PARASLAINLINJAUKSISTA SOTE- UUDISTUKSEEN KESKI-SUOMESSA PERUNKA 16.8.2013 Reijo Räsänen toimitusjohtaja/vastaava lääkäri Keski-Suomen seututerveyskeskus
Suomen terveydenhuollon ongelmat Perusterveydenhuollon lääkäri- ja hammaslääkärityön rapautuminen viimeiset 10-20 vuotta(valt.osuusuudistus 1993, 90-luvun lama, josta tk:t ei toipuneet, lääkärityö syksykierteeseen, hammaslääk.koulutuksen supistaminen n. 10 v. sitten, keikkafirmojen rahastus, sitoutumaton lääkärityö Psykiatripula, osittain vino jakaumaa Yksityissektorin ja tth:n raju kasvu, vie lääkärit Myös esh:n lääkärimäärien voimakas kasvu, vrt pth Väestön palvelujen saatavuuden voimakas epätasa-arvo, alueiden ja väestöryhmien välillä (mm. tth sitä tekee) Perusongelmana valtakunnallinen ja alueellinen vaikuttavan ohjauksen, (= laajan yhtenäisen järjestämisvastuun) puute (on ollut vain valtion informaatio-ohjausta ja kuntien järjestämisvastuuta, ja tässä pth:n kannalta avuttomassa tilanteessa ollaan!)
LÄÄKÄRIMÄÄRIEN MUUTOS SUOMESSA 1996 2009; thl -laki, lääkärikysely 2006 LÄÄKÄRIMÄÄRÄT 1996-2009 (6/2011 RR) v.1996 v.2009 Muutos kpl MUUTOS % ESH 6210 7876 1666 27 % YKSIT 2205 3967 1762 80 % TTH 549 927 378 69 % MUUT TEHT. 515 869 354 69 % EDELL YHT. 9479 13639 4160 44 % PTH 3323 3503 180 5 % TTH JA LÄÄK. MUISSA TEHT. V. 2009 LUVUT OVAT V. 2006 LUKUJA Lähde: thl:n perustelut ja lääkärilaskenta 2006 16.8.2013 Reijo Räsänen
6.9.2012 Reijo Räsänen 4
Keski-Suomen lääkärimäärien kehitys (vakanssit 1984, 1990 ja 2012)
LÄÄKÄRIT/ 10 000 as. KESKI-SUOMESSA SOTKANET TIETOKANTA
Keski-Suomen lääkäri- ja hammaslääkäritilanne 3/2012 Terveyskeskuksissa lääkärin vakansseja oli 222, vakinaisia työssä 132 (60%), sijaisia ja vuokralääkäreitä yht. 54, täysin hoitamatta 32 vakanssia Terveyskeskuksissa hammaslääkärin vakansseja 130, vakinaisia työssä 96 (74%), sijaisia ja vuokrahammaslääkäreitä 16, täysin hoitamatta 17 vakanssia Terveyskeskusten lääkärityön osalta elämme 1970-1080 luvun taitetta nykyisillä vaatimuksilla! On jokseenkin sama määrä vakinaisia lääkäreitä ja hammaslääkäreitä työssä kuin 1970 luvun lopulla, jolloin virat olivat hyvin täytettynä!! Kehitykseen syyttömistä terveyskeskuksista on tullut syyllisiä!
MAAKUNNALLINEN SOTE-alue ENSIVAIHEESSA KIIREESTI TH:N MAAKUNNALLINEN JÄRJESTÄMISALUE, DEMOKRAATTINEN HALLINTOMALLI, RAHOITUS KAPITAATIOPERIAATTEELLA (IKÄ- JA SAIRASTAVUUS PAINOTETTU), VINOUMAT KORJAAVA RESURSSIEN JAOLLA, JÄRKEVÄ PALVELUVERKKO ( ei 20 000-50 000 asukkaan tai juuri yli 50 000 asukkaan sote-alueita) PALVELUTUOTANNOSTA PÄÄTTÄÄ JÄRJESTÄJÄ, ITSE TUOTTAA TAI TUOTATTAA (VOI OLLA ERIVAIHTOEHTOJA) TUOTTAJAT KÄYTTÄVÄT/TUKEUTUVAT JÄRJESTÄJÄN OHJAAMAAN SOTE:N INFRAAN: mm. tietojärjestelmät, laboratorio- ja kuvantamisjärjestelmät, ensihoito- ja sairaankuljetus, osaltaan päivystys jne.. SOTE-ALUE ERVA:N RAHOITTAJAKSI JA PÄÄTTÄJÄKSI PORRASTEINEN TOTEUTUS: ALUKSI NOPEALLA AIKATAULULLA KOKO TH:N JÄRJESTÄMINEN JA TOISESSA VAIHEESSA SOS-TOIMINTOJA MUKAAN SOTE-ALUEESEEN. KERTARYSÄYS ON HALLITSEMATON TILANNE!
