Nuorten käytöshäiriön ja antisosiaalisen käyttäytymisen psykososiaaliset hoitomuodot

Tieteessä katsaus Nina Lindberg professori HYKS, Oikeuspsykiatria nina.lindberg@hus.fi Klaus Ranta LT, dosentti HYKS Psykiatriakeskus, Nuorisopsykiatria Vera Gergov PsM HYKS Psykiatriakeskus, Nuorisopsykiatria Thea Strandholm PsL THL, Mielenterveys ja päihdepalvelut -osasto Veli-Matti Tainio LT HYKS Psykiatriakeskus, Nuorisopsykiatria Leena Ehrling FT Suomen Mielenterveysseura Mauri Marttunen professori HYKS, Psykiatriakeskus, Nuorisopsykiatria THL, Mielenterveys ja päihdepalvelut -osasto Liiteaineisto pdf-versiossa www.laakarilehti.fi Sisällysluettelot SLL 26 32/2015 Vertaisarvioitu Nuorten käytöshäiriön ja antisosiaalisen käyttäytymisen psykososiaaliset hoitomuodot Systemaattiseen hakuun perustuva kirjallisuuskatsaus Kognitiiviset ja käyttäytymisterapiat sekä yksilö- että ryhmämuotoisina ovat käyttökelpoisia käytöshäiriösten nuorten hoidossa. Useita terapeuttisia lähestymistapoja yhdisteleviä perheterapeuttisia interventioita käytetään erityisesti käytöshäiriön vaikeiden muotojen hoidossa. Pääasiassa Yhdysvalloissa tehtyjen psykoterapiatutkimusten tuloksia ei voida suoraan soveltaa pohjoismaisiin olosuhteisiin. Uusien hoitomallien vaikuttavuustutkimusta tulee tukea ja edistää. Nuorten käytöshäiriöitä tulee hoitaa ensisijaisesti avohoidossa. Käytöshäiriö tarkoittaa pitkäaikaista ja laaja-alaista toisten oikeuksista ja hyvinvoinnista sekä yhteisön laeista, normeista ja säännöistä piittaamatonta käyttäytymistä, joka heikentää yksilön toimintakykyä kliinisesti merkittävässä määrin (1). Käytöshäiriöt voidaan jakaa vaikeusasteen mukaan lieviin (ei yhtään oiretta tai vain muutamia diagnoosin edellyttämien oireiden lisäksi ja käytöshäiriöt aiheuttavat vain vähäistä haittaa muille), keskivaikeisiin (oireiden määrä ja vaikutukset vaihtelevat lievän ja vaikean välillä) ja vaikeisiin (useita oireita diagnoosin edellyttämien oireiden lisäksi tai käytöshäiriöt aiheuttavat huomattavaa haittaa muille). Häiriön ICD-10- ja DSM-5-luokitusten (1,2) mukaiset diagnostiset kriteerit on esitetty Liitetaulukossa 1 artikkelin sähköisessä versiossa (www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 26 32/2015). Arviot käytöshäiriön esiintyvyydestä ovat väestötutkimuksissa vaihdelleet välillä 2 16 %, mutta rikoksista tuomituista nuorista 70 90 %:lla on käytöshäiriö (1 6). Nuoruusiässä käytöshäiriön esiintyvyys on pojilla suurempi kuin tytöillä, noin 2:1 (7). Häiriön esiintyvyyden on kuvattu lisääntyneen molemmilla sukupuolilla viime vuosikymmeninä (7). Käytöshäiriön etiologia on monitekijäinen, ja sen ilmenemiseen liittyy geneettisiä, aivojen rakenteeseen ja toimintaan sekä vuorovaikutukseen ja ympäristöön liittyviä tekijöitä. Käytöshäiriöön liittyy usein merkittävää oheissairastavuutta (8,9). Osalla potilaista käytöshäiriö jatkuu aikuisuudessa antisosiaalisena persoonallisuushäiriönä (10). Käytöshäiriöihin liittyy lisääntynyt koulutuksen keskeytymisen, itsemurha- ja väkivaltakuolemien, päihdeongelmien, somaattisen ja psykiatrisen sairastamisen sekä taloudellisten ongelmien riski (11). Suomessa käytöshäiriöiset nuoret ohjautuvat yleensä lastensuojelun palveluihin. Nuorten käytöshäiriöitä tulee hoitaa ensisijaisesti avohoidossa. Kun nuorisopsykiatrinen osastohoito on tarpeen, suositellaan yleensä lyhyttä osastohoitoa, jossa keskitytään akuutin kriisitilanteen hallintaan saattamiseen tai diagnostiseen selvittelyyn. Lyhyttä osastohoitoa voi vaatia myös lääkekokeilu, joka ei onnistu avohoidossa (12). Poikkeuksena ovat pitkällistä vakauttavaa hoitoa tarvitsevat vaikeahoitoiset ja vaaralliset nuoret, joita varten on kaksi valtakunnallista erityisosastoa ja HYKS:n erityisvastuualuetta palveleva vaikeahoitoisten nuorten osasto. Lääkehoito osana muuta hoitoa saattaa edistää aggressiivisen ja impulsiivisen käyttäytymisen hallintaa sekä nuoren kykyä hyötyä psykososiaalisesta hoidosta. Lisäksi lääkkeet ovat usein tarpeen oheissairauksien hoidossa (13). 1913

Kirjallisuutta 1 American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5. painos. Washington DC: American Psychiatric Association 2013. 2 World Health Organization (WHO). The ICD-10 Classification of mental and behavioural disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization 1992. 3 American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP). Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with conduct disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:122S 39S. 4 Loeber R, Burke JD, Lahey BB ym. Oppositional defiant and conduct disorder: a review of the past 10 years. Part I. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39:1468 84. 5 Vermeiren R. Psychopathology and delinquency in adolescents: a descriptive and developmental perspective. Clin Psychol Rev 2003;23:277 318. 6 Frick PJ, Dickens C. Current perspectives of conduct disorder. Curr Psych Rep 2006;8:59 72. 