taustamuistio työryhmätyön pohjalta laatinut: Jukka Hovi Liikenteen analyysit -osasto 1(6) 30.1.2014 TAUSTAMUISTIO: HARRASTEILMAILUN KEHITYS JAKELU: JULKINEN Tämän muistion taustalla on ylijohtaja Pekka Hentun pyyntö kartoittaa toimenpiteitä, joilla edistetään harrasteilmailun turvallisuutta. Selvitystyön valmistumiseksi määritettiin Lokakuu 2013. Muistion tarkoituksena on selvittää koolle kutsutun työryhmän 1 ehdotuksia korjaavista toimenpiteistä. Työryhmän työn tukena olivat myös harrasteilmailijoille suunnatun kyselyn tulokset, sekä analyysiyksikössä työskentelevien SIL:n asiantuntijoiden näkemykset. Ehdotetut muutokset lupakirjoihin liittyvissä säädöksissä rajoittuvat kansallisen viranomaisen toimivaltaan kuuluviin lupakirjaluokkiin. HARRASTE- JA YLEISILMAILUN TURVALLISUUSKEHITYS Kevyimmän ilmailumuodon turvallisuustaso ei yllä kaupallisen liikenteen tasolle, joka on osittain ymmärrettävää. Hyväksyttävänä ei voida pitää vuoden 2013 tasoa. Nyt on aika tehdä konkreettisia toimenpiteitä tulevaisuutta varten. Vaikutusten tulee näkyä jo tulevalla lentokaudella. 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Tähän on puututtava! Kolmen viime vuoden murheellinen saldo 2011 2012 2013 Kuva 1. Harraste- ja yleisilmailun turvallisuuden tilastoja 1 Osallistujat Trafi:.OTKES, SIL, SMLL
2(6) KESKEISET JOHTOPÄÄTÖKSET 1. GO päätös syntyy liian heppoisin perustein 2. Ei tiedetä virtauksen irtoamisen lainalaisuuksia 3. Ei toimita oikein, kun virtaus irtoaa Syitä: Rutiinin puute Lennonvalmistelun laiminlyönti Tuuliolosuhteet (sää yleensä) Lääkkeet, joita tulee välttää: Sääntelyn lisäys Kustannusten lisäys Kollektiiviset rangaistukset Lääkkeitä: Asennekasvatus Koulutuksen laadunvarmistus Rutiinin kasvatus Jalkautuminen käyttäjien keskuuteen Haasteita: Se osa harrastajista, jotka eniten tarvitsevat valistusta ja koulutusta ovat usein vaikeimmin tavoitettavissa. Miten tavoittaa nämä yksinäiset sudet? Ehdotukset korjaaviksi toimenpiteiksi: 1. Koulutusmateriaalin laadunvarmistus Käydään läpi nykyisen koulutusmateriaalin sisällöllinen vastaavuus koulutusohjelmien kanssa, sekä lisätään sakkauksen teoriaa 2. Lisätään tiedottamista Jatketaan hyväksi havaittua safety bulletin tuotantoa, kierretään erilaisissa tapahtumissa tiedottamassa turvallisuusasioista ja uutena informaatiokanavana perustetaan Kevyen ilmailun turvallisuusfoorumi (Mallia otetaan kansallisesta FDM foorumista; Trafi facilitoi, ja mallia testataan ensin Malmin toimijoiden kanssa 3. Kertauskoulutusvaatimusten tarkennukset & lisäykset Kaikille lupakirjan haltijoille (ml. opettajakelpuutetut) selkeä vaatimus kertauskoulutuksesta ml. koululento. 4. Opettajakelpuutetuille kertaluonteinen uusintatarkastuslento Kaikki opettajat alistetaan tarkastuslennolle tavoitteena varmistua kaikkien opettajien riittävästä osaamisesta ja ennen kaikkea ymmärryksestä vastuustaan asennekasvattajana. 5. Perinteisen auditoinnin laajentaminen kuntokartoitukseksi Viranomaisen valvonnan laajuutta tulee lisätä compliance -luonteisesta tarkastelusta esim. käytettyjen opetusmateriaalien, opetusmetodien, koneen käsikirjojen yms. sisältöön sekä vastaavuuteen tavoitteiden kanssa.
