Kuntoutus - 21. vuosisadan prioriteetti Antti Malmivaara, LKT, dosentti, ylilääkäri THL/Terveys- ja sosiaalitalouden yksikkö
Sidonnaisuudet Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, terveys- ja sosiaalitalous -yksikkö, ylilääkäri Terveys- ja sosiaalitalouden uutiskirje OPTIMIn päätoimittaja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Käypä hoito toimittaja, Käypä kuntoutus työryhmä STM, Palveluvalikoimaneuvoston Tules-jaos; Näyttöpääte European Academy of Rehabilitation Medicine Cochrane Rehabilitation Field, Executive Committee Cochrane Back and Neck Review Group, Editorial Board Sairaala ORTON, tieteellisen yksikön johtoryhmä Fysiatriyhdistys, Terveystaloustieteen seura ja Lääketieteen filosofian seura 7.6.2017 Antti Malmivaara
7.6.2017 Anttti Malmivaara, CHESS/THL
7.6.2017 Anttti Malmivaara, CHESS/THL
Terveyden määritelmä 2011 Terveys on yksilön kykyä sopeutua ja korjata sosiaalisen, fyysisen tai tunneelämään liittyvän haasteen aiheuttamat häiriöt. Määritelmässä korostuvat toimintakyky, elämänlaatu ja hyvinvoinnin kokemus. Huber M, Knottnerus JA, Green L. ym. How should we define health? BMJ 2011;343:d4163 7.6.2017 Antti Malmivaara, CHESS/THL
Arkivaikuttavuuden lääketiede Arkivaikuttavuuden lääketiede on järjestelmällistä toimintaa, joka hyödyntää samanaikaisesti tietoa ja osaamista neljästä alueesta tavoitteena paras mahdollinen vaikuttavuus potilaan hoidossa tavanomaisissa olosuhteissa. Nämä neljä aluetta ovat: 1. Hyvä lääketieteellinen osaaminen 2. Ajantasainen tieteellinen tieto 3. Jatkuva toiminnan dokumentointi 4. Vertaiskehittäminen Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine 2013;45:103-106. 7.6.2017 Antti Malmivaara/CHESS/THL
Arkivaikuttavuuden lääketiede Vertaiskehittäminen Muilta oppiminen Laatu Suoriutuminen arjessa Näyttöön perustuva lääketiede Uusin tutkimustieto Osaaminen Vaikuttavuuden ja tasa-arvoisen hoidon perusta Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine 2013;45:103-106. 7.6.2017 Antti Malmivaara, Terveys- ja sosiaalitalous -yksikkö, THL
Suomalainen yhteiskunta ja tasa-arvo Suomen perustuslaki 19 : Julkisen vallan on turvattava, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä. 7.6.2017 Antti Malmivaara, CHESS/THL
Osaaminen kaiken perusta Vertaiskehit täminen Muilta oppiminen Laatu Suoriutuminen arjessa Näyttöön perustuva lääketiede Uusin tutkimustieto Osaaminen Vaikuttavuuden ja tasa-arvoisen hoidon perusta Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine 2013;45:103-106. 7.6.2017 Antti Malmivaara, CHESS/THL
Osaaminen Vaikuttavien ja tasa-arvoisten terveyspalvelujen edellytys on hyvä ammattilaisten osaaminen Käytettävissä oleva vaikuttavuustieto on saatu hyvän osaamisen yksiköistä pyrittävä osaamisen kartuttamiseen 7.6.2017 Antti Malmivaara/CHESS/THL
The Royal Collage of Physicians and Surgeons of Canada framework for competence 7.6.2017 Antti Malmivaara, CHESS/THL