7 Collishaw S, Maughan B, Goodman R ym. Time trends in adolescent mental health. J Child Psychol Psychiatry 2004;45:1350 62. 8 Costello EJ, Erkanli A, Federman E ym. Development of psychiatric comorbidity with substance use in adolescents: Effects on timing and sex. J Clin Child Psychol 1999;28:298 311. 9 Moffitt TE, Caspi A, Rutter M ym. Sex differences in antisocial behaviour. Conduct disorder, delinquency, and violence in the Dunedin longitudinal study. Cambridge: Cambridge University Press 2001. 10 Moffitt TE, Caspi A, Harrington H ym. Males on the life-course persistent and adolescencelimited antisocial pathways. Follow-up at age 26 years. Dev Psychopathol 2002;14:179 207. 11 Colman I, Murray J, Abbott RA ym. Outcomes of conduct problems in adolescence: 40 year follow-up of national cohort. BMJ 2009;338:208 11. 12 Marttunen M, Kataja H, Henttonen A ym. Hyötyykö käytöshäiriöinen nuori nuorisopsykiatrisesta osastohoidosta? Duodecim 2004;120:43 9. 13 Ebeling H, Hokkanen T, Tuominen T ym. Nuorten käytöshäiriöiden arviointi ja hoito. Duodecim 2004;120:33 42. 14 Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA ym. Evidence based medicine: what it is and what it isn t. BMJ 1996;312:71 2. Tämän katsausartikkelin tavoitteena on esitellä näyttöön perustuvia nuorten käytöshäiriön ja antisosiaalisen käyttäytymisen psykososiaalisia hoitomuotoja. Aineisto ja menetelmät Katsausta varten suoritimme tietokoneistetun haun PubMed-, Ovid Psychinfo- ja Cochrane Database -tietokannoista hakusanoilla psychosocial treatment, psychotherapy, adolescents, children, conduct disorder, oppositional defiant disorder, antisocial behavior, juvenile criminality, delinquency sekä spesifiset interventionimikkeet family treatment, family therapy, multisystemic therapy, multidimensional family therapy, cognitive therapy, cognitivebehavioural therapy, cognitive-behavioral therapy, dialectical behavior therapy, behavior therapy, cognitive analytic therapy, psychodynamic therapy, psychoanalytic therapy, supportive psychotherapy. Hakuajankohta oli 7/2003 7/2013. Hakua täydennettiin 6/2014, jotta mukaan saatiin tuoreimmat julkaisut. Mukaan otettiin ne englanninkieliset julkaisut, joissa vähintään puolet tutkittavista oli 13 22-vuotiaita. Mikäli tutkimuksessa ei ollut raportoitu tämän ikäryhmän osuutta, iän keskiarvon tuli olla vähintään 13 vuotta mutta alle 22 vuotta. Jos iän keskiarvosta ei ollut tietoa, nuoruusikäisten ikäluokkia tuli olla vähintään yhtä paljon kuin lasten ikäluokkia. Meta-analyyseistä ja systemaattisista katsauksista poimittiin vastaavalla tavalla erikseen arvioitaviksi 13 22-vuotiaisiin kohdistuneet tutkimukset. Katsaus keskittyy vahvimman näytön tason aineistoihin eli meta-analyyseihin ja systemaattisiin katsauksiin sekä satunnaistettuihin vertailututkimuksiin (14,15). Jos häiriöön kohdistuvasta terapiamuodosta oli vähintään kolme meta-analyysiä tai systemaattista katsausta, raportoitiin nämä tutkimukset. Jos niitä oli vähemmän, täydennettiin raportointia satunnaistetuilla vertailututkimuksilla. Haun tuloksena viitteitä tuli 412, jotka kaikki arvioitiin yllä mainituin kriteerein. Abstraktit luettiin ja relevantit tutkimukset luettiin kokonaan. Raportoitaviksi tuli 14 tutkimusta (Liitetaulukko 2). Perhekeskeiset hoitomallit Perhekeskeisten hoitomallien yhteisenä taustaoletuksena on, että perheen sisäiset vuorovaikutussuhteet luovat ja ylläpitävät nuoren häiriökäyttäytymistä (16,17,18). Multisysteeminen perheterapia Henggelerin 1970-luvulla Yhdysvalloissa kehittämä ja lisensioima multisysteeminen perheterapia (multisystemic family therapy, MST) on intensiivinen psykososiaalinen perhe- ja yhteisöpohjainen hoitomalli erityisesti sellaisille käytöshäiriöisille nuorille, joiden kliininen kuva on vaikea ja sisältää muun muassa vakavaa antisosiaalista käyttäytymistä, väkivaltaa tai merkittäviä päihdeongelmia. Multisysteemisessä lähestymistavassa yksilö nähdään osana usein monimutkaisesti toisiinsa yhteydessä olevia verkostoja, joihin vaikuttavat sekä yksilölliset tekijät, perhetekijät että perheen ulkopuoliset tekijät. Käytöshäiriöisen nuoren ja hänen perheensä lisäksi hoitomallissa huomioidaan aktiivisesti muut nuorelle tärkeät yhteisöt, kuten koulu, naapurit, kaveripiiri ja lastensuojelu (19, www.mstservices.com). Multidimensionaalinen perheterapia Liddlen ym. Yhdysvalloissa kehittämä multidimensionaalinen perheterapia (multidimensional family therapy, MDFT) on yhdistelmähoitomalli, joka on alun perin kehitetty erityisesti rikollisuuteen syyllistyneille antisosiaalisesti käyttäytyville nuorille (20, www.mdft.org). Siinä hyödynnetään ymmärrystä nuoruusvaiheen kehityspsykologisista tekijöistä ja kehityksen kulkuun yhteydessä olevista riski- ja suojatekijöistä, sosiaaliekologista näkökulmaa sekä strukturaalisen ja ratkaisukeskeisen perheterapian ajatuksia. Hoitomalli keskittyy yksilöllisten tarpeiden mukaan nuoreen itseensä, hänen vanhempiinsa, perheeseen kokonaisuutena sekä perheen ulkopuolisiin verkostoihin. Hoitoon integroidaan muut nuoren kanssa työskentelevät tahot ja perheterapeutti huolehtii työskentelyn etenemisestä. Funktionaalinen perheterapia Alexanderin ja Parsonsin 1960-luvulla kehittämä ja lisensioima funktionaalinen perheterapia (functional family therapy, FFT) on 3 4 kuukautta kestävä, noin 12 tapaamista sisältävä interventio, joka keskittyy antisosiaalisesti käyttäytyvään nuoreen ja hänen perheeseensä (21, www.fftinc.com). Hoitomalli pyrkii vähentämään nuoren defensiivisyyttä, edistämään ja 1914

