2015 www.neuron.fi Kuntoudu pelaamalla sivu 4 Toimintaterapiaa toisellakin tavalla sivu 7 Sopeutumisvalmennuksesta tietoa ja vertaistukea sivu 12 Hyvin voidaan ja ahkeroidaan sivu 18 Neuronin palvelut 2015 sivuilla 10-11 www.neuron.fi
Kuntoutus muutostilassa Kauko Pitkänen, LT, ylilääkäri Kansallisen sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisohjelman (KASTE) yhtenä tavoitteena on kehittää ikäihmisten palveluiden rakennetta ja sisältöä niin, että pitkäaikaisen laitoshoidon tarve vähenee. Tähän tavoitteeseen yritetään päästä esimerkiksi monipuolistamalla ja lisäämällä kotiin saatavia palveluja ja kuntoutusta. Kuntoutus kohdennetaan yksilöllisten tarpeiden mukaan erityisesti akuutisti sairastuneille ja sairaalasta kotiin palaaville. Kotiin suunnatun kuntoutuksen ajatusmalli tukee ajanmukaista ekologista ja valtaistavaa lähestymistapaa, jossa yksilö ja hänen toimintaympäristönsä ja sosiaaliset verkostonsa ovat tärkeimmät huomioon otettavat tekijät tuloksekkaan ja vaikuttavan palvelutoiminnan onnistumisessa. Meneillään olevassa palvelurakenneuudistuksessa on tarkoitus sopia lääkinnällisen kuntoutuksen vastuunjaosta niin, että palveluprosessista muodostuu asiakaslähtöinen. Kuntoutustarpeen varhainen tunnistaminen ja oikea-aikainen käynnistäminen, kuntoutuksen jatkuvuuden turvaaminen ja palvelukokonaisuudesta huolehtiminen ovat silloin keskeisiä asioita. Kehittämishankkeen yhtenä moottorina on ollut tieto siitä, että väestön ikärakenne johtaa tulevina vuosina huoltosuhteen vääristymiseen ja ns. kestävyysvajeeseen, jossa yhä pienempi joukko työssä käyviä suomalaisia rahoittaa hyvinvointipalveluita. Tämä pakottaa etsimään entistä tehokkaampia palveluprosesseja ja kustannuksiltaan edullisia hoito- ja kuntoutusmuotoja. Kuntoutussektorilla toimivien tehtävänä on kehittää kustannustehokkaita ja näyttöön perustuvia kuntoutusmenetelmiä, joita jatkossa voidaan yhä enemmän hyödyntää myös kotona tapahtuvassa kuntoutuksessa. Laajakaistayhteyksien ja tietojärjestelmien kehittymisen ansiosta ns. etäkuntoutuksen järjestäminen on eräs keino vastata kansallisen kehittämishankkeen asettamaan haasteeseen. on käynnistämässä tutkimushankkeen, jossa otetaan käyttöön verkkopohjainen etäkuntoutusmalli kotona tapahtuvan kuntoutuksen toteuttamiseksi. Hankkeessa on mukana Kuopion yliopistollisen sairaalan neurologian ja fysiatrian klinikat ja useita yhteistyökumppaneita yritysmaailmasta ja perusterveydenhuollosta. Hanke toteutetaan Euroopan sosiaalirahaston tukemana vuosien 2015 2016 aikana, jonka jälkeen etäkuntoutusmalli on tarkoitus vakiinnuttaa toimivaksi käytännöksi Pohjois-Savon kuntien alueella ja myös laajemmin koko valtakunnan alueella. Tutkimus Liikeaivokuoren rakenteen ja toiminnan arviointi navigoidulla magneettistimulaatiolla Elisa Kallioniemi, DI, tutkija Kliininen neurofysiologia Kuopion yliopistollinen sairaala Navigoitu aivostimulaatio perustuu magneettikuvien avulla tarkasti kohdennettavaan transkraniaaliseen magneettistimulaatioon (TMS), jossa pään pinnan ulkopuolelta annetut kivuttomat magneettipulssit saavat aikaan sähkövirtoja aivokuorelle. Menetelmällä voidaan esimerkiksi aiheuttaa lihasvasteita stimuloimalla liikeaivokuorta. Tutkimushankkeen aikana kehitimme navigoitua aivostimulaatiota kliiniseen tutkimukseen ja kliiniseen rutiinikäyttöön soveltuvaksi työkaluksi, jolla on mahdollista arvioida motorisen Karin Seitz-Valtonen, laatuasiantuntija Labquality Oy Terveydenhuollossa ja kuntoutuksessa kilpailu on koventunut. Asiakkaat ja palveluiden ostajat osaavat vaatia ja arvostavat laadukasta toimintaa. Näyttöä toiminnan tuloksista edellytetään. Monissa yrityksissä on pyritty varmistamaan toiminnan laatu ja tuloksellisuus ottamalla käyttöön systemaattinen laatutyöskentely. Laatutyöskentelyssä apuna toimii laadunhallintajärjestelmä, jossa toiminnat on prosessoitu ja tehty läpinäkyväksi, tehtävät jaettu ja vastuutettu sekä sovittu oleelliset mittarit, joilla voidaan seurata toiminnan kehitystä ja osoittaa sen laatu. Muutostilanteissa on myös helpompi tehdä ratkaisuja, kun toiminnat on selkeästi kuvattuja. Laatujärjestelmä tukee muutostilanteessa muutokseen sitoutumista. Erityisesti SHQS-laatuohjelmassa käytössä oleva itsearviointikriteeristö tuo puolueettoman areenan tarkastella toimintaa ja kehittää sitä kriteeristön vaatimusten mukaisesti. hermoradan kuntoa sekä aivokuoren ärtyvyyttä ja hermovälittäjäaineiden tasapainoa. Aivohalvauksessa aivokuoren aktivaatiotaso häiriintyy siten, että vaurion puolella toiminta vaimenee ja vastakkaisella puolella tehostuu, eli toiminnat pyrkivät siirtymään terveelle aivopuoliskolle vauriota vastaavalle aivoalueelle. Samanaikaisesti aivokuorella tapahtuu myös sekä mikro- että makrotason rakenteellisia muutoksia. Vielä ei kuitenkaan ymmärretä täysin samanaikaisten toiminnallisten ja rakenteellisten muutosten yhteisvaikutuksia ja sitä, miten muutokset etenevät. Tämän tutkimushankkeen tavoitteena on uuden nopean ja kvantitatiivisen menetelmän kehittäminen liikeaivokuoren tilan arviointiin Laatu kuntoutustoiminnan tukena Neuronissa laatutyöskentely aloitettiin 1990-luvun puolivälissä yhdistämällä rakennetieto ja täsmälliset, kajoamattomat TMS:llä saadut toiminnalliset mittarit. Hankkeessa kehitettävät menetelmät voivat mahdollistaa liikeaivokuoren vaurioiden (muun muassa aivohalvauksen) muutosten herkän arvioinnin, tarkan toipumisennusteen laatimisen sekä kuntoutuksen valinnan ja kohdentamisen. Tällaista yksiselitteistä mittaria ei tällä hetkellä ole olemassa. Tutkimuksen menetelmien kehitykseen on hyödynnetty terveitä koehenkilöitä; menetelmien soveltuvuutta aivohalvauspotilaille tutkitaan Kuopion yliopistollisen sairaalan kliinisen neurofysiologian osastolla ja Berliinin Charité-sairaalassa. Pitkäjänteistä laatutyöskentelyä Neuronissa laatutyöskentely aloitettiin 1990- luvun puolivälissä ja menetelmäksi valittiin silloinen King s Fund-menetelmä, nykyinen SHQS-laatuohjelma. Menetelmä tuli Suomeen vuonna 1992 Englannista, jolloin se sovitettiin suomalaiseen järjestelmään sosiaali- ja terveysministeriön tuella laajassa asiantuntijaverkostossa. Laatuohjelmaa käyttää Suomessa yli 200 erilaista sosiaali- ja terveydenhuollon julkista ja yksityistä palvelujen tuottajaa. SHQSarviointikriteeristö on siirtynyt vuoden 2014 aikana sähköiseen Laatuporttiin, joka tarjoaa työkalut järjestelmälliseen laadunhallintaan ja auditointeihin. Laatuportti on Labqualityn ja Hupermanin yhteistyössä kehittämä sovellus sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköille. Neuron oli ensimmäinen terveydenhuollon organisaatio Suomessa, jolle myönnettiin King s Fund-järjestelmän mukainen laaduntunnustus 1998. Tuolloin laaduntunnustukset tai sertifikaatit olivat vielä harvinaisia sosiaalija terveydenhuollon organisaatioissa. Vuosien varrella Neuronin toiminta ulkopuolisten asiantuntijoiden näkökulmasta on jäntevöitynyt ja organisaatio on kyennyt muokkaamaan toimintaa asiakastarpeiden ja markkinoiden mukaisesti. Ulkopuolisten asiantuntijoiden säännölliset arvioinnit nostavat esille toiminnan vahvuuksia, mutta antavat myös suosituksia toiminnan kehittämiseksi. Toiminnan tarkastelu ulkopuolisten asiantuntijoiden toimesta varmistaa myös laadun luotettavuutta. Sisältö Suomen aivotutkimus- ja kuntoutuskeskus Neuronin asiakaslehti Julkaisija: Toimitus: Anniina Poutiainen Ulkoasu ja taitto: Mainostoimisto Crealab Oy Painopaikka: Grano, 2014 Kuntoudu pelaamalla... 4 6 Toimintaterapiaa toisellakin tavalla...7 9 Neuronin palvelut 2015...10 11 Sairastuminen muuttaa yhteistä arkea... 12 13 Vinkkejä terveelliseen ruokavalioon ja yleisimpiin ravitsemuspulmiin... 14 15 Puheterapeutin työkalupakki monipuolistuu... 16 18 Hyvin voidaan ja ahkeroidaan... 18