Avoimeksi jääneet asiat: 1. Opettajakoulutuksen aloittamisen minimivaatimukset 2. Vesilentokelpuutuksen minimivaatimukset 3. Viimeaikaisen kokemuksen hyvitykset eri lentolajien välillä 4. Tyyppikoulutuksen pelisäännöt 5. Velvoitettu yhteisöllisyys Yleisellä tasolla oltiin sitä mieltä, että nykyisillä määräyksillä pärjätään kunhan ne hyödynnetään täysimääräisesti. 3(6) Tavoiteltava turvallisuustaso: Jos ja kun epäonnistunut lentosuoritus päätyy julkiseen keskusteluun ja taustalta löytyy selkeää välinpitämättömyyttä normeja, hyvää ilmailutapaa, fysiikan lakeja yms. vastaan (ns. itseaiheutettuja elementtejä), niin onko kyse onnettomuudesta vai jostain sen "alaluokasta"? Usein täydellisen turvallisuuden tavoittelusta todetaan, että lopetetaan lentäminen, niin vältytään ikäviltä onnettomuuksilta epärealistinen tavoite, joten tavoitteen voisi muotoilla: Onnettomuuksissa ei esiinny "itseaiheutettua" elementtiä. Fundamentaalinen kysymys on kuitenkin: Onko hyväksyttävän turvallisuustason määritteleminen yhteiskunnan vai kyseisen ilmailuyhteisön tehtävä? JOHTOPÄÄTÖSTEN TAUSTATIEDOT Trafi lanseerasi Jämin ilmailutapahtumassa nettikyselyn kohderyhmänä harrasteja yleisilmailijat. Kyselyn tarkoituksena oli selvittää lupakirjanhaltijoiden oma näkemys turvallisuuden parantamisen keinoista. Vastauksia saatiin yhteensä 191 eli hieno tulos! Kysymys: Valitse kolme sinun mielestä tärkeintä tekijää, jotka parantaisivat harrasteilmailun turvallisuutta? Vastauksista oli helppo tunnistaa neljä teemaa, joiden turvallisuusvaikutus on merkittävä: Lentäjän omien taitojen ja rajojen tunteminen ja tiedostaminen (158 vastaajaa) Lentäjän huolellisuus, vastuu ja sääntöjen noudattaminen (158 vastaajaa) Valistus ja tiedottaminen viranomaisten toimesta (81 vastaajaa) Pakollinen kertauskoulutus myös ultralentäjille (77 vastaajaa) Työryhmän jäsenille lähettiin kyselyn tulokset, sekä annettiin tehtäväksi tuoda ennakkoluulottomasti oma näkemys nykytilanteen syistä ja korjaavista toimenpiteistä. Tämän informaation perusteella voidaan asiakokonaisuus jakaa kolmeen selkeään ongelma-alueeseen.
