Nuorten ryhmäpainotteisen kuntoutuksen kehittämishanke, pilottivaihe vuosina 2011 2012

Kansaneläkelaitos Hankesuunnitelma Terveysosasto päivitetty Kuntoutusryhmä 14.04.2011 Nuorten ryhmäpainotteisen kuntoutuksen kehittämishanke, pilottivaihe vuosina 2011 2012 Lyhyt kuntoutusmalli Postiosoite Käyntiosoite PL 78 Höyläämötie 1a B 00381 Helsinki 00380 Helsinki Puhelin 020 634 11 etunimi.sukunimi@kela.fi www.kela.fi

Kansaneläkelaitos Hankesuunnitelma Terveysosasto päivitetty Kuntoutusryhmä 14.04.2011 Sisällysluettelo 1 Kehittämishankkeen yleiskuvaus... 1 1.1 Johdanto ja taustaa... 1 1.2 Hankkeen tavoitteet... 2 1.3 Hankkeen aikataulu ja toteutus... 2 1.4 Hankkeen toimijat... 3 1.5 Hankkeen arviointitutkimus... 3 1.6 Hankkeen ohjaus... 3 1.7 Hankkeeseen liittyvä tiedottaminen... 4 1.8 Kustannukset... 4 2. Kohderyhmä... 5 2.1 Kuntoutujat... 5 2.2 Vanhemmat... 5 3. Kuntoutushenkilöstö ja tilat... 5 3.1 Nuorten ryhmän toteuttamisesta vastaava työpari... 6 3.2 Vanhempien ryhmän toteuttamisesta vastaava työpari... 7 3.3 Kuntoutustilat ja laitteet... 7 4. Kuntoutusprosessi... 7 4.1 Kuntoutukseen ohjautuminen... 8 5. Kuntoutuksen rakenne ja sisältö... 8 5.1 Kuntoutujan käyntikerrat... 8 5.2 Nuorten ryhmä... 9 5.3 Vanhempien ryhmä... 11 5.4 Ryhmämuotoinen seurantakäynti... 12 6. Kuntoutuksen seuranta ja raportointi... 12 6.1 Kuntoutusseloste... 12 6.2 Raportointi... 12 6.3 Palveluntuottajien käyttämät mittarit ja lomakkeet... 13 Liite 1 Eri toimijoiden tehtävät... 14 Postiosoite Käyntiosoite PL 78 Höyläämötie 1a B 00381 Helsinki 00380 Helsinki Puhelin 020 634 11 etunimi.sukunimi@kela.fi www.kela.fi

Kansaneläkelaitos Hankesuunnitelma Terveysosasto päivitetty Kuntoutusryhmä 14.04.2011 1 Kehittämishankkeen yleiskuvaus 1.1 Johdanto ja taustaa Kelan Lasten ja nuorten psykiatrisen perhekuntoutuksen kehittämishanke alkoi vuonna 2000, kun eduskunta myönsi talousarviossaan harkinnanvaraisen kuntoutuksen varoja lasten ja nuorten psykiatrisen kuntoutuksen toteuttamiseen. Syksyllä 2003 sosiaali- ja terveysministeriön johdolla toimi epävirallinen työryhmä, joka selvitti psykoterapian työnjakoa kuntien ja Kelan välillä. Selvityksen pohjalta muutettiin Kelan harkinnanvaraisen kuntoutuksen lasten ja nuorten psykiatriseen kuntoutukseen kehittämiseen kohdennettujen varojen suuntaamista vuodesta 2004 alkaen. Kela jatkoi 5 25-vuotiaille kohdennettua lasten ja nuorten psykiatrista perhekuntoutusta. Kelan harkinnanvarainen psykoterapia lopetettiin alle 16-vuotiailta lapsilta ja nuorilta. Sosiaali- ja terveysministeriön kuntoutusasiain neuvottelukunnan lausunnon mukaan Kelalla on terveyden- ja sosiaalihuollon palveluja täydentävä rooli lasten ja nuorten fyysisen ja sosioemotionaalisen kehityksen häiriöissä, oppimisvaikeuksissa sekä mielenterveyskuntoutuksen järjestämisessä. Tätä täydentävää roolia Kela on toteuttanut vuosina 2000 2009 Lasten ja nuorten psykiatrisen perhekuntoutuksen kehittämishankkeena, joka koostuu sisällöltään erilaisista osahankkeista. Vuonna 2005 kehittämishankkeeseen kytkettiin arviointitutkimus. Tutkimuksen toteutti Lapin yliopiston yhteiskuntatutkimuksen laitoksen ja Kuntoutussäätiön tutkijaryhmä. Arviointitutkimuksen tuloksia on käytetty Lasten ja nuorten perhekuntoutuksen kehittämishankkeen suunnittelussa. Arviointitulosten mukaan jatkossa tulisi kiinnittää aikaisempaa enemmän huomiota kuntoutuksen käynnistysvaiheeseen sekä perheen, palveluntuottajan ja lähettäjätahon yhteistyöhön kuntoutussuunnittelussa. Molempien vanhempien (tai lapsen lähiaikuisten) osallistumista kuntoutukseen tulisi tukea, samoin sisarusten. Kuntoutuksen sisällössä, työskentelyotteissa, osallistumismuodoissa, kestossa ja intensiivisyydessä tarvitaan joustavuutta perheiden tarpeen mukaan. Arviointi osoitti, että kuntoutuksen onnistumiseksi on tärkeää saada perheen tueksi lähiaikuisia koulusta ja luoda yhteisiä käytäntöjä nuoren tukemiseksi. Siirtovaihe eli palautuminen hoitotaholle vaatii erityistä huomiota, jotta voidaan sopia lapsen kuntoutuksen ja hoidon seurannasta sekä verkostotuen jatkosta kuntoutuksen jälkeen. Lasten ja nuorten perhekuntoutuksen kehittämishanke jatkaa monimuotoisen perhekuntoutuksen kehittämistä. Lasten ja nuorten perhekuntoutuksen kehittämishanke toteutetaan kahtena erillisenä osahankkeena: Lasten perhekuntoutuksen kehittämishanke (LA- KU-hanke) toteutetaan vuosina 2010 2015 ja Nuorten ryhmäpainotteisen kuntoutuksen kehittämishanke (NUKU-hanke) vuosina 2011 2015. NUKU-hanke aloitetaan pilottivaiheella vuosina 2011 2012, jolloin kuntoutusta kehitetään ja testataan kahdella kestoltaan ja käyntikertojen määrältä erilaisella kuntoutusmallilla. Tämä hankesuunnitelma koskee lyhyempää kuntoutusprosessia, joka kestää kaksi koulun lukukautta. Postiosoite Käyntiosoite PL 78 Höyläämötie 1a B 00381 Helsinki 00380 Helsinki Puhelin 020 634 11 etunimi.sukunimi@kela.fi www.kela.fi