Suomalaisten erikoislääkärien kokema 1) työn lääketieteellisen osaamisen vaatimustaso (vihreä palkki) sekä 2) koulutuksen tuoma tuki (sininen palkki) vuonna 2009 Litmanen T, Ruskoaho J, Vänskä J, Patja K. Osaamistarpeet ja täydennyskoulutus lääkärin työssä Suomen Lääkärilehti 2011;66:2855-2860 Litmanen T, Ruskoaho J, Vänskä J, Halila H, Patja K. Does the need for professional competencies change during the physician s career? A Finnish national survey. Medical Teacher 2011; 33: e275 e280 7.6.2017 Antti Malmivaara, CHESS/THL
Osaaminen, esimerkki 52-vuotias nainen, sairastanut rintasyövän Toinen rinta poistettu leikkauksessa Harrastanut aktiivisesti liikuntaa aikaisemmin; enimmäkseen uintia, juoksua, suunnistusta Ajoittain surumielisyyttä, pelkoa tulevaisuudesta Sosiaalisten tilanteiden pelkoa Paino noussut syöpähoitojen myötä Kokee uimahalliin menon vaikeana Kela
Rintasyöpä Rinta poistettu, mielialan lasku Liikkuminen, paino, vuorovaikutus Osallistuminen uintiryhmään Perhe,työkaverit, Aktiivisuus, pelot, uimaseura, surumielisuus Sopeutuminen ystävät muuttuneeseen tilanteeseen Kela
Uusin tutkimustieto Vertaiskehit täminen Muilta oppiminen Laatu Suoriutuminen arjessa Näyttöön perustuva lääketiede Uusin tutkimustieto Osaaminen Vaikuttavuuden ja tasa-arvoisen hoidon perusta Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine 2013;45:103-106. 7.6.2017 Antti Malmivaara, CHESS/THL
Ajantasainen tieteellinen näyttö Toinen tiedon alue, joka tulee ottaa huomioon kliinisiä päätöksiä tehtäessä on ajantasainen tieteellinen tieto, erityisesti satunnaistetuista tutkimuksista ja järjestelmällisistä katsauksista sekä jälkimmäisiin pohjautuvista terveydenhuollon menetelmäraporteista ja hoitosuosituksista Myös ennustetta selvittävät ja diagnostiset tutkimukset sekä potilaiden kokemusta kuvaavat tutkimukset tulee huomioida 7.6.2017 Antti Malmivaara/CHESS/THL
Arkivaikuttavuuden lääketiede Vertaiskehittäminen Muilta oppiminen Laatu Suoriutuminen arjessa Satunnaistetut kokeet ja järjestelmälliset katsaukset Näyttöön perustuva lääketiede Uusin tutkimustieto Osaaminen Vaikuttavuuden ja tasa-arvoisen hoidon perusta Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine 2013;45:103-106. 7.6.2017 Antti Malmivaara, CHESS/THL
Satunnaistetut kokeet teho vai arkivaikuttavuus? Voiko hoito ylipäätään olla vaikuttava? (vaikuttavuus ideaaliolosuhteissa, teho; efficacy) Onko hoito vaikuttava rutiinioloissa? (arkivaikuttavuus; effectiveness) Onko hoito kustannusvaikuttava? (tehokkuus; costeffectiveness, efficiency) 7.6.2017 Antti Malmivaara, CHESS/THL
International non-profit organization that prepares, maintains, and disseminates systematic up-to-date reviews of health care interventions. 7.6.2017 Antti Malmivaara, Käypä hoito/ THL
Kuntoutus Käypä hoito -suosituksissa Esitetään suositeltavia kuntoutuskäytäntöjä ei luetella kaikkia vaihtoehtoja. Suositus perustuu näytönastekatsauksessa esitettävään näyttöön. Kuntoutuksen sisältö tulee kuvata. Esimerkiksi: Kuntoutuksen optimaalinen ajankohta Kesto, useus, jakson pituus Arviointitavat Esitetään näyttöä terveysongelman vaikutuksesta työ- ja toimintakykyyn, työ- ja toimintakyvyn ennusteesta ja ennusteellisista tekijöistä. Hyödynnetään TOIMIA-tietokantaa (www.toimia.fi) ja järjestelmää.
