Asiaa ensihoidosta ja päivystyksestä Raimo Jokisalo Aluehallintoylilääkäri LSSAVI [Raimo Jokisalo] 8.9.2015 1
Ensihoito "Hinta vaan nousee eikä meidän kunnassa ole edes omaa ambulanssia..." 2
Terveydenhuoltolaki 39 Ensihoidon järjestämisvastuu siirtyi kunnilta sairaanhoitopiireille 1.1.2013 Oma toiminta, yhteistoimintasopimus pelastuslaitoksen kanssa, kilpailutus tai näiden yhdistelmä Toiminta perustuu läpinäkyvään shp:n palvelutasopäätökseen Apulaisoikeuskansleri Jaakko Jonkka 2007 3
Terveydenhuoltolaki 40 : 1. Äkillisesti sairastuneen tai loukkaantuneen potilaan kiireellinen hoito ensisijaisesti terveydenhuollon hoitolaitoksen ulkopuolella ja tarvittaessa potilaan kuljettaminen lääketieteellisesti arvioiden tarkoituksenmukaisimpaan hoitoyksikköön. 2. Ensihoitovalmiuden ylläpitäminen. 3. Tarvittaessa potilaan, hänen läheisensä ja muiden tapahtumaan osallisten ohjaaminen psykososiaalisen tuen palvelujen piiriin. 4
4. Osallistuminen alueellisten varautumis- ja valmiussuunnitelmien laatimiseen suuronnettomuuksien ja terveydenhuollon erityistilanteiden varalle yhdessä muiden viranomaisten ja toimijoiden kanssa. 5. Virka-avun antaminen poliisille, pelastusviranomaisille, rajavartioviranomaisille ja meripelastusviranomaisille. Shp voi päättää ensivastetoiminnan sisällyttämisestä osaksi ensihoitopalvelua. 8.9.2015
Ensihoitoasetus 2 : Sairaanhoitopiirin on 1 Vastattava ensihoitovalmiuden ylläpidosta, johdettava operatiivista toimintaa, laadittava ohjeet kuljetuksesta ja kuljettamatta jättämisestä 2 Vastattava päivittäistoiminnasta ja varauduttava erityistilanteisiin 3 Laadittava hälytysohje 4 Sovittava yhteistyöstä meripelastusviranomaisen kanssa toimintamalleista 8.9.2015
5 Sovittava erikoisvarusteiden ja kulkuneuvojen käytöstä muiden viranomaisten kanssa 6 Vastattava väestön neuvonnasta ja tiedottamisesta 7 Tarvittaessa tarkastettava ensihoidossa käytettävien yksiköiden soveltuvuus 8 Seurattava ja tuotettava ensihoitokeskuksen, AVI:n ja THL:n käyttöön tunnuslukuja toiminnan arvioimiseksi 8.9.2015
9 Tuotettava muita palveluja siten kuin palvelutasopäätöksessä on sovittu 10 Sovittava poliisilaitosten kanssa yhteistoiminnasta vaativissa poliisin johtamissa tilanteissa (taktinen ensihoito) 8.9.2015
Palvelutasopäätös, ensihoitoasetus 4 7 Esimerkkinä EPSHP:n palvelutasopäätös Riskiluokat Tavoitteet Toteutuminen 9
Riskialueluokat 1. 2. 3. 4. 5. 8.9.2015
EPSHP:n palvelutasopäätös Riskialueluokka A / B C D Vähintään EVY Hoitotaso Ambulanssi Ambulanssi 8 min 15 min 30 min 30 min 120 min 1 90 % 95 % 95 % 95 % 90 % 2 70 % 90 % 90 % 80 % 90 % 3 40 % 70 % 80 % 70 % 90 % 4 20 % 50 % 70 % 50 % 90 % 8.9.2015
Palvelutasopäätös toteuma 2013 toteutunut/tavoite Riski A B C D Vähintään EVY 8 min 15 min Vähintään EVY Hoitotaso Ambulanssi Ambulanss 8 min 15 min 30 min 30 min 120 min 1 98/90 % 98/95 % 91/90 % 99/95 % 100/95 % 97/95 % 100/90 % 2 87/70 % 96/90 % 78/70 % 92/90 % 97/90 % 93/80 % 99/90 % 3 67/40 % 93/70 % 58/40 % 89/70 % 94/80 % 87/70 % 99/90 % 4 39/20 % 84/50 % 26/20 % 75/50 % 90/70 % 84/50 % 99/90 % 8.9.2015
LÄHDE: YLE 8.9.2015
Ensihoidon kustannukset Kustannukset ovat nousseet Kuinka paljon? Kukaan ei tiedä tarkasti, mitä ensihoito aiemmin maksoi 14
Mistä kustannusten nousu johtuu? Tehdyistä palvelutasopäätöksistä Varallaolosta luovuttu ja siirrytty välittömään lähtövalmiuteen Henkilökunnan koulutustaso noussut Kustannusten nousu ei johdu: Lainsäädännöstä Sairaanhoitopiirien järjestämisvastuusta 15