15 American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP). Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2010;49:414 30. 16 Kazdin AE. Practitioner review: Psychosocial treatments for conduct disorder in children. J Child Psychol Psychiatry 1997;38:161 78. 17 Brestan EV, Eyberg SM. Effective psychosocial treatments of conduct disordered children and adolescents: 29 years, 82 studies and 5272 kids. J Clin Child Psychol 1998;27:180 9. 18 Baldwin SA, Christian S, Berkeljon A ym. The effects of family therapies for adolescent delinquency and substance abuse: a meta-analysis. J Marital Fam Ther 2012;38:281 304. 19 Henggeler SW, Schoenwald SK, Borduin CM ym. Multisystemic treatment of antisocial behavior in children and adolescents. New York: Guilford 1998. 20 Liddle HA, Hogue A. Multidimensional family therapy for adolescent substance abuse. Kirjassa: Wagner EF, Waldron HB, toim. Innovations in adolescent substance abuse interventions. Kidlington, Oxford: Elsevier 2009:229 61. 21 Alexander JF, Parsons BV. Functional family therapy: Principles and procedures. Carmel, CA: Brooks/Cole 1982. 22 Szapocznik J, Hervis O, Schwarz S. Brief strategic family therapy for adolescent drug abuse. Bethesda, MD: National Institute on Drug Abuse 2003, NIH Pub.No. 03-4751. 23 Fossum S, Handegård BH, Martinussen M ym. Psychosocial interventions for disruptive abd aggressive behaviour in children and adolescents. A meta-analysis. Eur Child Adolesc Psychiatry 2008;17:438 51. 24 Schwalbe CS, Gearing RE, MacKenzie MJ ym. A meta-analysis of experimental studies of diversion programs for juvenile offenders. Clin Psychol Rev 2012;32:26 33. 25 Curtis NM, Ronan KR, Borduin CM. Multisystemic treatment: a meta-analysis of outcome studies. J Fam Psychol 2004;18:411 9. 26 Littell JH, Popa M, Forsythe B. Multisystemic therapy for social, emotional, and behavioral problems in youth aged 10-17. Cochrane Database Syst Rev. 2005, Issue 4: CD004797. 27 Eyberg SM, Nelson MM, Boggs SR. Evidence-based psychosocial treatments for children and adolescents with disruptive behavior. J Child Psychol Psychiatry 2008;37:215 37. vahvistamaan positiivisten käyttäytymismallien käyttöönottoa, kehittämään nuoren kykyä rakentavaan vastavuoroisuuteen sekä kehittämään vanhempien vanhemmuustaitoja. Lyhyt strateginen perheterapia Szapocznikin työryhmineen Yhdysvalloissa 1970-luvulla kehittämä ja lisensioima lyhyt strateginen perheterapia (brief strategic family therapy, BSFT) on ajallisesti rajattu, keskimäärin 12 istuntoa kestävä strukturoitu, ongelmakeskeinen ja käytännöllinen hoitomalli, jonka perusolettamuksena on, että käytöshäiriöisten nuorten perheet pyrkivät toistamaan vuorovaikutusta, joka vahvistaa nuoren käytösongelmia (22, www.bsft.org). Terapian pyrkimyksenä on muuttaa perheen dynamiikkaa suuntaan, joka ei vahvista nuoren ei-toivottua käyttäytymistä. Hoitomalli pohjautuu sekä strukturaalisten että strategisten perheterapiatekniikoiden käyttöön. Tulokset Useissa meta-analyyseissä ja systemaattisissa katsauksissa edellä kuvatut hoitomallit on yhdistetty yhdeksi perhekeskeisten hoitomallien ryhmäksi. Fossumin ym. meta-analyysi (23) kohdistui lasten ja nuorten tuhoavan ja aggressiivisen käyttäytymisen vähenemiseen tähtääviin interventiotutkimuksiin. Tuhoavan ja aggressiivisen käyttäytymisen väheneminen ilmeni opettajan raportoimana nuoren aggressiivisen käyttäytymisen vähenemisenä, nuoren kohentuneena sosiaalisena toimintakykynä tai vanhempien kokeman stressin lieventymisenä. Perheinterventiot osoittautuivat tavanomaisia tukitoimia ja hoidollisia vertailuinterventioita tehokkaammiksi. Schwalbe ym. keskittyivät meta-analyysissään (24) rikosoikeudelliseen prosessiin ajautuneiden nuorten uusintarikollisuuteen. Interventioita olivat henkilökohtainen ohjaus, yksilöhoidot, perheeseen kohdistuvat interventiot sekä oikeusjärjestelmän langettamien rangaistusten läpikäyminen, joista ainoastaan perheeseen kohdistuvat interventiot johtivat merkittävään uusintarikollisuuden vähenemiseen. Myös Baldwinin ym. meta-analyysissä (18) arvioitiin perheinterventioiden vaikuttavuutta vakavasti käytöshäiriöisten nuorten rikolliseen käyttäytymiseen. Vertailuinterventioina tässä tutkimuksessa olivat sekä tavanomaiset lastensuojelun interventiot että hoidolliset vertailuinterventiot, joita olivat yksilöhoito, ryhmähoito, psykodynaaminen perheterapia, vanhempien ryhmät ja perheeseen kohdistuva