Kuntoudu pelaamalla Heli Vehkala, TtM, projektipäällikkö Pienenevät terveydenhuollon resurssit ja lisääntyvä kuntoutustarve pakottavat löytämään uusia ratkaisuja tehokkaan ja kustannusvaikuttavan kuntoutuksen järjestämiseksi. Niinpä teknologiaa hyödyntävien kuntoutusmenetelmien kehittäminen neurologisessa kuntoutuksessa on ollut Neuronin päämäärätietoisena tavoitteena jo pitkään. Viimeisimpänä on panostettu pelillisyyden ja mobiilisovellusten hyödyntämiseen kuntoutuksessa. Neuron on ollut aktiivisena toimijana Savonia ammattikorkeakoulun koordinoimassa Health Propeli -projektissa, jonka tavoitteena on ollut luoda uusia pelillisiä sovelluksia terveyden, toimintakyvyn ja kuntoutuksen tukemiseen. Projektin kautta on saatu saman pöydän ääreen sekä terveys- ja hyvinvointialan toimijat että peli- ja teknologia-alan osaajat. Näin on syntynyt useita aihioita terveyttä edistävistä peleistä ja sovelluksista. Monet vaikuttamisen mahdollisuudet Terveyspelit ja uudet pelillisyyttä hyödyntävät käytännöt voivat toimia hyvänä lisänä perinteisen aivohalvauskuntoutuksen rinnalla. Peliteknologia voi lisätä kuntoutuksesta saatavaa hyötyä ja edistää kuntoutuksen vaikuttavuutta. Tehtäväkeskeinen harjoittelu ja suuret liikkeiden toistomäärät luovat perustan aivohalvauksesta toipumiselle. Terveyspelien Terveyspelit tuovat kuntoutukseen mielekkäitä ja motivoivia terapiamuotoja, joiden kautta voidaan päästä kuntoutumisen kannalta tärkeisiin suuriin toistomääriin kaiken ikäisten kuntoutujien keskuudessa. Terveyspelit ovat tulleet kovaa vauhtia osaksi kuntoutusta tehden kuntoutumisesta hauskaa mutta myös vaikuttavaa. Iso kosketusnäyttöpöytä toimii erinomaisena harjoitusalustana yläraajatoimintojen ja hahmottamisen edistämisessä. Mahdollisuus kaksinpelaamiseen lisää intoa harjoitella. Kuvassa projektipäällikkö Heli Vehkala ja fysioterapiatoiminnan johtaja Satu- Mari Kokko-Aro testaavat paremmuutta ilmakiekko-pelissä. Käyttö sekä kotiettä klinikkaympäristössä Tarjoaa riittävästi haasteita Helppokäyttöisyys, selkeät käyttöohjeet (käyttötuki) Terapeutin ohjaama onlineetäkuntoutus Mahdollisimman varhainen käyttöönotto Pelaamisen oltava hauskaa > kehittyvät pelaajahahmot Peli motivoi ja sitouttaa harjoittelemaan Positiivisten kokemusten ja palautteen saaminen > itsetunto kohoaa FITCOBO-pelituoli on satulapelituolista modifioitu innovatiivinen peliväline. Vartalon hallinnan ja syvien lihasten harjoittaminen onnistuu huomaamattaan pelin tiimellyksessä. Kuvassa 82-vuotias Sanni Karjalainen eläytyy laskettelijan rooliin MM-kisarinteissä. Hyvän kuntoutuspelin TOP 10 Kuntoutuspelien huolelliseen suunnitteluun tulee käyttää aikaa. Hyvä kuntoutuspeli on ennen kaikkea hauska ja motivoiva, joka antaa positiivisia onnistumisen kokemuksia. Kohdistettu oikein oikealle kohderyhmälle Tarjoaa terapeutille arviointikeinoja, todentavat edistymisen 4
Peliteknologia on tervetullut lisä tehostamaan kuntoutuksen vaikuttavuutta, vaikkei sillä voidakaan korvata perinteisiä kuntoutusmenetelmiä. avulla kuntoutuksesta saadaan mukavaa ja interaktiivista, kuntoutujaa tehokkaasti osallistavaa sekä motivoivaa toimintaa. Tällä voi olla suuri merkitys paremman kuntoutustuloksen ja elämänlaadun saavuttamisessa. Peliteknologiat mahdollistavat myös sosiaalisen vuorovaikutuksen, sillä terveyspelejä voidaan hyvin pelata pari- ja pienryhmätoiminnassa. Uppoutuminen virtuaaliseen pelimaailmaan saa kuntoutujan harjoittelemaan kehon toimintoja huomaamattaan. Terveyspelien pelaaminen ei edistä vain fyysisiä osa-alueita, vaan niillä on kuntoutuksellista merkitystä myös ajattelu- ja havaitsemistoimintoihin. Pelaamisessa harjoitettavien osa-alueiden kautta voidaan vaikuttaa edistävästi myös päivittäisistä toiminnoista suoriutumiseen. Terveyspelit voivat tarjota tehokkaan ja mukavan vapaa-ajanviettotavan, ja ne toimivat hyvänä tehostajana sekä avo- että laitosmuotoisessa kuntoutuksessa. Nykyteknologian nopea kehittyminen on tuonut terveyspelit helposti saataviksi. Tabletit ja älypuhelimet löytyvät jo yhä useamman taskusta, mutta osataanko silti tiedostaa, kuinka suuri terveyden edistämisen potentiaali laitteissa piileekään. Terveyteen ja hyvinvointiin liittyviä mobiilisovelluksia on saatavilla jo yli 90 000, ja haasteeksi muodostuukin löytää mobiilipeliviidakosta juuri ne, jotka saavat meidät ajattelemaan terveyttämme enemmän ja muuttamaan käyttäytymistämme. Siitähän kuitenkin on pohjimmiltaan kyse kuntoutuksessakin: omaksua uusia elämäntapoja, liikkua, toimia ja syödä terveellisemmin omien kykyjemme ja voimavarojemme mukaan. Iloa ja vaihtelua kuntoutumiseen Neuronissa kerätyt kokemukset terveyspelien käyttämisestä osana kuntoutusta ovat olleet erittäin rohkaisevia. Kuntoutujat ovat kokeneet niiden tuovan iloa, vaihtelua ja tehokkuutta kuntoutumiseen. Kuntoutujat toivoisivat saavansa terveyspeleistä jatkumoa kuntoutukseensa myös kotona tehtävän harjoittelun kautta. Kehittyvät mobiiliteknologiat ja multimediaympäristöt mahdollistavat aikaan ja paikkaan sitoutumattoman vuorovaikutuksen terveydenhuollon ammattilaisten ja kuntoutujien välillä luoden uusia mahdollisuuksia myös etäkuntoutuskäytäntöihin. Peliteknologia on tervetullut lisä tehostamaan kuntoutuksen vaikuttavuutta, vaikkei sillä voidakaan korvata perinteisiä kuntoutusmenetelmiä. Pelillisyyden käyttöönoton haasteina on tunnistaa pelikuntoutuksesta hyötyvät kohderyhmät, sillä kaikki pelit eivät ole soveliaita jokaiselle kuntoutujalle. Tarvitaan siis kuntoutushenkilöstön ammattitaitoa tunnistamaan, millaiset pelit edistävät kuntoutujan ongelma-alueita parhaiten. Tavoitteellinen ja tehokas kuntoutustoiminta onkin pidettävä tarkoin mielessä terveyspelisovellusten käyttöönotossa. Myös turvallisuus- ja käytettävyystekijät on huomioitava. Helppokäyttöisyys ja teknisen tuen saatavuus nousevat suureen arvoon pyrkimyksissä laajentaa pelikuntoutusta osaksi päivittäistä kuntoutusarkea. Voidaksemme turvata uusien kehitettävien terveyspelien parhaan soveltuvuuden kohderyhmälle, on tärkeää ottaa kuntoutujat mukaan kehittämistyöhön. Heidän palautteistaan ja kokemuksistaan saamme arvokasta tietoa pelikuntoutuksen kehittämiseen. Konkreettisessa toiminnassa onnistuminen tuo hymyn huulille. Sari Pasanen, toimintaterapeutti Toimintaterapiaa toisellakin tavalla Jo noin puolella suomalaisista on taskussaan älypuhelin, jolla voidaan mm. mitata raajojen liikelaajuuksia, toistomääriä ja kävelynopeutta. 6 7
