Kaksisuuntainen mielialahäiriö Kaksisuuntainen mielialahäiriö ja psykoterapiat Matti O. Huttunen Kaksisuuntainen mielialahäiriö on vakava psykiatrinen sairaus, jolle on ominaista läpi elämän kestävä alttius sairastua masennus- tai maniajaksoihin. Vaikka lääkitys onkin sairausjaksojen hoito- ja ehkäisymuoto, myös erilaisilla psykoterapeuttisilla menetelmillä on tärkeä osuus tämän sairauden kokonaishoidossa. Erilaiset psykoterapiat voivat ratkaisevalla tavalla auttaa potilasta sopeutumaan rakentavalla tavalla tähän hänen itsensä ja ihmissuhteittensa kannalta kuluttavaan sairauteen. Pitkittynyt tai voimakas stressi voi tihentää sairausjaksojen ilmenemistä, joten erilaiset potilaan sisäisiä tai ulkoisia ristiriitoja keventävät psykoterapiat voivat vähentää sairastumiusalttiutta. Potilaan ja hänen läheistensä informoiminen sairauden luonteesta ja sairausjaksojen esioireista on osoittautunut tehokkaaksi keinoksi erityisesti maniajaksojen ehkäisyssä ja lieventämisessä. Kaksisuuntainen eli maanis-depressiivinen mielialahäiriö on vakava ja pitkäaikainen sairaus, joka ilmenee jaksoittaisina ja toistuvina masennus- tai maniavaiheina (ks. Isometsä, tässä numerossa). Nykytiedon valossa tämä sairaus heijastaa yksilön perinnöllisen tai biologisen rakenteen reaktiotapaa. Tämän vuoksi lääkehoito on keskeisessä asemassa sekä sairausjaksojen hoidossa että niiden ehkäisyssä (ks. Leinonen, tässä numerossa). Tämä ei kuitenkaan millään tavoin vähennä potilaan psykologisen ymmärtämisen ja erilaisten psykoterapioiden merkitystä mania- ja depressiojaksojen hoidossa ja ehkäisyssä. Yleiset psykologiset tekijät Kaksisuuntaiselle mielialahäiriölle on ominaista usein läpi koko elämän kestävä alttius toiminta- ja vuorovaikutuskykyjä lamaaviin sairausjaksoihin. Potilaan, hänen omaistensa ja työympäristönsä suhtautuminen toistuviin sairausjaksoihin vaikuttaa ratkaisevasti mahdollisuuksiin hoitaa tehokkaasti näitä jaksoja, estää niiden toistumista tai kielteisiä psykososiaalisia vaikutuksia ja vähentää sairauteen liittyvää suurta itsemurhavaaraa. Lääkehoidon toteuttaminen edellyttää, että potilas hyväksyy sairauden ja sairastumisalttiuden itsessään. Psykiatriseen sairastamiseen alati liittyvän häpeän rakentava työstäminen on siten perusedellytys pitkäjänteisen lääkehoidon toteuttamiselle (Jamison 1987, McAlpin ja Goodnick 1998). Sairauden kieltäminen on ominaista erityisesti maaniselle vaiheelle mutta usein myös ensimmäisille masennusjaksoille. Vaikka sairaudentunnottomuus on manian perusoire, psykiatrisen sairauden kieltäminen on usein myös psyyken keino hallita avuttomuuden tunteita ja psykiatriseen sairastamiseen liittyvää häpeää. Maniavaiheen jälkeen potilaan on usein myös kohdattava sairausjakson aikaisen touhuiluun ja erilaisiin ylilyönteihin liittyvä häpeä ja syyllisyys. Kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivä joutuu sairautensa vuoksi usein kokemaan monenlaisia kipeitä menetyksiä niin ihmissuhteissaan kuin työunelmissaan. Hoitavan lääkärin kyvyllä tukea näihin menetyksiin liittyvää kipeätä surua on tärkeä merkitys. 1920 Duodecim 1999; 115: 1920 7 M. O. Huttunen
