Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Endokrinologiyhdistyksen ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä Päivitetty 24.4.2014, kohdennetut päivitykset 29.6.2015 (s. 13 ja 17) ja 18.4.2017 (s. 19) Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.käypähoito.fi > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus 1 Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sanoma Suosituksella pyritään parantamaan osteoporoosin diagnostiikkaa ja luomaan yhtenäinen käytäntö osteoporoosin ehkäisyä ja hoitoa varten. Ennen murtumaa osteoporoosin diagnoosi on mahdollista tehdä ainoastaan luuntiheysmittauksella. Väestötasolla luuntiheyden seulonta ei ole tarkoituksenmukaista. Seulonta tulee suunnata murtuman sairastaneisiin ja suuren riskin potilaisiin. FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) on murtumien riskitekijäanalyysi. Se laskee riskitekijöiden perusteella lonkkamurtuman ja tärkeimpien osteoporoottisten murtumien todennäköisyyden (%) kymmenen vuoden ajaksi, mikä helpottaa murtumariskin kokonaisarviota ja hoitopäätöksen tekoa. n ehkäisyssä keskeisiä väestötason kohteita ovat kalsiumin ja D-vitamiinin riittävästä saannista huolehtiminen, oikeista liikuntatottumuksista huolehtiminen, tupakoinnin lopettaminen ja kaatumisen ehkäisy. Ravinnon kalsium on ensisijainen kalsiumin saannin turvaaja. potilaan D-vitamiiniannoksen tulisi perustua S-25(OH)D-pitoisuuden mittaukseen (tavoite 75 120 nmol/l). n lääkehoito on kohdistettava suuren riskin potilaisiin. n alueellisen hoidon järjestelyt on aloitettava sekundaaripreventiosta eli murtuman jo sairastaneista. Erityistä huomiota vaatii nikamamurtumapotilaiden tunnistaminen. 2 Kohderyhmät ja tavoitteet Suositus on tarkoitettu ensisijaisesti perusterveydenhuoltoon. Pyrkimyksenä on parantaa osteoporoosin diagnostiikkaa ja luoda yhtenäinen käytäntö osteoporoosin ehkäisyä ja hoitoa varten. Perimmäisenä tavoitteena on pienentää luunmurtumien ilmaantuvuutta ja siten edistää elämänlaatua ja toimintakykyä. Määritelmä NIH:n (National Institutes of Health) määritelmän mukaan osteoporoosi on luuston sairaus, jossa luun lujuuden heikentyminen altistaa murtumalle. Luun lujuus kuvastaa sekä sen määrää (= tiheyttä) että laatua [1]. Luun lujuutta määrääviä tekijöitä ovat mikrorakenne, vaihduntanopeus, mikrovauriot, mineralisaatioaste ja kollageenin rakenne. Tiheyden arvioidaan selittävän noin 60 80 % luun lujuudesta. Käytännön työssä luun lujuuden karkea mittari on aiempi pienienergiainen murtuma, joka on luuntiheydestä riippumaton uuden murtuman vaaratekijä [2, 3]. WHO:n määritelmän mukaan aikuisilla osteoporoosia edustaa luuntiheys, joka on vähintään 2,5 keskihajontaa (SD, standard deviation) pienempi kuin terveiden 20 40-vuotiaiden naisten keskimääräinen Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Endokrinologiyhdistyksen ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä
luuntiheys (T-luku -2,5) [4]. Vaikea osteoporoosi on tila, jossa osteoporoottiseen luun tiheyteen liittyy yksi tai useampia murtumia. Osteopenia edustaa WHO:n määritelmän mukaan luuntiheyttä, joka on 1 2,5 SD pienempi kuin edellä mainittu luun huipputiheys (-2,5 < T-luku < -1) [4]. Pienienergiaisen murtuman aiheuttaa energiamäärä, joka vastaa kaatumista samalla tasolla tai putoamista alle metrin korkeudelta. ja murtumien epidemiologia Luukudos uusiutuu koko elämän ajan. Luun määrä kasvaa 20 30 vuoden ikään saakka ja säilyy melko muuttumattomana 40 vuoden ikään asti. Sen jälkeen luun määrä pienenee, ja naisilla pienentyminen myös kiihtyy menopaussissa [5]. Luun häviäminen nopeutuu lisäksi elämänkaaren loppupäässä miehillä ja uudelleen naisilla [6, 7]. Nainen menettää elämänsä aikana hohkaluuaineksestaan 50 % ja putkiluuaineksestaan 30 %. Miehillä vastaavat määrät ovat 30 % ja 20 % [8]. Suomessa arvioidaan tapahtuvan vuosittain 30 000 40 000 luunmurtumaa, joissa osasyynä on luuston haurastuminen. Osteoporoottisen luunmurtuman saaneella on muuhun väestöön nähden 2 4-kertainen riski saada uusi murtuma. Murtumien ilmaantuvuus suurenee eksponentiaalisesti ikääntymisen myötä. Arvioidaan, että kahdella viidestä yli 50-vuotiaasta naisesta ja yhdellä seitsemästä miehestä murtuu jäljellä olevan elämänsä aikana ranne, nikama tai lonkka [1 3, 9]. Vuosien 1996 2008 aikana Suomessa on tapahtunut vuosittain noin 7 000 lonkkamurtumaa (Ks. lisätietoja Käypä hoito -suosituksesta Lonkkamurtuma). Lonkkamurtumapotilaiden hoitoon kuluu keskimäärin noin 46 vuorokautta, joista leikkaushoitojakson osuus on noin 7 vuorokautta. Diagnostiikka Tavoitteet n varhaisdiagnostiikan tavoitteena ovat sairauden toteaminen ja vaikuttavan hoidon aloittaminen ennen murtumaa. Murtumapotilaiden tunnistaminen on sekundaariprevention kannalta keskeistä. Oireet ja löydökset n ensimmäinen oire ovat yleensä luunmurtuma ja sen aiheuttama kipu. Nikamamurtumat eivät ole aina kivuliaita, vaan ne saatetaan todeta myös radiologisena sattumalöydöksenä, pituuden lyhentymisenä tai torakaalisena kyfoosina. Koska nikamamurtumiin ei useimmiten liity havaittavaa traumaa, nikamamurtumapotilaan tunnistamiseen ja hoitoon ohjaamiseen on syytä kiinnittää erityistä huomiota. Periaatteet Luuntiheys on toistaiseksi ainoa osteoporoosin määritelmään kuuluva tekijä, jota voidaan mitata. Luun lujuus riippuu sen tiheydestä, joka taas on verrannollinen luun absorboimaan säteilyyn. n diagnoosi on mahdollista tehdä ennen murtumaa ainoastaan luuntiheysmittauksella. Lääkehoito voidaan myös aloittaa ilman mittausta, jos kliinisten riskitekijöiden ja murtumahistorian (arvioituna esimerkiksi FRAX-riskilaskurilla) perusteella hoito on ilmeisen aiheellista. Luuntiheysmittausten aiheet luetellaan TAULUKOSSA 1. Yksilön murtumavaaraa arvioitaessa tulee ottaa huomioon myös muut vaaratekijät, etenkin aiemmat murtumat ikä kaatumisalttius monisairastavuus ja vajaaravitsemus. Kliiniskemiallisilla tutkimuksilla ei voi tehdä osteoporoosin diagnoosia, mutta niillä voidaan selvittää sekundaarisia syitä luun määrän alenemalle. 3