Kuntoutusmallin suunnittelussa ja kohderyhmän rajaamisessa on otettu huomioon Lasten ja nuorten psykiatrisen perhekuntoutushankkeen arviointitutkimuksen tulokset, hankkeista vuosien varrella saatu tieto sekä laajan asiantuntijaverkoston näkemykset. Asiantuntijoina on kuultu mm. sosiaali- ja terveysministeriön, Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ja yliopistollisten keskussairaaloiden edustajia. Hankkeen kuntoutusmallien kehittämisen koordinoinnista vastaa Kelan terveysosaston kuntoutusryhmä yhteistyössä Kelan tutkimusosaston kanssa. 1.2 Hankkeen tavoitteet Kelan lasten ja nuorten kuntoutuksen kehittämishankkeiden tehtävänä on löytää Kelan vakiintuneeseen kuntoutustoimintaan soveltuvia kohderyhmiä ja kuntoutusmalleja lasten ja nuorten mielenterveyskuntoutuksen kentässä. NUKU-hankkeen pilotin avulla kehitetään, testataan ja arvioidaan ryhmäpainotteisen kuntoutusmallin toteutumista ja sen soveltuvuutta 13 15 -vuotiaille nuorille, joilla on neuropsykiatrinen häiriö. Kelan nuorten kuntoutuksen tavoitteena on kuntoutujan toiminta- ja/tai opiskelukyvyn parantaminen ja turvaaminen. Lisäksi hankkeessa tuetaan yleisesti nuoren kasvua ja kehitystä sekä arjen sujumista kodissa, koulussa ja kavereiden kanssa. Yksilökohtaisina tavoitteina on vahvistaa nuoren sosiaalisia taitoja eli tukea pärjäämistä sosiaalisissa tilanteissa, lisätä itsetuntemusta sekä vähentää neuropsykiatrisesta häiriöstä aiheutuvia arjen ongelmia ja mahdollista eristyneisyyden tunnetta. Kuntoutuksella pyritään auttamaan myös vanhempia saamaan tietoa nuoren tilanteesta ja tukemaan nuoren kasvua. Jokaisen kuntoutujan kanssa sovitaan kuntoutuksen alussa yksilökohtaiset tavoitteet GAS-menetelmää (Goal Attainment Scaling www.kela.fi, GAS-käsikirja) hyväksi käyttäen. 1.3 Hankkeen aikataulu ja toteutus Hankkeen pilotti toteutetaan vuosina 2011 2012 avomuotoisina ryhmäpainotteisina kuntoutuskursseina. Kurssit sisältävät kuntoutujan käyntikertoja ja ryhmämuotoisia käyntikertoja sekä vanhempien ryhmämuotoisia käyntikertoja. Kurssit alkavat tammikuussa 2012. Varsinaisen kuntoutusprosessin kesto on noin kahdeksan kuukautta, mikä jakautuu kahteen osaan koulun lukukausien mukaan. Joulun ja kesän ajan pidetään kuntoutuksessa taukoa. Kolme kuukautta varsinaisen kuntoutusprosessin jälkeen toteutetaan ryhmämuotoinen seurantakäynti. Kuntoutus toteutetaan osana kuntoutujan kokonaisvaltaista hoito- ja kuntoutussuunnitelmaa. Tässä hankesuunnitelmassa on kuvattu NUKU-hankkeen keskeiset tiedot. Hankesuunnitelman lisäksi hankkeessa noudatetaan soveltuvin osin kurssitoimintaa koskevan Kelan avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardin yleistä osaa (Voimassa 1.1.2011 alkaen, päivitetty 1.12.2010) (tarjouspyynnön liite 1, jäljempänä standardi). Joissakin hankesuunnitelman kohdissa kuvataan standardia tarkemmin tai standardista poiketen asioita. Näissä asioissa noudatetaan hankesuunnitelmaa. 2

1.4 Hankkeen toimijat NUKU-hankkeen toimijat ovat tietyin kriteerein kuntoutukseen valitut kuntoutujat ja heidän vanhempansa, kuntoutusta toteuttavat palveluntuottajat, hoitavat (lähettävät) tahot, Kela sekä mahdollisuuksien mukaan muut nuoren tilanteen kannalta keskeiset toimijat (esim. koulu, kouluterveydenhuolto ja/tai koulun oppilashuolto). Hankkeen tulee olla osa nuoren tukiprosessia, eikä jäädä irralliseksi toiminnaksi. Hankkeen eri toimijoiden tehtävät ja niihin sitoutuminen tiivistävät hankkeen tavoitteiden mukaista yhteistyötä paikallisten toimijoiden kesken. Hankkeen suunnittelu ja kuntoutuksen järjestäminen ovat Kelan tehtäviä. Kuntoutuksen toteuttaa palveluntuottaja, joka vastaa oman osahankkeensa tiedottamisesta, lähettävien tahojen aktivoinnista, verkostoyhteistyöstä ja käytännön toteutuksesta, kuten sopii perheen kanssa kuntoutustoimenpiteiden ajankohdista ja muista kuntoutukseen liittyvistä yksityiskohdista. Hankkeessa lähettävänä ja hoitavana tahona toimii erikoissairaanhoito tai nuoriso- tai perheneuvolan lääkäri, joka on yhdessä muun työryhmän kanssa perehtynyt kuntoutujan ja hänen perheensä tilanteeseen. Hoitovastuu pysyy koko kuntoutusprosessin ajan hoitavalla taholla. Mikäli nuori tarvitse kuntoutuksen lisäksi/ohella muunlaista apua, on se hoitotahon vastuulla. Hankkeeseen ohjautuminen on kuvattu tarkemmin luvussa 4.1. Liitteessä 1 on kuvattu tarkemmin hankkeen toimijoiden tehtävät ja työnjako. 1.5 Hankkeen arviointitutkimus Kelan kuntoutuksen kehittämishankkeisiin kuuluu Kelan tutkimusosaston ja/tai hankkeen ulkopuolisen tahon tekemä arviointitutkimus. Tämän hankkeen tutkimuksen tarkoituksena on arvioida ryhmämuotoisen kuntoutuksen palveluprosesseja sekä palvelujen vaikuttavuutta nuorten neuropsykiatrisissa häiriöissä. Tutkimuksen toteuttaminen edellyttää palveluntuottajilta tietojen ja palautteiden antamista mm. kuntoutusmallin ja verkostotyön toimivuudesta. Palveluntuottajien vastuulla on huolehtia siitä, että nuorille ja heidän vanhemmilleen, lähettäville tahoille ja verkostotoimijoille suunnatut kyselyt tulevat toteutetuiksi. Tutkijat opastavat ja ohjaavat hankkeen palveluntuottajat seikkaperäisesti tähän työhön. Hankkeeseen valittavat palveluntuottajat sitoutuvat toteuttamaan arviointitutkimuksessa tarvittavat tutkimukset ja mittaukset, jotta hankkeen vaikuttavuutta pystytään seuraamaan. Arviointitutkimukseen osallistuminen on edellytys NUKU-hankkeeseen osallistumiselle. 1.6 Hankkeen ohjaus Valtakunnallinen asiantuntijaryhmä NUKU- ja LAKU-kehittämishankkeita ohjaa valtakunnallinen asiantuntijaryhmä, johon kuuluu Kelan edustajien lisäksi mm. yliopistollisten keskussairaaloiden lasten- ja nuorisopsykiatrian lääkäreitä, Suomen psykologiliiton, Suomen kuntaliiton, sosiaali- ja terveysministeriön, Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen sekä perheneuvoloiden edustajia. Asiantuntijaryhmä kokoontuu 2 3 kertaa vuodessa tai tarpeen mukaan. 3

Koulutus Työkokoukset Ennen hankkeen pilottivaiheen varsinaisten kuntoutuspalveluiden alkamista järjestetään päivän kestoinen koulutus liittyen hankkeen toteutukseen ja arviointitutkimukseen. Koulutus pidetään 23.8.2011 Helsingissä. Koulutuspäivän järjestää Kelan kuntoutusryhmä ja tutkimusosasto. Hankkeen pilottivaiheessa järjestetään kaksi työkokousta vuosien 2011 2012 aikana. Työkokousten aiheina ovat hankkeen kokemukset, yleiset asiat, tutkimukseen liittyvät kysymykset sekä muut hankkeen kannalta ajankohtaiset asiat. 1.7 Hankkeeseen liittyvä tiedottaminen Hankkeesta tehdään tiedotussuunnitelma yhdessä Kelan kuntoutusryhmän, tutkimusosaston, tutkijoiden ja palveluntuottajien kanssa. Paikallisen verkoston ja lähettävien tahojen aktivointi on ensisijaisesti palveluntuottajan vastuulla. Palveluntuottajien tulee laatia omasta osahankkeestaan esite, joka tulee toimittaa kuntoutusryhmään nähtäväksi ennen jakelua. Kela tiedottaa hankkeesta ja siihen liittyvästä tutkimuksesta Kelan internet-sivuilla. Terveydenhuollolle laaditaan oma tiedote ja kuntoutujien valintaa tukeva materiaali. 1.8 Kustannukset Kuntoutuspalvelun kustannukset Kela maksaa palveluntuottajalle toteutuneista kuntoutustoimenpiteistä hyväksytyn hinnan. Kela maksaa hyväksytyt kehittämiskustannukset sopimuksen mukaisesti keskushallinnosta. Koulutusten, työkokousten ja tutkimusten kustannukset Kuntoutujan etuudet Kela rahoittaa koulutukset, työkokoukset ja hankkeeseen liitettävät Kelan kannalta relevantit tutkimukset. Lähettävä-/hoitavataho osallistuu hankkeeseen työtekijöidensä työpanoksella. Kelan maksaa lähettävän tahon työntekijöiden matkat hankkeen koulutuksiin ja työkokouksiin. Kuntoutujalle ja hänen perheelleen maksetaan kuntoutukseen liittyvät omavastuuosuuden ylittävät matkakustannukset Kelan normaalimenettelyn mukaisesti tehdyn kuntoutuspäätöksen perusteella. Kelan kuntoutukseen liittyvien etuuksien maksamisesta saa tietoa Kelan toimistosta tai Kelan internet-sivulta (www.kela.fi). 4

2. Kohderyhmä 2.1 Kuntoutujat NUKU-hanke on Kelan järjestämää harkinnanvaraista lääkinnällistä kuntoutusta. Kuntoutus on tarkoitettu 13 15 -vuotiaille nuorille, joilla on diagnosoitu neuropsykiatrinen häiriö. Kyseessä on ryhmäpainoteinen kuntoutus, mistä johtuen nuoren tulee pystyä toimimaan ryhmässä sekä sitoutua kuntoutukseen. Hankkeen pilotin kohderyhmänä ovat 13 15 -vuotiaat nuoret, joilla on todettu/diagnosoitu neuropsykiatrinen häiriö, jonka lisäksi nuorella voi olla samanaikaisia psykiatrisia häiriöitä on todettu, että häiriöt vaikuttavat nuoren toimintaan ryhmässä arjen ympäristöissä, kuten koulussa tai kotiympäristössä. Hankkeeseen ei voida ottaa kohderyhmiin kuuluvia nuoria, joilla on kriisivaiheen hoito kesken joiden on akuutti päihdeongelma joilla on lastensuojelulliseen sijoitukseen liittyvä akuuttivaihe käynnissä. 2.2 Vanhemmat Nuoren psykososiaalisen kehityksen yhtenä keskeisenä tekijänä on nuoren ja häntä hoitavien aikuisten vuorovaikutussuhde. Hankkeessa tuetaan vanhempia kasvatuksessa ja vuorovaikutuksessa yhdessä kuntoutujan, muiden perheenjäsenten ja muun lähiympäristön kanssa. Tässä hankkeessa perheeseen voivat kuulua nuoren vanhemmat nuoren kasvatukseen osallistuvat aikuiset (esim. äiti- ja isäpuoli sekä isovanhemmat) muualla asuva vanhempi, joka tapaa lasta ja osallistuu lapsen kasvatukseen sijaisvanhemmat, kun kyseessä on pitkäaikainen sijoitus muu nuoren kasvatuksesta arjessa vastaava aikuinen. 3. Kuntoutushenkilöstö ja tilat Hankkeessa mukana olevalla palveluntuottajalla tulee olla vähintään 3 vuoden työkokemus nuorten neuropsykiatrisesta kuntoutuksesta. Kuntoutusprosessin toteutuksesta vastaa moniammatillinen työryhmä, jonka muodostaa kaksi työparia. Työparien jäsenet ovat eri henkilöitä. Työpari 1 työskentelee nuorten ryhmän kanssa. Nuorten ryhmien vetäjät toteuttavat myös kuntoutujien käyntikerrat ja toimivat kuntoutujien omaohjaajina. Työpari 2 työskentelee vanhempien ryhmän kanssa. Ennen jokaisen kuntoutusryhmän käynnistymistä tulee suunnitella työparien keskinäinen yhteydenpito, kuntoutuksen dokumentointi ja varata niihin tarvittava aika. Samoin tulee sopia työryhmän työnjaosta liittyen tiedottamiseen, kuntoutujien rekrytointiin ja kuntou- 5