Erilaisiin pettymyksiin liittyvillä vihan tunteillä on keskeinen osa jokaisen ihmisen psyykkisessä rasituksessa ja uupumustiloissa. Psyykkisesti rasittavat tilanteet ja pitkittynyt psykososiaalinen stressi voivat olla keskeisimpiä mania- ja depressiojaksoja laukaisevista tekijöistä. Tästä syystä erilaiset potilaan psyykkistä tasapainoa ja psykologisia hallintakeinoja rakentavat psykoterapiat voivat olennaisella tavalla vähentää sairastumisalttiutta. Pelko uudelleen ilmaantuvista mania- tai depressiojaksoista voi lamata potilaan kyvyn ilmaista luonnollisia tunteitaan tai estää läheisten tai ystävien kyvyn ilmaista luonnollisia tunteitaan jokapäiväisessä elämässä. Vaikeus erottaa luonnollinen suuttumus ja eloisuus alkavalle manialle ominaisesta kireydestä ja ylitouhukkuudesta voi asteittain köyhdyttää luontevan vuorovaikutuksen. Puoliso, ystävät tai työtoverit eivät uskalla ilmaista erimielisyyttään tai tulkitsevat pienenkin vihastuksen alkavan sairausjakson oireeksi. Tuloksena on helposti aitouden kaikkoaminen lähisuhteista ja varsinaisten sairausjaksojen välisen tunneköyhyyden ja alavireisyyden kehittyminen. Tämä varsinaisten sairausjaksojen välinen depressiivisyys on kuitenkin olemukseltaan vuorovaikutussuhteisiin liittyvää ja siten voittopuolisesti psyykkisperäistä. Tätä vuorovaikutussuhteisiin liittyvää depressiivisyyttä ei voida purkaa masennuslääkkeillä; sen hoitaminen edellyttää asianmukaisia psyko- tai perheterapeuttisia menetelmiä. Maanisen potilaan kohtaaminen Maaninen potilas tulee lääkärille sukulaisten tai työtovereiden painostuksesta kieltäen sairautensa ja selittäen unettomuutensa ja työuupumuksensa milloin milläkin syyllä. Ajatuskin maniasta tai»hulluudesta» voi olla loukkaava ja katkaista yhteistyösuhteen lääkärin kanssa. Potilaan voinnin ja elämän kannalta olisi kuitenkin tavattoman tärkeää päästä mahdollisimman varhain oikeaan diagnoosiin. Lääkehoidon aloituksen viivästyminen pitkittää senhetkisten lähi- ja työsuhteiden kannalta tuhoisaa sairausjaksoa. Mania-alttiuden kieltäminen myös estää toistuvien sairausjaksojen tehokkaan estohoidon. Taulukko 1. Normaalien tunteiden erottaminen sairausvaiheen tunnetiloista (Basco ja Rush 1996). Pyydä potilasta ja hänen läheisiään kuvaamaan, minkälainen potilas on terveenä ja oireettomana. Tiedustele, minkälainen potilas on peruspersoonallisuudeltaan. Kuvaile potilaalle ja hänen läheisilleen tavallisimmat manian ja depression oireet ja esioireet. Pyydä potilasta kuvaamaan hänellä tavallisimmin esiintyvät esioireet ja lisää ne oirelistaan. Käy läpi potilaan ja hänen läheistensä kanssa oireiden kulku, kestoaika ja voimakkuus. Kysy, miten muut ihmiset kokevat potilaan käytöksen muuttuvan mania- tai depressiojaksojen aikana tai niitä edeltävinä aikoina. Kysy, miten läheiset tai muut ihmiset kommentoivat potilaan käytöstä sairausjaksoja edeltävinä aikoina tai niiden aikana. Kysy, miten potilaan elämä muuttuu manian tai hypomanian aikana. Oikeaan diagnoosiin päätyminen on usein hyvinkin vaikeaa tyypin II bipolaarihäiriössä. Tälle sairaudelle ominaisten hypomaanisten vaiheiden erottaminen touhukkaan energisestä persoonallisuudesta on etenkin sairauden alkuvaiheissa erittäin vaikeaa. Hyvän hoitosuhteen luominen sairautensa tai sen mahdollisuudenkin kieltävään (hypo)maaniseen potilaaseen ja avoin suhtautuminen tosiasioihin tällaisessa hoitosuhteessa on varmasti lääkärin vaativimpia tehtäviä (Perry 1976). Onnistuminen vaatii lääkäriltä sekä tahdikkuutta että kykyä olla provosoitumatta potilaan ärtymisistä tai loukkaantumisista. Diagnoosia voidaan lähestyä parhaiten kiinnittämällä potilaan huomiota häntä itseäänkin kiusaaviin oireisiin, kuten olennaisesti vähentyneeseen unen tarpeeseen, keskittymiskyvyttömyyteen ja lisääntyneeseen ärtyneisyyteen. Ajatus maniasta tulee ottaa esiin yhtenä mahdollisuutena, joka perustellaan objektiivisilla oireilla ja potilaan käytöksessä tapahtuneilla muutoksilla (taulukko 1). Potilasta tulee muistuttaa, että mahdollisen sairauden varhainen tunnistaminen on hänen itsensä kannalta tavattoman tärkeää. Hänelle tulee selkeästi kertoa, että tälle sairaudelle on ominaista sairausjaksojen toistuminen ja että sairausjaksoja voidaan tehokkaasti estää lääkkei- Kaksisuuntainen mielialahäiriö ja psykoterapiat 1921