Toimintaterapian on katsottu syntyneen 1800-luvun loppupuolella, jolloin erilaisia toimintoja alettiin käyttää suunnitelmallisesti kuntoutuksessa. Toimintamuotoina tuolloin olivat mm. erilaiset kädentyöt, kuten korinpunonta, neuletyöt ja puutyöt. Tänäkin päivänä näitä samoja toimintamuotoja käytetään toimintaterapiassa kuntoutuksen tavoitteiden saavuttamiseksi. Näiden rinnalle on kuitenkin tullut myös muita menetelmiä, jotka kehittyvät edelleen ajan hengen mukaisesti. Perinteisesti toimintaterapiassa harjoittelu on yhdistetty konkreettiseen toimintatilanteeseen, mutta toiminnoissa tarvittavia taitoja ja valmiuksia voi harjoittaa myös muilla tavoin. NEKTI kohti uudenlaista kuntoutusta Suomen aivotutkimus- ja kuntoutuskeskus Neuronissa toimi vuosina 2009-2012 NEKTI (Neurologisen kuntoutuksen teknologiset innovaatiot) -hanke, joka keskittyi teknologisia harjoituslaitteita hyödyntävän pienryhmämuotoisen kuntoutusmallin luomiseen ja kehittämiseen. NEKTI-hankkeen myötä Neuroniin luotiin kuntoutusympäristö, jossa harjoittelu tapahtui ensisijaisesti teknologisilla harjoituslaitteilla kolmen hengen pienryhmissä. Yläraajaryhmän ohjaamisesta kädenharjoitteluun soveltuvassa tilassa vastasi toimintaterapeutti. NEKTI-hankkeen päätyttyä harjoituslaitteet jäivät käyttöön osaksi kuntoutusta ja niitä hyödynnetään monipuolisesti niin kädenharjoitusryhmissä kuin yksilöllisessä toimintaterapiassa. mintatilanteessa. Nykyisin kuitenkin suurimmalle osalle kuntoutujista teknologian käyttö on ollut osana päivittäisiä tehtäviä esim. laskujen maksun tai vaikka internetistä iltapäivälehtien lukemisen muodossa. Asiantuntevan terapeutin läsnäolo, harjoittelun linkittäminen arkipäivään ja laitteiden hyvä hallinta mahdollistavat usein teknologisen harjoituslaitteen kokeilemisen myös kuntoutujilla, joille tekniikka kaikessa muodossaan on aivan uutta. Oikeanlaisen harjoittelumuodon valitseminen motivaation syntymiseen ja sen ylläpitämiseen onkin tärkeää, sillä motivaatio on keskeinen tekijä kuntoutumisessa. Motivoitunut kuntoutuja jaksaa harjoitella kauemmin, sinnikkäämmin ja paremmin keskittyen. Harjoitteleminen pelaamalla kasvattaa usein myös hieman huomaamatta toistoja ja harjoittelumäärää. Jos vaikkapa lampun vaihtaminen on vaikeaa ja tehtävään tarvittavat käden liikkeet haastavia, niin ehkä on mielekkäämpää kääntää pelin otekahvaa lampun vaihtamista mallintaen ja samalla näyttöpäätteeltä pelipisteitä keräten, kuin kierittää itse lamppua yhtä monta kertaa. Kaik- Motivoitunut kuntoutuja jaksaa harjoitella kauemmin, sinnikkäämmin ja paremmin keskittyen. Peliä pelatessa käsien motoriikka, hahmottamis- ja ongelmanratkaisutaidot kasvavat lähes huomaamatta. kea ei kuitenkaan pysty, eikä tarvitsekaan pystyä harjoittelemaan virtuaalisessa maailmassa. Kahvin- ja aamupuuron keittäminen turvallisessa ja esteettömässä keittiöympäristössä antaa todenmukaisen kokemuksen omasta kykenevyydestä; toiminnasta joka onnistui terapeutin ohjauksen ja palautteen avulla. Tulevaisuutta Teknologia, virtuaalimaailma, pelit ja simulaatiot tulevat olemaan tulevaisuudessa yhä vahvemmin osana reaalimaailmaa, osana sosiaali-, terveysja kuntoutusalaa ja osana toimintaterapiaa. Ne eivät tule koskaan korvaamaan oikeaa toimintaa, toiminnasta saatuja onnistumisen kokemuksia ja vuorovaikutusta ihmisen kanssa. Kuitenkin teknologian tuomat mahdollisuudet taito- ja valmiustason harjoittelussa antavat kuntoutukseen elementtejä, joiden avulla harjoittelusta saadaan tulevaisuudessa kenties entistä tehokkaampaa ja itseohjautuvampaa. Tulevaisuudessa näitä harjoittelulaitteita toivoisikin näkevän juuri omatoimisen harjoittelun mahdollistajina. Toimintaterapeutin tärkein tehtävä on auttaa kuntoutujaa selviytymään hänelle merkityksellisistä arjen toiminnoista mahdollisimman omatoimisesti. Tähän liittyy olennaisesti myös terapeutin taito valita ne terapiamenetelmät, joiden avulla terapian tavoitteisiin päästään ja jotka motivoivat kuntoutujaa harjoitteluun. Tänä päivänä näitä vaihtoehtoja on jo paljon ja tulevaisuudessa vielä enemmän. Pelit ja vehkeet Aivohalvauskuntoutuksessa yläraajan toiminnallisuuden parantaminen on usein yksi toimintaterapian keskeisimmistä tavoitteista. Yläraajan harjoittelulla pyritään vaikuttamaan kuntoutujan motorisiin valmiuksiin ja taitoihin. Näiden valmiuksien uudelleen oppiminen ovat edellytyksenä tarkoituksenmukaiselle käden ja yläraajan käytölle. Neuronissa on käytössä monipuolinen valikoima erilaisia käden harjoittelulaitteita. Laitteissa on vaativuustasoja, joiden avulla saadaan harjoitettua juuri tavoitteenmukaista käden toiminnallisuutta vähäisestä hartiankohotuksesta aina yhden sormen nivelen liikuttamiseen. Vaativuustasoja ja erilaisia käden liikkeitä vaativia harjoitteita lisäämällä pystytään nopeasti vastaamaan käden toiminnallisuuden tavoitteisiin. Kun näyttöpäätteeltä näkee käden toiminnan aiheuttamat liikkeet ja saa liikkeestä palautteen näköaistin kautta, on oman käden tarkoituksenmukaisia liikkeitä helpompi hallita. Motoriikan lisäksi teknologisella harjoituslaitteella pystyy samanaikaisesti harjoittamaan mm. hahmottamista, Parhaimmillaan kuntoutujan, terapeutin ja teknologisen laitteen välillä on kuntoutuksen kolmiyhteys. silmä-käsikoordinaatiota, havainnointia ja reagointia, ongelmanratkaisua ja toiminnan suunnittelua. Nämä ovat juuri niitä taitoja, joita päivittäisiä toimintoja tehdessä tarvitsemme. Harjoittelun tavoitteena onkin siirtää virtuaalisessa peliympäristössä opittu taito osaksi arkielämää ja arjen askareita. Teknologiaa vai tekemistä? Ehkä molempia? Asiakaslähtöisyys on ollut yksi toimintaterapian arvoista jo ammatin alkuajoista lähtien. Kiinnostuksen kohteena ovat kuntoutujan toiminnallinen historia; ne tavat, tottumukset, rutiinit ja arvot, jonka mukaan ihminen omassa ympäristössään toimii. Kuntoutuksen tavoitteiden tulee linkittyä kuntoutujan omaan elämään ja harjoittelumuotojen tulee olla ymmärrettäviä. Kuntoutujan tulee tietää miksi jotakin tiettyä asiaa tehdään. Asiakaslähtöisyys määrittää pitkälti myös terapiamenetelmien valintaa. Jos teknologia hirvittää jo sanana, voi terapian tavoitteiden mukaisesti harjoitella konkreettisessa toi- Harjoittelun tavoitteena onkin siirtää virtuaalisessa peliympäristössä opittu taito osaksi arkielämää ja arjen askareita. 8 9
Neuronin palvelut 2015 Yksilölliset kuntoutusjaksot ja terapiapalvelut neurologisen sairauden (mm AVH, MS, Parkinson, ALS, lihassairaudet) tai vamman (aivovamma, selkäydinvamma) kuntoutukseen Yksilöllisellä kuntoutusjaksolla kuntoutus suunnitellaan ja toteutetaan kunkin kuntoutujan yksilöllisten tavoitteiden mukaisesti. Moniammatillinen kuntoutustyöryhmä auttaa kuntoutujaa näiden tavoitteiden saavuttamisessa. Kuntoutuksen toteutuksessa voidaan käyttää uusia teknologisia sovelluksia. Yksilöllisen kuntoutusjakson päivittäinen ohjelma Ohjelma sisältää kunkin henkilön kuntoutustarpeen mukaisesti yksilöllistä ja ryhmämuotoista terapiaa, muuta kuntoutujan tavoitteisiin vastaavaa kuntoutusohjelmaa ja ohjattua harjoittelua. Kuntoutuja saa tietoa sairaudesta, sen hoidosta ja kuntoutuksesta. Kuntoutujia avustetaan tarvittaessa päivittäisissä toiminnoissa. Kuntoutusohjelman ulkopuolella on mahdollisuus osallistua ohjattuun vapaa-ajantoimintaan. Yksilöllisen kuntoutusjakson tuloksia tarkastellaan monipuolisilla mittausmenetelmillä ja asiakkaan omaan arvioon perustuen. Kuntoutusjaksolla voidaan hyödyntää vaikuttavaa kuntoutuskäytäntöä ja uutta teknologista kuntoutusvälineistöä. Omaisella on mahdollisuus tulla harjoittelemaan kuntoutujan ohjausta ja avustamista. Kuntoutusjakson alussa ja lopussa pidämme kuntoutuspalaverin, johon toivotaan omaisenkin osallistuvan. Moniammatillinen