Aikuisen äkillisen sivuontelotulehduksen diagnostiikka ja hoito

KATSAUS TIETEESSÄ MAIJA HYTÖNEN dosentti, osastonylilääkäri HYKS, korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka JARI SUVILEHTO LKT, erikoislääkäri, yksityislääkäri Helsinki MIKKO SEPPÄNEN LT, erikoislääkäri HYKS, Auroran sairaala, infektiosairauksien klinikka TAPIO PIRILÄ dosentti, ylilääkäri Lapin keskussairaala, korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka JURA NUMMINEN LT, apulaisylilääkäri TAYS, silmä-, korva- ja suusairauksien vastuualue, korva-, nenä- ja kurkkutaudit Aikuisen äkillisen sivuontelotulehduksen diagnostiikka ja hoito Aikuisen äkillistä eli akuuttia sivuontelotulehdusta edeltää lähes aina 5 7 vuorokautta kestänyt virusperäinen nuhakuume. Diagnostiikka perustuu esitietoihin, oireisiin ja löydöksiin. Nenän, suunielun ja nenänielun tutkimuksella saadaan hyvä käsitys tulehduksesta. Lisävarmistusta märkäisen sivuontelotulehduksen diagnostiikkaan saadaan sivuonteloiden ultraäänitutkimuksesta, natiivi-nso -kuvista, mikrobinäytteestä keskikäytävästä tai poskiontelopunktion yhteydessä. Hoitona lieväoireisessa sivuontelotulehduksessa on oireita lievittävä lääkitys. Keskivaikeassa ja vaikeaoireisessa sivuontelotulehduksessa lisätään mahdollisesti paikallinen nenästeroidihoito. Märkäisessä keskivaikeassa tai vaikeaoireisessa sivuontelotulehduksessa oireenmukaisen lääkityksen lisänä annetaan antibiootteja. Tarvittaessa tehdään poskiontelohuuhtelu. Tulehduksen missä tahansa vaiheessa esiintyvä turvotus silmän tai otsan alueella, näköoireet, voimakas otsakipu tai keskushermosto-oireet antavat aiheen välittömään erikoislääkäriarvioon. VERTAISARVIOITU VV Nenän ja sivuonteloiden tulehduksista puhuttaessa Suomessa on käytetty termejä nuha eli riniitti, (rhinitis) ja sivuontelotulehdus eli sinuiitti (sinusitis). Äkillisessä eli akuutissa ja pitkittyneessä eli kroonisessa tulehduksessa muutoksia on usein sekä nenän että sivuonteloiden limakalvoilla, ja sen takia englanninkielisessä kirjallisuudessa on yleistymässä termi rhinosinusitis. Suomenkielinen kirjallisuus, mm. Käypä hoito, käyttää sivuontelotulehduksesta sinuiitti-termiä, jota käytetään myös tässä artikkelissa. Rinosinuiitti-termiä käytetään, kun puhutaan nuhakuumeen yhteydessä esiintyvistä sivuontelo-oireista ja löydöksistä, jotka useimmiten paranevat itsestään (1). Kliinisessä työssä äkillinen poskiontelotulehdus on tavallisin sinuiitin muoto. Kuitenkin sivuonteloista (poski-, otsa- ja kitaontelot ja seulalokerot) mikä tahansa voi olla tulehtunut, ja usein tulehdusta on useammassa kuin yhdessä ontelossa (kuvio 1). Mikäli kaikki ontelot ovat tulehtuneet, puhutaan pansinuiitista. Seulalokeroston tulehdus on tavallinen äkillisissä virusten aiheuttamissa ylähengitystietulehduksissa. Bakteerien aiheuttamat poski-, otsa- ja kitaontelotulehdukset syntyvät myös yleensä virustulehduksen seurauksena. Sivuontelotulehduksen aiheuttajana voi olla myös allerginen tai muu yliherkkyysreaktio, hammastulehdus, vamma, kasvain, toksinen tai sädehoitoreaktio, vieras esine tai painevaurion jälkitila (1). Äkillisen poskiontelontulehduksen kesto on alle 12 viikkoa (1,2). Diagnostiikka Äkillistä aikuisen