ONKO JÄRJESTÄMISVASTUU SELKEÄÄ? Järjestämislain valmisteluryhmän väliraportista poimittua: Sivu 9: Sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävien ja palvelujen järjestämisvastuu kuuluu kunnille. Myös jatkossa järjestämisvastuu tulee säilymään kuntien vastuulla. Nykyisestä poiketen palvelut järjestetään kuitenkin pääsääntöisesti alueellisesti joko sosiaali- ja terveysalueen (sote-alue) ja eräissä tapauksissa osaksi perustason alueiden toimesta. Sivu 16: Myös jatkossa järjestämisvastuu tulee säilyä kuntien vastuulla. Sote-alueen vastuukunnalla on järjestämisvastuu alueeseen kuuluvien kuntien kaikista kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista. Poikkeus 20 000-50 000 asukkaan kunta ja eräissä tapauksissa myös alle 20 000 asukkaan kunta. Sivu 46, mikä muuttuu nykyiseen nähden: Nykyisin sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisvastuu jakautuu eri tavoin kunnille, yhteistoiminta-alueille, sairaanhoitopiireille ja kehitysvammaisten erityishuoltopiireille. Järjestämisvastuussa olevia tahoja on nyt kaikkiaan noin 200. Uudistuksen jälkeen järjestämisvastuu on pääosalle väestöä kokonaisuudessaan sotealueella. Osalle väestöä vastuu jakautuu perustason ja sote-alueen kesken. Järjestämisvastuussa olevien tahojen määrä supistuu tämän myötä alle kolmannekseen nykyisestä.
ONKO JÄRJESTÄMISVASTUU SELKEÄÄ? Jatkuu Sote-uudistuksen linjaus, sivu 50: Järjestämisvastuussa ovat asukasmäärältään tietynsuuruiset kunnat, perustason alueet ja sote-alueet (laaja perustaso). Järjestämisvastuun laajuus on erilainen erisuuruisilla kunnilla. Pienimmillä alle 20 000 asukkaan kunnilla ei ole lainkaan järjestämis-vastuuta. Perustason alueilla järjestämisvastuu on alueen vastuukunnalla. Sote-alueilla järjestämisvastuu on samoin vastuukunnalla (eräissä poikkeustapauksissa voi olla myös kuntayhtymällä). Mitäs tämä tarkoittaa? Järjestämisvastuu jääkin vain vastuukunnille (Keski- Suomessa Jyväskylälle), mutta rahoitusvastuu kaikille kunnille? Elikkä järjestämisvastuu ja rahoitusvastuu eriytyvätkin vastuukuntia lukuun ottamatta toisin kuin aiemmin hallitus ilmoitti. vastuun ja rahan piti kulkea käsi kädessä Jos Keski-Suomeen tulisi laaja sote-alue ja lisäksi jollakin keinolla perustason alue ( 20 000 50 000 asukkaan alue, jossa vastuukuntana yli 20 000 asukkaan kunta), tämänkin alueen muista kuin perustason palveluista järjestämisvastuu on Jyväskylällä. Näistä palveluista sote-alue laskuttaa perustason aluetta tuotehinnoin.
Järjestämisvastuun selkiyttäminen SOTE ALUEELLA TULEE OLLA VÄHINTÄÄN (150 000) MIEL. YLI 200 000 ASUKASTA POIS 20 000 50 000 ASUKKAAN PERUSALUEET, NIISTÄ TULEE SEKASOTKU( ainakin Keski-Suomessa näitä on vältetävä) KUNNILLA ON VEROTUSOIKEUTEEN JA VALTIONOSUUKSIEN PERUSTUVA RAHOITUSVELVOLLISUUS, kapitaatioperiaate (jos sote-alueille ei verotusoikeutta, vrt. Ruotsi) TÄMÄ TILANNE ON TUNNUSTETTAVA, SIKSI KAIKILLA KUNNILLA TULEE OLLA JÄRJESTÄJÄORGANISAATIOSSA (SOTE-ALUE) TASAPUOLINEN KANSANVALTAINEN VAIKUTTAMISMAHDOLLISUUS, JOKA PALJOLTI RATKEAA HALLINTOMALLILLA
SOTE-ALUEEN HALLINTOMALLI PÄÄSÄÄNTÖ: VASTUUKUNTAMALLI - SIVU 35: Sote-alueella kunnat voivat sopia kuntayhtymämallin käyttöönotosta vastuukuntamallin sijasta, jos sote-alueen vastuukunnan väestö on alle puolet sote-alueen väestöpohjasta ja jos vastuukunnalla ei ole riittävää kantokykyä vastata laajasta perus- ja erityistasosta. (siis kummankin ehdon on täytyttävä? Entä jos vastuukunnan väestö on yli 50%, mutta ei ole riittävää kantokykyä tai halua ei olisi vastuukunnaksi?) - SIIS TÄLLÄ KANNANOTOLLA KESKUSKAUPUNGIT PAKOTETAAN ESIM. KOKO MAAKUNNAN SOTE-JÄRJESTÄMISVASTUUSEEN, VAIKKA KUNNAT SAATTAISVAT YHDESSÄ TOISIN HALUTA PÄÄTTÄÄ. Tämän pakon tilalle on lakiin saatava vaihtoehdoksi VAPAAEHTOINEN SOTE-KUNTAYHTYMÄ - VASTUUKUNTAMALLI JOHTAA AUTOMAATTISESTI MM. SAIRAANHOITOPIIRIN PURKAMISEEN, OMAISUUDEN JAKOON JA HENKILÖSTÖSIIRTOIHIN. TH:N TOIMIVIN OSA JOUTUU SEKASORTOON?