työryhmä Työryhmään voi Neuronissa kuulua erikoislääkäreitä, fysio-, toiminta- ja puheterapeutti, psykologi tai neuropsykologi, sosiaalityöntekijä tai sosionomi, sairaanhoitajia, ravitsemusterapeutti, seksuaaliterapeutti ja uroterapeutti. Kuntoutujia avustavat lähi- ja sairaanhoitajat. Lisätietoja: www.neuron.fi Kuntoutukseen hakeutuminen Kelan vaikeavammaisten moniammatillinen kuntoutus (KKRL 9-10 ) alle 65-vuotiaille Neuroniin voi hakeutua neurologisen linjan tai yleispalvelulinjan mukaiseen kuntoutukseen, jos kuntoutuja saa korotettua tai ylintä vammaistukea tai eläkkeensaajan korotettua tai ylintä hoitotukea. Kuntoutus voidaan toteuttaa yhdessä tai useammassa jaksossa. Laitoskuntoutusjakson tarve (ja mahdollinen lähiomaisen osallistumisen tarve, max 5 vrk) perustellaan hoidosta vastaavan julkisen terveydenhuollon yksikön (terveyskeskus tai sairaala) laatimassa kuntoutussuunnitelmassa. Kuntoutuja hakee jaksoa Kelan KU 104 lomakkeella. Kuntoutuja valitsee jaksonsa toteuttavan kuntoutuslaitoksen niistä kuntoutuslaitoksista, joilla on sopimus Kelan kanssa. Kelan harkinnanvaraisen kuntoutuksen jaksot (KKRL 12 ) Harkinnanvarainen kuntoutus on tarkoitettu työ- ja/tai toimintakyvyn tukemiseen esim. neurologisen sairauden tai vammautumisen vaikeuttaessa selviytymistä. Neuroniin voi hakeutua neurologisen linjan tai yleislinjan mukaiseen kuntoutukseen. Kuntoutuksen kesto on yleensä 18 vrk. Kuntoutus toteutetaan jaksotettuna, aloitusjakso on 4-5 vrk. Laitoskuntoutusjakson tarve (ja mahdollinen lähiomaisen osallistumisen tarve, max 5 vrk) perustellaan lääkärin B-lausunnossa. Kuntoutuja hakee jaksoa Kelan KU 132 lomakkeella. Kuntoutuja valitsee jaksonsa toteuttavan kuntoutuslaitoksen niistä kuntoutuslaitoksista, joilla on sopimus Kelan kanssa. Terveydenhuollon maksusitoumuksella Akuutin hoidon jälkeinen kuntoutus tai myöhemmässä vaiheessa tehostetut tai toimintakykyä ylläpitävät kuntoutusjaksot. Vakuutusyhtiön maksusitoumuksella Henkilöt, joilla on tapaturman tai liikennevahingon pohjalta syntynyt kuntoutustarve toimintakyvyn ylläpitämiseen. Itse maksaen Yksilöllisen kuntoutustarpeen mukaan räätälöity kuntoutusjakso 1-4 viikkoa. Lisätietoja/varaukset: Asiakassuunnittelija Kirsi Roivainen, puh. 050 430 2040 Neuronin avoterapiapalvelut Terapiapalveluja järjestetään esim. Kelan vaikeavammaisten kuntoutuksena alle 65-vuotiaille, terveydenhuollon maksusitoumuksella, vakuutusyhtiön päätöksellä ja itsemaksaville kuntoutujille. Avoterapiapalvelut Neuronissa Kortejoella, Vehmersalmentie 735, 71130 Kuopio fysio- ja allasterapia puh. 050 324 0510, 017 460 111 Kelan monimuotoryhmäterapia (fysioterapeutti ja toimintaterapeutti) puh. 050 324 0510, 017 460 111 botuliinitoksiini spastisuuden hoidossa puh. 050 596 5289, 017 460 222 Avoterapiapalvelut Kupolissa Kuopiossa, Itkonniemenkatu 9, 70500 Kuopio fysioterapia puh. 017 262 0280, 017 460 111 toimintaterapia puh. 050 575 6613, 017 460 111 puheterapia puh. 050 421 0757, 017 460 111 botuliinitoksiini spastisuuden hoidossa puh. 050 596 5289, 017 460 222 Kelan kuntoutus- ja sopeutumisvalmennuskurssit 2015 Kurssit syventävät sairauskohtaisesti tietoa, antavat tukea ja ohjausta yksilöllisen toimintakyvyn edistämisessä ja mahdollistavat vertaistuen keskustelujen ja yhdessä tekemisen avulla. Aivoverenkiertohäiriön sairastaneiden tehostetun kädenkäytön osittainen perhekurssi 55423 55424 55439 60584 60585 60586 60583 55780 Parkinsonin tautia sairastavien sopeutumisvalmennuskurssi sairauden varhaisvaiheessa oleville, parikurssi 55781 Parkinsonin tautia sairastavien 55782 Parkinsonin tautia sairastavien 55681 Aivoverenkiertohäiriön sairastaneille tehostetun kädenkäytön kuntoutuskurssi *) kotikäynnin toteuttamisen ajankohta Aivoverenkiertohäiriön sairastaneille tehostetun kädenkäytön kuntoutuskurssi *) kotikäynnin toteuttamisen ajankohta Aivoverenkiertohäiriön sairastaneiden painokevennetyn kävelykuntoutuksen osittainen perhekurssi Aivoverenkiertohäiriön sairastaneille painokevennetyn kävelyn kuntoutuskurssi *) kotikäynnin toteuttamisen ajankohta Lihassairauksia ja/tai dystrofiaa sairastaville aikuisille, läheinen 28.10. 30.10.15 Lihassairauksia ja/tai dystrofiaa sairastaville aikuisille, läheinen 20.1. 22.1.16 Lihassairauksia ja/tai dystrofiaa sairastaville aikuisille, läheinen 13.4. 15.4.16 Ääreishermostosairauksia sairastaville aikuisille, läheinen 06.04. 08.04.16 Liikehäiriösairauksia sairastavien parikurssit, sopeutumisvalmennuskurssit Primaarisia ataksiasairauksia sairastavien sopeutumisvalmennuskurssi pidempään sairastaneille, parikurssi 12.01. 23.01.15 23.02. 29.03.15*) 18.05. 23.05.15 26.10. 06.11.15 07.12.15-15.01.16*) 14.03. 19.03.16 20.07. 31.08.15*) 21.09. 10.10.15 04.04. 08.04.16 Lihassairauksia ja/tai dystrofiaa sekä ääreishermostosairauksia sairastavien aikuisten sopeutumisvalmennuskurssit Kursseilla esivalinta* 04.05. 08.05.15 26.10. 30.10.15 20.07. 24.07.15 18.01. 22.01.16 30.11. 04.12.15 11.04. 15.04.16 12.10. 16.10.15 04.04. 08.04.16 02.03. 06.03.15 25.05. 29.05.15 14.09. 18.09.15 30.11. 04.12.15 Muistisairauksia sairastavien alle 76-vuotiaiden parikurssi, sopeutumisvalmennuskurssi 56460 Muistisairauksia sairastavien alle 76-vuotiaiden 56461 Muistisairauksia sairastavien alle 76-vuotiaiden 56462 Muistisairauksia sairastavien alle 76-vuotiaiden 56463 Muistisairauksia sairastavien alle 76-vuotiaiden ALS-sairautta sairastavien aikuisten sopeutumisvalmennuskurssi Kursseilla esivalinta* 60545 ALS-sairautta sairastavien aikuisten 60546 ALS-sairautta sairastavien aikuisten 60547 ALS-sairautta sairastavien aikuisten 60548 ALS-sairautta sairastavien aikuisten Aivoverenkiertohäiriön sairastaneiden osittainen perhekurssi 55373 Aivoverenkiertohäiriön sairastaneille 55375 Aivoverenkiertohäiriön sairastaneille 55376 Aivoverenkiertohäiriön sairastaneille 55377 Aivoverenkiertohäiriön sairastaneille 55378 Työelämästä poissaoleville aivoverenkiertohäiriön sairastaneille Omaishoitajien kuntoutuskurssi 56373 Omaishoitajien kuntoutuskurssi *) kotikäynnin toteuttamisen ajankohta 56374 Omaishoitajien kuntoutuskurssi *) kotikäynnin toteuttamisen ajankohta 23.03. 27.03.15 01.06. 05.06.15 31.08. 04.09.15 14.12. 18.12.15 07.04. 16.04.15 08.06. 17.06.15 21.09. 30.09.15 16.11. 25.11.15 16.02. 21.02.15 27.07. 31.07.15 11.01. 15.01.16 11.05. 16.05.15 09.11. 13.11.15 29.02. 04.03.16 24.08. 29.08.15 25.01. 29.01.16 30.05. 03.06.16 07.12. 12.12.15 09.05. 13.05.16 12.09. 16.09.16 19.10. 24.10.15 01.02. 05.02.16 13.06. 17.06.16 20.04. 24.04.15 20.07. 16.08.15*) 17.08. 21.08.15 18.01. 22.01.16 16.11. 20.11.15 11.01. 31.01.16*) 11.04. 15.04.16 01.08. 05.08.16 10 Kursseille hakeminen on kurssikohtaista. Kurssille haetaan Kelan ohjeilla ja lomakkeilla: KU 132 harkinnanvarainen kuntoutus tai KU 104 vaikeavammaisen kuntoutus. Hakemuksen liitteeksi tarvitaan lääkärin B-lausunto, jossa kuntoutustarve on todettu. Hakemukset lähetetään Kelalle. *Kursseilla, joissa on esivalinta, on hakemusten oltava Neuronissa viimeistään 2 kk ennen kurssin alkua. Tietoa valintakriteereistä, omaisten osallistumisesta, sisällöstä ja jaksotuksesta sekä vapaista paikoista löytyy kurssikalenterista kotisivuiltamme www.neuron.fi tai Mervi Huttunen, puh. 050 527 0376, mervi.huttunen@neuron.fi. 11