sivuontelotulehdusta edeltää lähes aina virusperäinen nuhakuume. Oirekuvassa esiintyy tällöin alkuun infektiotaudin yleisoireita kuten kuumeilua, yleistä sairaudentunnetta sekä ylähengitystieoireina nuhaa ja limaneritystä nenänieluun. Nuhakuumeen muuttuessa bakteeriperäiseksi sivuontelotulehdukseksi oirekuva joko lisääntyy tai pitkittyy 5 7 vuorokauden jälkeen taudin ensioireista. Tässä vaiheessa oirekuvassa esiintyy nenän tukkoisuutta, märkäistä nuhaa tai limaneritystä nenänieluun, keskikasvojen tai ylähampaiden paineentunnetta tai särkyä (2). Osalla potilaista esiintyy myös haju- ja makuaistin heikkenemistä. Mikäli sivuontelotulehdus on muissa sivuonteloissa kuin poskionteloissa, varsinkin paine tai särkyoire esiintyy kyseisen sivuontelon anatomisella alueella. Tavallisin sivuontelotulehdus poskiontelon jälkeen on otsaontelon tai kaikkien sivuonteloiden tulehdus, eli ns. pansinuiitti. Tällöin oirekuva on yleensä pelk- Suomen Lääkärilehti 39/2011 vsk 66 2837

KATSAUS KUVA 1. Nenän ja sivuonteloiden rakenne. KIRJALLISUUTTA 1 Käypä hoito: Sivuontelotulehdus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Otolaryngologiyhdistys ry:n asettama työryhmä. Duodecim 1999;115:2147 54, päivitys 19.9.2006 www.terveysportti.fi. 2 Fokkens W, Lund V, Mullol J ym. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps group. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps (EPOS2007) Rhinology Supplement 2007;20:1 136. 3 Ilkko E, Raappana A, Kristo A, Niinimäki J, Pirilä T. Nenän sivuonteloiden kuvantaminen. Duodecim 2007;123:1831 9. 4 Kim SY, Chang YJ, Cho HM, Hwang YW, Moon YS. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for the common cold. Cochrane database of systematic reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD006362. 5 Ah-See K Sinusitis (acute) Clin Evid (Online) 2008 10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pm c/articles/pmc2907938/?tool=p mcentrez. 6 Kassel JC, King D, Spurling GKP. Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections. Cochrane database of systematic reviews 2010, Issue 3. Art. No.: CD006821. 7 Ahovuo-Saloranta A, Borisenko OV, Kovanen N, Varonen H, Rautakorpi UM, Williams Jr JW, ym. Antibiotics for acute maxillary sinusitis. Cochrane database of systematic reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD000243. kää poskiontelotulehdusta voimakkaampi. Isoloituneita kitaontelon tulehduksia voi myös esiintyä, mutta tämä on selkeästi harvinaisempaa. Tällöin kipu tai särkyoire on enemmän silmien takana tai välissä olevaa ja voi säteillä päälaelle tai takaraivolle, tai takaraivopäänsärky voi olla myös ainoa oire. Oirekuvan vaikeusastetta voidaan tarvittaessa mitata VAS-asteikon avulla, ja sen perusteella saatetaan saada tukea hoitovalintoihin. Poskiontelohuuhtelu on käyttökelpoinen eritteisyyden varmistamisessa, erityisesti pitkittyvissä ja muille hoitokeinoille reagoimattomissa tulehduksissa ja vastustuskyvyltään heikentyneillä potilailla tai komplikaation uhatessa. Punktion yhteydessä saadaan eritenäyte mikrobiviljelyyn. Viljelynäyte voidaan ottaa myös keskikäytävästä (kuva 1) imulla tai pumpulitikulla. Löydökset Potilaalle tehdään etu- ja takarinoskopia. Eturinoskopiassa