psykoedukaatio. Perheinterventiot osoittautuivat tehokkaammiksi kuin lastensuojelun tavanomaiset tukitoimet ja hoidolliset vertailuinterventiot, mutta erot olivat suhteellisen vaatimattomia. Curtisin ym. meta-analyysi (25) osoitti multisysteemisen perheterapian vertailuinterventioita (vanhempainohjaus, nuoren yksilöhoito, tavanomaiset sosiaalitoimen palvelut) tehokkaammaksi, ja efektikoot olivat perheen toimintakykyä mittaavissa muuttujissa (esim. perheen kokeman stressin väheneminen, perheen kyky tukea sen jäseniä) suuremmat kuin nuoren kaverisuhteita ja yksilöllistä sopeutumista mittaavissa muuttujissa (esim. sosiaalinen kypsyys, kyky sitoutua). Littellin ym. Cochrane-katsaus (26) kuitenkin raportoi, että kriittisen intent- totreat-analyysin perusteella multisysteeminen perheterapia ei vaikuttanut olevan tavanomaisia interventioita tehokkaampaa lastensuojelusijoitusten, pidätysten ja rikostuomioiden vähenemisen perusteella. Katsauksessa todettiin, että siihenastiset tutkimukset olivat tyypillisesti pienistä aineistoista ja tulokset epäyhtenäisiä. Eybergin ym. systemaattinen kirjallisuuskatsaus (27) kohdistui lasten ja nuorten uhmakkuus- ja käytöshäiriöoireiden hoitoon. Neljässä viidestä julkaisusta multisysteeminen hoitomalli osoittautui tehokkaammaksi kuin tavanomaiset lastensuojelun palvelut. Van der Stouwen ym. uunituore meta-analyysi (28) sisältää 22 toisistaan riippumatonta aineistoa, joissa on yhteensä yli 4 000 nuorta, koska siihen sisällytettiin myös aikaisemmin julkaisemattomia sekä satunnaistamattomia tutkimuksia. Multisysteeminen perheterapia osoittautui vertailuinterventioita tehokkaammaksi vähentämään rikollisen käyttäytymisen määrää, mutta efektikoko jäi suhteellisen pieneksi. Hoitomalli näytti toimivan parhaiten alle 15-vuotiailla nuorilla. Kognitiiviset ja käyttäytymisterapiat Kognitiiviset ja käyttäytymisterapiat (cognitive behavioral therapy, CBT) on yleiskäsite psykoterapeuttisille menetelmille, joilla pyritään vähentämään psyykkistä kärsimystä ja haitallista käyttäytymistä kognitiivisia prosesseja muokkaamalla. Terapiassa painotetaan yksilön vuorovaikutusta ympäristönsä kanssa nykyhetkessä, ja siinä tarkastellaan asiakkaan käyttäytymistä 1915

28 Van der Stouwe T, Asscher JJ, Stams GJ ym. The effectiveness of multisystemic therapy (MST): a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2014;34:468 81. 29 Ranta K. Nuorten kognitiivinen psykoterapia. Kirjassa: Kähkönen S, Holmberg N, Karila I, toim. Kognitiivinen psykoterapia, 2. painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2008. 30 Sukhodolsky DG, Kassinove HK, Gorman BS. Cognitive-behavioral thrapy for anger in children and adolescents: a meta-analysis. Aggress Violent Behav 2004;9:247 69. 31 Armelius BÅ, Andreassen TH. Cognitive-behavioral treatment for antisocial behavior in youth in residential treatment (review). Cochrane Database Syst Rev 2007, Issue 4: CD005650. 32 Almqvist F. Yksilökeskeiset hoitomenetelmät. Kirjassa: Moilanen I, Räsänen E, Tamminen T ym, toim. Lasten ja nuorisopsykiatria, 3. uudistettu painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2004. 33 Salzer S, Cropp C, Jaeger U ym. Psychodynamic therapy for adolescents suffering from co-morbid disorders of conduct and emotions in an in-patient setting: a randomized controlled trial. Psychol Med 2014;44:2213 22. 34 Macdonald G, Turner W. Treatment foster care for improving outcomes in children and young people. Cochrane Database Syst Rev 2008; Issue 1: CD005649. 35 Kerr DC, Leve LD, Chamberlain P. Pregnancy rates among juvenile justice girls in two randomized controlled trials of multidimensional treatment foster care. J Consult Clin Psychol 2009;77:588 93. 36 Kyhle Westermark P, Hansson K, Olsson M. Multidimensional treatment foster care (MTFC): results from an independent replication. J Fam Ther 2011;33:20 41. 37 Green JM, Biehal N, Roberts C ym. Multidimensional treatment foster care for adolescents in English care: randomized trial and observational cohort evaluation. Br J Psychiatry 2014;204:214 21. 38 Rohde P, Jorgensen JS, Seeley JR ym. Pilot evaluation of the Coping Course: a cognitive-behavioral intervention to enhance coping skills in incarcerated youth. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43:669 76. Perheeseen kohdistuvat interventiot johtivat uusintarikollisuuden vähenemiseen. ja menettelyä eri tilanteissa hänen pyrkiessään ratkaisemaan ongelmiaan ja pulmiaan. Nuorilla käytetään ikä- ja kehitystasoon sovitettuina pääosin samoja kognitiivisen käyttäytymisterapian työtapoja kuin aikuisilla (29). Tulokset Sukhodolskyn ym. meta-analyysissä (30) selvitettiin kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan pohjautuvien interventioiden tehoa lasten ja nuorten vihaongelmiin. Hoidon tavoitteena oli vihamielisyyden sekä aggressiivisen ja antisosiaalisen käyttäytymisen väheneminen, itsetuntemuksen ja itsesäätelyn lisääntyminen, sosiaalisten taitojen kohentuminen sekä