Rakenteinen kirjaaminen työterveyshuollon näkökulmasta Työfysioterapeuttien syysopintopäivät 2015 1
Mitä sähköisiltä järjestelmiltä kaivataan? Ongelmat eivät ole vähentyneet 2010-2015 Tietojen käyttö organisaatioiden välillä Aluejärjestelmät yleistyneet, muutoin edelleen ongelma Yhteenvetonäkymät ovat yleistyneet Käyttäjät ei vielä tyytyväisiä kokonaisuuksien hahmottamiseen Tietoja ei löydy Hakutoiminnat heikkoja ja haut hitaita Järjestelmät hitaita ja epävakaita Käytettävyys heikkoa Järjestelmät eivät tue toimintatapoja Toteutukset eivät tue kertakirjaamista 2
Rakenteinen kirjaaminen lisää tiedon yhteiskäyttöisyyttä Tiedon rakenteisuus parantaa tiedon hyödyntämistä Oikeellisuustarkistukset esim. Oikea hoito oikeaan aikaan Lääkeinteraktioiden ja lääkeannostuksen tarkistus Kirjausvirheiden havaitseminen, käyttäjän tuki Hoidon ohjaustoiminnat (Päätöksentuki ym.) Suositusten mukainen hoito Hoitopolut Tiedon etsiminen Hakutoiminnat Keskeisen hoitotiedon koostaminen yhteenvetonäytöille Tiedon graafiset esitysmuodot Tiedon toisiokäyttö Seurantatieto (palveluiden, oman työn, ), valvonta, tilasto- ja rekisteritoiminta sekä tutkimus 3
Mitä on rakenteinen tieto? Rakenteinen tieto tarkoittaa yhteisellä, sovitulla tavalla tallennettavaa tiedon kirjaamista Yhteinen tapa voi perustua tietosisältörakenteeseen, luokitukseen, otsikkotason tietoon jne. Tiedot ovat kaikkien käytettävissä samassa muodossa ja eri järjestelmät ymmärtävät tiedot Jokaisella rakenteisella tiedolla on oma tunnistetietonsa, mikä mahdollistaa tiedon löytämisen ja hyödyntämisen sekä yhdistämisen toiseen tietoon, kun se on kerran kirjattu; ensisijainen käyttö (esim eri näkymien välillä, lähetettä tehtäessä) ja toisiokäyttö (esim laskutus) M54.1 hermojuuren sairaus 4
Kanta-palveluiden toimintaympäristö Kansalainen Kanta-palvelut Terveyskeskus A Terveyskeskus B Omien tietojen katselu Apteekki Sairaalat Koodistopalvelu Reseptikeskus Potilastiedonarkisto Tiedonhallintapalvelu Keskeiset terveystiedot Suostumus ja tahdonilmaukset VRK Varmennepalvelut Lääketietokanta Valvira Attribuuttipalvelu 5
KANTA, Terveydenhuollon valtakunnalliset sähköiset tietojärjestelmäpalvelut Potilaat (> 4 000 000 yli 18-v.) Sähköinen resepti Omakanta Sähköinen resepti (lääkemääräys) ja lääkkeen toimitustiedot Reseptikeskus Reseptiarkisto Potilastiedon arkisto Apteekit (800) Yhteisrekisteri (21): Sairaanhoitopiirit (21) Terveysasemat (192) Yksityiset terveydenhuollon palveluiden tuottajat (4000) Ulkomaiset epsos - liittyjät (22) Ammattilaisen katseluliittymä epsos NCP* HL7 Medical Records -rajapinnat Potilastiedon arkisto (potilasasiakirjat) Lokitiedot Kuvailutiedot Tiedonhallintapalvelu: Hoidon kannalta keskeiset tiedot Diagnoositiedot Rokotustiedot Lääkitystiedot (lääkityslista) Riskitiedot Toimenpiteet Terveys- ja hoitosuunnitelma Laboratoriotutkimukset Tutkimukset ja fysiologiset mittaukset Kuvantaminen Tiedonhallintapalvelu: Suostumustenhallinta ja potilaan tahdonilmaukset Informointi Suostumus Kiellot Hoitotahto Elinluovutustahto Muut valtakunnalliset tietojärjestelmäpalvelut * National Contact Point THL Koodistopalvelu Koodistot ja luokitukset Termistöt Asiakirjarakenteet, tietosisällöt SOTE-organisaatiorekisteri, Apteekkirekisteri Terveydenhuollon ammattilaisten rekisteri (ammattioikeudet) Varmennepalvelut Lääketietokanta 6