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 TAULUKKO 1. Tilanteita, joissa luuntiheysmittaus on suositeltavaa: 1. anamneesissa pienienergiainen murtuma (kaatumisesta samalla tasolla tai putoamisesta matalalta tasolta syntynyt) 2. tutkittavalla muita osteoporoosin vaaraa lisääviä sairauksia ja tekijöitä (ks. TAULUKKO 2). Arvioinnin apuna voidaan käyttää FRAX-riskilaskuria, joka ehdottaa luuntiheysmittausta. 3. epäily osteoporoosista röntgenkuvan perusteella (nikamamuutos tai vaikutelma pienentyneestä kalsiumpitoisuudesta) 4. pituuden pieneneminen (vähintään 5 cm), torakaalinen kyfoosi Kaksienergiainen röntgenabsorptiometria (DXA) n diagnoosin tulee perustua ensisijaisesti luuntiheyteen, joka on mitattu kaksienergiaisella röntgenabsorptiometrialla (DXA) lannerangasta (L1 L4 tai L2 L4) tai reisiluun yläosasta (reisiluun kaula femoral neck ja koko yläosa, total hip ) [10 15] A. DXA-mittauksen toistettavuus on hyvä (toistettavuusvirhe 0,5 2 %). Korrelaatio mittauspaikkojen välillä on ainoastaan kohtalainen. Jos halutaan ennustaa nimenomaan lonkkamurtumariskiä, lonkan luuntiheyden mittaaminen on parempi kuin lannerankamittaus. Terveiden ja murtuman kokeneiden mineraalitiheysarvot limittyvät [16]. Prospektiiviset tutkimukset ovat osoittaneet, että ainakin menopaussin ohittaneilla naisilla jokainen yhden keskihajonnan (SD) suuruinen pienenemä luuntiheydessä suurentaa murtumariskin 1,5 2,5-kertaiseksi [11, 12, 17] A. Reisiluun kaulan murtumariski suurentunee miehillä luun mineraalitiheyden pienentymisen myötä saman verran kuin naisilla. Myös yleinen murtuma-alttius näyttää miehilläkin liittyvän luuntiheyden pienenemiseen [18]. Iäkkäiden lannerankamittauksiin liittyy useita virhelähteitä. Virheitä aiheuttavat muun muassa nivelrikkomuutokset nikamaepämuodostumat ja -murtumat (erityisesti nikamaluhistumat) aortan kalkkiutumat. Nämä tekijät suurentavat virheellisesti mittaustulosta, jolloin mittaustulos on todellisuutta parempi. Koska iäkkäiden merkittävin murtuma on lonkkamurtuma, reisiluun yläosan mittaaminen on iäkkäillä parempi vaihtoehto kuin lannerankamittaus [11, 19, 20]. Luuntiheysmittauksista potilaalle aiheutuva säteilyannos riippuu laitteesta tutkimusmenetelmästä luuston mittauskohdasta. Potilaalle tiheysmittauksista aiheutuva annos on huomattavasti pienempi kuin saman alueen tavanomaisesta röntgenkuvauksesta aiheutuva. Raajojen luiden mittauksessa efektiivinen annos on pienempi kuin selkärangan mittauksissa. Suomessa tehdyissä annosmäärityksissä luuntiheysmittauksista potilaalle aiheutuneet pinta-annokset ovat olleet enintään 0,3 mgy ja efektiiviset annokset enintään alle 10 mikrosievertiä (µsv) yhden alueen mittausta kohti (luonnon taustasäteilyannos 2 5 µsv vuorokaudessa). Vaikka annokset ovat pieniä, kullekin potilaalle tehtävien mittausten lukumäärä tulisi rajoittaa pienimpään tarvittavaan. Raskaana olevien tai lasten kuvaamista ilman painavaa syytä tulisi välttää. Myös kvantitatiivista tietokonetomografiaa voidaan käyttää ranteen ja selkänikamien tiheysmittauksiin, mutta sen käyttö rajoittuu toistaiseksi tutkimustarkoituksiin. Lisätietoja luun perifeerisestä mittaamisesta on sähköisessä tausta-aineistossa. Diagnoosin keskeiset kriteerit ja mittaustulosten tulkinta Diagnostisten kriteerien perustana naisilla on mitatun luuntiheyden suhde luun elinikäiseen suurimpaan tiheyteen (20 40-vuotiaiden terveiden naisten luuntiheys, peak bone mass). Koska eri mittauslaitteilla saatavat absoluuttiset tiheysarvot vaihtelevat, mittaustulosten tulkinnan yhtenäistämiseksi käytetään yksikkönä keskihajontaa (T-luku). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Endokrinologiyhdistyksen ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä
Suurimpien valmistajien mittauslaitteille on kattavat viitearvoaineistot, joissa on mukana myös terveitä suomalaisia naisia ja miehiä. Diagnoosin raja-arvot Jos luuntiheys on pienentynyt 2,5 SD tai enemmän naisväestön huipputiheyden keskiarvosta (T-luku -2,5), kyse on osteoporoosista [4]. Osteopeniasta eli pienentyneestä luuntiheydestä on kyse, kun tiheys on 1 2,5 SD kyseistä keskiarvoa pienempi (-2,5 < T-luku < -1) [4]. Luuntiheys on normaali, kun T- luku -1 SD. Tutkittavien erilainen luokittuminen osteopeenisiksi tai osteoporoottisiksi erilaisia mittauslaitteita ja viitearvoja käytettäessä on mahdollista. Tämä on kuitenkin vain harvoin käytännön ongelma, jos mittauksen aiheet ovat oikeat ja hoidon tarpeen arvioinnissa otetaan huomioon myös muut murtuman riskitekijät. Diagnoosi tehdään pienimmän T-luvun mukaan (joko lanneranka (L1 L4 tai L2 L4) tai reisiluun yläosa (femoral neck tai total femur). Koska naisten ja miesten luita murtuu samassa määrin samalla absoluuttisella luuntiheystasolla [21], naisten T-luvuista laskettuja absoluuttisia luuntiheysarvoja voidaan soveltaa myös miehiin. Normaali luuntiheys ei takaa sitä, että tutkittava ei saa murtumaa, vaan ainoastaan sen, että murtumariski ei ole suurentunut. Murtumariski suurenee aina luuntiheyden pienentyessä. Iäkkäillä, joilla luuntiheys on yleisesti pieni, kaatumisen merkitys murtuman riskitekijänä on merkittävä. Luun laadun muutokset eivät välttämättä heijastu luun tiheyteen, mutta ne voivat suurentaa murtumariskiä. TAULUKKO 2. Sekundaarisen osteoporoosin syitä: lääkkeiden aiheuttama osteoporoosi (glukokortikoidit, hepariini ym.) hypogonadismi nivelreuma ja sen sukulaissairaudet primäärinen hyperparatyreoosi diabetes mellitus munuaisten krooninen vajaatoiminta D-vitamiinin puutos Vaikea puutos aiheuttaa lasten riisitaudin ja aikuisten osteomalasian. hypertyreoosi hyperkortisolismi (Cushingin oireyhtymä) krooninen maksasairaus ruoansulatuskanavan sairaudet: keliakia, tulehdukselliset suolistosairaudet, suolentulehdus, mahalaukun poiston jälkitila ja vaikea laktoosi-intoleranssi, ellei potilas käytä kalsiumvalmisteita mekanismeiltaan erilaiset syöpäsairaudet (erityisesti myelooma, eturauhassyövän kastraatiohoito, luustometastaasit), idiopaattinen hyperkalsiuria elinsiirtopotilaat Erotusdiagnostiikka voidaan jakaa primaariseen osteoporoosiin, johon kuuluu ikääntymiseen liittyvä ja idiopaattinen osteoporoosi, sekä sekundaariseen osteoporoosiin. Jälkimmäisessä luukadon aiheuttaa jokin sairaus tai lääke. n diagnosoinnin jälkeen tulee selvittää, onko kyse primaarisesta vai sekundaarisesta osteoporoosista. Tässä anamneesilla, kliinisellä tutkimuksella, röntgenja laboratoriotutkimuksilla ja joskus myös luubiopsialla on tärkeä merkitys. Ikä ja sukupuoli auttavat primaarisen ja sekundaarisen osteoporoosin välisessä rajankäynnissä. Primaarisen osteoporoosin aiheuttama murtuma on todennäköisempi iäkkäällä naisella, joka on muuten terve ja jonka peruslaboratorioarvot ovat normaalit, kuin nuorella miehellä ja premenopausaalisella naisella, jolla sekundaarisen osteoporoosin mahdollisuus on suurentunut. Sekundaarisen osteoporoosin syitä esitetään TAULUKOSSA 2 ja tutkimuksia TAULU- KOSSA 3. Luun aineenvaihdunnan biokemialliset mittarit Luun aineenvaihdunnan merkkiaineet mit- 5