vihamielisyyteen liittyvien sosiaalis-kognitiivisten puutteiden korjaantuminen. Kognitiiviset ja käyttäytymisterapeuttiset interventiot osoittautuivat tehokkaammiksi kuin vertailuinterventiona toiminut tavanomainen huomion kiinnittäminen. Tutkijoiden vaikutelmaksi tuli, että kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan pohjautuvat interventiot olivat tehokkaampia lievä- ja keskivaikea-asteisesti oireilevilla nuorilla kuin vaikea-asteisesti oireilevilla. Samoin menetelmä vaikutti olevan tehokkaampi vanhemmilla kuin nuoremmilla tutkituilla. Armeliuksen ja Andreassenin Cochrane-katsaus (31) pyrki selvittämään kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan pohjautuvien interventioiden vaikuttavuutta antisosiaalisten, vankilaan tuomittujen nuorten vankilasta vapautumisen jälkeiseen uusintarikollisuuteen. Vertailuinterventioina toimivat vankilan ja vankilakoulun järjestämät tavanomaiset aktiviteetit. Kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan pohjautuvat interventiot vähensivät hieman tehokkaammin uusintarikollisuutta kuin vertailuinterventiot 12 kuukauden seurannassa, mutta 6 ja 24 kuukauden seurantapisteissä merkittävää eroa ei tullut esille. Fossumin ym. meta-analyysi (23) kohdistui lasten ja nuorten tuhoavan ja aggressiivisen käyttäytymisen vähenemiseen tähtääviin interventiotutkimuksiin. Tuhoavan ja aggressiivisen käyttäytymisen väheneminen ilmeni opettajan raportoimana nuoren aggressiivisen käyttäytymisen vähenemisenä, nuoren kohentuneena sosiaalisena toimintakykynä tai vanhempien kokeman stressin lieventymisenä. Analyysin perusteella kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan pohjautuvat hoitomallit osoittautuivat tehokkaiksi hoitomuodoiksi, joskin kirjoittajat korostivat suurta tarvetta kehittää erityisesti nuoruusikäisille suunnattuja uusia hoitomalleja. Psykodynaaminen psykoterapia Psykodynaaminen psykoterapia pohjaa psykoanalyyttiseen viitekehykseen, jossa transferenssilla ja tulkinnalla sekä varhaisten kokemusten tutkimisella on merkittävä asema. Terapian tavoitteena on vapauttaa nuoren kykyjä ja voimavaroja, synnyttää uusia sisäisiä mielikuvia ja lisätä oivalluksia vaikeuksien käsittelyssä (32). Tulokset Salzerin ym. (33) tutkimuksessa aineiston muodostivat nuoret, joilla oli diagnosoitu käytöshäiriö ja samanaikainen tunne-elämän häiriö mutta joilla ei ilmennyt vakava-asteista antisosiaalista käyttäytymistä. Useimmilla nuorilla oli merkittäviä koulunkäyntivaikeuksia, ja yli puolella nuorista diagnosoitiin myös epävakaa persoonallisuushäiriö. Manuaaliin perustuva hoitoohjelma toteutettiin osasto-olosuhteissa, ja se sisälsi psykodynaamiseen viitekehykseen perustuvan, ajallisesti rajatun yksilöterapian ja ryhmäterapian, jotka molemmat keskittyivät erityisesti kehittämään nuoren kykyä luoda ja ylläpitää vuorovaikutussuhteita, vanhempainohjausta sekä osaston tarjoamia hoidollisia elementtejä kuten toimintaterapiaa ja lääkehoitoa. Hoidon kesto oli keskimäärin 34 viikkoa. Vertailuryhmän muodostivat hoitoon jonottavat nuoret, joista kuitenkin puolet sai jonotusaikana psykoterapiaa ja/tai lääkehoitoa. Hoitojakson jälkeen hoito-ohjelman läpikäyneistä nuorista 72 %:lla ja vertailuryhmän nuorista 9 %:lla käytöshäiriön ja samanaikaisen tunneelämän häiriön diagnostiset kriteerit eivät enää täyttyneet ja he pysyivät remissiossa kuuden kuukauden seurantajakson aikana. Kirjoittajat nostivat esiin tutkimuksen heikkouksina pienen otoskoon, keskittymisen yhden tutkimuskeskuksen nuoriin sekä vertailuryhmän heterogeenisuuden. Muut terapiat Multidimensionaalinen perhekotihoito Chamberlainin ja Reidin Yhdysvalloissa 1980-luvulla kehittämä multidimensionaalinen perhe- 1916

39 Hahn McGlynn A, Hahn P, Hagan MP. The effect of a cognitive treatment program for male and female juvenile offenders. Int J Offender Ther Comp Criminol 2012;57:1107 19. 40 Gergov V, Lindberg N, Tainio V-M ym. Nuorten ostopalvelupsykoterapiat: mitä ostetaan ja kenelle. Suom Lääkäril 2013;68:3239 44. 41 Sundell K, Hansson K, Löfholm CA ym. The transportability of multisystemic therapy to Sweden: short-term results from a randomized trial of conductdisordered youths. J Fam Psychol 2008;22:550 60. 42 Luborsky L, Diguer L, Seligman DA ym. The researcher s own therapy allegiances: a wild card in comparisons of treatment efficacy. Clinical Psychology: Science and Practice 1999;6:95 106. Sidonnaisuudet Ei sidonnaisuuksia. kotihoito (multidimensional treatment foster care, MTFC) on kehitetty lastensuojelun sijaishuollon asiakkaille ja sellaisille nuorille perheineen, joille on harkittu vakava-asteisen käytöshäiriöoireilun takia huostaanottoa ja sijoitusta (www.oslc.org). Nuori asuu yleensä 6 9 kuukautta kestävän hoitojakson aikana hoitomalliin koulutetussa perhekodissa, mutta viettää aktiivisesti lomia biologisen perheensä parissa. Malli koostuu nuoren taitovalmennuksesta ja supportiivisesta terapiasta, koulun interventioista ja tukitoimista, biologisten perheen