tuksen käytännön toteutuksen koordinointiin. Työpareille tulee järjestää yhdessä työnohjausta 4-5 kertaa kuntoutuskurssia/kuntoutujaryhmää kohden. Työnohjauksen tavoitteena on, että työparit saavat tukea omaan työhönsä sekä kuntoutuksen ja yhteistyön kehittämiseen. Seuraavassa on kuvattu työpareille asetettavat vaatimukset. Työntekijöiden pätevyysvaatimukset on kuvattu Standardin liitteessä 1 Ammatti- ja tehtävänimikkeet. 3.1 Nuorten ryhmän toteuttamisesta vastaava työpari Työpari 1 työskentelee nuorten ryhmän kanssa ja työparin jäsenet toimivat kuntoutujien omaohjaajina. Työpari 1 toteuttaa: nuorten ryhmätapaamiset nuorten käyntikerrat Työparin jäsenten tulee olla koulutukseltaan: toimintaterapeutti psykologi neuropsykologi sosiaalityöntekijä tai sosionomi (AMK) kuntoutuksen ohjaaja (AMK) puheterapeutti sairaanhoitaja (AMK), jolla on koulutuksen suuntautumisvaihtoehtona psykiatrinen hoitotyö erikoislääkäri. Työparin jäsenien tulee edustaa eri ammattiryhmiä, kuitenkin niin, että työparin jäsenten koulutuksen ja työkokemuksen tulee sisällöllisesti ja taidollisesti täydentää toisiaan ja auttaa toteuttamaan kuntoutusta monipuolisesti. Nuorten kuntoutuksesta vastaavan työparin (työpari 1) molemmilla jäsenillä tulee olla vähintään 3 vuoden työkokemus nuorten psykiatrisesta tai neuropsykiatrisesta kuntoutuksesta ja/tai -hoitotyöstä. Lisäksi ainakin toisella työparin jäsenellä tulee olla vähintään 3 vuoden kokemus ryhmien vetämisestä. Omaohjaaja Jokaiselle kuntoutujalle nimetään omaohjaaja, joka on toinen nuorten ryhmää vetävän työparin jäsenistä. Omaohjaaja on koko kuntoutuskurssin ajan sama henkilö. Omaohjaaja tukee ja ohjaa kuntoutujaa kuntoutumisen polulla ja huolehtii yhteydenpidosta hoitosekä muihin tarvittaviin tahoihin. Omaohjaaja vastaa kuntoutujaa koskevien asioiden ja yhteistyöneuvottelujen koordinoinnista ja kirjaamisesta, seuraa kuntoutujan kanssa kuntoutussuunnitelman toteutumista ja kuntoutustavoitteiden saavuttamista sekä kokoaa kuntoutujakohtaisesti seuranta-, lausunto- ja arviointitiedot. 6

3.2 Vanhempien ryhmän toteuttamisesta vastaava työpari Työpari 2 työskentelee vanhempien kanssa. Työpari toteuttaa vanhempien ryhmätapaamiset Työparin jäsenten tulee olla koulutukseltaan: psykologi neuropsykologi sosiaalityöntekijä tai sosionomi (AMK) kuntoutuksen ohjaaja (AMK) sairaanhoitaja (AMK), jolla on koulutuksen suuntautumisvaihtoehtona psykiatrinen hoitotyö toimintaterapeutti erikoislääkäri. Työparin jäsenillä tulee olla eri koulutustaustat, kuitenkin niin, että työparin jäsenten koulutuksen ja työkokemuksen tulee sisällöllisesti ja taidollisesti täydentää toisiaan ja auttaa toteuttamaan kuntoutusta monipuolisesti. Vanhempien ryhmän toteutuksesta vastaavan työparin (työpari 2) molemmilla jäsenillä tulee olla vähintään 3 vuoden työkokemus nuorten psykiatrisesta tai neuropsykiatrisesta kuntoutuksesta ja/tai -hoitotyöstä. Lisäksi ainakin toisella työparin jäsenellä tulee olla vähintään 3 vuoden kokemus ryhmien kanssa työskentelystä. 3.3 Kuntoutustilat ja laitteet Palveluntuottajilla tulee olla käytössä tilat kuntoutuksen toteuttamista varten. Palveluntuottajalla tulee olla käytössään ainakin yksi ryhmätyötila vähintään 12 henkilölle ja toinen huone, jossa tavataan nuorta ja hänen vanhempiaan käyntikerroilla. Tilat ja laitteet määritellään tarkemmin standardissa. 4. Kuntoutusprosessi NUKU-hankkeen kuntoutus on avomuotoista ryhmäpainotteista kuntoutusta, joka tukee nuoren pärjäämistä sosiaalisissa tilanteissa, lisää arjen hallintaa ja vähentää mahdollista eristyneisyyden tunnetta. Kuntoutus auttaa myös vanhempia saamaan tietoa nuoren tilanteesta ja tukemaan nuoren kasvua. Kuntoutus koostuu kuudesta (6) nuoren käyntikerrasta (osassa käynneistä mukana vanhemmat ja koulun ja/tai lähettävän tahon edustaja) kuudestatoista (16) nuorten ryhmämuotoisesta käyntikerrasta seitsemästä (7) vanhempien ryhmämuotoisesta käyntikerrasta kolme kuukautta varsinaisen kuntoutusprosessin jälkeen toteutettavasta ryhmämuotoisesta seurantakäyntikerrasta 7

Varsinaisen kuntoutusprosessin kesto on noin kahdeksan kuukautta, mikä jakautuu kahteen osaan koulun lukukausien mukaan. Kolme kuukautta varsinaisen kuntoutusprosessin jälkeen toteutetaan ryhmämuotoinen seurantakäynti. Liitteenä 2 on vuokaavio kuntoutuksen rakenteesta. 4.1 Kuntoutukseen ohjautuminen NUKU-hankkeen kuntoutuksen oikea-aikaisuuden ja vaikuttavuuden kannalta on keskeistä, että nuoren tilanne on arvioitu ennen kuntoutukseen ohjaamista. Nuoren tulee pystyä toimimaan ryhmässä ja sitoutua kuntoutukseen. Nuoren tilanteen selvittää ja lääkärin lähetteen eli B-lausunnon kuntoutuksen tarpeesta kirjoittaa erikoissairaanhoidon lasten- tai nuorisopsykiatri, lastenneurologi, neurologi, psykiatri, lastenlääkäri tai muu soveltuva erikoislääkäri tai nuoriso- tai perheneuvolan lääkäri, joka on yhdessä muun työryhmän kanssa perehtynyt kuntoutujan ja hänen perheensä tilanteeseen. Lähetteen kirjoittava lääkäri on myös nuoren hoitava taho. Kuntoutus tulee kytkeä osaksi nuoren hoito- ja kuntoutussuunnitelmaa. Vastuu hoidon järjestämisestä Kelan kuntoutuksen ajan on aina julkisella terveydenhuollolla. Kuntoutukseen hakeminen ja päätöksenteko Kuntoutukseen haetaan Kelan kuntoutushakemuslomakkeella KU102, johon liitetään lääkärin B-lausunto kuntoutuksen tarpeesta. Kuntoutushakemukseen merkitään alustavasti kuntoutukseen osallistuvien läheisten tiedot. Tavoitteena on saada valittua kuntoutukseen mahdollisimman toimiva ja yhtenäinen ryhmä. Tästä johtuen palveluntuottaja esivalitsee kuntoutujat. Kuntoutushakemukset liitteineen toimitetaan suoraan palveluntuottajalle esivalintaa varten. Jos hakija ei halua toimittaa hakemustaan esivalintaan, se toimitetaan suoraan Kelan keskitettyyn vakuutuspiiriin ratkaistavaksi. Esivalintataho toimittaa esivalinnan jälkeen kaikki hakemukset kannanottoineen ennalta sovittuun Kelan vakuutuspiiriin. Esivalinta ei sido Kelan toimistoja päätöksenteossa, vaan sovittu vakuutuspiiri tekee lopulliset valinnat ja lähettää päätöksen kuntoutujan huoltajalle ja kopion siitä kuntoutuspalveluntuottajalle. Esivalintaprosessista on laadittu erillinen muistio: Kelan kurssien esivalintaprosessin kuvaus. Palveluntuottaja ja Kelan aluekeskukset tai vakuutuspiirien toimistot antavat tarvittaessa terveydenhuollolle, sosiaalitoimelle tai muille tahoille tietoa kohderyhmästä, valintaperusteista sekä Kelan edellyttämästä kuntoutushakemuksesta ja sen liitteistä. 5. Kuntoutuksen rakenne ja sisältö 5.1 Kuntoutujan käyntikerrat NUKU-hankkeen kuntoutuksessa toteutetaan kuusi kuntoutujan käyntikertaa. Käyntikerroista kaksi toteutetaan niin, että kuntoutustyöntekijä tapaa kuntoutujan yksin ja neljälle muulle käyntikerralle osallistuvat myös kuntoutujat vanhemmat. Osaan käyntikerroista 8

osallistuu tarpeen ja mahdollisuuksien mukaan myös koulun ja/tai lähettävän tahon edustajia. Vähintään kaksi ensimmäistä kuntoutujan käyntikertaa tulee toteutua ennen ryhmien alkamista. Ensimmäisellä käyntikerralla keskustellaan kuntoutuksen sisällöstä, nuoren tilanteesta ja hänen odotuksistaan, toiveistaan sekä tavoitteistaan kuntoutukseen liittyen. Kuntoutujaan pyritään luomaan luottamuksellinen suhde ja häntä motivoidaan kuntoutukseen, jotta hän sitoutuu käymään yksilökäynneillä ja osallistumaan ryhmiin. Ensimmäiseen käyntikertaan osallistuvat ainakin osan ajasta myös kuntoutujan vanhemmat/vanhempi. Hankkeen arviointitutkimuksen ensimmäinen kysely täytetään kuntoutusprosessin alussa joko ensimmäisellä yksilökäynnillä tai ensimmäisellä vanhempien kanssa yhdessä toteutettavalla käynnillä. Kuntoutujan yksilölliset tavoitteet laaditaan kuntoutujan kanssa kuntoutusprosessin alussa ja niitä tarkennetaan ja arvioidaan kuntoutuksen aikana sekä kuntoutuksen päätösvaiheessa. Tavoitteet määritellään GAS-menetelmää hyväksi käyttäen (Goal Attainment Scaling, www.kela.fi, GAS-käsikirja). Viimeisellä yksilökäyntikerralla keskustellaan kuntoutuksen sujumisesta, arvioidaan tavoitteiden toteutuminen GAS-menetelmää hyväksi käyttäen sekä perheen mahdollisesta avuntarpeesta jatkossa. Nuoren ja vanhempien kanssa pohditaan yhdessä eri tahoja, joilta apua voi tarpeen vaatiessa hakea. Viimeisen käyntikerran jälkeen jokaisesta nuoresta tehdään kuntoutusseloste, joka lähetetään nuorelle, lähettävälle taholle ja Kelalle. Nuoren yksilölliset käyntikerrat toteuttaa toinen työpari 1 jäsenistä. Nuoren käyntikerrat toteutuvat palveluntuottajan vastaanotolla ja kestävät 90 minuuttia. Kun tapaamiseen osallistuu nuoren lisäksi myös vanhemmat ja/tai lähettävän tahon tai koulun edustajia, toteuttaa käynnin kaksi työntekijää, joista toinen on kuntoutuja omaohjaaja (työparista 1) ja toinen työntekijä on työparista 2. 5.2 Nuorten ryhmä NUKU-hankkeen kuntoutuksessa toteutetaan 16 nuorten ryhmämuotoista kuntoutuskertaa. Nuorten ryhmään voi osallistua enintään 8 nuorta. Ryhmä pyritään muodostamaan esivallinnan avulla mahdollisimman yhtenäiseksi, jotta ryhmäkäynneistä tulee toimivia ja ilmapiiristä avoin. Ryhmäkäynnin kesto on 120 minuuttia ja käynnit toteutetaan säännöllisesti (esimerkiksi kerran viikossa tai joka toinen viikko) ennalta määriteltynä aikana. Mahdollisuuksien mukaan nuorten ryhmäkäyntien kanssa samanaikaisesti voidaan toteuttaa myös vanhempien ryhmä. Nuorten ryhmän tarkoituksena on vahvistaa arjen hallintaa sekä sosiaalisia taitoja eli lisätä nuoren kykyä toimia ryhmässä ja kehittää vuorovaikutustaitoja. Lisäksi ryhmässä pyritään löytämään nuoren omat vahvuusalueet ja lisäämään itsetuntemusta. Myös vertaistuen merkitys korostuu ryhmässä työskenneltäessä. Kuntoutujien yksilöllisten tavoitteiden lisäksi ryhmä voi pohtia oman yhteisen tavoitteen, joka palvelee myös jokaisen omia henkilökohtaisia tavoitteita. Ryhmätavoitteen määrittämisessä on tärkeää kuunnella nuoria, jotta he kokevat tavoitteet omiksi ja sitoutuvat ryhmän toimintaan. Nuorten ryhmissä harjoitellaan mm. arjen hallintaa erilaisin toiminnallisin menetelmin. Toiminnalliset menetelmät perustuvat enemmän toimintaan ja vähemmän puhumiseen. 9