den ja elämänhallintakeinojen avulla. Kaksisuuntaista mielialahäiriötä ilmenee hyvin usein potilaan lähisukulaisilla. Sukuanamneesin selvittäminen auttaa potilasta usein näkemään sairauden mahdollisuuden myös hänessä itsessään. Potilaalle tulee korostaa, että sairausjaksot ovat tahdosta riippumattomia eivätkä siten osoitus tahdon heikkoudesta. Potilaan on usein itsetuntonsa kannalta helpompaa hyväksyä ajatus omasta sairaudestaan, jos hänelle kerrotaan kaksisuuntaisen mielialahäiriön ja luovan lahjakkuuden välisestä yhteydestä (Jamison 1993). Voimakkaan maaninen ja sairautensa tyystin kieltävä potilas tulee toimittaa tahdonvastaisesti hoitoon psykiatriseen sairaalaan. Liian usein sairautensa kieltävä maniapotilas saa tuhota viikko- ja kuukausikaupalla lähi- ja työsuhteitaan, kun lääkärit eivät tee päätöstä hänen toimittamisestaan vastoin tahtoaan sairaalahoitoon. Potilasopastus Potilasopastuksella (psychoeducation) tarkoitetaan potilaan ja hänen läheistensä informoimista potilaan sairauden taustasta, luonteesta ja sen kulkuun vaikuttavista tekijäistä. Se on tärkein yksittäinen psykoterapeuttinen menetelmä, jonka tulee olla aina keskeinen osa hoitoa sekä sairausvaiheissa että pyrittäessä lievittämään tai estämään myöhempiä sairausjaksoja. Psykoottisessa maniasssa tai hyvin syvässä depressiossa potilas ei useinkaan kykene ottamaan vastaan opastusta eikä myöskään muita psykoterapauttisia jäsennyksiä tai tulkintoja. Akuutissa maniassa ja syvässä depressiossa potilas tarvitsee ennen muuta turvallisia rajoja, tukea ja aktiivista huolenpitoa. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön tärkein yksittäinen hoitomuoto on lääkitys. Psykoterapeuttisessa työskentelyssä tämä seikka tulee tuoda selvästi esille eikä suinkaan vahvistaa lääkekielteisiä asenteita potilaassa tai hänen omaisissaan. Asiallinen tieto sairauden taustasta, luonteesta, yksilöllisestä kulusta ja hoitojen tehokkuudesta luo edellytykset lääkityksen ja psykoterapeuttisten hoitomuotojen yhdistämiselle. Kaksisuuntainen mielialahäiriö toistuvine sairausjaksoineen on läpi elämän kestävä alttius. Sitä sairastavan on viisasta piirtää itselleen ja lääkärilleen sairausjaksojen toistumista kuvaava ns. elämänjana (kuva 1). Sen yhteyteen kannattaa piirtää myös sairausjaksoja edeltävät tärkeät elämäntapahtumat. Sairausjaksojen pituus, toistumistiheys ja ryvästyminen eri elämänvaiheisiin voi antaa potilaalle ja hänen lääkärilleen arvokasta tietoa jaksojen ehkäisyn ja hallinnan kannalta. Mania Ikä 20 v 1 vuosi Depressio 1. lapsen syntymä 3 viikkoa Ikä 24 Stressiä 6 kk työssä TCA 3 kk lopetettu Hoito aloitettu trisyklisellä masennuslääkkeellä (TCA) Ikä 26 4 viikkoa Sairaalahoito, Ikä 29 kaksisuuntaisen mielialahäiriön dg. Li aloitettu Litium keskeytetty 1. kerran Litium keskeytetty 2. kerran Ikä 32 Kuva 1. Potilaan sairausjaksojana (Basco ja Rush 1997). 1922 M. O. Huttunen