Suoriutuminen arjessa Vertaiskehittäminen Muilta oppiminen Laatu Suoriutuminen arjessa Näyttöön perustuva lääketiede Uusin tutkimustieto Osaaminen Vaikuttavuuden ja tasa-arvoisen hoidon perusta Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine 2013;45:103-106. 7.6.2017 Antti Malmivaara, CHESS/THL
Laatu (1/2) Lääketieteen suurimpia ongelmia on hyvin puutteellinen tieto siitä, mitä tavalliselle potilaalle käy hoitoprosessin aikana Pitäisi pystyä arvioimaan koko hoitoketjun toimintaa ja hoitotuloksia ei pelkästään yksittäisten interventioiden vaikuttavuutta satunnaistetuilla tutkimuksilla. 7.6.2017 Antti Malmivaara/CHESS/THL
Laatu (2/2) Kliinisten rekistereiden avulla saadaan yksityiskohtaista tietoa potilaista, taudin vaikeusasteesta, toimintakyvystä ja hoitotoimenpiteistä Valtakunnalliset hallinnolliset rekisterit mahdollistavat yksilötason seurannan läpi hoitoketjun Nämä rekisterit yhdistämällä saadaan riittävät tiedot päätöksentekoa varten 7.6.2017 Malmivaara A; CHESS/THL 23
PERFECT Muisti PERFECT Muisti Lonkkamurtuma PERFECT Muisti Aivohalvaus PERFECT Muisti Peruspalvelu PERFECT Muisti Suomi PERFECT Muisti Järjestelmä PERFECT Muisti Mallinnus Malmivaara A. Kansallisen muistiohjelman seuranta PERFECT Memory -ohjelmalla. OPTIMI 2/2015. 7.6.2017 Antti Malmivaara, Terveys- ja sosiaalitalous -yksikkö, THL 24
Ei-lääkkeellisten interventioiden kustannushyöty Alzheimerin taudissa* Ari Rosenvall, Lauri Sääksvuori, Harriet Finne-Soveri, Ismo Linnosmaa, Antti Malmivaara *Käsikirjoitus 7.6.2017 Antti Malmivaara, Terveys- ja sosiaalitalous -yksikkö, THL 25
Mihin tutkimuksella pyrittiin? 1. Tunnistaa järjestelmällisellä katsauksella Suomen oloihin sovellettavissa olevat eilääkkeelliset interventiot, joiden vaikuttavuudesta on olemassa näyttöä 2. Mallintaa näiden interventioiden kustannushyöty 3. Yhdistää katsauksen ja mallintamisen tuottama tieto linjauspäätöksiksi 7.6.2017 Antti Malmivaara, Terveys- ja sosiaalitalous -yksikkö, THL 26
Miten mallinnustutkimus tehtiin? Peruspalveluhankkeen 4 vuoden seuranta-aineisto: vuonna 2007 diagnosoidut espoolaiset ja helsinkiläiset Alzheimer-potilaat. N= 924. Erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon kustannukset seuranta-aikana sekä arviot muistikoordinaattorin, omaishoidon tuen ja moniammatillisen kuntoutuksen kustannuksista vuodessa Mallinnuksella arvio siitä kuinka monen päivän parempi kotona selviäminen kattaisi kunkin intervention kustannukset, jolloin terveydenhuollon kokonaiskustannuksissa ei tapahtuisi lisääntymistä 7.6.2017 Antti Malmivaara, Terveys- ja sosiaalitalous -yksikkö, THL 27
Kotona vietettyjen lisäpäivien ja kustannussäästöjen välinen yhteys 7.6.2017 Antti Malmivaara, Terveys- ja sosiaalitalous -yksikkö, THL 28
Ylinen J. Suomen Lääkärilehti 2011;66:1201-1206
Ylinen J. Suomen Lääkärilehti 2011;66:1201-1206
Suomen Lääkärilehti 2015;70:810-811
Muilta oppiminen Vertaiskehittäminen Muilta oppiminen Laatu Suoriutuminen arjessa Näyttöön perustuva lääketiede Uusin tutkimustieto Osaaminen Vaikuttavuuden ja tasa-arvoisen hoidon perusta Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine 2013;45:103-106. 7.6.2017 Antti Malmivaara, CHESS/THL
Vertaiskehittäminen Neljäs tiedon alue sisältää vertaisarvioinnin (benchmarking) eri hoitoyksikköjen kesken. Tietoa potilaiden ominaisuuksista, diagnostisista ja hoitotoimenpiteistä sekä hoitotuloksista tarvitaan vertailuun ajassa sekä vertailuun hoitoyksiköiden välillä. Mikäli mahdollista, kaikki kliinisesti ja potilaan kannalta tärkeät tulosmittarit tulisi sisällyttää arviointiin. 7.6.2017 Antti Malmivaara/CHESS/THL