Toiminnallisten menetelmien avulla voidaan saada asioihin uusia näkökulmia ja käsitellä myös asioita, joista on vaikea puhua. Lisäksi nuoren on mahdollista saada onnistumisen kokemuksia ja vahvistaa myönteistä minäkuvaa. Sanoja tarvitaan työskentelyn purkamisessa ja jaettaessa kokemuksia muiden toimijoiden kanssa. Toiminnallisissa menetelmissä hyödynnetään erilaisia luontevia itseilmaisun keinoja. Menetelminä voivat olla esimerkiksi kuvataideterapia, musiikkiterapia, sosiodraama ja/tai liikunnalliset menetelmät. Kaikki toiminnalliset harjoitukset ja tehtävät tulee liittää kiinteästi ja ymmärrettävästi kuntoutuksen teemoihin ja varata riittävästi aikaa harjoituksissa opittujen asioiden ja kokemusten käsittelylle. Ohjelman tulisi olla kiireetön ja samalla osallistumismotivaatiota ylläpitävä vaihteleva kokonaisuus. Ryhmäkäyntien sisällöt muokataan ryhmän tarpeiden ja kykyjen mukaan, niin että kuntoutus on mielekästä koko ryhmälle. Ryhmän alkuvaiheessa nuoret tutustuvat toisiinsa ja kuntoutukseen. Ryhmäytymiseen on varattava aikaa, jotta työskentely on tehokasta. Ensimmäisellä kerralla ryhmän kanssa sovitaan selkeät pelisäännöt sekä suunnitellaan yhdessä ryhmätyöskentelyä. Ryhmissä voidaan käsitellä mm. seuraavia teemoja: Elämänhallinta minä elämäni ratissa Kuka minä olen? Mikä minulle on tärkeää? Ihmisen perustarpeet. Tyytyväisyyden ja ilon hetkiäni. Mitä on mukava tekeminen? Mukavien tekemisten suunnittelu ja lisääminen. Hyvinvointi Mitä minulle kuuluu, kuinka voin? Oman hyvinvoinnin merkkejä Alamaissa, masennus, pelot, jännittäminen ja muut pahoinvoinnin oireet Mieliala, tunteet, uskomukset, ajatustottumukset ja toiminta Haitallisten tavoitteiden ja tottumusten tunnistaminen (muun muassa perfektionismi) Väsymys, uni ja rentoutuminen, seksuaalisuus Vapaa-ajan puuhat ja liikunta Rakentava ajattelu ja toiminta Unelmien kautta omiin tavoitteisiin. Mitä haluaisin säilyttää ja pitää ennallaan elämässäni Mistä haaveilen, minkä haluaisin muuttuvan? Miten tästä eteenpäin lyhyellä tähtäyksellä, pitkällä tähtäyksellä? Kuinka hoidan jatkossa itseäni ja vointiani, opiskelujani ja muuta elämääni?? Mitä teen itse jotta voisin paremmin ja pääsisin kohti tavoitteitani? Missä apu olisi tarpeen? Mistä ja keiltä sitä voin saada? Oma jatkosuunnitelma: Mistä oma työkalupakkisi koostuu? Arkielämän taidot Kuinka hoidan kotiani, kamppeitani, ruokailuani Kuinka hoidan asioitani Arjen sosiaaliset taidot ja vuorovaikutus 10