Taulukko 2. Maniajakson yleisimmät esioireet Lamin ja Wongin (1997) 36 potilaan aineistossa. Oire Yleisyys, % Unen määrän tai tarpeen vähentyminen 71 Lisääntynyt aktiivisuus 52 Ärtyneisyys 14 Lisääntynyt seurallisuus 29 Ajatuksenriento 24 Lisääntynyt optimismi 24 Kiihtyneisyys ja levottomuus 19 Tuhlaavaisuus 10 Itsetunnon vahvistuminen 14 Ahdistuneisuus 14 Taulukko 3. Depression yleisimmät esioireet Lamin ja Wongin (1997) 36 potilaan aineistossa. Oire Yleisyys, % Heikentynyt kiinnostus ihmisiin tai asioihin 41 Kehäajattelu, jatkuva huoli 24 Unen määrän lisääntyminen, unen katkonaisuus 18 Itkuisuus, surumielisyys 24 Haluttomuus, ei jaksa nousta sängystä 6 Itsetunnon heikentyminen 18 Kielteinen ajattelu 12 Väsymys 12 Ruokahalun heikentyminen 12 Keskittymiskyvyn heikentyminen 6 Sairausvaiheiden esioireiden tunnistaminen Lääkehoidosta huolimatta sairausjaksojen toistuminen on suhteellisen yleistä. Varsinaiset sairausjaksot eivät kuitenkaan kehity yhtäkkiä, vaan niitä edeltävät usein viikkojenkin aikana asteittain ilmenevät ja voimistuvat esi- eli prodromaalioireet. Nämä esioireet ovat osin hyvin yksilöllisiä ja osin erilaisia ennen depressiota ja maniaa (Lam ja Wong 1997). Sairausjaksojen alkamista ennustavien esioireiden tunnistaminen mahdollistaa lääkehoidon riittävän aikaisen aloittamisen, käytetyn lääkeannoksen suurentamisen tai sairausloman aloittamisen ennen työsuhteita tuhoavaa maniajaksoa (taulukot 2 4). Tuoreen seurantatutkimuksen tulosten mukaan maniavaiheen esioireiden tunnistaminen vähensi seuraavien puolentoista vuoden aikana ilmeneviä maniajaksoja, pidensi maniajaksojen keskimääräistä väliä ja sai potilaat ottamaan aikaisemmin yhteyttä hoitavaan lääkäriin (Perry ym. 1999). Sen sijaan depressiojaksojen esioireiden tunnistaminen ei tässä tutkimuksessa vaikuttanut sairausjaksojen määrään, taajuuteen tai vakavuuteen. Sairausjaksoja edeltävien esioireiden kartoitus ja oppiminen on keskeinen osa potilasopastusta. Yksilölliset esioireet tunnistetaan helpoiten käymällä potilaan kanssa läpi erilaisia sairautta edeltäviä subjektiivisia oireita tai käytöksen muutoksia. Potilaan läheiset ja tutut voivat antaa tässä kartoituksessa arvokasta apua. Oireiden listaaminen kognitiivisen psykoterapian suosittelemalla tavalla auttaa potilasta ja hänen läheisiään myös erottamaan normaalit tunteet ja tunneilmaukset sairausvaiheiden tunnereaktioista. Stressinhallintakeinot Voimakas tai pitkittynyt psyykkinen stressi edeltää usein kaksisuuntaisen mielialahäiriön sairausjaksoja. Erilaiset elämän kriisit ja riidat voivat siten laukaista prosessin, joka johtaa mania- tai depressiojakson kehittymiseen. Tutkimusten valossa tämä pitää erityisesti paikkansa sairauden alkuvuosina. Sairauden myöhemmissä vaiheissa jaksojen kehittymiseen ei välttämättä liity ulkonaisesti merkittävää elämänkriisiä. Tällöinkin sairausjakson esioireiden alkaminen voidaan usein jäljittää yksityis- tai työelämän jokapäiväiseltä tuntuvaan mutta kuitenkin tuskaisaan riitaan. Stressin hallinta erilaisin ratkaisukeskeisten ja lyhytterapeuttisin menetelmin on tärkeä keino vähentää elämään väistämättä kuuluvien stressitilanteiden ja maanis-depressiivisten sairausjaksojen kohtalonyhteyttä. Erilaiset rentoutusja mietiskelymenetelmät, lomien jaksottaminen, kehäajattelua rikkovat harrastukset ja elämänarvojen punnitseminen ovat kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivälle tavallistakin tärkeämpiä terveyden edistäjiä. Kaksisuuntainen mielialahäiriö ja psykoterapiat 1923