näkyvyyttä parantaa, jos limakalvoja pyyhkäisee adrenaliiniin kostutetulla pumpulilla. Varsinkin keskikäytävästä valuva märkäinen erite viittaa vahvasti märkäiseen poskiontelotulehdukseen samoin kuin nenänielussa oleva tai nielun takaseinää pitkin valuva märkäinen erite. Kasvoissa, otsalla tai ylähampaissa tunnustellen tai koputtamalla voidaan todeta arkuutta. Hammasperäistä etiologiaa tulee epäillä, jos infektio on toispuolinen, pitkittyy, erite on pahanhajuista tai bakteeriviljelyssä kasvaa anaerobisia bakteereja. Toispuoleisessa taudissa tulee muistaa myös kasvaimen tai sienisinuiitin mahdollisuus. Laboratoriotutkimukset Sivuontelotulehdus ei yleensä aiheuta muutoksia verenkuvassa, C-reaktiivisessa proteiinissa (CRP) tai laskossa. Tämän takia akuutissa sinuiitissa laboratoriokokeita ei tarvitse tutkia, ellei infektio ole poikkeuksellisen voimakasoireinen tai epäillään sivuontelotulehduksen komplikaatiota. Tulehtunut sivuontelon limakalvo ja tulehdussolut erittävät erilaisia välittäjäaineita, mutta vielä näiden määrittämistä ei ole pystytty hyödyntämään kliinisessä työssä erityyppisten akuuttien tulehdusten erotusdiagnostiikassa. Mikrobietiologia Suomessa yleisimmät akuutin sivuontelotulehduksen aiheuttajabakteerit ovat Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ja Moraxella catarrhalis. Staphylococcus aureus on myös tavallinen bakteerilöydös akuutissa poskiontelotulehduksessa, S. aureus voi myös olla 2838 Suomen Lääkärilehti 39/2011 vsk 66

TIETEESSÄ 8 Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N, Cheung D, Eisenberg S, Ganiats TG, Gelzer A ym. Clinical practice guideline: adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137:1 31. 9 Burton MJ, Kuppersmith RB, Rosenfeld RM. Extracts from the cochrane library: Antibiotics for acute maxillary sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2008;139:486 9. 10 Falagas ME, Karageorgopoulos DE, Grammatikos AP, Matthaiou DK. Effectiveness and safety of short vs. long duration of antibiotic therapy for acute bacterial sinusitis: a metaanalysis of randomized trials. Br J Clin Pharmacol 2009;67:161 71. 11 Kainulainen L, Seppänen M. Primaariset immuunivajavuustilat. Kirjassa: Immunologia, Duodecim (painossa). 12 Zalmanovici A, Yaphe J. Intranasal steroids for acute sinusitis. Cochrane database of systematic reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD005149. 13 Williamson IG, Rumsby K, Benge S, Moore M, Smith PW, Cross M, Little P. Antibiotics and topical nasal steroid for treatment of acute maxillary sinusitis: a randomized controlled trial. JAMA 2007;298:2487 96. 14 De Sutter AIM, Lemiengre M, Campbell H. Antihistamines for the common cold. Cochrane database of systematic reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD001267. 15 Low DE, Desrosiers M, McSherry J, Garber G, Williams JW Jr, Remy H ym. A practical guide for the diagnosis and treatment of acute sinusitis. CMAJ 1997;156:1 14. 