RAKENTEISEN KIRJAAMISEN YLEISET PERIAATTEET 7
Potilaskertomuksen rakenne Yleisrakenne jäsentää tietoa Toimii otsikkotasoisina hakutekijänä Näkymät ja lisänäkymä(t) Hoitoprosessin vaihe Otsikko Esim TYÖ- ja fysioterapianäkymä Esim. Hoidon toteutus Potilaskertomuksen sisältökirjaukset Esim. Kuntoutus Rakenteiset tiedot Vapaamuotoinen teksti 8
Valtakunnalliset näkymät RIS RKT LÄÄ VLÄÄ DGK KRIS TMPK RTGK LABK FMK RKTK KLÄÄ Koosteet (ja vastaavat näkymät) ABORT ELPK LASY TAA TAB AMM PRO NÄK SYÖ IMP Rekisteriilmoitukset Näkymä Potilaan hallinnoimien asiakirjojen näkymät INFO KIE SUO RKIE RSUO ELIN EPSU TAH Yleiset näkymät HEN LÄH PAL YHOS THS YHT* ERAS* PHAL LREA PAIK Todistukset ja lausunnot Jatkuvan potilaskertomuksen näkymät Tekniset näkymät REK LILM OSVA M I M II M III PSYE PSYO A B (B1) (B2) C D E FL MATKA TOD T NT AJO SYT SV75 SV97 SV210 KU207 KUO KUO 28 SIS ANE KIR NKIR GYN LAS SIL KNK Erikoisalakohtaiset näkymät SUU HAM HAMK* NEU LNEU KEU PAIV* OPER* GE* ALLERG* SYD* KIPU* PALL* Palvelukohtaiset näkymät PAT KLF KNF LAB RTG KUN ENSIH TYÖ OPI NEUVO Ammatilliset näkymät FYST PSL PUH RAV SOS IHO LII SÄD GEN PSY FYS NPSY* GER LPSY* YLE TOI ERITYIS SEX HOI HOKE * merkityt näkymät voivat esiintyä vain lisänäkyminä 9
Hoitoprosessin vaiheet Hoitoprosessin vaihe ei kata kaikkia kirjaamistarpeita Käyntikirjauksissa vaiheet eivät aina selkeästi eroteltavissa Hoitoprosessin vaihe Hoitoprosessi Tulotilanne Hoidon suunnittelu Hoidon toteutus Hoidon arviointi Esimerkki vaiheista: Käynti työfysioterapeutilla Hoito-ohjeiden anto ja opastus Seurantakäynti 10
Valtakunnalliset otsikot Otsikoiden alle kirjataan rakenteista tietoa ja/tai vapaata tekstiä Otsikoiden avulla ryhmiteltyä tietoa voidaan hakea näkymien alta Valtakunnalliset otsikot ovat ylätasoisia Yleiskäyttöisiä, yksiselitteisiä => kaikille yhteisiä Kannassa käytössä Lisäotsikoilla voidaan tarkentaa yhteisiä otsikoita Lisäotsikoita käytetään alueilla tarkentamaan valtakunnallisia otsikoita Ne pitää aina liittää valtakunnalliseen otsikkoon Niiden alle kirjataan vain vapaata tekstiä tai järjestelmä/käyttäjäkohtaisia fraasilistauksia 11
Valtakunnalliset otsikot Koko tekstin otsikoita: Etäkontakti, Konsultaatio, Lausunnot, Terveystarkastus, Päivittäismerkintä, Väliarvio, Loppuarvio Tulosyy ja esitiedot Esitiedot (anamneesi), Tulosyy, Terveyteen vaikuttavat tekijät, Riskitiedot Havainnot ja tutkimukset: Nykytila (status), Toimintakyky, Tutkimukset, Fysiologiset mittaukset, Testaus- ja arviointitulokset Hoidon suunnittelu: Hoidon tarve, Hoidon tavoitteet, Suunnitelma Hoidon toteutus: Hoitotyön toiminnot, Toimenpiteet, Kuntoutus, Lääkehoito, Ennaltaehkäisy (preventio), Apuvälineet ja hoitotarvikkeet Hoidon arviointi: Diagnoosi, Hoidon syy, Hoitoisuus, Hoidon tulokset Määrittelemätön: Muu merkintä 12
TIEDONHALLINTAPALVELU Tavoitteet ja tarkoitus 1. Keskeiset tiedot kootusti Yhdellä näkymällä havainnollisesti esitettynä Hoitoon vaikuttavan tiedon huomioiminen lisääntyy 2. Nopeasti tiedon alkuperäiseen kontekstiin Tarpeellinen tieto löytyy etsimättä Tietoa hyödynnettävissä hoidossa 3. Tukee järjestelmän älykkyyttä Esim. päätöksenteon tuki, muistutukset 13
Esimerkkimalli: Potilasyhteenveto 14
Esimerkki 1: Riskitiedot Riskitietojen huomiotta jättäminen voi aiheuttaa riskin potilaan tai henkilökunnan terveydelle Niillä ilmaistaan että potilasta täytyy mahdollisesti hoitaa tavanomaisesta poikkeavalla tavalla 15
!! Riskitiedot Kahden tasoisia riskejä Kriittiset riskit hyppäävät silmille Riskit näytetään aina potilaskertomusta avattaessa Näytetään potilaskertomuksessa punaisella kolmiolla Käytä näitä hyvin harkiten (ettei koe inflaatiota ) Hoidossa huomioitavat näkyvät listalla Näytetään potilaskertomuksessa keltaisella kolmiolla 16
Esimerkki 2:Fysiologiset mittaukset Fysiologisten mittaukset perustuvat Finloincluokitukseen Keskeisimmät määritelty valtakunnallisesti (Finloinc) Finloinc-luokitusta laajennetaan jatkossa tarpeen mukaan 17
TYÖTERVEYSHUOLLON OMINAISPIIRTEET RAKENTEISESSA KIRJAAMISESSA 18
Rakenteisen kirjaamisen yleiset periaatteet Työterveyshuollon ammattihenkilöt kirjaavat käynnit TYÖ-näkymälle Työfysioterapeutit voivat käyttää TYÖ-näkymän lisäksi omaa erikoisalaansa lisänäkymänä, jolloin tieto on haettavissa sekä TYÖ-näkymän että fysioterapianäkymän kautta. Konsultaatio TTH:n ulkopuolelta kirjataan konsultaation antajan omalle näkymälle ja TYÖ-näkymä merkitään lisänäkymäksi. Huom. Jos työterveyshuollon tiedot liittyvät erityissuojattaviin tietoihin, kuten PSY- tai GEN-näkymään, merkitään nämä näkymät aina päänäkymäksi. 19
Työpaikkatarkastusten kirjaaminen Kirjataan potilastietojärjestelmiin organisaatiokohtaisiin tietoihin Ei tallenneta Kantaan 20
Muut kirjaamisen rakenteet Todistukset ja lausunnot tallennetaan omille näkymilleen Viranomaispyyntöihin perustuvat lausunnot tallennetaan potilashallinnon asiakirjoihin, eikä potilasasiakirjoihin 21
Rekisterinpitäjyydestä Terveydenhuoltolain 9 :n perusteella sairaanhoitopiirin alueen kunnallisen terveydenhuollon toimintayksiköiden potilasasiakirjat muodostavat yhteisen potilastietorekisterin. Sairaanhoitopiirin itse omalle henkilökunnalleen järjestämän työterveyshuollon potilasrekisteri ei sen sijaan ole osa yhteistä potilastietorekisteriä, koska näin järjestetty työterveyshuolto ei perustu terveydenhuoltolakiin vaan työterveyshuoltolakiin (1383/2001). 22
Rekisterinpitäjyydestä Julkisella ja/tai yksityispuolella palkkasuhteessa olevan työfysioterapeutin kirjaamat tiedot tallennetaan eri rekisterinpitäjien rekistereihin riippuen siitä, toimiiko hän terveyskeskuksessa vai yksityisellä vastaanotolla Jos työfysioterapeutti on yksityinen ammatinharjoittaja, tilanne on sama kuin yllä, mutta tiedot tallennetaan yksityisen ammatinharjoittajan kahteen eri rekisteriin eli työterveyshuollon rekisteriin ja hänen yksityispotilaidensa tiedot omaan rekisteriin. 23
YHTEENVETO 24
Terveydenhuollon ammattihenkilöt hyötyvät rakenteisesta kirjaamisesta Kun tekniikka saadaan toimimaan ja sitä on opittu käyttämään => edellyttää sitoutumista ja koulutusta sekä uuden oppimista Ei voida vain siirtää vanhoja toimintatapoja uusiin välineisiin Vaatii toimintamallien kehittämistä Tuottaa lisätietoa omasta ja organisaation toiminnasta Saadaan oppia uusia toimintatapoja ja kehittää omaa työtä 25
Organisaatiot oppivat Tiedonhallintapalvelu ja Potilasyhteenveto muuttavat toimintatapoja Tiedon ylläpito ja hyödyntäminen ei koske vain yksittäisten henkilöiden toimintaa, vaan myös organisaatioiden Kyseessä on kulttuurimuutos Uuden opettelu vie aikansa Mutta on myös opittava eroon vanhoista tavoista 26
27