Taulukko 4. Esioireiden seurantalista (Basco ja Rush 1996). Normaali Depressio Mania Uni 6 8 tuntia En jaksa nousta ylös Alle viiden tunnin uni Mietiskelevä Sängyssä yli 18 t/vrk Keskittymiskyky heikentynyt Mukava olo Itsemurha-ajatuksia»Mr. Ihme» Ihmiset nauttivat seurastani Epätoivoinen Suunnittelen suuria tehtäviä Kykenen keskustelemaan Arvoton Olen tosi fiksu Asiat ovat kunnossa Uupunut Kunnianhimoinen Päämäärätön Hyvin luova Ruokahaluton Seuranhaluinen Vetämätön Seksihalut lisääntyneet Ei tulevaisuutta Rahan kulutus lisääntynyt Ihmiset eivät kiinnosta Harkintakyky heikentynyt En vastaa puhelimeen Itsetuhoinen En välitä kritiikistä Euforinen, kiihtynyt Puhelias, syrjähtelevä Elintavat Kaksisuuntaista mielialahäiriötä poteville ilmenee alkoholin liikakäyttöä ja alkoholismia selvästi keskimääräistä enemmän (Winokur ym. 1998). Tälle sairaudelle alttiiden henkilöiden on syytä suhtautua erityisen vakavasti alkoholin liikakäyttöön, koska se voi erilaisine seurauksineen laukaista ja tihentää sairausjaksoja. Alkoholismin taustalla olevan kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnosointi on tärkeää asianmukaisen hoidon toteuttamiseksi. Alkoholin jaksoittainen liikakäyttö peittää varsin helposti sen taustalla olevat tyypin II bipolaarihäiriölle ominaiset hypomaniajaksot. Uni-valverytmin häiriöt ovat tavallisia sekä masennus- että maniatiloissa. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön sairausjaksoissa biologisten rytmien desynkronisoituminen saattaa olla keskeinen neurobiologinen tapahtuma (ks. Partonen, tässä numerossa). Kiinnittämällä huomiota unen riittävyyteen ja säännöllisen unirytmin säilyttämiseen voidaan vaikuttaa sairausjaksojen ilmenemiseen ja tiheyteen. Yksilöpsykoterapiat sairausjaksojen aikana Maniavaiheiden aikana potilas ei kykene riittävästi keskittymään hyötyäkseen varsinaisista psykoterapioista. Maanisen potilaan kohtaamisessa voi auttaa psykoanalyyttiseen kokemukseen perustuva näkemys, jonka mukaan maanisuus on ainakin osittain keino kieltää psyykelle hyvin kipeitä pettymyksiä ja samalla hallita niiden synnyttämiä vihamielisiä tunteita (Gabbard 1994). Psykoterapeuttinen työ mahdollistuu, kun maniapotilaan manipulatiivinen ja apua torjuva käytös vaihtuu apua vastaanottavaksi ja hoitosuhteesta riippuvaiseksi (Kahn 1990). Maanisen potilaan lääkärissä tai terapeutissa herättämät voimakkaat vastatunteet estävät usein rakentavan hoitosuhteen kehittymisen. Lääkärin oma vastaärtymys ja avuttomuus maanisen potilaan kohtaamisessa johtaa usein liikalääkitykseen, liian harvajaksoisiin tapaamisiin tai potilaan kannalta tärkeän pitkäaikaisen hoitosuhteen katkeamiseen (McAlpin ja Goodnick 1998). Bipolaarihäiriön depressiojaksojen aikana sovelletaan samoja psykoterapian periaatteita kuin muidenkin vakavien masennustilojen yhteydessä (Huttunen 1994). Tärkein tehtävä on turvallisen ja riittävän tiheän hoitosuhteen luominen. Lääkärin tai psykoterapeutin tyylin tulee olla aktiivinen, avoin ja luja. Kognitiivisen ja interpersonaalisen psykoterapian tekniikat soveltuvat masennusjaksojen psykoterapiaan hyvin. Kognitiivisessa psykoterapiassa pyritään vaikuttamaan hyvin aktiivisesti depressiota laukaiseviin ja ylläpitäviin jäykkiin uskomuksiin ja tulkintoihin. Interpersonaalisessa psykoterapiassa keskitytään tutkimaan hyvin aktiivisesti depressiojaksoja ylläpitäviä ja laukaisevia vuorovaikutuksellisia tekijöitä, joita ovat pitkittynyt suru, 1924 M. O. Huttunen