Hallitsenko konfliktit? Olen jämäkkä. Ystävänä oleminen ja seurustelu Kuinka kysyä tai ilmaista minulle tärkeitä asioita? Avun pyytäminen ja vastaanottaminen. Rakentava palaute. Opiskelutaidot Minä oppijana Mieliala, muistaminen ja keskittyminen Oman toiminnan ohjaaminen Opiskelun pulmatilanteet ja niissä selviytyminen Kuntoutuksella pyritään myös aktivoimaan nuoria kokeilemaan ja löytämään uusia harrastuksia. Yhtenä tavoitteena on saada nuori löytämään soveltuvia kiinnostuksen kohteita ja harrastuksia, joissa voi kokea hyväksyntää ja ryhmään kuulumista. Nuoria tulee kannustaa jatkamaan tapaamisia muiden ryhmäläisten kanssa myös kuntoutusprosessin jälkeen. Arviointitutkimuksen toinen kysely täytetään myöhemmin sovittavana ajankohtana ryhmäkuntoutusvaiheen aikana. 5.3 Vanhempien ryhmä NUKU-hankkeen kuntoutus sisältää 7 vanhempien ryhmäkäyntiä. Mahdollisuuksien mukaan kaikkien kuntoutujien vanhemmista ainakin toinen, mieluiten molemmat, osallistuvat vanhempainryhmään. Yhden kuntoutujan vanhemmilla voi olla yhteensä enintään 14 käyntikertaa. Vanhempienryhmä toteutuu säännöllisesti ennalta määriteltynä aikana (esimerkiksi joka toinen viikko), mahdollisuuksien mukaan samanaikaisesti nuorten ryhmän kanssa. Vanhempien ryhmäkäynnin kesto on 90 minuuttia ja ne toteutetaan palveluntuottajan käytössä olevissa tiloissa. Hankkeen arviointitutkimukseen kuuluu myös kysely vanhemmille. Se annetaan täytettäväksi kuntoutusprosessin alussa ja sen päättyessä. Vanhempien ryhmien tarkoituksena on saada ja jakaa nuoren kuntoutumista edistävää tietoa ja tukea. Ryhmässä käydään läpi eri teemoja liittyen mm. nuorten neuropsykiatriseen oireiluun, kehitykseen, kasvuun ja kasvatukseen. Lisäksi ryhmä toimii vertaistukiryhmänä, jossa voidaan kasvatuksellisten keskustelujen lisäksi pohtia vanhempien omaa jaksamista muiden samantyyppisten asioiden kanssa elävien vanhempien kanssa. Vanhempien ryhmässä keskeisenä työskentelyn kohteena on vanhemmuus ja toiminta nuoren kanssa. Tavoitteena on lisätä ryhmään osallistuvien ymmärrystä nuoren oireista ja käyttäytymisen tausta niin, että he voisivat vanhempina suhtautua oireisiin rakentavasti. Onko tarkoituksenmukaista tarkemmin käsitellä vanhempien omaan perheeseen kohdistuvia tavoitteita? Ryhmässä keskustellaan ohjatusti jokaisen perheen elämäntilanteesta ja ajankohtaisista kysymyksistä. Jokainen osallistuja ratkaisee itse, minkälaisia asioita ottaa ryhmässä omasta perheen tilanteesta esille. Ryhmän vetäjien tulee tukea ryhmää jakamaan kokemuksiaan, etsimään ratkaisuja yhteisesti ja auttamaan toinen toistaan. Keskustelun li- 11

säksi voidaan hyödyntää muita työskentelyä edistäviä menetelmiä (mm. musiikki, kirjallisuus, kuvataide, rooli- ja/tai toiminnalliset harjoitteet). Vanhempia tulee kannustaa jatkamaan tapaamisia muiden ryhmäläisten kanssa myös kuntoutusprosessin jälkeen. 5.4 Ryhmämuotoinen seurantakäynti Kolme kuukautta NUKU-hankkeen varsinaisen kuntoutusprosessin jälkeen toteutetaan kuntoutujien ryhmämuotoinen seurantakäynti. Seurantakäynnillä kuntoutujien kanssa keskustellaan kuntoutusprosessista ja sen vaikutuksista kuntoutujan arkeen. Ryhmässä arvioidaan myös kuntoutukselle esitettyjen tavoitteiden toteutumista. Seurantajakson aikana toteutetaan myös arviointitutkimukseen liittyvä seurantakysely kuntoutujan tilanteesta. 6. Kuntoutuksen seuranta ja raportointi 6.1 Kuntoutusseloste 6.2 Raportointi Kuntoutusseloste on palveluntuottajan antama kuvaus kuntoutujan kuntoutusprosessista. Tarkempi kuvaus kuntoutusselosteesta löytyy standardista. Kuntoutuksen loppuvaiheen yhteispalaverissa kuntoutusselosteeseen tehdään kuntoutussuunnitelmasuositus. Palveluntuottajan edustaja huolehtii kuntoutujan huoltajan luvalla, että tieto suunnitelmassa suositeltavista jatkotoimenpiteistä välittyy lähettävälle taholle. Palveluntuottajien raportit Hankkeen pilottivaiheessa palveluntuottajat toimittavat annettujen ohjeiden mukaisesti Kelan kuntoutusryhmälle raportin pilotin päätyttyä. Raportti sisältää mm. työryhmän yhdessä tekemän arvion nyt valittujen kehittämiskohteiden toteutumisesta. Lisäksi raporttiin liitetään kehittämisehdotukset. Standardin yleisen osan mukaisesti kuntoutusseloste toimitetaan pääsääntöisesti viimeisen kuntoutusjakson päätyttyä. Hankkeessa kuntoutusseloste toimitetaan noin neljän kuukauden jaksoissa (koulun lukukausien päättyessä). Seloste toimitetaan Kelaan kahden viikon kuluessa jakson päättymisestä. Selosteen laatimisesta ei makseta eri korvausta. Tutkimusraportit Raporttien sisältö ja teemat määritellään vielä tarkemmin ennen hankkeen alkua ja niitä tarkennetaan tarpeen mukaan. Tutkimuksessa tehdään hankkeen aikana väliraportteja ja hankkeen päätyttyä kutakin osiota ja kuntoutusmallia koskeva tutkimusraportti. 12

6.3 Palveluntuottajien käyttämät mittarit ja lomakkeet GAS-menetelmä Palveluntuottaja tekee tutkimukseen tarvittavat mittaukset, joiden tuloksia käytetään sekä kuntoutustoimenpiteiden kohdentamiseen että niiden vaikutusten analyysiin. Palveluntuottaja sitoutuu suorittamaan tarvittavat arvioinnit, vastaamaan heille lähetettyihin kyselyihin ja puhelinhaastatteluihin sekä toimittamaan dokumentoidun materiaalin tutkijoille. Palveluntuottaja sitoutuu toimittamaan tutkimuslomakkeet Kelan tutkijoiden käyttöön ja osallistuu tarvittaessa tehtäviin kyselyihin. Kuntoutujien toimintakyvyn, hyvinvoinnin ja elämänlaadun sekä näissä tapahtuneiden muutosten arvioinnissa ja seurannassa käytettävät arviointimenetelmät ja ilmoitetaan myöhemmin. Kuntoutuksen tavoitteiden laadinnan ja arvioinnin apuvälineenä käytetään aina GASmenetelmää (GAS = Goal Attainment Scaling). Tavoitteet laaditaan kuntoutusprosessin alussa ja niitä tarkennetaan ja arvioidaan kuntoutuksen aikana. Asetettujen tavoitteiden toteutumista arvioidaan kuntoutuksen loppuvaiheessa. 13