Sairastuminen muuttaa yhteistä arkea Sopeutumisvalmennuksesta tietoa ja vertaistukea Nyt tuntuu siltä, että elämä ei lopu sairastumiseen. Keijo Rantanen kokee puolison osallistumisen kurssille tärkeäksi, sillä Maija on hänelle apu ja turva päivittäisissä asioissa. Minna Peltonen, sosionomi YAMK Läheisen ja sairastuneen sopeutuminen sairauteen ja sen mukanaan tuomiin muutoksiin on yksilöllistä. Sairastuminen on murroskohta elämässä. Sopeutuminen, uuden tilanteen hahmottaminen ja sen jäsentäminen, auttaa mielekkääseen elämään, kun elämänsuunnitelmat muuttuvat. Sairauteen liittyvät menetykset ja toimintakyvyn heikentymiset voivat masentaa ja pelottaa. Toisaalta myös diagnoosin saaminen voi olla helpottavaa. Se saattaa auttaa ymmärtämään jo tapahtuneita muutoksia. Tiedon myötä pystyy hiljalleen järjestämään arkea uudella tavalla ja suunnittelemaan elämää eteenpäin. Sopeutumisvalmennus Sopeutumisvalmennus on lakeihin perustuvaa lääkinnällistä kuntoutusta, jonka tavoitteena on antaa osallistujille tietoa ja keinoja selviytyä arjessa ja vertaistukea. Perhekursseilla myös läheiset saavat lisävalmiuksia sairastuneen kuntoutusprosessin tukemiseen. Samalla edistetään läheisten jaksamista ja voimavaroja. Sopeutumisvalmennukseen osallistuvia yhdistää sama tai samankaltainen sairaus. Se mahdollistaa asiantuntijoiden antaman tiedon lisäksi erittäin tärkeäksi ja arvokkaaksi koetun kokemusten vaihdon toisten osallistujien kanssa. Vertaistukeen perustuvan auttamisen ydin on samankaltaisessa tilanteessa olevien ihmisten kohtaaminen, kokemustiedon jakaminen ja vuorovaikutuksellinen kohtaaminen. issa sopeutumisvalmennusta järjestetään Kelan ryhmäkursseilla muistisairaille ja Parkinsoin tautia sairastaville. Kurssit ovat viiden vuorokauden laitosmuotoisia perhekursseja, joihin osallistuu kuntoutujan lisäksi aikuinen omainen tai läheinen. Kurssille voi osallistua myös ilman omaista. Ohjelmaa on sekä yhteisesti että eriytetysti. Kursseille haetaan Kelan kautta. Hakemukseen tarvitaan liitteeksi lääkärin B-lausunto. Kokemuksia Parkinsonin sopeutumisvalmennuksesta Keijo ja Maija Rantanen Muhokselta osallistuivat Neuronissa järjestettyyn Parkinsonin tautia sairastavien parikurssille toukokuussa 2014. Keijolla diagnosoitiin Parkinson plus kesäkuussa 2013. Tieto sairaudesta tuntui pahalta, Keijo kertoo. Hänellä ja puolisolla ei juurikaan ollut tietoa tai kokemusta Parkinsonin taudista. Viikon sopeutumisvalmennuksen Sopeutumisvalmennuksen tavoitteita ovat esim: n tiedon antaminen sairaudesta ja kuntoutuskäytännöistä n toimintakyvyn turvaaminen ja parantaminen n omien voimavarojen ja vahvuuksien tunnistaminen n itsehoidon omaksuminen n kuntoutuksen ja terveiden elintapojen merkityksen ymmärtäminen n arjessa selviytymiskeinojen löytäminen n toimivan tukiverkoston luominen kotipaikkakunnalle n tulevaisuuteen varautuminen n vertaistuen antaminen n lisäksi kurssille laaditaan yksilölliset tavoitteet jälkeen Keijo kuvailee tunteitaan ja tilannettaan: Käsittämätöntä, miten paljon merkitystä kurssilla on ollut. Nyt tuntuu siltä, että elämä ei lopu sairastumiseen. Keijo kokee puolison osallistumisen kurssille olevan tärkeä asia, sillä Maija on hänelle apu ja turva päivittäisissä asioissa. Uusi tilanne ja ympäristö eivät ole niin stressaavia, kun puoliso tuntee ja tietää täysin kuvioni ja tapani. Puolison kanssa voi ylläpitää tuttuja tärkeitä rutiineja. Viikon aikana oli myös hyvää, kahdenkeskistä aikaa jakaa sopeutumisvalmennuksessa tulleita ajatuksia ja kokemuksia. Keijo koki vertaistuen tärkeäksi: Se auttoi oivaltamaan, että en ole yksin sairauteni kanssa. Jussinojat kokivat kurssilla saamansa vertaistuen hyvin tärkeäksi. Jussi Jussinoja kertoi, että toisten kuntoutujien kohtaaminen auttoi ymmärtämään, ettei ole yksin sairautensa kanssa. Maija kertoo, että sopeutumisvalmennuksessa ohjelman rakenne oli toimiva. Koko ryhmälle oli yhteistä ohjelmaa ja sekä kuntoutujille että läheisille omaa ohjelmaa. Parkinsonin sopeutumisvalmennuksessa oli kuntoutujille myös varattavissa työntekijöiden yksilöaikoja, joihin läheinen sai osallistua kuntoutujan suostumuksella. Maija pitää tärkeänä sitä, että läheiset saavat vertaistukea toisiltaan. Onhan omainenkin tavallaan kuntoutuja uudessa tilanteessa, Maija pohtii omaa tilannettaan. Myös läheiset tarvitsevat sopeutumisvalmennusta arjen ja puolison toimintakyvyn muuttuessa. Olen Keijon puoliso, en hoitaja, Maija kertoo. Sopeutumisvalmennukseen osallistuva omainen saa Maijan mielestä paljon hyviä asioita mukaansa. Monipuolinen ohjelma antaa voimavaroja arkeen. Omaisten ryhmissä Maija on kokenut voivansa purkaa kokemuksiaan. Yhteiset keskustelut ovat antaneet pohdinnan välineitä; uusia ajatuksia ja oivalluksia. Keijo ja Maija kertovat, että viikon aikana ryhmä hitsautui hyvin yhteen. Kaikilla on ongelmia eikä sairautta tarvitse arkailla sopeutumisvalmennuksessa. Parhaat palautteet Keijo kertoi saaneensa ryhmältä. Viikon aikana Keijon ryhti ja kävely paranivat. Lisäksi ryhmän yhteiset illanvietot laulun kera saivat aikaan pienen, hyvältä tuntuvan ihmeen. Keijon puhe parani ja selkiintyi sopeutumisvalmennuksen aikana. Kokemuksia muistisairaiden sopeutumisvalmennuksesta Jussi Jussinojalla on todettu Alzheimerin tauti. Hän tuli muistisairauksia sairastavien sopeutumisvalmennuskurssille Neuroniin yhdessä puolisonsa Marketan kanssa Jyväskylästä. Kesäkuussa 2014 järjestetystä kurssista Jussinojat olivat saaneet tiedon Kelalta. He olivat erittäin tyytyväisiä Kelan palveluohjaukseen. Jussi Jussinoja kertoo keskustelleensa paljon toisten kuntoutujien kanssa. Ryhmässä yhdessä jakaminen sekä ilo ja nauru ovat olleet hänelle voimavara. Vertaistuki oli tärkeää myös siksi, että se auttoi ymmärtämään, että hän ei ole yksin sairautensa kanssa. Muistiinpanojensa avulla Jussi voi palata sopeutumisvalmennuksen teemoihin ja muistoihin yhdessä puolisonsa kanssa. Marketta Jussinoja kertoo, että sopeutumisvalmennukseen pääseminen oli yllättävä ja iloinen tieto. Hän piti hienona asiana sitä, että he pääsivät kuntoutukseen yhdessä. Yksin osallistuminen olisi ollut haasteellista järjestää puolison muistisairauden takia, esim. matkustaminen yksin ei ole mahdollista Jussille. Tiedon saamisen lisäksi sopeutumisvalmennus toimi palauttavana irtiottona arjesta. Marketta jatkaa, että kokemusten yhteinen jakaminen läheisten kesken lisäsi hänen omaa ymmärrystä elämäntilanteestaan. Kertoessaan ja jakaessaan saa paljon itsekin. Oman roolin pohtiminen ja tilanteen arvioiminen on vahvistanut omaa ajatusta siitä, että sairauden edetessä on tehtävä muutoksia ja ratkaisuja. Työntekijöiden kanssa ja ohjauksessa on helppo olla, koska he ymmärtävät sairastumiseen ja kuntoutumiseen liittyviä asioita. Sopeutumisvalmennusviikko on tuntunut taivaan lahjalta. Jussinojat suosittelevat kuntoutujia ja heidän läheisiään kysymään Kelalta sopeutumisvalmennusta. Tiedon ja kokemuksien lisäksi mukaansa matkaevääksi saa hyvän mielen, Jussinojat kiteyttävät sopeutumisvalmennusviikon kokemukset. Lisätietoa: www.kela.fi www.aivoliitto.fi www.muistiliitto.fi www.neuron.fi 12 13