ristiriidat rooliodotuksissa, muutokset työ- ja muissa rooleissa, sosiaalinen estyneisyys ja alistumisalttius. Depressioiden elämyksellistä syvyyttä huomioiva työskentelytapa on hoidon onnistumisen ja hoitosuhteen säilymisen kannalta tärkeää. Syvästä masennuksesta kärsivä ihminen ei kykene ottamaan vastaan tulkintoja tai vakuutuksia toipumisesta, hän tarvitsee aktiivista huolenpitoa tai sairaalan turvaa. Elämäntilanteen syvästi katkeroittama masentunut ihminen tarvitsee ensi sijassa myötäelävää ymmärtämistä tulkintojen ja jäsennysten aika tulee myöhemmin masennuksen lievityttyä (Tähkä 1993, Huttunen 1994). Yksilöpsykoterapiat pitkäaikaishoidossa Sairausjaksojen välillä toteutettavien psykoterapioiden päämääränä on auttaa potilasta sopeutumaan rakentavasti sairauteensa sekä vähentää potilaan stressialttiutta lisäämällä hänen kykyään hallita sekä sairauttaan että sen jaksoja laukaisevia psykososiaalisia ristiriitoja. Pitkäaikaisen ja suhteellisen harvajaksoisen tukevan hoitosuhteen psykoterapeuttista arvoa ei tule koskaan väheksyä. Päinvastoin kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivän tulisi aina etsiä itselleen turvallinen lääkäri, joka huolehtisi hänen lääkehoidostaan ja opastaisi häntä sopeutumaan sairauteensa. Tällaisena perusturvaa antavana ammatillisena elämäntoverina voi toimia yhtä hyvin psykiatrisesti orientoitunut yleislääkäri kuin psykiatri. Tapaamistaajuutena voi olla kerran 1 3 kuukaudessa potilaan sairauden ja elämäntilanteen mukaan. Pitkäaikainen tukeva ja opastava hoitosuhde on tärkein psykoterapeuttinen hoitomuoto kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä. Sitä potevien pitkäaikaishoidossa on kuitenkin sovellettu monia erilaisia varsinaisia psykoterapioita. Eri psykoterapiamuotojen tuloksellisuudesta kaksisuuntaisen mielialahäiriön sairausjaksojen pitkäaikaishoidossa ei ole systemaattisia tai kontrolloituja tutkimuksia (Zaretsky ja Segal 1995, Colom ym. 1998). Oman näkemykseni mukaan kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivät potilaat voivat hyötyä hyvinkin erilaisista psykoterapioista. Koska stressi ja erilaiset ihmissuhteisiin liittyvät ristiriidat saattavat laukaista depressio- tai maniajaksoja, voivat erilaiset potilaan psyykkistä tasapainoa tai vuorovaikutuksellisia taitoja edistävät psykoterapiat ainakin periaatteessa vähentää sairastumisalttiutta. Toinen ja yhtä olennainen syy psykoterapeuttisen työskentelyn tärkeyteen on itse sairastamiseen liittyvä häpeä. Sairauden ja sairastumisalttiuden integroiminen hyväksytyksi osaksi omaa itseä on edellytys kyvylle kantaa pitkäjänteisesti vastuuta sekä itsestään että sairaudestaan. Potilaat ja heidän puolisonsa ovat persoonaltaan, taustaltaan ja elämäntilanteeltaan hyvin erilaisia. Tämän vuoksi yksi potilas voi hyötyä kognitiivisesta psykoterapiasta (Basco ja Rush 1996), toinen psykodynaamisesta tutkivasta yksilöterapiasta, kolmas ratkaisukeskeisisistä lyhytterapioista, neljäs mietiskely- ja rentoutusharjoituksista jne. Potilaiden yksilöllisyyden ja systemaattisten tutkimusten puutteen takia on vaarallista pitäytyä hoitosuosituksen ahtaissa kaavoissa. Psykoanalyysi ja vuosikautinen tiivis psykoanalyyttinen psykoterapia Kaksisuuntaisen mielialahäiriön luonteen vuoksi klassinen psykoanalyysi neljä kertaa viikossa tapahtuvine tapaamisineen ja analyytikon suhteellisen passiivisen terapiatekniikan vuoksi ei sovellu tästä sairaudesta kärsivien hoitoon. Kehittyvää maniajaksoa on vaikea hallita psykoanalyysille ominaisella psykoterapiatekniikalla. Sairausjaksojen arvaamattomuus ja biologinen ulottuvuus soveltuvat huonosti psykoanalyysiin. Ihmissuhteisiin liittyvät pettymykset ovat kuitenkin keskeinen ristiriitojen ja stressin lähde. Vaikeudet hallita ajankohtaisen elämän ristiriitoja liittyvät usein lapsuuden, nuoruuden ja aikaisemman aikuiselämän pettymyksiin, samaistumisiin ja traumaattisiin kokemuksiin. Kestävän mielenrauhan saavuttaminen on vaikeaa läpikäymättä myötäelävässä suhteessa ajankohtaisten pettymysten ohella niitä laukaisevia tai voimistavia menneisyyden traumaattisia kokemuksia. Tämän vuoksi bipolaarihäiriöpotilas Kaksisuuntainen mielialahäiriö ja psykoterapiat 1925