Vertaiskontrolloidut kokeet Vertaiskontrolloidut kokeet Vertaiskehittäminen Muilta oppiminen Laatu Suoriutuminen arjessa Näyttöön perustuva lääketiede Uusin tutkimustieto Osaaminen Vaikuttavuuden ja tasa-arvoisen hoidon perusta Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine 2013;45:103-106. 7.6.2017 Antti Malmivaara, CHESS/THL
Malmivaara A. Benchmarking Controlled Trial a novel concept covering all observational effectiveness studies. Annals of Medicine 2015;47:332-40. 7.6.2017 Antti Malmivaara, Terveys- ja sosiaalitalous -yksikkö, THL
7.6.2017 Anttti Malmivaara, CHESS/THL
7.6.2017 Antti Malmivaara, Terveys- ja sosiaalitalous -yksikkö, THL
Malmivaara A. Clinical Impact Research. Annals of Medicine 2016;Aug 5:1-4 7.6.2017 Anttti Malmivaara, CHESS/THL
EuroHOPE-hanke. Vuoden kuolevuus aivoinfarktiin maittain ja alueittain. Malmivaara A, Meretoja A, Peltola et al. Comparing ischaemic stroke in six European countries. The EuroHOPE register study. Eur J Neurol, 2015;22:221 418 7.6.2017 Antti Malmivaara, Terveys- ja sosiaalitalous -yksikkö, THL
7.6.2017 Antti Malmivaara, Terveys- ja sosiaalitalous -yksikkö, THL
Malmivaara A. System Impact Research increasing public health and health care system performance. Annals of Medicine 2016;March 15:1-5 7.6.2017 Antti Malmivaara, Terveys- ja sosiaalitalous -yksikkö, THL
7.6.2017 Antti Malmivaara, Terveys- ja sosiaalitalous -yksikkö, THL
Tulokset Lahtelaisten potilaiden kotiutuminen oli nopeampaa kuin muilla päijäthämäläisillä: 30 päivän kuluessa murtumasta ero 29 prosenttiyksikköä (p<0.001) Vuoden hoitopäivien määrä oli 23 päivää pienempi (p=0.009), kun kuolleisuuden vaikutus oli huomioitu. Seurantavuoden potilaskohtaiset sairaala- ja laitoshoitokustannukset olivat Lahdessa keskimäärin 5126 euroa pienemmät kuin muualla Päijät-Hämeessä (p=0.002). Hakala M, Malmivaara A, Eskelinen J ym. Kuntoutusosaston perustamisen vaikutus lonkkamurtumapotilaiden hoitotuloksiin. Suomen Lääkärilehti 2014;69:319-323 7.6.2017 Antti Malmivaara, Terveys- ja sosiaalitalous Antti Malmivaara, -yksikkö, THL Käypä hoito/duodecim, CHESS/THL
Johtopäätöksiä kuntoutuksen edistämisestä terveydenhuollossa 7.6.2017 Antti Malmivaara, CHESS/THL
Kuntoutuksen ominaispiirteistä 1. Kuntoutus on yläkäsite kuten diagnostiikka tai hoito 2. Kuntoutuksen vaikuttavuuden arvioimiseksi tarvitaan PICO:on (patient, intervention, control intervention, outcome) perustuvaa kysymyksenasettelua 3. Kuntoutuksen vaikuttavuutta tutkimusolosuhteissa voidaan arvioida satunnaistetuilla vaikuttavuustutkimuksilla (RCT) 4. Kuntoutuksen vaikuttavuutta arjessa voidaan arvioida vertaiskontrolloiduilla kokeilla (BCT) Anttti Malmivaara, CHESS/THL Antti ja Malmivaara, Käypä hoito/duodecim Käypä hoito/duodecim, CHESS/THL
Kuntoutuksen ominaispiirteistä 4. Riittävän intensiivinen ja monipuolinen kuntoutus on tieteellisissä tutkimuksissa osoittautunut vaikuttavaksi keinoksi useiden sairauksien kohdalla ja voi täydentää tai jopa korvata konservatiivisia tai kirurgisia hoitoja 5. Hoitoketjujen vaikuttavuudessa oikeaaikaisen ja tehokkaan kuntoutuksen merkitys on ratkaiseva. Anttti Malmivaara, CHESS/THL Antti ja Malmivaara, Käypä hoito/duodecim Käypä hoito/duodecim, CHESS/THL
Kuntoutuksen ominaispiirteistä 6. Kuntoutuksen vaikuttavuuden edistämisen on oltava suunnitelmallista, tavoitteiden on oltava selkeät ja on huomioitava yksilökohtaiset tekijät. Anttti Malmivaara, CHESS/THL Antti ja Malmivaara, Käypä hoito/duodecim Käypä hoito/duodecim, CHESS/THL
1. Henkilöstön hyvä osaaminen Ilman osaamista vaikuttavuus, turvallisuus tai kustannusvaikuttavuus eivät ole mahdollisia Kyky tarjota korkeatasoisia palveluita haavoittuville potilasryhmille voi edellyttää erityisosaamista Yksilöiden, hoitotiimien ja koko organisaation osaamisen ylläpitäminen ja lisääminen tulee olla kaikkien palvelujen tarjoajien ykkösprioriteetteja Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine 2013;45:103-106. 7.6.2017 Antti Malmivaara, CHESS/THL
2. Näyttöön perustuva lääketiede Ajantasainen tieteellinen näyttö, erityisesti satunnaistetuista tutkimuksista ja järjestelmällisistä katsauksista tulee huomioida ja mikäli aiheellista, johtaa muutoksiin hoitokäytännöissä Näyttöön perustuvan lääketieteen näkökulma pitää laajentaa myös heikoimmassa asemassa oleviin. Päävastuu vaikuttavuuden ja turvallisuuden osoittamisesta on hoitomenetelmien tarjoajilla ja maksajatahoilla Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine 2013;45:103-106. 7.6.2017 Antti Malmivaara, CHESS/THL
3. Laadun edistäminen Hoidon laatu läpi hoitoketjun pitää dokumentoida ja tietoa hyödyntää jatkuvassa laadun kehittämistyössä huomioiden myös heikoimmassa asemassa olevat potilasryhmät. Hoitojärjestelmään kohdistuvat parannukset voivat lisätä vaikuttavuutta merkittävästi. Laadun arviointiin ja edistämiseen tulee panostaa voimakkaasti. Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine 2013;45:103-106. 7.6.2017 Antti Malmivaara, CHESS/THL
4. Vertaiskehittäminen Kliinisten rekisterien tuottama tieto pitää yhdistää valtakunnallisiin hallinnollisiin rekistereihin, jotta saadaan riittävät tiedot potilasaineistoista ja annetuista hoidoista sekä kattavat seurantatiedot Vertaisarvioinnin ja -kehittämisen tulee olla säännöllistä toimintaa, jolla opitaan parhaista käytännöistä. Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine 2013;45:103-106. 7.6.2017 Antti Malmivaara, CHESS/THL
Sote-uudistuksen tavoitteet ja keinot Tavoitteet Palvelujen saatavuuden, laadun, integraation ja vaikuttavuuden edistäminen Perusterveydenhuollon vahvistaminen Eriarvoisuuden vähentäminen Kustannusten kasvun hillitseminen Keinot Maakuntatason päätöksenteko Valinnanvapauden lisääminen Yhtiöittäminen 7.6.2017 Anttti Malmivaara, CHESS/THL
Visio sosiaali- ja terveydenhuollolle 1. Palvelujen saatavuus 2. Laatu (toiminnan pohjautuminen tieteelliseen näyttöön, prosessien toimivuus, tuottavuus, potilaskokemus) 3. Yhdenvertaisuus (tasa-arvoinen laadukkaiden palvelujen saatavuus) 4. Vaikuttavuus 5. Turvallisuus 6. Kustannusvaikuttavuus (henkilöstön osaaminen ja hyvä tuottavuus lisäävät kustannusvaikuttavuutta) Malmivaara A. System Impact Research increasing public health and health care system performance. Annals of Medicine 2016;on-line 15.3.2016 7.6.2017 Antti Malmivaara, Terveys- ja sosiaalitalous -yksikkö, THL
Strategia sosiaali- ja terveydenhuollolle Yhdessä oppiminen Suoriutuminen arjessa Vertaiskehittäminen Laatu Uusin tutkimustieto Kaiken perusta Näyttöön perustuva lääketiede Osaaminen Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine 2013;45:103-106. 7.6.2017 Antti Malmivaara, CHESS/THL
Kiitos!