perheterapiasta ja biologisten vanhempien vanhempainohjauksesta, perhekodin vanhempien tukemisesta sekä tarvittaessa psykiatrin konsultaatioista ja nuoren lääkehoidosta. Mitään perhekeskeisistä hoitomallista ei voitane pitää muita tehokkaampana. Tulokset Macdonaldin ja Turnerin Cochrane-katsauksen (34) perusteella multidimensionaalinen perhekotihoito vaikutti tehokkaalta menetelmältä sellaisten nuorten auttamiseen, joiden käyttäytyminen on antisosiaalista ja joille lastensuojelun on vaikea löytää sijoituspaikkaa. Hoitomalli vähensi merkittävästi antisosiaalista käyttäytymistä, karkumatkoilla ja suljetussa ympäristössä vietettyä aikaa sekä uusintarikollisuutta. Merkittävää paranemista havaittiin myös koulutyöhön sitoutumisessa sekä työllistymisessä. Kerrin ym. (35) tutkimus puolestaan osoitti teiniraskauksien määrän multidimensionaalisen perhekotihoidon ryhmässä merkittävästi pienemmäksi kuin vertailuryhmässä kahden vuoden seurannassa, myös sen jälkeen kun tutkittavien aikaisempi rikollisuus, raskaushistoria ja seksuaalinen aktiivisuus vakioitiin. Ensimmäinen Yhdysvaltojen ulkopuolella toteutettu satunnaistettu vertailututkimus multidimensionaalisesta perhekotihoidosta tehtiin Ruotsissa (36). Intervention vaikutusta vakavaasteisesti käytöshäiriöisiin nuoriin mitattiin nuorten itsensä ja heidän äitiensä arvioimana. Kummallakin arviointitavalla multidimensionaalisessa perhekotihoidossa olleiden nuorten oireet vähenivät merkittävämmin kuin tavanomaisia lastensuojelun interventioita saaneen vertailuryhmän. Englannissa toteutetussa vastaavassa tutkimuksessa (37) eroja ei puolestaan todettu. Kirjoittajat pohtivat, etteivät heidän tutkimuksensa nuoret olleet yhtä vaikea-asteisesti antisosiaalisia kuin yhdysvaltalaisten tutkimusten nuoret. Saattaa siis olla, että multidimensionaalinen perhekotihoito on perinteisiä sosiaalitoimen interventioita tehokkaampi vain hyvin vaikea-asteisesti häiriintyneillä nuorilla. Pohdinta Useita terapeuttisia lähestymistapoja yhdisteleviä perheterapeuttisia interventioita käytetään erityisesti vaikeiden käytöshäiriömuotojen hoidossa. Perheterapeuttiset hoitointerventiot ovat muokattavissa hoidettavan nuoren iän mukaan: varhaisnuoruusikäisillä hoidon keskiössä on perhe, kun taas vanhempien nuorten kohdalla fokus siirtyy enemmän kodin ulkopuolisiin verkostoihin. Käytöshäiriöiset nuoret ja heidän perheensä keskeyttävät hoidon usein ennenaikaisesti, ja siksi on tärkeää pyrkiä saamaan koko perhe aitoon yhteistyöhön, jossa selkeästi määritelty taho koordinoi prosessia aktiivisesti. Määrällisesti eniten interventiotutkimuksia on julkaistu multisysteemisestä perheterapiasta, mutta nykytiedon valossa mitään perhekeskeisistä hoitomallista ei voitane pitää muita merkittävästi tehokkaampana. Valitettavasti suurin osa katsauksessa käsitellyistä perheinterventioista ei ole käytössä Suomessa. Multidimensionaalisen perheterapian hoitomallia pilotoidaan parhaillaan pääkaupunkiseudulla, Tampereella, Jyväskylässä ja Kuopiossa. Kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan pohjautuvat interventiot sekä yksilö- että ryhmämuotoisena ovat käyttökelpoisia käytöshäiriöisten nuorten hoidossa. Interventioita on suositeltu ei-aggressiivisille, lievä- tai keskivaikea-asteisesti käytöshäiriöisille nuorille (27), mutta tutkimusnäyttöä on kertynyt myös laitoksiin suljettujen nuorisorikollisten hoidosta (31,38,39). Ongelmallista on, että nuoruusikäisiä hoitavia tämän viitekehyksen psykoterapeutteja on Suomessa varsin vähän (40). Kokemuksia ryhmämuotoisista hoito-ohjelmista on toistaiseksi vähän. Poikkeuksena tästä on Aggression Replacement Training (ART), joka tähtää toiminnallisten harjoitusten kautta sosiaalisen, hyväksytyn käyttäytymisen vahvistumiseen. Tavoite on, että nuori kehittyy moraalisessa ajatte- 1917

Kansallinen hoitosuositus todennäköisesti parantaisi hoidon laatua. lussa, oppii parempaa itsehillintää ja uusia vihantunteiden hallinnan sekä sosiaalisia taitoja tullakseen toimeen jokapäiväisessä elämässä (www.suomenart.com). Vaikka psykodynaamista psykoterapiaa käytetään Suomessa käytöshäiriöisten nuorten hoidossa yleisesti (40), on terapiasuuntauksesta tässä kohderyhmässä julkaistu toistaiseksi vasta yksi osastohoitopohjaiseen hoito-ohjelmaan kohdistuva satunnaistettu vertailututkimus. Sen aineiston muodostivat samanaikaista tunneelämän ja käyttäytymisen häiriötä sairastavat nuoret, joilla ei kuitenkaan ilmennyt vaikeaasteista antisosiaalista käyttäytymistä, ja hoitojakson kesto oli keskimäärin yli 8 kuukautta. Tämä ei vastaa Suomessa vallalla olevaa näkemystä siitä, että käytöshäiriöissä osastohoidon tulisi olla lyhyttä ja lähinnä kriisitilanteen hallintaan saattamiseen keskittyvää, lukuun ottamatta pienelle erityisen vaikeahoitoisten ryhmälle suunnattua tertiääritason osastojen hoitoa. Pääasiassa Yhdysvalloissa tehtyjä nuorten psykoterapiatutkimusten tuloksia ei voida suoraan soveltaa pohjoismaisiin olosuhteisiin. Esimerkiksi