Palvelutasopäätöksen kustannusvaikutukset Riskialueluokittain (RL 1-5) määriteltävä tavoitteet potilaiden saavuttamisesta eri kiireellisyysluokissa (A-D) Jokaiselle km2:lle määritelty riskialueluokka Saman RL:n alueet tavoitettava yhtenevästi koko shp:n alueella Tavoitteen toteutumiseen vaikuttaa yhdyskuntarakenne, yksiköiden määrä ja lähtövalmiusaika Poliittinen päätös 16
Tästä maksettiin: Tavoittaminen ambulanssilla, EPSHP, vertailu 2010-2013 Riski A B C D 8 min 15 min 8 min 15 min 30 min 120 min 1 96-98 96-98 96-91 99-99 98-97 100-100 2 56-83 79-93 48-75 74-89 93-93 99-99 3 42-57 66-89 31-55 65-85 91-87 99-99 4 16-34 54-79 13-25 50-72 86-84 100-99 8.9.2015
Kustannusten vertailu Sairaanhoitopiirien vertailu euro/asukas ei ole hedelmällistä Mitä ilmoitettuihin kustannuksiin sisältyy? Kustannuksiin vaikuttaa yhdyskuntarakenne Sama tuottamistapa, mutta eri hinta (2013 toteutunut): Pohjois-Karjala 19,50 /as (pelastustoimen yhteistoimintasopimus) Kanta-Häme Vaasa 29,01 /as (4 kenttäjohtajaa) 42,43 /as (6 kenttäjohtajaa) 18
Palvelutasopäätöksen laatuvaikutukset Irrallaan terveydenhuollon kokonaisuudesta vs. keskeinen osa terveydenhuoltojärjestelmää Pirstaleinen vs. yhdenmukainen Kuntakohtainen vs. maakunnallinen Ei laatukriteereitä vs. palvelutasopäätös ohjaa laatua Ei tilastoja vs. potilaiden tavoittamisaikoja seurataan Todellinen palvelutaso ei kansalaisten tiedossa vs. läpinäkyvä palvelutasopäätös Epätasa-arvoinen vs. riskiluokat tasa-arvoisia Huonosti tunnettu vs. päättäjien tietoisuus ensihoidosta parantunut 19
Palvelutasopäätöksen laatuvaikutukset Varallaolo vs. välitön lähtö Epäpätevä henkilökunta vs. terveydenhuollon ammattilaiset Tehtävät kunnan omalle yksikölle vs. lähimmän yksikön käyttö Kukaan ei puuttunut tyhjiöihin vs. kenttäjohtajat ohjaavat kokonaisuutta toiminnan ja tarpeen lähtökohdista Pitkiä varallaoloaikoja, työaikojen tosiasiallinen valvonta epävarmaa vs. työaikalain noudattaminen Kilometriperusteinen Kela-korvaus ohjasi vs. hoito ohjaa Kunnat maksoivat X-tehtävät ja siirrot vs. ei laskutusta näistä 20
Kehittämistarpeita Vaikuttavuuden arvioiminen ja toiminnan vakiinnuttaminen Kenttäjohtajan roolin selkiyttäminen Henkilöstön käyttö muissa terveystoimen tehtävissä, esim. kotihoidon tukeminen Riskiluokkien määrittelyn uudelleenarviointi Valtakunnalliset tavoitteet? 21
Päivystys Keskussairaalaan asti pitää lähteä, eikä sielläkään lääkäriin pääse Ja erikoissairaanhoidon menot vaan kasvaa 22
Terveydenhuoltolaki 50 Kiireellinen hoito Tarkoitetaan äkillisen sairastumisen, vamman, pitkäaikaissairauden vaikeutumisen tai toimintakyvyn alenemisen edellyttämää välitöntä arviota ja hoitoa, jota ei voida siirtää ilman sairauden pahenemista tai vamman vaikeutumista Kunnan tai sairaanhoitopirin on järjestettävä ympärivuorokautinen päivystys 23
Annettava potilaalle hänen asuinpaikastaan riippumatta Kiireelliseen hoitoon otettu potilas voidaan siirtää hänen kotikuntansa perusteella määräytyvään jatkohoitopaikkaan, kun potilasturvallisuus ja vastaanottavan yksikön mahdollisuus järjestää tarpeellinen jatkohoito on varmistettu 24
Päivystysasetus 2 Ympärivuorokautinen päivystys on järjestettävä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystyksenä 25
Päivystysasetus 3 On oltava moniammatillinen henkilökunta On oltava saatavilla virkasuhteessa oleva laillistettu lääkäri 26
Päivystysasetus 4 On oltava virkasuhteessa päivystyspalvelun kokonaisuudesta vastaava laillistettu lääkäri, jolla on oltava soveltuva lääketieteen erikoisalan koulutus On oltava kaikkina vuorokauden aikoina laillistettu lääkäri 27
Päivystysasetus 5 On oltava riittävät kuvantamis- ja laboratoriopalvelut On voitava tarvittaessa saada lausunto radiologilta (erl tai evl) Päivystyksellistä leikkaustoimintaa toteuttavassa sairaalassa on oltava nopeasti saatavilla radiologi (erl tai evl, jos evl, mahdollisuus konsultoida erikoislääkäriä) Synnytyksiä hoitavassa ja leikkaustoimintaa toteuttavassa sairaalassa on oltava mahdollisuus välittömään verensiirtoon Varmistettava lääkehuollon toteuttaminen päivystysaikana 28
Päivystysasetus 8 Vastaavan lääkärin taikka hänen antamiensa ohjeiden mukaan muun laillistetun ammattihenkilön on ohjattava potilas hoidettavaksi: Päivystysyksikössä Toisessa terveydenhuollon toimintayksikössä Muulla tarkoituksenmukaisella tavalla Tarvittaessa sosiaalipäivystyksen palveluihin Hoitoon ohjaus voi tapahtua myös puhelimitse 29
Päivystysasetus 10 Päivystyksen erityistilanteet: Alaikäinen potilas Iäkäs päivystyspotilas Päihtynyt henkilö 30
Päivystysasetus 11 Sisätaudit Mahdollisuus välittömästi neuvotella sisätautilääkärin kanssa ja jonka on tarvittaessa saavuttava nopeasti päivystysyksikköön ERVA:lla sovittava kardiologian ympärivuorokautisen päivystyksen järjestämisestä ERVA-tasolla sovittava hematologian, gastroenterologian, ihotautien ja allergologian, infektiotautien, keuhkosairauksien, nefrologian ja syöpätautien konsultaatioiden toteuttamisesta 31
Päivystysasetus 12 Neurologia Valmius kiireellisen hoidon tarpeen tunnistamiseen ja taudin määritykseen (tarvittaessa etäkonsultaation tuella) ERVA-tasolla sovittava päivystyksen järjestämisestä 32
Päivystysasetus 13 Leikkaustoiminta Päivystyksellistä leikkaustoimintaa toteuttavassa yksikössä on: Välitön valmius Välittömästi saatavilla kirurgi (erl tai evl) ja anestesialääkäri (erl tai evl, jolla oltava mahdollisuus neuvotella erikoislääkärin kanssa ja tarvittaessa hänen on nopeasti saavuttava) Nopea valmius sekä kovan että pehmytkirurgian erikoislääkärin antamaan arvioon ja leikkaushoitoon 33
Kirurgisten tai konservatiivisten erikoisalojen valmius mahasuolikanavan tähystystutkimuksiin ja toimenpiteisiin tai valmius potilaan siirtämiseksi näitä toimenpiteitä suorittavaan sairaalaan ERVA-tasolla sovittava gastroenterologian, gynekologian, korva-, nenä- ja kurkkutautien, käsikirurgian, lastenkirurgian, neurokirurgian, ortopedian ja traumatologian, plastiikkakirurgian, silmätautien, suu- ja leukakirurgian, sydän- ja rintaelinkirurgian, urologian sekä verisuonikirurgian päivystyksellisen hoidon toteuttamisesta 34
Muu leikkaustoiminta, jossa potilas otetaan seurattavaksi On oltava kyseisten erikoisalojen päivystys Välittömästi saatavilla laillistettu lääkäri, jolla mahdollisuus neuvotella kyseisen erikoislääkärin kanssa Erikoislääkärin on tarvittaessa saavuttava nopeasti sekä huolehdittava tarvittaessa potilaan siirrosta 35
Päivystysasetus 14 Synnytykset ja lastentaudit Pykälä tuli voimaan 1.6.2015 Vähintään 1000 synnytystä vuodessa Tarvittava määrä kätilöitä ja leikkausta avustavaa henkilökuntaa Tarvittavat tilat, välineet ja laitteet Välitön valmius sikiön voinnin seurantaan sekä lapsen ja äidin hoidon tarpeen arviointiin, välittömään hoitoon, tehostettuun valvontaan sekä laboratoriotutkimuksiin ja verensiirtoihin 36