1. GO päätös syntyy liian heppoisin perustein 4(6) Useassa poikkeamaraportissa, sekä onnettomuustutkinnassa on tullut esiin puutteet lennonvalmistelussa. Tyypillisiä ongelmia esiintyy esim.: Säätietojen hankinnassa & tulkinnassa Lentokoneen massan ja massakeskiön määrittelyssä Lentokäsikirjan tuntemuksessa NOTAM:ien huomioimisessa FPL:n käytössä Syitä puutteelliseen lennonvalmisteluun on tunnistettu muutamia. Tärkeimmät ovat: Asenteelliset ongelmat ei mielletä oleelliseksi osaksi turvallista lentosuoritusta Lennonvalmisteluun liittyvät sähköiset palvelut eivät ole aukottomasti saatavilla Tiedolliset puutteet ei osata tulkita säätietoja, eikä tunneta koneen ominaisuuksia tarpeeksi Rutiinin puute ei tehdä lentosuunnitelmia kuin satunnaisesti Asenne, jossa ollaan lähtökohtaisesti GO minded, kunnes löydetään perusteet NoGo päätökselle, on vaarallinen. Asetelma täytyy saada muokatuksi siten, että lennonvalmistelussa ollaan NoGo asenteella kunnes löydetään selkeät perusteet Go päätökselle. Vastuu tästä asennekasvatuksesta kuuluu kouluttajille sekä kerhoille & muille yhteisöille Tämä asennekasvatus on pitkäjänteistä työtä, eikä sen tehokkuutta ole helppo arvioida lyhyellä aikavälillä. Tämän työn tärkeimpiä elementtejä pyritään parantamaan toimenpiteillä (Ref. suositukset): 1. Koulutusmateriaalien laatu; lennonsuunnittelu & säätiedon tulkinta 2. Tiedottaminen; asennekampanja & sähköisten palvelujen esittelyä 3. Kertauskoulutus; ohjelmassa vahva painotus lennonvalmisteluun 4. Opettajatarkastuslento; lennonvalmistelu & asennekasvatus painotettuna 5. Toimijoiden kuntokartoitus; kartoitetaan käytössä olevien materiaalien soveltuvuus, sekä vallitsevat käytännöt 2. Ei tiedetä virtauksen irtoamisen lainalaisuuksia Sakkauksen teoria on haastava kokonaisuus, jonka omaksuminen on lähes mahdotonta nykyisillä minimiteoriaopinnoilla. Kaikilla lupakirjanhaltijoilla on käsitys, että alinopeudella kone sakkaa. Tämä yksinkertaistus on vaarallinen, jos ei ymmärretä laajempaa kokonaisuutta.
5(6) Onnettomuustutkinnoissa on selkeästi havaittu epäkohta, joka vaatii välitöntä korjausta sakkauksia harjoitellaan (jos harjoitellaan ollenkaan) hidastamalla kone vaakalennossa, turvallisella korkeudella, minimitehoilla, pikku hiljaa alinopeudelle ja oikaisemalla mahdollisimman ajoissa sakkauksen tunnistamisen jälkeen. Tutkintaan johtaneissa tapauksissa kyse on ollut aina jostain muusta; nousukaarto, osateho, laskukierros, matalalla, täysteho, ylipaino, koneen haasteellinen konfiguraatio yms. Teoriakoulutusmateriaalin sisällön tulee vastata aukottomasti teoriakoulutusohjelman vaatimuksia Teoreettisen osaamisen tasoa pyritään kohottamaan toimenpiteillä (Ref. suositukset): 1. Koulutusmateriaalien laatu; kaikkiin 2 koulutusmateriaaleihin lisätään syvällistä tietoa sakkauksen teoriasta, sekä painotetaan erityisesti massan, massakeskiön ja konfiguraation merkitystä 2. Tiedottaminen; hyödynnetään myös Trafin teettämän Kellukeultrien lentotekniset haasteet tutkielman materiaalia 3. Kertauskoulutus; teoriaosassa tuodaan vahvasti esille virtauskäyttäytymisen armottomuus ja kriittisen kohtauskulman riippumattomuus tehoasetuksesta tai koneen asennosta horisonttiin nähden, sekä sakkauskäyttäytymisen aggressiivisuus tietyissä tilanteissa. 4. Opettajatarkastuslento; varmistutaan siitä, että eri tyyppiset sakkaukset osataan ja uskalletaan opettaa turvallisesti. 5. Toimijoiden kuntokartoitus; ei erityistä tavoitetta 3. Ei toimita oikein, kun virtaus irtoaa Sakkauksen oikaisun ohjaustekniikka on kriittinen taito, jota pitää harjoitella säännöllisesti konetyyppikohtaisesti, sekä saman konetyypin eri konfiguraatioilla. Peruskoulutuksessa pitää toki harjoitella perusasiat 3. Käytännön osaamisen tasoa pyritään kohottamaan toimenpiteillä (Ref. suositukset): 1. Koulutusmateriaalien laatu; ei erityisiä tavoitteita 2. Tiedottaminen; Käytetään hyväksi Ville Hämäläisen tekemää materiaalia edelleen, sekä esimerkkejä tutkintaan johtaneista tapauksista 3. Kertauskoulutus; Opetellaan tunnistamaan alkava sakkaus (jos edes konetyypissä mahdollista 4 ). Sakkaustilanteessa opetetaan käytännössä oikea ohjaustekniikka, sekä teoriassa asiat, joita EI SAA tehdä. 4. Opettajatarkastuslento; varmistutaan siitä, että eri tyyppiset sakkaukset osataan & uskalletaan opettaa turvallisesti. 2 Peruskoulutus, kertauskoulutus, vesilentokelpuutus, lennonopettajakelpuutus 3 Kohtauskulman hallinta, tehonkäyttö, kuulan hallinta, yms. 4 Yhtenä osana tätä kokonaisuutta on luotu Trafille toimenpide-ehdotus, jonka tarkoituksena on kartoittaa markkinoilla olevien teknisten apulaitteiden (esim. sakkausvaroitin, AoA indikaattori) soveltuvuus ja saatavuus.
