaavana status epilepticuksena.
St epileptikuksen esiintyvyys Ensihoito: kouristuskohtauksia Suomessa n. 4/1000 vuodessa Sairaalahoitoon statuksen takia n. 0.2 / 1 000 ja se on suurimmillaan lapsuusiässä ja ikääntyneillä. 30 60 %:lla aiemmin diagnosoitu epilepsia
Ennuste; st epileptikus Valtaosa epileptisistä kohtauksista lyhyitä (1 4 minuuttia) yli 5 minuutin kestoa riski status epilepticuksen kehittymiseen kasvaa > 30 min = kuolleisuus lisääntyy Kuolleisuus statukseen liittyvä 20-30 %
Ennuste Status epilepticuksesta toipuneilla on todettu jälkioireita (neurologisia löydöksiä, kognitiivisia häiriöitä, aivoatrofiaa ja epilepsiaa)
Tajuttomuus-kouristuskohtauksina ilmenevä status epilepticus tavallisin n. 70 % Tajuttomuuteen liittyvät motoriset oireet ovat aluksi selkeitä toonisia, kloonisia tai toonis-kloonisia kouristeluja, ja niihin liittyvät yleistyvät epileptiformiset purkaukset EEG:ssä.
Tonic-clonic seizures
Nonconvulsiivinen status epilepticus=ncse Alkaa usein sarjana erillisiä kohtauksia. Potilas reagoi huonommin ympäristöön kohtausten välillä Reagoimattomuus ja osittainen reagointi vuorottelevat. EEG:n purkaustoiminta korreloi kliinisen tilan vaihteluihin. Diagnostiikka ja erottaminen poissaolokohtauksin ilmenevästä statuksesta EEG:n Ei uhkaa vitaalitoimintoja niin nopeasti kuin kouristuksin ilmenevä status epilepticus, mutta hoitamattomana ennuste on huono
Nonkonvulsiivinen SE EEG:ssä jatkuvasti teräviä aaltoja oikealla hemisfäärillä Rekisteröity osastolla. Unelias, vastaa puhutteluun, aukaisee silmät.
Partiaalinen status
Paikallinen (partiaalinen) status
Partiaalinen yleistyvä SE
Partiaalinen yleistyvä SE
Partiaalinen yleistyvä SE
Partiaalinen yleistyvä SE
EEG-tutkimus Päivystys-EEG:tä tarvitaan status epilepticuksen diagnoosin ja tyypin sekä hoidon tehon varmistamiseksi Osaa status epilepticus -tiloista ei ole mahdollista diagnosoida pelkkien kliinisten oireiden perusteella. Teho-osastolla tajunnan epäselvän vaihtelun takia hoidettavista potilaista jopa 10 40 %:lla on todettu diagnosoimaton status epilepticus
EEG-tutkimus EEG-tutkimus voidaan suorittaa joko täydellisenä tai suppeana (2 8 kanavaa) seurantatutkimuksena Status epilepticuksen diagnostiikassa olisi suositeltavaa tehdä täydellinen tutkimus Hoitovasteen ja anestesian syvyyden seurannassa suppea EEG-tutkimuksella voidaan selvittää onko kyseessä status epilepticus (pienellä osalla potilaista kouristelu psykogeenista) tehoaako hoito status epilepticuksen tyyppi
PURSKEVAIMENTUMA