VASTUUKUNTAMALLI SIVU 35: Vastuukuntamallia ei ole juurikaan säännelty ja se oli alun perin tarkoitettu kuntien pienimuotoiseen yhteistoimintaan. Vastuukuntamalli ei nykysääntelyllään täytä perustuslain reunaehtoja lakisääteisen yhteistoiminnan hallintomallina. Jotta se täyttäisi erityisesti perustuslain kansanvaltaisuusedellytykset, vastuukuntamallin sääntelyä tulisi kehittää. poliittisen suhteellisuuden huomioon ottaminen, äänivallan jakautuminen; päätösvallan itsenäisyyden lisääminen säätämällä yhteisen toimielimen tehtävistä; taloudellisen päätösvallan itsenäisyyden lisääminen talousarvion valmistelussa sekä lisäk-si tulisi edellyttää erityistilinpäätöksen laatimista.
LAKISÄÄTEINEN PAKOLLINEN VASTUUKUNTAMALLI ks sivu 36 37, kohdat 1-9 Kohta 2: Sote-alueen yhteisessä toimielimessä on edustaja jokaisesta alueeseen suoraan kuuluvasta kunnasta (1?). Sote-alueeseen kuuluvalla perustasolla on perustason kuntien yhteinen edustus (1?). - perustason edustajan sote-alueen yhteiseen toimielimeen valitsee perustason alueen yhteinen toimielin, edustaja käyttää sote-alueen yhteisessä toimielimessä kaikkien perustason alueen kuntien äänivaltaa Kohta 5: Yhteisellä toimielimellä on laaja itsenäinen vastuu päätöksenteosta sosiaali- ja terveyspalvelujen osalta; toimielin päättää itsenäisesti palvelujen järjestämiseen ja tuottamiseen liittyvistä asioista; vastuukunnan valtuustolla tai hallituksella ei ole otto-oikeutta yhteisessä toimielimessä päätettävistä asioista.
LAKISÄÄTEINEN PAKOLLINEN VASTUUKUNTAMALLI Kohta 7: Yhteisellä toimielimellä on rajattu oikeus päättää omasta talousarviostaan (ensin esitys jäsenkuntien valtuustoille, joilta toiminnalliset ja taloudelliset tavoitteet, sitten ta:n päättäminen) Vaikka periaatteessa hyvä, olisikohan pulmallinen kohta? Vaatii aina erillistilinpäätöksen, jäsenmaksuosuuksien käytön valvonta Lopputulema: Vastuukuntamallin lainsäädännön kehittämisen jälkeen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen vastuukuntamallilla vastaisi monin osin kuntayhtymämallia. Kysymys: Pitääkö kuntayhtymätyyppinen hallinto rakentaa keskuskaupunkien sisälle, nyt kuitenkin lautakuntatasolle? Pitääkö ensin valtavasti purkaa, jotta tämä voidaan tehdä? Kuntayhtymä on jo kuntien yhteistyömuodoksi keksitty! Mitä tällä tavoitellaan ja saavutetaan? Sote-alueella on maakunnan ylivoimaisesti suurin budjetti kuntataloudessa ja ehkäpä väestöllekin on kaikkein merkittävin palvelujen järjestäjä?
Kiitos mielenkiinnosta! Arvelen, että esitetty malli on kuntapäättäjien vaikea hahmottaa. Aikataulu tuntuu epärealistiselta; loppuraportti ja siihen liittyen ehdotus sote-järjestämislaiksi ja muiden lakien muutoksiksi valmis v. 2013 lopussa. Sitten kuntien lausunnot ja hallituksen esitys eduskunnalle ensi keväänä. Mitkä olivatkaan terveydenhuollon keskeiset ongelmat? Karkasiko mopo käsistä, vai onko koko sotku vain kuntarakenteen muutosta palveleva?