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 TAULUKKO 3. n tutkimiseen tarvittavia määrityksiä kliinisen tutkimuksen ohella: lasko ja perusverenkuva plasman ionisoitunut kalsium ja alkaalisen fosfataasin aktiivisuus (AFOS) sekä miehiltä aamunäyte plasman testosteronipitoisuudesta plasman kreatiniinipitoisuus ja laskennallinen kreatiniinipuhdistuma (egfr) Seerumin 25(OH)D:n määritys: suositellaan lähtötutkimukseksi ja harkinnan mukaan seurannassa osteoporoosipotilaalla. Lisätutkimuksia tehdään kliinisen oirekuvan ja edellä mainittujen tutkimusten antamien viitteiden perusteella: keliakian seulonta (transglutamaasivasta-aineet) herkästi toteamattoman taudin yleisyyden vuoksi muita tarvittavia tutkimuksia: esimerkiksi kilpirauhasen toimintakokeet, 1 1,5 mg:n deksametasonikoe ja seerumin ja virtsan proteiinien elektroforeesi. taavat joko luun rakentumista tai hajoamista. Merkkiaineiden avulla ei ole mahdollista tehdä osteoporoosin diagnoosia [22]. Kliinisessä työssä mittareiden käytön aiheena on osteoporoosin lääkehoidon tehon, annoksen riittävyyden ja hoitomyöntyvyyden seuranta [22]. Merkkiaineiden käyttöä rajoittaa se, että mittaustulosten yksilölliset päivittäiset vaihtelut ovat suuret (jopa 20 25 %) [23]. Luuston merkkiaineiden käyttö vaatii erityistä perehtyneisyyttä, ja niiden käyttö on syytä jättää erikoispoliklinikoille. n seulonta Väestötasolla luuntiheyden seulonta ei ole tarkoituksenmukaista, koska suurin osa murtumista tapahtuu muille kuin osteoporoosipotilaille [24]. Seulonta tuleekin suunnata jo murtuman saaneisiin ja suuren murtumariskin potilaisiin [25]. Murtumapotilaiden luuntiheysmittauksilla pyritään löytämään osteoporoottisen tasoiset luustomuutokset, koska niistä kärsivillä lääkehoidon vaikuttavuus on parhaiten osoitettu. Murtuman riskitekijäanalyysi FRAX FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) on murtumien riskitekijäanalyysi [26 30]; ks. suosituksen verkkoversio www.käypähoito. fi. FRAX laskee riskitekijöiden perusteella lonkkamurtuman ja tärkeimpien osteoporoottisten murtumien (lonkka-, ranne-, olkavarsi- tai kliininen nikamamurtuma) todennäköisyyden (%) kymmenelle vuodelle. Analyysi ei ota huomioon yksilöllisiä kaatumisen riskitekijöitä, ja sitä voidaan käyttää ilman luuntiheysmittausta tai reisiluun kaulan luuntiheysmittauksen yhteydessä. Iso-Britannian National Osteoporosis Guideline Group (NOGG) suositukseen ja suomalaisiin FRAX-murtumatodennäköisyyksiin pohjautuvat hoidon kynnysarvot löytyvät suomalaisilta FRAX-sivuilta. FRAX on hyödyllinen ja havainnollistava apuväline potilaan murtumariskin kokonaisarviota ja hoitopäätöstä tehtäessä. Mikään riskiarvio ei silti korvaa kliinistä harkintaa. FRAX on kuitenkin varsin yksinkertainen ja löytää suuressa murtumavaarassa olevat ja saattaa heidät kliiniseen arviointiin ja löydösten edellyttämään murtumariskiä vähentävään hoitoon. Sen käyttöä hoitopäätösten tukena on siten syytä suosia. Koska osteoporoosilääkkeiden murtumia estävä vaikutus on osoitettu tutkimuksissa, joissa sisäänottokriteerinä on ollut pieni luuntiheys, pelkästään suureen FRAXmurtumatodennäköisyyteen perustuvaa osteoporoosilääkehoitoa ei ole pidetty yksiselitteisenä. Suuri FRAX-arvo on joka tapauksessa yhteydessä pieneen luuntiheyteen. Ainakin denosumabin, klodronaatin ja basedoksifeenin murtumanestovaikutus lienee post-hoc analyyseissä suuren riskin potilailla suurempi (suuri FRAXmurtumatodennäköisyys) [31, 32]. Vielä ei kuitenkaan ole valmistunut FRAX:ään pohjautuvia satunnaistettuja, eteneviä hoitotutkimuksia, joiden perusteella voitaisiin sanoa, että murtumanestovaikutus on parempi suuremman FRAX-murtumavaaran potilailla. lääkkeiden murtumanestovaikutus ei kuitenkaan näytä riippuvan lähtöluuntiheydestä, mahdollisesti alendronaattia lukuun ottamatta [32, 33]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Endokrinologiyhdistyksen ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä
Nämä seikat näyttäisivät puoltavan FRAX:n käyttökelpoisuutta hoitopäätöksen teossa, varsinkin silloin, kun ei ole mahdollisuutta luuntiheysmittaukseen. n ja murtumien lääkkeetön ehkäisy n ehkäisyä ovat toimet, joita voidaan neuvoa koko väestölle ilman kalliita kohdentamistutkimuksia. n ehkäisyn tavoitteena on murtumien ehkäisy. Kaatumisten ehkäisy on tärkeä osa osteoporoottisten murtumien ehkäisyä, ja sitä on käsitelty Käypä hoito -suosituksessa Lonkkamurtuma. n ehkäisyssä keskeisiä väestötason kohteita ovat kalsiumin ja D-vitamiinin riittävästä saannista huolehtiminen oikeista liikuntatottumuksista huolehtiminen tupakoinnin lopettaminen kaatumisten ehkäisy. Erityisen tärkeää on havaita suuressa kaatumisvaarassa olevat ja ohjata heidät tarvittavien jatkotoimien piiriin. Jatkotoimia ovat * ravitsemustilan arviointi ja ravitsemushoidon toteuttaminen * soveltuvan liikuntaharjoittelun ohjaus * kaatumisten ehkäisyn ohjaus * lääkehoidon tarkistus * kodin vaaratekijöiden arviointi ja tarvittavien kodin muutostöiden toteuttaminen * apuvälineiden tarpeen arviointi ja käytön ohjaus * jalkineisiin asennettavien liukuesteiden ja lonkkasuojainten käyttö * jalkojenhoito * näkökyvyn tarkastus ja moniteholasien sopivuuden arviointi. Kaatumisten ehkäisyä on käsitelty seikkaperäisesti Kaatumisten ja kaatumisvammojen ehkäisyn fysioterapiasuosituksessa [34] ja Käypä hoito -suosituksessa Lonkkamurtuma. Iäkkäiden kaatumis- ja murtumariski tulisi arvioida, ja muistisairaiden vanhusten kaatumisten ja murtumien ehkäisy tulee suunnitella yksilöllisesti osana heidän kokonaishoitoaan niin, että otetaan huomioon kognitiivisen toimintakyvyn, käytösoireiden ja lääkehoidon vaikutukset liikuntakykyyn, tasapainon hallintaan ja tapaturmiin. Ravitsemustilan arviointi Ravitsemustila heikkenee iän ja sairauksien myötä. potilailla heikko ravitsemustila ja alipainoisuus ovat keskeisempi ongelma