Vinkkejä terveelliseen ruokavalioon ja yleisimpiin ravitsemuspulmiin Minna Pajunen, ravitsemusterapeutti Terveellinen ruokavalio on tärkeä osa kokonaisvaltaista hyvinvointia. Terveellinen ruokavalion keinoin voidaan ehkäistä ja hoitaa useita kansansairauksia, kuten tyypin 2 diabetesta ja sydän- ja verisuonisairauksia. Ravinnolla on suuri merkitys hyvän yleiskunnon ja toimintakyvyn säilyttämiselle. Monipuolinen ja energiasisällöltään riittävä ruokavalio antaa potkua myös kuntoutumiselle. Neurologisissa sairauksissa (Parkinsonin tauti, MS-tauti, aivohalvaus, muistisairaudet) suomalaisten ravitsemussuositusten mukainen ruokavalio on suositeltavin, kuitenkin yksilölliset seikat huomioiden. Terveelliseen ruokavalioon kuuluu runsaasti kasviksia, marjoja ja hedelmiä sekä täysjyväviljavalmisteita, kuten puuroja, täysjyväleipää, täysjyväriisiä tai -pastaa. Päivittäiseen ruokavalioon kuuluvat myös pehmeät rasvat, kuten margariini ja rypsiöljy, siemenet ja pähkinät. Rasvattomia tai vähärasvaisia maitotuotteita on hyvä olla 5-6 dl päivittäin riittävän kalsiumin saannin turvaamiseksi, lisänä muutama siivu vähärasvaista juustoa. Punaisen lihan sijaan kannattaa suosia siipikarjan lihaa ja useita kertoja viikossa kalaa. Runsassuolaiset ja -sokeriset sekä runsaasti kovaa rasvaa sisältävät elintarvikkeet kuuluvat harvoin nautittaviin sattumiin. Mikään ruoka-aine ei kuitenkaan ole kokonaan kielletty. Ruoasta saa ja pitääkin nauttia. minen auttaa laskemaan verenpainetta. Vähäsuolaiseen ruokavalioon tottuu noin parissa viikossa. Suolan vähentämiseksi kannattaa vertailla tuoteselosteita ja valita vähäsuolaisempia vaihtoehtoja, erityisesti leipien ja leikkeleiden kohdalla, jotka ovat merkittävimpiä suolan saantilähteitä. Ruoanlaitossa suolaa voi korvata yrteillä, suolattomilla mausteilla ja vahvanmakuisilla kasviksilla esimerkiksi sipulilla, paprikalla ja tomaatilla. Myös sitruuna ja tuore inkivääri antavat hyvää makua. Neurologisia sairauksia sairastavilla ummetus on yleinen vaiva Ummetuksen ehkäisyssä ja hoidossa kannattaa suosia runsaskuituista ruokavaliota. Hyviä kuidun lähteitä ovat esimerkiksi täysjyväpuurot, täysjyväleipä, täysjyväriisi ja -pasta, mysli, Huomio suolan käyttöön Koholla oleva verenpaine vaurioittaa sekä sydäntä että aivoja. Suolan käytön vähentäleseet, pähkinät, siemenet, kasvikset, hedelmät ja marjat. Riitävä nesteen juonti on kuidun saannin ohella tärkeää, sopiva määrä on noin 1,5-2 litraa päivässä. Kotikonstina ummetuksen hoidossa voi myös kokeilla liottaa yön yli 5-6 kuivattua luumua tai muuta kuivattua hedelmää lasilliseen vettä ja nauttia liotusvesi ja luumut seuraavana aamuna. Pellavansiemenrouhettakin voi kokeilla, sopiva määrä on 1-2 ruokalusikallista päivässä. Säännöllinen ateriarytmi ja säännölliset wc-käynnit auttavat ummetuksen ehkäisyssä ja hoidossa. Estä vajaaravitsemus Neurologisiin sairauksiin, kuten Parkinsonin tautiin ja MS-tautiin sekä muistisairauksiin, liittyy usein tahatonta laihtumista, jonka syynä voi olla vajaaravitsemus. Huono ravitsemustila heikentää terveyttä, toimintakykyä ja elämänlaatua sekä hidastaa sairauksista toipumista ja pitkittää kuntoutumista. Jos ruokahalu on huono, annoskoot pieniä ja paino laskusuuntainen, kiinnitetään erityistä huomiota ravinnon saannin riittävyyteen. Tällöin tihennetään ateriarytmiä ja syödään pieniä aterioita 2-3 tunnin välein. Myös napostelu on sallittua, esimerkiksi pähkinöistä saa paljon energiaa ja lisäksi ne ovat terveellisiä. Maitotuotteet kannattaa valita runsasrasvaisina ja leivälle voidaan levittää paksu kerros 70 80 % margariinia. Pääruokiin ja salaatteihin voidaan lisätä kasviöljyä, josta saa nopeasti lisää energiaa. Tarvittaessa käytetään apteekista saatavia, runsaasti energiaa ja ravintoaineita sisältäviä täydennysravintojuomia välipaloina. Keinoja painonhallintaan Neurologisia sairauksia sairastavilla paino nousee herkästi, jos liikkuminen vähenee. Painon nousun taustalla voi olla myös esimerkiksi väsymys tai masentuneisuus. Painonhallinnassa yksi tärkeimmistä asioista on säännöllinen ateriarytmi, joka auttaa Ruokahaluttomalle myös napostelu on sallittua, esimerkiksi pähkinöistä saa paljon energiaa ja lisäksi ne ovat terveellisiä. pitämään ruoka-annokset kohtuullisina ja vähentää mielihalujen määrää. Ruokapäiväkirjan pitäminen auttaa puolestaan hahmottamaan oman ruokavalion kokonaisuutta, sen hyviä puolia ja kehityskohteita. Pääaterioilla vanha tuttu lautasmalli on edelleen hyvä keino terveellisen ja kevyemmän aterian koostamiseen. Kun nieleminen on vaikeutunut Nielemisvaikeudet ovat yleisiä neurologisia sairauksia sairastavilla ja altistavat myös vajaaravitsemukselle. Ravitsemusterapeutin on tällöin hyvä tarkistaa ruokavalion riittävyys ja koostumus. Nielemisen helpottamiseksi ruoan rakennetta voidaan muuttaa pehmeäksi tai sosemaiseksi ja ruoka syödään suupala kerrallaan. Ruokailutapahtumaan varataan riittävästi aikaa ja kiinnitetään huomiota istuma-asentoon; hieman eteenpäin kumartuen ateriointi helpottuu. Puheterapiassa voidaan lisäksi miettiä sopivia menetelmiä nielemisen kuntoutumiseen. Kuntoutusjaksoilla on mahdollista huomioida ravitsemukselliset erityistilanteet ja antaa tietoa terveellisen ruokavalion merkityksestä kuntoutumisessa ja hyvinvoinnissa. Valtion ravitsemusneuvottelukunta. 14 15
1 2 3 Puheterapeutin työkalupakki monipuolistuu Uusia välineitä puheen motoriikan, syömisen ja nielemisen kuntouttamiseen. Teija Arola, FL, erikoispuheterapeutti, neurologiset häiriöt Laura Koffert, FM, puheterapeutti Krista Rönkkö, FM, puheterapeutti Neuronissa on vuoden 2014 aikana otettu käyttöön kaksi uutta puheterapeuttista menetelmää, joita käytetään puheen motoriikan, syömisen ja nielemisen kuntouttamiseen. Menetelmät ovat OPT (Oral Placement Therapy) ja VitalStim-sähköstimulaatio. Aivoverenkiertohäiriöihin ja erityisesti aivorungon alueen aivoinfarkteihin sekä eteneviin neurologisiin sairauksiin ja aivovammoihin voi liittyä dysfagiaa eli nielemisvaikeutta ja dysartriaa. Dysartriassa puheentuottamisen motoriikka, äänenkäyttäminen, puhenopeuden säätely sekä ääntöhengityksen kontrollointi vaikeutuvat eriasteisesti. Etenevissä sairauksissa motoneuronitaudin (ALS) ensioireena voi olla nielemisvaikeus tai dysartria. Parkinsonin taudissa ja Alzheimerin taudissa nielemisvaikeuden ja dysartrian oireet ilmenevät sairauden edettyä pidemmälle. Niele- misvaikeuksia ja dysartriaa voi esiintyä myös aivovamman yhteydessä, MS-taudissa sekä myastenia graviksessa. Ikääntymisen myötä sairastuvuus ja nielemisvaikeudet lisääntyvät. Noin neljäsosalla iäkkäistä laitoshoitopotilaista on arvioitu olevan eriasteisia nielemisen ongelmia. Nielemisen moniammatilliset haasteet Nielemisessä on useita vaiheita, jotka ovat osin samanaikaisia ja etenevät nopeasti. Nielemisen toiminnot voidaan jakaa oraaliseen valmisteluvaiheeseen sekä oraaliseen, faryngeaaliseen ja esofagiaaliseen vaiheeseen. Nielemisongelmat voivat paikantua yhteen nielemisvaiheeseen tai ne voivat esiintyä laaja-alaisesti. Ruuan käsittelyä suussa voivat vaikeuttaa huulten heikko sulku, heikentyneet kielen liikkeet tai pureskelun vaikeudet. Nieleminen käynnistyy, kun ruokaaines siirtyy nielun takaosaan. Suun alueen sekä nielun lihasten heikko toiminta aiheuttavat riskin aspirointiin. Tällöin ruoka-aines, juoma tai sylki ohjautuvat kontrolloimattomasti henkitorveen. Suulaen heikentynyt liike voi puolestaan ohjata nesteitä nenäonteloon. Yskiminen aktivoituu yleensä nielemisen jälkeen, mikäli nielun