6(6) 5. Toimijoiden kuntokartoitus; opetustekniikoiden harmonisoinnin varmistaminen Kaikki edellä mainitut ehdotukset on koottu Trafissa työkorteiksi, joiden tarkoitus on jakaa toimenpiteet vastuu, aikataulu yms. ominaisuuksien perusteella mielekkäisiin tehtäviin. Työryhmätyössä avoimeksi jääneet asiat: Muutama selkeästi tunnistettu epäkohta vaatii lisää taustatyötä, joten työryhmällä ei ollut valmiuksia tuoda selkeää ehdotusta korjaavista toimista. Erityisesti kohtia 1-4 työstetään kuitenkin parhaillaan Trafissa määräysmuutostyön yhteydessä. 1. Opettajakoulutuksen aloittamisen minimivaatimukset Selkeä kanta oli, että soveltuvan opettaja-aineksen varmistamiseksi on valintakriteeristöön lisättävä uudenlainen soveltuvuusarviointi miten se käytännössä toteutetaan ja millainen määräyspohja siihen vaaditaan? Erityisen hankalaksi koettiin pelisääntöjen luominen ns. vaativampien lupakirjaluokkien opettajien soveltuvuudelle. 2. Vesilentokelpuutuksen minimivaatimukset Vesilentokelpuutus tarkoittaa harrasteilmailussa jotain laajempaa kokonaisuutta kuin perinteinen SEA kelpuutus. Eli tyypillinen koulutusohjelma rajoittuu vain vesielementtiin liittyvään kouluttamiseen tarvitaan selkeä lisäys, joka ottaa huomioon myös operoinnin mm. lumelta tai pellolta. Perusviesti oli kuitenkin, että aloituskynnystä on nostettava. 3. Viimeaikaisen kokemuksen hyvitykset eri lentolajien välillä Tämä asia on koettiin monimutkaiseksi varsinkin säädösmielessä. Erittäin laaja kokonaisuus, joka olisi syytä ratkoa omana kokonaisuutena. 4. Tyyppikoulutuksen pelisäännöt - Mitä tyyppikoulutuksella tarkoitetaan säädösmielessä? - Milloin se vaaditaan? (Avioniikka, Kellukkeet, Moottori, Saman tyypin eri variantit yms.) - Kuka voi antaa? (Onko oltava opettajakelpuutettu) - Kuinka usein vaaditaan? LISÄTIETOJA ANTAA 5. Velvoitettu yhteisöllisyys - Kerhojäsenyys ei sinällään takaa yhteisöllisyyden hyötyjä. Hyödyt riippuvat kerhon toiminnan tasosta ja aktiivisuudesta. Työryhmä pohti, että vuosittaisen kertaukseen voitaisiin huomioida esimerkiksi osallistuminen turvallisuusteemoihin liittyviin seminaareihin ja koulutustilaisuuksiin. Erityisasiantuntija Jukka Hovi, 029 5345 213