16 Pitkäranta A, Hytönen M, Atula T. Lasten sivuontelotulehduksiin liittyvät vakavat komplikaatiot. Duodecim 1999;115:1306 10. kontaminantti nenän iholta. Sen löytyminen eritteestä voi viitata nenäpolypoosiin altistavana tekijänä, mutta merkitys todellisena patogeenina akuutissa poskiontelotulehduksessa on edelleen kiistanalainen (2). Gramnegatiivisten bakteerien toistuva viljelypositiivisuus märkäisestä poskionteloeritteestä ja edeltävä toistuva tai pitkittynyt oireilu viittaavat kroonistuneempaan poskiontelotulehdukseen, jossa sivuonteloeritteen luonnollinen poistuma on häiriintynyt. Anaerobisten bakteerien löytyminen etenkin toispuoleisessa, eritteeltään pahanhajuisessa infektiossa viittaa mahdolliseen hammasperäiseen etiologiaan. Toisaalta esimerkiksi poskiontelo-oireisen potilaan Klebsiella ozaenae -viljelylöydös viittaa hajunenään ja atrofiseen riniittiin. Kuvantamistutkimukset Takaseinäkaiku ultraäänitutkimuksessa viittaa eritteiseen poskionteloon, mutta myös harmiton limakalvokysta voi antaa samanlaisen löydöksen. Ultraäänitutkimuksen oikea suorittaminen ja tulkitseminen vaatii harjoittelua ja kokemusta. Jos nenä- ja sivuontelo-oireet hoidosta huolimatta pitkittyvät tai pahenevat tai toistuvat, NSO-natiiviröntgenkuvaus on aiheellinen. Yleislääkärin on hyvä osata kuvantamislöydöksen tulkinta. Kuutamoprojektio on paras poskionteloiden ja ap-projektio otsaonteloiden kuvantamiseen. Usein toistuviinkin sinuiitteihin liittyen nähdään NSO-kuvissa täysin siistit sivuontelot. Tällöin todennäköisesti kyse ei ole ollut varsinaisesta sinuiitista, vaan nuhaoireiluun ja tukkoisuuteen liittyvästä painontunteesta ja limaisuudesta. Hyvin ilmastoituneet, ohutseinäiset ontelot lisäävät tulkinnan luotettavuutta, sen sijaan paksuseinäiset pienet ontelot voivat olla vaikeita tulkittavia. Sivuonteloiden tietokonetomografia (TT) on aiheellinen, kun harkitaan leikkaushoitoa tai sinuiittiin liittyen epäillään komplikaatiota. Joskus myös päivystyksenä tehtävä magneettikuvaus (MK) on aiheellinen silmäkuoppien, sinus cavernosusten ja aivojen kuvantamiseen komplikaatioepäilyssä. Nenän sivuonteloiden kuvantamisesta on julkaistu kattava artikkeli 2007 (3). Sivuonteloiden natiivikuvan aiheuttama säderasitus on vähäinen ja vastaa muutaman päivän normaalia taustasäteilyä. Myös TT-kuvan säderasitus on laitteiden kehittyessä koko ajan pienentynyt. Magneettikuva on erittäin herkkä näyttämään limakalvoturvotuksia, ja siksi oireettoman potilaan MK:n sivulöydökset ovat usein merkityksettömiä. Sama koskee muun syyn kuin sinuiitin vuoksi tehtyjä TT-tutkimuksia. Hoito Konservatiivinen hoito Konservatiivisella hoidolla pyritään oireiden lievittämiseen, sivuontelotulehduksen paranemisen avustamiseen ja mahdollisesti myös taudin pitkittymisen ehkäisyyn. Särky- ja tukkoisuusoireen helpotus Tulehduskipulääkityksellä voidaan lievittää ylähengitystietulehduksen särkyoireita (päänsärky, korvakipu, nivel- ja lihassäryt), mutta muista oireista vain aivastelua (4). Nenän paikalliset (esim. ksylometatsoliini) ja systeemisesti käytettävät nenän tukkoisuutta vähentävät valmisteet (antihistamiini + pseudoefedriini, fenyylipropanoliamiini) eivät tutkimusten mukaan nopeuta sivuontelotulehduksen paranemista (2), mutta kokemusperäisesti ne kuitenkin helpottavat särkyä ja paineen tunnetta sivuonteloissa sekä vähentävät limaneritystä. Nenän omatoiminen keittosuolakostutus Nenä voidaan kostuttaa omatoimisesti