onteloihin jää ruuan tai nesteiden jäämiä. Yskiminen voi puhdistaa nielun onteloita, mutta toisaalta se voi ohjata ruuan ja nesteen jäämiä henkitorveen. Aspiroinnin ollessa hiljaista yskimistä ei tule lainkaan esille. Nielemisvaikeuden arviointi ja kuntoutus on moniammatillinen haaste. Puheterapeutti tekee nielemisen tutkimuksen, jonka perusteella laaditaan suunnitelma nielemisen kuntoutuksesta. Kuntoutus voi sisältää suun alueen motoriikan harjoituksia, sähkö- tai kylmästimulaatiota, nielemis- ja hengitysharjoituksia, syömisen harjoittelua sekä ruoan ja nesteen koostumuksen suunnittelua ja kokeilua. Moniammatillista yhteistyötä tarvitaan mm. ruokailutilanteiden seurantaan, ruokailuvälineiden valintaan, pään ja vartalon asentojen huomiointiin, liikkeiden hallintaan ja koordinointiin sekä avustamisen tarpeen arviointiin. Bite Blocks -harjoituksella vahvistetaan leuan vakautta, symmetrisyyttä ja säätelyä. TalkTools-välineisiin kuuluu esimerkiksi erilaisia pillejä, torvia, lastoja ja vibraattoreita. Sähköä johtavilla elektrodeilla on erilaisia sijaintipaikkoja nielun alueella VitalStim-hoidossa. VitalStim-hoidon aikana voidaan harjoitella esimerkiksi veden juomista. Erikoissairaanhoidossa on mahdollista tehdä kuvantamistutkimuksia (VFG eli videofluorografia tai FEES eli fibreoptic evaluation of swallowing). Tutkimuksilla tarkastellaan nielemisprosessin etenemistä ja saadaan tietoa mahdollisesta aspiroinnista. FEES-tutkimuksella arvioidaan myös potilaalle turvallisten ruokien ja juomien koostumusta sekä nielemistä helpottavien kompensaatiokeinojen käyttöä. Sopivan ravitsemuksen suunnittelussa on usein mukana ravitsemusterapeutti. Aivoverenkiertohäiriön aiheuttama nielemisen vaikeus helpottuu yleensä huomattavasti jo ensimmäisten viikkojen ja kuukausien aikana sairastumisesta. Vaikeissa tilanteissa nielemisvaikeus voi johtaa keuhkokuumeisiin, jotka voivat olla hengenvaarallisia potilaille. Mikäli nieleminen ei ole turvallista, käytetään apuna enteraalista ravitsemusta, jolloin ravinto ja nesteet ohjataan vatsaan tai ohutsuoleen nenämahaletkulla tai suoraan vatsanpeitteiden läpi PEG-letkulla. PEG eli perkutaaninen endoskooppinen gastrostooma turvaa riittävän ravinnon ja nesteiden saannin. Puheterapiassa voidaan tehdä nielemisen harjoittelua enteraalisen ravitsemuksen rinnalla. Tavoitteena on tällöin ravinnonsaanti kokonaan tai osittain suun kautta. Joissakin tapauksissa syöminen suun kautta ei ole turvallista tai mahdollista, jolloin päädytään jatkuvaan ravitsemukseen PEG-letkun kautta. VitalStim VitalStim-terapia perustuu lihasten liikehermojen sähköstimulaatioon (NMES eli Neuromuscular Electrical Stimulation). Menetelmä 16 17 1 2 3 4 Noin neljäsosalla iäkkäistä laitoshoitopotilaista on arvioitu olevan eriasteisia nielemisen ongelmia. 4
on kehitetty Yhdysvalloissa ja se on todettu useissa tutkimuksissa turvalliseksi ja tehokkaaksi keinoksi nielemisvaikeuden kuntoutukseen. Yhdysvalloissa FDA (Federal Food and Drug Administration) on virallisesti hyväksynyt menetelmän käytön vuodesta 2002 alkaen. VitalStim soveltuu nielemisvaikeuden kuntouttamiseen monissa sairausryhmissä. Nielemisvaikeuden taustalla voi olla mm. aivoverenkiertohäiriö, aivovamman jälkitila, autoimmuunisairaus, etenevä neurologinen sairaus, myopatia tai syöpäsairaus. VitalStim soveltuu myös kasvohalvauksen kuntoutukseen. Menetelmän tavoitteena on vahvistaa ja kuntouttaa nielun lihastoimintaa, helpottaa nielemisen motorista kontrollia, aktivoida suupielen kohottamista, suun parempaa sulkua ja ruokajäämien poistamista poskista. Kaulan tai kasvojen alueelle kiinnitettävien elektrodien avulla stimuloidaan perifeeristä motorista hermoa. Elektrodit asetetaan sen lihasryhmän päälle, jota halutaan aktivoida. Sähkövirta aktivoi lihasten motorisia hermosoluja supistaen lihassäikeitä. Verrattuna tahdonalaiseen lihasharjoitteluun sähköstimulaatio ottaa käyttöön useampia ja laajempia motorisia yksiköitä nielun lihaksissa. Kuntoutus toteutetaan intensiivisesti, vähintään kolme kertaa viikossa noin 2 4 viikon ajan. Stimulaatioaika on korkeintaan 60 minuuttia. Kuntoutuja nielee stimulaation aikana esimerkiksi sylkeä, pieniä määriä vettä tai sakeutettua nestettä. Stimulointiin voidaan yhdistää syömistä erilaisilla ravintokoostumuksilla, kylmästimulaatiota ja muita perinteisiä nielemisharjoituksia. OPT Puheterapiassa on perinteisesti käytetty kuuloon ja näköön perustuvia menetelmiä, joiden avulla on harjoiteltu esimerkiksi sanojen toistamista. Kun suualueen motoriikka ja sensoriikka eli tunto toimivat, kyseiset keinot ovat yleensä hyödyllisiä. Usein kuitenkin puhumisen ja syömisen vaikeuteen liittyy motorista ja sensorista vaikeutta, jolloin kuulonvaraiset ja näköön liittyvät kuntoutuskeinot eivät ole riittäviä. OPT-menetelmä (Oral Placement Therapy) mahdollistaa tuntoon perustuvan palautteen puheen ja syömisen kuntoutuksessa. Tuntopalaute voi olla hyödyllinen etenkin niille kuntoutujille, jotka eivät pysty toteuttamaan liikkeitä kuullun ohjeen tai nähdyn mallin perusteella. OPT-menetelmän on kehittänyt yhdysvaltalainen puheterapeutti Sara Rosenfeld- Johnson, ja se kuuluu oraalimotorisiin eli suun alueen motoriikkaa edistäviin menetelmiin. OPT-harjoitusten antama tuntopalaute auttaa lisäämään tahdonalaisten liikkeiden tarkkuutta suun alueella. Harjoittelun tavoitteena on parantaa ravinnonsaantia ja puheen ymmärrettävyyttä. Menetelmää käytetään yhdessä muiden puheterapeuttisten mene- telmien kanssa. Se soveltuu kaikenikäisille ongelman taustasta riippumatta (esimerkiksi CP-vamma, aivovamma, aivoverenkiertohäiriö, autismi). OPT-menetelmässä edetään hierarkkisesti karkeammista liikkeistä hienovaraisempiin eli aloittaen leuasta, jatkaen huuliin ja viimeisenä kieleen. Jos esimerkiksi leuan liikkeiden säätely on puutteellista, kielen liikkeiden harjoittelu voi olla hyödytöntä. Liikkeiden toteuttamista tuntopalautteen avulla harjoitellaan OPT-välineillä, joita ovat esimerkiksi pillit, torvet, saippuakuplat ja kielilastaimet. Syömisen kuntoutuksessa OPTmenetelmä voi olla hyödyllinen esimerkiksi silloin, kun huulion sulku on puutteellinen tai kielen liikkeet ovat rajoittuneet. Kokemukset lupaavia Kokemukset VitalStim- ja OPT-menetelmästä kliinisessä työssä ovat olleet lupaavia eri puolilla maailmaa. Menetelmien toimivuutta on raportoitu useissa kansainvälisissä julkaisuissa, mutta vahvaa tieteellistä näyttöä menetelmien vaikuttavuudesta ei ole vielä saatavilla. Menetelmiä on käytetty Neuronissa vuoden 2014 aikana. Odotamme mielenkiinnolla, miten VitalStim ja OPT soveltuvat suomalaiseen kuntoutuskäytäntöön ja osaksi puheterapeutista kuntoutusta. Artikkelit, julkaisut: Tan, C., Liu, Y., Li, W., Liu, J. & Chen, L. (2013): Review Article: Transcutaneous neuromuscular electrical stimulation can improve swallowing function in patients with dysphagia caused by nonstore diseases: a meta-analysis. Journal of Oral Rehabilitation, 40; 472-480. Clark H., Lazarus C., Arvedson J., Schooling T., Frymark T. (2009): Evidence-Based Systematic Review: Effects of Neuromuscular Electrical Stimulation on Swallowing and Neural Activation. American Journal of Speech Language Pathology, vol. 18:361-375. Rosenfeld-Johnson, S. (2009): Oral Placement Therapy for Speech Clarity and Feeding. United