Ruotsissa multisysteeminen perheterapia ei odotuksista huolimatta osoittautunut tavanomaisia sosiaalitoimen interventioita tehokkaammaksi menetelmäksi käytöshäiriöisten nuorten hoidossa (41). Uusien hoitomallien riippumatonta vaikuttavuustutkimusta tulee tukea ja edistää, sillä vaikuttavuutta tutkivien ryhmien, joissa tutkittavan terapiamallin kehittäjät ovat mukana, tiedetään raportoivan positiivisempia tutkimustuloksia kuin riippumattomat tutkijat (42). Seurantatutkimusten tarve tehon pysyvyyden selvittämiseksi on myös ilmeinen. Käytöshäiriöiden hoito suomalaisessa terveydenhuollossa ei ole tutkimustietoon perustuvaa, joten esitellyistä hoitomalleista tulisi ottaa opiksi ja pyrkiä soveltamaan niitä nykykäytäntöihin. Käytöshäiriöisten nuorten hoidossa tarvitaan tiivistä yhteistyöstä terveydenhuollon ja sosiaalitoimen kesken. Kirjallisuuskatsaukseen seuloutuneista tutkimuksista osa oli tehty nuoriso rikollisaineistoista, ja luonnollisesti myös Suomessa osa käytöshäiriöllä oireilevista nuorista päätyy oikeuslaitoksen interventioiden kohteeksi. Katsauksen perusteella vaikuttaa siltä, että myös tätä ryhmää voidaan auttaa asianmukaisilla psykososiaalisilla interventioilla. Kansallinen hoitosuositus todennäköisesti parantaisi käytöshäiriöllä oirehtivien nuorten hoidon laatua, ja sellainen tulisi laatia mahdollisimman pian. English summary www.laakarilehti.fi in english Evidence-based psychosocial interventions for adolescents with conduct disorder and antisocial behaviour: a literature review 1918

Liitetaulukko 1. Käytöshäiriön ydinoireet ICD-10- ja DSM-5-luokitusten mukaan. ICD-10 Diagnoosin (F91) edellytykset: A. Lapsella tai nuorella esiintyy toistuvaa ja pitkäaikaista käytösmallia, jossa rikotaan toistuvasti toisten perusoikeuksia tai iänmukaisia sosiaalisen käyttäytymisen perusnormeja tai -sääntöjä. Kesto vähintään 6 kuukautta, jolloin lapsella tai nuorella on muutamia seuraavista oireista; tähdellä * merkittyjen oireiden esiintyminen vain kerran riittää kriteerin täyttymiseen: 1. kehitystasoon verrattuna epätavallisen paljon tai vaikeita kiukkukohtauksia 2. riitelee usein aikuisten kanssa 3. kieltäytyy usein aktiivisesti toteuttamasta aikuisten pyyntöjä tai uhmaa sääntöjä 4. tekee usein ilmeisen tarkoituksellisesti asioita, jotka ärsyttävät muita ihmisiä 5. syyttää usein muita omista virheistään tai huonosta käytöksestään 6. suuttuu herkästi tai on helposti toisten ärsytettävissä 7. on usein vihainen tai harmistunut 8. on usein ilkeä tai kostonhaluinen 9. usein valehtelee tai rikkoo lupauksia saadakseen hyötyä tai suosiota tai välttääkseen velvollisuuksia 10. aloittaa usein fyysisiä tappeluja (ei sisällä sisarusten välisiä tappeluja) 11. on käyttänyt asetta, joka voi aiheuttaa toisille vakavaa fyysistä vahinkoa toisille * 12. viipyy usein yömyöhään ulkona (alkanut ennen 13 vuoden ikää) 13. kohdistaa toisiin ihmisiin fyysistä julmuutta* 14. kohdistaa fyysistä julmuutta eläimiin 15. tuhoaa tahallaan muiden omaisuutta* 16. sytyttää tarkoituksella tulipaloja, joissa vakavan vahingon riski 17. varastaa tärkeitä tai arvokkaista tavaroita kotoa tai muualta, ei vahingoita uhria 18. usein koulupinnausta (alkanut ennen 13 vuoden ikää) 19. on karannut kodista tai sijaiskodista vähintään kahdesti ja on karannut kerran pidemmäksi aikaa kuin yhdeksi yöksi 20. tekee rikoksen uhria vahingoittaen* 21. pakottaa toisen henkilön sukupuoliyhteyteen kanssaan* 22. kiusaa ja pelottelee usein toisia 23. murtautuu toisen henkilön asuntoon, muuhun rakennukseen tai autoon* B. Lapsella tai nuorella ei ole diagnosoitavissa skitsofreniaa, maniaa, depressiota, asosiaalista persoonallisuushäiriötä, laaja-alaista kehityshäiriötä, hyperkineettistä häiriötä, samanaikaista käytös- ja tunnehäiriötä tai lapsuusiässä alkavaa tunne-elämän häiriötä. DSM-5 Diagnoosin (312.8) edellytykset: A. Toistuva ja itsepäinen muiden oikeuksia ja ikäryhmän tärkeitä sosiaalisia normeja rikkova käyttäytymismalli, joka ilmenee kolmen tai useamman seuraavan kriteerin täyttymisenä edeltäneiden 12 kuukauden aikana ja ainakin yhden täyttymisenä edeltäneiden 6 kuukauden aikana (sulkeissa olevat numerot viittaavat vastaaviin ICD-10:n kriteereihin): aggressiivisuus ihmisiä tai eläimiä kohtaan (10, 11, 13, 14, 20, 21, 22) omaisuuden tuhoaminen (15, 16) vilpillisyys tai varkaus (9, 17, 23) vakava sääntöjen rikkominen (12, 18, 19) B. Käyttäytymishäiriöt aiheuttavat kliinisesti merkittävää haittaa sosiaalisessa, koulutuksellisessa tai ammatillisessa toiminnassa. C. Jos yksilö on 18-vuotias tai vanhempi, kriteerit eivät vastaa epäsosiaalista persoonallisuutta 1018a