kuin ylipaino. Säännöllinen painon mittaus on yksinkertaisin tapa seurata ravitsemustilaa, ja sen tulee olla osa iäkkään osteoporoosipotilaan terveydentilan selvitystä. Painonmuutokset ovat tärkeämpiä kuin yksittäinen painon mittaus tai normaalipainon selvittäminen. Mitä nopeampaa ja suurempaa tahaton laihtuminen on, sitä suurempi syy on epäillä ravitsemustilan huononemista. Sairauksien yhteydessä lihaskato usein kiihtyy, mutta proteiininsaanti vähenee myös huonon ruokahalun johdosta. Jos iäkkään energiansaanti on vähäinen, hänen on hyvä saada ravinnostaan vähintään 1 1,2 g proteiinia vuorokaudessa kehon painokiloa kohden [35]. Vajaaravitsemuksen riskin seulontaan ja ravitsemushoitoon on kehitetty yhdenmukaisia käytäntöjä osana potilaan kokonaishoitoa ja kuntoutusta. Ks. lisätietoja Ravitsemusneuvottelukunnan julkaisemasta Ravitsemushoitosuosituksesta www.ravitsemusneuvottelukunta.fi. Kalsium Kalsium on luuston tärkein rakennusaine. Elimistö säätelee tiukasti kalsiumin aineenvaihduntaa, ja se on tiiviisti kytköksissä luuston aineenvaihduntaan. Suositusten mukainen kalsiumsaanti on turvattava kaikissa ikäryhmissä. Suomalaisten keskimääräinen kalsiumsaanti on erittäin hyvä [36], mutta osa ei kuitenkaan saa ravinnostaan riittävästi kalsiumia. Maitotuotteet ovat suomalaisten tärkein kalsiumlähde, joten erityisesti sellaiset ihmiset, jotka eivät käytä maitotuotteita, saavat ravinnostaan todennäköisesti liian vähän kalsiumia. 7
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 Laktoosi-intolerantikoille on nykyään tarjolla laaja valikoima laktoosittomia tuotteita. Kalsiumin saantia ravinnosta voi arvioida oheisella laskurilla. potilaan kalsiumin kokonaissaannin tulisi olla 1 000 1 500 mg vuorokaudessa. Kalsiumin lähteenä kannattaa suosia ravintoa. Muussa tapauksessa on syytä käyttää suosituksen mukaisia lisäravintovalmisteita annoksina, jotka yhdessä ravinnon kalsiumin kanssa eivät ylitä suositusta. Turvallisena saannin ylärajana pidetään terveillä aikuisilla 2500 mg:aa päivässä. Kalsiumin riittävä saanti tai kalsiumsuplementaatio ilmeisesti lisää luumassaa lapsilla ja murrosiässä [37] B hidastaa luumassan vähenemistä naisilla ennen menopaussia [23], sen jälkeen ja vanhemmalla iällä [38 42] B saattaa parantaa estrogeenihoidon luustovaikutuksia [43]. Kalsiumin vaikutuksesta miesten luuston mineraalitiheyteen ja luunmurtumien esiintyvyyteen ei ole riittävästi tutkimustietoa. Interventiotutkimuksissa on yleensä käytetty 1 000 1 500 mg:n kalsiumlisää vuorokaudessa [44], mutta annos-vastetutkimuksia ei ole tehty. Kalsiumin saannin vaikutuksesta sydän- ja verisuonitautien ilmaantuvuuteen on raportoitu ristiriitaisia tutkimustuloksia. Tutkimustulosten ristiriitaisuuden vuoksi on syytä korostaa, ettei ravinnon kalsiumin ole todettu suurentavan sydän- ja verisuonitautiriskiä ja että se on siten ensisijainen kalsiumin saannin turvaaja. D-vitamiini Pohjoismainen saantisuositus on aikuisilla (3 74-vuotiaat) 10 µg ja yli 75-vuotiailla 20 µg vuorokaudessa (pohjoismainen D- vitamiinin saantisuositus Internetissä www. slv.se) [46]. Vielä vuonna 2007 suomalaisessa väestötutkimuksessa [48] (1 348 miestä ja 1 474 naista) D-vitamiinin puutos (alle 50 nmol/l) todettiin 30,6 %:lla miehistä ja 36,0 %:lla naisista riittävä S-25(OH)D-pitoisuus oli 54,0 %:lla miehistä ja 49,5 %:lla naisista optimaalinen S-25(OH)D-pitoisuus (75 120 nmol/l) oli 15,4 %:lla miehistä ja 14,5 %:lla naisista vakava D-vitamiinin puutos (S-25(OH) D alle 25 nmol/l) todettiin 1,0 %:lla miehistä (n = 13) ja 0,7 %:lla naisista (n = 10) keskimääräinen S-25(OH)D-pitoisuus oli miehillä 58,2 nmol/l ja naisilla 57,1 nmol/l Tuoreen Finravinto 2012 -tutkimuksen mukaan D-vitamiinin saanti ruoasta lähestyy suositeltua tasoa, mutta D-vitamiinivalmisteiden käyttö on hyödyksi erityisesti maitovalmisteita tai kalaa välttäville [49]. Alustavien tietojen mukaan väestön S-25(OH) D-pitoisuudet ovat kehittyneet suotuisasti. Veressä kiertävän D-vitamiinin varastomuodon, kalsidiolin eli S-25(OH)D:n, pitoisuus kuvaa parhaiten elimistön D-vitamiinin määrää. S-25(OH)D:n viitearvot eri väestöissä ovat 40 200 nmol/l, ja niihin vaikuttavat ihon pigmentaatio, vaatteiden peittävyys, vuodenaika, ravinto ja lisäravinteiden käyttö. Yleisesti hyväksytty D-vitamiinin puutoksen raja on alle 50 nmol/l:n kalsidiolipitoisuus. Alle 25 nmol/l:n pitoisuus liittyy lapsilla riisitautiin ja aikuisilla osteomalasiaan. Aikuisilla (vanhuksilla), joilla pitoisuus on alle 50 nmol/l, on myös usein lisääntynyt lisäkilpirauhashormonin eritys, joka iäkkäillä kiihdyttää luumassan vähentymistä. potilaan D-vitamiiniannoksen tulisi perustua S-25(OH)D-pitoisuuden mittaukseen (tavoite 75 120 nmol/l). Viiterajoihin on suhtauduttava varauksella käytettyjen määritysmenetelmien vaihtelevuuden takia. Plasmasta mitatut arvot ovat hieman pienempiä kuin seerumista mitatut. S-25(OH)D-vitamiinitason tulkinta: * Alle 25 nmol/l = vakava puutos * Alle 50 nmol/l = puutos * 50 75 nmol/l = yleensä riittäväksi Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Endokrinologiyhdistyksen ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä
katsottu pitoisuus * 75 120 nmol/l = tavoitepitoisuus osteoporoosipotilaalla. American Geriatric Societyn (AGS) joulukuussa 2013 antaman konsensuslausuman mukaan iäkkäiden luuston terveys edellyttää D-vitamiinin päivittäistä 100 μg:n lisäannoksen käyttöä [50]. Amerikkalaisen asiantuntijaorganisaation (Institute of Medicine, IOM) laskelmiin [51] perustuva 100 μg:n annos saa lähes kaikilla (92 %) 70-vuotiailla amerikkalaisilla aikaan yli 75 nmol/l:n kalsidiolipitoisuuden. Tällöin ei ole tarvetta S-25(OH)D-vitamiinimäärityksiin kuin erityistapauksissa (munuaissairaudet, tietyt maligniteetit, sarkoidoosi). D-vitamiinin luunmurtumilta suojaava vaikutus voi perustua seuraaviin seikkoihin: 1. Luuston kehitysaikana saavutetaan maksimaalinen mineraalitiheys. 