States. Termien selityksiä: Dysfagia = nielemisvaikeus Dysartria = motorinen puhevaikeus Oraalinen valmisteluvaihe = valmistautuminen ruokailuun Oraalinen vaihe = ruuan tahdonalainen käsittely suussa Faryngeaalinen vaihe = ruuan ei-tahdonalainen eteneminen nielussa Esofagiaalinen vaihe = ruuan eteneminen ruokatorvessa Aspirointi = ruuan ohjautuminen henkitorveen Hiljainen aspirointi = ruuan ohjautuminen henkitorveen ilman yskimistä Enteraalinen ravitsemus = ravinto ohjataan suoraan vatsaan tai ohutsuoleen PEG = perkutaaninen endoskooppinen gastrostooma, mahalaukkuavanne Sensorinen = tuntoon perustuva Oraalimotorinen = suun liikkeisiin perustuva Neuronilaiset tutustuivat Marttojen opastuksella sushin valmistukseen keväällä 2014 valmistaen ateriakokonaisuuden. Tutuiksi tulivat nigiri, maki, temaki ja uramaki sekä myös tamagoyaki ja yakiringo. Titta Kekäläinen, osastonhoitaja, työhyvinvointikoordinaattori Virpi Muhonen, työsuojeluvaltuutettu Työhyvinvointityöryhmä Työhyvinvointi on Neuronin johdon, esimiesten, työntekijöiden, työterveyshuollon ja vakuutusyhtiöiden välistä yhteistyötä, jonka tavoitteena on hyvinvoiva työntekijä ja toimiva työyhteisö. Jo Neuronin arvoissa sanotaan, että kunnioitan omaa ja toisten työtä. Tämä pätee myös työhyvinvoinnin teemaan huolehdin itsestäni ja huomioin myös työkaverin hyvinvoinnin. Neuronissa on alettu kehittämään työhyvinvointia systemaattisesti vuodesta 2011 lähtien. Silloin perustettiin työhyvinvointityöryhmä, jossa on edustajia johdosta, henkilöstöhallinnosta, työsuojelusta, esimiehistä ja työntekijöistä. Lisäksi yksi työhyvinvointiryhmään kuuluvista esimiehistämme kouluttautui työhyvinvointikoordinaattoriksi. Työryhmässä yhdistettiin työsuojelun, virkistystoiminnan ja muut työhön vaikuttavat hyvinvointitekijät yhdeksi työhyvinvoinnin kokonaisuudeksi. Työryhmän tavoitteena oli koota neuronilaisten työhyvinvointiin vaikuttavat asiat työhyvinvointisuunnitelmaksi, jonka avulla kehittäminen on hallittua. Hyvin voidaan ja ahkeroidaan Tuumasta toimeen Suunnitelmaa tehdessä työryhmä huomasi, että työpaikallamme oli jo paljon asioita, jotka vaikuttavat positiivisesti työhyvinvointiin. Sen jälkeen toteutettiin työhyvinvointikiertue, jossa työryhmä vieraili jokaisessa yksikössä. Jokainen neuronilainen sai kertoa omia ajatuksiaan työhyvinvoinnista ja kehittämiskohteista. Teemme Neuronissa yhteistyötä valtakunnallisten työhyvinvointitoimijoiden kanssa. Olemme osallistuneet 2011 Innostuksen spiraali -hankkeeseen, jossa selvitetään suomalaisten työpaikkojen pitkän aikavälin avainvoimavaroja ja vahvuuksia sekä työntekijöiden hyvinvointia. Tämän hankkeen seurantakysely tehtiin 2014 syksyllä. Lisätietoa neuronilaisten työhyvinvoinnin tilasta saamme vuoden 2015 aikana. Neuronissa on lisäksi otettu käyttöön vuonna 2014 säännöllisesti toteutettava, Op-Pohjolan ja Ilmarisen kehittämä Pohjolan hyvinvointikartoitus. Tämän kartoituksen tavoitteena on auttaa yrityksiä pitämään henkilöstö terveenä ja tuottavana sekä työyhteisö turvallisena. Kartoitus antaa tietoa yksittäiselle työntekijälle yhteenvetoraportilla omasta työhyvinvoinnin tasosta ja Neuronille tietoa henkilöstön hyvinvoinnin kokonaistilasta. Näiden hyvinvoinnin mitta- Ensimmäisen kerran Vuoden Neuronilainen valittiin 2012. Tittelin sai osastonlääkäri Reijo Heikkinen ja vuonna 2013 projektipäällikkö Heli Vehkala. reiden avulla pystymme kehittämään neuronilaisten työhyvinvointia oikeaan suuntaan. Työhyvinvoinnin kehittäminen on jatkuvaa toimintaa ja onnistuakseen se vaatii kaikkien toimijoiden tiivistä yhteistyötä. Jokaisen panostus omaan itseensä ja työyhteisön toimintaan on hyvinvoivan työyhteisön edellytys. Yhdessä onnistumme! Neuronissa on kehitetty työhyvinvointia systemaattisesti vuodesta 2011 lähtien Suunnitelmallisen työhyvinvoinnin kehittämisen myötä on Neuronissa päivitetty työhön liittyviä ohjeita, kehitetty toimintoja ja toteutettu uudenlaisia käytäntöjä. Näistä esimerkkeinä seuraavia asioita: n Neuronissa on otettu käyttöön varhaisen välittämisen malli tukemaan työntekijän hyvinvointia. n Neuronissa on käytössä työhyvinvointitoiminnan Tyhy-vuosikello, jossa eri kuukausille on suunniteltu erilaisia virkistystapahtumia. Näistä tapahtumista jokainen työntekijä saa valita mieleisensä. n Lisäksi Neuronissa valitaan vuosittain työkavereiden toimesta Vuoden Neuronilainen, joka on tunnustus hyvästä työsuorituksesta, oman ja työyhteisön toiminnan ja osaamisen kehittämisestä tai muusta ansioituneesta toiminnasta neuronilaisten hyväksi. n Neuronissa on toiminut vuodesta 2012 lähtien ergonomiatyöryhmä, jonka tavoitteena on kehittää ja parantaa neuronilaisten työntekijöiden ergonomiatietoutta ja käytännöntaitoja. Tämän suunnitelmakauden kehittämiskohteita ovat muun muassa seuraavat asiat: n henkilöstön oman terveyden ja liikkumisen lisäämisen tukeminen n henkilöstön vaikutusmahdollisuuksien vahvistaminen päätöksentekoprosessissa n työn kuormitustekijöiden selvittäminen n päivitetty lakisääteinen päihdeohjelma 18 19
5 KUOPIO Iisalmi Siilinjärvi 9 VUORELA LENTOASEMA Joensuuntie KORTEJOKI NEURON 539 Joensuu Vehmersalmi 26 Vaajasalo 7 ASEMAKATU Minna Canthin puisto MUSEOKATU SUOKATU Maljalahden puisto MALJALAHDENKATU SNELLMANINKATU MAAHERRANKATU TULLIPORTINKATU ITKONNIEMENKATU SATAMAKATU KUPOLI Vehmersalmi Suomen aivotutkimus- ja kuntoutussäätiö SUOMEN AIVOTUTKIMUS- JA KUNTOUTUSKESKUS NEURON Käyntiosoite: Vehmersalmentie 735 Postiosoite: Kortejoki 71130 Kuopio Snellmanin puisto KAUPPAKATU VAHTIVUORENKATU Matkustajasatama Välimatkoja Kuopio Neuron Lentoasema Neuron 30 km 19 km Yksilölliset kuntoutusjaksot Ajanvaraus ja tiedustelut, puh. 050 430 2040 Kuntoutusosasto, puh. 017 460 230 faksi 017 460 342, kuntoutus@neuron.fi Yksilöllistä ja huomaavaista palvelua Neuron on yksityinen, Suomen aivotutkimusja kuntoutussäätiön omistama kuntoutuskeskus. Neuronissa saat kaikki tarvitsemasi palvelut ammattitaitoisessa ja innostavassa ympäristössä. Asiakkaamme tulevat kaikkialta Suomesta. Kun olet tilanteessa, jossa oma tai läheisesi kuntoutus on ajankohtainen, niin ota yhteyttä. Muista myös, että kuntoutuspaikan valinnassa sinun mielipiteelläsi on suuri paino arvo. Tutustu kuntoutuspalveluihimme sekä kurssitarjontaamme kotisivuillamme www.neuron.fi tai soita ja kysy lisää. Kuntoutus- ja sopeutumisvalmennuskurssit puh. 050 527 0376, faksi 017 460 346 Avoterapiapalvelut Neuronissa Kortejoella Fysio- ja allasterapia, puh. 050 324 0510, 017 460 111 Kelan monimuotoryhmäterapia (fysioterapeutti ja toimintaterapeutti), puh. 050 324 0510, 017 460 111 Avoterapiapalvelut Kupolissa (Kuopion keskusta) Itkonniemenkatu 9, 70500 Kuopio, kupoli@neuron.fi Fysioterapia, puh. 017 262 0280, 017 460 111 Toimintaterapia, puh. 050 575 6613, 017 460 111 Puheterapia, puh. 050 421 0757, 017 460 111 Tehostettua palveluasumista muistisairaille Kortejoen palvelukodissa Vehmersalmentie 735, 71130 Kortejoki puh. 017 460 240 tai 050 468 8322 Kortejoen palvelukoti sijaitsee Neuronissa, luontoa lähellä Kallaveden rannalla. Kodinomainen ja turvallinen ympäristö ammattitaitoisen henkilöstön hoivassa antaa puitteet hyvään elämään ja arvokkaaseen vanhuuteen. Kortejoki (Vehmersalmentie 735), 71130 KUOPIO ISSN 2341-8427 (painettu) ISSN 2341-8435 (verkkojulkaisu) www.neuron.fi