Liitetaulukko 2. Nuorten käytöshäiriön ja antisosiaalisen käyttäytymisen psykososiaalista hoitoa koskevat meta-analyysit, systemaattiset katsaukset ja satunnaistettuja, kontrolloituja tutkimuksia (RCT) ajanjaksolla 7/2003 6/2014. TAU = tavanomainen hoito (treatment as usual), OR = kerroinsuhde (odds ratio), RR = riskisuhde (relative risk), NNT = se määrä potilaita, jotka interventiolla on hoidettava, jotta saadaan estetyksi yksi haitallinen lopputulos (number needed to treat), ES = efektikoko (effect size). Vaikutuksen suuruuden mitta Cohenin d = 0,20 pieni, d = 0,50 kohtalainen, d = 0,80 suuri. Tutkimus Tutkimukset nuorista (kaikki) Potilaita, n Määritelmä Hoidon kesto Vertailuhoito tai -Interventio Hoitotulos Vaikutuksen suuruus Kerroin- tai riskisuhde NNT Seuranta PERHETERAPIAT Baldwin ym. 2012 (meta-analyysi) 11 (11) 1 169 nuorisorikollisuus 1) TAU = tavanomaiset lastensuojelun interventiot perheterapiat > TAU d = 0,21 2) yksilöhoito, ryhmähoito, psykodynaaminen perheterapia, vanhempien ryhmät, perheeseen kohdistuva psykoedukaatio perheterapiat > vertailu hoidot d = 0,26 Schwalbe ym. 2012 (meta-analyysi) 27 (28) 18 619 nuorisorikolliset: uusintarikollisuus seuranta-aikana henkilökohtainen ohjaus, yksilöhoito, oikeustoimen määräämien rangaistusten täytäntöönpano perheterapiat > vertailuhoidot tai interventiot Fossum ym. 2008 (meta-analyysi) 9 (9) 597 tuhoava ja aggressiivinen käyttäytyminen vertailuhoidot perheterapiat > vertailu hoidot ES = 0,52 3 36 kk, ka 12,5 kk (SD 8,86 kk, mediaani 9 kk) OR = 0,57 MULTISYSTEEMINEN TERAPIA (MST) van der Stouwe ym. 2014 (meta-analyysi) 51 (51) tutkimusta 22 (22) toisistaan riippumatonta aineistoa 4 066 antisosiaaliset ja käytöshäiriöllä oirehtivat ja/tai rikoksiin syyllistyneet nuoret: antisosiaalinen ja rikollinen käyttäytyminen tau = tavanomaiset sosiaalitoimen interventiot, vanhempien ohjaus, yksilöhoito, tavanomaiset yhteisön palvelut MST > TAU d = 0,20 Eyberg ym. 2008 (systemaattinen katsaus) 5 (5) MST-potilaita 195, verrokkien määrää ei mainita uhmakkuushäiriön ja käytöshäiriön oireet tau = tavanomaiset yhteisön palvelut MST > TAU 11/20 tulosmuuttujista d > 0,20 Littell ym. 2005 (Cochrane-katsaus) 21 (21) tutkimusta 8 (8) toisistaan riippumatonta aineistoa 1 270 nuorisorikolliset: antisosiaaliset oireet 23 92 h tau = tavanomaiset sosiaalitoimen interventiot MST = TAU Curtis ym. 2004 (meta-analyysi) 11 (11) tutkimusta 7 (7) toisistaan riippumatonta aineistoa 708 antisosiaalinen käyttäytymisen nuorilla ja nuorisorikollisilla tau = vanhempien ohjaus, yksilöhoito, tavanomaiset yhteisön palvelut MST > TAU d = 0,55 kognitiivinen KÄYTTÄYTYMISTERAPIA (CBT) Fossum ym. 2008 (meta-analyysi) 2 (12) 113 tuhoava ja aggressiivinen käyttäytyminen hoitojono, vertailuhoito CBT > hoitojono CBT > vertailuhoito Armelius ja Andreassen 2007 (Cochrane-katsaus) 12 (12) 4 611 antisosiaaliset nuorisovangit: uusintarikollisuus vapautumisen jälkeen ES = 1,16 ES = 1,20 20 h 1 vuosi vankilan ja vankilakoulun aktiviteetit/tuki RR = 0,85 OR = 0,69 Sukholdosky ym. 2004 (meta-analyysi) 25 (51) 1 953 aggressio-ongelmat 2 30 h huomion osoittaminen CBT > huomion osoittaminen d = 0,67 10 12 kk:n seurannassa CBT > vertailuinterventiot 6 ja 24 kk:n seurannassa ei eroa PSYKODYNAAMINEN PSYKOTERAPIA Salzer ym. 2014 (RCT) 1 (1) 66 nuoret, joilla F92-diagnoosi ja halu sitoutua laitoksessa toteutettavaan hoito-ohjelmaan: remission saavuttaminen keskimäärin 35,2 vk tavanomainen hoito/odotuslista psykodynaaminen psykoterapia > vertailu hoito tai jonotus OR = 26,41 6 kk:n seurannassa remissio säilyi MULTIDIMENSIONAALINEN PERHEKOTIHOITO (MTFC) Green ym. 2014 (RCT) 1 (1) 219 nuoria, joilla epävakaat kotiolot, riittämätön kodin hoiva tai riski tulla sijoitetuksi kodin ulkopuolelle sekä vaikeita ja monimuotoisia henkisiä vaikeuksia ja/tai haastavaa käyttäytymistä keskimäärin 9 kk tau = sijoitus kodin ulkopuolelle ja siihen liittyvät sosiaalitoimen interventiot MTFC = TAU Kyhle Westermark ym. 2011 (RCT) 1 (1) 35 käytöshäiriödiagnoosi ja riski tulla sijoitetuksi kodin ulkopuolelle keskimäärin 9 kk tau = tavanomaiset sosiaalitoimen toimenpiteet MTFC > TAU 5/9 tulosmuuttujista d > 0,50 Kerr ym. 2009 (RCT) 1 (1) 166 teiniraskauksien määrä hoidon jälkeisessä seurannassa antisosiaalisilla tytöillä Macdonald ja Turner 2008 (Cochrane-katsaus) 5 (5) 390 käytöshäiriöiset, antisosiaalisesti käyttäytyvät nuoret 6 9 kk tau = tavanomainen ryhmäkotihoito MTFC > TAU raskaudet 2 vuoden seurantaaikana: MTFC 26,9 %, tau 46,9 % OR = 0,42 6 9 kk tau = tavanomainen ryhmäkotihoito MTFC > TAU 1018b 1018c

English summary Nina Lindberg Klaus Ranta Vera Gergov Thea Strandholm Veli-Matti Tainio Leena Ehrling Mauri Marttunen Nina Lindberg Professor Forensic Psychiatry, Helsinki University and Helsinki University Hospital E-mail: nina.lindberg@hus.fi Evidence-based psychosocial interventions for adolescents with conduct disorder and antisocial behaviour: a literature review Conduct disorder is a common psychiatric disorder with a repetitive and persistent pattern of behaviour in which the basic rights of others or major age-appropriate norms are violated. This review includes evidence-based psychosocial interventions aimed to reduce aggressive, oppositional and maladaptive behaviour among conductdisordered and antisocial adolescents. 1018d