keittosuolalla, tipoilla tai suihkeilla tai huuhdella nenäkannulla. Fysiologisella keittosuolaliuoksella pystytään poistamaan nenän alueelta tehokkaasti limakalvoja ärsyttäviä tulehduseritteitä. Liman viskositeetti pienenee, ja mekaaninen huuhtelu auttaa värekarvatoimintaa limakalvojen puhdistamisessa. Äkillisessä sivuontelontulehduksessa ei huuhtelua ole tutkittu satunnaistetulla vertaisryhmätutkimuksella (5). Cochrane-analyysissä arvioitiin varovaisesti, että aikuiset, äkillistä ylähengitystieinfektiota sairastavat potilaat (siis myös muuta kuin sivuontelontulehdusta sairastavat) voisivat hyötyä nenän keittosuolahuuhteluista, lähinnä siksi, että työstä poissaolot ovat lyhyempiä ja antibioottien tarve vähäisempää (6). Keittosuolakostutusta tai kannuhuuhteluita voidaan suositella, koska siihen liittyvät haittatapahtumat olivat lieviä ja harvinaisia (6). Antibiootti vai ei? Antibiootilla pyritään heikentämään taudinaiheuttajan elinolosuhteita ja antamaan potilaan omalle immuniteetille paremmat mahdollisuu- Suomen Lääkärilehti 39/2011 vsk 66 2839

KATSAUS SIDONNAISUUDET Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Maija Hytönen on saanut luentopalkkiot lääkeyrityksiltä (GlaxoSmithKline ja MSD). Jari Suvilehto on saanut luentopalkkiot lääkeyritykseltä (GlaxoSmithKline) ja matka-, majoitus- tai kokouskulujen korvaukset lääkeyrityksiltä (GlaxoSmithKline ja Schering- Plough). Jari Suvilehto toimii konsulttina mm. sivuonteloiden kuvantamislaitteita valmistavalle yritykselle (Soredex Oy). Mikko Seppänen on saanut luentopalkkiot yrityksiltä (Sanquin Oy, CSL Behring, Baxter ja Octapharma). Tapio Pirilä on saanut palkkiot konsultoinnista lääkeyrityksiltä (MSD, Schering-Plough) ja luentopalkkiot (Professio Finland, Oulun, Kuopion, Tampereen ja Helsingin yliopistolliset sairaalat sekä useat lääkeyritykset). Jura Numminen on saanut palkkion työsuhteessa lääkeyritykseltä (Stallergenes), luentopalkkiot lääkeyrityksiltä (ALK-Abello, GlaxoSmithKline ja Orion). Jura Nummisella on Orionin osakkeita/optioita ja hän on saanut matka-, majoitus- tai kokouskulujen korvaukset lääkeyritykseltä (MSD). det selviytyä infektiosta. Aikuisen äkillisen sivuontelotulehduksen spontaani paranemistaipumus on hyvä. Ilman antibioottia hoidetuista tutkimuspotilaista 80 % tuli paremmiksi ja antibiootilla hoidetuista 90 %. Pienestä erosta huolimatta Cochrane-analyysi osoitti antibioottihoidon vähäisen hyödyn. Saatu riskiero 0,06 vastaa NNT-lukua 16 (7). Tätä taustaa vasten suositus aloittaa antibioottihoito vasta 10 14 päivän seurannan jälkeen on perusteltu ja kohdentaa antibioottihoidon varmemmin niille potilaille, jotka siitä todellisuudessa hyötyvät (1,8). Kuitenkin jos oireet ovat voimakkaat tai lisääntyvät ja kliinisessä tutkimuksessa todetaan märkäiseen sinuiittiin sopivat löydökset, voi antibiootin aloittaa jo em. suositusta varhemmin. Avohoidon sivuontelotulehdukseen määräämät antibioottikuurit vastaavat suurta osaa antibioottien kokonaiskulutuksesta, pahentaen siten todennäköisesti myös väestötason antibioottiresistenssiongelmia. Käytännön päivystystilanteissa oireisen potilaan antibioottihoidon määräämisestä kieltäytyminen on usein työläämpää kuin reseptin