Kangasalan kunta Sosiaali- ja terveyskeskus Kangasalan-Pälkäneen yhteistoiminta alue 18.4.2017 KOTIHOIDON KRITEERIT VISIO Kuntalaisilla on mahdollisuus saada monimuotoisia ja joustavia kotihoidon palveluja. Palvelut järjestetään ja tuotetaan ammattitaitoisella ja riittävällä henkilöstöllä. Eri-ikäisten asiakkaiden hoidon, hoivan ja tuen tarpeisiin vastataan yhteistyössä omaisten, läheisten ja eri toimijoiden kanssa. Yhteisellä osaamisella edistetään asiakkaiden toimintakykyä ja hyvinvointia ja ennaltaehkäistään sosiaalisia ja terveydellisiä ongelmia. TOIMINTA-AJATUS JA TAVOITTEET Kangasalan kunnan sosiaali- ja terveyskeskus tuottaa tai järjestää joustavasti, laadukkaasti ja tehokkaasti asukkaiden olosuhteiden mukaisesti heidän tarvitsemansa sosiaali- ja terveyspalvelut. Kotihoidon perustehtävänä on tarjota hoitoa, hoivaa ja apua itsenäiseen selviytymiseen kotona. Yksilölliset kotihoidon palvelut ja tukipalvelut suunnitellaan asiakkaiden mielipidettä ja toiveita kuullen. Kaikessa kotihoidon työssä tuetaan asiakkaiden oman elämän hallintaa ja osallisuutta sekä noudatetaan toimintakykyä ylläpitävää ja kuntouttavaa toimintatapaa. Ikääntyneiden mahdollisuuksia asua itsenäisesti kotona edistetään kotihoidon, tukipalvelujen, päiväkeskustoiminnan ja lyhytaikaishoidon yhteistyönä. Ensisijaisena periaatteena on, että vanhukset voivat asua kotona niin pitkään kuin se heidän fyysisen, psyykkisen tai sosiaalisen toimintakykynsä puolesta on mahdollista. ARVOT Kotihoidon kaikessa toiminnassa näkyvät Kangasalan kotihoitoon laaditut arvot Luottamuksellisuus ja rehellisyys Yksilöllisyys ja asiakaslähtöisyys Kuntouttava työ ja ammatillisuus Asiakkaan kunnioitus ja arvostus Yhteistyö ja vuorovaikutuksellisuus Luottamuksellisuuteen ja rehellisyyteen kuuluu, että asiakas voi luottaa saavansa hyvää palvelua ja hänen turvallisuudestaan huolehditaan. Yksilöllisyys ja asiakaslähtöisyys tarkoittavat asiakkaiden kohtaamista tarpeiden mukaisesti yhdenvertaisena niin, että he tulevat kuulluksi ja voivat vaikuttaa itseään koskevaan päätöksentekoon. Erityistä huomiota ja panostusta vaatii heikossa sosiaalisessa ja terveydellisessä asemassa olevien väestöryhmien tasa-arvoisen vanhuuden turvaaminen. Kuntouttava työote ja ammatillisuus sekä yhteistyö ja vuorovaikutuksellisuus ovat kotihoidon työn perusta ja tarkoittavat asiakkaan voimavarojen huomioimista hänen hoidossaan. Asiakkaan kunnioittaminen ja arvostaminen merkitsee asiakkaan itsemääräämisoikeuden sekä henkilökohtaisen vakaumuksen ja kulttuurisen erilaisuuden huomioimista.
KOTIHOIDON LAATU, VAIKUTTAVUUS JA ARVIOINTI Kotihoidossa ja tukipalveluissa hyvä laatu tarkoittaa, että asiakasta kohdellaan ystävällisesti ja kunnioittavasti. Palveluja annetaan asianmukaisesti sovitussa ajassa. Säännöllisten palvelujen piirissä olevan asiakkaan palvelut perustuvat yhdessä hänen kanssaan tehtyyn suunnitelmaan. Asiakasta koskevat asiakirjat kirjoitetaan ymmärrettävällä, selkeällä ja asiakasta kunnioittavalla kielellä. Palveluiden järjestämistä kunnassa ohjaavat lait ja valtakunnalliset laatusuositukset. Kotihoidon vaikuttavuutta arvioidaan asiakastasolla sekä tekemällä palvelujen kokonaisarviointia. Arvioinnissa kiinnitetään huomiota siihen, millaisiin tuloksiin asiakkaan tuen, hoivan ja hoidon sovituissa tavoitteissa on päästy. Palvelujen arvioinnin ja kehittämisen tukena käytetään vertailu- ja tutkimustietoa, muun muassa valtakunnallista RAI - vertailutietokantaa. Palvelujen kokonaisuutta arvioidaan myös vuosittain tehtävillä asiakaskyselyillä. Annettua palautetta hyödynnetään kehittämistyössä. KOTIHOIDON TOTEUTUS Aloitteen kotihoidosta voi tehdä asiakas, hänen omaisensa tai yhteistyötaho. Palvelutarpeen arvioinnin tekee kotihoidon asiakasohjaaja. Kotihoidon saamisen syitä ovat alentunut toimintakyky, vamma, sairaus tai vaikeutunut perhe-tilanne. Kotihoitoa järjestetään tilapäiseen tarpeeseen tai säännöllisille asiakkaille yksilöllisten hoito- ja palvelusuunnitelmien mukaan. Asiakkaan voimavarat ja toimintakyky ovat pohjana yksilölliselle hoito- ja palvelusuunnitelmalle. Suunnitelmaa laaditaan yhteistyössä asiakkaan ja häntä hoitavien tahojen kanssa, jotta hoidon jatkuvuus pystytään turvaamaan. Asiakas ja kotihoidon edustaja allekirjoittavat kotihoidon hoito- ja palvelusuunnitelman ja sen toteumista seurataan yhdessä. Suunnitelmaa päivitetään vähintään vuosittain ja aina asiakkaan toimintakyvyn muuttuessa. Kotihoidon palveluja ja tukipalveluja saavat asiakkaat ovat kaikki kotihoidon sopimuskumppaneita ja palveluvastuulla. Yksinomaan tukipalvelujen piirissä olevien asiakkaiden kanssa sovitaan erikseen, miten mahdollisissa palveluun liittyvissä muutos- ja ongelmatilanteissa toimitaan. ENNALTAEHKÄISEVÄT PALVELUT Kotihoidon ennaltaehkäiseviä palveluja järjestetään yhdessä muiden kunnan toimijoiden ja yhteisöjen kanssa. Terveyttä, liikunta- ja toimintakykyä ylläpitäviä palveluja ovat muun muassa hyvinvointia lisäävät kotikäynnit, Ikäihmisten liikuntaryhmät ja vapaaehtoistyön kanssa järjestetyt ryhmät. Järjestöt tarjoavat omaishoitajille verkosto- ja tukiryhmiä. KOTONA ANNETTAVAT PALVELUT Kotihoidon palveluihin kuuluu asiakkaan hoivaan, hoitoon ja toimintakyvyn tukemiseen liittyviä tehtäviä sekä kodin siisteydestä ja muusta asianmukaisesta toimivuudesta huolehtiminen. Kotihoidon henkilöstö auttaa ja tukee asiakasta henkilökohtaiseen hoitoon ja huolenpitoon ja toimintakykyyn sekä kodin askareisiin liittyvissä asioissa. Lääkehoito ja asiakkaan terveydentilan seuranta ovat osa vanhusten ja pitkäaikaissairaiden kotihoitoa. Kotihoitoon kuuluvilla sairaanhoidollisilla palveluilla tuetaan ja autetaan kotona selviytymistä ja sairaalasta kotiutumista. Kotisairaanhoito on hoito- ja palvelusuunnitelman mukaista tai tilapäistä palvelua. Palveluja toteutetaan yhteistyössä lääkärin kanssa. Hoitotarvikkeiden jakelu kuuluu osana kotihoidon palveluihin. Kotihoidon käyntejä järjestetään klo 7-22 välisenä aikana.
Palvelukeskus Maijalassa tehostettua kotihoitoa on mahdollisuus saada 24 h/vrk. Kotihoidosta peritään tuloihin ja palvelun määrään perustuva kuukausimaksu. KOTIHOIDON TUKIPALVELUT Kotihoidon tukipalveluja tuotetaan kunnan omana palveluna sekä ostopalveluina. Asiakas saa tarvittaessa tukipalveluina ateria-, sauna/kylvetys-, ja sosiaalihuollon kuljetuspalvelua. KOTIHOIDON ALOITTAMISEN KRITEERIT Kotihoitopalveluja järjestetään eri-ikäisille asiakkaille, jotka eivät selviydy kotona arkielämän toiminnoissa itsenäisesti, omaisten tuella tai muulla tavoin ja heidän hoitonsa ja huolenpitonsa vaatii erityistä ammattitaitoa. Palvelut on tarkoitettu erityisesti niille asiakkaille, jotka tarvitsevat säännöllisesti hoivaa, huolenpitoa ja/tai sairaanhoidollista apua. Kotihoitoon ja tukipalvelujen piiriin voidaan ottaa asiakkaita jotka tilapäisen toimintakykynsä alentumisen vuoksi tarvitsevat apua sairaanhoidollisissa tai päivittäisissä toiminnoissa (mm. leikkauksesta toipuminen, hoitavan omaisen sairastuminen). joilla fyysinen, psyykkinen, kognitiivinen tai sosiaalinen toimintakyky on alentunut. Asiakkaan turvallista kotona selviytymistä tuetaan usein tukipalveluiden avulla ennen säännöllisen kotihoidon aloittamista. joilla fyysinen, psyykkinen, kognitiivinen tai sosiaalinen toimintakyky on selkeästi alentunut. Asiakas ei selviydy itsenäisesti tai omaisten avulla päivittäisistä perustoiminnoista, joita mm. ikääntyneillä asiakkailla ovat ruokailut, peseytyminen, wc käynnit, pukeutuminen ja muu perushoito sekä lääkehoidon toteutus. jotka tarvitsevat sairauksiensa tai alentuneen toimintakykynsä vuoksi sairaanhoitoa eivätkä kykene käyttämään kodin ulkopuolisia terveyspalveluita. jotka omaisten antaman hoidon lisäksi tarvitsevat kotihoidon palveluita. Omaishoidon tuesta ja -palkkiosta on kunnalla olemassa erillinen omaishoidon tuen toimintaohje ja määrärahat. Uusien asiakkaiden palvelun tarve arvioidaan hoito- ja palvelusuunnitelmaneuvottelussa. Aluksi palvelujen määrää ja tarvetta arvioidaan 1-2 kk:n aikana. Tämän perusteella ja asiakkaan kokonaistilanne huomioiden sovitaan asiakkaan tarvitsemat palvelut ja/tai ohjataan muiden palvelujen piiriin. RAI-arvot aikuisasiakkaiden kotihoidon aloittamisen kriteereinä Kotihoidossa on käytössä RAI - toimintakyvyn arviointimittari ikäihmisten ja pitkäaikaissairaiden aikuisasiakkaiden toimintakyvyn arviointiin. Mittari soveltuu aikuisasiakkaan toimintakyvyn, avuntarpeiden monipuoliseen arviointiin, hoito- ja palvelusuunnitelman laadinnan apuna ja hoidon tulosten seurantaan. RAI arviointi on pohjana kotihoidon asiakasvalinnoissa ja palvelujen laajuuden määrittämisessä. Oheiset mittariarvot ovat ohjeellisia palvelun aloittamisen kriteerejä. Asiakasvalinnoissa otetaan huomioon aina asiakkaan kokonaistilanne. Säännöllisen kotihoidon asiakkaille tehdään RAI toimintakyky arviointi kotihoidon mittarilla. RAI arviointi koostuu useista kysymyssarjoista, jotka koskevat muistitoimintoja, fyysistä toimintakykyä, ravitsemusta,
lääkitystä, terveydentilaa ja ehkäiseviä toimia, sosiaalista toimintaa, epävirallista tukiverkostoa, asiakkaan ympäristön toimivuutta ja palvelua. Arviointi antaa kuvaa mm. avun tarpeen kiireellisyydestä ja laitoshoitoon joutumisen riskitekijöistä. MAPLe 2 + (kaksi tai enemmän) (palvelutarve MAPLe, 1-5) MAPLe 1 vain poikkeustapauksissa, kuten asiakkaan turvallisuuden vaarantava sosiaalinen tai psyykkinen turvattomuus, harhaisuus tai harhaluuloisuus tai muu sairaus, vaativa hoivan- ja hoidontarve johon vastaaminen on kotona tarkoituksenmukaisempaa kuin terveyskeskuksessa. Tällainen poikkeustilanne oi olla myös silloin, kun uuden asiakkaan palvelutarvetta arvioidaan ja seurataan ennen palvelupäätöstä, tai kun asiakkaan palvelutarve on muuttumassa, tai silloin kun asiakkaalle järjestetään tehostettu kotikuntoutusjakso, jolla ehkäistään vaativampaa palveluntarvetta. Tarvittaessa voidaan lisäksi käyttää seuraavia ohjearvoja ADLH vähintään 2 (päivittäiset toiminnot ADLH, 1-6) IADL vähintään 14 (asiointitoiminnot IADL, 0-21) CPS vähintään 3 (kognitiivisen toiminnan mittari CPS, 0-6) CAPS vähintään 10/30 (ongelma-alueita fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen toimintakyvyn alueilla) Kotihoidosta edelleen ohjaamisen kriteerit (palveluasuminen, ympärivuorokautinen hoiva) MAPLe 4, jos kaikki seuraavat toteutuneet 1. Avun tarve on jatkuvaa, ei tilapäistä 2. Lääkäri on tarkistanut tilanteen eikä lääketieteellistä kohenemista ole näköpiirissä JA kuntoutusta on kokeiltu 3. RAI-arviossa ei esiinny korjattavissa / kohennettavissa olevia tekijöitä 4. Asunnonmuutostyöt eivät korjaa tilannetta 5. Haettavissa olevat taloudelliset tuet on käytetty 6. Henkilöllä ei ole hoivassa avustavaa omaa sellaista tukihenkilöä, joka tarvittaessa voisi lisätä omaa työpanostaan Kotihoidon palveluja tarjotaan asiakkaan tarpeiden ja kotihoidon resurssien mukaisesti. Käyntimäärät, käyntiaikojen pituus ja matka-ajat vaikuttavat siihen, kuinka paljon asiakkaalle voidaan käytännössä ja taloudelliset resurssit huomioon ottaen myöntää palveluita. Palvelun taloudellisuutta arvioidaan asiakkaan tarvitsemat palvelu- ja matka-aika yhteenlaskettuna. Tarvittaessa palvelun järjestämistapa arvioidaan ja päätetään uudelleen. Kotihoitoon ei voida ottaa asiakkaita, jotka eivät halua palveluita tai joiden jatkuva aggressiivinen käytös uhkaa työntekijöiden turvallisuutta tai jotka eivät sitoudu yhteistyöhön vaikka ymmärtävät sen merkityksen hoitonsa ja hyvinvointinsa kannalta.
Kotihoidon tukipalvelujen saamisen kriteerit Ateriapalvelu Asiakas, joilla on erityisruokavalio ja joka ei pysty itse valmistamaan aterioita asiakas, joka ei pysty itse valmistamaan aterioita asiakas, joka tarvitsee ohjausta ja valvontaa ruokailussa ja ravitsemustilan seurannassa Kylvetyspalvelu Pesutilat asiakkaan kotona ovat puutteelliset tai kotona peseytymisen järjestäminen on epätarkoituksenmukaista ja hankalaa Kuljetuspalvelut Kuljetuspalveluille on oma toimintaohje Muita tarvittavia tukipalveluja voidaan ostaa sosiaalihuoltolain perusteella tehdyn palvelutarpeen arvion mukaan ja määrärahojen puitteissa. KOTIHOITOA TUKEVAT MUUT PALVELUT Asiakkaan hoito- ja palvelusuunnitelmassa sekä koko palveluketjussa huomioidaan hänen saamansa omaisten ja läheisten apu sekä vapaaehtoistyön kautta tuleva apu. Vanhusten kotihoitoa voidaan tukea muun muassa päivätoiminnalla, päiväkeskustoiminnalla ja tilapäisellä tai jaksottaisella lyhytaikaisella laitoshoidolla. Päiväkeskustoimintaa järjestää Kangasalla Jalmarin koto ja Pälkäneellä toiminta on kotihoidon alaista toimintaa. Päätöksen päivätoimintapaikasta tekee kotihoito. Palvelujen aloittamisen peruste voi olla sosiaalisen, fyysisen tai psyykkisen toimintakyvyn tukeminen sekä yksinäisyys ja omaishoidon tukeminen. Lyhytaikaisella laitoshoidolla tuetaan omaishoitoa ja itsenäistä kotona asumista sekä asiakkaan kuntoutumista ja toimintakyvyn ylläpitämistä. Lyhytaikaishoidossa tehdään myös asiakkaan toimintakyvyn arviointia. OMAISHOITO Omaishoidon tuella voidaan järjestää vanhuksen, vammaisen tai sairaan henkilön hoito ja huolenpito kotioloissa omaisen avulla. Tuesta on säädetty laissa omaishoidon tuesta (2.12.2005/937). Omaishoidon tuen myöntämisessä noudatetaan sosiaali- ja terveyslautakunnan hyväksymiä omaishoidon tuen kriteereitä. Tuesta ja siihen liittyvistä palveluista sovitaan omaishoidon sopimuksella hoidettavan omaisen tai läheisen kanssa, ja lisäksi laaditaan hoito- ja palvelusuunnitelma. Omaishoidon tukeen ei ole subjektiivista oikeutta, vaan sitä myönnetään tarkoitukseen varattujen määrärahojen puitteissa. Omaistaan hoitava on oikeutettu kolmeen vapaapäivään kuukaudessa. Vapaapäivät voidaan järjestää joko vanhainkotien lyhytaikaisosastoilla, palvelusetelillä yksityiseltä palveluntuottajalta tai perhehoidossa. Kriteerien päivitys Kangasalan-Pälkäneen yhteistoiminta-alue on mukana seutukunnallisessa IKÄNEUVO hankkeessa. Hankkeen yksi työryhmä tekee yhtenäiset kotihoidon kriteerit seutukunnalle. Kun IKÄNEUVON kriteerit on hyväksytty, ne otetaan käyttöön myös Kangasalan kotihoidossa. Kirsi Kalliomäki kotihoidon johtaja