voi muiden ihmisten tavoin hyötyä tutkivista ja psykodynaamisista psykoterapioista. Tämä edellyttää kuitenkin aina, että potilas on aidosti kiinnostunut pohtimaan hienovireisesti yksityistä elämysmaailmaansa. Luultavasti bipolaarihäiriöpotilaiden hoidossa olisi parasta soveltaa interpersonaalisen psykoanalyysin terapiatekniikkaa, jossa terapeutti on henkilönä avoimempi ja aktiivisempi kuin perinteisen psykoanalyyttisen psykoterapian yhteydessä. Tutkivien psykoterapioiden kunnianhimoisena päämääränä on erilaisista psyykkisistä ristiriidoista kärsivän henkilön persoonallisuuden rakenteellinen muutos, jonka tuloksena hän kykenee suhtautumaan olennaisesti rauhallisemmin elämän erilaisiin ristiriitoihin ja edessä olevaan kuolemaan. Tällaisen sokraattisen mielentyyneyden saavuttaminen oletettavasti vähentäisi myös bipolaarihäiriöpotilaan alttiutta toistuviin sairausjaksoihin. Eri asia on, kuinka usein ja kenen tapauksessa tällaisen mielenrauhan saavuttamista voidaan edistää psykoanalyyttisellä psykoterapialla tai muilla ammatillisilla auttamiskeinoilla. Perheterapiat Potilaan perheen ottaminen mukaan heti sairauden akuutissa vaiheessa nopeuttaa potilaiden ja heidän perheittensä toimintakyvyn ja sosiaalisten taitojen paranemista (Clarkin ym. 1990). Kaksisuuntainen mielialahäiriö toistuvine masennuksineen ja manioineen ei voi olla vaikuttamatta syvällisesti potilaan perhesuhteisiin. Perheen huomioiminen on siten aina tärkeätä kaksisuuntaisen mielialahäiriön pitkäaikaishoidossa. Tämä seikka on tärkeä kahdesta syystä. Toisaalta sairaus on perheen muille jäsenille hyvin kuluttava. Perhe tarvitsee aktiivista tukea jaksaakseen pysyä perheenä. Toisaalta sairaudesta riippumattomat puolisoiden väliset ristiriidat lisäävät stressiä ja siten sairastumisalttiutta (Miklowitz ym. 1988). Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että sairausjaksojen taajuutta on voitu vähentää auttamalla perheen jäseniä ratkomaan rakentavasti keskinäisiä ristiriitojaan (Haas ym. 1988, Spencer ym. 1988, Miklowitz ja Goldstein 1990, Colom ym. 1998). Potilaan ja hänen perheensä tukeminen opastuksen keinoin parantaa potilaiden lääkehoitomyöntyvyyttä ja perheiden toimintakykyä (Clarkin ym. 1998). Ryhmäterapiat Ryhmäterapioita ei aikaisemmin pidetty bipolaarihäiriöpotilaille sopivana hoitona, koska muut erityyppisistä ongelmista kärsivät potilaat eivät kyenneet suhtautumaan rakentavasti tämän häiriön sairausjaksoihin. Viime vuosina on kuitenkin saatu erittäin myönteisiä kokemuksia ryhmistä, jotka koostuvat ainoastaan bipolaarihäiriöpotilaista. Ensimmäiset kokemukset tällaisista ryhmistä saatiin nk. litiumklinikoiden yhteydessä, joihin perustettiin ryhmiä potilaiden lääkehoitomyöntyvyyden parantamiseksi (Shakir ym. 1979, Volkmar ym. 1981, Kripke ja Robinson 1985, Foelker ym 1986, Wulsin ym. 1988, Graves 1993, American Psychiatric Association 1994). Ryhmien päämääränä on luoda jäseniä tukeva ilmapiiri. Ryhmä koostuu yleensä kahdesta ryhmäterapiaan ja lääkehoitoon perehtyneistä vetäjästä ja 6 10 potilaasta. Ryhmän luonne on opastava; vetäjät ja potilastoverit opettavat toisilleen sairauden hallintaa, esioireiden tunnistamista ja vuorovaikutuskykyjä. Osallistuminen tällaiseen tukea ja jäsennystä antavaan ryhmään on seurantatutkimusten mukaan vähentänyt selvästi sairauden aiheuttamia sairaalakustannuksia (Bauer ja McBride 1996, Colom ym. 1998). Tällaisia potilaiden opastukseen keskittyviä ryhmiä tulisikin perustaa ainakin suurempiin taajamiin, joissa on riittävästi bipolaarihäiriöpotilaita. 1926 M. O. Huttunen
Kirjallisuutta American Psychiatric Association: Work Group on bipolar disorder: practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder. Am J Psychiatry 1994; 151 Suppl: 1 36. Basco M R, Rush A J. Cognitive-behavioral therapy for bipolar disorder. New York: The Guilford Press, 1996. Bauer M S, McBride L. Structured group psychotherapy for bipolar disorder. Kirjassa: Bauer MS, McBride L, toim. The Life Goals Program. New York: Springer l996. Clarkin J F, Carpenter D, Hull J, Wilner P, Glick I. Effects of psychoeducational intervention for married patients with bipolar disorder and their spouses. Psychiatric Servics 1998; 49, 531 3. Clarkin J F, Glick I D, Haas G L. A randomized clinical trial of inpatient family intervention: V. Results for affective disorders. J Affect Disord l990; 18: 17 28. Colom F, Vieta E, Martinez A, Jorquera A, Gastó C. What is the role of psychotherapy in the treatment of bipolar disroder. Psychother Psychosom 1998; 67: 3 9. Foelker G A, Molinari V, Marmion J J, Chacko R C. Lithium groups and elderly bipolar outpatients. Clin Gerontol 1986; 5: 297 307. Gabbard G O. Psychodynamic psychiatry in clinical practice. The DSM-IV edition. Washington DC: American Psychiatric Press, 1994. Graves J S. Living with mania: a study of outpatient group psychotherapy for bipolar patients. Am J Psychother 1993; 47: 113 26. Huttunen M O. Masennustilojen psykoterapiasta. Duodecim 1994; 110: 307 19. Jamison K R. Psychotherapeutic issues and suicide prevention in the treatment of bipolar disorders. Kirjassa: Hales R E, Frances A J, toim. American psychiatric association annual review, Vol 6. 1987, s. 108 24. Jamison K R. Touched with fire. Manic-depressive illness and the artistic temperament. New York: Free Press Paperbacks, Simon & Schuster, Inc, 1993. Kripke D F, Robinson D. Ten years with a lithium group. McLean Hosp J 1985; 10: 1 11. Lam D, Wong G. Prodromes, coping strategies, insight and social functioning in bipolar affective disorders. Psychol Med 1997; 27: 1091 100. McAlpin C A, Goodnick P J. Psychotherapy. Kirjassa: Goodnick P J, toim. Mania. Clinical and research perspectives. Washington DC: American Psychiatric Press, 1998, ss. 363 381. Perry A, Tarrier N, Morriss R, McCarthy E, Lindy K. Randomized controlled trial of efficacy of teaching patients with bipolar disorder to identify early symptoms of relapse and obtain treatment. BMJ 1999; 318: 149 53. Perry S. Acute psychotic states. Kirjassa: Glick R A, Meyerson A T, Robbins E, Talbott J A, toim. Psychiatric emergencies. New York: Grune & Stratton, 1976, s. 51 88. Shakir S A, Volkmar F R, Bacon S, Pfefferbaum A. Group psychotherapy as an adjunct to lithium maintenance. Am J Psychiatry 1979; 136: 455 6. Tähkä V. Mind and its treatment. A psychoanalytic approach. Madison: International University Press, 1993. Volkmar F R, Bacon S, Shakir S A, Pfefferbaum A. Group psychotherapy in the management of manic-depressive illness. Am J Psychother 1981; 35: 226 34. Wulsin L, Bachop M, Hoffman D. Group therapy in manic-depressive illness. Am J Psychother 1988; 42: 263 71. Zaretsky A E, Segal Z V. Psychosocial interventions in bipolar disorders. Depression 1995; 2: 179 88. MATTI O. HUTTUNEN, dosentti, erikoislääkäri matti.huttunen@konsmoh.inet.fi Kolmas linja 20 B 21, 00530 Helsinki Kaksisuuntainen mielialahäiriö ja psykoterapiat 1927