kirjoittaminen. Yksi mahdollisuus on informoida potilasta antibiootin mahdollisista hyödyistä ja haitoista ja kirjoittaa ensisijaisiksi lääkkeiksi oireenmukaisia tai paranemista edistäviä lääkkeitä ja antibioottiresepti vain varalle, mikäli oireet eivät ensisijaislääkkeillä helpotu (9). Yleisten akuutin sivuontelotulehduksen aiheuttajabakteerien antibioottiresistenssi eri lääkkeille eroaa Suomessakin alueellisesti. Paikallisen mikrobilääkeresistenssitilanteen tunteminen ohjaa mikrobilääkevalintaa. Valtakunnallisesta bakteerien resistenssitilanteesta ajantasaiset tiedot löytyvät Finres-raporteista (www.finres.fi). Käypä hoito -suosituksen mukaisesti ensisijaisia lääkevalintoja ovat amoksisilliini ja penisilliini seitsemän päivän lääkekuurina, toissijaisia amoksisilliini-klavulaanihappo ja ei-raskaana oleville aikuisille doksisykliini (1). Antibioottikuurin pituudesta tehdyssä metaanalyysissä 3 7 päivän kuurin ja 6 10 päivän kuurien välillä ei ollut eroa tehossa (12 RCT, 4 430 potilasta) tai haittatapahtumissa (10 RCT 4 172 potilasta). Viiden ja 10 päivän hoitoja verrattaessa (5 RCT, 2 151 potilasta) lyhyemmillä hoidolla aiheutettiin vähemmän haittatapahtumia (10). Kun kuvattiin antibioottihoidon rajallista hyötyä komplisoitumattomassa sivuontelotulehduksessa, yksikään antibioottivalmiste ei eronnut teholtaan muista. Erityisesti uusiutuvissa tai pitkittyvissä äkillisen sivuontelontulehduksen oireissa tulee pyrkiä diagnoosin ja mahdollisen mikrobietiologian varmistamiseen ennen (uuden) antibioottikuurin määräämistä. Mikäli potilaalla on merkittävä perinnöllinen vasta-ainepuutos tai komplementin puutos, antibioottikuuri tulee antaa herkemmin, nopeammin ja pidempikestoisena (10 14 vrk) kuin normaaliväestölle. Samoin toimitaan neutropeniapotilailla ja sekundaarisissa immuunivajavuuksissa niillä potilailla, joiden sinuiitit ovat olleet pitkittyneitä ja vaikeita (2,11). Huomattava kuitenkin on, että nämä potilaat edustavat hyvin pientä osaa avohoidon potilaista. Nenästeroidi Taudinaiheuttajien lisääntyminen ylähengitysteissä laukaisee elimistössä puolustusreaktioita, joissa keskeinen tekijä on tulehdus. Tulehdusoireiden (turvotus, kuumotus, punoitus ja kipu) voimakkuus vaihtelee yksilöstä toiseen. Paikallisesti nenään annettu kortikosteroidi voi lievittää tulehdusta limakalvolla. Märkäisissä sinuiiteissa kortikosteroidihoito oli aiemmin kontraindisoitu, mutta tutkimustulokset ovat muuttaneet hoitosuosituksia. Tutkimustulosten soveltamista kliiniseen käytäntöön on kuitenkin vaikeuttanut se, että voimakasoireista sinuiittia sairastavat potilaat on usein jätetty niistä pois. Cochrane-analyysin mukaan paremmiksi tuli 73 % nenästeroidia saavista ja 66 % lumelääkettä saavista potilaista. Suuremmalla annoksella oli voimakkaampi vaikutus, ja haittatapahtumien määrässä ei ollut eroja (12). Lieväoireiset potilaat hyötyivät steroidista enemmän (13). Lisätutkimuksia tarvitaan siitä, onko nenästeroidista hyötyä akuutin sivuontelotulehduksen hoidossa (12). Nykyisen tutkimusnäytön perusteella nenästeroidia sivuontelotulehdusten yhteydessä voi jatkaa, jos potilas sitä muutenkin käyttää. Tällöin myös potilaalla mahdollisesti oleva infektio-oireita pahentava yliherkkyysnuha tulee hoidetuksi. Suositeltu nenästeroidiannos on sama kuin yliherkkyysnuhaa hoidettaessa. Nenän ollessa hyvin tukkoinen voi parina ensimmäisenä päivänä käyttää nenää avaavaa suihketta, esim. ksylometatsoliinia ennen nenästeroidia. Jos potilaalla on taipumusta sinuiittien pitkittymiseen, voi jo infektion alkuvaiheessa määrätystä 2 3 viikon nenästeroidikuurista olla helpotusta limakalvoturvotuksen vähentämiseen ja siten oireiden helpottumiseen. 2840 Suomen Lääkärilehti 39/2011 vsk 66

TIETEESSÄ Aikuisen äkillistä akuuttia sivu - ontelotulehdusta edeltää lähes aina 5 7 vuorokautta kestänyt virusperäinen nuhakuume. English summary www.laakarilehti.fi > in english Diagnosis and treatment of acute adult sinusitis Antihistamiinit Antihistamiinien hyödyistä itsenäisenä hoitona äkillisessä ylähengitystietulehduksessa ei ole näyttöä. Antihistamiini yhdistettynä dekongestanttiin vaikuttaa auttavan jonkin verran tukkoisuuteen ja vuotoon sekä yleisoireisiin, mutta tulosten kliininen merkitys on epävarma (14). Tutkimuksia ei ole antihistamiinien hyödyistä äkillisten sivuontelotulehdusten hoidossa (5). Poskionteloiden punktio Poskiontelopunktio on pitkään käytössä ollut hoitokeino hankalissa, konservatiivisesta hoidosta huolimatta pitkittyvissä äkillisissä poskiontelotulehduksissa (15). Samoin sitä on käytetty tilanteissa, joissa on ollut tulehduksesta aiheutuva komplikaatioriski, jos on tarvittu näyte poskionteloeritteestä bakteeriviljelyyn tai antibioottien käyttö hoidossa ei ole ollut mahdollista tai suotavaa (esim. raskausaika). Useissa maissa tästä toimenpiteestä on viime vuosikymmenten aikana lähes kokonaan luovuttu sen kajoavuuden vuoksi. Hoidon teho ei myöskään ole näyttöön perustuvaa, koska yhtään hyvää rinnakkaisryhmätutkimusta sen tehosta verrattuna muihin hoitokeinoihin ei ole julkaistu. Viimeisimmät tutkimukset on julkaistu 1970-luvulla. Diagnoosi- ja hoitokeinona poskiontelohuuhtelu on edelleen käyttökelpoinen, erityisesti pitkittyvissä ja muille hoitokeinoille reagoimattomissa tulehduksissa ja vastustuskyvyltään heikentyneillä potilailla tai komplikaation uhatessa. Potilaan saama helpotus paineisen märkäeritteen poistuessa bakteerin aiheuttamassa poskiontelotulehduksessa on usein välitön, ja tarvittaessa saadaan eritenäyte bakteeriviljelyyn. Huuhtelulla pyritään vähentämään bakteerien mahdollisuuksia muodostaa sivuonteloihin antibioottihoidon tehoa heikentävää bakteerikertymää, biofilmiä. Akuutin sinuiitin ehkäisy Äkilliselle sivuontelotulehdukselle on ajateltu olevan useita altistavia tekijöitä, mutta vankkaa tieteellistä näyttöä näistä eri epidemiologisista tekijöistä on varsin vähän saatavilla. Altistavina tekijöinä pidetään erilaisia limakalvosairauksia, ylähengitysteiden rakenteellisia poikkeavuuksia, heikentynyttä immuunipuolustusta ja hengitysilman epäpuhtauksia. Limakalvosairauksia, jotka häiritsevät sivuonteloiden ulosvirtauskanavien normaalia toimintaa, pidetään muun muassa allergioita, värekarvojen toimintahäiriöitä, hormonaalisia limakalvomuutoksia raskauden aikana ja astmaa. Rakenteellisista muutoksista vahvin näyttö sivuontelotulehduksien altistavana tekijänä lienee nenänväliseinän