2. Iäkkäiden lisäkilpirauhashormonin liikaerityksestä johtuva osteoporoosi hidastuu. Ei ole yhtä oikeata D-vitamiinin korvausannosta. Optimaaliseen D-vitamiinin annokseen vaikuttavat monet seikat, kuten S-25(OH)D-pitoisuuden lähtöarvo dieetti suolistosta imeytyminen painoindeksi ikä auringon saanti ihon tummuus vaatteiden peittävyys. On arvioitu, että 1 μg D-vitamiinia suurentaa seerumin kalsidiolipitoisuutta 1 2 nmol/l [52 54]. Tablettihoidossa D 3 -vitamiini imeytyy D 2 - vitamiinia paremmin ja sillä on suurempi biologinen vaikutus. Vaikka vitamiinivalmisteiden biologista hyötyosuutta ei ole systemaattisesti vertailtu, on todennäköistä, että D 3 -valmisteet suurentavat S-25(OH)- pitoisuutta paremmin kuin D 2 -valmisteet. Parhaan mahdollisen imeytymisen takaamiseksi D-vitamiini on nautittava pääaterian yhteydessä [55]. D 3 (D 2 )-vitamiinihoito on yleensä turvallista. 100 μg:n päiväannosta (= 4 000 kansainvälistä yksikköä, IU) on pidetty turvallisena [56, 57]. D-vitamiini ilmeisesti lisää luun määrää lapsilla ja nuorilla aikuisilla, jos seerumin tai plasman 25(OH)D-lähtöpitoisuus on pieni [38, 39, 58 61] B. D-vitamiinilisä yhdessä kalsiumin kanssa hidastaa luuntiheyden pienentymistä menopaussin ohittaneilla naisilla [38] C. D-vitamiini iäkkäillä vaikuttaa myönteisesti tasapainoon ja mahdollisesti ehkäisee kaatumisia [38, 39, 61 66] B. Riittävän suuri D-vitamiinilisä yhdessä kalsiumlisän kanssa ilmeisesti vähentää vanhuksilla lonkkamurtumien ja muiden nikamien ulkopuolisten murtumien esiintyvyyttä [38, 39, 67 72] B. Munuaisten vajaatoiminnassa on tulossa käytännöksi antaa CKD (Chronic Kidney Disease) G4 5 -potilaille (joskus myös CKD G3 eli GFR 30 59 ml/min) D 3 -vitamiinia perushoidoksi ja aloittaa vasta sen jälkeen alfakalsidoli tai parikalsitoli, jos potilaalle kehittyy sekundaarinen hyperparatyreoosi muista hoidoista huolimatta. Sopiva D 3 -vitamiinin annos on 20 50 ug/ vrk, mutta jos herää epäily annoksen sopivuudesta, mitataan pitoisuus verestä [73]. Tupakointi Tupakoitsijoilla on pienempi luumassa kuin tupakoimattomilla [74], ja tupakoinnin vaikutus on nähtävissä jo kasvuiässä [75]. Tupakointi voi poistaa oraalisen estrogeenihoidon luuta suojaavan vaikutuksen [76], mutta ihon kautta otettu estrogeeni on myös tupakoivilla naisilla tehokas [77]. Tupakointi voi heikentää kalsiumin luuta suojaavaa vaikutusta [78]. Meta-analyysin perusteella tupakointi lisää lonkkamurtuman vaaraa jopa 50 % [79]. Ks. lisätietoa Käypä hoito -suosituksesta Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus. Alkoholi Alkoholin suurkuluttajilla murtumat ovat yleisiä muun muassa kaatumisalttiuden ja vajaaravitsemuksen vuoksi. Luuston mineraalitiheys ei tällöin ennakoi murtumariskiä [80]. 9
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 Vähäinen alkoholin käyttö (alle 3 annosta viikossa) ei näytä olevan haitallista menopaussin ohittaneiden naisten luustolle [80]. Liikunta Sanonta Ole aktiivinen nuorena, vältä liikkumattomuutta vanhana sopii liikuntaa koskevaksi yleissuositukseksi. Suosituksen verkkoversion taulukossa 6 on kuvattu lasten ja kasvavien nuorten, aikuisten, iäkkäiden ja osteoporoosia sairastavien luuliikunnan tavoitteet, soveltuvat liikuntamuodot, määrä ja vauhti. Primaariprevention näkökulmasta tärkein elämänvaihe on kasvuikä [81, 82], mutta luuston kunnon ylläpitämiseksi liikuntaa tulisi harrastaa säännöllisesti läpi koko elämän [83 85]. Käypä hoito -suosituksen Liikunta mukaan 18 64-vuotiaan aikuisen tulisi harrastaa kohtuullisen kuormittavaa kestävyysliikuntaa (aerobista liikuntaa), kuten reipasta kävelyä, ainakin 2,5 tuntia viikossa (esim. 30 minuuttia kerrallaan 5 päivänä viikossa) tai raskasta liikuntaa, kuten hölkkää, 1 tunti ja 15 minuuttia viikossa (esim. jaettuna kolmeen liikuntakertaan). Iäkkäämmän eli 65 vuotta täyttäneen tulisi lisäksi harrastaa nivelten liikkuvuutta ja tasapainoa ylläpitävää ja kehittävää liikuntaa. Liikunta voidaan jakaa myös useampiin vähintään kymmenen minuutin jaksoihin. Muita suositeltavia lajeja ovat voimaharjoittelu, painoakantavat lajit, kuten porraskävely, hölkkä ja mailapelit, sekä lajit, joissa tehdään nopeita suunnanvaihdoksia ja altistutaan tärähdyksille (esim. hypyt, pallopelit ja eräät tanssit) [86]. * Voimaharjoittelua suositellaan 2 3 päiväksi viikossa siten, että yksi harjoituskerta sisältää 8 10 liikesarjaa, joissa kussakin on 8 15 toistoa ja harjoittelu kuormittaa tärkeimpiä lihasryhmiä. Eri lihasryhmien kuormitusta voidaan parhaiten säädellä kuntosalioloissa vastusharjoittelulaitteiden avulla. * Nopeus- ja iskutyyppiset lajit voivat aikuis- ja vanhuusiässäkin olla kaikkein tehokkaimpia, mutta niitä tulisi harjoittaa harkitusti ja hallitusti, jotta vältettäisiin luiden ja nivelten ylikuormitus ja minimoitaisiin kaatumisen, vammojen ja murtumien vaara. Lapsille ja nuorille suositellaan luuston kannalta tehokkaampina liikuntamuotoina nopeus- ja iskutyyppisiä lajeja, kuten voimistelua ja muita liikuntalajeja, joissa juostaan ja hypitään, sekä kohtuullisen tehokasta voimaharjoittelua nuorille [86]. Oikein toteutettavat lihaskunto-, liikkuvuus- ja tasapainoharjoitukset sopivat myös osteoporoosipotilaille kaatumisriskin välttämiseksi, toimintakyvyn ylläpitämiseksi ja elämänlaadun kohentamiseksi [87]. Harjoitteluohjeiden suunnittelussa ja toteutuksessa voidaan konsultoida fysioterapeuttia [87]. Voimakkaat vartalon taivutus- ja kiertoliikkeet sekä äkilliset isku- tai tärähdystyyppiset kuormitukset ovat kuitenkin vasta-aiheisia [88]. Kaatumisten ehkäisy Useimmat lonkkamurtumat syntyvät kaatumisissa [90]. Alaraajojen heikko lihasvoima ja liikkuvuus, heikko näkö ja vajavainen staattinen ja dynaaminen tasapaino suurentavat kaatumisen suhteellisen riskin moninkertaiseksi [91]. Monista yhtäaikaisista tekijöistä koostuva hoito-ohjelma saattaa vähentää lonkkamurtumia yli 65-vuotiailla vanhainkodeissa asuvilla potilailla [63] C. Lonkkasuojaimet saattavat vähentää lonkkamurtumia laitoksissa asuvilla naisilla, joilla on suuri lonkkamurtuman riski [92] C. Iäkkäillä D-vitamiini edistää tasapainoa ja mahdollisesti ehkäisee kaatumisia [38, 39, 61 66] B. Kaatumisten ehkäisyn osalta viitataan Käypä hoito -suositukseen Lonkkamurtuma ja Suomen fysioterapeuttien fysioterapiasuositukseen Kaatumisten ja kaatumisvammojen ehkäisy [34]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Endokrinologiyhdistyksen ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä
n hoito lääkkein Tavoitteet n hoidon tavoitteena on luunmurtumien erityisesti nikama- ja lonkkamurtumien esto. n lääkehoito voi olla vaikuttavaa vain, jos suhteellisen lyhyellä (muutamien vuosien) hoidolla pystytään estämään luunmurtumia. Lääkehoito on siten kohdistettava suuren riskin potilaisiin ja iäkkäisiin, jotka saavat luunmurtumia monin verroin useammin kuin nuoret. Murtumapotilaan hoidossa pyritään myös kivun lievitykseen ja varhaiseen mobilisaatioon. Perushoito Edellä esitetyt osteoporoosin lääkkeettömät ehkäisykeinot (riittävä ja monipuolinen ravitsemus, johon kuuluvat ravintoproteiinien, kalsiumin ja D-vitamiinin riittävä saanti, liikunta ja tupakoinnin välttäminen) toimivat osteoporoosin perushoitona kaikenikäisillä ja kaatumisen vaaran vähentäminen iäkkäillä ja riskiryhmillä. Lääkehoitopäätöksen taustaksi Aiempi murtuma ennustaa uutta murtumaa luuntiheydestä riippumatta [93 95] A. Yhteys on osoitettu nikama-, ranne- ja lonkkamurtuman sairastaneilla [95 98]. Erityisen suuri uuden murtuman vaara on pian ensimmäisen murtuman jälkeen [99]. Yksi viidestä menopaussin ohittaneesta naisesta saa uuden nikamamurtuman vuoden kuluessa ensimmäisestä [100, 101]. Ikä on luun murtuman itsenäinen mineraalitiheydestä riippumaton vaaratekijä [102 104] A. Murtuman vaara kaksinkertaistuu 50 vuoden iästä alkaen jokaista kymmentä ikävuotta kohti. Suosituksen verkkoversion taulukossa 7 esitetään, miten ikä ja pieni mineraalitiheys yhdessä ennustavat lonkkamurtumaa ruotsalaisväestössä [105]. Selkärangan osteoporoosin hoito on nikamamurtuman sairastaneilla vaikuttavampaa (= yhden uuden nikamamurtuman estämiseksi täytyy hoitaa pienempi määrä potilaita) kuin niillä, joilla on pelkästään pieni mineraalitiheys [105, 106]. Pieni mineraalitiheys ei yksin merkitse sitä, että osteoporoosin hoito olisi vaikuttavaa. Lääketutkimuksissa lonkkamurtumia on kyetty estämään sellaisilla potilailla, joilla on ollut pieni mineraalitiheys [107]. Hoidon vaikuttavuus on parantunut, kun se on kohdistettu sellaisiin ihmisiin, joilla on pienen tiheyden lisäksi ollut aiemmin nikamamurtuma [107]. Jotta lonkkamurtuman esto lääkkeillä olisi vaikuttavaa, se tulee kohdentaa potilaisiin, jotka ovat riittävän iäkkäitä, joilla on pieni mineraalitiheys tai jotka ovat jo sairastaneet murtumia. Lääkehoitoja harkitaan, jos ne ovat toimintakyvyn ylläpitämiseksi perusteltuja. Lääkehoidon aiheet Lääkehoidon kesto on yksilöllinen, ja se määräytyy potilaan murtumariskin perusteella. n lääkehoidon indikaatiot ovat (ks. myös kaavio n lääkehoidon aiheet KUVA 1) [26 30]: 1. sairastettu pienienergiainen nikama- ja lonkkamurtuma Lääkehoito voidaan aloittaa ilman tiheysmittausta, kunhan syövän aiheuttama patologinen murtuma ja muut sekundaarisen osteoporoosin syyt on suljettu pois. Luuntiheysmittaus on suositeltava, jos eliniän ennuste on yli 5 vuotta. 2. muu pienienergiainen murtuma (esim. ranne, olkavarsi) varmistetaan tiheysmittauksella ennen hoidon aloittamista. Luun tiheysmittauksessa todetaan osteopenia. Ks. kohta 4. Luun tiheysmittausta ei ole saatavissa. Ks. kohta 5. 11
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS KUVA 1. n lääkehoidon aiheet. 12 3. luun tiheysmittauksessa todettu osteoporoosi (T-luku -2,5 SD) Huomioidaan potilaan kokonaistilanne ja murtumariski. 4. luun tiheysmittauksessa todettu osteopenia (-2,5 SD < T-luku < -1 SD) potilaalla, jolla on runsaasti kliinisiä murtuman riskitekijöitä. Murtumariskiä kannattaa arvioida esimerkiksi FRAX-riskilaskurilla. Suuren murtumariskin potilailla voidaan harkita lääkehoitoa. Lääkehoidon arvioinnissa on mahdollista käyttää apuna FRAX-riskilaskuriin sisältyvää NOGG-ohjeistoa. 5. Jos potilaan murtumariski on suuri mutta luuntiheysmittauksen toteutus on hankalaa, voidaan lääkehoito katsoa aiheelliseksi, jos FRAX-riskilaskuriin yhdistetty NOGGohjeisto sitä suosittaa. 6. glukokortikoidihoitoa saavat potilaat. Ks. Glukokortikoidihoidon aiheuttaman osteoporoosin hoitokaavio KUVA 2 ja kappale Pitkäaikainen glukokortikoidihoito. Lääkehoidon valinta ja toteutus lääke valitaan niiden joukosta, jotka tutkimuksissa (tutkittavat menopaussin ohittaneita naisia, keski-ikä 65 70 vuotta) ovat estäneet radiologisia tai kliinisiä osteoporoottisia murtumia. Lääkehoidon vaihtoehdot ja toteutus esitetään suosituksen verkkoversiossa taulukossa 8. Varsinaisten luulääkkeiden sijaan voidaan myös käyttää sukuhormonihoitoja naisilla varsinkin 50 60 ikävuoden välillä, kun niillä on myös muu hoidon aihe, kuten hoitoa vaativat vaihdevuosioireet. Murtuman tai esimerkiksi lonkkaproteesileikkauksen yhteydessä lääkitystä ei ole syytä keskeyttää ja uusi hoito voidaan aloittaa heti murtuman jälkeen. Kahden lääkkeen samanaikainen käyttö saattaa suurentaa luuntiheyttä enemmän kuin yksi lääke [109], mutta murtumien estovaikutuksen lisääntymistä yhdistelmähoidossa ei ole osoitettu. Kahden lääkkeen yhtäaikainen käyttö ei siten ole tavallisesti suositeltavaa. Jos ongelmana on osteoporoottisen nikamamurtuman aiheuttama kipu tai immobilisaation aiheuttama osteoporoosin vaara Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Endokrinologiyhdistyksen ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä
Perushoito < 50 v 50 v 1 3 kk 3 kk < 3 kk 3 kk Ei murtumaa Murtuma Ei murtumaa Murtuma FRAX 20 % FRAX > 20 % Annos < 7,5 mg Annos 7,5 mg Ei lääkitystä Annos < 5 mg Mies tai ei-fertiili nainen Annos 5 mg Fertiili nainen Ei lääkitystä * Mies tai ei-fertiili nainen Annos < 7,5 mg Fertiili nainen Annos 7,5 mg Ei lääkitystä FRAX < 10 % Ei lääkitystä FRAX 10 % Ei lääkitystä Lääkitys tapauskohtaisesti Lääkitys tapauskohtaisesti Luulääke Murtuma = aikuisena sairastettu pienienergiainen murtuma Annos = prednisoloniannos/vrk FRAX = WHO:n murtumariskilaskurilla arvioitu merkittävien murtumien (lonkkamurtuma, kliininen nikama-, olkaluu- ja rannemurtuma) kymmenvuotistodennäköisyys Aikamääre = glukokortikoidihoidon kesto * Luulääkettä voi olla aiheellista harkita, jos glukokortikoidiannos on suuri ja murtumariski merkittävästi suurentunut. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim KUVA 2. Glukokortikoidihoidon aiheuttaman osteoporoosin hoitokaavio. suuren riskin potilailla, voidaan käyttää injektiona annettavaa kalsitoniinia 2 4 viikon ajan. Yleensä samaan aikaan on aloitettava pitkäaikaiskäyttöön soveltuva lääkehoito. Nasaalista kalsitoniinia ei enää käytetä osteoporoosin hoidossa (myyntilupa loppunut). Bisfosfonaatit Bisfosfonaattien keskeinen vaikutusmekanismi on luun hajoamisen esto. Bisfosfonaatit ovat luustohakuisia ja luukudoksessa ne estävät osteoklastien aikaansaamaa luun resorptiota vaikuttamatta suoraan luunmuodostukseen. Koska luun muodostuminen ja luun resorptio ovat sidoksissa toisiinsa, myös luunmuodostus hidastuu, joskin vähemmän kuin luun resorptio. Bisfosfonaatteja annostellaan suun kautta tai laskimon sisäisesti. n lääkehoidon ensilinjan hoito toteutetaan suun kautta otettavilla bisfosfonaateilla: alendronaatti [110] A, risedronaatti [111] A ja ibandronaatti [112 115] A. Niiden käyttöä ensilinjan lääkkeenä puoltavat hyvin dokumentoitu teho ja pitkähkö käyttökokemus sekä pienet lääkekustannukset. Peroraaliset bisfosfonaatit voivat aiheuttaa paikallista ärsytystä ruoansulatuskanavan yläosan limakalvoissa, ja niiden käytön vasta-aiheena ovat ruokatorven tyhjentymistä hidastavat ruokatorven poikkeavuudet ja muut tekijät, kuten kuroutumat ja akalasia, kykenemättömyys seistä tai istua vähintään 30 minuuttia ja hypokalsemia. Haittojen vähentämiseksi annosteluohjeita on syytä noudattaa tarkasti. Tavallisia haittavaikutuksia ovat * vatsakivut * ummetus * ripuli ja ilmavaiva * luusto-, nivel- ja lihaskivut. Hampaiden tarkastusta ja asianmukaista ehkäisevää hammashoitoa suositellaan harkittavaksi aina ennen bisfosfonaattihoitoa (ks. asiantuntijasuositus verkkoversiosta www.kaypahoito.fi). Potilaita on ohjeistettava ilmoittamaan kaikista mahdollisista bisfosfonaattihoidon aikana ilmenevistä reisi-, lonkka- tai nivus- 13
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 kivuista ja niistä kertovat potilaat on tutkittava mahdollisen reisiluun epätyypillisen murtuman varalta. Bisfosfonaatit säilyvät luussa pitkään ja vapautuvat sieltä hiljalleen. Koska raskauden aikana luusta vapautuva lääke kulkeutuu sikiöön, bisfosfonaatit eivät ole hyvä vaihtoehto premenopausaaliselle naiselle, joka suunnittelee raskautta. Bisfosfonaatit poistuvat elimistöstä munuaisten kautta. Jos potilaalla on vaikea munuaisten vajaatoiminta (laskennallinen kreatiniinipuhdistuma alle 30 35 ml/ min), bisfosfonaattien käyttöä ei suositella. Laskennallinen kreatiniinipuhdistuma on syytä tarkistaa ennen bisfosfonaattihoidon aloitusta, sillä munuaisten vajaatoiminta on iäkkäillä hyvin tavallista. Jos suun kautta otettavien bisfosfonaattien käyttö ei ole mahdollista vasta-aiheiden tai sivuvaikutusten takia, harkitaan muita lääkevaihtoehtoja. Tsoledronaatti Tsoledronaatti on suoneen annettava bisfosfonaatti. Tsoledronaattia voidaan harkita potilaalle, jolle muut hoidot eivät sovi tai jolla oraalisen lääkkeen imeytyminen on epävarmaa ruoansulatuskanavan sairauden vuoksi tai joiden hoitomyöntyvyys mihin tahansa oraaliseen hoitoon on huono. Tsoledronihapon tehosta murtuman estossa on näyttöä menopaussin ohittaneilla naisilla ja lonkkamurtuman sairastaneilla, ja vastaavasti sen vaikutuksista luun tiheyteen on näyttöä miehillä ja glukokortikoidihoidon yhteydessä [116 118] A. Potilaat on nesteytettävä hyvin ennen lääkkeen antoa. Erityisesti tämä koskee iäkkäitä tai diureettihoitoa saavia potilaita. Riittävästä kalsiumin ja D-vitamiinin saannista on huolehdittava hoidon yhteydessä. Jos potilaalla on hiljattain ollut pienienergiainen lonkkamurtuma, on suositeltavaa antaa hänelle 50 000 125 000 KY:n kyllästysannos D-vitamiinia suun kautta tai lihakseen ennen ensimmäistä lääkeinfuusiota. Infuusion jälkeiset haittavaikutukset, kuume, lihaskipu, flunssan kaltaiset oireet, nivelkipu ja päänsärky ovat tavallisia, mutta niiden esiintyvyyden on todettu pienenevän toistettujen infuusioiden yhteydessä. Antamalla potilaalle parasetamolia tai ibuprofeenia pian tsoledronihapon annon jälkeen voidaan vähentää hoidon jälkeisten oireiden ilmaantumista antoa seuraavien 3 päivän aikana. Strontiumranelaatti Strontiumranelaatti in vitro lisää luun muodostumista luukudosviljelmissä sekä luuta muodostavien osteoblastien esiasteiden replikaatiota ja kollageenisynteesiä luukudosviljelmissä. Lisäksi se vähentää luun resorptiota vähentämällä osteoklastien erikoistumista ja niiden resorptioaktiviteettia, eli se vaikuttaa sekä luun hajoamiseen että muodostukseen Strontiumranelaatti otetaan päivittäin suun kautta kaksi tuntia ruokailun jälkeen. Strontiumranelaatti lisää luuston tiheyttä ja vähentää kliinisten ja radiologisten nikamamurtumien ilmaantuvuutta postmenopausaalisilla osteoporoottisilla naisilla [119 121] A. Yleisiä haittavaikutuksia ovat ruoansulatuskanavan oireet (pahoinvointi, ripuli, löysät ulosteet). Euroopan lääkeviraston (EMA) lääkevalmistekomitean (CHMP) tuore suositus (21.2.2014) rajaa valmisteen käytettäväksi vain vaikean osteoporoosin hoitoon ja sellaisille menopaussin ohittaneille suuren murtumariskin naisille ja miehille, joille muut osteoporoosin lääkehoidot eivät sovi esimerkiksi vasta-aiheiden tai muun sopimattomuuden vuoksi. Valmisteen käytön aloittaminen pitäisi keskittää osteoporoosin hoitoon perehtyneille erikoislääkäreille. Valmisteen käytön yhteydessä on raportoitu hengenvaarallisia ihoreaktioita. Niistä on kerrottava potilaalle, ja jos iho-oireita ilmaantuu, hoito on keskeytettävä välittömästi. Strontiumranelaattia ei suositella potilaille, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Endokrinologiyhdistyksen ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä
(kreatiniinipuhdistuma alle 30 ml/min). Strontiumhoito on vasta-aiheista, jos potilaalla on aiemmin esiintynyt laskimotromboembolia, ja valmisteen käytössä on oltava varovainen, jos potilaalla on laskimotromboembolian riski. Lääke on vasta-aiheinen potilailla, joilla on asianmukaisesta hoidosta huolimatta kohonnut verenpaine tai joilla on tai on ollut jokin seuraavista: sepelvaltimotauti, perifeerinen valtimosairaus tai todettu aivoverisuonten sairaus tai aivoverenkiertohäiriö. Hoitopäätöksen tulee perustua potilaskohtaiseen riskinarvioon, johon kuuluu arvio sydän- ja verisuonitaudin riskistä ennen hoitoa ja säännöllisin väliajoin hoidon kestäessä. Niillä potilailla, jotka käyttävät strontiumhoitoa, tulee seurata verenpainetta ja arvioida säännöllisesti (6 12 kuukauden välein) sydäntaudin riskiä. Hoito tulee keskeyttää, jos potilaalle kehittyy iskeeminen sydänsairaus, perifeerinen valtimosairaus tai aivoverisuonten sairaus tai jos verenpainetauti ei hoidosta huolimatta pysy hallinnassa. Teriparatidi Teriparatidi (rhpth(1-34)) on ihmisen