Liite 1 Eri toimijoiden tehtävät 1. Palveluntuottajien tehtävät Hankkeeseen mukaan tuleva palveluntuottaja selvittää ennakkoon oman organisaation resurssien riittävyyden hankkeeseen osallistumisen kannalta. Hankkeen suunnittelu - sitoutuu kuntoutusmallin toteuttamiseen ja riittävään resursointiin - nimeää henkilöstöstä kuntoutusta toteuttavat työparit - palveluntuottajan edustaja osallistuu hankkeen työkokouksiin ja koulutuksiin - vastaa kuntoutuksen eri vaiheiden organisointiin liittyvistä tehtävistä - kartoittaa tarvittavat yhteistyötahot. Tutkimukseen osallistuminen - tuottaa tutkimuksessa tarvittavan aineiston - tekee kuntoutujille tarvittavat arvioinnit ja mittaukset tämän muistion ja myöhemmin tarkentuvan tutkimussuunnitelman mukaisesti - osallistuu tutkimuksiin liittyviin kyselyihin ja haastatteluihin - hankkii tarvittavan koulutuksen mittareiden käyttöön. Kuntoutusprosessi - on päävastuullinen paikallisesta tiedottamisesta, tiedottamisessa tehdään yhteistyötä Kelan kuntoutusryhmän kanssa - seuraa kuntoutujien kuntoutuksen toteutumista ja tavoitteiden saavuttamista - laatii kaikille kuntoutujille yksilöllisen kuntoutusselosteen. Verkosto- ja yhteistyö - käynnistää yhteistyön ja tekee yhteistyötä lähettävien tahojen kanssa - tekee yhteistyötä Kelan kanssa - tekee yhteistyötä hankkeen tutkijoiden kanssa. 2. Lähettävän (hoitavan) tahon tehtävät Hankkeen valmisteluvaihe ja kuntoutujien valinta - tiedottaa hankkeesta omassa organisaatiossa tarvittaville yksiköille ja toimijoille - lähettävän tahon työntekijät seulovat perustyössään kuntoutujia, joiden arvioidaan täyttävän kuntoutuksen kriteerit - lähettävä taho huolehtii siitä, että hakijalla on lääkärin tekemä, korkeintaan 6 kuukautta vanha B-lausunto tai vastaava, kuten epikriisi, joissa on todettu hankesuunnitelman mukainen diagnoosi - lähettävä taho ohjaa tarpeen mukaan muihin kunnan palveluihin nuoret, jotka eivät tule valituksi tähän kuntoutushankkeeseen. Kuntoutusprosessi ja verkostotyö - nuorelle/perheelle nimetty työntekijä lukee palveluntuottajan laatimat kuntoutusselosteet ja huolehtii siitä, että lapsi saa kuntoutuksen aikana ja sen jälkeen tarpeenmukaisen hoidon - lähettävän tahon edustajat osallistuvat mahdollisuuksien mukaan koulutuksiin ja työkokouksiin. 14

3. Kelan tehtävät Kelan yleiset tehtävät - rahoittaa palveluntuottajan toteuttaman kuntoutuksen ja kehittämisen kustannukset - järjestää hankkeeseen liittyvät yhteiset koulutukset ja työkokoukset - maksaa perus- tai erikoissairaanhoidon henkilöstön koulutuspäivien ja työkokousten matkakustannukset - rahoittaa hankkeeseen liittyvät Kelan kannalta relevantit tutkimukset yhteisrahoituksella toisen rahoittajatahon kanssa. Kelan eri yksiköiden tehtävät Vakuutuspiirit - vakuutuspiirien keskitetyt henkilöt tekevät kuntoutujien kuntoutuspäätökset - osallistuvat mahdollisuuksien mukaan koulutuksiin ja työkokouksiin - osallistuvat mahdollisuuksien mukaan paikalliseen projektiryhmään. Aluekeskukset - tiedottavat ja ohjaavat vakuutuspiirejä - osallistuvat mahdollisuuksien mukaan koulutuksiin ja seminaareihin - osallistuvat tiedotukseen sovitusti tarpeen mukaan - nimeävät yhdyshenkilön ohjausryhmään. Kuntoutusryhmä - suunnittelee hankkeen yhdessä asiantuntijoiden kanssa - hankkii kehittämishankkeen palvelut ja tekee sopimukset valittujen palveluntuottajien kanssa - neuvottelee ja koordinoi tutkimustahojen kanssa tutkimuksen liittyvistä kysymyksistä - vetää hankkeen valtakunnallista asiantuntijaryhmää - kutsuu koolle ja vetää tutkimuksen ohjausryhmää - vastaan hankkeen toimeenpanosta - seuraa hankkeen toteutusta, kustannuksia ja tutkimusta - laatii hankkeen viestintäsuunnitelman - kehittää kuntoutuspalveluja tutkimuksesta saatujen tulosten perusteella - järjestää hankkeeseen liittyvät koulutukset ja työkokoukset. 15

4. Tutkijoiden tehtävät Hankkeessa mukana olevat tutkijat huolehtivat tutkimusasetelman mukaisen suunnitelman laatimisesta ja tutkimuksen etenemisestä. Tutkimuksen suunnittelu ja yhteistyö - tutkijat osallistuvat asiantuntijoina kehittämishankkeen suunnitteluun - tutkijat neuvottelevat Kelan kuntoutusryhmän kanssa tutkimusasetelmista, tutkimuskysymyksistä ja tutkijoiden työnjaosta - tutkijat laativat tutkimussuunnitelmat - tutkijat laativat mahdolliset tutkimuksessa hyödynnettävät lomakkeet palveluntuottajien käyttöön - tutkijat osallistuvat palveluntuottajien koulutuksiin - tutkijat tekevät yhteistyötä palveluntuottajien ja kuntoutusryhmän kanssa - tutkijat osallistuvat kuntoutusmallien kehittämiseen. Tutkimuksen toteuttaminen - tutkijat tekevät tutkimukset tutkimussuunnitelmien tai ohjausryhmässä sovittujen tutkimussuunnitelmien tarkennusten mukaisesti - tutkijat vievät tutkimussuunnitelman tarvittaessa eettisen toimikunnan käsiteltäväksi - tutkijat antavat aina tarvittaessa Kelalle ajankohtaista tutkimustietoa kehittämistyön tueksi - tutkijat noudattavat yleistä tutkimusetiikkaa ja vaitiolositoumusta. 16