Välittömästi saatavilla gynekologi (erl tai evl, jolloin erl:n tarvittaessa saavuttava nopeasti synnytysyksikköön) ja anestesialääkäri (erl tai evl, jolloin erl:n tarvittaessa saavuttava nopeasti synnytysyksikköön) 37
Nopeasti saatavilla lastenlääkäri (erl tai evl, jolla mahdollisuus neuvotella erikoislääkärin kanssa, jonka tarvittaessa saavuttava nopeasti) Vastasyntyneiden hoitoon perehtynyt lääkäri välittömässä valmiudessa, jos yksikköön keskitetty riskisynnyttäjien hoito 38
Päivystysasetus 15 Psykiatria Saatavilla psykiatri (erl tai evl, jos evl, mahdollisuus neuvotela erikoislääkärin kanssa, jonka on tarvittaessa saavuttava) Käytettävissä riittävän laajasti ympäri vuorokauden somaattisten erikoisalojen asiantuntemusta ERVA-tasolla sovittava lastenpsykiatrian ja nuorisopsykiatrian erikoislääkärin konsultoimisesta 39
Päivystysasetus 16 Suun terveydenhuolto Yöpäivystystä lukuun ottamatta laillistetun hammaslääkärin palvelut saatavilla sairaanhoitopiirin alueella keskitetysti yhteispäivystyksen yhteydessä virka-ajan ulkopuolella ERVA:lla tulee järjestää ympärivuorokautinen erikoissairaanhoidon suun terveydenhuollon päivystys sisältäen perusterveydenhuollon osuuden On oltava valmius kasvojen-, suun- ja kaulan alueiden päivystykselliseen tutkimustoimenpiteisiin ja hoitoihin On huolehdittava potilaan pääsystä tarpeen mukaiseen leikkaushoitoon, seurantaan sekä tehostettuun valvontaan 40
Päivystysasetuksen laatuvaikutukset Potilasturvallisuus Päivystyksen toiminnalla suuri vaikutus potilaan koko hoitoketjuun, hoidon tuloksiin ja kustannuksiin Päivystysasetus täsmentää päivystyksen järjestämisen edellytyksiä ja ohjaa päivystyksen järjestämisen kokonaisuutta 41
Vuosien saatossa päivystyksen perustehtävä on päässyt hämärtymään: Päivystystä käytetty korvaamaan ei-kiireellisiä palveluita Järjestämismallit ovat olleet kirjavia Potilaiden jaottelu keinotekoisten hallinnollisten rajojen mukaan todellisen hoidon tarpeen sijaan Taloon viimeksi tullut kokemattomin kandi päivystää Tukipalvelut (kuvantamis ja laboratorio) eivät ole olleet saatavilla Päivystysjärjestelyjen kirjavuus ja henkilöstön saatavuusongelmat ovat vaikeuttaneet kokonaisuuden hallintaa ja päivystyspalvelujen yhdenvertaisuutta 42
Yhteiskunnalliset vaikutukset Tavoitteena mahdollisimman suuri terveyshyöty käytettävissä olevilla voimavaroilla Päivystyspoliklinikoiden tarkoituksenmukainen käyttö Alueellinen ja valtakunnallinen työnjako Uuden teknologian hyödyntäminen Osaamisen laaja-alainen yhteiskäyttö Ensihoito ja päivystys muodostavat kokonaisuuden 43
Vaikutukset potilaille Päivystyshoidon laadun ja potilasturvallisuuden paraneminen Komplikaatioiden ja jatkotoimenpiteiden väheneminen Erillisissä terveyskeskusten päivystysyksiköissä diagnostiset valmiudet yleensä vaatimattomia Ambulanssissa monesti sama tutkimusvälineistö Vaikeasti sairas tai loukkaantunut potilas joka tapauksessa siirrettävä sairaalaan Ensihoito vie suoraan lopullista hoitoa antavaan terveydenhuollon yksikköön Päivystysleikkaukset edellyttävät hyvää osaamista 44
Päivystysasetuksen kustannusvaikutukset Perustelumuistiossa on laskettu perusterveydenhuollon päivystyksen, synnytysten ja kirurgisen leikkaustoiminnan asetuksen mukaisen keskittämisen tuovan kunnille 60,9 M hyödyn Vastaavasti suun terveydenhuollon päivystysjärjestelyjen keskittämisellä on arvioitu saatavan vuositasolla 2,6 M säästöt kunnille Ei toteudu vielä 2015, täysimääräisenä vasta 2017 Tulevaisuus näyttää Toisaalta Keskittämisestä saatavissa olevia kustannussäästöjä ei saavuteta, ellei keskitetä 46