endogeenisen lisäkilpirauhashormonin (PTH) aktiivinen fragmentti (1-34). PTH:n fysiologisiin vaikutuksiin kuuluu se, että se stimuloi luunmuodostusta vaikuttamalla suoraan luuta muodostaviin soluihin (osteoblasteihin), jolloin kalsiumin imeytyminen suolistosta lisääntyy epäsuorasti ja kalsiumin tubulaarinen reabsorptio ja fosfaatineritys munuaisissa lisääntyvät. Teriparatidi on osteoporoosin hoitoon tarkoitettu luunmuodostukseen vaikuttava lääke, jonka luustovaikutukset riippuvat systeemisen altistuksen luonteesta. Kerran vuorokaudessa otettuna teriparatidi lisää uuden luun kerroskasvua trabekulaarisilla ja kortikaalisilla luupinnoilla, koska se stimuloi enemmän osteoblastien kuin osteoklastien toimintaa. Teriparatidi on tarkoitettu toisen linjan lääkkeeksi, ja sen käyttöaiheet ovat osteoporoosin hoito menopaussin ohittaneilla naisilla sekä miehillä, joilla on suuri luun murtumavaara. Lisäksi käyttöaiheena on pitkäaikaiseen, systeemiseen glukokortikoidihoitoon liittyvän osteoporoosin hoito sekä naisilla että miehillä, joilla luunmurtuman vaara on suurentunut [122 124] B. Nikamamurtumien ja nikaman ulkopuolisten murtumien muttei lonkkaluun murtumien ilmaantuvuuden on osoitettu vähenevän merkitsevästi menopaussin ohittaneilla naisilla. Ks. lisätietoja Teriparatidin Kela-korvattavuudesta Kelan Internet-sivuilta www.kela. fi/laake318. Bisfosfonaattihoito keskeytetään teriparatidin käytön ajaksi [125], mutta sitä voidaan jatkaa tuloksen säilyttämiseksi teriparatidilääkityksen jälkeen [126]. Eläinkokeissa todettujen osteosarkoomatapausten vuoksi teriparatidihoidon pituus on rajattu 24 kuukauteen. Denosumabi Uusin tulokas osteoporoosin lääkehoidossa on denosumabi, joka annostellaan ihonalaisena injektiona 6 kuukauden välein. Denosumabi on ihmisen monoklonaalinen IgG2-vasta-aine, joka vähentää osteoklastien muodostumista, heikentää niiden toimintaa ja lyhentää niiden elinikää, minkä johdosta kuoriluun ja hohkaluun hajotus vähenee. Denosumabin käyttöaiheet ovat menopaussin ohittaneiden naisten osteoporoosin hoito tilanteissa, joissa murtumariski on suurentunut. Denosumabi pienentää tällöin merkitsevästi nikamamurtumien, muiden kuin nikamamurtumien ja lonkkamurtumien riskiä [127 130] A. Lisäksi käyttöaiheena on eturauhassyövän hormonihoitoon liittyvän luun haurastumisen hoito tilanteissa, joissa murtumariski on suurentunut. Denosumabi pienentää merkitsevästi eturauhassyöpää sairastavien hormonihoitoa saavien miesten nikamamurtumien riskiä [131] B. Yleisiä haittavaikutuksia ovat virtsatieinfektiot ja harvinaisia ihotulehdukset (selluliitit). Myös reisiluun epätyypillisiä murtumia 15
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 on hiljattain kuvattu denosumabihoidon aikana. Denosumabia, kuten bisfosfonaatteja, käyttävillä on raportoitu leuan osteonekroosia ja reisiluun atyyppisia murtumia. Useimmiten kyseessä ovat olleet syöpäpotilaat, mutta osa tapauksista on todettu osteoporoosia sairastavilla. Samat varotoimenpiteet kuin bisfosfonaateilla ovat aiheellisia. Liukoisena valkuaisaineena denosumabi ei kerry luustoon, vaan sen vaikutus jatkuu niin kauan kuin sitä on verenkierrossa. Lääke ei erity munuaisten kautta, siksi iäkkäät ja munuaisten vajaatoiminnasta kärsivät potilaat voivat käyttää sitä ilman annoksen pienentämistä. Denosumabi on peruskorvattava lääke. Sukuhormonihoidot Estrogeenit Estrogeenin luuta suojaava teho perustuu osteoklastien toiminnan vähenemiseen ja osteoblastien toiminnan tehostumiseen. Vaikutus tapahtuu estrogeenireseptoreiden (ER alfa ja beta) välityksellä. Monet estrogeenipitoisuuksia pienentävät tekijät heikentävät hoitamattomina luun kuntoa jo ennen menopaussia. Primaarinen ja sekundaarinen amenorrea (yli 1 v) etiologiastaan riippumatta (Turnerin oireyhtymä, anorexia nervosa, laihdutuksesta tai urheilusta johtuva tai psykogeeninen amennorrea) ja aikainen menopaussi (alle 45 v) ovat merkittäviä osteoporoosin riskitekijöitä ja johtavat luun mineraalitiheyden pienenemiseen ja murtuma-alttiuden kasvuun [132 134]. Hormonihoito menopaussissa Estrogeenikorvaushoito [135 139] A ja tiboloni [140] B estävät luuntiheydestä riippumatta kaikenlaisia murtumia 30 60 % ja suurentavat luuntiheyttä [135, 136] A. Hormonihoitoa voidaan käyttää osteoporoosin preventiossa ja hoidossa. Paras tulos saavutetaan, kun estrogeenihoito aloitetaan vaihdevuosi-iässä ja sitä jatketaan mahdollisimman kauan. Kaikki nykyiset peroraaliset ja transdermaaliset hormonilääkkeet sekä synteettinen tiboloni omaavat tehokkaan luusuojan. Luonnollisin hormoninkäyttöikä on 50 60 ikävuoden välillä. Hormonihoito on edullinen ja tehokas lääke, jota voidaan käyttää riippumatta vaihdevuosioireista naisille, joilla luuntiheys on pienentynyt, joille muut luulääkkeet eivät sovellu tai joille ne aiheuttavat sivuvaikutuksia. Hormonihoito suojaa luuta niin pitkään, kuin sitä käytetään. Suoja katoaa nopeasti lääkityksen loputtua. Luuntiheyden suureneminen on suhteessa hormoniannokseen. Hyvinkin pieniannoksisilla valmisteilla on dokumentoitu luuntiheyttä parantava vaikutus, mutta niiden murtumia estävät tutkimukset puuttuvat toistaiseksi. Hormonihoito voi suurentaa naisen rintasyöpäriskiä ja tromboembolioiden määrää, joten hoidon hyödyt ja haitat on harkittava potilaskohtaisesti. Estrogeenireseptorin muuntelijat: raloksifeeni Raloksifeeni on selektiivinen estrogeenireseptorin muuntelija (SERM), joka estää luun mineraalitiheyden pienentymistä menopaussin ohittaneilla naisilla ja nikamamurtumia osteoporoottisilla naisilla [101, 141]. Lääkkeellä ei kuitenkaan ole vaihdevuosioireita lievittävää vaikutusta. Haittavaikutuksia ovat kuumat aallot, syvät laskimotukokset ja lihaskouristukset. Raloksifeenilla on rintasyöpää estävä vaikutus [142], joten se on erityisryhmille (suuri rintasyöpäriski, suurentunut nikamamurtumariski, ei vaihdevuosioireita) sopiva lääkevaihtoehto osteoporoosin estoon ja hoitoon. Raloksifeeni suurentaa syvän laskimotukoksen ja keuhkoveritulpan vaaraa saman verran kuin estrogeenihoito. Raloksifeenin käyttö Suomessa on ollut vähäistä, ja sen myynti loppuu keväällä 2014. n lääkehoitojen erityisongelmat Tärkeimmät erityishaitat leukaluun oste- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Endokrinologiyhdistyksen ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä