Sternotomian vaikutukset hengitystoimintaan Onko sisäänhengityslihasten voimaharjoittelu tarpeellista?



Samankaltaiset tiedostot
BI4 IHMISEN BIOLOGIA

PEF- JA PIF-MITTARIT ASTMAN DIAGNOSTIIKASSA JA HOIDOSSA. Sairaanhoitaja Minna Suhonen, Soite

Valtimotaudin ABC 2016

Ventilaation huononeminen keuhkojen tilavuuden pienenemisen seurauksena. Ventilaation vaikeutuminen keuhkoputkien ahtautumisen seurauksena 21.9.

Mikä on valtimotauti?

Klaudikaatio eli katkokävely. Potilasohje.

TYPPIOKSIDIANALYYSI. Pt-NO-ex. Katriina Jokela bio6sn 2009

Energiaraportti Yritys X

BI4 IHMISEN BIOLOGIA

Keuhkoahtaumataudin varhaisdiagnostiikka ja spirometria. Esko Kurttila Keuhkosairauksien ja työterveyshuollon erikoislääkäri

ALS fysioterapia. Pori Terhi Heikkilä fysioterapeutti

Keuhkovaltimoverenpaine ja liikunta. Leena Meinilä

Julkaisun laji Opinnäytetyö. Sivumäärä 43

Hengityslihasten harjoittaminen vajaatoimintapotilailla (luentolyhennelmä)

MUSEOT KULTTUURIPALVELUINA

VARSINAIS-SUOMEN SAIRAANHOITOPIIRI FINLANDS SJUKVÅRDSDISTRIKT

Sydänpurjehdus Sepelvaltimotauti todettu - Milloin varjoainekuvaus, pallolaajennus tai ohitusleikkaus? Juhani Airaksinen TYKS, Sydänkeskus

Miten katson lapsen keuhkokuvaa

1. HENGITYSELIMET. Hengityselimet jaetaan ylä- ja alahengitysteihin.

Verenkierto. Jari Kolehmainen. Kouvolan iltalukio & Kouvolan Lyseon lukio 22/10/2009

Ft Juho Hienonen Ft Kati Kinnunen

Sydän- ja verisuoni sairaudet. Tehnyt:Juhana, Sampsa, Unna, Sanni,

PEF-TYÖPAIKKASEURANTA AMMATTIASTMAN DIAGNOSTIIKASSA. Kosteusvaurioastma-koulutus kevät 2010 Keuhkosairauksien erikoislääkäri Irmeli Lindström

Hengityksen huomioiminen fysioterapiassa. rvelä Sydänkeskus teho- osasto

Ottaa sydämestä - mikä vikana? Heikki Mäkynen Kardiologian osastonylilääkäri, dosentti TAYS Sydänsairaala heikki.makynen@sydansairaala.

Kuntouttava työote heräämöhoidossa. OYS Kesle, Aneva/Heräämö Hilkka Seppälä, Pirkko Rissanen

Keuhkoahtaumatauti 2007

SPIROMETRIA- OPPIMATERIAALI BIOANALYYTIKKO- OPISKELIJOILLE

13. Hengitys II. Keuhkotuuletus, hapen ja hiilidioksidin kulku, hengityksen säätely, hengityksen häiriöitä, happiradikaalit

Miksi hengästyn? Anssi Sovijärvi Kliinisen fysiologian emeritusprofessori, HY

PEF TYÖPAIKKASEURANTA uudet ohjeet. Keuhkosairauksien erikoislääkäri Irmeli Lindström

HUIPPUVIRTAUSMITTAUS (PEF) SPIROMETRIA BRONKODILATAATIOTESTI HENGITYSÄÄNET

Potilasohje liike- ja liikuntaharjoitteluun polvi- ja lonkkanivelrikossa

Sydän- ja verisuonitaudit. Linda, Olga, Heikki ja Juho

TOIMINNALLISET YLEMMÄN RUOANSULATUSKANAVAN HÄIRIÖT JA PUHETERAPIA. Meri Kaartinen 2017 HYKS, pää- ja kaulakeskus, puheterapiayksikkö

Kliinisen fysiologian ja isotooppilääketieteen keinot leikkausriskin arvioinnissa

Liikunta on tärkeä osa toimintakykyä. Kuntoutuskoordinaattori, fysioterapeutti Jenni Vuolahti Kotkan kaupunki

Lonkan tekonivel. Fysioterapiaohjeet

203 Krooninen keuhkoastma ja sitä läheisesti muistuttavat krooniset obstruktiiviset keuhkosairaudet

PUHKU JA PUHALLA ASTMASI PAREMMAKSI Kahdeksan viikon Spiro Tiger -harjoittelun vaikutukset

Osa 1 Hengitys ja tuki Ólafur Torfason

Polven tekonivel. Fysioterapiaohjeet

HENGITYS RASITUKSESSA JA HENGENAHDISTUSTILANTEESSA:

Lonkan pinnoitetekonivelleikkaus. Fysioterapiaohjeet

KROONISTA HENGITYSVAJETTA AIHEUTTAVAT SAIRAUDET ULLA ANTTALAINEN, LT, KEUHKOSAIRAUKSIEN JA ALLEROLOGIAN EL., TYKS/KEU 1

Kohonnut verenpaine (verenpainetauti)

Keuhkoahtaumataudin monet kasvot

Tietoa eteisvärinästä

LONKAN TEKONIVELLEIKKAUS

OLETKO LEIKKAUSKELPOINEN POTILAS? Sh, endoproteesihoitaja Hanna Metsämäki TYKS

HENGITYKSEN HARJOITTAMINEN JA HARJOITTELUN APUVÄLINEET

Polven tekonivel. Fysioterapiaohjeet

SISÄÄNHENGITYSLIHASTEN VAHVISTAMINEN - Nykykäytäntö Mikkelin keskussairaalassa

Aorttaläpän ahtauma. Tietoa sydämen anatomiasta sekä sairauden diagnosoinnista ja hoidosta

Kappale 7. Hengityselimistö

TYYPIN 2 DIABETES Lisäsairaudet - hoito ja seuranta

Rintakipu ja hengenahdistus - keuhkosairaudet

ÄKILLINEN SYDÄNKOHTAUS ACUTE CORONARY SYNDROMES PATOGENEESI ENSIHOITO ÄKILLISEN SYDÄN- KOHTAUKSEN PATOLOGIA

Spirometriatutkimuksen tulkinta. Harri Lindholm, erikoislääkäri Työterveyslaitos Toimintakykylaboratorio

HENGITYSKAASUJEN VAIHTO

SPIROMETRIATUTKIMUKSEN SUORITTAMINEN, KÄYRIEN VALITSEMINEN JA VIRHELÄHTEET LABORATORIOHOITAJA ANNA GULDBRAND

POLVEN TEKONIVELLEIKKAUS

Kojemeteorologia (53695) Laskuharjoitus 1

Lonkan tekonivel. Fysioterapiaohjeet

TIETOA MITTAUKSESTA TYÖPERÄINEN ASTMA

Leikkauksen jälkeinen kuntoutuminen Fysioterapeutti Miia Pöntinen

Ohjeita olkanivelen tähystysleikkauksesta kuntoutuvalle

COPD MITEN VALITSEN POTILAALLENI OIKEAN LÄÄKKEEN? PÄIVI OKSMAN, TYKS Keuhkosairauksien klinikka

Palleahengitys Verenkierron vilkastuttaminen Yskiminen

POTILASOHJE KYYNÄRNIVELEN TEKONIVELLEIKATULLE POTILAALLE

Olkanivelen leikkauksen jälkeinen peruskuntoutusohjelma (Acromioplastia, AC-resectio yms.)

IÄKÄS POTILAS SYDÄNLEIKKAUKSESSA. Vesa Anttila Sydän- ja thoraxkirurgian ylilääkäri Vastuualuejohtaja Sydänkeskus TYKS

Läpimurto ms-taudin hoidossa?

Työn aluksi. ELEC-A8720 Biologisten ilmiöiden mittaaminen Fysiologisten suureiden mittaaminen tehohoidossa. Suoritetaan työnjako eli valitaan

Alaraajavaltimoiden varjoainetutkimus

Mistä tyypin 2 diabeteksessa on kyse?

Kuvailulehti. Korkotuki, kannattavuus. Päivämäärä Tekijä(t) Rautiainen, Joonas. Julkaisun laji Opinnäytetyö. Julkaisun kieli Suomi

TÄNÄÄN KOHTAAN IPF:N IPF-diagnoosin saaneil e: Opas sairaudesta ja hoitovaihtoehdoista keskusteluun lääkärin kanssa FI/ROCH/161O/O132b MAALISKUU 2O17

tekonivelellä, johon kuuluu metallinen reisiosa sekä metallinen ja muovinen sääriosa. Polven tekonivel kiinnitetään luuhun

Terveysliikunta tähtää TERVEYSKUNNON ylläpitoon: Merkitystä tavallisten ihmisten terveydelle ja selviytymiselle päivittäisistä toimista KESTÄVYYS eli

Miten harjoittelua tulisi muuttaa, kun ikää tulee lisää? Käytännön vinkit ja harjoitteet ammattilaisilta

Sovitut seuranta-ajat

Valtuuskunnille toimitetaan oheisena asiakirja D043528/02 Liite.

AVH-potilaan masennuksen kulku akuuttivaiheen jälkeen ja omaisen masennusoireilu

Ohjeita olkanivelen tähystysleikkauksesta kuntoutuvalle

Venyttely ennaltaehkäisee vaivoja parhaiten

Energiaraportti Testi oyj

Ohjeita polven tähystysleikkauksesta kuntoutuvalle

FYSIOTERAPIA JA LIIKUNTA KORSETTIHOIDON AIKANA. ft Micaela Ulenius TYKS

Ortopedinen manuaalinen terapia rintakehän funktioiden arvioinnissa ja fysioterapiassa. Rett-seminaari Metropolia

Tekonivelinfektion riskitekijät. Teija Puhto Sis. ja inf. el Infektioiden torjuntayksikkö Operatiivinen tulosalue, OYS

ALS ja hengitys. Eija Nieminen

Manuaalinen terapia ja terapeuttinen harjoittelu hengitysvajepotilailla Fysioterapeutti Eveliina Nieminen

Keuhkoahtaumapotilaan ohjaus kuntoon!

Jari Salmi kuntotestaaja, valmentaja Varalan Urheiluopisto, hyvinvointipalvelut

KUORMITTUMINEN JA PALAUTUMINEN ENSIHOITAJAN TYÖSSÄ

Päästä varpaisiin. Tehtävät. Ratkaisut. Päivitetty ISBN , , Sisällys (ratkaisut) Johdanto

Johdanto fysiologian kurssityöhön KTI = F1 Verenpaineen mittaaminen Valtimosykkeen tunnusteleminen Verenvirtauksen tutkiminen doppler laitteella

Ohje Xarelto -lääkkeen käyttäjälle

Hengityslaitehoito kotioloissa. Tampere Kari Saarinen Ylilääkäri Seinäjoen keskussairaala Teho

Transkriptio:

Minna Halmi, Kirsi Kalliokoski, Sini Nevalainen & Kaisu Nieminen Sternotomian vaikutukset hengitystoimintaan Onko sisäänhengityslihasten voimaharjoittelu tarpeellista? Opinnäytetyö Fysioterapian koulutusohjelma Huhtikuu 2007

DESCRIPTION Date of the bachelor's thesis April 19, 2007 Author(s) Halmi Minna, Kalliokoski Kirsi, Sini & Nieminen Kaisu Nevalainen Degree programme and option Degree Programme in Physiotherapy Name of the bachelor's thesis The effects of sternotomy on respiratory function. Is inspiratory muscle training necessary? Abstract The purpose of this bachelor s thesis was to find out how coronary artery bypass and heart valve surgery with sternotomy affected on the function of respiratory system. Based on earlier researches, the aim was also to clarify how the training of inspiratory muscles affected this patient group. The study was quantitative. It was carried out in the Mikkeli Central Hospital. The target group consisted of 22 patients who had undergone coronary artery bypass or heart valve surgery with sternotomy in Southern Savo Hospital Area. Respiration was assessed by measuring chest mobility and pulmonary functions covering maximum expiratory flow, lung capacity, ventilation ability and respiratory muscle strength. The criteria for selecting the patients were that the pulmonary function values and chest mobility were measured preoperatively, postoperatively and two months after surgery. The material was collected during February- November of 2006. The results were recorded by a physiotherapist of ward 34 in ready-made forms. The results of the study showed that the pulmonary function values fell after surgery through sternotomy. The follow-up measurement after two months revealed that all values had not returned to their preoperative values. Based on the results, it can be supposed that the preoperative training of inspiratory muscles could lessen the deterioration of respiratory function after surgery. By training inspiratory muscles it could also be possible to prevent pulmonary complications and deaths. Subject headings, (keywords) Respiratory system, pulmonary functions, sternotomy, inspiratory muscles, inspiratory muscle strength, Mikkeli Central Hospital Pages Language URN 32 p. + app. 12 p. Finnish Remarks, notes on appendices Tutor Päivi Franssila Bachelor s thesis assigned by Mikkeli Central Hospital

KUVAILULEHTI Opinnäytetyön päivämäärä 19.4.2007 Tekijä(t) Halmi Minna, Kalliokoski Kirsi, Nevalainen Sini, Nieminen Kaisu Koulutusohjelma ja suuntautuminen Fysioterapian koulutusohjelma Nimeke Sternotomian vaikutukset hengitystoimintaan, onko sisäänhengityslihasten voimaharjoittelu tarpeellista? Tiivistelmä Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää, miten sydämen ohitus- ja läppäleikkaus sternotomialla vaikuttaa hengitystoimintaan. Selvitimme aiheesta tehtyjen tutkimusten perusteella, millaisia vaikutuksia sisäänhengityslihasten voimaharjoittelulla on saatu kyseisellä potilasryhmällä. Lisäksi pohdimme saamiemme mittaustulosten ja aiempien tutkimusten perusteella, onko sisäänhengityslihasten voimaharjoittelu tarpeellista kyseisellä potilasryhmällä. Opinnäytetyö oli kavantitatiivinen tutkimus. Tutkimus toteutettiin Mikkelin Keskussairaalassa. Kohderyhmänä oli Etelä-Savon Sairaanhoitopiirin 22 potilasta, joille oli tehty ohitus- tai läppäleikkaus sternotomialla. Arvioimme hengitystoimintaa mittaamalla rintakehän liikkuvuuden sekä hengitysfunktiot, jotka kuvaavat uloshengityksen huippuvirtausta, keuhkojen tilavuutta, ventilaatiokykyä ja hengityslihasten voimaa. Kriteerinä tutkimusaineistoon valitsemiselle oli se, että potilailta oli mitattu hengitysfunktioiden arvot sekä rintakehän liikkuvuus ennen leikkausta, heti leikkauksen jälkeen ja kolmen kuukauden kontrollikäynnillä. Tutkimusaineisto kerättiin valmiisiin lomakkeisiin, joihin osaston 34 fysioterapeutti kirjasi mittaustulokset. Aineisto kerättiin helmi-marraskuun 2006 aikana. Tulokset osoittivat, että hengitysfunktioiden arvot laskivat sternotomialla tehdyn leikkauksen seurauksena. Kontrollimittauksessa kaikki hengitysfunktioiden arvot eivät olleet palautuneet lähtöarvojen tasolle. Tutkimustulosten perusteella voimme päätellä, että sisäänhengityslihasten harjoittelu ennen leikkausta voisi vähentää hengitystoiminnan voimakasta heikkenemistä leikkauksen jälkeen. Sisäänhengityslihaksia harjoittamalla voitaisiin ehkäistä keuhkokomplikaatioiden kehittymistä ja vähentää kuolemantapauksia. Asiasanat (avainsanat) Hengitystoiminta, hengitysfunktiot, sternotomia, sisäänhengityslihakset, sisäänhengityslihasten voima, Mikkelin Keskussairaala Sivumäärä. Kieli 32 + liitt. 12 s. Suomi URN:NBN:fi:mamk-opinn200728984 Huomautus (huomautukset liitteistä) URN Ohjaavan opettajan nimi Päivi Franssila ja Kirsti Uusitalo Opinnäytetyön toimeksiantaja Mikkelin keskussairaala

SISÄLTÖ 1 JOHDANTO... 1 2 HENGITYSTOIMINTA... 2 2.1 Keuhkojen ja hengitysteiden anatomia... 2 2.2 Hengityksen fysiologia... 3 2.3 Hengitystoiminnan mittaaminen Mikkelin Keskussairaalassa... 4 2.4 Mittausten suorittaminen... 5 3 STERNOTOMIA... 6 3.1 Sepelvaltimotauti... 6 3.2 Ohitusleikkaus... 7 3.3 Läppäleikkaus... 9 3.4 Kirjallisuuskatsaus sternotomian vaikutuksista hengitystoimintaan... 9 3.5 Sternotomian komplikaatiot...11 4 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA ONGELMAT...11 5 TUTKIMUKSEN ETENEMINEN...12 5.1 Tutkimusmenetelmät...12 5.2 Aineiston keruu...13 5.3 Aineiston käsittely...14 6 STERNOTOMIAN VAIKUTUKSET HENGITYSTOIMINTAAN...14 7 HENGITYSLIHASTEN VOIMAHARJOITTELUN VAIKUTUS HENGITYSTOIMINTAAN...19 7.1 Sisäänhengityslihasten harjoittelu...20 7.2 Sisäänhengityslihasten harjoittelun vaikutus hengitystoiminnan palautumiseen sternotomian jälkeen...20 8 POHDINTA...21 9 OPINNÄYTETYÖN ARVIOINTI...25 LÄHTEET...29 LIITTEET

1 JOHDANTO 1 Suomessa on tehty vähän tutkimuksia sternotomian vaikutuksista sisäänhengityslihasten voimaan. Tilastokeskuksen (2005) mukaan sepelvaltimotauti on miesten toiseksi yleisin kuolinsyy (16,6 %) ja naisten viidenneksi yleisin kuolinsyy (5,7 %). Sepelvaltimotauti on yleisin sairaus, joka johtaa sydänleikkaukseen. Sepelvaltimotautiin sairastuminen lisääntyy, koska väestö vanhenee. Tällä hetkellä sternotomialla tehty ohitus- tai läppäleikkaus on maassamme yleisin leikkausmuoto. (Vanhanen ym. 2006, 5.) Täten aiheemme on ajankohtainen. Useat tutkimukset osoittavat, että sisäänhengityslihasten heikkoudella on yhteys leikkauksen jälkeisiin keuhkokomplikaatioihin ja lisääntyneisiin kuolemantapauksiin. (Hulzebos ym. 2006, Weiner ym.1998, Dimopoulou ym. 1998 & Kristjánsdóttir ym. 2004) Tämän vuoksi myös Suomessa tulisi kiinnittää erityistä huomiota sisäänhengityslihasten voimaharjoitteluun. Juuri sen takia olemme halunneet nostaa aiheen esille, jotta käytännön työtä tekevät fysioterapeutit tulisivat aiheesta tietoisemmiksi työskennellessään sydänleikkauspotilaiden kanssa. Spesifisellä sisäänhengityslihasten harjoittelulla on saatu hyviä tuloksia potilaiden kuntoutumisen edistämiseksi leikkauksen jälkeen (Hulzebos ym. 2006 & Weiner ym.1998). Oma kiinnostuksemme aiheeseen heräsi, koska aihetta käsitellään opinnoissamme vähän ja käytännön työssä olemme huomanneet tiedon olevan puutteellista. Lisäksi hengitystoiminnan ymmärtäminen ja analysointi on vaikeaa. Hengitystoiminta on kuitenkin tärkeä osa ihmisen peruselintoimintoja ja fysioterapiassa siihen tulisi kiinnittää enemmän huomiota. Opinnäytetyössä seuraamme hengitystoiminnan muutosta ennen ja jälkeen sternotomian. Pohdimme opinnäytetyön tulosten ja aiemmin tehtyjen tutkimustulosten perusteella sisäänhengityslihasten voimaharjoittelun tarpeellisuutta sydänleikatuilla, joille on tehty sternotomia. Tämän vuoksi käsittelemme aiempia tutkimustuloksia omien tutkimustulosten jälkeen, jotta niitä on helpompi verrata keskenään pohdintaosuudessa. Opinnäytetyömme on jatkoa Mikkelin Keskussairaalan fysioterapiatyön kehittämisprojektiin, jossa fysioterapeutit laativat sisäänhengityslihasten harjoitusohjelman neljälle eri

potilasryhmälle. Sydänleikkauspotilailta kyseinen harjoitusohjelma puuttuu. Tämän vuoksi Mikkelin Keskussairaalan sisätautiosastolla 34 nousi tarve tutkia aihetta. 2 2 HENGITYSTOIMINTA 2.1 Keuhkojen ja hengitysteiden anatomia Rintaontelo (cavitas thoracis) muodostuu kahdesta keuhkopussiontelosta (cavitas pleuralis) ja välikarsinasta (mediastinum). Keuhkopussiontelot sijoittuvat rintaontelon lateraalisiin osiin. Keskelle jäävässä välikarsinassa sijaitsee sydän, suuret suonet, ruokatorvi, osa henkitorvea sekä osa autonomista hermostoa, imusuonistoa ja kateenkorva. (Laitinen & Laitinen 2005, 24.) Keuhkopussi (pleura) peittää molempia keuhkoja. Keuhkopussi on kaksiosainen kalvo, jonka uloin seinämä on nimeltään pleura parietalis ja keuhkoa peittää pleura viskeralis. Näiden välinen tila on nimeltään keuhkopussiontelo, joka sisältää keuhkopussin erittämää keuhkopussinestettä. Keuhkopussinesteen tehtävänä on kosteuttaa keuhkopussien kosketuspinnat. (Nienstedt ym. 2004, 269; Kinnula ym. 2005, 26.) Vasen keuhko on muodostunut kahdesta lohkosta ja oikea kolmesta lohkosta. Sidekudoksesta muodostuvat väliseinät jakavat jokaisen lohkon edelleen pienempiin jaokkeisiin eli segmentteihin. (Nienstedt ym. 2004, 267.) Ylä- ja alalohkot erottaa molemmin puolin takaosissa vinovako (fissura obliqua) ja etupuolella oikean keuhkon ylä- ja keskilohkon erottaa horisontaalinen vako (fissura horizontalis). Vasemman ylälohkon etureunassa neljännen kylkiluun kohdalla on alue (cardiac notch), jossa ei ole keuhkoa sydämen vuoksi. (Kinnula ym. 2005, 24-26.) Hengitystiet jakautuvat ylä- ja alahengitysteiksi. Ylähengitystiet muodostuvat nenäontelosta, nielusta ja kurkunpäästä. Alahengitystiet muodostuvat henkitorvesta ja keuhkoputkista haaroineen. Kohta, mistä pääkeuhkoputket menevät keuhkoon, kutsutaan keuhkoportiksi (hilum pulmonalis). Myös verisuonet menevät keuhkoon keuhkoportin kautta. (Bjålie ym. 1999, 304.) Keuhkoputket (bronchus) alkavat henkitorven haaroittumiskohdasta ja haarautuvat yhä pienemmiksi keuhkoputkiksi. Kaksi pääkeuhkoputkea (bronchus principalis) haarautuvat edelleen lohkokeuhkoputkiksi (bronchus lobaris)

3 ja nämä edelleen jaokekeuhkoputkiksi (bronchus segmentalis). (Kinnula ym. 2005, 23.) Jokaiseen keuhkojaokkeeseen päättyy siis yksi pääkeuhkoputken haara ja vastaava keuhkovaltimon päähaara (Bjålie ym. 1999, 306). Sekä oikeaan että vasempaan keuhkoon haaroittuu kymmenen jaokekeuhkoputkea (Tortora & Grabowski 1992, 732). Keuhkoputkia seuraavat ilmatiehyet (bronchiolus). Ilmatiehyet jakautuvat edelleen hengitystiehyeiksi (bronchiolus respiratorius), joiden seinämissä on jo joitakin keuhkorakkuloita. Hengitystiehyet jakautuvat keuhkorakkulatiehyiksi (ductus alveolaris) ja nämä päättyvät keuhkorakkuloiden (alveolus pulmonis) muodostamiin keuhkorakkulasäkkeihin (sacculus alveolaris), joissa varsinainen kaasujenvaihto tapahtuu. (Kinnula ym. 2005, 23.) Keuhkokudos muodostuu pääasiassa keuhkorakkuloista (Nienstedt ym. 2004, 267). Keuhkorakkuloiden seinämää ympäröi tiheä hiussuoniverkosto (Bjålie ym. 1999, 305). 2.2 Hengityksen fysiologia Hengitys (respiration) tarkoittaa kaasujen vaihtoa eli hapen siirtymistä hengitysilmasta soluihin ja hiilidioksidin siirtymistä soluista ilmaan. Hengitys koostuu sisään- ja uloshengityksestä. Terve ihminen käyttää levossa ainoastaan sisäänhengityslihaksia. Uloshengitys on normaalisti passiivinen. (Nienstedt ym. 2004, 272.) Keuhkotuuletus (ventilatio) tarkoittaa ilman kulkeutumista edestakaisin ilmakehän ja keuhkorakkuloiden välillä. Tämä tapahtuu rintakehään kiinnittyvien hengityslihasten avulla. (Nienstedt ym. 2004, 259). Sisäänhengityksen (inspiraatio) alussa hengityslihaksen ovat lepotilassa. Kun rintakehä laajenee, sisäänhengitys alkaa. Sisäänhengityslihaksiin kuuluvat pallea (diaphragma) ja uloimmat kylkivälilihakset (mm. intercostales externi). Pallea kiinnittyy kylkikaareen ja selkärankaan. Pallea vetää rintaontelon pohjaa alaspäin supistuessaan sisäänhengityksen aikana. Kylkivälilihakset nostavat supistuessaan kylkiluita ja laajentavat rintakehää eteen, taakse ja kummallekin sivulle. Tehostetussa sisäänhengityksessä, esimerkiksi fyysisessä kuormituksessa, toimivat lisäksi apuhengityslihakset mm. päänkiertäjälihas (m. sternocleidomastoideus), epäkäslihas (m. trapezius), lapaluun kohottajalihas (m. levator scapulae) ja suunnikaslihakset (mm. rhomboidei), jotka osallistuvat kylkiluiden kohottamiseen. (Budowick ym. 1995, 218.) Keuhkopussiontelon paine laskee rintaontelon laajetessa. Tämä alipaine vetää keuhkoja ulospäin laajenevan rintakehän mukana

4 ja keuhkot laajenevat yhtä paljon kuin rintaontelo. Kun keuhkot laajenevat, keuhkorakkuloissa vallitseva paine laskee. Tällöin ilmanpaine on suurempi kuin keuhkorakkulapaine. Ilma alkaa virrata keuhkoihin, kunnes paine-ero tasoittuu. Kun sisäänhengitys päättyy, hengityslihakset rentoutuvat. (Bjålie ym. 1999, 307-308.) Tätä seuraa uloshengitys (ekspiraatio), johon levossa ei tarvita lihasvoimaa. Tehostetussa uloshengityksessä toimivat uloshengityslihasten ohella myös sisäänhengityslihakset. Uloshengityslihaksina toimivat muun muassa sisemmät kylkivälilihakset (mm. intercostales interni) ja vatsalihakset (ulompi vino vastalihas eli m. obliquus externus abdominis, sisempi vino vatsalihas eli m. obliquus internus abdominis, suora vatsalihas eli m. rectus abdominis ja poikittainen vatsalihas eli m. transversus abdominis). Sisemmät kylkivälilihakset vetävät kylkiluita alaviistoon supistuessaan sekä lähentävät kylkiluita toisiaan ja selkärankaa kohti. Vatsalihasten supistuessa vatsaontelon elimet painuvat palleaa vasten ja pallea työntyy ylöspäin kohti rintaonteloa. (Budowick ym. 1995, 218.) 2.3 Hengitystoiminnan mittaaminen Mikkelin Keskussairaalassa Mikkelin Keskussairaalassa hengitysfunktiot mitataan kahdella laitteella, jotka ovat Micro Plus Spirometri ja MicroRPM (Liite 6). Micro Plus Spirometrilla mitataan seuraavat hengitysfunktiot: uloshengityksen huippuvirtaus (l/min) eli Peak Expiratory Flow (PEF), nopea vitaalikapasiteetti (l) eli Forced Vital Capacity (FVC) ja uloshengityksen sekuntikapasiteetti (l) eli Forced Expiratory Volume in one second (FEV 1 ). (Kinnula ym. 2005, 231-233.) MicroRPM-laitteella mitataan maksimaaliset suun sisään- ja uloshengityspaineet ( cm H 2 O) eli Maximal Inspiratory Pressure (MIP) ja Maximal Expiratory Pressure (MEP) ja nenän sisäänhengityspaine. Maksimaalisesta suun sisäänhengityspaineesta käytetään myös lyhennettä Pimax. (Karvonen ym. 1988, 3639, Spira Oy Hengityshoitokeskus.) Rintakehän liikkuvuus (cm) mitataan mittanauhalla miekkalisäkkeen (processus xiphoideus) korkeudelta. (Gray 1991, 240). PEF-arvo on ensisijaisesti riippuvainen hengitysteiden väljyydestä ja hengityslihasvoimasta. PEF-mittaus on helppo ja nopea suorittaa. Miesten keskimääräinen PEF-arvo on 600 l/min ja naisten 400 l/min. PEF-arvo on kuitenkin riippuvainen myös iästä ja pituudesta ja viitearvo saadaan suoraan PEF viitearvotaulukosta. PEF kuvastaa ainoastaan suurten hengitysteiden väljyyttä, joten se ei ole herkkä ahtauman mittari. (Kinnula &

5 Sovijärvi 2005, 231-232.) PEF-arvoja heikentää erityisesti hengitysteiden ahtautuminen (Herrala ym. 2000, 92). Myös neurologiset sairaudet, rintakehän jäykkyys ja hengityslihaksiston heikkous vaikuttavat PEF-arvoja alentavasti (Kinnula & Sovijärvi 2005, 232). FVC kuvaa keuhkojen tilavuutta voimistetun maksimaalisen uloshengityksen jälkeen (Kinnula & Sovijärvi 2005, 233). FEV 1 kuvaa parhaiten ventilaatiokykyä. FEV 1 -arvoon vaikuttavat myös pienten hengitysteiden muutokset, joten se kuvaa herkemmin keuhkoputkien supistumisastetta kuin PEF. FEV 1 arvoa pidetään tärkeimpänä yksittäisenä ventilaatiokyvyn kuvaajana hyvän toistettavuuden takia. (Malmberg ym. 1992, 2810.) Keuhkotilavuuden madaltuminen vaikuttaa aina suoraan sekuntikapasiteettiarvoon (Herrala ym. 2000, 94). MIP on verrannollinen keuhkojen toimintoja säätelevien lihasten supistumisvoimaan. Sisäänhengityksen alussa mitattavaa maksimaalista sisäänhengityspainetta on käytetty 60-luvulta lähtien epäsuoraan hengityslihasvoiman mittaukseen. Tällöin Ringqvist julkaisi ensimmäisen viitearvoaineiston (Karvonen ym. 1988, 3639.) Tämän yksinkertaisen ja ei-invasiivisen hengityslihasvoiman testin avulla voidaan havaita hengityslihasten toimintaa heikentäviä sairauksia (Spira Oy Hengityshoitokeskus). Lisäksi mittausta käytetään hengityslihasten heikkouden toteamiseksi ja hengitysterapian vaikutusten seuraamiseksi (Karvonen 1988, 3639). Rintakehän liikkuvuuden mittaustulos on maksimaalisen sisään- ja uloshengityksen tulos (Gray 1991, 240-241). Rintalastan halkaisu aiheuttaa leikkauksen jälkeen rintakehän jäykkyyttä ja aiheuttaa keuhkojen ja pallean toimintahäiriöitä (Meinilä 2001, 17). Tämä omalta osaltaan johtaa leikkauksen jälkeen rintakehän liikkuvuuden alenemiseen. Rintakehän liikkuvuutta mitattaessa mittanauha asetetaan rintakehän ympärille miekkalisäkkeen korkeudelle. Potilas hengittää voimakkaasti ulos ja uloshengityksen lopussa mitataan rintakehän ympärysmitta. Tämän jälkeen potilas hengittää voimakkaasti sisään. Rintakehän ollessa laajimmillaan rekisteröidään mittaustulos. (Gray 1991, 240-241.) 2.4 Mittausten suorittaminen

6 Potilaan esivalmisteluun ennen hengitysfunktioiden mittaamista tulisi kiinnittää erityistä huomiota (Liite 3). Keuhkoputkistoon ja hengitykseen saattavat vaikuttaa eräät lääkkeet. Esimerkiksi astmaatikko ei saa ottaa keuhkoputkia laajentavia lääkkeitä ainakaan 12 tuntiin eikä teofylliini- tai antihistamiinipitoisia aineita ainakaan kolmeen vuorokauteen ennen tutkimuksia. Kahteen tuntiin ennen tutkimuksia ei tule nauttia vahvaa ateriaa, juoda kahvia, teetä eikä kolajuomia tai muita piristäviä juomia. Tupakointi on kielletty neljä tuntia ennen tutkimuksia. Alkoholin käyttö on kiellettävä 24 tuntia ennen tutkimuksia. Myös fyysinen rasitus ja kylmän ilman hengittäminen ennen testejä voivat aiheuttaa keuhkoputkien supistumista. Ennen suoritusta on varmistettava laitteiston toimintakuntoisuus ja kalibraatio. (Sovijärvi ym. 1994, 30-31, 37.) Suoritettaessa hengitysfunktioiden mittausta Micro Plus Spirometri laitteella potilas istuu tukevasti tuolilla selkä suorana ja jalkapohjat lattiassa. Nenä suljetaan nenäpuristimella puhallusten ajaksi. Huulten on oltava tiiviisti suukappaleen ympärillä mittauksen aikana. (Sovijärvi ym. 1994, 37.) Keuhkot vedetään täyteen ilmaa ennen maksimaalista, mahdollisimman voimakasta ja nopeaa ulospuhallusta. Puhallusta jatketaan, kunnes keuhkot tuntuvat täysin tyhjiltä. (Sovijärvi & Kinnula 2005, 234.) Tällöin kaikki mahdollinen puhallettavissa oleva ilma saadaan rekisteröityä (Sovijärvi ym. 1994, 38). Mittaus toistetaan kolme kertaa ja tuloksista valitaan paras arvo (Kinnula ym. 2005, 234). MicroRPM -laite on paristolla toimiva taskukokoinen digitaalinäyttöinen mittari. Tutkimusta suorittaessa potilas asettaa hampaansa ja huulensa laipallisen suukappaleen ympärille. Purentakappaleet asetetaan hampaiden väliin. Keuhkot puhalletaan kevyesti tyhjiksi, jonka jälkeen imaistaan sisään mahdollisimman voimakkaasti ja pitkään. Mittaus toistetaan kolme kertaa. Mittausten välillä pidetään vähintään minuutin lepo, jotta lihasväsymys ei vaikuta tulokseen. (Spira Oy Hengityshoitokeskus.) 3 STERNOTOMIA 3.1 Sepelvaltimotauti Sepelvaltimotauti on sydämen veren- ja hapensaannista huolehtivien valtimoiden eli sepelvaltimoiden sairaus. Tämän aiheuttaa sepelvaltimoiden kovettuminen eli ateroskle-

7 roosi. Valtimoiden sisäseinämiin kertyy rasvaa, joka kovettuu pesäkkeiksi. Vähitellen nämä rasvapesäkkeet ahtauttavat verisuonia ja estävät sydänlihasta saamasta verta ja happea. Ahtauman syntymiseen vaikuttavat lisäksi hyytymistekijät ja tulehdukset. Valtimoiden ahtautuminen kestää useita vuosia ja ahtautumisen etenemiseen vaikuttavat ihmisen perimä, yksilölliset ominaisuudet ja elintavat. (Vanhanen ym. 2006, 5.) Veren virtaus heikentyy ahtauman jälkeisessä suonen osassa, kun yli puolet sepelvaltimosta on ahtautunut. Valtimo ei tästä johtuen enää pysty kuljettamaan verta ja happea koko sydänlihakseen, jolloin ilman happea jäänyt sydänlihaksen osa kärsii hapenpuutteesta eli iskemiasta. (Vanhanen ym. 2006, 5.) Sepelvaltimotauti jaetaan äkilliseen ja vakaaseen muotoon. Äkillinen muoto ilmenee sepelvaltimotautikohtauksena, kun taas vakaa ja krooninen tautimuoto etenee hitaasti. Sepelvaltimotautia ei voi parantaa kokonaan, mutta sen etenemistä voi hidastaa ja oireita vähentää. (Vanhanen ym. 2006, 5.) Sepelvaltimotautia hoidetaan ensisijaisesti elintapamuutoksilla ja lääkehoidolla. Vaikeassa sepelvaltimotaudissa tarvitaan lisäksi pallolaajennus tai ohitusleikkaus. Menetelmän valintaan vaikuttavat potilaan kunto, ahtaumien lukumäärä, sijainti ja vaikeusaste. (Vanhanen ym. 2006, 5, 13.) 3.2 Ohitusleikkaus Ohitusleikkaus suoritetaan, jos sepelvaltimon ahtautumista ei pystytä pallolaajennuksella hoitamaan tai jos ahtautumia on useita (Ukkola ym. 2001, 73). Suurin osa sepelvaltimoiden ohitusleikkauksista tehdään sternotomialla eli halkaisemalla rintalasta pitkittäisesti (Meinilä 2001, 17). Sepelvaltimoiden ohitus voidaan tehdä käyttäen sydänkeuhkokonetta (perfuusio) tai ilman sitä. Päätavoitteina ovat riittävä verenkierron palauttaminen ahtautuneisiin kohdesuoniin ja hyvä sydämen suojaaminen iskemialta toimenpiteen ajan. (Roberts ym. 2004, 536.) Avosydänleikkauksessa sydän pysäytetään ja otetaan esille, sydänpussi avataan, potilas heparinisoidaan eli annetaan veren hyytymistä estävää lääkettä ja kytketään sydänkeuhkokoneeseen. Aortan ollessa suljettu sepelvaltimoiden yläpuolelta jää sydän vaille

8 verenkiertoa. Tällöin sydän-keuhkokoneen tehtävänä on huolehtia veren kaasujenvaihdosta, kudosten hapetetun verensaannista ja keuhkojen lämpötilan säädöstä. Sydänkeuhkokoneella potilaan ydinlämpötila lasketaan tavallisesti noin 32 celsiusasteeseen ja erityistilanteissa matalammaksikin. (Roberts ym. 2004, 536, 538-539.) Leikkauksen aikana laskimoveri johdetaan sydämen oikeasta eteisestä onttolaskimosta sydän-keuhkokoneeseen, josta happipitoinen veri johdetaan lämmittimen ja suodattimen läpi aorttaan tai reisivaltimoon (Ukkola ym. 2001, 74). Sydän-keuhkokoneen avulla voidaan antaa jäähdytetyn veren mukana kardioplegialiuosta, jonka korkea kaliumpitoisuus pysäyttää verenkierrosta eristetyn sydämen ja estää hapenkulutusta lisäävän supistumistoiminnan toimenpiteen aikana (Roberts ym. 2004, 536, 538). Sydänlihaksen iskemisten muutosten estämiseksi sydämen lämpötilan tulee pysyä leikkauksen aikana alle 15 celsiusasteessa. Tämä varmistetaan infusoimalla 20-30 minuutin välein neljäasteista liuosta aortan tyveen. (Mattila 1998, 120.) Sydänleikkauksen pitkittyessä voidaan sydämen suojaamiseksi käyttää lisänä myös jääsohjoa (Sipponen 2006). Leikkauksen alkuvaiheessa irrotetaan tukkeutuneiden sepelvaltimoiden ohituksiin tarvittavat siirteet. Tavallisimmin siirteinä käytetään alaraajojen isoa iholaskimoa (vena saphena magna), rintakehän sisäpinnalta distaaliosastaan irrotettua rinnan sisävaltimoa (arteria thoracica interna), irrotettua värttinävaltimoa (arteria radialis) tai vatsan alueen osittain irrotettua valtimoa (arteria gastroepiploica). (Meinilä 2001, 17.) Sydämen verenkierto palautuu poistamalla aortan pihti, jolloin sydän tavallisesti lähtee lämmettyään normaalisti käymään. Tavallisesti pyritään alle kahden tunnin perfuusioaikaan, jotta perfuusion haitalliset vaikutukset elintoimintoihin (esimerkiksi aivojen ja munuaisten toimintaan) jäisivät mahdollisimman pieniksi. Sternotomian sulkemiseen käytetään teräsompeleita. Rintalastan (sternum) luutuminen vaatii noin kahden kuukauden ajan. (Roberts ym. 2004, 539-540.) Ohitusleikkaus ilman perfuusiota tehdään yleisimmin sternotomialla (Sahlman ym. 2004, 540). Yhden suonen ohituksissa voidaan harkita pientä torakotomiaviiltoa, josta saadaan näkyvyys sydämen etupinnalle (Roberts ym. 2004, 540). Nykyiset stabilaatorit eli laitteet, jolla leikattava kohta sydämen pinnalla saadaan pysymään lähes paikallaan, ovat niin hyviä, että sauman tekeminen on teknisesti lähes yhtä helppoa kuin sydämen ollessa pysähdyksissä. Leikkauksen aikana voidaan käyttää sunttia eli ohutta muoviput-

9 kea, joka asetetaan sepelvaltimon sisään sauman ompelun ajaksi ja näin sydänlihaksen verenkierto säilyy. Jos sydämen toiminta häiriintyy sauman ompelun aikana, voidaan sydän palauttaa normaaliasentoon ja odottaa tilanteen vakaantumista. (Sahlman ym. 2004, 540.) 3.3 Läppäleikkaus Sydämen läppä voidaan joko korjata tai läppärakenteet poistetaan ja tilalle asetetaan keinoläppä (Vauhkonen & Holmström 2005, 190). Myös läppäleikkauksessa sydän pysäytetään ja verenkierrosta ja hapetuksesta huolehtii sydän-keuhkokone (Roberts ym. 2004, 547). Läppäleikkaus tehdään silloin, kun läppävika aiheuttaa huomattavaa haittaa ja selviä oireita. Aorttaläpän ahtauma leikataan varhaisessa vaiheessa, koska aorttastenoosin ennuste on huono eikä tehokasta lääkehoitoa ole. Hiippaläpän vuoto ja oikean puolen läppäviat operoidaan vasta, kun muut hoitomuodot todetaan riittämättömiksi. Tämä johtuu siitä, että hiippaläppäleikkaukseen liittyy suuri komplikaatioriski ja tehokkaita lääkehoitoja on olemassa. Mekaaninen keinoläppä on altis tromboosimuodostukselle. Trombosoitumisesta seuraa äkillinen läpän ahtautuminen, sydämen vaikea vajaatoiminta, verenkierron pettäminen ja mahdollisesti äkkikuolema. (Vauhkonen & Holmström 2005, 190.) 3.4 Kirjallisuuskatsaus sternotomian vaikutuksista hengitystoimintaan Muun muassa Weiner ym. (1995) ja Hulzebos ym. (2006) mukaan sisäänhengityslihasten voiman ja kestävyyden on todettu heikkenevän sydämen ohitusleikkauksen seurauksena. Hengityslihasten heikkous aiheuttaa lisääntynyttä keuhkokomplikaatioiden riskiä ohitusleikkauksen jälkeen. Postoperatiivisia keuhkokomplikaatioita voivat olla keuhkojen vauriot, kuten keuhkoveritulppa tai aikuisten hengitystieoireyhtymä, keuhkopussin ongelmat, kuten jäykkyys tai nestevuodot, keuhkon tai sen osan ilmattomuus (atelektaasit), hengityslihasten heikkous, palleahermon vaurio ja siitä seuraava pallealihaksen halvaus. (Weiner ym. 1995, 296.) Leikkauksen jälkeisten keuhkokomplikaatioiden riskiä lisäävät myös potilaan tupakointi, korkea ikä, lihavuus, diabetes ja keuhkojen heikentynyt toiminta (Hulzebos ym. 2006, 1851). Ohitusleikkaus ja pitkä anestesia sekä sternotomiasta johtuvat rintakehän ja pallealihaksen toimintahäiriöt heikentävät hengitystoimintaa useiden viikkojen ajan (Meinilä 2001, 17). Dimopoulou ym. (1998, 11)

10 mukaan palleahermon toimintahäiriö aiheutti potilaille leikkauksen jälkeen vaikeuksia nukkua selinmakuulla ja hengenahdistusta päivittäisissä toiminnoissa, kuten kävelyssä ja portaiden nousussa. Sternotomian jälkeisen hengitystoiminnan heikkenemisen syitä ovat muun muassa hengityslihasten ja muiden lihasten voiman heikkeneminen, ylimmän kylkiluun murtumien aiheuttamat rintakehän toimintahäiriöt sekä hengityksen koordinaation ongelmat. Osalla potilaista rintakehän jäykkyys aiheuttaa keuhkojen ja pallean toimintahäiriöitä. (Meinilä 2001, 17-18.) Tutkimuksissa on osoitettu, että pallealihaksen hermotoiminta voi lamaantua ja vaurioitua sydänleikkauksen seurauksena (Canbaz ym, 2004, Dimopoulou ym. 1998, Efthimiou ym. 1991). Palleahermo haarautuu oikeaan ja vasempaan haaraan. Oikea haara on lyhyempi ja se sijaitsee syvemmällä ja pystysuuntaisemmin kuin vasen haara. Vasen haara on pidempi. Se ohittaa aortan ja keuhkojen juuren ja laskee sydämen vasemmalta puolelta palleaan. (Gray 1991, 505.) Käytettäessä vasenta sisempää rintavaltimoa (internal mammary artery) siirteenä, on suuri riski, että vasen palleahermo vaurioituu (Dimopoulou ym. 1998, 9). Palleahermon toimintaa lamaa erityisesti avosydänleikkaus, jossa potilaan ruumiin lämpötila lasketaan ensin hypotermiaan kardioplegialiuoksella, ja lisäksi leikkauksen aikana sydämen ympärillä käytetään jääsohjoa sydänlihaksen suojaamiseksi iskemialta (Canbaz ym. 2004, Dimopoulou ym. 1998, Efthimiou ym, 1991). Efthimiou ym. (1991, 1001-1008) tekemän tutkimuksen mukaan palleahermon lamaantuminen oli havaittavissa suurimmalla osalla potilaista kuukausi ja osalla vielä vuosi leikkauksen jälkeen, mutta DeVita ym. (1993, 853-854) mukaan suurin osa potilaista oli palautunut täydellisesti vuoden jälkeen leikkauksesta. Kristjánsdóttir ym. (2004) tutkimuksessa oli mitattu FVC- ja FEV 1 -arvot ja rintakehän liikkeet ennen sydänleikkausta, kolme kuukautta leikkauksen jälkeen ja vuosi leikkauksesta. Rintakehän liikkeet oli tutkimuksessa mitattu Respiratory Movement Measuring Instrument-laitteella (RMMI). RMMI-laite mittaa antureilla tarkasti rintakehän ja vatsan alueen hengitysliikkeet kuudesta eri kohdasta. Tietokoneohjelma ilmoittaa mittaustulokset tarkasti senttimetreinä (cm). FVC- ja FEV 1 -arvot ja rintakehän liikkuvuus laskivat leikkauksen jälkeen. Muutokset oli havaittavissa vielä kolmen kuukauden kuluttua leikkauksesta, mutta vuoden kuluttua muutokset eivät olleet enää merkittäviä. Tut-

11 kimustulosten perusteella pääteltiin, että hengitysfunktioilla, rintakehän liikkuvuudella ja hengityksen motorisella säätelyllä on selkeä yhteys toisiinsa. (Kristjánsdóttir ym. 2004, 98 103.) Kristjánsdóttir ym. (2004) tutkimuksessa hengityksen motoriikka kärsi sydänleikkauksessa. Motoriikkaa tutkittiin rintakehän liikkeiden oikean ja vasemman puolen sekä yläja alaosan erojen perusteella. Rintakehän alaosan liikkuvuus palautui huonommin rintakehän yläosaan verrattuna. Syitä rintakehän liikkuvuuden hitaaseen palautumiseen selitettiin kylkivälilihasten hitaalla mukautumisella rintakehän liikkeiden kasvuun leikkauksen jälkeen ja vammoista nivelissä, joissa kylkiluut niveltyy rintanikamiin. Tutkimuksen mukaan kuitenkin pallealihas pystyy toimimaan, vaikka rintakehän liikkeet ovat vajavaiset. Rintakehän liikkeet antavat tarkempaa tietoa hengityslihasten toiminnasta mitattuna RMMI-laitteella kuin hengityslihasten voiman mittaukset, koska hengityslihasten voiman mittauksella ei pystytä erottelemaan pallean ja muiden hengityslihasten toiminnan eroja. (Kristjánsdóttir ym. 2004, 101 103.) Kristjánsdóttir ym. (2004) tutkimuksessa todettiin, että hengitysfunktioiden mittaaminen ei kerro koko totuutta hengitystoiminnan palautumisesta leikkauksesta. Normaalit hengitysfunktioiden arvot voi saavuttaa, vaikka rintakehän liikkuvuuden palautuminen olisi epätasaista rintakehän eri osissa ja hengityksen motoriikassa olisi ongelmia. (Kristjánsdóttir ym. 2004, 102.) 3.5 Sternotomian komplikaatiot Ensimmäisen kuukauden aikana leikkauksesta menehtyy noin 2-4 % potilaista. Noin 2-4 %:lle potilaista aiheutuu aivoinfarkti, 5-10 %:lle perioperatiivinen sydäninfarkti, noin 5 %:lla potilaista esiintyy vuotokomplikaatioita, jotka johtavat sternotomian avaamiseen. Haavainfektiosta vakavin on mediastiniitti, jota esiintyy 1 %:lla potilaista. Jopa 20 %:lla esiintyy jalkahaavan verenpurkaumia, kuolioita ja infektioita, jotka liittyvät usein lihavuuteen, arterioskleroosiin tai diabetekseen. (Roberts ym. 2004, 541.) 4 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA ONGELMAT

12 Opinnäytetyön tarkoituksena on selvittää, miten sydämen ohitus- ja läppäleikkaus sternotomialla vaikuttaa hengitystoimintaan. Tehtävänämme on selvittää, miten sisäänhengityslihasten voima muuttuu preoperatiivisesta mittausarvosta verrattuna postoperatiiviseen ja kontrollimittaukseen. Mittaukset on suoritettu helmikuun ja marraskuun välisenä aikana vuonna 2006. Tutkimusongelmat ovat: Onko sisäänhengityslihasten voimaharjoittelu tarpeellista sydänleikkauspotilaille, joille tehdään sternotomia? Miten hengitystoiminta (PEF, FEV 1, FVC, rintakehän liikkuvuus) muuttuu ennen ja jälkeen sternotomian? Miten sisäänhengityslihasten voima muuttuu sternotomian seurauksena? 5 TUTKIMUKSEN ETENEMINEN 5.1 Tutkimusmenetelmät Valitsimme opinnäytetyön tutkimusmenetelmäksi kvantitatiivisen tutkimusmenetelmän, koska sen avulla pystytään analysoimaan määrällistä eli numeerista havaintoaineistoa sekä asioiden välisiä riippuvuuksia. Lisäksi tämä tutkimusmenetelmä mahdollistaa muuttujien muodostamisen taulukkomuotoon ja aineiston viemisen tilastolliseen muotoon. (Hirsjärvi ym. 2004, 131.) Kvantitatiivinen tutkimus vastaa kysymyksiin kuinka usein ja kuinka paljon (Heikkilä 2001, 17). Opinnäytetyömme on kuvaileva tutkimus, koska sen tarkoituksena on kuvata ilmiön historiallista kehitystä. (Uusitalo 1991, 62) Opinnäytetyössä halusimme seurata, miten sternotomia vaikuttaa hengitystoimintaan tietyllä aikavälillä, joten tutkimuksemme on luonteeltaan pitkittäistutkimus (Hirsjärvi 2004, 167).

13 Tutkimuslomakkeeseen kerättiin potilaalta seuraavat esitiedot: syntymävuosi, sukupuoli, pituus, diagnoosi ja operaatio, operaatiopäivämäärä sekä muut huomiot/sairaudet (Liite 4). Muilla huomioilla/sairauksilla tarkoitettiin esimerkiksi aikaisempia rintakehän alueelle tehtyjä leikkauksia ja keuhkosairauksia. Syntymävuosi, sukupuoli ja pituus kysyttiin, koska tarvitsimme tietoja hengitysfunktioiden viitearvojen analysoinnissa. Muut huomiot/sairaudet oli tärkeää selvittää, koska ne saattavat vaikuttaa tutkimustuloksiin. 5.2 Aineiston keruu Tutkimusaineisto kerättiin laatimiimme lomakkeisiin. Tutkimusaineiston keräsi fysioterapeutti Anne Loponen, jolle ohjeistimme kirjallisesti ja suullisesti mittausten suoritustekniikan. Tutkimuksessa mittaukset on vakioituja eli tutkimukset tehdään kaikille potilaille samalla tavalla (Vilkka 2005, 73). Anne Loponen ohjeisti tarvittaessa muita fysioterapeutteja suorittamaan mittaukset, jos hän itse ei ollut paikalla. Anoimme luvan tutkimukseen Mikkelin Keskussairaalan johtavalta ylilääkäriltä (Liite 1) ja lupa myönnettiin (Liite 2). Tutkimuksen otos koostui Etelä-Savon Sairaanhoitopiirin 22 potilasta, jotka osallistuivat kaikkiin kolmeen mittaukseen. Kaikille otannan potilaille tehtiin ohitus- tai läppäleikkaus sternotomialla. Otos koostui 16 miehestä (73 %) ja kuudesta naisesta (27 %). Keski-ikä oli 64 vuotta. Nuorin leikatuista oli 53 vuotias ja vanhin 83 vuotias. Potilaat saivat pre- ja postoperatiivisen ohjauksen Mikkelin Keskussairaalassa (liite 5). Leikkaus suoritettiin Kuopion Yliopistollisessa Sairaalassa tai yksityissairaala Cordiassa. Tutkimusaineisto kerättiin helmikuun ja marraskuun 2006 välisenä aikana. Potilailta mitattiin hengitysfunktiot ennen ja jälkeen leikkauksen sekä kontrollikäynnillä noin kahden kuukauden jälkeen leikkauksesta. Potilaat varasivat itse kontrolliajan ja se oli vapaaehtoinen. Postoperatiivisen ja kontrollimittauksen välisen ajan keskiarvo oli 62 päivää. Lyhyin mittausväli oli 28 päivää ja pisin 125 päivä. Tutkimusaineistoon valittiin ne potilaat, joilta saatiin kaikki kolme mittaustulosta. Koska kontrollimittaus oli potilaille vapaaehtoinen, eivät kaikki potilaat tulleet mittaukseen. Tämän vuoksi jouduimme hylkäämään osan tutkimusaineistosta.

5.3 Aineiston käsittely 14 Käytimme tutkimusaineiston analysointiin SPSS-ohjelmaa (Statistical Paggage for Social Sciences, versio 12.0.1), koska se soveltuu Heikkilän (2001, 121-122) mukaan kvantitatiivisen aineiston analysointiin. Lisäksi käytimme Microsoft Office Excel 2003 ohjelmaa hengitysfunktioiden mittaustulosten yhteenvetotaulukon tekemiseen, koska vastaavan taulukon tekeminen SPSS ohjelmalla ei ole mahdollista. 6 STERNOTOMIAN VAIKUTUKSET HENGITYSTOIMINTAAN Uloshengityksen huippuvirtauksen (PEF) keskiarvo oli preoperatiivisessa mittauksessa 501 l/min, ensimmäisessä postoperatiivisessa mittauksessa 412 l/min ja kontrollimittauksessa 509 l/min. Ensimmäisen postoperatiivisen mittauksen tulos laski 18 % verrattuna preoperatiiviseen mittaustulokseen. Kontrollimittauksen tulos nousi 2 % verrattuna preoperatiiviseen mittaustulokseen. Kontrollimittauksen tulos nousi 24 % verrattuna ensimmäiseen postoperatiiviseen mittaustulokseen. Keskihajonta preoperatiivisessa mittauksessa oli 126,21, ensimmäisessä postoperatiivisessa mittauksessa 125,74 ja kontrollimittauksessa 134,85. Keskiarvo l/min 520 510 500 490 480 470 460 450 440 430 420 410 400 390 380 370 360 350 340 330 320 310 300 PEF preopratiivinen mittaus PEF 1. postoperatiivinen mittaus PEF kontrollimittaus KUVIO 1. PEF-mittauksen tulosten keskiarvot

15 Uloshengityksen sekuntikapasiteetin (FEV 1 ) keskiarvo preoperatiivisesti oli 2,8 l, ensimmäisessä postoperatiivisessa mittauksessa 2,2 l ja kontrollimittauksessa 2,7 l. Ensimmäisen postoperatiivisen mittauksen tulos laski 20 % verrattuna preoperatiiviseen mittaustulokseen. Kontrollimittauksen tulos laski 5 % verrattuna preoperatiiviseen mittaustulokseen. Kontrollimittauksen tulos nousi 20 % verrattuna ensimmäiseen postoperatiiviseen mittaustulokseen. Keskihajonta preoperatiivisessa mittauksessa oli 0,81, ensimmäisessä postoperatiivisessa mittauksessa 0,73 ja kontrollimittauksessa 0,77. 2,80 2,70 2,60 2,50 2,40 Keskiarvo (l) 2,30 2,20 2,10 2,00 1,90 1,80 1,70 1,60 1,50 FEV1 preoperatiivinen mittaus FEV1 1. postoperatiivinen mittaus FEV1 kontrollimittaus KUVIO 2. FEV 1 mittauksen tuloksien keskiarvot Nopean vitaalikapasiteetin (FVC) keskiarvo preoperatiivisesti oli 3,5 l, ensimmäisessä postoperatiivisessa mittauksessa 2,7 l ja kontrollimittauksessa 3,3 l. Ensimmäisen postoperatiivisen mittauksen tulos laski 21 % verrattuna preoperatiiviseen mittaustulokseen. Kontrollimittauksen tulos laski 4 % verrattuna preoperatiiviseen mittaustulokseen. Kontrollimittauksen tulos nousi 22 % verrattuna ensimmäiseen postoperatiiviseen mittaustulokseen. Keskihajonta preoperatiivisessa mittauksessa oli 0,88, ensimmäisessä postoperatiivisessa mittauksessa 0,88 ja kontrollimittauksessa 0,98.

16 3,50 3,40 3,30 3,20 3,10 3,00 Keskiarvo (l) 2,90 2,80 2,70 2,60 2,50 2,40 2,30 2,20 2,10 2,00 FVC preoperatiivinen mittaus FVC 1. postoperatiivinen mittaus FVC kontrollimittaus KUVIO 3. FVC mittausten tuloksien keskiarvot Maksimaalisen suun sisäänhengityspaineen (MIP) keskiarvo preoperatiivisesti oli 93,9 cmh 2 O, ensimmäisessä postoperatiivisessa mittauksessa 75,5 cm H 2 O ja kontrollimittauksessa 95,1 cmh 2 O. Ensimmäisen postoperatiivisen mittauksen tulos laski 20 % verrattuna preoperatiiviseen mittaustulokseen. Kontrollimittauksen tulos nousi prosentin verrattuna preoperatiiviseen mittaustulokseen. Kontrollimittauksen tulos nousi 26 % verrattuna ensimmäiseen postoperatiiviseen mittaustulokseen. Keskihajonta preoperatiivisessa mittauksessa oli 38,13, ensimmäisessä postoperatiivisessa mittauksessa 31,48 ja kontrollimittauksessa 30,03.

17 100 95 90 85 Keskiarvo (cmh2o) 80 75 70 65 60 55 50 MIP preoperatiivinen mittaus MIP 1. postoperatiivinen mittaus MIP kontrollimittaus KUVIO 4. MIP mittausten keskiarvot Rintakehän liikkuvuuden keskiarvo preoperatiivisesti oli 4,5 cm, ensimmäisessä postoperatiivisessa mittauksessa 4,2 cm ja kontrollimittauksessa 4,6 cm. Ensimmäisen postoperatiivisen mittauksen tulos laski 8 % verrattuna preoperatiiviseen mittaustulokseen. Kontrollimittauksen tulos nousi 2 % verrattuna preoperatiiviseen mittaustulokseen. Kontrollimittauksen tulos nousi 11 % verrattuna ensimmäiseen postoperatiiviseen mittaustulokseen. Keskihajonta preoperatiivisessa mittauksessa oli 1,66, ensimmäisessä postoperatiivisessa mittauksessa 1,70 ja kontrollimittauksessa 1,65.

18 4,6 4,5 4,4 4,3 Keskiarvo (cm) 4,2 4,1 4,0 3,9 3,8 3,7 3,6 3,5 Rintakehän liikkuvuus preoperatiivinen mittaus Rintakehän liikkuvuus 1. postoperatiivinen mittaus Rintakehän liikkuvuus kontrollimittaus KUVIO 5. Rintakehän liikkuvuusmittausten keskiarvot Hengitysfunktioiden keskiarvojen muutosprosentit mittauksittain on esitetty kuviossa 6. Kaikki hengitysfunktioiden mittaustulokset laskivat ensimmäisessä postoperatiivisessa mittauksessa ja nousivat kontrollimittauksessa takaisin lähtötasoa paremmaksi lukuun ottamatta FEV 1 ja FVC arvoja.

19 30 % 26 % 25 % 24 % 22 % 20 % 20 % 15 % 11 % 10 % 5 % 0 % 2 % 1 % 2 % 1.postop./preop. Kontr./preop. Kontr./1.postop. -5 % -5 % -4 % -10 % -8 % -15 % -20 % -18 % -20 % -21 % -20 % -25 % PEF FEV1 FVC MIP Rintakehän liikkuvuus KUVIO 6. Hengitysfunktioiden muutosprosentit 7 HENGITYSLIHASTEN VOIMAHARJOITTELUN VAIKUTUS HENGITYSTOIMINTAAN Hengityslihasten voimaharjoittelu parantaa lihasten hermotusta, estää lihasten surkastumista ja tehostaa energian varastoitumista lihaksiin (Litmanen 1998, 6). Sisäänhengityslihasten harjoittelu on tärkeämpää kuin uloshengityslihasten harjoittelu, koska voiman suuruus vaikuttaa ventilaatiokapasiteettiin. Sisäänhengityslihasten voiman heikkous voi johtaa hengitysvajauksen kehittymiseen. Uloshengityslihasten harjoittelulla ei

20 voida vaikuttaa ventilaatiokapasiteettiin yhtä merkittävästi kuin sisäänhengityslihasten harjoittelulla. Uloshengityslihasten heikkous voi kuitenkin johtaa yskimiskyvyn puuttumiseen ja eritteiden kertymiseen keuhkoputkistoon. (Karvonen ym. 1992, 18.) Sisäänhengityslihasten harjoittelulla pystytään parantamaan kuitenkin myös uloshengityslihasten voimaa ja näin helpottamaan hengenahdistusta (Dall`Ago ym. 2006, 759-763). 7.1 Sisäänhengityslihasten harjoittelu Hengityslihaksien voimaa voidaan parantaa tavallisella voima- ja kestävyysharjoittelulla, esimerkiksi kävelyllä tai hengityslihaksille suunnatulla spesifillä harjoittelulla (Litmanen 1998, 6). Respiratory Muscle Training-menetelmällä (RMT) harjoitellaan sisäänhengityslihasten voimaa ja kestävyyttä vastuksen avulla. Tästä harjoittelusta käytetään myös nimeä Inspiratory Muscle Training (IMT). Harjoittelun tavoitteena on erityisesti pallean vahvistaminen. Tavoitteena on saada pallealihaksen hitaat lihassolut aktivoitumaan hengitystyöhön. (Mattila 2000, 121.) Weiner ym. (1998, 427) ja Hulzebos ym. (2006, 1851 1857) tutkimusten mukaan ennen leikkausta aloitettu sisäänhengityslihasten harjoittelu voi auttaa ennaltaehkäisemään suurinta osaa leikkauksen jälkeisistä keuhkokomplikaatioista, lyhentää mekaanisen ventilaation tarvetta ja leikkauksen jälkeistä sairaalassaoloaikaa sekä voi vähentää kuolleisuutta. Sisäänhengityslihasten harjoittelun vaikutuksia on tutkittu muun muassa ohitusleikkauspotilailla, sydämen vajaatoiminnasta ja kroonisesta ahtauttavasta keuhkosairaudesta kärsivillä potilailla. Tutkimuksissa harjoittelussa on käytetty Threshold IMT harjoittelulaitetta (Liite 7) ja verrattu harjoittelua erilaisiin hengityslihasten voiman harjoittelumetodeihin. Tutkimustulokset Threshold IMT-harjoittelusta ovat olleet pääosin positiivisia. (Dall Ago ym. 2006 & Weiner ym. 1998.) 7.2 Sisäänhengityslihasten harjoittelun vaikutus hengitystoiminnan palautumiseen sternotomian jälkeen

21 Useissa tutkimuksissa on todettu, että sternotomiaa edeltäneellä sisäänhengityslihasten harjoittelulla on pystytty ennaltaehkäisemään alentunutta hengityslihasten toimintaa ja leikkauksen jälkeisiä keuhkokomplikaatioita (Hulzebos ym. 2006, Weiner ym. 1995, Weiner ym. 1998). Tutkimuksissa on käytetty vertailuna erilaisia harjoitusmuotoja. IMT-harjoittelua on verrattu lumeharjoitteluun ja ennen leikkausta annettuihin perinteiseen ohjaukseen (syväänhengitysharjoitukset, yskimisen ohjaus ja aikainen mobilisaatio). (Hulzebos ym. 2006, Weiner ym. 1998, 427-431.) Tutkimuksissa sisäänhengityslihasten harjoittelu on toteutettu 2-4 viikkoa ennen sternotomialla tehtyä sydänleikkausta, 6-7 kertaa viikossa ja 20-30 minuuttia kerrallaan. Harjoittelu aloitettiin 15 30 % maksimaalisesta sisäänhengityspaineesta (PI max ) ja vastusta lisättiin 60 % asti. Hengityslihasten harjoittelua ohjasi fysioterapeutti, joka myös suoritti hengitysfunktioiden mittaukset. Mittaukset tehtiin ennen harjoittelun alkamista, harjoittelujakson jälkeen ennen leikkausta ja leikkauksen jälkeen. (Hulzebos ym. 2006, Weiner ym. 1998.) Weiner ym. (1998) tutkimuksen mukaan sisäänhengityslihasten voimaharjoittelua tehneillä hengityslihasten ja keuhkojen toiminta sekä kaasujen vaihto säilyivät ohitusleikkauksen jälkeen leikkausta edeltäneellä tasolla, kun taas seurantaryhmällä kyseiset toiminnat heikkenivät merkittävästi. Hulzebos ym. (2006) tutkimustulosten mukaan IMT ryhmä selviytyi sternotomialla tehdystä sydänleikkauksesta paremmin ilman komplikaatioita. Seurantaryhmässä 16 % potilasta sai keuhkokuumeen seurauksena hengitysvajauksen ja kuoli. Yhtään kuolemantapausta ei ollut IMT harjoitteluryhmässä. Tutkimuksessa käytettiin keuhkojen toimintaa kuvaamaan FEV 1 - ja FVC-arvoja, jotka mitattiin Spirometri-laitteella sekä kaasujen vaihto verikokeella. (Hulzebos ym. 2006, Weiner ym. 1998.) 8 POHDINTA Tutkimuksessamme kaikki hengitysfunktioiden mittaustulokset laskivat postoperatiivisesti 20 % ja rintakehän liikkuvuus laski 8,5 %. Samansuuntaisia tuloksia on saatu Weiner ym. (1998) ja Kristjánsdóttir ym. (2004) tutkimuksessa, joissa kontrolliryhmässä tulokset laskivat leikkauksen jälkeen noin 10 %. Hulzebos ym. (2006) tutkimuksen

22 mukaan leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden ja kuolevuuden riski lisääntyy merkittävästi (16 %) niillä, jotka eivät harjoita sisäänhengityslihasten voimaa ennen leikkausta. Koska tutkimustuloksemme ovat samansuuntaisia edellä mainittujen tutkimustulosten kanssa, voidaan todeta, että sisäänhengityslihasten harjoittelu ennen leikkausta on tärkeää, jotta hengitysfunktioiden arvot eivät laske komplikaatioille altistavalle tasolle. Weinerin ym. (1998) ja Hulzebosin ym. (2006) mukaan jo kahden viikon sisäänhengityslihasten harjoittelulla saadaan aikaan positiivisia tuloksia. Tämän perusteella potilaille, jotka menevät kotiin odottamaan leikkausta, olisi Mikkelin keskussairaalan hyödyllistä suositella harjoittelua Threshold IMT-laitteella. Näin voidaan vähentää komplikaatioita ja nopeuttaa potilaan toipumista sydänleikkauksesta. Leikkauksen jälkeiseen hengitysfunktioiden alenemiseen ja hengitystoiminnan heikkenemiseen voivat vaikuttaa rintalastan ja dreeniaukkojen kivuliaat haava-alueet, palleahermon toiminnan heikkeneminen (Efthimiou ym. 1991), kylkivälilihasten vaurioituminen (Kristjánsdóttir ym. 2004), kylkiluiden ja rintanikamien välisten nivelten vahingoittuminen (Kristjánsdóttir ym. 2004). Lisäksi hengitysfunktioiden alenemiseen ja hengitystoiminnan heikkenemiseen voivat vaikuttaa yskimiskyvyn heikkeneminen ja vuodelevosta johtuva liman kertyminen keuhkoihin sekä yleiskunnon lasku. Rintakehän liikkuvuuden palautumisen syy kontrollimittauksessa voi olla minkä tahansa edellä mainitun hengitystoiminnan häiriön palautuminen. Rintakehän liikkuvuuden mittaaminen mittanauhalla ei välttämättä anna riittävän tarkkaa tietoa hengitystoiminnasta ja hengityslihasten palautumisesta leikkauksesta, koska mittaus on suoritettu ainoastaan yhdestä kohdasta. Tästä syystä emme voi sanoa, onko rintakehän liikkuvuus palautunut tarpeeksi ja symmetrisesti rintakehän eri osissa. Kristjánsdóttir ym. (2004, 103) tutkimuksessa rintakehän liikkuvuuden mittaus arvioitiin tärkeämmäksi mittaamaan pallealihaksen ja muiden hengityslihasten palautumista leikkauksesta RMMI-laitteella kuin hengitysfunktiomittaukset. RMMI-laite mittaa antureilla tarkasti hengitysliikkeet rintakehän eri osista. Laitteella voidaan arvioida rintakehän eri alueiden toimintaa ja näin arvioida hengityksen motoriikkaa. Näin ollen rintakehän liikkuvuuden mittauksen tärkeyttä mittanauhalla mitattuna ei voida suoraan verrata kyseisen tutkimustulokseen. (Kristjánsdóttir ym. 2004, 99.)

23 Tutkimustuloksemme osoittavat, että PEF- ja MIP arvot sekä rintakehän liikkuvuus nousivat kontrollimittauksessa noin 1,5 %, mutta FEV 1 ja FVC arvot laskivat noin 4 % kontrollimittauksessa verrattuna preoperatiiviseen mittaukseen. Useissa tutkimuksissa on osoitettu (Canbaz ym, 2004, Dimopoulou ym. 1998, Efthimiou ym, 1991), että pallealihaksen hermotoiminta voi lamaantua ja vaurioitua sydänleikkauksen seurauksena. Palleahermon vauriot heikentävät hermoimpulssin kulkua ja pallealihaksen supistumiskykyä. Nämä seikat voivat johtaa ventilaatiokyvyn heikkenemiseen. Tämä saattaa olla osasyynä sternotomian jälkeiseen hengitystoiminnan heikkenemiseen ja sitä kautta keuhkokomplikaatioiden riskin lisääntymiseen. Efthimiou ym. (1991) tutkimuksen mukaan palleahermon lamaantuminen oli havaittavissa suurimmalla osalla potilaista kuukausi ja osalla vielä vuosi leikkauksen jälkeen. Uskomme, että tämä selittää osaksi alentuneiden FEV 1 ja FVC arvojen säilymiseen kontrollimittaukseen saakka. Palleahermon lamaantumisen osittainen palautuminen voi selittää MIP arvojen paranemisen kontrollimittauksessa, koska pallealihas on tärkein sisäänhengityslihas. Hyvät MIP-arvot voi saavuttaa pelkällä palleanlihaksen normaalilla toiminnalla, vaikka rintakehän liikkuvuudessa olisi vajavuutta. Kristjánsdóttir ym. (2004, 103) on päätynyt samansuuntaisiin johtopäätöksiin tutkimuksessaan. Tutkimuksessamme rintakehän liikkuvuus oli noussut kontrollimittauksessa verrattuna preoperatiiviseen mittaukseen ja tämä on mahdollisesti tukenut MIP-arvojen palautumista. Tutkimuksessamme PEF- ja MIP arvojen palautumisella kontrollimittauksessa on yhteyttä toisiinsa. MIP-mittauksen lisäksi myös PEF mittauksessa tapahtuu maksimaalinen sisäänhengitys, jota seuraa nopea ulospuhallus. Molempiin mittauksiin tarvitaan siis sisäänhengityslihasten supistumiskykyä ja voimaa. Preoperatiivisiin arvoihin vaikuttaa suuresti sydämen heikentynyt toiminta sepelvaltimoiden tukosten vuoksi ja siitä johtuva hapenpuute lihaksissa. Tämän tilan korjaantuessa happi kulkee paremmin lihaksiin, joka voi selittää paremmat MIP- ja PEF -arvot kontrollimittauksessa verrattuna preoperatiiviseen mittaukseen. Tutkimustuloksissamme yllättävää oli se, että FEV 1 - ja FVC arvot laskivat kontrollimittauksessa verrattuna preoperatiiviseen mittaukseen. Rintakehän eri osien palautuminen eri tahtiin voi selittää sen, että FEV 1 - ja FVC arvot eivät palautuneet täysin kont-

rollimittaukseen mennessä. Kylkivälilihasten vaurioituminen leikkauksessa saattaa myös selittää heikentyneet FEV 1 - ja FVC arvot. 24 Hengitysfunktioiden palautumista edistää nykykäytännön mukaiset potilaan kotiharjoitteluohjeet (Liite 5). Nykyiseen kotiharjoitteluohjelmaan Mikkelin keskussairaalassa ei sisälly erillistä sisäänhengityslihasten harjoittelua. Aiempien tutkimustulosten perusteella, muun muassa Hulzebos ym. (2006) ja Weiner ym. (1998) hengitysfunktioiden arvot olisivat tutkimustuloksissamme voineet olla paremmat, jos potilaat olisivat saaneet kotiin sisäänhengityslihasten voimaa harjoittavan Threshold IMT -laitteen ja harjoittelua olisi toteutettu ennen leikkaukseen menoa. Hengityslihasten harjoittelusta Threshold IMT -laitteella leikkauksen jälkeen emme ole löytäneet tutkimustietoa kyseiselle potilasryhmälle. Emme myöskään ole saaneet tietoa siitä, onko sisäänhengityslihasten harjoittelu Threshold IMT laitteella liian kuormittavaa heti leikkauksen jälkeen. Uskomme kuitenkin, ettei sisäänhengityslihasten harjoittelu heti leikkauksen jälkeen ole mahdollista samalla intensiteetillä kuin ennen leikkausta. Tämä johtuu siitä, että harjoittelussa syntyvä rintakehän sisäisen paineen kasvu voi vaurioittaa leikkausarpea. Tutkimuksemme mukaan emme pysty arvioimaan, ovatko hengitysfunktiot palautuneet riittävästi takaamaan potilaan normaalin hengitystoiminnan sekä toimintakyvyn selvitäkseen päivittäisistä toiminnoista. Tämä johtuu siitä, että viitearvoihin vaikuttavat sukupuoli, ikä ja henkilön pituus. Tutkimuksessamme emme käsittele aineistoa yksilöllisesti. Koska useat tutkimukset puoltavat sisäänhengityslihasten harjoittelun tärkeyttä, seuraavana jatkotutkimusaiheena voisi olla sisäänhengityslihasten harjoitteluohjelman laatiminen sternotomia potilaille. Lisäksi olisi mielenkiintoista tietää harjoittelun vaikutuksista ensimmäiseen leikkauksen jälkeiseen mittaukseen ja kontrollimittaukseen. Preoperatiivisesti suoritetun harjoittelun vaikutuksista ensimmäiseen postoperatiiviseen mittaukseen on tutkimustuloksia (Weiner ym. 1998), mutta harjoittelun vaikutuksista postoperatiivisesta mittauksesta kontrollimittaukseen ei ole saatavissa tutkimuksia. Jatkotutkimuksissa voitaisiin myös selvittää, ovatko kaikki mitatut hengitysfunktiot sekä rintakehän liikkuvuuden mittaaminen tarpeellisia.