vinoudella. Äkillisen sivuontelotulehduksen ehkäisevien toimenpiteiden pitäisikin kohdistua näitä altistavia tekijöitä vastaan. Yleisiä ehkäiseviä toimenpiteitä ovat hyvä potilasohjaus, opastus hyvään käsihygieniaan infektiokauden aikana ja tupakoinnin lopettaminen. Lisäksi tietyissä tapauksissa ja varsinkin immuunipuutospotilailla voidaan ajatella rokotussuojauksen vahventamista pneumokokki- ja influenssarokotuksin. Limakalvosairauksien aiheuttamaa painolastia etiologisena tekijänä voidaan vähentää allergioiden hyvällä oireenmukaisella hoidolla tai siedätyshoidolla. Nenän väliseinän kirurgia voi tulla myös kyseeseen harkituissa tapauksissa tai muun sivuontelokirurgian yhteydessä. Operatiivinen hoito Akuutin sinuiitin hoidossa operatiivista hoitoa tarvitaan harvoin. Operatiivista hoitoa tarvitaan, kun sinuiitti on aiheuttanut komplikaation (16) tai jos adekvaatista konservatiivisesta hoidosta huolimatta oireet ja löydökset jatkuvat voimakkaina. Sinuiitin operatiivinen hoito kuvataan 7.10. ilmestyvässä Lääkärilehdessä 40/2011 julkaistavassa artikkelissa. Yhteenveto Lieväoireisessa sivuontelotulehduksessa keskitytään oireita lievittävään lääkitykseen (limakalvoja supistavat valmisteet, eritteiden huuhtelu keittosuolaliuoksella, särkylääkkeet). Keskivaikeassa tai vaikeaoireisessa sivuontelotulehduksessa lisätään mahdollisesti paikallinen nenästeroidihoito. Märkäisessä keskivaikeassa tai vaikeaoireisessa sivuontelotulehduksessa oireenmukaisen lääkityksen lisänä annetaan antibiootteja. Tarvittaessa tehdään poskiontelohuuhtelu. Samoin toimitaan kokemusperäisesti immuunipuutospotilailla. Tulehduksen missä tahansa vaiheessa esiintyvä turvotus silmän tai otsan alueella, näköoireet, voimakas otsakipu tai keskushermosto-oireet antavat aiheen välittömään erikoislääkäriarvioon. Suomen Lääkärilehti 39/2011 vsk 66 2841

TIETEESSÄ MAIJA HYTÖNEN Docent, Head of Section Helsinki University Central Hospital, Department of Otorhinolaryngology maija.hytonen@hus.fi ENGLISH SUMMARY Diagnosis and treatment of acute adult sinusitis Acute adult sinusitis is almost always preceded by a viral common cold lasting 5-7 days. The diagnosis is based on patient history, symptoms and findings. An examination of the nose, oropharynx and nasopharynx provides a good picture of the inflammation. Ultrasonography of the paranasal sinuses, plain x-rays of the paranasal sinuses, samples from the middle nasal meatus for microbiological examination, or maxillary puncture provide additional confirmation of the diagnosis of suppurative sinusitis. Treatment for sinusitis with mild symptoms consists of symptomatic medication. Local nasal steroid therapy may be added in the case of sinusitis with moderate and severe symptoms. Antibiotics are administered to supplement symptomatic medication in the case of suppurative sinusitis with moderate or severe symptoms. If needed, irrigation of the maxillary sinus is performed. Puffiness in the area of the eyes or the forehead, visual symptoms, severe frontal pain or central nervous system symptoms occurring at any stage of the inflammation indicate the need for immediate assessment by a specialist. Suomen Lääkärilehti 39/2011 vsk 66 2841a